Suicide among physician

น าใส ภเกยรต

นกศกษาแพทยปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

การฆาตวตาย คอการกระท าทท าใหตนเองเสยชวตโดยเจตนา

แนวคดของการฆาตวตาย ทศนะทางปรชญาตอการกระท าอตวนบาตกรรม ( ฆาตวตาย )

กรกโบราณ :

Pythagors " มนษยเปนสมบตของเทพ ( gods ) มนษยจงไมมสทธทจะละทงทงโลกโดยปราศจาก ความยนยอมของเทพ โสกราตส เหนวาการกระท าอตวนบาตกรรมเปนสงชวรายทกกรณ เพลโต งานเขยน " Phedo " ( สานศษยโสกราตส ) ตเตยนอตวนบาตกรรมโดยทวไป แตมบางกรณ

ยกเวนได : ความเจบปวดไมสามารถทนทานความเสอมเกยรต ค าสงรฐ

อรสโตเตล อตวนบาตกรรมเปนการกระท าทขาดเขลาและท าผดตอรฐ เอพคควเรยน ( Epicurcans ) และ สโตอด ( Stoics ) ไดกลาวถงการฆาตวตายไววา อตวนบาตกรรมแสดงออกถงเสรภาพ, สงางาม , สมเหตสมผลของมนษย โดยมการยอมรบการฆา ตวตายในลกษณะดงน 1. การเสยสละชวตเพอสงคมและประเทศ 2. หลกเลยงการถกบงคบท าผดกฎหมาย

3. ความยากจนและความเจบปวดออนแอของจตใจ ท าใหความตายมคากวาการมชวตอย ตอมาในชวงแรกศตวรรษท 5 นกบญออกสตน คดคานฆาตวตายโดยใหเหตผลส าคญ ของการฆาตวตายวา

- ท าใหการเปนไปของการส านกผดหมดไป - คอการฆาคนอนเปนการกระท าตองหาม - ไมมบาปใดสมควรแกความตาย ชาวครสตไมมสทธทจะตดสนเรองนเปนเอกสทธของพระผ

เปนเจาเพยงล าพง - เปนบาปทยงใหญไมวาดวยเหตผลใดกตาม

โลกตะวนออก : ไดมแนวคดเรองการฆาตวตายดงน ศาสนาอสลาม : ถอวาอตวนบาตกรรม ถอวาเปนสงไมถกตอง ใครกตามทฆาตวตายตองทกข ทรมานดวยไฟนรกและถกอปเปหออกจากสวรรคตลอดไป ศาสนาพทธ : ( ปรากฎในพระวนยปฎก มหาวภงค ปฐมภาค ตตยปราชกกณฑ สกขาบท วภงค บญญต และอนบญญตไว ) ความเชอของพทธศาสนกชน

- พทธศานาไมยนยอมใหท าอตวนบาตกรรมเปนอนขาด - อตวนบาตกรรมเปนโทษหนกสามารถท าใหผกระท าไปปฏสนธในอบายภมได - จรยศาสตรของขงจอ :(กอนประเทศจนเปนคอมมนสต) อตวนบาตกรรมในกรณโรครายทไม

สามารถเยยวยารกษาไดเปนทยอมรบกน ดงนน จงกลาวไดวาการฆาตวตายเปนพฤตกรรมทพบบอยๆในสงคมมาตงแตอดตจนกระทงถง ปจจบน

การฆาตวตายอาจมหลายสาเหต โดยจ าแนกได ดงน ความเชอ ลทธ ศาสนา : - การทรมานคน , หลดพน - อยกบพระเจา - เกดใหมชาตหนา จตวทยา : - ตองการแกแคน ท าลาย - ตองการท ารายตวเอง , รสกผด , ไรคา

- ตองการตาย , หนความทกข เวชปฏบต - พนจากความเจบปวด ทรมาน พการ - ความรสกสนหวง เสยสมรรถภาพ - โรคทางจตเวช : โรคซมเศรา - โรคทางสมอง : ตดสารเสพตด สงคมวทยา

