sunu

of 34 /34
1 1 DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM ANLATANLAR ANLATANLAR Dr. Halil GENÇ Dr. Halil GENÇ Dr. Ahmet ÖZTÜRK Dr. Ahmet ÖZTÜRK Dr. Mahmut GÖK Dr. Mahmut GÖK MODERATÖR MODERATÖR Prof. Dr. Prof. Dr. Selahattin Selahattin ERİİ ERİİ 2 Sunum Planı Sunum Planı Dispne Dispne tanım tanım solunum fizyolojisi solunum fizyolojisi fizyopatoloji fizyopatoloji Solunum fonksiyon testleri Solunum fonksiyon testleri Akut Akut dispne dispne nedenleri ve yaklaşım nedenleri ve yaklaşım Kronik Kronik dispne dispne nedenleri ve yaklaşım nedenleri ve yaklaşım Algoritm Algoritm Dispne Dispne skalası skalası-hayat kalitesi hayat kalitesi Vakalar Vakalar Dispne Dispne Dispne, kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğü, solunumunu yürütmede zahmet çektiğinin bilincinde olması Dispne; hasta tarafından birlikte bulunulan durumlar, önceki deneyimler, psikolojik faktörler subjektif American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321. 4 Dispne Dispne Dispne hastalar tarafından; zor, rahatsız edici solunum, acil durumlarda nefes darlığı, nefes açlığı Dispne prevalansı ; acil servislerde %2.7 tüm hastane yatışlarında %15 – 20 Dispnenin oluşumunda bir çok mekanizma Am Fam Physician 2005;71:1529-37,1538 5 Solunum merkezleri. 6 Solunum Kontrolü Solunum Kontrolü Kemoreseptör kontrolü periferik periferik kemoreseptörler kemoreseptörler karotid karotid ve ve aortik aortik cisimcik cisimcik santral santral kemoreseptörler kemoreseptörler Hering Hering-Breuer Breuer Refleksi Refleksi PO PO 2 ile Kontrol ile Kontrol PCO PCO 2 ile Kontrol ile Kontrol PreBötzinger Kompleksi Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.

Author: alpercelikten

Post on 27-Apr-2015

190 views

Category:

Documents


4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Sunum Plan

DSPNEL HASTAYA YAKLAIMANLATANLARDr. Halil GEN Dr. Ahmet ZTRK Dr. Mahmut GK

Dispne

Solunum fonksiyon testleri Akut dispne nedenleri ve yaklam Kronik dispne Algoritm

tanm solunum fizyolojisi fizyopatoloji

nedenleri ve yaklam kalitesi

MODERATRProf. Dr. Selahattin ERK1

Dispne skalas-hayat skalas Vakalar

2

Dispne

Dispne

Dispne, kiinin solunumunu zorlukla, sknt ile yrtt, solunumunu yrtmede zahmet ektiinin bilincinde olmas Dispne; hasta tarafndan birlikte bulunulan durumlar, nceki deneyimler, psikolojik faktrler subjektifAmerican Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321. 3

Dispne hastalar tarafndan;zor, rahatsz edici solunum, acil durumlarda nefes darl, nefes al

Dispne prevalans ; acil servislerde %2.7 tm hastane yatlarnda %15 20 Dispnenin oluumunda bir ok mekanizma

4 Am Fam Physician 2005;71:1529-37,1538

Solunum Kontrol

Kemoreseptr kontrol periferik kemoreseptrler karotid ve aortik cisimcik santral kemoreseptrler

Hering-Breuer Refleksi HeringPO2 ile Kontrol PCO2 ile Kontrol PreBtzinger Kompleksi

Solunum merkezleri.

5

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.

6

1

Periferik Kemoreseptrler

Arteryel kan PCO2, PO2 ve H+ deiimlerine duyarldrlar. Karotid cisimde yer alan reseptrlerin etkinlii dierlerine gre biraz daha baskndr.

Periferik kemoreseptrlerin anatomik yerleimi.

7

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.

