suomalaisen lääkäriseuran duodecimin ja huumeongelmaisen … · 2018-05-28 · suomalaisen...

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Huumeongelmaisen hoitoPäivitetty 12.4.2018

PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi

VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuusviite: Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Huumeongelmaisen hoito

Keskeinen sanoma

– Huumausaineiden käyttö on Suomessa ollut muuhun Eurooppaan verrattuna vähäistä. Huumeiden käyttö lisääntyi 80- ja 90-luvulla, mutta vuosituhannen vaihteessa näkyi merkkejä kasvuvauhdin hidastumisesta. Yleisesti ottaen huumausaineiden käyttö ja niihin liittyvät ongelmat ovat pysyneet viime vuosikymmenenä ilmeisesti melko vakaina. Kannabiksen ja metamfetamiinin käyttö näyttää kuitenkin lisääntyneen viime vuosina.

– Huumeriippuvuus aiheuttaa merkittäviä uhkia sekä fyysiselle että psyykkiselle terveydelle.– Kynnystä huumeongelman esiin ottamiselle saattaa nostaa se, että huumeiden käyttö on

rangaistavaa. Potilas ei usein uskalla kertoa huumeiden käytöstään lääkärille, eikä lääkäri aina saa ongelmaa selville edes kyselemällä.

– Tärkeä työkalu huumeongelman toteamisessa ja hoidossa on avoin ja luottamuksellinen hoitosuhde. Ongelmaa voidaan etsiä ja seurata myös laboratoriokokeilla.

– Psykososiaaliset menetelmät ovat hoidon perusta, vaikka näyttö niiden tehosta joidenkin huumeongelmien hoidossa on niukkaa. Lääkityksellä voidaan usein vain helpottaa oireita, mutta opioidiriippuvuuden korvaushoito on osoitettu tehokkaaksi.

– Huumeiden käyttöön liittyy usein mielenterveysongelmia, joiden hoidossa tarvitaan päihdepsykiatrista asiantuntemusta.

– Huumeiden käyttö on usein sekakäyttöä, mutta kliiniseen työhön sovellettavaa tutkimustietoa on lähinnä yksittäisistä aineista.

– Riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämisessä on oltava varovainen, muttei hoitoa hankaloittavalla tai estävällä tavalla.

– Huumeongelmaan liittyy terveysuhkien ohella runsaasti sosiaalisia vaikeuksia, joiden käsittelyyn tarvitaan moniammatillista yhteistyötä, erityisesti sosiaalityön kanssa. Potilaan ohella myös hänen läheistensä – perheen ja erityisesti lasten – hyvinvointiin on kiinnitettävä huomiota.

– Huumeongelman hoidossa ja huumeiden käyttöön liittyvien haittojen vähentämisessä tarvitaan ennakkoluulotonta, neutraalia ja tuomitsematonta otetta.

– Huumeongelmaisen hoitaminen tulee yhteiskunnalle halvemmaksi kuin hoidotta jättäminen [1].

– Kiireettömän hoitoon pääsyn kriteerit (terveydenhuoltolain mukainen hoitotakuu) koskevat kaikkea lääkärin tarpeelliseksi toteamaa, huumeongelmaiselle lääketieteellisin perustein annettavaa hoitoa, kuten opioidista riippuvaisten korvaushoitoa ja laitoksessa tapahtuvaa päihdekuntoutusta.

3


Tavoitteet ja rajaukset– Suosituksen tavoitteena on tietoa lisäämällä

selkeyttää huumeongelman hoitoa, paran-taa moniammatillista yhteistyötä, edistää verkostoitumista ja vaikuttaa asenteisiin.

– Tässä suosituksessa käsitellään huumaavaan tarkoitukseen käytettävien aineiden sekä huumeiden ja bentsodiatsepiinien sekakäy-tön aiheuttamia terveysongelmia.

– Tässä suosituksessa ei käsitellä muita riip-puvuutta aiheuttavia aineita eikä lääkkei-den väärinkäyttöä. Alkoholiongelmaisen ja tupakkariippuvuuden hoidosta on omat Käypä hoito -suosituksensa.

– Juridisia ongelmia käsitellään vain huume-testien ja työelämän osalta.

– Suosituksessa ei käsitellä huumeiden käy-tön primaari- eikä sekundaaripreventiota.

Kohderyhmät

– Suositus on tarkoitettu perusterveyden-huollon ja erikoissairaanhoidon henkilös-tölle, yksityislääkäreille, päihdehuollon erityispalveluille, sosiaalihuollolle ja päih-dealan järjestöille.

Huumeongelman epidemiologia

– Yleisesti ottaen huumausaineiden käyttö ja niihin liittyvät ongelmat ovat pysyneet vii-me vuosina melko vakaina [2].

– Kannabis on Suomessa eniten käytetty huume, ja sen käyttö näyttää lisääntyvän. Vuoden 2014 väestökyselyn [3] mukaan 19 % 15–69-vuotiaasta suomalaisista on käyttänyt ainakin kerran elämässään jotain laitonta huumetta. Kannabista oli kokeil-lut naisista 13 % ja miehistä 20 %. Kokei-lut painottuivat nuorten 25–34-vuotiaiden aikuisten ikäluokkaan, jossa kokeilijoiden osuus oli 36 %.