- Egoistic ไมมความผกพนในกลม คนทฆาตวตายอนเนองจาก ขาดความผกพนตอกลม เชน คนทอย ในเมองใหญ - Altruistic ผกพนในกลมมาก คนทฆาตวตาย เนองจากมความผกพนกบกลมมาก โดยอาจมการ เสยสละเพอกลมหรอสงคมทอย เชน การยอมเสยสละตวเอง , ฮาราคร , ระเบดพลชพ - Anomic เปลยนสถานะสงคม จนปรบตวไมได คนฆาตวตายเนองจากการเปลยนแปลงของสงคม จนกระทงเกดการปรบตวไมทน โดยเฉพาะในสภาพสงคมเมองหลวง เชน การสญเสยคนรก , ตก งาน , ตกอบ สงคมมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว และ ขาดบรรทดฐานทแนนอน

สถตการฆาตวตาย

- ประเทศทมการฆาตวตายสงสด คอ อนดบ 1 ไดแก ประเทศฮงการ โดยมอตราการฆาตวตายของประชากร คอ 38.6 : 100,000 คน รองลงมาคอ ประเทศศรลงกา สวนประเทศไทย อนดบท 26 โดยมอตราการฆาตวตายของประชากรคอ ประมาณ 9 : 100,000 คน โดยประชากรทฆาตวตายในปจจบน อาย 15 - 24 ป มมากขน - จงหวดทมการฆาตวตายสงสดในไทย คอ เชยงใหม ล าพน เชยงราย ระยอง จนทบร ในความรสกของคนทวไป ความตายเปนสงทนากลวททกคนพยายามหลกหนหรอชะลอใหมาถงตวชาทสด จนอาจกลาวไดวาเปนตนก าเนดของอาชพแพทย แตการฆาตวตายซงนบวาฝนกบความรสกสามญขางตนรวมทงสวนทางกบสงทแพทยกระท า แตปจจบนกลบมแนวโนมการฆาตวตายเพมมากขน

แพทยกบการฆาตวตาย

ผลวจยองคการอนามยโลก พบหมอเปนวชาชพทบคลากรฆาตวตายสงสด เผยอตราตายเฉลย 40 ตอหนงแสนคน โดยสาเหตฆาตวตาย เพราะมปญหาทางจตเวช นอกจากนยงตองท างานหนกและแบกรบความรบผดชอบตอชวตของผปวย จากงานศกษาวจยในองกฤษ ซงมการเกบขอมลแพทยทตายจากการฆาตวตายและตายโดยไมทราบสาเหตตงแตป 1979-1995 ทงหมด 329 คน

พบวา แพทยผชายมอตราการฆาตวตายมากกวาเพศหญง สวนในรายละเอยด demographic characteristics and method of death นน ไมมความแตกตางอยางมนยส าคญระหวาง 2 เพศยกเวนในชวงอาย <35 ป เพศหญงมเปอรเซนการฆาตวตายสงกวาผชาย แพทยมกใชวธฆาตวตายโดย self poisoning มากทสดเชนเดยวกบประชาชนทวไป แตสารพษทนยมใชมากทสดคอ Barbiturate ซงแตกตางจากประชาชนทวไปทมกจะนยมใช paracetamol ในการฆาตวตาย โดยสาเหตทแพทยนยมใชสารพษในการฆาตวตายนาจะเกดจากแพทยเปนผมความรมากกวาคนทวไปในเรองอนตรายจากยาหรอสารตางๆรวมถงปรมาณทท าใหเกดพษได นอกจากนยงสามารถเขาถงยาเหลานไดมากกวาบคคลทวไป สวนในดานของ self injury นน พบวา การแขวนคอ เปน วธทไดรบความนยมมากทสด

นอกจากน ในงานวจยอกฉบบขององกฤษยงไดเกบของมลของแพทยทฆาตวตายแบงตาม specialist ตางๆ พบวา แพทยทมอตราการฆาตวตายสงทสดคอแพทยทวไป รองลงมาคอแพทยวสญญ จตแพทย และ แพทย

เวชศาสตร ชมชน ตามล าดบ โดยปจจยทมผลตอการฆาตวตายในแพทยกลมนพบวาเกยวของกบความเครยดและความพงพอใจตองานทท า