8

Santral Kemoreseptrler

Hering-Breuer Refleksi HeringHava yollarn evreleyen dz kas tabakasndaki birtakm pulmoner gerilim reseptrlerinden gelen sinyaller inspiratuar nronlarn inhibisyonuna neden olabilmektedir. Hering-Breuer refleksi VT (tidal volm,soluk hacmi) nin 1-3 Lden byk olduu durumlarda ortaya kar. rnein VT nin belirgin ekilde artt hiperkapni veya egzersiz gibi durumlarda inspiratuar premotor aktiviteyi inhibe ederek akcierin ar genilemesi engellenir.

zellikle merkezi sinir sistemindeki H+ iyon konsantrasyonuna duyarldr. Kan-beyin bariyeri nedeniyle kandaki Kanmerkezi sinir sistemine geemezler. H+ iyonlar

Bu bariyeri ok rahat aan CO2, burada karbonik asit zerinden H+ oluturur ve bu ekilde solunumu uyarr. Santral kemoreseptrler zerinden solunumun uyarlmas kan H+ konsantrasyonu deil, PCO2 yoluyla salanr.Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.9

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.

10

PO2 ile Kontrol

PCO2 ile Kontrol

PO2 d; d; periferik kemoreseptr uyars zerinden medller inspiratuar nronlar tetiklemekte, PO2nin 60 mmHgya kadar dmesi gerekli. Uyary salayan znm olan O2dir. Bunun iin karbonmonoksit zehirlenmesinde ve anemide solunum merkezi uyarlamamaktadr. Bunun nedeni glomus karoticumun kan akmnn ok fazla olmasdr(2L/dk/100 g) Glomus aorticum anemik hipoksi ile uyarlr, ancak normal kolullarda insanda glomus aortikumun solunum reglasyonuna etkisi ok azdr (%10).Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.11

Solunum merkezinin en kuvvetli uyaran, PCO2deki 2-5 mmHglk bir art; 2ventilasyonu 2 katna karmakta, PCO2 zerinden dzenlemede; Periferik ve santral kemoreseptrlerde etkili, Her iki durumda reseptr asl etkileyen deiim, CO2nin artmasna neden olduu H+ iyon konsantrasyonudur.12

Caruana-Montaldo B,Chest 2000;117:205-225.

2

PreBtzinger Kompleksi

Dispne

N.ambiguus ile lateral retikler nukleus arasnda bulunmakta, Buradaki nronlarn ritmik olarak dearj yaptklar ve bunlarn pace-maker zellii tad gsterilmitir. Solunum ritminin olumasnda etkili olmakta.

Birok dispne vakas; inspiratuar kaslarda enerji ihtiyacnda artma, kas kuvvetinde azalma, enerji teminininde snrllk Egzersiz hiperventilasyonu dnda dispnenin en sk sebepleri; KOAH, KKY psikojenik hiperventilasyon

Prabhakar NR. J Appl Physiol 2004;96:359-366.

13

14

Dispne

Ortopne

Dispne balang ekline gre ; akut kronik, Niteliine gre ise; ortopne, paroksismal nokturnal dispne, platipne, trepopne, inspiratuvar dispne, ekspiratuvar dispne,15 Am Fam Physician 2005;71:1529-37,1538

Yatar durumda dispnenin ortaya kmas veya artmas, Kardiyak patolojilerde;kalp dzeyi altnda kalan konjesyonda artma, akcier kompliansnda azalma,

Kronik akcier hastalklarnda;sekresyonlarn gllenmesi, gs kafesinin krk grevinin daha yetersiz olmas.

16

Paroksismal nokturnal dispne Gece

uykudan nefes darl ve hava al ile uyanma,

Platipne;Oturur durumda nefes darl ortaya kp, yatnca azalmas, azalmas Byk Hepatopulmoner

bazen hasta hava aln gidermek iin pencereye koar. vcut pozisyonunun vertikalden horizontale gemesi, periferal demin mobilizasyonunu, pulmoner hipervoleminin rol

AV fistller, sendrom

Astmdaki kronik

noktrnal nbetler, akcier hastalklar, mitral darl, sol ventrikl yetmezlii.17

Trepopne; Sa ya da sol yan decubitus pozisyonda dispne olumas.O

tarafta masif plevral sv veya dev kitle

18

3

Dispne Nedenleri

Akcier hastalklar

Kalp hastalklar

nspiratuar dispne: st hava yolu obstruksiyonlarnda Nefes alma zorlu, stridor Ekspiratuvar dispne: Kk hava yolu obstrksiyonlarnda, Ekspiryum uzun ve zorlu, solunum hltl, ekspiratuar kaslarda solunuma aktif olarak katlma.