– Kokaiinin käyttö on lisääntynyt viimeisen 10 vuoden aikana. Vuonna 2014 sitä oli elä-mänsä aikana kokeillut 1,7 % suomalaisista [2, 3]. Vastaavasti noin 2 % väestöstä kertoi käyttäneensä amfetamiinia [2, 3].

– Amfetamiinin käyttäjien määrä näyttää vä-hentyneen ja metamfetamiinin käyttäjien

määrä lisääntyneen [4]. Opioidien käyttäji-en määrä taas ei ole merkittävästi muuttu-nut viimeisen 10 vuoden aikana.

– Opioideista eniten käyttäjiä on ryhmään ”muut opiodit” kuuluvilla opioideilla (tra-madoli, oksikodoni, kodeiini ym.). Niitä on käyttänyt 1 % suomalaisista. Buprenorfiinia on käyttänyt 0,8 % ja heroiinia 0,4 % suo-malaisista. Buprenorfiini on noussut mer-kittävimmäksi opiodiksi laittomilla huume-markkinoilla [5].

– Opioidien ja amfetamiinien ongelmakäyt-töä arvioivan rekisteritutkimuksen [6] mu-kaan vuonna 2012 Suomessa oli 18 000–30 000 huumeiden ongelmakäyttäjää. Am-fetamiinien ongelmakäyttäjien määräksi arvioidaan 11 000–18 000 ja opioidien 13 000–15 000. Aikaisempiin tutkimuksiin verrattuna vaikuttaa siltä, että huumeiden ongelmakäyttäjien määrä Suomessa on kas-vanut [7]. Nuoria ongelmakäyttäjiä näyttää kuitenkin olleen vuonna 2012 vähemmän kuin 2000-luvun alussa. Nykyisin ongelma-käyttäjistä lähes puolet on 25–34-vuotiaita. Naisten osuus heistä on noin kolmannes.

– Vuoden 2017 valtakunnallisen kouluter-veyskyselyn mukaan [8] huumeita on ai-nakin kerran elämässään kokeillut 8 % pe-ruskoulun 8. ja 9. luokan oppilaista, 12 % lukion 1. ja 2. vuoden opiskelijoista ja 22 % ammatillisten oppilaitosten 1. ja 2. vuoden opiskelijoista.

– Vuonna 2015 päihdehuollon huumeasi-akkaat [9] olivat pääosin miehiä (66 %) ja nuoria aikuisia (keski-ikä 31 vuotta). Asiak-kaiden koulutustaso oli matala ja työttö-myys yleistä. Lähes joka kymmenes (9 %) oli asunnoton. Päihteiden sekakäyttö on yleistä: 57 % huumehoidon asiakkaista mai-nitsi käyttäneensä ainakin kolmea ongelma-päihdettä. Suurin osa huumeasiakkaista oli ollut jo aiemmin päihdehoidossa (83 %) ja käyttänyt huumeita myös pistämällä (77 %). Päihdehuollon huumeasiakkaista yli puolet (53 %) hakeutui hoitoon ensisi-jaisesti opioidien käytön vuoksi. Buprenor-fiini oli opioideista yleisin (41 %) hoitoon hakeutumisen syy. Heroiini puolestaan oli ensisijainen huume vain kahdella prosen-

4



tilla. Muita ensisijaisia hoitoon hakeutu-miseen johtaneita ongelmapäihteitä olivat stimulantit (14 %), kannabis (14 %) ja rau-hoittavat lääkkeet (7 %). Buprenorfiinia ja metadonia käytetään sekä laittomana päih-teenä että lääkärin ohjeiden mukaan viero-tus- tai korvaushoitolääkkeenä.

– Vuonna 2015 opioidikorvaushoidossa arvi-oitiin olevan noin 3 200 henkeä [10].

– Huumausaineista johtuvia kuole-mia oli vuonna 2016 Suomessa 194, mikä oli 28 enemmän kuin edellisenä vuonna (www.stat.fi/til/ksyyt/2016/ksyyt_2016_2017-12-29_kat_005_fi.html). Kuolemaan johtaneissa myrkytyksissä lääk-keenä käytetyt opioidit ovat nousseet Suo-messa tärkeimmäksi löydökseksi [11].

Huumeongelma ja sairaudet– Huumeongelmaan liittyvät sairaudet ja

komplikaatiot johtuvat joko käytetystä huumeesta tai aineen käyttötavoista (TAU-LUKOT 1, 2 ja 3), [12].

– Huumeongelman ilmiasuun vaikuttaa myös käyttäjän terveydentila ja perussairaudet.

– Akuutit myrkytykset ja muut huumeiden käyttöön liittyvät somaattiset sairaudet hoi-detaan perusterveydenhuollossa tai erikois-sairaanhoidossa.

Hoitojärjestelmä ja hoidon porrastus– Päihdehuoltolain (41/1986) mukaan kun-

nan tehtävänä on järjestää päihdeongelmai-sen ja hänen omaistensa riittävä ja asiallinen hoito [18].

– Päihdeongelmaisia, huumeongelmaiset mukaan luettuina, hoidetaan Suomessa ter-veydenhuollossa, päihdehuollon erityispal-veluissa ja sosiaalitoimessa. Päihdehuollon erityispalveluilla tarkoitetaan esimerkiksi selviämis- ja katkaisuhoitoasemia, päih-deklinikoita, A-klinikka- ja nuorisoasema-toimintaa, päihdekuntoutuslaitoksia, huu-meidenkäyttäjien terveysneuvontapisteitä, päiväkeskuksia sekä ensisuojia. Samaa hoito-ketjua käytetään huumeongelman hoidossa. Laitoshoitoon hakeudutaan A-klinikoiden, terveyskeskusten tai sosiaalitoimen kautta.