สาเหตการตายจาก Barbiturte and hanging Barbiturate : ในกลางศตวรรษท 20 barbiturates ไดกลายมาเปนยาทนยมใชกนมากเพอเปนยากลอมประสาทและยานอนหลบ (sedative-hypnotics)ในชวงเวลานนเอง ยากลมนไดถกน ามาใชผดวตถประสงคเปนสารเสพตดใหโทษ (substance abuse) และเปนทนยมใชอยางแพรหลายซงรจกกนในชอ “downer” หรอ “red devils” พบวามการน ายามาใชในการฆาตวตายมากขนเรอยๆ กลไกการออกฤทธ Barbiturates ถกใชเปนยาน าสลบและยานอนหลบ ซงจะออกฤทธตอระบบประสาทในกลไกทแตกตางกนไปในแตละตวยา แตโดยสรปแลว ยากลมนกระตน chloride channel ท GABA receptor สงผลใหระยะเวลาของการเปด chloride channel นานขนกวาปกต ถาระดบของ barbiturates สงมากจนถงระดบหนง จะไปกระตนใหมการเปดของชอง Cl– ไดเอง ผลของกลไกนจะท าใหมปรมาณของ Cl– สงขนในเซลลประสาท เกด hyperpolarize ของเซลลประสาท และสงผลใหการท างานของระบบประสาทลดลงนอกจากน barbiturates สามารถยบย งการสงสารสอประสาทnicotinic ในกลมเซลลประสาทสมองbarbiturates สามารถกดระบบทางเดนหายใจ ยบย งการบบตวของกลามเนอหวใจ ยบย งการน าสญญาณไฟฟาหวใจ (fast Na+ channel) และสามารถกดการท างานของระบบทางเดนอาหารไดอกดวย ลกษณะทางคลนก อาการแสดงของผปวยทไดรบยา barbiturate เกนขนาดนน ขนอยกบผปวยเปนส าคญ เนองจากยามผลท าใหเกด pharmacodynamic tolerance ยาในระดบหนงสามารถท าใหมอาการรนแรงไดในผปวยทไมเคยใชมากอน แตอาจจะสงผลเพยงเลกนอยเทานนในผทใชยามาเปนระยะเวลานาน

ภาวะเปนพษจาก barbiturates แบงเปน 3 ระดบ ไดแก Mild intoxication: somnolent but arousable with slurred speech, unsteady gait and nystagmus. Moderate intoxication: depressed level of consciousness, decrease deep tendon reflexes and slowed respirations. Severe intoxication: unresponsive to painful stimuli, respiratory, cardiovascular and neurologic collapse occur. ส าหรบ coma จาก barbiturates สามารถแบงไดเปน 4 ระยะ

การแขวนคอ(hanging) :

กลไกในการตายกรณนคอการทสมองขาดออกซเจนเนองจากเสนเลอดบรเวณล าคอถกรด เสนเลอดแดงทสงเลอดไปสมองม 2 ชด คอ ทางดานหนาและดานหลง ชดทอยดานหนาคอเสนเลอดแดงคาโรตด(carotid arteries)ทล าคอดานหนาทงซายขวา เสนเลอดแดงนดานซายแยกออกมาจากเสนเลอดแดงใหญจากหวใจ(aorta) สวนดานขวาแยกมาจากเสนเลอดแดงอนโนมเนต (innominate) สงเลอดเลยงสมองทางดานหนา โดยเขาสโพรงกะโหลกผานรทฐานกะโหลก ชดทอยดานหลงเรยกวาเสนเลอดแดงเวอรตบราล(vertibral arteries) ซงแยกออกจากเสนเลอดแดงซบคลาเวยนทงซายขวา ผานขนไปทางดานขางของกระดกสนหลงระดบคอ เขาสโพรงกะโหลกทางโพรงเดยวกบไขสนหลง สวนเสนเลอดด าทน าเลอดกลบจากสมองกมสองชดเชนเดยวกน คอ ดานหนาจะมเสนเลอดด าจกลาซงรบเลอดออกมาทางโพรงฐานกะโหลก เปนเสนเลอดทอยเคยงกบเสนเลอดแดงคาโรตด ทงสองขางของล าคอดานหนา

