sunu

1

11

DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIMDİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM

ANLATANLARANLATANLAR

Dr. Halil GENÇDr. Halil GENÇDr. Ahmet ÖZTÜRKDr. Ahmet ÖZTÜRKDr. Mahmut GÖK Dr. Mahmut GÖK

MODERATÖRMODERATÖR

Prof. Dr. Prof. Dr. SelahattinSelahattin ERİKÇİERİKÇİ2

Sunum PlanıSunum Planı

►► DispneDispnetanımtanımsolunum fizyolojisisolunum fizyolojisifizyopatolojifizyopatoloji

►► Solunum fonksiyon testleriSolunum fonksiyon testleri►► Akut Akut dispnedispne nedenleri ve yaklaşımnedenleri ve yaklaşım►► Kronik Kronik dispnedispne nedenleri ve yaklaşımnedenleri ve yaklaşım►► AlgoritmAlgoritm►► DispneDispne skalasıskalası--hayat kalitesihayat kalitesi►► Vakalar Vakalar

3

DispneDispne

► Dispne, kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğü, solunumunu yürütmede zahmet çektiğinin bilincinde olması

► Dispne;hasta tarafından birlikte bulunulan durumlar, önceki deneyimler,psikolojik faktörler subjektif

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321. 4

DispneDispne

► Dispne hastalar tarafından;zor,rahatsız edici solunum,acil durumlarda nefes darlığı, nefes açlığı

► Dispne prevalansı ; acil servislerde %2.7 tüm hastane yatışlarında %15 – 20

► Dispnenin oluşumunda bir çok mekanizma

Am Fam Physician 2005;71:1529-37,1538

5Solunum merkezleri. 6

Solunum KontrolüSolunum Kontrolü

► Kemoreseptör kontrolüperiferikperiferik kemoreseptörlerkemoreseptörler►►karotidkarotid ve ve aortikaortik cisimcikcisimcik

santral santral kemoreseptörlerkemoreseptörler

►► HeringHering--BreuerBreuer RefleksiRefleksi►► POPO22 ile Kontrolile Kontrol►► PCOPCO22 ile Kontrolile Kontrol► PreBötzinger Kompleksi

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.

2

7

Periferikkemoreseptörlerinanatomik yerleşimi.

8

►► ArteryelArteryel kan kan PCOPCO22, PO, PO22 ve Hve H++ değişimlerine değişimlerine duyarlıdırlar. duyarlıdırlar.

►► KarotidKarotid cisimde yer alan reseptörlerin etkinliği cisimde yer alan reseptörlerin etkinliği diğerlerine göre biraz daha baskındır. diğerlerine göre biraz daha baskındır.

PeriferikPeriferik KemoreseptörlerKemoreseptörler


9

►► Özellikle merkezi sinir sistemindeki HÖzellikle merkezi sinir sistemindeki H++ iyon iyon konsantrasyonuna duyarlıdır. konsantrasyonuna duyarlıdır.

►► KanKan--beyin beyin bariyeribariyeri nedeniyle kandaki Hnedeniyle kandaki H++ iyonları iyonları merkezi sinir sistemine geçemezler. merkezi sinir sistemine geçemezler.

►► Bu Bu bariyeribariyeri çok rahat aşan COçok rahat aşan CO22, burada karbonik asit , burada karbonik asit üzerinden Hüzerinden H++ oluşturur ve bu şekilde solunumu uyarır. oluşturur ve bu şekilde solunumu uyarır.

►► Santral Santral kemoreseptörlerkemoreseptörler üzerinden solunumun üzerinden solunumun uyarılması kan Huyarılması kan H++ konsantrasyonu değil, PCOkonsantrasyonu değil, PCO22 yoluyla yoluyla sağlanır.sağlanır.

Santral Santral KemoreseptörlerKemoreseptörler

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.10

►► Hava yollarını çevreleyen düz kas tabakasındaki birtakım Hava yollarını çevreleyen düz kas tabakasındaki birtakım pulmonerpulmoner gerilim reseptörlerinden gelen sinyaller gerilim reseptörlerinden gelen sinyaller inspiratuarinspiratuar nöronların nöronların inhibisyonunainhibisyonuna neden olabilmektedir. neden olabilmektedir.

► Hering-Breuer refleksi VT (tidal volüm,soluk hacmi) nin1-3 L’den büyük olduğu durumlarda ortaya çıkar.

► Örneğin VT nin belirgin şekilde arttığı hiperkapni veya egzersiz gibi durumlarda inspiratuar premotor aktiviteyi inhibe ederek akciğerin aşırı genişlemesi engellenir.

HeringHering--BreuerBreuer RefleksiRefleksi


11

►► POPO22 düşüşüdüşüşü;;periferikperiferik kemoreseptörkemoreseptör uyarısı üzerinden uyarısı üzerinden medüllermedüllerinspiratuarinspiratuar nöronları tetiklemekte, nöronları tetiklemekte, POPO22’nin 60 ’nin 60 mmHg’yammHg’ya kadar düşmesi gerekli.kadar düşmesi gerekli.

►► Uyarıyı sağlayan çözünmüş olan OUyarıyı sağlayan çözünmüş olan O22’dir.’dir.Bunun için Bunun için karbonmonoksitkarbonmonoksit zehirlenmesinde ve zehirlenmesinde ve anemide solunum merkezi uyarılamamaktadır. anemide solunum merkezi uyarılamamaktadır. Bunun nedeni glomus karoticum’un kan akımının çok fazla olmasıdır(2L/dk/100 g)

► Glomus aorticum anemik hipoksi ile uyarılır, ancak normal koşlullarda insanda glomus aortikumun solunum regülasyonuna etkisi çok azdır (%10).

POPO22 ile Kontrolile Kontrol

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.12

►► Solunum merkezinin en kuvvetli uyaranı, Solunum merkezinin en kuvvetli uyaranı,

►► PCOPCO22’deki 2’deki 2--5 5 mmHg’lıkmmHg’lık bir artış;bir artış;ventilasyonuventilasyonu 2 katına çıkarmakta, 2 katına çıkarmakta,

►► PCOPCO22 üzerinden düzenlemede;üzerinden düzenlemede;PeriferikPeriferik ve santral ve santral kemoreseptörlerdekemoreseptörlerde etkili,etkili,

►► Her iki durumda reseptörü asıl etkileyen değişim, COHer iki durumda reseptörü asıl etkileyen değişim, CO22’nin ’nin artmasına neden olduğu Hartmasına neden olduğu H++ iyon konsantrasyonudur. iyon konsantrasyonudur.

PCOPCO22 ile Kontrolile Kontrol


3

13

PreBötzinger Kompleksi

► N.ambiguus ile lateral retiküler nukleus arasında bulunmakta,

► Buradaki nöronların ritmik olarak deşarj yaptıkları ve bunların pace-maker özelliği taşıdığı gösterilmiştir.

► Solunum ritminin oluşmasında etkili olmakta.

Prabhakar NR. J Appl Physiol 2004;96:359-366. 14

DispneDispne

► Birçok dispne vakası;inspiratuar kaslarda enerji ihtiyacında artma,kas kuvvetinde azalma,enerji teminininde sınırlılık

► Egzersiz hiperventilasyonu dışında dispnenin en sık sebepleri;

KOAH, KKYpsikojenik hiperventilasyon

15

DispneDispne

► Dispne başlangıç şekline göre ;akut kronik,

► Niteliğine göre ise;ortopne, paroksismal nokturnal dispne,platipne,trepopne,inspiratuvar dispne,ekspiratuvar dispne,

Am Fam Physician 2005;71:1529-37,1538 16

Ortopne

► Yatar durumda dispnenin ortaya çıkması veya artması,

► Kardiyak patolojilerde;kalp düzeyi altında kalan konjesyonda artma,akciğer kompliansında azalma,

► Kronik akciğer hastalıklarında;sekresyonların göllenmesi,

göğüs kafesinin körük görevinin daha yetersiz olması.

17

Paroksismal nokturnal dispne

►► Gece uykudan nefes darlığı ve hava açlığı ile Gece uykudan nefes darlığı ve hava açlığı ile uyanma,uyanma,

bazen hasta hava açlığını gidermek için pencereye koşar.vücut pozisyonunun vertikalden horizontale geçmesi,periferal ödemin mobilizasyonunu,pulmoner hipervoleminin rolü

► Astımdaki noktürnal nöbetler,► kronik akciğer hastalıkları,►mitral darlığı,► sol ventrikül yetmezliği.

18

► Platipne;Oturur durumda nefes darlığı ortaya çıkıp, yatınca Oturur durumda nefes darlığı ortaya çıkıp, yatınca azalmasıazalması,►►Büyük AV fistüller,Büyük AV fistüller,►►HepatopulmonerHepatopulmoner sendromsendrom

► Trepopne;Sağ ya da sol yan decubitus pozisyonda dispneoluşması.►►O tarafta masif O tarafta masif plevralplevral sıvı veya dev kitlesıvı veya dev kitle

4

19

► İnspiratuar dispne: Üst hava yolu obstruksiyonlarındaNefes alma zorlu, stridor

► Ekspiratuvar dispne: Küçük hava yolu obstrüksiyonlarında,

Ekspiryum uzun ve zorlu,solunum hışıltılı, ekspiratuar kaslarda solunuma aktif olarak katılma.

20

DispneDispne NedenleriNedenleri

►► Kalp hastalıklarıKalp hastalıklarıKonjestifKonjestif kalp kalp yetemezliğyetemezliğKardiojenikKardiojenik pulmonerpulmoner ödemödemKonjenitalKonjenital kalp hastalığıkalp hastalığıKalp kapak hastalıklarıKalp kapak hastalıklarıİskemikİskemik kalp hastalığıkalp hastalığıKardiyomyopatiKardiyomyopatiPerikardiyalPerikardiyal efüzyonefüzyonKonstriktifKonstriktif perikarditperikarditKardiakKardiak tamponattamponatMalignMalign hipertansiyonhipertansiyon

►► Kas iskelet sistemi hastalıklarıKas iskelet sistemi hastalıklarıKifozKifozSkolyozSkolyozAnkilozanAnkilozan spondilitspondilitKosta Kosta fraktürüfraktürüobeziteobezite

►► Sinir sistemi hastalıklarıSinir sistemi hastalıklarıMSMSALSALSM.GravisM.GravisGuilainGuilain BarreBarre

►► Burun hastalıklarıBurun hastalıkları►► Anemi Anemi ►► Gebelik Gebelik ►► Komşu organ hastalıklarıKomşu organ hastalıkları►► İlaç ve toksinlerİlaç ve toksinler►► SepsisSepsis►► MetabolikMetabolik asidozasidoz►► Panik atakPanik atak

►► Akciğer hastalıklarıAkciğer hastalıklarıObstrüktifObstrüktif akciğer hastalıklarakciğer hastalıklar

►► BronşitBronşit►► AmfizemAmfizem►► KOAHKOAH►► Yabancı cisim reaksiyonu (Yabancı cisim reaksiyonu (inhalasyonuinhalasyonu))►► LaringealLaringeal ödemödem►► KistikKistik fibrozisfibrozis►► Astım atağıAstım atağı►► KOAH alevlenmesiKOAH alevlenmesi

Akciğer Akciğer parankimparankim ve ve plevraplevra hastalıklarıhastalıkları►► NonNon--kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner ödem veya ARDSödem veya ARDS►► Akciğer Akciğer fibrozisifibrozisi►► EkstrinsikEkstrinsik allerjikallerjik alveolitalveolit►► PnömokonyozlarPnömokonyozlar►► PnömoniPnömoni►► AtelektaziAtelektazi►► AntraxAntrax►► SARSSARS►► Akciğer kanseriAkciğer kanseri►► SarkoidozSarkoidoz►► İntestisyelİntestisyel akciğer hastalığıakciğer hastalığı►► PlevralPlevral efüzyonefüzyon►► PnömotoraksPnömotoraks►► PulmonerPulmoner vaskülervasküler hastalıklarhastalıklar

►► SuperiorSuperior venavena kava kava sendromusendromuAkut veya tekrarlayan Akut veya tekrarlayan pulmonerpulmoner emboliemboliPulmonerPulmoner hipertansiyonhipertansiyonPulmonerPulmoner venoveno--oklusivoklusiv hastalık hastalık

American College of Chest Physicians

21

SpirometrikSpirometrik incelemeinceleme

►► SpirometreSpirometre soluk alma ya soluk alma ya da verme sda verme sıırasrasıında olunda oluşşan an akakıım ya da m ya da volvolüümmdedeğğiişşikliklerini zamanikliklerini zamanıın n ttüürevi olarak revi olarak ööllççebilen ebilen aletlerdiraletlerdir..