– Tarvittavia erityispalveluja ovat esimerkiksi

vieroitushoidot ja erityyppiset alkoholi- ja huumeongelmaisten psykososiaaliset pal-velut. Useissa sairaaloissa on päihdepsyki-atriaan erikoistuneita yksiköitä.

– Hoitojärjestelmää kuvataan tarkemmin suosituksen lisäaineistossa.

– Suomessa on muutamia huumeongelman hoitoon keskittyneitä yksiköitä (www.paih-delinkki.fi), joissa annetaan sekä lääkkeelli-siä että lääkkeettömiä yksilö- tai yhteisöhoi-toja.

– Opioidiriippuvuuden korvaushoitoa säätelee sosiaali- ja terveysministeri-ön asetus 33/2008 (lähde: Finlex-sää-döstietopankki www.finlex.fi/fi/laki/smur/2008/20080033), joka painottaa normaalia hoidon porrastusta vaativuuden mukaan, hoitojen polikliinistä aloittamista, mahdollisuutta lääkkeiden kotiannosteluun ja mahdollisuutta toimittaa buprenorfiinia ja naloksonia sisältävää yhdistelmävalmis-tetta paitsi hoitoyksiköistä myös apteekeis-ta. Asetuksen mukaan hoidon tarve voi-daan arvioida ja hoito aloittaa ja toteuttaa sellaisessa terveyskeskuksessa, päihdehuol-lon yksikössä tai vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, joka täyttää asetuksen vaatimukset.

– Sairausvakuutus-, eläke- ja kuntoutusetuja arvioitaessa päihdesairauksien aiheuttama haitta on rinnastettavissa muiden kroonis-ten sairauksien aiheuttamaan haittaan.

Huumeongelman toteaminen

– Huumeiden käyttö tulee kartoittaa, jos todetaan • päihtymys ilman alkoholia (muistetta-

va myös metanoli ja lääkkeet)• pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio• veriteitse tarttuva infektio (HIV,

HCV, HBV)• vieroitusoireita• pienet (opioidien käyttö) tai laajentu-

neet (stimulanttien käyttö) mustuaiset• työ- tai opiskelumenestyksen heikke-

nemistä• aggressiivisuutta ja psykoosioireita il-

man aiempaa psykiatrista oireilua.

5


– Jotkut potilaat kertovat itse huumeongel-mastaan. Ongelma voi käydä ilmi myös esi-tiedoista, lähetteestä tai omaisilta.

– Haastattelussa ja keskustelussa pyritään avoimuuteen ja luottamuksellisuuteen.

– Potilaan voivat tuoda hoitoon infektiot, tapaturmat, vatsavaivat, mielialaoireet, ve-renkierron ongelmat tai myrkytys- tai vie-roitusoireet.

– Huumekohtaisia löydöksiä kuvaillaan tar-kemmin lisätietoaineiston taulukossa Ta-vallisimpien huumeiden aiheuttamia klii-nisiä tunnusmerkkejä huumeiden käytön varhaisvaiheessa.

– Huumeidenkäyttäjien suun terveys on usein huono [13, 19]. Osana huumeon-gelmaisen hoitoa ja kuntoutusta on tärkeää

arvioida suun ja hampaiston hoidon tarve [16]. Suun ja leukojen alueen infektiot pi-tää hoitaa ja hampaisto kuntouttaa osana huumeongelmaisen hoitoa [19].

– Palveluohjaus muodostuu asiakkaan ja työntekijän kohtaamisista ja asioinneista, joissa palveluohjaaja toimii samalla asiak-kaan etujen valvojana. Päihdeasiakas saa tietoa ja tukea esimerkiksi hoitoon ha-keutumisesta, sosiaali-, asumis- ja muista tukipalveluista. Pääkaupunkiseudun pal-veluohjauksesta on tietoa Tukikohta ry:n sivustolla tukikohta.org/palveluohjaus/ ja valtakunnallista tietoa on A-klinikkasäätiön hoitopalvelusivustolla www.a-klinikka.fi/hoitopalvelut.

– Potilaan huumeiden käyttöä liitännäison-

TAULUKKO 1. Huumeongelma ja sairaudet: kannabis [12–14]

Sairaus tai komplikaatio

Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h) ja huomautuksia

Äkillinen sekavuustila Tottumaton tai nuori käyttäjä, stressitilanne

Sekavuus, aistiharhat, harhaluulot

Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (h)

Psykoottinen häiriö Suuret annokset Vainoharhaisuus, ahdistuneisuus, harhaluulot, joskus väkivaltaisuus

Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h)

Paniikkireaktio Tottumaton käyttäjä, suuret annokset

Äkillinen paniikki- ja ahdistustila

Useimmiten itsestään korjautuva, tarvittaessa lääkitys

Krooniset psyykkiset vaikutukset:• heikentynyt oppimiskyky• persoonallisuuden

muutos• amotivaatio-oireyhtymä • skitsofrenia?

Krooninen käyttö Väsymys, velttous, haluttomuus, masentuneisuus, ahdistus, pelkotilat, muistihäiriöt, heikentynyt keskittymiskyky, skitsofrenian oirekuva

Käytön lopettamisen jälkeen tila voi kestää 6–9 kuukautta ja vaikeuttaa skitsofrenian hoitoa.