Superior vena kava sendromu Akut veya tekrarlayan pulmoner emboli Pulmoner hipertansiyon Pulmoner veno-oklusiv hastalk veno-

Obstrktif akcier hastalklar Bronit Amfizem KOAH Yabanc cisim reaksiyonu (inhalasyonu) (inhalasyonu) Laringeal dem Kistik fibrozis Astm ata KOAH alevlenmesi Akcier parankim ve plevra hastalklar Non-kardiyojenik pulmoner dem veya ARDS Non Akcier fibrozisi Ekstrinsik allerjik alveolit Pnmokonyozlar Pnmoni Atelektazi Antrax SARS Akcier kanseri Sarkoidoz ntestisyel akcier hastal Plevral efzyon Pnmotoraks Pulmoner vaskler hastalklar

Konjestif kalp yetemezli Kardiojenik pulmoner dem Konjenital kalp hastal Kalp kapak hastalklar skemik kalp hastal Kardiyomyopati Perikardiyal efzyon Konstriktif perikardit Kardiak tamponat Malign hipertansiyon

Kas iskelet sistemi hastalklarKifoz Skolyoz Ankilozan spondilit Kosta fraktr obezite MS ALS M.Gravis Guilain Barre

Sinir sistemi hastalklar

Burun hastalklar Anemi Gebelik Komu organ hastalklar la ve toksinler Sepsis Metabolik asidoz Panik atak

19

American College of Chest Physicians

20

Spirometrik inceleme

SFT EndikasyonlarNefes darl: Kardiyak-pulmoner KardiyakPulmoner: Obstrktif-restriktif Pulmoner: ObstrktifBron astmas? Reversibilite, bron-provakasyon astmas? Reversibilite, bronObstrksiyon: ntratorasik-ekstratorasik ntratorasikBronkodilatrlere yantn deerlendirilmesi Meslek hastalklarnda maluliyet derecesinin saptanmas Preoperatif deerlendirme Egzersiz astm tansnda Kronik ksrk, astm?

Spirometre soluk alma ya da verme srasnda oluan s ras olu akm ya da volm ak vol deiikliklerini zamann de zaman trevi olarak lebilen aletlerdir. aletlerdir.

21

22

Volm-zaman erisi

Akm-volm halkas23

Akcierin tek kompartmanlarna volm, volm, birden fazla kompartmanlarna kapasite

24

4

Test Says Her

VT ve IRV

hastaya en az 3 test yaptrlmaldr. yapt lmal

Tidal Volm (VT)stirahatte alnan hava hacmi

Eer

8 kez tekrarlanmasna karn halen geerli tekrarlanmas karn ge manevra elde edilemiyorsa test sonlandrlmaldr. sonland lmaldr.

nspiratuvar rezerv volm (IRV)Normal bir inspirasyondan sonra zorlu bir inspirasyon ile alnan hava hacmi

25

26

Ekspiratuvar Reserv Volm

Rezidel Volm (RV)

Normal bir ekspirasyondan sonra zorlu bir ekspirasyon ile karlan hava hacmi

Zorlu ekspirasyonun bitiminde akcierlerde kalan hava volmdr. volmdr.

27

28

Fonksiyonel Rezidel Kapasite (FRC)

Total Akcier Kapasitesi

Normal ekspirasyonun

bitiminde akcierler ve havayollarnda bulunan hava volmdr. volmdr.

Maksimal inspirasyonun bitiminde akcierlerde bulunan hava volmdr. volmdr.