22

SFT SFT EndikasyonlarıEndikasyonları

►► Nefes darlığı: Nefes darlığı: KardiyakKardiyak--pulmonerpulmoner►► PulmonerPulmoner: : ObstrüktifObstrüktif--restriktifrestriktif►► Bronş Bronş astmasıastması? ? ReversibiliteReversibilite, bronş, bronş--provakasyonprovakasyon►► Obstrüksiyon: Obstrüksiyon: İntratorasikİntratorasik--ekstratorasikekstratorasik►► BronkodilatörlereBronkodilatörlere yanıtın değerlendirilmesiyanıtın değerlendirilmesi►► Meslek hastalıklarında maluliyet derecesinin saptanmasıMeslek hastalıklarında maluliyet derecesinin saptanması►► PreoperatifPreoperatif değerlendirmedeğerlendirme►► Egzersiz astım tanısındaEgzersiz astım tanısında►► Kronik öksürük, astım?Kronik öksürük, astım?

23

Volüm-zaman eğrisi Akım-volüm halkası24

Akciğerin tek kompartımanlarına Akciğerin tek kompartımanlarına volümvolüm, , birden fazla kompartımanlarına birden fazla kompartımanlarına kapasitekapasite

5

25

Test Sayısı

►► Her hastaya en az 3 test yaptHer hastaya en az 3 test yaptıırrıılmallmalııddıır. r.

►► EEğğer 8 kez tekrarlanmaser 8 kez tekrarlanmasıına karna karşışın halen gen halen geççerli erli manevra elde edilemiyorsa test manevra elde edilemiyorsa test sonlandsonlandıırrıılmallmalıdııdır.r.

26

VT ve IRV

►► TidalTidal VolümVolüm (VT)(VT)İstirahatteİstirahatte alınan hava alınan hava

hacmihacmi

►► İnspiratuvarİnspiratuvar rezerv rezerv volümvolüm(IRV) (IRV)

Normal bir Normal bir inspirasyondaninspirasyondansonra zorlu bir sonra zorlu bir inspirasyoninspirasyonile alınan hava hacmiile alınan hava hacmi

27

Ekspiratuvar Reserv Volüm

►► Normal bir Normal bir ekspirasyondanekspirasyondansonra zorlu bir sonra zorlu bir ekspirasyonekspirasyonile çıkarılan hava hacmiile çıkarılan hava hacmi

28

Rezidüel Volüm (RV)

►► Zorlu Zorlu ekspirasyonunekspirasyonunbitiminde akciğerlerde bitiminde akciğerlerde kalan hava kalan hava volümüdürvolümüdür..

29

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC)

►► Normal Normal ekspirasyonunekspirasyonunbitiminde akciğerler ve bitiminde akciğerler ve havayollarında bulunan havayollarında bulunan hava hava volümüdürvolümüdür..

30

Total Akciğer Kapasitesi

►► MaksimalMaksimal inspirasyonuninspirasyonunbitiminde akciğerlerde bitiminde akciğerlerde bulunan hava bulunan hava volümüdürvolümüdür..

IC

6

31

İnspiratuvar Kapasite (IC)

►► İstirahattekiİstirahatteki bir bir ekspirasyonunekspirasyonun sonunda sonunda yapılan derin bir yapılan derin bir inspiryumlainspiryumla alınan hava alınan hava hacmi.hacmi.

IC

32

Vital Kapasite

►► VitalVital kapasite (VC): kapasite (VC): MaksimalMaksimal inspirasyondaninspirasyondansonra yapılan sonra yapılan maksimalmaksimalekspirasyonekspirasyon ile çıkarılan ile çıkarılan hava hacmi.hava hacmi.

33

FEV1

►► Zorlu bir Zorlu bir ekspirasyonunekspirasyonun;;ilk birinci saniyesinde çıkarılan hava ilk birinci saniyesinde çıkarılan hava VOLÜMÜVOLÜMÜ

►► Aslında Aslında AKIM HIZI AKIM HIZI dır !! (mL/1san)dır !! (mL/1san)

34

KOAH

KOAH

Saniye

35

SFTSFT

►► ObstrüktifObstrüktif Akciğer hastalıkları;Akciğer hastalıkları;FEV1 ve FVC (ZVC) düşüklüğüyle karakterize, VC FEV1 ve FVC (ZVC) düşüklüğüyle karakterize, VC normale yakın.normale yakın.

►► RestriktifRestriktif Akciğer hastalıkları;Akciğer hastalıkları;VC düşüklüğüyle karakterize, VC düşüklüğüyle karakterize, alveollerinalveollerin genişleme veya genişleme veya kontraktekontrakte olma özelliğinde azalmaolma özelliğinde azalmaFEV1 ve FEV1/FVC normale yakın.FEV1 ve FEV1/FVC normale yakın.

36

Dinamik testler ve akım hızlarıDinamik testler ve akım hızları

►► ZVK (FVC):ZVK (FVC): Sağlıklı bireylerde VC ile eşittir. Sağlıklı bireylerde VC ile eşittir. KOAH’daKOAH’daazalır.azalır.RestriktifRestriktif hastalıklarda daha fazla azalır. hastalıklarda daha fazla azalır.

►► FEV1:FEV1: Normali %75Normali %75--80. Azalması büyük hava yolu 80. Azalması büyük hava yolu obstrüksiyonunu gösterir.obstrüksiyonunu gösterir.

►► FEV1/FVC:FEV1/FVC: Azaldığı durumlar obstrüksiyonu gösterirAzaldığı durumlar obstrüksiyonu gösterir►► FEV3:FEV3: Normali %90, Azalması büyük hava yolu Normali %90, Azalması büyük hava yolu

obstrüksiyonunu gösterir.obstrüksiyonunu gösterir.►► MMF=FEF25MMF=FEF25--75:75: Zorlu Zorlu ekspirasyonunekspirasyonun efora bağımlı efora bağımlı

olmayan bölümü. Normali 2olmayan bölümü. Normali 2--4lt/sn. hava yollarındaki 4lt/sn. hava yollarındaki obstrüksiyonun, özellikle orta ve küçük hava yolları, erken obstrüksiyonun, özellikle orta ve küçük hava yolları, erken göstergesidir.göstergesidir.

►► MIV=MVV:MIV=MVV: Normali 150Normali 150--200lt/200lt/dkdk. Beklenen değer erkekte . Beklenen değer erkekte FEV1x34, kadınlarda FEV1x40. Sonuçların farklı çıkması FEV1x34, kadınlarda FEV1x40. Sonuçların farklı çıkması uyumsuzluğu gösterir. uyumsuzluğu gösterir.

7

37

Test Obstrüktif RestriktifHastalık Hastalık

VC

FEV1

MMF

RV

FRC

TLC38

Spirogramın yorumlanması

A. Geçerliliğine karar vermek için Akım-volüm eğrisine bakınB. FEV1

>%80 = NormalFEV1/FVC <%80 ve/veyaFEF25-75 < %50 Erken obst.

< %80 = AnormalFEV1/FVC’ye bakın

<%80ObstrüksiyonFVC’ye bakın

>%80 = Muhtemel restriksiyonTeyid etmek için akciğer volümlerine bakın

> %80 = Saf obstrüksiyonDerecelendirmeyi FEV1’deki düşüşe göre yapın

< %80Eşlik eden restriktif bozukluğu ekarte etmez

C.Üst hava yolu obstrüksiyonunu değerlendirmek için Akım-Volüm eğrisine bakın

39 40

Normal Değişken çaba

Erken glottik kapanma Öksürük

Obstrüksiyon

Restriksiyon

41 42

AKUT DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIMAKUT DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM

DR.AHMET ÖZTÜRK

8

43

Akut Dispne etyolojisi

PulmonerPulmoner NedenlerNedenler►► PnömoniPnömoni►► PulmonerPulmoner emboliemboli►► PnömotoraksPnömotoraks►► Astım Astım BronşialeBronşiale►► Yabancı cisim Yabancı cisim aspirasyonuaspirasyonu►► ARDS (Erişkin ARDS (Erişkin RepiratuarRepiratuar

DistresDistres SendromuSendromu))►► NonNon kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner

ödem (Zararlı gaz ödem (Zararlı gaz inhalasyonuinhalasyonu, yükseklik , yükseklik pulmonerpulmoner ödemi, ödemi, nörojeniknörojenikpulmonerpulmoner ödem)ödem)

NonNon pulmonerpulmoner nedenlernedenlerKardiyojenikKardiyojenik pulmonerpulmonerödemödem

Akut Akut myokardiyalmyokardiyal iskemiiskemi

Akut Akut hiperventilasyonhiperventilasyonsendromusendromu

44

PnömoniPnömoni

Akciğer Akciğer parankimparankim dokusunun dokusunun inflamasyoninflamasyon ve ve konsalidasyonukonsalidasyonu

BakteriyalBakteriyal, , viralviral ve ve fungalfungal

Oluştuğu yere göre;Oluştuğu yere göre;►►Toplumdan edinilmişToplumdan edinilmiş►►Hastaneden edinilmiş Hastaneden edinilmiş ►►AspirasyonAspirasyon pnömonileripnömonileri

ÜSYE semptomları ÜSYE semptomları prodromunuprodromunu takiben öksürük, göğüs takiben öksürük, göğüs ağrısı, ateş, üşüme ve balgamağrısı, ateş, üşüme ve balgam

45

%40%40--60 60 ındaında spesifik bir patojen saptanmaz. spesifik bir patojen saptanmaz.

% 1 % 1 –– 33M.catarrahalisM.catarrahalis

% 3 % 3 –– 55S.S.aureusaureus

% 2 % 2 –– 88L.L.pneumoniaepneumoniae

% 3 % 3 –– 1010Diğer Gr(Diğer Gr(--) bakteriler) bakteriler

% 3 % 3 –– 1010H.H.influenzaeinfluenzae

% 6 % 6 –– 1010OralOral anaeroblaranaeroblar

% 2 % 2 –– 1515RespiratuvarRespiratuvar virüslervirüsler

% 5 % 5 –– 1717C.C.pneumoniaepneumoniae

% 20 % 20 –– 6060S.S.pneumoniaepneumoniae

PREVELANSPREVELANSPATOJENPATOJEN

46

• Alkolizm

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Anaerobes

Klebsiella pneumoniae

• Aspirasyon Riski

Anaerobes

Staphylococcus aureus *

Gram-negative bacilli *

• KOAH

S. pneumoniae

Moraxella catarrhalis

H. influenzae

• IV İlaç Bağımlısı

S. aureus

•Nötropeni (Granülosit < 1000/muL)Pseudomonas aeruginosaEnteric gram-negative bacilliS. aureus• Hücre Bağımlı İmmün YetmezlikLegionellaNocardia• HIV EnfeksiyonuS. pneumoniaeH. influenzaeS. aureusRhodococcus equi• Kistik FibrozisP. aeruginosaS. aureusBurkholderia cepacia• Alveolapulmoner ProteinozisNocardia

ALTTA YATAN HAST VEYA DURUMA GÖRE PNÖMONİ ETKENLERİ

47

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

►► Tüm ölüm nedenleri arasında 6. sıradaTüm ölüm nedenleri arasında 6. sırada

►► ABD’de her yıl;ABD’de her yıl;4 milyon yeni vaka, 4 milyon yeni vaka, 1 milyon yatış1 milyon yatış

►► Enfeksiyona bağlı ölümlerde;Enfeksiyona bağlı ölümlerde;Birinci sıradaBirinci sırada

►► MortaliteMortalite;;Ayaktan tedavi %1Ayaktan tedavi %1--55YBÜ %25YBÜ %25

48

PatofizyolojiPatofizyoloji

AspirasyonAspirasyon

MukosilierMukosilier aktivitede bozulmaaktivitede bozulma

BakteriyemiBakteriyemi riskiriski

9

49

Risk FaktörleriRisk Faktörleri

►► AspirasyonAspirasyon RiskiRiskiYutma ve Yutma ve ösefagusösefagus hareket bozhareket bozFelçFelçNazogastrikNazogastrik tüptüpEntübasyonEntübasyonNöbet ve Nöbet ve senkopsenkop

►► Kronik hastalıklarKronik hastalıklarDMDM

KBYKBY

KC yet.KC yet.

Kalp kapak Kalp kapak hasthast..

KKYKKY

►► BakteriyemiBakteriyemi riskiriskiIntravaskülerIntravasküler kalıcı aletler (santral kalıcı aletler (santral kataterkatater))IntratorasikIntratorasik aletler (göğüs tüpü)aletler (göğüs tüpü)

►► DebilizasyonDebilizasyonAlkolizmAlkolizmİleri yaşİleri yaşNeoplaziNeoplaziImmünsupresyonImmünsupresyon

►► PulmonerPulmoner BozukluklarBozukluklarKOAHKOAH

Göğüs duvarı Göğüs duvarı deformitelerideformiteleri

İskelet kası hastalıklarıİskelet kası hastalıkları

BronşialBronşial obstobst..