Somaattiset komplikaatiot:• keuhkotulehdukset,

keuhkolaajentuma• syöpäriskin

suureneminen (suu, nielu, kurkunpää, keuhkot)

• immuniteetin häiriöt• heikentynyt libido ja

hedelmällisyys• sikiön kasvuhäiriö?• suun limakalvovauriot,

suun sienitulehdukset, parodontiumin ongelmat, suun kuivuus

Krooninen käyttö Sairauden mukainen Käytön lopettaminen tai oleellinen vähentäminen (e)

6



gelmineen voidaan kartoittaa systemaatti-sesti esimerkiksi Addiction Severity Index -haastattelulla (EuropASI) [20].

– Hyvään tutkimukseen kuuluvat tietojen ke-rääminen monelta taholta ja tiedon huolel-linen kirjaaminen.

Huumetestit– Huumeiden käytön toteamisessa voi-

daan käyttää apuna huumetestejä, kun-han otetaan huomioon niiden rajoituk-set.

– Kaiken huumetestauksen, niin terveyden-

hoitoon kuin valvontaan liittyvän, tavoit-teena on testattavan terveyden edistäminen. Testaukseen tulee kuulua myös valmius ohjata positiivisen näytteen antanut hoi-toon [21, 22].

– Positiiviset seulontatulokset tulee tar-vittaessa varmistaa tarkoitukseen akkre-ditoidussa laboratoriossa. • Vain akkreditoidussa laboratoriossa var-

mistetulla tuloksella voi olla oikeudelli-sia tai taloudellisia seuraamuksia.

– Huumetestaus on tyypillisesti kaksivaihei-nen: siihen kuuluvat ensivaiheen analyysi

TAULUKKO 2. Huumeongelma ja sairaudet: amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit [12, 13, 15]


Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e) ja hoito (h)

Psykoosi Pitkäaikainen käyttö, suuret annokset

Paranoidisuus (esim. skitsofrenia), joka paranee viimeistään kuukauden kuluessa

Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h)

Delirium Suuret annokset Dysforia, levottomuus, sekavuus, vainoharhaisuus

Bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet (h)

Somaattiset komplikaatiot: Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella

Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h)

• laihtuminen, unettomuus

Krooninen käyttö

• aivoverenvuodot, aivojen mikroinfarktit, aivoatrofia, epileptiset kohtaukset jne.

Suuret annokset

• sympatomimeettinen ylikuormitus ja koomaan johtava kuume

Suuret annokset

• verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet

Suonensisäinen käyttö

• maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti)


• endokardiitti Suonensisäinen käyttö

• nuha, nenän väliseinän kuolio

Kokaiinin nuuskaaminen

• keuhkotulehdukset Kokaiinin polttaminen

• bruksismi, hampaiden attritio ja eroosio, suun kuivuus, hampaiden runsas karioituminen, limakalvovauriot [13, 15]

7


(huumeseulonta) ja positiivisten näyttei-den varmistus luotettavalla varmistusana-lyysillä. Testiin varmistusanalyyseineen tar-vitaan virtsaa yleensä enintään noin 20 ml.

– Ensivaiheen analyysinä voidaan tehdä huu-mepikatesti potilaan virtsasta tai syljestä. Huumepikatesti voidaan tehdä myös päi-vystystutkimuksena.

– Käytettyjen huumeiden kirjo on laaja ja osin nopeasti muuttuva. Kattavimman testi-tuloksen saamiseksi voidaan käyttää laajoja huume- ja lääkeainetutkimuksia jo ensivai-heen analyysinä.

– Suomen markkinoilla on sekä virtsasta pipetoimalla tai kastamalla tehtäviä että syljestä tehtäviä huumepikatestejä. Syljes-tä huumeet ovat todettavissa lyhyemmän aikaa kuin virtsanäytteestä [23]. Virtsasta tehtävät pikatestit ovat syljestä tehtäviä tes-tejä luotettavampia [24, 25]. Virtsatestit ei-vät kerro käytetyistä määristä eivätkä siitä, onko löydetyllä aineella ollut päihdevaiku-tusta näytteen ottamisen aikaan.

– Seulonnassa saadun positiivisen testitulok-sen ennustearvo riippuu testin sensitiivi-syydestä ja spesifisyydestä sekä mitattavan

aineen käyttäjien suhteellisesta osuudesta testattavassa yhteisössä. Testien oikeelli-suutta ei tule sekoittaa positiivisen testitu-loksen ennustearvoon. Positiivisen seulon-tatuloksen ennustearvo on vaatimaton, jos testi tehdään yhteisössä, jossa huumeiden käyttäjiä on vähän. Tällöin tulokseksi saa-daan yleensä enemmän vääriä kuin oikeita positiivisia [24–26].

– Varmistusanalyysi karsii pois väärät posi-tiiviset ensivaiheen testien tulokset, minkä vuoksi seuraamukseen johtava positiivi-nen ensivaiheen seulontatulos tulee aina varmistaa akkreditoidussa laboratoriossa kromatografis-massaspektrometrisesti. Po-sitiivisen seulontatuloksen saanutta ei tule leimata huumeenkäyttäjäksi väärin perus-tein. Automaattiset immunologiset analy-saattorit voivat antaa samanlaisia virheel-lisiä tuloksia kuin pikatestit, joten niillä ei voida varmistaa tuloksia.