IC

29

30

5

nspiratuvar Kapasite (IC)

Vital Kapasite

stirahatteki bir ekspirasyonun sonunda yaplan derin bir inspiryumla alnan hava hacmi.

IC

Vital kapasite (VC): Maksimal inspirasyondan sonra yaplan maksimal ekspirasyon ile karlan hava hacmi.

31

32

FEV1 Zorlu

bir ekspirasyonun; ekspirasyonun;

KOAH

ilk birinci saniyesinde karlan hava VOLM Aslnda

AKIM HIZI dr !! (mL/1san)

KOAH

Saniye33 34

SFT

Dinamik testler ve akm hzlar

Obstrktif Akcier hastalklar; FEV1 ve FVC (ZVC) dklyle karakterize, VC normale yakn. Restriktif Akcier hastalklar; VC dklyle karakterize, alveollerin genileme veya kontrakte olma zelliinde azalma FEV1 ve FEV1/FVC normale yakn.

ZVK (FVC): Salkl bireylerde VC ile eittir. KOAHda azalr.Restriktif hastalklarda daha fazla azalr. azalr.Restriktif FEV1: Normali %75-80. Azalmas byk hava yolu %75obstrksiyonunu gsterir. FEV1/FVC: Azald durumlar obstrksiyonu gsterir FEV3: Normali %90, Azalmas byk hava yolu obstrksiyonunu gsterir. MMF=FEF25-75: Zorlu ekspirasyonun efora baml MMF=FEF25olmayan blm. Normali 2-4lt/sn. hava yollarndaki 2obstrksiyonun, zellikle orta ve kk hava yollar, erken gstergesidir. MIV=MVV: Normali 150-200lt/dk. Beklenen deer erkekte 150- 200lt/dk. FEV1x34, kadnlarda FEV1x40. Sonularn farkl kmas uyumsuzluu gsterir.36

35

6

Spirogramn yorumlanmasTest VC FEV1 MMF RV FRC TLC37 38 C.st hava yolu obstrksiyonunu deerlendirmek iin Akm-Volm erisine bakn

Obstrktif Hastalk

Restriktif Hastalk

A. Geerliliine karar vermek iin Akm-volm erisine bakn B. >%80 = Normal FEV1/FVC %80 = Saf obstrksiyon < %80 Derecelendirmeyi FEV1deki de gre yapn Elik eden restriktif bozukluu ekarte etmez

Normal

Deiken aba

Obstrksiyon

Erken glottik kapanma

ksrk

Restriksiyon

39

40

AKUT DSPNEL HASTAYA YAKLAIM

DR.AHMET ZTRK41 42

7

Akut Dispne etyolojisiPulmoner Nedenler Pnmoni Pulmoner emboli Pnmotoraks Astm Broniale Yabanc cisim aspirasyonu ARDS (Erikin Repiratuar Distres Sendromu) Sendromu) Non kardiyojenik pulmoner dem (Zararl gaz inhalasyonu, ykseklik inhalasyonu, pulmoner demi, nrojenik pulmoner dem)

PnmoniAkcier parankim dokusunun inflamasyon ve konsalidasyonu Bakteriyal, viral ve fungal Bakteriyal, Olutuu yere gre; Toplumdan

Non pulmoner nedenler Kardiyojenik pulmoner dem Akut myokardiyal iskemi Akut hiperventilasyon sendromu

edinilmi edinilmi Aspirasyon pnmonileri Hastaneden

SYE semptomlar prodromunu takiben ksrk, gs ars, ate, me ve balgam43 44

%40-60 nda spesifik bir patojen saptanmaz. %40PATOJENS.pneumoniae S.pneumoniae C.pneumoniae C.pneumoniae Respiratuvar virsler Oral anaeroblar H.influenzae H.influenzae Dier Gr(-) bakteriler Gr(L.pneumoniae L.pneumoniae S.aureus S.aureus M.catarrahalis

ALTTA YATAN HAST VEYA DURUMA GRE PNMON ETKENLER Alkolizm Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Anaerobes Klebsiella pneumoniae Aspirasyon Riski Anaerobes Staphylococcus aureus * Gram-negative bacilli * KOAH S. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenzae IV la Bamls45