ViralViral AC hastalıklarıAC hastalıkları

50

►► Fizik muayeneFizik muayeneTüm akut Tüm akut dispnelidispneli hastalarda olduğu gibi hastalarda olduğu gibi taşikarditaşikardi, , takipnetakipne, , siyanozsiyanoz ve ateş görülebilmekteve ateş görülebilmekteBakteriyel Bakteriyel pnömonilerdepnömonilerde►►BronşialBronşial solunum sesleri, Vokal solunum sesleri, Vokal fremitusdafremitusda artmaartma

Solunum seslerinde azalma, tutulan bölgede ince Solunum seslerinde azalma, tutulan bölgede ince rallerrallerPlevralPlevral effeff. eşlik ederse . eşlik ederse plevralplevral sürtünme sesi, azalmış sürtünme sesi, azalmış yada kaybolmuş solunum sesleri, azalmış yada kaybolmuş solunum sesleri, azalmış fremitusfremitus ve ve perküsyonaperküsyona matitematite

►► ViralViral ve ve mikoplazmalmikoplazmal pnömonilerdepnömonilerde karakteristik karakteristik olarak fizik bulgu azdırolarak fizik bulgu azdır

51

TanıTanı

Klinik tanı yöntemi Klinik tanı yöntemi ►►AnamnezAnamnez, FM, PA , FM, PA grafisigrafisi, Balgam direkt bakı & kültür, Balgam direkt bakı & kültür

İnvazivİnvaziv tanıtanı►►BronkoskopikBronkoskopik, , pleuralpleural sıvı sıvı aspasp, AC , AC BxBx teknikleriteknikleri

52

Balgam Direkt BakıBalgam Direkt Bakı

►► GrosGros muayenemuayenePürülanPürülan balgam bakteriyel pnömoni, balgam bakteriyel pnömoni,

MukoidMukoid balgam ise balgam ise viralviral ve ve mikoplazmalmikoplazmal pnömonileripnömonileri

►► İdeal örnekİdeal örnek: Her sahada 5 ten az : Her sahada 5 ten az epitelepitel hücresi ve 25 ten hücresi ve 25 ten fazla PMNL görülmesifazla PMNL görülmesi

►► Deneyimli bir kişiDeneyimli bir kişi

53Gram's stain of sputum at low power showing many polymorphonuclearleukocytes and a few squamous epithelial cells

54

Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular

►► Bakteriyel pnömoniBakteriyel pnömoniHava Hava bronkogramlarındabronkogramlarında loberlober konsolidasyonkonsolidasyonBazen Bazen infrapulmonerinfrapulmoner ya da ya da interloberinterlober plevralplevral effüzyoneffüzyonmevcutturmevcuttur

►► ViralViral ve ve mikoplazmalmikoplazmal pnömonilerpnömonilerLoberLober olabilirler, daha çok olabilirler, daha çok diffüzdiffüz ve ve nonlobernonlober karakterdekarakterdeNadiren Nadiren hilerhiler LAP olabilirLAP olabilir

10

55Sağ AC üst lob Pnömokkal Pnömonisi

56

Pnömokokal orta lob pnömonisi

57

PneumococcalPneumococcal pneumoniapneumonia presentingpresentingwithwith lobarlobar consolidationconsolidation.. 58

PulmonerPulmoner TromboemboliTromboemboli

•• PulmonerPulmoner arterin veya dallarının kan yolu ile arterin veya dallarının kan yolu ile gelen bir gelen bir trombüstrombüs ile ani olarak tıkanmasıdır.ile ani olarak tıkanmasıdır.•• %65 %65 bilateralbilateral,,

•• %25 sağ, %25 sağ,

•• %10 sol akciğer%10 sol akciğer

59

Fizyopatoloji

•• StazStaz

•• immboliteimmbolite, anestezi, KKY, , anestezi, KKY,

• Endotel Hasarı

• Travma,,

•• Cerrahi girişim.Cerrahi girişim.

•• HiperkoagülabiliteHiperkoagülabilite

•• MaligniteMalignite, ,

•• NefrotikNefrotik sendsend, ,

•• Östrojen tedavisi,Östrojen tedavisi,

•• DIC, DIC,

•• Protein C, S yetersizliği, Protein C, S yetersizliği,

•• AntiAnti--kardiolipinkardiolipin antikorları,antikorları,

•• EsansiyelEsansiyel trombositoztrombositoz, ,

•• AntitrombinAntitrombin III yet.III yet.

6060

SemptomlarSemptomlar

••DispneDispne %75%75

••Göğüs ağrısı % 66Göğüs ağrısı % 66

•• HemoptiziHemoptizi %15%15

•• TakipneTakipne

•• TaşikardiTaşikardi % 30% 30

•• SenkopSenkop <%10<%10

•• SiyanozSiyanoz <%10<%10

11

6161

••YaYaşş (>40)(>40)••ObesiteObesite••Varolan Varolan venvenöözztromboembolizmtromboembolizm••MaligniteMalignite••İİmmobilitemmobilite••BBüüyyüük cerrahi ik cerrahi işşlemlerlemler

•Östrojen

PTE ve DVT de Risk Faktörleri

•Miyokard infarktüsü ve konjestifkalp yetmezliği

•Kırıklar (kalça ve uzun kemik)

•Multiple travma

•Gebelik ve puerperium

•Hematolojik risk faktörleri

62

Klinik Klinik

•• İİlk erken bulgu lk erken bulgu takipnetakipne ve geçici hafif ateşve geçici hafif ateş•• RallerRaller•• PlevralPlevral sürtünme sesisürtünme sesi•• PlevralPlevral effüzyoneffüzyon belirtisibelirtisi•• Kaybolmuş solunum sesleriKaybolmuş solunum sesleri•• Üçüncü kalp sesiÜçüncü kalp sesi•• PulmonerPulmoner hipertansiyon varsa P2’de sertleşme, hipertansiyon varsa P2’de sertleşme,

üfürümüfürüm•• Akut kor Akut kor pulmonalepulmonale massifmassif embolideembolide olur ve olur ve

siyanozsiyanoz, , senkopsenkop, , hepatomegalihepatomegali

63

TANITANI

Akciğer Grafisi:

•Nonspesifiktir, 1/3 olguda normaldir

•Lineer ve segmental atelektaziler

•Plevral effüzyon

•Pulmoner konüs belirgin, hiler genişleme

•Enfraktüs gelişirse bazal opasiteler

64Lineer Atelektazi

65Pulmoner Arterlerde ve Sağ Ventrikülde belirginleşme 66Multiple Lineer Dansiteler

12

67

Masif PTEMasif PTE68

69

TANITANI► EKO

Sağ ventrikülün akut basınç yüklenmesine bağlı bulgular► pulmoner arter genişlemesi► interventriküler septumda

paradoks hareket► Trikuspit yetmezliği

Sağ kalp ve a.pulmonalisiçindeki pıhtılar

► EKGSinüzal taşikardi,PHT varsa ST T değişiklikleri, Sağ aks deviasyonu, Sağ ventrikül yüklenmesi

► AKG: Hipoksemi ve hiperkapni

► D-Dimer: <500 mcg/l tanıyı ekarte ettirir

► V/Q Sint.► Venöz Dopler USG: Emboli

kaynağını gösterir.

70

EKGEKG

7171

TANITANI

•Pulmoner Anjiografi: Altın standarttır. İnvaziv bir testtir

•BT ve MR anjiografi: Noninvazivdir, büyük damarlardaki trombüsü gösterebilir.

72

PTE Kuşkusu(Anamnez,FM,klinik bulgular, ekg, Akc grf)

D-Dimer Negatif:PTE ekarte edilir

Pozitif

V/Q scan Normal: PTE Ekarte edilir

Yüksek:PTE Orta Düşük

DVT(Dopler USG)Pozitif:PTE

Negatif Pulmoner Anjiografi

13

73 74

PNÖMOTORAKSPNÖMOTORAKS

PlevraPlevra boboşşluluğğunda(unda(visseralvisseralplevraplevra ile ile paryetalparyetal plevraplevraarasarasıında) hava nda) hava toplanmastoplanmasıına na pnpnöömotoraksmotoraks

75

SINIFLANDIRMASINIFLANDIRMA

1.1.SpontanSpontan PTPT►►a.a.PrimerPrimer spontanspontan PTPT

AAlttaltta yatan akciyatan akciğğer hastaler hastalığıığı olmayan saolmayan sağğllııklklıı kikişşilerde ilerde kendilikendiliğğinden geliinden gelişşmmekteekte

►►b.b.SekonderSekonder spontanspontan PTPTAltta yatan akciAltta yatan akciğğer hastaler hastalığıığına bana bağğllıı olarak oluolarak oluşşuurr

2.2.TravmatikTravmatik PTPTKKüüntnt veya delici travmaya veya delici travmaya sekondersekonder olarak geliolarak gelişşirir

76

3.3.İİatrojenikatrojenik PTPT►► TanTanıı ve tedavi amacve tedavi amacıı ile yapile yapıılan girilan girişşimlere baimlere bağğllıı

olarak geliolarak gelişşirir,,4.Tansiyon PT4.Tansiyon PT►► Giren havanGiren havanıın n ekspirasyondaekspirasyonda ççııkamadkamadığıığı PT, PT, plevraplevra

boboşşluluğğuna acil muna acil müüdahale gerektirirdahale gerektirir,,5.5.KatameniyalKatameniyal PTPT►► KadKadıınlarda nlarda menstrusyanmenstrusyan ddöönemlerinde gelinemlerinde gelişşen ve en ve

tekrarlaytekrarlayııccıı öözellizelliğği olan PT,i olan PT,

77

►► Göğüs duvarına doğru olan negatif Göğüs duvarına doğru olan negatif basınç kaybolurbasınç kaybolur

►► VVital ital kkapaapasite azalırsite azalır►► V/Q V/Q uyumsuzluğuuyumsuzluğu..►► ŞantŞant oluşumuoluşumu►► Akciğerin ilgili bölümünde Akciğerin ilgili bölümünde kollapskollaps

oluşması nedeniyleoluşması nedeniyle►► pO2 pO2 azalırazalır

FizyopatolojiFizyopatoloji

78

KLİNİKKLİNİK

►► TaşikardiTaşikardi

►► PnömotoraksPnömotoraks olan tarafta olan tarafta torakstoraks ekspansiyonundaekspansiyonunda azalmaazalma

►► PerküsyondaPerküsyonda sonoritesonorite

►► OskültasyondaOskültasyonda solunum seslerinde azalmasolunum seslerinde azalma

►► MediastendeMediastende şiftşift bulgularıbulguları

14

79 80

81 82

ARDSARDS►► PulmonerPulmoner veya veya sistemiksistemik ciddi birciddi birççok hastalok hastalığıığı takiben, takiben,

kalp yetmezlikalp yetmezliğği bulgusu olmaksi bulgusu olmaksıızzıın akut n akut hipoksemikhipoksemiksolunum yetmezlisolunum yetmezliğğii

BilateralBilateral yaygyaygıın n pulmonerpulmoner infiltratlarinfiltratlar,,NNormal ormal pulmonerpulmoner kapillerkapiller kama baskama basııncncıı (<18 (<18 mmHgmmHg))PaOPaO22/FIO/FIO22 oranoranıınnıın n <<200 olmas200 olmasıı ile ile karekterizekarekterize

83

ARDS NEDENLERARDS NEDENLERİİ

84

ARDSARDS--FizyopatolojiFizyopatoloji►► SepsisSepsis; 1/3; 1/3

►► Akciğer hasarı: Akciğer hasarı: ProPro--inflamatuarinflamatuar sitokinlersitokinler

►► Mekanizma nedene göre değişirMekanizma nedene göre değişir

►► KapillerKapiller endotelendotel ve ve alveolaralveolar epitelepitel hasarıhasarı

VaskülerVasküler permeabilitepermeabilite artışı artışı

SürfaktanınSürfaktanın etkisi ve üretiminde azalmaetkisi ve üretiminde azalma

►► İntersitisielİntersitisiel ve ve alveolaralveolar ödem, ödem, alveolaralveolar kollapskollaps ve ve hipoksemihipoksemi

15

85

ARDSARDS--Klinik BulgularKlinik Bulgular

►► Tetikleyici olaydan yaklaşık Tetikleyici olaydan yaklaşık 1212--48 saat sonra 48 saat sonra

►► TaşipneTaşipne, , interkostalinterkostalçekilmeler ve çekilmeler ve rallerraller

►► DiffüzDiffüz/hızla birleşme /hızla birleşme eğilimindeki yamalı eğilimindeki yamalı infiltratlarinfiltratlar

►► KostofrenikKostofrenik açıların açıların tutulmaması tutulmaması karekteristikkarekteristik

►► %80’inde hava %80’inde hava bronkogramlarıbronkogramları

►► Kalp boyutu normalKalp boyutu normal

►► PlevralPlevral effüzyoneffüzyon yok veya yok veya çok azçok az

►► O2 tedavisine rağmen O2 tedavisine rağmen persistanpersistan hipoksemihipoksemi