– Seulontatestin valinta ratkaisee testauksen kattavuuden eli sen, mitä huumeita näyt-teestä havaitaan ja mitä ei. Testaajan tulee tuntea käytettävien testien ominaisuudet tarkasti.

TAULUKKO 3. Huumeongelma ja sairaudet: opioidit [12, 13, 16, 17]


Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e) ja hoito (h)

Akuutti myrkytys Heroiini, metadoni, buprenorfiini vain yhdessä alkoholin tai bentsodiatsepiinien kanssa

Hengityslama, verenpaineen lasku

Naloksoni (h)

Somaattiset komplikaatiot: Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella

Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h)

• verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet


• maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti)

Suonensisäinen käyttö Hepatiitti B -rokotus (e)

• endokardiitti Suonensisäinen käyttö

• keuhkotulehdukset Heroiinin polttaminen

• suun kuivuus, sokerin himo, hampaiden runsas karioituminen [16, 17]

8



– Erityisesti eräiden aineryhmien seulon-tatestien sensitiivisyys on vaatimaton, ja seulonnat ovat kapea-alaisia, jolloin monet huumeet saattavat jäädä niissä havaitsemat-ta. • Huumepikatesteillä ei tyypillisesti saada

näkyviin esimerkiksi GHB:n (gamma), GBL:n (lakka), pregabaliinin, LSD:n tai muuntohuumeiden käyttöä. Toisaalta testitulos voi tulla positiiviseksi eräiden lääkkeiden (esim. kodeiinia, etyylimor-fiinia, folkodiinia, efedriiniä tai pseudo-efedriiniä sisältävien) itsehoito- tai re-septilääkkeiden käytön jälkeen [27].

– Virtsa-analyysia täydentävää verikoetta tar-vitaan erityisesti silloin, kun halutaan arvi-oida elimistössä olevan aineen määrää, käy-tettyjä annoksia ja akuuttia päihtymystilaa. Päihtymyksen astetta arvioitaessa on otetta-va huomioon myös aiempi käyttöhistoria ja kehittynyt toleranssi.

– Huumetestaus voidaan jakaa karkeasti ter-veydenhoidolliseen ja valvonnalliseen testa-ukseen.

– Terveydenhoidollisella huumetestauk-sella tarkoitetaan testausta, joka tehdään asiakkaan tai potilaan taudinmäärityksen tai hoidon seurannan yhteydessä [21, 22]. Testeillä voidaan seurata esimerkiksi päih-teettömyyttä vieroitushoidon aikana.

– Testejä ei kuitenkaan voi käyttää ainoana hoidon onnistumisen seurantatapana.

– Valvonnallisessa testauksessa testattavaan kohdistuu oikeudellisia, sosiaalisia tai ta-loudellisia seuraamuksia. Valvonnallista testausta tehdään esimerkiksi työpaikoilla, oppilaitoksissa, vankeinhoidossa ja äitiys-huollossa.

– Oikeuslääketieteessä huumemäärityksiä tarvitaan kuolemansyyn selvittämisessä, jos epäillään huumaantuneena ajamista, sekä muissa rikos- ja onnettomuustutkimuk-sissa. Näytteenottoon liittyy tällöin usein omat erityispiirteensä [28].

– Huumetutkimusta pyydettäessä tulee ar-vioida tarkkaan, voiko mahdollisesta posi-tiivisesta seulontatuloksesta olla potilaalle välittömiä tai myöhemmässä vaiheessa il-meneviä seuraamuksia. Saattaa esimerkiksi

täytyä harkita päihdehuollon asiakkaan hoi-tovastuun siirtämistä yksiköstä toiseen tai lastensuojelun asiakkaan lasten tapaamisoi-keuden rajoittamista. Tällaisessa tilanteessa noudatetaan työterveyshoitoa vastaavia val-vonnallisen testauksen toimintatapoja [21].

– Potilaslain (785/1992) 6 §:n mukaan po-tilaan tutkimus ja hoito on toteutettava yh-teisymmärryksessä hänen kanssaan, joten huumetestiin tarvitaan potilaan suostumus. Jos potilas ei kykene tahdonilmaisuun, hän-tä on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. (Lait: Finlex-säädöstietopankki www.finlex.fi)

– Jos alaikäinen kykenee ikänsä ja kehitysta-sonsa perusteella päättämään hoidostaan, hänellä on siihen itsenäinen oikeus. Tällöin vanhemmat eivät voi vaatia hänelle huume-testiä.

– Alaikäiseen voidaan kohdistaa lastensuoje-lulain (417/2007) 66 §:n mukaisesti henki-lönkatsastus ja huumetestin suorittaminen lastensuojelutoimena, jos lapsen epäillään käyttäneen päihdyttäviä aineita.

– Palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan määrätä huumetestiin, jos hänen epäillään olevan huumausaineen vaikutuksen alainen (Asevelvollisuuslaki 1438/2007). Jos hän kieltäytyy tutkimuksesta, hänet voidaan alistaa pakkokeinolain (806/2011) 8. luvun 30 §:n mukaiseen henkilökatsastukseen [29].

