Suivi d’un Patient d’IntérêtSuivi d’un Patient d’Intérêt

Prise en charge d’une suspicion

d’hémorragie méningée

Cyrus ROBIOLLEDCEM 2

Marine T., 11 ans Marine T., 11 ans

Prise en charge aux urgences d’ArpajonAppel du S.A.M.U. pour transfert en secteur neuro-chirurgical

Antécédents– Cystite compliquée explorée– Fistule pré-tragienne, aérateurs trans-tympaniques, Amygdalectomie

Histoire de la maladie Histoire de la maladie

Céphalées intermittentes depuis 1 mois

Aggravation sur les 4 derniers jours Ce jour :

– Troubles visuels– Propos incohérents– Céphalées + + + suivies de 3 vomissements

Amenée aux Urgences d’Arpajon

Aux Urgences d’ArpajonAux Urgences d’Arpajon

Clinique:– Glasgow 9– Agitation, Confusion

Paraclinique– Biologique

NFS normale Hyperlactatémie discrète

– Imagerie Scanner sans injection normal (pas de contre-indication à la PL)

Contact Réa péd KB pour transfert d’une suspicion d’hémorragie méningée

Petit interlude…Petit interlude…L’Hémorragie MéningéeL’Hémorragie Méningée

Les points forts: Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens Les causes:

– Rupture d’anévrysme– Hémorragie cérébrale cérébro-méningée

URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale

indispensable

Causes :– Anévrysme artériel (60%)– Autres (15-20%)– Sans étiologie retrouvée (20-25% !!!)

reprise des investigations à distance

Facteurs de risque :– HTA chronique– Alcool– TABAC (x 5)

Causes & Facteurs de risque : Causes & Facteurs de risque :

Les symptômes typiques: – Céphalées– Vomissements en jet– Phono-photophobie– Troubles de la vigilance

Les variantes :– par l’intensité des symptômes (céphalées modérées Mort subite inexpliquée)

– par le type de symptôme (Perte de connaissance Syndrome confusionnel)

Symptomatologie Symptomatologie

Signes cliniques : – Raideur méningée, Kernig, Brudzinski– Signes végétatifs variés– Paralysie du III– Signes de complication de l’hémorragie méningée

A l’examen clinique A l’examen clinique

Le scanner sans injection :

– Examen clé en urgence à visée diagnostique et pronostique

Examens complémentaires Examens complémentaires

– Résultats:

Hyperdensité sous arachnoïdienne, anévrysme20% des scanners d’HM sont normaux !!! (Hémorragie discrète ou ancienne > J5-J8)

Ponction lombaire :

– CI si signe de localisation– réalisée après scanner normal sans injection– Anomalies classiques:

PL d’HM

Liquide rosé, incoagulable

Erythrocytes abondants

LCR hypertendu

PL traumatique

Coagulable

Sang présent uniquement en début de prélèvement

Pression d’ouverture normale

Une PL normale à H+12 élimine l’H.M.

Examens à visée étiologique :

– Autres : au cas par cas

hémocultures, …

– IRM– Angioscanner très sensibles sur – Artériographie l’anévrysme

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable

Conduite à tenir :

Lutter contre la douleur

Supprimer la cause du saignement

Prévention et ttt des complications

A. Prise en charge médicale

– Repos au lit– Bilan pré-opératoire– Arrêt des apports oraux, pose de VVP– Sonde naso-gastrique si trouble de la vigilance– Ttt antalgique sans effet sur l’hémostase– Contrôle des fonctions vitales– Prévention du spasme artériel– Surveillance + + +

B. Prise en charge interventionnelle

– D’ordre neuro-radiologique ou chirurgicale– Retardée à 2 semaines si:

Troubles de conscience Troubles neuro-végétatifs sévères Spasme artériel

Complications évolutivesComplications évolutives

Nombreuses et graves

A. Précoces- HTIC- Hydrocéphalie aiguë- Récidive hémorragique (30% à 1 mois)- Spasme artériel

B. Tardives- Hydrocéphalie à pression constante- Récidive hémorragique

Pronostic d’une H.M. par Pronostic d’une H.M. par rupture d’anévrysmerupture d’anévrysme

Décès : 60 % (dont 10% < J3) Déficit invalidant : 25% Facteurs pronostics péjoratifs:

– Age– Saignement abondant– Conscience sévèrement altérée dès le début– Spasme artériel– Anévrysme non-accessible à la prise en charge interventionnelle

Mais revenons à Marine…Mais revenons à Marine…

A l’arrivée du S.M.U.R. à Arpajon

– Clinique similaire(chien de fusil, Glasgow 9)

Transfert en A.R.

(état stationnaire pendant le trajet)

Hospitalisation en Hospitalisation en Réanimation pédiatriqueRéanimation pédiatrique

Conclusion initiale :– Syndrome confusionnel avec troubles de

conscience– Bilan étiologique à compléter

Conclusion de sortie :– Bilan étiologique négatif et incomplet– Poursuivi en Neurologie pédiatrique

Et en Neurologie pédiatrique…

Deux orientations diagnostiques:

– Migraines atypiques– Epilepsie de Paniakopoulos

Suivi de Marine en consultation de Neurologie pédiatrique