►► MultiplMultipl organ yetmezliğinin organ yetmezliğinin bulguları bulguları

86

Astım AtağıAstım Atağı

Öksürük

Nefes darlığı

Göğüste sıkışma hissi

Solunum fonksiyonlarında bozulma

87

ASTIM ATAKLARININ ŞİDDETLERİNE GÖRE SINIFLAMASIASTIM ATAKLARININ ŞİDDETLERİNE GÖRE SINIFLAMASI

88

YabancYabancıı Cisim Cisim AspirasyonuAspirasyonu

►►Yabancı maddelerin solunum yoluyla Yabancı maddelerin solunum yoluyla akciğere alınmasıakciğere alınması

►►Hava yollarına;Hava yollarına;Katı maddelerKatı maddelerSıvı MaddelerSıvı MaddelerBunların mikroorganizmalarla Bunların mikroorganizmalarla kontaminekontamineolmuşlarıolmuşları

aspireaspire edilebiliredilebilir

89

►►AspirasyonAspirasyon sonrasında akciğerlerde sonrasında akciğerlerde aspireaspireedilen kimyasal maddelere karşı gelişen edilen kimyasal maddelere karşı gelişen inflamatuvarinflamatuvar yanıta yanıta ““AspirasyonAspirasyonPnömonitisiPnömonitisi” ”

►►Patojen mikroorganizmaları içeren Patojen mikroorganizmaları içeren orofarengealorofarengeal sekresyonunsekresyonun aspirasyonuaspirasyonusonucu akciğerde gelişen sonucu akciğerde gelişen enfeksiyözenfeksiyöz süreç süreç ise “ise “AspirasyonAspirasyon PnömonisiPnömonisi””

90

AspirasyonunAspirasyonun SınıflamasıSınıflaması

Mekanik obstrüksiyonMekanik obstrüksiyonPartiküllü maddelerPartiküllü maddeler

Mekanik obstrüksiyonMekanik obstrüksiyonRefleks havayolu Refleks havayolu kapanmasıkapanması

İİnertnert sıvılarsıvılar

Bakteriyel enfeksiyonBakteriyel enfeksiyonOrofarengealOrofarengeal bakteribakteri

Kimyasal Kimyasal pnömonitispnömonitisAsit, mineral yağlar, Asit, mineral yağlar, alkol,safra, hidrokarbonlar, alkol,safra, hidrokarbonlar, hayvani yağlarhayvani yağlar

Klinik TabloKlinik TabloMateryalMateryal

16

91

Kimyasal pnKimyasal pnöömonitismonitisKlinik Klinik öözelliklerzellikler

►► HipoksemiHipoksemi►► AkutAkut dispnedispne►► TTaaşşikardiikardi►► SSiyanoziyanoz►► BBronkospazmronkospazm►► AAteteşş►► PPembeembe, , pis kokulupis kokulu bbalgamalgam►► Bir ya da her iki alt Bir ya da her iki alt zondazonda radyolojik radyolojik infitrasyonlarinfitrasyonlar

92

AspirasyonAspirasyon PnömonisiPnömonisiKlinik Klinik öözelliklerzellikler

►► Genellikle Genellikle aspirasyonuaspirasyonu takibtakib eden ilk 24eden ilk 24--48 48 saattesaatte

►► AteşAteş►► LökositozLökositoz►► Etkilenen akciğer Etkilenen akciğer segmentsegment ya da ya da lobundalobunda

radyolojik radyolojik infiltrasyoninfiltrasyon ve/veya ve/veya kavitekavite►► Kronik vakalarda akciğer Kronik vakalarda akciğer absesiabsesi, , ampiyemampiyem►► Akciğer Akciğer absesiabsesi üç hafta ya da daha uzun süreli üç hafta ya da daha uzun süreli

ateş ve ateş ve nonspesifiknonspesifik semptomlarla seyredebilirsemptomlarla seyredebilir►► Etkenler genellikle Etkenler genellikle anaerobanaerob bakterilerin baskın bakterilerin baskın

olduğu olduğu polimikrobikpolimikrobik ajanlarajanlar

93

Mekanik obstrüksiyonMekanik obstrüksiyon

►► OlgularOlgularıın n ççooğğu ku küçüüçük yak yaşşta ta ççocuklarocuklar►► YabancYabancıı cisim cisim aspirasyonunaaspirasyonuna sahip sahip

hastalarhastalarıın %79n %79--9696’’ssıı 10 ya10 yaşş altaltıı►► EriErişşkinlerde de olabilmektedir.kinlerde de olabilmektedir.

OrtaOrta--ileri yaileri yaşşlarlarDiDişş sasağğllığıığınnıın bozuk oldun bozuk olduğğu durumlaru durumlarAlkol yada ilaAlkol yada ilaçç alalıımmıına bana bağğllıı sedasyonsedasyonÇÇiiğğneme ve yutma mekanizmalarneme ve yutma mekanizmalarıında nda bozulmabozulma

94

Mekanik obstrüksiyonMekanik obstrüksiyonKlinik Klinik öözelliklerzellikler

►► Semptomlar Semptomlar aspireaspire edilen cismin bedilen cismin büüyyüüklklüüğğüüne ne ggööre dere değğiişşmektemekte

►► BBüüyyüük maddeler k maddeler larenkslarenks ya da ya da trakeayatrakeaya yerleyerleşşip ip ttııkarlarkarlar

YabancYabancıı cismin hemen cismin hemen ççııkarkarıılmaslmasıı gereklidirgereklidirAfoni, Afoni, siyanozsiyanoz, bilin, bilinçç kaybkaybıı ve ve ööllüüm germ gerççekleekleşşirir

►► Daha kDaha küçüüçük katk katıı maddeler maddeler aspireaspire edildiedildiğğinde inde genellikle ilk semptom genellikle ilk semptom ööksksüürrüüktktüürr

►► Bunu Bunu dispnedispne, g, gööğğüüs as ağğrrııssıı, h, hıırrııltltıı,ate,ateşş, bulant, bulantııkusma izlekusma izlerr

95

KARBON KARBON MONOKSiTMONOKSiT ZEHiRLENMESiZEHiRLENMESi

►►Organik maddelerin yetersiz yanmasıyla Organik maddelerin yetersiz yanmasıyla oluşan kokusuzoluşan kokusuz, , renksiz, tatsız ve renksiz, tatsız ve irritanirritanolmayan bir gazolmayan bir gaz

►►Sigara içmeyenlerde kanda Sigara içmeyenlerde kanda %% 11--2 COHb2 COHbbulunurken sigara içenlerde bulunurken sigara içenlerde %5%5--66 oranında oranında COHbCOHb bulunurbulunur

96

ToksisiteToksisite

►►Yaygın CO kaynaklarıYaygın CO kaynaklarıKömür sobalarıKömür sobalarıAraba Araba eksozueksozu ((garajda 10 dakikadan fazla garajda 10 dakikadan fazla kalmak öldürücü)kalmak öldürücü)Her türlü yangınHer türlü yangınŞofbenŞofben

17

97

FizyolojiFizyoloji

►► HbHb’’ee oksijene goksijene gööre bare bağğlanma lanma affinitesiaffinitesi 200200--250 kat250 katdaha fazladaha fazla

►► KarboksihemoglobinKarboksihemoglobin oluoluşşturarak kanturarak kanıın n totaltotal oksijen oksijen tataşışıma kapasitesini azaltma kapasitesini azaltıır ve r ve O2 O2 disasiyasyondisasiyasyoneeğğrisinde sola risinde sola şşifteifte neden neden

►► HbHb molekmoleküüllüünnüün n şşeklini deeklini değğiişştirerektirerek oksijeni daha oksijeni daha zor bzor bıırakacak duruma getirirrakacak duruma getirir

►► SitokromSitokrom oksidazoksidaz enzimini etkileyerekenzimini etkileyerek hhüücre cre solunumunu bozabilirsolunumunu bozabilir

►► Kandaki Kandaki COHbCOHb kasta kasta karboksimyoglobinkarboksimyoglobin olarak olarak oksijenlenmeyioksijenlenmeyi zorlazorlaşşttıırrıırr

98

Klinik BelirtilerKlinik Belirtiler►► DeDeğğiişşkendirkendir►► Klinik belirtilerKlinik belirtiler

CO CO konsantrasyonukonsantrasyonuMaruz kalma sMaruz kalma süüresiresiMaruz kalan kiMaruz kalan kişşinin genel sainin genel sağğllıık durumuna bak durumuna bağğllııddıırr

►► ÇÇocuklar, yaocuklar, yaşşllıılar, lar, kardiyovaskkardiyovasküülerler sistem hastalsistem hastalığıığı, , anemisi, akcianemisi, akciğğer hastaler hastalığıığı ve artmve artmışış metabolikmetabolikaktivitesi olanlar risk altaktivitesi olanlar risk altıındanda

99

Akut ZehirlenmeAkut Zehirlenme

►► Klinik bulgularKlinik bulgular; ; ►► COHbCOHb ddüüzeylerine gzeylerine göörere

<10%<10% -- asaseemptomatimptomatikk1010--220%0% -- babaşşta dolgunluk hissita dolgunluk hissi,,kkuutantanöözz vaskvasküülerlerdilatasyondilatasyon,,koronerkoroner arter hastalarter hastalığıığında nda anjinaanjina1010--330%0%-- babaşş aağğrrııssıı, ba, başş ddöönmesi, gnmesi, güçüçssüüzlzlüük, k, ggöörme bulanrme bulanııklklığıığı3300--550%0%-- şşiddetli baiddetli başş aağğrrııssıı, kusma ,bilin, kusma ,bilinççbozuklubozukluğğu, u, tataşşipneipne, , tataşşikardiikardi5500--660%0%-- kkoma, oma, baybayıılmalma, , konvkonvüülziyonlziyon, , cheynecheyne--stokesstokes solunumu, solunumu, tataşşipneipne, , tataşşikardiikardi>60%>60%-- solunum depresyonu, solunum depresyonu, ööllüümm

100

101

Akut Akciğer ÖdemiAkut Akciğer Ödemi

►► Kalp YetmezliğiKalp Yetmezliği:: Vücudun Vücudun metabolikmetabolikihtiyaçlarını karşılamak için kalbin yeterli debiyi ihtiyaçlarını karşılamak için kalbin yeterli debiyi sağlayamamasısağlayamaması.

►► Akciğer ÖdemiAkciğer Ödemi:: Akciğerlerde anormal sıvı birikimiAkciğerlerde anormal sıvı birikimi.

►► KardiyojenikKardiyojenik Akciğer ÖdemiAkciğer Ödemi:: Kalp yetmezliğine bağlı Kalp yetmezliğine bağlı Akciğer ödemiAkciğer ödemi

►► NonNon--KardiyojenikKardiyojenik Akciğer ÖdemiAkciğer Ödemi:: Kalp yetmezliği dışı Kalp yetmezliği dışı nedenlerle meydana gelen Akciğer ödemi (yüksek irtifa, nedenlerle meydana gelen Akciğer ödemi (yüksek irtifa, enfeksiyon vs.)enfeksiyon vs.)

102

KardiyojenikKardiyojenik PulmonerPulmoner Ödemin Sık NedenleriÖdemin Sık Nedenleri

►► Akut MI veya Akut MI veya iskemisiiskemisi

►► KardiyomyopatilerKardiyomyopatiler

►► ValvulerValvuler kalp hastalıklarıkalp hastalıkları

►► HipertansifHipertansif acilleraciller

18

103

KardiyakKardiyak OutputOutput

►► VentrikülerVentriküler strokestroke volümüvolümü ventrikülünventrikülün preloadpreload,, afterloadafterload ve ve kontraktilitekontraktilite performansı belirlerperformansı belirler

►► Kalp dakika atım sayısıKalp dakika atım sayısı ve ve strokestroke volümvolüm kardiyak kardiyak output’uoutput’ubelirler belirler

►► Düşük Düşük output’luoutput’lu kalp yetmezliğikalp yetmezliği doğrudan kalp ile ilgili bir doğrudan kalp ile ilgili bir problemproblem

►► Yüksek Yüksek output’luoutput’lu kalp yetmezliğikalp yetmezliği ise ise tirotoksilkoztirotoksilkoz, anemi, , anemi, beriberi veya beriberi veya pagetpaget gibi kalp dışı gibi kalp dışı

104

SistolikSistolik Ve Ve DiastolikDiastolik DisfonksiyonDisfonksiyon

►► SistolikSistolik disfonksiyondisfonksiyon kalbin EF oranının kalbin EF oranının %40’ın altına%40’ın altına inmesi inmesi ►►Sıklıkla Sıklıkla iskemikiskemik kalp hastalığıkalp hastalığı►►Kalbin Kalbin afterloadafterload yükünü arttırmakta yükünü arttırmakta

►► DiastolikDiastolik disfonksiyondisfonksiyon kalbin gevşeme ya da doluş kalbin gevşeme ya da doluş kapasitesi azalmışkapasitesi azalmış

►►Kalbin Kalbin preloadpreload yükünü arttırmaktayükünü arttırmakta►► Sonuçta kardiyak Sonuçta kardiyak outputoutput düşmektedüşmekte

105

Düşük Kardiyak Output

PreloadPreloadda Artışda Artış AAfterloadfterloadda Artışda Artış NorepineNorepineffrinrin

renalrenal kan akımıkan akımıVaVazokonstruksiyonzokonstruksiyonArtmış Artmış NaNatutulumututulumu

ReninReninAngiotension IAngiotension IAngiotension IIAngiotension II

AldosteroneAldosterone 106

KOMPANSATUAR MEKANİZMALARKOMPANSATUAR MEKANİZMALAR

►► Kalp başlangıçta Kalp başlangıçta strokestroke volümü arttırmayavolümü arttırmaya çalışır çalışır Sınırlı bir cevaptır.Sınırlı bir cevaptır.