สวนเสนเลอดด าทางดานหลงเรยกวาเสนเลอดด าเวอรตบราลเชนกนแตจะเปนเสนเลอดฝอยแทรกรวมๆกบกลามเนอทดานหลงล าคอ น าหนกทสามารถกดใหเสนเลอดด าเหลานตบตนไดม เสนเลอด jugular a. ประมาณ 2 กโลกรม เสนเลอด carotid a. ประมาณ 5 กโลกรม เสนเลอด vertebral a. ประมาณ 30 กโลกรม เสนเลอด vertebral v.ถกกดใหตนงายในการบบกลามเนอทล าคอหรอโดยการเงยหนามาก ๆ ในขณะทศรษะ หนกประมาณ 5 กโลกรม จะเหนวาแรงทกดล าคอเพยงแคน าหนกของศรษะตนเองกสามารถท าใหเสนเลอดด าทงสองกลมตบตนไดแลว ซงการท าใหเสนเลอดด าตบตนจะท าใหเลอดด ากลบมาทหวใจไมไดเกดการท าใหมเลอดคงในสมอง เลอดแดงทไมไดถกอดยงสามารถสงเลอดไปสมองไดอกบาง แตเมอความดนภายในเสนเลอดในสมองมมากขน(เนองจากเลอดด าไมสามารถกลบลงมา) เลอดแดงกไมสามารถขนสสมองไดอกตอไป ในพวกนจะพบวามเลอดคงบนใบหนามาก ใบหนาสคล า มกจะมเลอดออก(hemorrhage)หรอจดเลอดออก(petichia)ในตาขาว และอาจจะมน ามก น าลายไหลออกมาดวย ในกรณนอาจจะท าใหหมดสตในเวลาหลายนาท บางรายทไมตายกอาจจะเกดเลอดออกหรอจดเลอดออกเหลานไดเชนกน แตถาแรงมากพอทจะกดเสนเลอดแดงทงหนาหลงอาจจะตองมแรงมากหรอการหอยแขวนโดยน าหนกตวเชนการแขวนคอตาย พวกนจะหมดสตภายในเวลาประมาณ 10 วนาท แตถาถกปลดออกกจะสามารถฟนภายใน 10-12 วนาทเชนกน

แพทยไทยกบการฆาตวตาย

น.พ.ทวศลป กลาววา ส าหรบประเทศไทยมแนวโนมนาเปนหวงเชนเดยวกน ทงนในฐานะผวจยหลกทไดส ารวจปจจยเสยงทเกยวของกบการฆาตวตายของแพทยพบวา จากการส ารวจสาเหตการฆาตวตายตงแตป 2545 ยอนกลบไป ซงสวนใหญขอมลทไดจะมาจากหนาหนงสอพมพ เนองจากในรายงานสาเหตการตายจะระบเพยงหวใจวายเปนสวนใหญ นายแพทยใหญกรมสขภาพจต กลาววา ทงนเมอลงลกในรายละเอยดจะพบวา สาเหตหลกทแพทยเสยชวตจากขอมลดงกลาวคอตองการฆาตวตาย และจากการส ารวจพบวา แพทยฆาตวตายถง 18 ราย อายระหวาง 20-49 ป สวนทยนยนไดทงสน 11 ราย แยกเปนสตนรแพทย 3 ราย จตแพทย 2 ราย กมารแพทย 2 ราย ศลยแพทย 2 ราย อายรแพทย 1 ราย รงสแพทย 1 ราย อยางไรกตามมนใจวา จ านวนแพทยทฆาตวตายจะมมากกวาน แตเนองจากการรายงานขอมลเกยวกบการตายของแพทยอาจไมตรงตามขอเทจจรง สาเหตการตายสวนใหญกไมแตกตางไปจากคนทวไปคอเจบปวยทางจตถง 11 ราย สวนวธการฆาตวตายจะล าลกกวาบคคลทวไป เชน มการฉดยาเขาเสนเลอด ใชยานอนหลบเกนขนาด สวนวธการฆาตวตายทวไป

พบวา แขวนคอตาย มากทสด รองลงมาคอ ยงตวตาย และกระโดดตก น.พ.ทวศลป กลาวอกวา การทแพทยจะตดสนใจฆาตวตายนน ไมใชเปนเหตการณปจจบนทนดวน แตเปนภาวะการสะสมมานานจากหลายปญหา และดวยความทแพทยตองมความเปนตวของตวเองสง โดยตลอดเวลาทท างานจะไมมแพทยประจ าตว อกทงยงไมยอมรบ วาตวเองเปนโรคจตเวช นอกจากนยงพบวา แพทยมพฤตกรรมทยอมรบกนไมได หากตองใหมารกษากนเองโดยเฉพาะโรคทางจตเวช มการศกษาวจยจ านวนมากพบวา ปญหาความเครยดและปญหาทางจตเวชโดยเฉพาะโรคซมเศรามผลท าใหอตราการฆาตวตายสงขน 20 ปกอน Firth-Cozens ไดมการรายงานวาแพทยทจบใหมในปแรก ประมาณ 50% มป ญหาทางดานอารมณ และ 28% เปนโรคซมเศรา เนองจากแพทยตองท างานหนกและตองเจอกบผปวยหลายรปแบบรวมถงความกลวทจะท าผดพลาดตอผปวยนอกจากนยงอาจขาดผเชยวชาญทจะคอยสนบสนนและสอนแพทยจบใหม ดวยปจจยหลายๆอยาง ท าใหแพทยจบใหมมความเครยดมากกวาแพทยกลมอนๆ