– Mielenterveyslain (1116/1990) 22 i §:n mukaan psykiatrisessa tahdosta riippumat-tomassa hoidossa olevalle voidaan myös tehdä henkilönkatsastus, jos on aihetta epäillä, että hän on päihdyttävän aineen vai-kutuksen alaisena. Tämä käsittää potilaan ruumiin tarkastamisen, puhalluskokeen ja veri-, virtsa- tai sylkinäytteen ottamisen. Näytteen antamisesta tai kokeen suoritta-misesta ei saa aiheutua tarpeetonta haittaa potilaalle.

– Poliisilla on oikeus tarkastaa huumeiden-käyttö henkilöltä (pakkokeinolain 8. luku), jota epäillään rikoksesta, josta ankarin ran-gaistus on yli 6 kuukautta vankeutta, tai huumausaineen käyttörikoksesta tai ratti-

9


juopumuksesta.– Liikennejuopumussäännöksissä (RL 23:3 §,

muutos 1.2.2003) [22] huumausaineille on nollaraja: rattijuopumuksesta tuomitaan myös kuljettaja, joka on käyttänyt huu-mausainetta niin, että hänen veressään on ajon aikana tai sen jälkeen huumausaineen vaikuttavaa ainetta tai sen aineenvaihdunta-tuotetta. Säännöstä ei sovelleta, jos aine tai aineenvaihduntatuote on peräisin lääkeval-misteesta, jota kuljettajalla on ollut oikeus käyttää (esim. lääkemääräyksen mukaan). Tällöin poliisi voi määrätä kuljettajan klii-niseen päihdetutkimukseen ja huumetestiin pakkokeinolain (806/2011) nojalla. Huu-mausaineilla tarkoitetaan huumausainelain (373/2008) 3 § mukaisia huumausaineita.

– Vanki voidaan velvoittaa huumausainetes-tiin vankeuslain (767/2005; 16. luku 6 §) ja tutkintavankeuslain (768/2005; 11. luku 6 §) perusteella.

– Työnantajilla on eräin edellytyksin oikeus vaatia työntekijää toimittamaan todistus huumausainetestistä. Työelämän tietosuo-jalaki (Laki yksityisyyden suojasta työelä-mässä, 759/2004: 7 ja 8 §) ja asetus huu-mausainetestien tekemisestä (218/2005) säätelevät työntekijöiden testejä ja tarkas-tuksia. Lain mukaan työnantaja voi ottaa vastaan työnhakijan huumausainetestiä koskevan todistuksen vain, jos työntekijä on hakeutumassa työhön, joka edellyttää tarkkuutta, luotettavuutta, itsenäistä har-kintakykyä tai hyvää reagointikykyä. Li-säedellytyksenä on, että työn tekeminen huumeiden vaikutuksen alaisena tai huu-meista riippuvaisena vaarantaa työntekijän tai toisten henkeä, terveyttä ja turvallisuut-ta tai liikenneturvallisuutta tai voi aiheuttaa työnantajalle taloudellista vahinkoa.

– Työnantaja voi vaatia työntekijältä huu-mausainetodistuksen, jos on aihetta epäillä, että työntekijä on työssä huumausaineen vaikutuksen alaisena tai että hän on huu-meesta riippuvainen ja työskentely voi ai-heuttaa edellä mainitut vaarat tai lisätä huu-mausaineiden laitonta kauppaa tai leviä-mistä.

– Ennen työelämän tietosuojalain mukaisiin

testeihin ryhtymistä työpaikalla tulee olla päihdeohjelma.

– Lääkärillä ei ilman työntekijän suostumusta ole oikeutta toimittaa todistusta huumaus-ainetestistä tämän työnantajalle. Jos työnte-kijä ei toimita todistusta, on kuitenkin vaa-rana, ettei häntä valita tehtävään [29].

– Huumausainetesti voi olla myös osa työ-terveyshuoltolain (1383/2001) perusteella tehtävää terveystarkastusta (13 §). Testauk-sesta on 11 §:n mukaan tiedotettava etu-käteen. Tällöin testin tarpeellisuuden mää-rittelee terveydenhuollon ammattihenkilö eikä työnantaja. Huumetestien tulkintaan osallistuvan lääkärin tulisi olla perehtynyt asetukseen ja testien tulkintaan. Työter-veyshuollon terveystarkastukseen liittyväs-sä lausunnossa otetaan kantaa vain työn-tekijän sopivuuteen työhönsä. Terveystar-kastukseen liittyvä huumausainetestaus ei edellytä kirjallista päihdeohjelmaa.

– Huumetesti voi olla osa opiskeluun soveltu-mattomuuden ratkaisuja eli SORA-lainsää-dännön mukaista testausta (951/2011; 34 a §).

– Opiskelijoiden huumetestauksella pyritään estämään huumeiden käytöstä aiheutuvat vaaratilanteet. Päihdeohjelman ja hoitoo-nohjauksen tulee olla osa oppilaitosten opiskelijahuoltoa. Opiskelijoiden SORA-lainsäädännön mukainen testaus tehdään pääasiassa verinäytteistä ja tuloksen täytyy osoittaa, että opiskelija on toiminut opis-keluun liittyvässä työtehtävässä siten, että hänen toimintakykynsä on heikentynyt. Virtsanäytteitä käytetään yhdessä verinäyt-teiden kanssa päihderiippuvuuden osoit-tamiseen. SORA-lainsäädännön mukaiset huumetestit tehdään aina laajoina seulon-toina [30].