►► Sistemik Sistemik vaskülervasküler dirençdirenç artarartar►► Uzun vadede Uzun vadede kalp kalp hipertrofiyehipertrofiye uğraruğrar►► ReninRenin--anjiyotensinanjiyotensin--aldosteronaldosteron aksıaksı aktiveaktive olurolur►► SSS’denSSS’den ADHADH salgılanırsalgılanır►► AtriyumlardanAtriyumlardan erken dönemde erken dönemde ANPANP salgılanırsalgılanır►► Onu takiben Onu takiben ventriküllerdenventriküllerden BNPBNP salgılanırsalgılanır

107

BNPBNP

►► Kalp yetmezliğinin tanısında Kalp yetmezliğinin tanısında serum BNP seviyeleriserum BNP seviyeleri

Evre 1 Evre 1 BNP’ninBNP’nin100pg/ml altında100pg/ml altındaEvre2 Evre2 BNP’ninBNP’nin 100100--220pg/ml arası olması220pg/ml arası olmasıEvre3 Evre3 BNP’ninBNP’nin 220220--450pg/ml 450pg/ml Evre4 Evre4 BNP’ninBNP’nin1000pg/ml civarında olması1000pg/ml civarında olması

►► DispneDispne KOAH nedenli ise serum KOAH nedenli ise serum BNP seviyeleri 100pg/ml altındaBNP seviyeleri 100pg/ml altında

►►BNP seviyesi BNP seviyesi 230pg/ml üstünde kalp yetmezliği 230pg/ml üstünde kalp yetmezliği

nedeniyle nedeniyle hospitalizasyonhospitalizasyon ve ölüm ve ölüm oranı %3oranı %3

480pg/ml üstünde bu oran %40’a 480pg/ml üstünde bu oran %40’a

►►Kalp yetmezliği hastalarında Kalp yetmezliği hastalarında ortalama 1000pg/ml serum ortalama 1000pg/ml serum seviyelerinde seyrederseviyelerinde seyreder

►►Serum BNP seviyelerinin Serum BNP seviyelerinin sensivitesisensivitesi %90%90--94, 94, spesifitesispesifitesi ise ise %76%76--94 arasında94 arasında

108

PrePressipitipite Edici Nedenlere Edici Nedenler

► İlaç ve diyete uyumsuzluk► Akut MI► Aritmi (ör.AF)► Pnömoni► Yüksek sodyumlu diyet► Anksiyete► Gebelik

19

109

KARDİYOJENİK VE NONKARDİYOJENİK KARDİYOJENİK VE NONKARDİYOJENİK ÖDEMDE ALVEOLAR DEĞİŞİMÖDEMDE ALVEOLAR DEĞİŞİM

►► KardiyojenikKardiyojenik alveolaralveolar ödemdeödemde alveol içine artan hidrostatik alveol içine artan hidrostatik basınç sonucu sıvı kaçağı basınç sonucu sıvı kaçağı

OnkotikOnkotik basıncı düşük plazma sıvısıbasıncı düşük plazma sıvısı

►► NonkardiyojenikNonkardiyojenik alveoleralveoler ödemdeödemdeAlveolAlveol içine içine onkotikonkotik basıncı yüksek akut faz basıncı yüksek akut faz reaktanlarınınreaktanlarının ve beyaz ve beyaz kürelerin göç ettiği bir plazma sıvısıkürelerin göç ettiği bir plazma sıvısı

110

111

KardiyojenikKardiyojenik PulmonerPulmoner Ödemde BulgularÖdemde Bulgular

►► RespiratuarRespiratuar distresdistres

►► Rölatif hipertansiyon Rölatif hipertansiyon

►► SolukSoluk--soğuk bir cilt ile karakterizesoğuk bir cilt ile karakterize

►► Akciğerlerde yaygın Akciğerlerde yaygın rallerraller

►► JugulerJuguler venözvenöz dolgunluk dolgunluk

►► PeriferalPeriferal ödem olmayabilirödem olmayabilir

112

Akut dispnede ayırıcı tanı içinde yer alan kritik, acil ve acil olmayan antiteler

113 114

Teşekkür ederimTeşekkür ederim

20

115 116

KRONİK DİSPNEKRONİK DİSPNE

DR.MAHMUT GÖKDR.MAHMUT GÖK

117

TANIMTANIM

►► Kronik Kronik dispnedispne;;1 aydan uzun süren,1 aydan uzun süren,

5555--69 yaş arası pik,69 yaş arası pik,

2/3 hastada 2/3 hastada etyolojideetyolojide kardiyokardiyo--pulmonerpulmoner sebeplersebepler

118

DİSPNEDİSPNE

Akut Kronik

Pulmoner KardiakDiğer

Travmatik Non-Travmatik

--PnomotoraksPnomotoraks--HemotoraksHemotoraks--PulmonerPulmoner kontüzyonkontüzyon--FlailFlail chestchest--SpinalSpinal kordkord lezyonulezyonu

--PulmonerPulmoner emboliemboli--AstımAstım--PnömoniPnömoni--PlevralPlevral efüzyonefüzyon--AspirasyonAspirasyon--Hava yolu tıkanıklığıHava yolu tıkanıklığı

-KKY-MI-Perikardit

••AbdominalAbdominal••PsikojenikPsikojenik••BotulismusBotulismus••MyastheniaMyasthenia gravisgravis••GuillainGuillain--BarreBarre

•Pulmoner•KOAH•Kardiak•Valvular•Konjenital•Diğer•Göğüs duvarı deformitesi•Nöromusküler hastalık

119

Ayırıcı TanıAyırıcı Tanı--11

►► KardiyakKardiyak sebeplersebeplerKonjestifKonjestif kalp yetmezliğikalp yetmezliğiKoronerKoroner arter hastalığıarter hastalığıAritmilerAritmilerPerikardiyalPerikardiyal hastalıklar hastalıklar Kapak hastalıklarıKapak hastalıkları

120


►► PulmonerPulmoner sebeplersebeplerKOAHKOAHAstım Astım bronşialebronşialeİnterstisyelİnterstisyel akciğer hastalıklarıakciğer hastalıklarıPlevralPlevral effüzyoneffüzyonMaligniteMalignite ((primerprimer veya veya sekondersekonder))BronşektaziBronşektazi

21

121


►► DİĞERLERİDİĞERLERİTromboemboliTromboemboliPsikojenikPsikojenik sebepler(panik boz.,vs.)sebepler(panik boz.,vs.)PulmonerPulmoner hipertansiyonhipertansiyonObeziteObeziteAnemiAnemiGÖRGÖRSirozSirozNöromüskülerNöromüsküler bozukluk (bozukluk (myasteniamyastenia gravisgravis,ALS),ALS)Göğüs duvarı Göğüs duvarı deformitelerideformiteleri ((kifoskolyozkifoskolyoz))Üst havayolu Üst havayolu obstruksiyonuobstruksiyonu ((laringeallaringeal hasthast.,.,trakealtrakeal stenozstenoz))TiroidTiroid hastalıkları (hastalıkları (multinodülermultinodüler guatr,vs.)guatr,vs.)

122

Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği

123

TanımTanım

►► Kalp yetmezliği; Kalp yetmezliği; değişik neden ve hastalıklar altında,değişik neden ve hastalıklar altında,

dokuların değişen oksijen ve dokuların değişen oksijen ve metabolikmetabolik ihtiyaçlarını karşılamada ihtiyaçlarını karşılamada

kalbin pompa fonksiyonunun bozulmasıkalbin pompa fonksiyonunun bozulması

124

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

►► Yaşla birlikte sıklığı artmaktaYaşla birlikte sıklığı artmaktagenel nüfusta %1genel nüfusta %1

►► Olguların Olguların %90 neden %90 neden koronerkoroner kalp hastalığı ve hipertansiyonkalp hastalığı ve hipertansiyon

125

EtyolojiEtyoloji

►► İİntrensikntrensik myokardmyokard hastalıkları hastalıkları ►► Kalbin iş yükü artışıKalbin iş yükü artışı

Basınç yükü artışıBasınç yükü artışıVolümVolüm yükü artışıyükü artışıYüksek debili kalp yetmezliğiYüksek debili kalp yetmezliği

►► VentrikülVentrikül doluşunun engellenmesidoluşunun engellenmesiValvülerValvüler akımın engellenmesiakımın engellenmesiMyokardMyokard veya veya perikardperikard kompliansınınkompliansının azalmasıazalması

►► İatrojenikİatrojenik myokardmyokard hasarının gelişmesihasarının gelişmesiİlaçlarİlaçlarHodgkinHodgkin hasthast. yada . yada mediastinalmediastinal tümörlerin radyoterapisitümörlerin radyoterapisi

►► Aritmiler Aritmiler

126

PresipitePresipite eden faktörlereden faktörler

•• HipertansiyonHipertansiyon•• AritmilerAritmiler•• MIMI•• PulmonerPulmoner emboliemboli•• EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar•• TirotoksikozTirotoksikoz•• AnemiAnemi•• GebelikGebelik•• MiyokarditMiyokardit•• İnfektifİnfektif endokarditendokardit

•• Tedavi ve diyet Tedavi ve diyet uyumsuzluğuuyumsuzluğu

•• Başka bir hastalığın ortaya Başka bir hastalığın ortaya çıkmasıçıkması

•• EmosyonelEmosyonel stresstres•• Tuz tutan veya kalp Tuz tutan veya kalp

depresyonu yapan ilaçlardepresyonu yapan ilaçlar

22

127

KlinikKlinik

►► Sol kalp yetmezliği :Sol kalp yetmezliği :

A) A) DiastolikDiastolik yetmezlik ve akciğer yetmezlik ve akciğer stazınastazına bağlı olan bağlı olan yakınma ve bulgular: yakınma ve bulgular: •• Efor Efor dispnesidispnesi•• OrtopneOrtopne•• ÖksürükÖksürük•• ParoksismalParoksismal nokturnalnokturnal dispnedispne (PND)(PND)•• KardiyakKardiyak astım (Gece artan öksürük, yatmakla artan astım (Gece artan öksürük, yatmakla artan dispnedispne))•• Akut akciğer ödemi Akut akciğer ödemi •• SiyanozSiyanoz•• UykusuzlukUykusuzluk

128

KlinikKlinik

B) B) SistolikSistolik yetmezliğe (düşük atım hacmine) bağlı yetmezliğe (düşük atım hacmine) bağlı olan yakınma ve bulgular:olan yakınma ve bulgular:•• Efor kısıtlanmasıEfor kısıtlanması

•• HalsizlikHalsizlik

•• SerebralSerebral fonksiyon bozukluğufonksiyon bozukluğu

•• El ve ayaklarda üşüme, soğuklukEl ve ayaklarda üşüme, soğukluk

•• PeriferikPeriferik siyanozsiyanoz

129

KlinikKlinik

►► Sağ kalp yetmezliğiSağ kalp yetmezliği•• VenözVenöz dolgunluk dolgunluk •• Ödem ve kilo alma Ödem ve kilo alma •• StazStaz karaciğeri: Kronik sağ kalp yetmezliğindekaraciğeri: Kronik sağ kalp yetmezliğinde kardiyakkardiyak siroz siroz •• StazStaz gastriti: İştah kaybı, gastriti: İştah kaybı, dispepsidispepsi•• StazStaz böbreği: böbreği: ProteinüriProteinüri

130

KlinikKlinik

►► Hem sol hem sağ kalp yetmezliğine bağlı Hem sol hem sağ kalp yetmezliğine bağlı genel semptomlar:genel semptomlar:•• NokturiNokturi•• TaşikardiTaşikardi•• RitmRitm bozuklukları,bozuklukları,•• EkstremiteEkstremite uçlarında solukluk, uçlarında solukluk, •• Nemli soğuk ciltNemli soğuk cilt•• S3 S3 gallopgallop•• Nadiren Nadiren pulsuspulsus alternansalternans•• PlevralPlevral effüzyoneffüzyon

131

KlinikKlinik

►► Özetle fizik muayenede kalbe ait bulguların Özetle fizik muayenede kalbe ait bulguların başlıcaları;başlıcaları;

•• Kalp tepe atımının yer değiştirmesi Kalp tepe atımının yer değiştirmesi •• KardiyomegaliKardiyomegali•• VentrikülVentrikül aktivitesinde artmaaktivitesinde artma•• 3. kalp sesi (S3), S3gallop 3. kalp sesi (S3), S3gallop •• S4 S4 gallopgallop•• PulsusPulsus alternansalternans

•• SistolikSistolik üfürümlerin varlığıüfürümlerin varlığı

132

KlinikKlinik

►►SistemikSistemik bulgularbulgularda ise:da ise:

el ve ayakların soğuk olması el ve ayakların soğuk olması periferikperiferik siyanozsiyanozdiastolikdiastolik kan basıncı yüksekliği kan basıncı yüksekliği akciğerde akciğerde krepitankrepitan yaş yaş rallerrallerakciğer kaidelerinde akciğer kaidelerinde matitematitevenözvenöz basınç artışına bağlı olarak; basınç artışına bağlı olarak;

◦◦jugulerjuguler venözvenöz dolgunlukdolgunluk◦◦hepatojugulerhepatojuguler reflüreflü◦◦hepatomegalihepatomegali◦◦periferikperiferik ödem ödem ◦◦ascitesascites

23

133

TanıTanı

►► KY tanısında KY tanısında FraminghamFramingham kriterlerinden 2 kriterlerinden 2 majormajor veya veya 1 1 majormajor+2 minör+2 minör kriter yeterlidir.kriter yeterlidir.