PREVELANS% 20 60 % 5 17 % 2 15 % 6 10 % 3 10 % 3 10 %28 %35 %13

S. aureus

Ntropeni (Granlosit < 1000/muL) Pseudomonas aeruginosa Enteric gram-negative bacilli S. aureus Hcre Baml mmn Yetmezlik Legionella Nocardia HIV Enfeksiyonu S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Rhodococcus equi Kistik Fibrozis P. aeruginosa S. aureus Burkholderia cepacia Alveolapulmoner Proteinozis Nocardia

46

Epidemiyoloji

PatofizyolojiAspirasyon

Tm lm nedenleri arasnda 6. srada ABDde her yl;4 milyon yeni vaka, 1 milyon yat

Mukosilier aktivitede bozulma

Enfeksiyona bal lmlerde;Birinci srada

Mortalite; Mortalite;Ayaktan tedavi %1-5 %1YB %25

Bakteriyemi riski

47

48

8

Risk Faktrleri

Aspirasyon Riski

Kronik hastalklarDM KBY KC yet.

Yutma ve sefagus hareket boz Fel Nazogastrik tp Entbasyon Nbet ve senkop

Bakteriyemi riski

Debilizasyon

Intravaskler kalc aletler (santral katater) katater) Intratorasik aletler (gs tp) Alkolizm leri ya Neoplazi Immnsupresyon KOAH Gs duvar deformiteleri skelet kas hastalklar Bronial obst. obst. Viral AC hastalklar49

Fizik

muayene

Tm akut dispneli hastalarda olduu gibi taikardi, taikardi, takipne, siyanoz ve ate grlebilmekte takipne, Bakteriyel pnmonilerde Bronial

solunum sesleri, Vokal fremitusda artma

Pulmoner Bozukluklar

Kalp kapak hast. hast. KKY

Solunum seslerinde azalma, tutulan blgede ince raller Plevral eff. elik ederse plevral srtnme sesi, azalm eff. yada kaybolmu solunum sesleri, azalm fremitus ve perksyona matite Viral

ve mikoplazmal pnmonilerde karakteristik olarak fizik bulgu azdr50

TanKlinik tan yntemiAnamnez, Anamnez,

Balgam Direkt BakGros muayenePrlan balgam bakteriyel pnmoni, Mukoid balgam ise viral ve mikoplazmal pnmonileri

FM, PA grafisi, Balgam direkt bak & kltr grafisi,

nvaziv tanBronkoskopik, Bronkoskopik,

pleural sv asp, AC Bx teknikleri asp,

deal rnek: Her sahada 5 ten az epitel hcresi ve 25 ten rnek: fazla PMNL grlmesi Deneyimli bir kii52

51

Radyolojik Bulgular

Bakteriyel pnmoni Hava bronkogramlarnda lober konsolidasyon Bazen infrapulmoner ya da interlober plevral effzyon mevcuttur Viral ve mikoplazmal pnmoniler Lober olabilirler, daha ok diffz ve nonlober karakterde Nadiren hiler LAP olabilir

Gram's stain of sputum at low power showing many polymorphonuclear leukocytes and a few squamous epithelial cells

53

54

9

Pnmokokal orta lob pnmonisi

Sa AC st lob Pnmokkal Pnmonisi

55

56

Pulmoner Tromboemboli

Pulmoner arterin veya dallarnn kan yolu ile gelen bir trombs ile ani olarak tkanmasdr. %65 bilateral, bilateral, %25 sa, %10 sol akcier

Pneumococcal pneumonia presenting with lobar consolidation. consolidation.

57

58

Fizyopatoloji

SemptomlarDispne Gs

Staz immbolite, anestezi, KKY, immbolite,

Hiperkoaglabilite Malignite, Malignite, Nefrotik send, send, strojen tedavisi, DIC,

%75 ars % 66

Taikardi % 30

Endotel Hasar Travma, , Cerrahi giriim.

Hemoptizi %15 Takipne

Senkop