จะปองกนความเครยดไมใหมผลตอจตใจไดอยางไร

ในการศกษาวจยจ านวนมากพบวา การท าสมาธ ชวยในการจดการปญหาทางดานอารมณไดดทงในแพทยทจบใหมและนกศกษาแพทย มการสงใบสอบถามไปยงแพทยจบใหมในองกฤษทงหมดจ านวน 2456 คน พบวา การพดคยปญหากบเพอนรวมงานและบคคลอนทไมไดอยในวงการแพทย จะชวยท าใหมความคดหาวธจดการกบปญหาตางๆไดดขน

Preventing stress*

What can you do to keep yourself well?

Find mentors to support you at different stages in your career. Adopt a regular self care practice as part of your routine Engage in reflection—acknowledge your emotions about difficult patients or challenging clinical

scenarios (for example, by joining a Balint group, or similar) Familiarise yourself with basic techniques of cognitive behavioural therapy, which can help you

to challenge unhelpful beliefs you may have about yourself or your work Put time aside for family and friends Influence your own happiness through re-examining and honouring your personal values—for

example, setting boundaries around work or making time for religious, spiritual, and social activity†

Specific skills such as time management may be useful if you are overwhelmed with work.

What can employers and educators do?

At medical school

Encourage mentoring and peer support networks through medical school and beyond Provide teamwork and leadership training from medical school onwards Educate students to be aware of their own health needs and reduce the stigma associated with

asking for help For junior doctors

Increase supervision of a new doctor for the first few weeks and at night Do not allow junior doctors to get sleep deprived Ensure juniors have time to discuss difficult or challenging cases, and encourage open and

constructive discussion of errors Ensure that juniors have a work-life balance so they can get informal support from family and

friends นอกจากการปองกนความเครยดแลวสงส าคญอกอยางคอเมอมความเครยดหรอปญหาทางจตใจเกดขนแลว เราควรจะทราบความผดปกตทางจตใจของตวเองหรอเพอนรวมงานไดตงแตแรกๆ เพอทจะไดไปพบแพทยไดอยางทนทวงท

“Red flag” symptoms for depression*

If you or a colleague have experienced some of these symptoms every day or nearly every day in the past three to four weeks, it is time for assessment.

Having little interest or pleasure in doing things Feeling down, depressed, or hopeless Feeling tired or having little energy Having trouble falling or staying asleep, or sleeping too much Having a poor appetite or overeating Feeling bad about yourself—that you are a failure or have let yourself, your patients, or your

family down Having trouble concentrating on things, such as reading the newspaper or watching television Moving or speaking so slowly that other people could have noticed, or being so fidgety or restless

that you have been moving around a lot more than usual Having thoughts that you would be better off dead or of hurting yourself in some way

*Based on the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

Reference

1. K.Hawton, A.Clements, S.Simkin, A.Malmberg. Doctors who kill themselves.QJ Med 2000;93:351-357

2. K Hawton, A Clements, C Sakarovitch, S Simkin, J J Deeks. Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and specialty in medical practitioners in England and Wales, 1979–1995. J Epidemiol Community Health 2001;55:296–300

3. N.panjamart,W.Winai,Barbiturate overdose.Poison and drug information bulletin2011 4. D. R. Camidge, R. J. Wood, D. N. Bateman. The epidemiology of self-poisoning in the UK.

DOI:10.1046/j.1365-2125.2003.01910.x 5. A. Iversen, B. Rushforth, K. Forrest. How to handle stress and look after your mental health. BMJ

2009;338:b1368 6. R.Dinesh.Forensic pathology.Hanging 2012 Nov 15 Available form : URL

http://forensicpathologyonline.com/index.php?option=com_content&view=article&id=103&Itemid=120

Blackwell Science, Ltd Oxford,