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNDEKONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNDEFRAMİNGHAM KRİTERLERİFRAMİNGHAM KRİTERLERİ

AA-- MAJOR KRİTERLER:MAJOR KRİTERLER:•• OrtopneOrtopne veya veya paraksismalparaksismal nokturnalnokturnal dispnedispne•• JugulerJuguler venözvenöz dolgunlukdolgunluk•• KardiyomegaliKardiyomegali•• Akut Akut pulmonerpulmoner ödemödem•• S3 S3 gallopgallop•• VenözVenöz basınç yükselmesibasınç yükselmesi•• HepatojugulerHepatojuguler reflüreflü•• Dolaşım süresinin 20 milisaniyeden uzun olmasıDolaşım süresinin 20 milisaniyeden uzun olması

134

TanıTanı

BB-- MİNOR KRİTERLERMİNOR KRİTERLER::•• PretibialPretibial ödemödem•• Gece gelen öksürükGece gelen öksürük•• Efor Efor dispnesidispnesi•• HepatomegaliHepatomegali•• PlevralPlevral effüzyoneffüzyon•• TaşikardiTaşikardi•• Maksimum Maksimum vitalvital kapasitede 1/3 ‘ten fazla azalmakapasitede 1/3 ‘ten fazla azalma

CC-- MAJOR VEYA MİNOR KRİTERMAJOR VEYA MİNOR KRİTERTedaviyle 5 gün içinde 4.5 kilo'dan fazla ağırlık kaybı olmasıTedaviyle 5 gün içinde 4.5 kilo'dan fazla ağırlık kaybı olması

135

LaboratuvarLaboratuvar

►► EKGEKG►► EkokardiyografiEkokardiyografi►► Akciğer Akciğer grafisigrafisi►► AmbulatuarAmbulatuar EKG (EKG (HolterHolter))►► Egzersiz TestleriEgzersiz Testleri►► RadyonüklidRadyonüklid VentrikülografiVentrikülografi►► HemodinamikHemodinamik yöntemleryöntemler

136

Astım Astım BronşialeBronşiale

137

Astım Astım BronşialeBronşiale

►► Astım Astım bronşialebronşialekronik hava yolu kronik hava yolu inflamasyonuinflamasyonu

bronşialbronşial hiperaktivitehiperaktivite

diffüzdiffüz, , reversiblreversibl hava yolu obstrüksiyonuhava yolu obstrüksiyonu

138

SınıflandırmaSınıflandırma

► Allerjik (Ekstrensek) AstımAtopiAtopi hikayesi hikayesi IgEIgE seviyesi yüksekseviyesi yüksek

► Allerjik olmayan (İntrensek) Astımİlaçlara aşırı duyarlılıkİlaçlara aşırı duyarlılık

IgEIgE seviyesi normalseviyesi normal

►► Mesleksel Astım Mesleksel Astım

24

139

TanıTanı--11

►► Hava yolu obstrüksiyonunun Hava yolu obstrüksiyonunun epizodikepizodik semptomları:semptomları:Nefes darlığı Nefes darlığı

Göğüste sıkışma hissiGöğüste sıkışma hissi

Geceleri kötüleşen öksürükGeceleri kötüleşen öksürük

WheezingWheezing

140

TanıTanı--22

►► Semptomların gece oluşması veya kötüleşmesi, hastaları Semptomların gece oluşması veya kötüleşmesi, hastaları uykudan uyandırmasıuykudan uyandırması

►► Semptomların kimyasal maddeler, polenler, sigara, küf, toz Semptomların kimyasal maddeler, polenler, sigara, küf, toz mitelarımiteları, duygusal değişiklikler, hava değişiklikleri, , duygusal değişiklikler, hava değişiklikleri, viralviral enfenf. .

ve egzersizle oluşması veya kötüleşmesive egzersizle oluşması veya kötüleşmesi

141

TanıTanı--33

►► Hava yollarının geri dönüşümlü kısmi obstrüksiyonu:Hava yollarının geri dönüşümlü kısmi obstrüksiyonu:Sabah ve akşam PEF değerleri arasında %20’den fazla değişiklik Sabah ve akşam PEF değerleri arasında %20’den fazla değişiklik olmasıolmasıBronkodilatörBronkodilatör kullanımı sonrası FEV1’de 200 ml ve en az %12 kullanımı sonrası FEV1’de 200 ml ve en az %12 artması (geri dönüşümlü olduğunu gösterir)artması (geri dönüşümlü olduğunu gösterir)

►► SpirometrideSpirometride FEV1 ve FEV1/FVC oranında azalma FEV1 ve FEV1/FVC oranında azalma (obstrüksiyonu gösterir) (obstrüksiyonu gösterir)

142

TanıTanı--44

►► Diğerleri;Diğerleri;RiegrafiRiegrafiAllerjiAllerji testleri (Deri testi,Serum testleri (Deri testi,Serum spesifik spesifik IgEIgE))PeriferikPeriferik yayma(yayma(EozonofiliEozonofili%3<)%3<)Balgam incelemesi (Balgam incelemesi (EozonofilEozonofil ve ve eozonofileozonofil katyonikkatyonikprotein;protein;CharcotCharcot--leyden leyden kristalleri;kristalleri;CreolaCreola

cisimciği;cisimciği;CurschmannCurschmann spiralleri)spiralleri)

143

SınıflamaSınıflama

PEF veya FEV1: %60 PEF veya FEV1: %60 veya daha az veya daha az

fonksiyonfonksiyonSıkSıkSürekliSürekliŞiddetli Şiddetli PersistanPersistan

PEF veya FEV1: %60PEF veya FEV1: %60--80 arasında fonksiyon80 arasında fonksiyonHaftada 1 geceden Haftada 1 geceden

daha fazladaha fazlaHer günHer günOrta Derecede Orta Derecede

PersistanPersistan

PEF veya FEV1: %80 PEF veya FEV1: %80 veya daha fazla veya daha fazla

fonksiyonfonksiyonAyda 2 geceden daha Ayda 2 geceden daha

fazlafazla

Haftada 2 günden Haftada 2 günden fazla, fakat günde 1 fazla, fakat günde 1

kezdenkezden daha azdaha azHafif Hafif PersistanPersistan

PEF veya FEV1: %80 PEF veya FEV1: %80 veya daha fazla veya daha fazla

fonksiyonfonksiyonAyda 2 gece veya Ayda 2 gece veya

daha azdaha azHaftada 2 gün veya Haftada 2 gün veya

daha azdaha azHafif İntermittanHafif İntermittan

Akciğer Akciğer FonksiyonlarıFonksiyonları

Gecelik Semptom Gecelik Semptom SıklığıSıklığı

Günlük Semptom Günlük Semptom SıklığıSıklığıAstım SınıflamasıAstım Sınıflaması

144

KOAHKOAH

25

145

KOAH KOAH

►► Tam Tam reversibilitereversibilite göstermeyen hava akım göstermeyen hava akım kısıtlanmasıyla karakterizekısıtlanmasıyla karakterize

►► Hava akım kısıtlanması;Hava akım kısıtlanması;genellikle genellikle progresiftirprogresiftirakciğerlerin zararlı partikül veya gazlara karşı anormal akciğerlerin zararlı partikül veya gazlara karşı anormal inflamatuarinflamatuar cevabı ile ilişkilicevabı ile ilişkili

GOLD(GOLD(TheThe Global Global initiativeinitiative forfor chronicchronic ObstructiveObstructive LungLung DiseaseDisease)) 146

EpidemiyolojiEpidemiyoloji►► PrevalansPrevalans::

erkeklerde 9.34/1000,erkeklerde 9.34/1000,kadınlarda 7.33/1000kadınlarda 7.33/1000

►► Sigara içenler;Sigara içenler;%10%10--15’inde KOAH gelişmekte15’inde KOAH gelişmekte

►► Halen 4. ölüm nedenidir, 2020’de 3. ölüm nedeni Halen 4. ölüm nedenidir, 2020’de 3. ölüm nedeni olacağı düşünülmekteolacağı düşünülmekte

►► Türkiye’de 2.5Türkiye’de 2.5--3 milyon 3 milyon KOAH’lıKOAH’lı bulunduğu tahmin bulunduğu tahmin edilmektedir.edilmektedir.

147

KOAH’taKOAH’ta Risk FaktörleriRisk Faktörleri

►► ÇEVRESEL ÇEVRESEL SigaraSigaraMesleki faktörlerMesleki faktörlerHava kirliliğiHava kirliliğiSosyoekonomik Sosyoekonomik faktörlerfaktörlerNütrisyonNütrisyonEnfeksiyonlarEnfeksiyonlar

►► KİŞİSELKİŞİSELAlfa1 AT eksikliğiAlfa1 AT eksikliğiGenetik faktörlerGenetik faktörlerAilesel özelliklerAilesel özelliklerEtnik faktörlerEtnik faktörlerYaşYaşBronş Bronş hiperreaktivitesihiperreaktivitesiAtopiAtopiDüşük doğum ağırlığıDüşük doğum ağırlığı

148

►► Kronik öksürükKronik öksürükAralıklı veya her günAralıklı veya her günGün boyunca devamlıGün boyunca devamlıNadiren sadece geceNadiren sadece gece

►► Kronik BalgamKronik Balgam

►► DispneDispneProgresifProgresifPersistanPersistanEforla artarEforla artarİnfeksiyonİnfeksiyon ile artarile artar

KOAH’taKOAH’ta SemptomlarSemptomlar

149

TANITANI

►► AnamnezAnamnez ve fizik muayeneve fizik muayene

►► LaboratuvarLaboratuvarTam kan sayımıTam kan sayımıRadyolojik tetkikler(Radyolojik tetkikler(RiegrafiRiegrafi,HRCT),HRCT)Solunum fonksiyon testiSolunum fonksiyon testiArteryelArteryel kan gazıkan gazı

150

Radyolojik bulgularRadyolojik bulgular

26

151

Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri

►► Tanı, Tanı, hastalık şiddetinin hastalık şiddetinin değerlendirilmesi,değerlendirilmesi,hastalık seyri ve hastalık seyri ve prognozunprognozunbelirlenmesinde belirlenmesinde kullanılır.kullanılır.

►► SpirometrikSpirometrik testler içinde testler içinde FVC, FEVFVC, FEV11 ve ve FEVFEV11//FVC’ninFVC’nin önemi önemi vardır. vardır.