Psykososiaaliset hoitoja kuntoutusmuodot

– Psykososiaalista hoitoa tai kuntoutusta tulee tarjota kaikille huumeriippuvuu-desta kärsiville. Keskeisten toimijoi-den ja potilaan yhteistyönä laaditaan kokonaishoitosuunnitelma ja sovitaan

10



vastuualueet. Asumisen, toimeentulon, työn ja vapaa-ajan tukeminen yhteistyös-sä sosiaalitoimen kanssa liittyy kaikkiin hoitomuotoihin.

– Hoitosuunnitelma tulee tehdä räätä-löidysti ja yhteistyössä potilaan kanssa, niin että huomioidaan muutosvaihemalli.

– Huumeongelmaisen hoidossa käytetään samoja psykososiaalisia hoitomenetelmiä kuin alkoholiongelmaisen hoidossa. Hoito-jen keskeinen elementti ovat terapeuttinen keskustelu ja yhdessä tekeminen. Yksilöte-rapian sijasta tai rinnalle voidaan ottaa mu-kaan potilaan läheiset (verkostoterapia) tai vertaisryhmä.

– Hoidossa käytetään usein eri teorioihin pe-rustuvien menetelmien ja työtapojen yhdis-telmää.

– Käytössä ovat esimerkiksi seuraavat psyko-sosiaaliset hoidot (aakkosjärjestyksessä): • kahdentoista askeleen hoito, jossa päih-

deriippuvuus katsotaan sairaudeksi. Ta-voitteena on päästä päihteettömyyteen oppimisteoreettisin menetelmin ja AA- tai NA-ryhmän tuella.

• kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), jossa käyttäytymisanalyysin avulla selvitetään päihteiden käytölle al-tistavat riskitilanteet ja haitalliset toimin-tamallit ja haetaan toimivampia tapoja ongelmien ratkaisemiseksi. Yleisimmin käytetty KKT-menetelmä on retkahdus-ten ehkäisymalli, jossa käytetään erilaisia interventiostrategioita retkahduksen eri vaiheissa.

• kognitiivinen terapia, jossa käsitellään potilaan ydinuskomuksia. Näin pyritään muuttamaan hänen tunteitaan ja käyt-täytymistään. Itsesäätelyä ja tietoista toi-mintaa vahvistetaan muun muassa har-joitustehtävillä.

• motivoiva haastattelu, joka on konfron-taatiota välttävä potilaskeskeinen vuo-rovaikutusmenetelmä, jonka avulla pyri-tään vahvistamaan motivaatiota muutok-seen. Menetelmässä tutkitaan päihteiden käyttöön liittyviä ristiriitaisia tunteita ja selvitetään henkilön omat arvot, tavoit-teet, tavoiteltavan muutoksen merkitys

ja käytettävissä olevat resurssit.• palkitsemiseen perustuva hoito eli niin

sanottu palkkiohoito• palveluohjaus, jossa työntekijä huolehtii,

että potilas saa tarvitsemansa palvelut. Palveluohjaus on sosiaali- ja terveyden-huollossa sisällöltään hieman erilaista: edellisessä ohjaaja voi tehdä arviot itse, kun taas jälkimmäisessä ohjaaja huoleh-tii usein hoitoja kuntoutussuunnitel-man toteutumisesta.

• ratkaisukeskeinen terapia, jossa ratko-taan konkreettisia asioita, etsitään voi-mavaroja ja siten lisätään potilaan itse-tuntemusta ja toimintakykyä pulmatilan-teissa.

• systeemiteoreettinen malli, jonka mu-kaan kokonaisuuden kaikki osat ja niiden muutokset vaikuttavat toisiinsa. Mallia sovelletaan perhe- ja verkostoterapioissa.

• yhteisöhoito, jossa opetellaan päihteet-tömässä ympäristössä muiden hoidetta-vien ja henkilökunnan tuella arkielämän taitoja ja vastuun kantamista. Hoidon pi-tuus vaihtelee muutamasta kuukaudesta 2 vuoteen.

• yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA), jossa palkitaan toivottua käyttäytymistä, et-sitään tukea perheestä, työstä ja vapaa-ajasta ja harjoitellaan sosiaalisia taitoja. Suomessa ohjelmaa sovelletaan esimer-kiksi verkostoterapiassa.

• yleinen tukeminen: hoitava vuorovaiku-tus, jossa ei ole yksittäistä viitekehystä. Menetelmää käytetään usein tutkimuk-sen vertailuryhmässä.

– Kaikissa hoitomuodoissa tärkeitä ovat te-rapeutin ammattitaito, hoidon jatkuvuus, muutosvaihemallin huomioiminen hoito-suunnitelmaa laadittaessa ja potilaan moti-voiminen ja sitouttaminen hoitoon.

– Terapeutin vuorovaikutustaidot vaikuttavat hoidon tulokseen. Onnistunut työskentely-suhde on yhteydessä hyviin tuloksiin. Toi-mivan työskentelysuhteen luominen on ni-menomaan terapeutin tehtävä. Terapeutin tulee arvioida realistisesti omia vuorovaiku-tustaitojaan ja pyrkiä kehittämään niitä. Ks.

11


Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito.

– Kuntoutusrahaa voidaan myöntää päihde-kuntoutuksen ajaksi toimeentulon turvaa-miseksi, kun päihdekuntoutus perustuu kuntoutussuunnitelmaan ja se toteutuu Ke-lan hyväksymässä laitoksessa (www.kela.fi/kuntoutusraha-yksilollisessa-paihdekuntoutuksessa?inheritRedirect=true).


