Trasplante de Páncreas e Islotes

Sung Ho Hyon

Programa de Trasplante Renopancreático

Epidemiología

Diabetes mellitus: 7%

Diabetes tipo 110%

Supervivencia en diálisis ≈ 50% a 5 años

Historia

• 1893 - Watson Williams1893 - Watson Williams

• 1922 - Banting y Best1922 - Banting y Best

• 1967 - W. Kelly, R. Lillehei, et al.1967 - W. Kelly, R. Lillehei, et al.

• 1969 - M. Chapo Bortagaray1969 - M. Chapo Bortagaray

• 1992 - Páncreas segmentario1992 - Páncreas segmentario

• 1994 - Tx de duodeno-páncreas1994 - Tx de duodeno-páncreas

• 1995 - Tx de islotes1995 - Tx de islotes

Modalidades e indicaciones

• DBT tipo 1 con nefropatía terminal– simultáneo P-R (SPK)– simultáneo I - R (SIK)

• DBT tipo 1 con tx renal previo– páncreas (PAK)– Islotes (IAK)

• DBT tipo 1 sin nefropatía– páncreas solamente (PTA)– Islotes solamente (IA)

Contenido

• Tx de páncreas vascularizado

• Tx de islotes

Donantes y ablaciónDonantes y ablación

• Menos de 45 añosMenos de 45 años• Estable hemodinámicamenteEstable hemodinámicamente• No diabetes, no ACV, no trauma abdomenNo diabetes, no ACV, no trauma abdomen

• Perfusión arterial solución de UWPerfusión arterial solución de UW• Mínima manipulaciónMínima manipulación• Preservación AMS y AEPreservación AMS y AE

• Grafts ilíacosGrafts ilíacos• Ablación renalAblación renal

Ablación

Páncreas vascularizado. Cirugía de bancoPáncreas vascularizado. Cirugía de banco

Cirugía de bancoCirugía de banco

Cirugía de bancoCirugía de banco

ReceptorReceptor

• Derivación endocrina a vasos ilíacos derechosDerivación endocrina a vasos ilíacos derechos

• Derivación exocrina a vejiga o yeyunoDerivación exocrina a vejiga o yeyuno

• Trasplante extraperitoneal del riñón en FIITrasplante extraperitoneal del riñón en FII

VIE

.Centellograma

Cistograma

A junio 2003: 19.685 casos

IPTR August 31, 2003

• DBT-2: 6%

• Drenaje entérico (1996-2002)– 65% SPK– 50% PAK – 46% PTA

• Superv. pancreática:– >100 TXs/año: 80% (20 centros)– <100 TXs/año: 68% (112) centros)

25% drenaje portal

IPTR August 31, 2003• Fallas técnicas

– SPK: 16 → 8%– PAK: 27 → 6%– PTA: 19 → 13%– vejiga 7.4%– intestino 9.8%

• Trombosis en SPK (≥ 70% fallas técnicas)– vejiga 5.1%– intestino 6.3%

• Inducción inmunosupresora (MMF/Tac, superv. páncreas a 2 años)– sin inducción 80%– anti-CD25 86%

Trasplante de islotes Trasplante de islotes pancreáticospancreáticos

Objetivos del trasplante de islotes

• De máxima: Revertir diabetes.

• Prevenir desarrollo/progresión de

complicaciones.

• Control metabólico: péptido-C.

• Alotrasplante sin inmunosupresión.

Factores decisivos

• Donante

• Ablación

• Preservación

• Técnicas de aislamiento

Factores decisivos

• Cuantificación

• Funcionalidad

• Esterilidad

• Sitio de implante

• Protocolos de inmunosupresión

Determinantes para el éxito

• Tiempo de isquemia: ≤ 8 horas

• Islotes equivalentes : ≥ 6000 /Kg de peso

• Sitio de implante: intrahepático

Edmonton

82%

Limitan el éxito

• Disfunción primaria del injerto

• Ausencia de marcadores tempranos de rechazo

• Autoimunidad

Hepatocito

ISLOTE

Vena

porta

Falla primaria

NONO

IL-1

TNF-TNF-αα

Endotoxinas

Radicaleslibres

Patógenos Patógenos entéricos

Hiperglucemiaportal

Hospital Italiano de Buenos Aires

48 trasplantes

• 24 SPK

• 24 islotes (20 SIK, 1 IAK, 3 IA)

Páncreas vascularizado

• Edad donante/receptor 23.0 ± 7.7 a34.0 ± 5.2 a

• t isquemia fría

– Páncreas 10.1 ± 1.7 h

– Riñón 13.8 ± 1.8 h

Páncreas vascularizado

• Derivación exocrina– Vejiga 22– Intestino 2

• Derivación endocrina– Sistémica

• Inmunosupresión– Anti-CD25– Tacrolimus– MMF– corticoides

Páncreas vascularizado

• t DBT pre-tx 22.0 ±4.8 a

• t diálisis pre-tx 30.1 ±20.7 m

• Mismatch 5.1 ±0.8

• Creatinina 1.1 ±0.2 mg/dL

• Trombosis – 3 páncreas– 2 riñones

Islotes pancreáticos

• Donantes cadavéricos

• t isquemia fría

– Páncreas 7.6 ± 2.1 h

– Riñón 9.3 ± 2.5 h

• n = 24 (18 intrahepáticos)

• Edad promedio: 45.2 ± 5.7 a

• t diabetes preTx: 31.5 ± 5.0 a

• t diálisis preTx: 32.2 ± 22.4 m

Islotes pancreáticos

Pre-Tx Post-Tx

Reqm. Insulina (UI/día) 56.4 32.6

HbA1c (%) 9.8 7.6

Péptido-C (ng/mL)* < 0.2 0.7

Creatinina (mg/dL) 8.3 1.2

Hipoglucemias/mes 14.5 3.5

Islotes pancreáticos

Comentarios finales

• El tx vascularizado es un tratamiento establecido, con alto índice de éxito.

• El SPK es la mejor elección para DBT-1 con nefropatía terminal.

• El tx de islotes puede alcanzar resultados similares con mínima morbilidad.