152

SpirometrikSpirometrik ÖlçümlerÖlçümler

►►FEV1;FEV1;kolay ölçülebilmesi kolay ölçülebilmesi değişkenliğinin az olmasıdeğişkenliğinin az olmasıerken KOAH hassas olmayabilir erken KOAH hassas olmayabilir obstruksiyonobstruksiyon derecesiderecesi>50 ml/yıl azalması kötü >50 ml/yıl azalması kötü prognozprognoz

►►FEVFEV11/FVC/FVCkadınlarda beklenenin % 89’u, erkeklerde % kadınlarda beklenenin % 89’u, erkeklerde % 88’in altında olması obstrüksiyon lehinedir.88’in altında olması obstrüksiyon lehinedir.hafif KOAH da hassashafif KOAH da hassas

153

KOAH’taKOAH’ta Arter Kan GazlarıArter Kan Gazları

►► AkutAkut⇒⇒ DekompanzeDekompanze respiratuarrespiratuar asidozasidoz

►► Kronik Kronik ⇒⇒ KompanzeKompanze respiratuarrespiratuar asidozasidoz

154

KOAH’ınKOAH’ın EvrelendirilmesiEvrelendirilmesi (GOLD)(GOLD)

0: RİSK ALTINDA0: RİSK ALTINDA

I: HAFİFI: HAFİF

II:ORTAII:ORTA

III:İLERİIII:İLERİ

Normal Normal spirometrispirometriÖksürük, balgamÖksürük, balgam

FEV1/FVC< % 70FEV1/FVC< % 70FEV1FEV1≥≥ % 80% 80Semptom (+) veya (Semptom (+) veya (--))

FEV1/FVC< % 70FEV1/FVC< % 70IIA:IIA:%50%50≤≤FEV1<%80FEV1<%80IIB:%30IIB:%30≤≤FEV1<%50FEV1<%50Semptom (+) veya (Semptom (+) veya (--))

FEV1/FVC< % 70FEV1/FVC< % 70FEV1< %30 veya FEV1< %30 veya FEV1< %50+ solunum veya FEV1< %50+ solunum veya sağ kalp yetmezliğisağ kalp yetmezliği

EVRE ÖZELLİK

155 156

İİnterstisyelnterstisyel Akciğer HastalıklarıAkciğer Hastalıkları

►► akciğeri akciğeri diffüzdiffüz olarak etkileyen, olarak etkileyen,

►► akciğer akciğer parankimindeparankiminde değişik derecelerde değişik derecelerde inflamasyoninflamasyon, , fibrozisfibrozis ve yapısal bozulmaya neden olan,ve yapısal bozulmaya neden olan,

►► akut yada kronik seyirli bir grup hastalıkakut yada kronik seyirli bir grup hastalık

27

157

İİnterstisyelnterstisyel Akciğer HastalıklarıAkciğer Hastalıkları

►► İİnterstisyumnterstisyumalveolalveol duvarı (duvarı (epitelepitel hücresi ve hücresi ve kapillerkapiller), ), septasepta, , perivaskülerperivasküler, , perilenfatikperilenfatik ve ve peribronkovaskülerperibronkovasküler

►► İnterstisyumİnterstisyum►► AlveolAlveol►► Küçük hava yolları, Küçük hava yolları, ►► DamarlarDamarlar►► PlevraPlevra

İnterstisyel AKC hast.

158

EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ

►► En sık En sık SarkoidozisSarkoidozis ve ve İdyopatikİdyopatik PulmonerPulmoner FibrozisFibrozis

►► PrevelansPrevelans;;6767--80/100.00080/100.000

►► İnsidansİnsidans;;2626--31/100.00031/100.000

►► Yaşla birlikte Yaşla birlikte insidansıinsidansı artarartar

159

SINIFLANDIRMASINIFLANDIRMA

►► Mesleki ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH, Mesleki ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH, ►► KollajenKollajen--vaskülervasküler hastalıkların tutulumuna bağlı İAH, hastalıkların tutulumuna bağlı İAH, ►► GranülomatözGranülomatöz akciğer hastalıklarıakciğer hastalıkları

hipersensitivitehipersensitivite pnömonisipnömonisisarkoidozissarkoidozis

►► Kalıtsal hastalıklar Kalıtsal hastalıklar tüberosklerozistüberosklerozisnörofibromatozisnörofibromatozisailesel İAH ailesel İAH

►► İyatrojenikİyatrojenik İAH İAH ►► İdyopatikİdyopatik interstisyelinterstisyel pnömonilerpnömoniler►► Diğer hastalıklarDiğer hastalıklar

langerhanslangerhans hücre hücre granülomatozugranülomatozulenfangioleiomyomatozlenfangioleiomyomatozalveoleralveoler proteinozproteinoz

160

SemptomlarSemptomlar

►► ProgresifProgresif efor efor dispnesidispnesi

►► Kuru öksürükKuru öksürük

161

TANITANI

►► AnamnezAnamnez ve fizik muayene ve fizik muayene

►► Radyolojik tetkiklerRadyolojik tetkikler

►► Solunum fonksiyon testiSolunum fonksiyon testi

162

ÖyküÖykü

►►Patolojik süreçPatolojik süreçAkut seyir (4Akut seyir (4--6 haftadan kısa)6 haftadan kısa)►►İnfeksiyonlarİnfeksiyonlar►►Akciğer ödemiAkciğer ödemi►►HipersensitiviteHipersensitivite pnömonisipnömonisi►►Akut Akut İnterstisyelİnterstisyel PnömoniPnömoni►►Akut Akut EozinofilikEozinofilik PnömoniPnömoni►►İlaçlarİlaçlar

28

163

ÖyküÖykü

►►Patolojik süreçPatolojik süreçKronik seyirKronik seyir►►SarkoidozSarkoidoz►►İdyopatikİdyopatik PulmonerPulmoner FibrozisFibrozis►►İlaçlarİlaçlar►►KollajenKollajen doku hastalıklarına bağlı İAHdoku hastalıklarına bağlı İAH►►PnömokonyozlarPnömokonyozlar►►HipersensitiviteHipersensitivite pnömonisipnömonisi

164

ÖyküÖykü

►► YaşYaş►► CinsiyetCinsiyet►► Sigara: Sigara: LangerhansLangerhans hücreli hücreli histiyositozhistiyositoz►► Özgeçmiş: Özgeçmiş: KollajenKollajen doku hastalıkları, doku hastalıkları, malignitemalignite►► Aile öyküsüAile öyküsü

TüberosklerozisTüberosklerozisNeurofibromatozisNeurofibromatozisAilesel Ailesel sarkoidozissarkoidozisAilesel Ailesel interstisyelinterstisyel fibrozisfibrozis

►► Bağışıklık durumu: Bağışıklığı baskılanmış hastalara Bağışıklık durumu: Bağışıklığı baskılanmış hastalara özel akciğer özel akciğer komplikasyonlarıkomplikasyonları

165

Fizik muayeneFizik muayene

►► AteşAteşKollajenKollajen doku doku hasthast., ., granülomatözgranülomatöz vaskülitlervaskülitler, ilaçlar, ilaçlar

►► PlevraPlevra tutulumututulumuRomatolojikRomatolojik hastalıklar, ilaçlar, hastalıklar, ilaçlar, asbestozasbestoz. .

TüberosklerozTüberoskleroz, , lenfangioleimyomatozislenfangioleimyomatozis►► HipertansiyonHipertansiyon

KollajenKollajen doku doku hasthast., ., vaskülitlervaskülitler►► EritemaEritema nodosumnodosum

SarkoidozSarkoidoz, Behçet, , Behçet, KollajenKollajen doku doku hasthast..►► HeliotropikHeliotropik raşraş

DermatomiyozitDermatomiyozit, , polimiyozitpolimiyozit►► MakulopapulerMakulopapuler raşraş

KollajenKollajen doku doku hasthast., ilaçlar, ., ilaçlar, amiloidozamiloidoz 166


►► RaynaudRaynaudSklerodermaSkleroderma, , İdyopatikİdyopatikPulmonerPulmoner FibrozisFibrozis

►► KeratokonjonktivitisKeratokonjonktivitis sikkasikkaSjögrenSjögren

►► HepatosplenomegaliHepatosplenomegaliSarkoidozSarkoidoz, , HistiyositozHistiyositoz X, KDH, X, KDH,

AmiloidozAmiloidoz

►► DiabetesDiabetes insipitusinsipitusHistiyositozHistiyositoz X, X, sarkoidozsarkoidoz

►► GlomerulonefritGlomerulonefritKDH, KDH, WegenerWegener, , sarkoidozsarkoidoz, , vaskülitlervaskülitler

►► ÜveitÜveitSarkoidozSarkoidoz, Behçet, Behçet

►► LAPLAPLAM, LAM, tüberoskleroztüberoskleroz

►► RenalRenal kitlekitleSarkoidozSarkoidoz, , lenfomalenfoma, , lenfangitislenfangitis

karskars..

►► ArtritArtritSarkoidozSarkoidoz, KDH, , KDH, vaskülitlervaskülitler

167


►► RallerRaller

İdyopatikİdyopatik PulmonerPulmoner FibrozisFibrozis

►► RonküsRonküs

Kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçlerKısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçler

►► Çomak parmakÇomak parmakİPF, RA akciğer tutulumu, İPF, RA akciğer tutulumu, asbestozasbestoz

168

Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri

►► VC, TLC, FEV1, DLCO düşerVC, TLC, FEV1, DLCO düşer

►► RV normal ya da hafif düşükRV normal ya da hafif düşük

►► FEV1/FVC normal ya da hafif yüksekFEV1/FVC normal ya da hafif yüksek

29

169

RadyolojiRadyolojiKonsalidasyonKonsalidasyon

170

RadyolojiRadyolojiLineer ve Lineer ve retikülerretiküler opasiteleropasiteler

171

Radyoloji Radyoloji MikronodüllerMikronodüller

172

RadyolojiRadyolojiKistikKistik lezyonlarlezyonlar

173

Radyoloji Radyoloji Buzlu cam Buzlu cam opasiteleropasiteler

174

Hematolojik hastalıklarHematolojik hastalıklar

►►AnemiAnemiNefes darlığıNefes darlığıDifüzyon kapasitesinde azalmaDifüzyon kapasitesinde azalma

30

175

Endokrin sistem hastalıkları

► Obezite ve malnütrisyon

RestriktifRestriktif defektdefekt

VK, TAK hafif azalırVK, TAK hafif azalır

FRC belirgin azalırFRC belirgin azalır

Kas zayıflığıKas zayıflığı

176

EndokrinEndokrin sistem hastalıklarısistem hastalıkları

►► TiroidTiroid hastalıklarıhastalıklarıSolunum kas Solunum kas fonksiyonlarında fonksiyonlarında bozulma bozulma Guatr;Guatr;►► inspiratuvarinspiratuvar dispnedispne

MiksödemMiksödem;;►►plevralplevral ve ve perikardiyalperikardiyal

efüzyonefüzyon

177

Göğüs Göğüs deformitelerideformiteleri

178

PsikojenikPsikojenik sebeplersebepler

►► AnksiyeteAnksiyete boz.boz.

►► PanikPanik--atak boz.atak boz.

►► KonversifKonversif bozboz. .

179

Aynı dili konuşmak..Aynı dili konuşmak..

180

Plevral effüzyonPnömoniPnömotoraksPulmoner ödemİnterstisyel akciğer hast.Pulmoner vasküler hast.AmfizemGöğüs deformitesiAkciğer kanseri

DispneRx

Akc grafisi anormal Akc grafisi normal

Kardiyak hastalık Primer akciğer hast.

EKO

Kapak hast. yok Kapak hast.

PerikardiyaleffüzyonKardiyomyopati

ASMS

Spirometri

Spirometri anormal

Geniş hava yolu obst.BronkospazmRestriktif hast.

Solunum kaslarıgüçsüzlüğü

SSS lezyonPrimer kas güçsüzlüğü

Spirometri normal

Oda AKG

Pao2<70 mmhg

Ventilasyon-perfüzyonsintigrafisi

Normal

Kardiyak kateterizasyon

Normal

İdiopatik dispne

Anormal

Pulmoner hipertansiyonSağdan sola şantKardiyak miksoma

Pao2>70 mmhg

Oksijen satürasyonu

Normal

Hct

HCT>%35

Egzersiz pulmonerfoknsiyon test

Normal

Psikojenik dispneHipermetabolik durum

Anormal

Egzersizle uyarılan astımSabit kardiyak debi

Hct<%35

Anemi

Anormal

CO int.Methb.Anormal hb.

Defekt

Pulmoner emboli

31

181

Klinik öneriler Kanıt seviyesi Başlangıçta klinik değerlendirme, fizik muayene ve takip C eden testler yapılmalı: EKG,akciğer grafisi, tam kan sayımı,Kan gazı, spirometri, ve pulse oksimetri.

Pulmoner hipertansiyon şüphesi varsa başlangıç olarak C en faydalı test ekokardiyografidir.

