BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. NUsia

: 55 tahun

Jenis kelamin: PriaPekerjaan

: BuruhAgama

: Islam

Status perkawinan: Menikah

Tanggal masuk RS: 1 September 2014II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada istri pasien di Bangsal Bedah & Ruang IGD RSMM. KeluhanUtama

: nyeri & kembung di seluruh perut Keluhan Tambahan

: BAB cair , BAK nyeri Riwayat Penyakit Sekarang:

Tn. N datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Marzoeki Mahdi Bogor tanggal 9 september 2014 pukul 20.00 WIB dengan keluhan nyeri perut di seluruh lapang sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan tambah hebat seiring berjalannya hari. Pasien mengaku juga merasakan sangat kembung namun masih bisa buang gas. Nyeri dirasakan hilang timbul dan pada saat serangan perut terasa seperti melilit dan bisa sampai menyebabkan sesak napas. Pasien juga merasakan mual namun tidak sampai muntah. Pasien mengatakan masih dapat BAB namun sifat nya cair sejak 5 hari yang lalu, BAK dikatakan masih agak nyeri. Keluhan lain seperti batuk, pilek, demam dan pusing disangkal.

Pasien merupakan pasien post operasi Herniotomi hari ke 7. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit seperti yang dialami pasien.

Riwayat Kebiasaan

Merokok dan minum minuman beralkohol disangkal. Pasien sering mengaku cukup menkonsumsi sayur dan buah-buahan. Minum diakui 6-8 gelas/hariIII. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 9 September 2014KEADAAN UMUMKesan sakit

: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentisTanda vital

: Nadi: 104x / menit, reguler, kuat, ekualitas simetris

Suhu: 36.8oC

Pernapasan: 18x / menit

Tekanandarah: 140/90 mmHg

Gizi

: kesan gizi cukupSianosis

: (-)

Oedem umum

: (-)

Sesak napas

: (-)

Cara berjalan

: masih DBN namun agak perlahan.Mobilitas

: baikUmur menurut taksiran: sesuai usianyaSTATUS GENERALISKepala: normocephali

Rambut: hitam, tersebarmerata, tidak mudah dicabut

Wajah: simetris, pucat (-), sianosis (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks pupil

(+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), isokor, bentuk pupil

bulat.

Mulut: mukosa mulut baik, mukosa pipi tenang, palatum baik, tidak ada Kelainan pada gigi geligi.Hidung: deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), pernapasancuping

hidung (-)

Telinga: normotia (+/+), nyeritekan tragus (-/-), nyeritekan mastoid (-/-) , sekret (-/-)

Tenggorokan: dinding faring hiperemis (-/-)Thorax

Paru-paru

Inspeksi: bentuk dada nomal, bentuk tulang dada datar, sela iga normal,

retraksi sela iga (-/-), gerakan dinding dada saat statis dan dinamis

simetris.

Palpasi: pergerakan dinding dada saat bernapas simetris

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler, wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra

Perkusi: -

Auskultasi: bunyi jantung I dan II, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: perut tidak tampak membuncit, permukaan mengkilat, tidak tampak pergerakan usus, gerakan abdomen saat pernapasan (+), simetris

Auskultasi: bising usus (+) meningkatPalpasi: supel, nyeri tekan (+) seluruh kuadran, defense musculair (+)

massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan

Murphy sign (-), Ballotement (-/-)Perkusi: shifting dullness (-)Ekstremitas

Lengan dan Tungkai

Kanan

Kiri

Otot

Tonus

Normotoni

Normotoni

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sendi

Bebas

Bebas

GerakanAktif

Aktif

Kekuatan+5

+5

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini antara lain:

1. Pemeriksaan Laboratorium darah

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 September 2014. Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan sebagai berikut.

PemeriksaanHasilSatuanNormalInterpretasi

Natrium Na+134136-146Menurun

Kalium K+43.5-5.0Normal

Chlorida Cl-9895-115Normal

Hemoglobin13.4g/dl14-16Menurun

Leukosit13910/mm34000-10000Meningkat

Hematrokit38%40-50Menurun

SGOT35U/l