Kalp yetmezliği şüphesi varsa BNP ve EKO yapılmalı C

Tanısal değerlendirmeler sonrası dispne nedeni Cbulunamıyorsa kardiyo-pulmoner egzersiz testi yapılmalı

Kronik pulmoner emboli, interstisyel akciğer hastalığı veya Cbronşektazi şüphesi varsa yüksek rezolüsyonlu BT yapılmalı

Öneriler ve kanıt seviyeleri

Am Fam Physician 2005;71:1529-37,1538

A : tutarlı, iyi kalitede hasta yönlü kanıtB :çelişkili veya sınırlı hasta yönlü kanıtC : görüş birliği mevcut,hastalıklar ile ilişkili kanıt, pratikte alışılmış,kanı,veya vaka serileri

182

HAYAT KALİTESİNDE BOZULMA

Ekspiratuar akım kısıtlanması

Statik hiperinflasyon

Dinamik hiperinflasyon

V/Q dengesizliği

Kas erimesi

Dispne Egzersiz kısıtlanması

Yorgunluk

Psikolojik bozukluklar

Uyku Bozukluğu

Öksürük

Alevlenmeler

AKCİĞER HASTALIĞI

Sitokinler

KAVRAM HARİTASI

183

DispneDispne SkalalarıSkalaları

►►MMRC (MMRC (ModifiyeModifiye MedicalMedical ResearchResearch CouncilCouncilSkalasıSkalası

►►BDI (BDI (BaselineBaseline DyspneaDyspnea IndexIndex),),►►TDI (TDI (TransitionTransition DyspneaDyspnea IndexIndex).).►►BorgBorg SkalasıSkalası►►VAS (VAS (VizüelVizüel AnalogAnalog SkalaSkala))►►OCD (OCD (OxygenOxygen CostCost DiagramDiagram))

184

DispneninDispnenin Değerlendirilmesi Değerlendirilmesi (MMRC (MMRC SkalasıSkalası-- FletcherFletcher 1959)1959)

II-- Ağır eforla nefesim daralıyorAğır eforla nefesim daralıyorIIII-- Düz yolda hızlı yürürken veya hafif yokuş çıkarken nefesim Düz yolda hızlı yürürken veya hafif yokuş çıkarken nefesim

daralıyor.daralıyor.IIIIII-- Düz yolda nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarımdan daha yavaş Düz yolda nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarımdan daha yavaş

yürüyorum veya durma gereği hissediyorum.yürüyorum veya durma gereği hissediyorum.IVIV-- Düz yolda 100 m veya birkaç dakika yürüyünce dinlenmem Düz yolda 100 m veya birkaç dakika yürüyünce dinlenmem

gerekiyor.gerekiyor.VV-- Nefes darlığı nedeniyle evden çıkamıyorum veya giyinirken Nefes darlığı nedeniyle evden çıkamıyorum veya giyinirken

nefesim daralıyor.nefesim daralıyor.

185

ModifiedModified BorgBorg ScaleScale

GradeGrade DispneDispne1 1 çok hafifçok hafif2 2 hafifhafif3 3 ortaorta4 4 biraz şiddetlibiraz şiddetli5 5 şiddetlişiddetli6 6 7 7 çok şiddetliçok şiddetli8 8 9 9 en şiddetlien şiddetli10 10 maksimalmaksimal

Stulbarg M, Textbook of respiratory medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2000; 541–552 186

Hayat KalitesiHayat Kalitesi►► Hayat kalitesi ölçümleri; hastalığın günlük yaşam üzerine Hayat kalitesi ölçümleri; hastalığın günlük yaşam üzerine

etkilerini ve tedaviden elde edilen yararı etkilerini ve tedaviden elde edilen yararı formalformal ve standardize ve standardize olarak ölçen testlerdir.olarak ölçen testlerdir.

►► Örneğin, Örneğin, KOAH’lıKOAH’lı hastalar düşük FEVhastalar düşük FEV11 için değil; için değil; dispnedispne, , yorgunluk ve bu semptomların yol açtığı günlük aktivite yorgunluk ve bu semptomların yol açtığı günlük aktivite kısıtlanmasının giderilmesi amacıyla hekime başvurmaktadır.kısıtlanmasının giderilmesi amacıyla hekime başvurmaktadır.

►► KOAH’lıKOAH’lı hastalarda semptomların, fonksiyonel durumun ve hastalarda semptomların, fonksiyonel durumun ve hayat kalitesinin birlikte değerlendirilmesi gereklidir.hayat kalitesinin birlikte değerlendirilmesi gereklidir.

►► KOAH tedavisinde en önemli amaç hayat kalitesinin KOAH tedavisinde en önemli amaç hayat kalitesinin düzeltilmesidir.düzeltilmesidir.

32

187

Genel Hayat Kalitesi AnketleriGenel Hayat Kalitesi AnketleriMOS SFMOS SF--36 (36 (MedicalMedical OutcomeOutcome StudyStudy):): 8 bölüm 8 bölüm (fiziksel fonksiyon, fizik kısıtlanma, sosyal fonksiyon, (fiziksel fonksiyon, fizik kısıtlanma, sosyal fonksiyon, emosyonelemosyonel kısıtlanma, genel sağlık, kısıtlanma, genel sağlık, vitalitevitalite, , mentalmentalsağlık, ağrı) ve 36 sorudan oluşur. 0sağlık, ağrı) ve 36 sorudan oluşur. 0--100 arası 100 arası skorlanırskorlanır. . Sağlık durumu bozuldukça skor azalır. Sağlık durumu bozuldukça skor azalır. KOAH’taKOAH’ta dispnedispne ile ile koreledirkoreledir. Etkinliği spesifik anketlerden düşüktür.. Etkinliği spesifik anketlerden düşüktür.

SIP (SIP (SicknessSickness ImpactImpact Profile):Profile): 12 kategori, 136 12 kategori, 136 sorudan oluşur. 0sorudan oluşur. 0--100 arası 100 arası skorlanırskorlanır. Sağlık durumu . Sağlık durumu bozuldukça skor artar. bozuldukça skor artar. KOAH’taKOAH’ta değeri azdır.değeri azdır.

QWB (QWB (QualityQuality of of WellWell BeingBeing ScaleScale):): 3 bölüm 3 bölüm ((mobilitemobilite, fizik aktivite, sosyal aktivite), 50 sorudan , fizik aktivite, sosyal aktivite), 50 sorudan oluşur. Mükemmel sağlık (1) oluşur. Mükemmel sağlık (1) –– ölüm (0) arasında ölüm (0) arasında skorlanırskorlanır..

188Shoup R. ERJ 1997;10:1576

►50 KOAH’lı hastada; hayat kalitesi (SGRQ) ile BDI (dispne skalası) arasında anlamlı korelasyon bulunmuştur.

Hayat Kalitesi – Dispne

189

PalyatifPalyatif DispneDispne TedavisiTedavisi

►► OpiodlarOpiodlarMorfine Morfine ►► AerosolAerosol formda başlangıç 2formda başlangıç 2--4 4 mgmg..

►► BenzodiazepinlerBenzodiazepinlerPanik ve Panik ve anksiyeteanksiyete dispnesidispnesiLorazepamLorazepam

►► Diğer ajanlarDiğer ajanlarOksijenOksijen►► Egzersiz Egzersiz dispnesidispnesi, , satürasyonsatürasyon<%90<%90

Lokal Lokal anestezikanestezik►► LidokainLidokain, gerilim reseptörü, gerilim reseptörü

James L. Hallenbeck, Palliative Care Perspectives190

VAKA 1VAKA 1

47 yaşında erkek hasta47 yaşında erkek hasta4 gündür 4 gündür dispnedispne ve ve plöritikplöritik göğüs ağrısı göğüs ağrısı

►► HİKAYESİHİKAYESİ30 yıldır 1 paket/gün sigara,30 yıldır 1 paket/gün sigara,uzun zamandır alkol alıyor,uzun zamandır alkol alıyor,18 yıldır tersanede boru tesisatçısı,18 yıldır tersanede boru tesisatçısı,İlaç kullanma alışkanlığı ve bilinen HİV risk faktörü yok. İlaç kullanma alışkanlığı ve bilinen HİV risk faktörü yok.

UpToDate 14.1

191

VAKA 1VAKA 1

►► Fizik muayeneFizik muayeneAteş:36.8 C, Ateş:36.8 C, Nabız:72/Nabız:72/dakdak,,Solunum hızı:20/Solunum hızı:20/dakdak,,TA:110/70 TA:110/70 mmhgmmhg..

►► Lenf muayenesiLenf muayenesiAdenopatiAdenopati yok.yok.

►► AkciğerAkciğersolunum seslerinde azalma,solunum seslerinde azalma,sol sol posteriorposterior torakstoraks perküsyonundaperküsyonunda matitematite,,bazallerde bazallerde rallerraller

►► Kalp, abdomen: normalKalp, abdomen: normal►► ExtremiteExtremite

siyanozsiyanoz, ödem ve çomak parmak yok., ödem ve çomak parmak yok.192

VAKA 1VAKA 1

►► LaboratuvarLaboratuvarHctHct:%41:%41WBC:11.000/mm3WBC:11.000/mm3Biyokimyasal kan testleri: NormalBiyokimyasal kan testleri: Normal

33

193 194

TorasentezTorasentez plevralplevral sıvı analizisıvı analizi

►► Görünüm: Görünüm: serosero--anjinözanjinöz►► BK: 4800/mm3BK: 4800/mm3

% 1 % 1 nötrofilnötrofil% 6 lenfosit% 6 lenfosit%27 %27 mononüklearmononüklear hücrehücre% 66 % 66 eozinofileozinofil

►► RBC: 9250/L RBC: 9250/L ►► TotalTotal protein : 4.9 protein : 4.9 gmgm//dLdL (serum 7.2 (serum 7.2 gmgm//dLdL) ) ►► LDH: 363 IU/L (serum 150 IU/L) LDH: 363 IU/L (serum 150 IU/L) ►► GlucoseGlucose: 95 : 95 mgmg//dLdL►► pHpH : 7.33 : 7.33 ►► Amilaz: 28 IU/L Amilaz: 28 IU/L ►► Gram boyama ve kültür: negatif Gram boyama ve kültür: negatif ►► SitolojiSitoloji: negatif : negatif

195

Plevra, plevral boşluk, normal plevral sıvı

RenkVolüm (mL/kg)Toplam hücre/mm3Eritrosit/mm3Lökosit /mm3Hücre dağılımı (%)MezotelMonositLenfositPMNLEozinofil

: Renksiz, berrak:0.1-0.2:1000-5000:-:<1000:3-70:30-75:2-30:0:0

:4

196

Light kriterleri

► Plevra sıvısı / serum protein > 0.5► Plevra sıvısı / serum LDH > 0.6► Plevra sıvısı LDH > Normal serum LDH üst sınırının 2/3’ü

3 KRİTERDEN 1 VEYA DAHA FAZLASI=EKSÜDA

►Vaka;Plevra sıvısı / serum protein: 0.68Plevra sıvısı / serum LDH: 2.42

197

VAKA 1VAKA 1

►►Buradaki Buradaki plevralplevral efüzyonunefüzyonun en sık nedeni ?en sık nedeni ?

►►Tanı ?Tanı ?

198

VAKA 1VAKA 1

►►BenignBenign asbestozasbestoz plevralplevral efüzyonefüzyon (BAPE)(BAPE)

34

199

BenignBenign asbestozasbestoz plevralplevral efüzyonefüzyon (BAPE)(BAPE)

►► Klinik Klinik prezantasyonprezantasyon;;%30%30--50 minimal veya 50 minimal veya asemptomatikasemptomatik..

►► En sık semptomlar En sık semptomlar Göğüs ağrısı Göğüs ağrısı DispneDispneÖksürükÖksürükAteş Ateş

►► Akciğer Akciğer grafisindegrafisinde;;Sıklıkla Sıklıkla unilateralunilateral plevralplevral efüzyonefüzyon, , nadiren nadiren plevralplevral efüzyonefüzyon geniş ve geniş ve bilateralbilateral de olabilir.de olabilir.

►► Vakaların çoğu taramalarda tanı alıyorVakaların çoğu taramalarda tanı alıyor

200

VAKAVAKA--22

►►60 yaşında erkek hasta,60 yaşında erkek hasta,Şiddetli nefes darlığı Şiddetli nefes darlığı

►►1 aydır mevcut ve giderek artmış1 aydır mevcut ve giderek artmış

►►2 yıl önce MI 2 yıl önce MI anamnezianamnezi

201

VAKAVAKA--22

Fizik MuayeneFizik Muayene►►OrtopneikOrtopneik, , ►►NbNb: 120/: 120/dkdk, , ►►SS: 36/SS: 36/dkdk, , ►►AKB: 180/100 AKB: 180/100 mmHgmmHg, , ►►kaba kaba inspiratuarinspiratuar rallerraller, , ►►hepatomegalihepatomegali, , pretibialpretibial ödem, ödem, ►►S1 şiddeti azalmış, S1 şiddeti azalmış, ►►S2 şiddeti artmış, S2 şiddeti artmış, ►►ApeksteApekste pansistolikpansistolik üfürümüfürüm

202

VAKAVAKA--22

BK:12,400 /mm3BK:12,400 /mm3HbHb:12.4 g/:12.4 g/dldlHtcHtc: %38.6 : %38.6 PltPlt:424,000/mm3:424,000/mm3

NaNa:144,:144,K:4K:4ClCl:110,:110,CK:112 CK:112 CKCK--MB:18 MB:18

►► AKG AKG pH: 7.22PaCO2: 64PaO2: 35HC03: 23

203 204

Teşekkürler

sunu

Documents