Kannabis

– Kannabistuotteet valmistetaan hamppukas-vista (Cannabis sativa), jonka päihdyttävä aineosa on tetrahydrokannabinoli (delta-9-THC). Marihuana on hampun kuivattuja lehtiä ja kukkia ja hasis emikasvin kuivattua hartsia. Marihuanan delta-9-THC-pitoi-suutta on suurennettu hamppua jalosta-malla. Samalla haittavaikutukset tavanmu-kaiseen marihuanaan nähden ovat lisään-tyneet. Kannabista käytetään yleisimmin polttamalla.

– Kannabis vaikuttaa keskushermoston kan-nabinoidireseptoreihin [31] ja aiheuttaa psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta. Vieroi-tusoireet ovat erityisen vaikeita, jos käyttäjä tupakoi tai hänellä on psyykkisiä sairauksia [32].

– Vieroitusoireita ovat muun muassa ärtyi-syys, hermostuneisuus, masennus, levotto-muus, unihäiriöt ja tuskatilat. Kannabiksen polttaminen aiheuttaa tupakoinnin tavoin riskin sydämelle ja hengitysteille. Se myös huonontaa psykomotorista suorituskykyä (esim. autolla ajoa ja oppimista). Kanna-biksen käyttöön liittyy kognitiivisen suo-rituskyvyn heikkenemistä, psyykkisiä on-gelmia [33] ja mahdollisesti skitsofrenian riskin suurenemista. Riski on yhteydessä kannabiksen käytön aloittamiseen nuore-na, psykoosien sukurasitukseen ja aiempiin psykoosityyppisiin kokemuksiin [34].

– Kannabisriippuvuutta ei tule hoitaa lääkkeillä.

– Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole lääkehoitoa. Usein riippuvuus on lievä ja

vieroitusoireet ovat melko vähäiset. Hoito-suositusten mukaan vaikeisiin oireisiin käy-tetään oireenmukaista lääkehoitoa [35].

– Psykososiaalisia hoitoja tulee tarjota kannabiksesta riippuvaisille potilaille.

– Psykososiaalisilla hoidoilla voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää käytöstä aiheutuvia haittoja. Hoidon pituu-della tai intensiteetillä ei näytä olevan suur-ta merkitystä. Sekä kognitiivis-behavioraali-nen terapia että motivaatiota lisäävä terapia ovat ilmeisesti tehokkaita hoitomuotoja kannabisriippuvuuden hoidossa [36–38] B.

– Palkitseminen rahalla tai ostoseteleillä voi ilmeisesti lyhytaikaisesti parantaa kanna-bisriippuvuuden hoitotuloksia, kun hoito-muotona on kognitiivinen käyttäytymiste-rapia [36, 37, 39] B.

Stimulantit– Amfetamiini on buprenorfiinin ohella

Suomen yleisin pistoshuume. Metamfeta-miinin käyttö on merkittävästi lisääntynyt viime vuosina. Metamfetamiini vaikuttaa keskushermostoon vielä voimakkaammin ja aiheuttaa herkästi riippuvuutta. Johdosta käytetään suun kautta, nenän kautta nuus-kaamalla, suonensisäisesti tai hydrokloridi-na polttamalla.

– Kokaiinia käytetään suonensisäisesti, nuus-kaamalla tai suun kautta. Sen alkaloidijoh-dosta (crack) poltetaan savukkeina tai vesi-piipussa.

– Stimulantteihin luetaan myös ”rave”-kult-tuuriin liittyvä, yleensä tabletteina kaupitel-tava ekstaasi (3.4-metyleenidioksimetamfe-tamiini, MDMA). Tabletteihin saattaa sisäl-tyä muitakin niin sanottuja klubihuumeita tai muuntohuumeita.

Amfetamiini ja sen johdokset

Amfetamiinin tai sen johdoksen aiheuttama myrkytys

– Amfetamiini, sen johdokset ja kokaiini ovat sentraalisia stimulantteja. Myrkytyksiä ai-heutuu yliannoksista, aineiden epäpuhtauk-sista ja pitoisuuksien ennakoimattomasta vaihtelusta [40].

12



– Myrkytysoireita ovat takykardia, hyperten-sio, hypertermia, hikoilu, mydriaasi, ahdis-tuneisuus ja motorinen levottomuus, lihas-jäykkyys, kouristustaipumus, hyperrefleksia ja bruksismi [41–46]. Yliannostukseen voi liittyä myös voimakasta kiihtyneisyyttä ja psykoottisia oireita, kuten aistiharhoja ja paranoiaa [40]. Hypertermiaan voivat liit-tyä rabdomyolyysi ja munuaisvaurio, hypo-tensio, hyytymishäiriöitä, maksa- tai keuh-kovaurio, hyponatremia, aivoinfarkti tai ai-voverenvuoto ja psykoosi [47]. Kuoleman saattavat aiheuttaa sydämen rytmihäiriöt, hypertermia, kallonsisäinen verenvuoto tai yleistynyt suonensisäinen hyytyminen (DIC).

– Ekstaasin käyttäjä voi yrittää estää masen-nuslääkkeillä hermosoluvaurioita ja käytön jälkeistä masennusta tai voimistaa ekstaasin vaikutusta [9, 48, 49]. Yhteiskäyttö saattaa johtaa hengenvaaralliseen serotoniinioi-reyhtymään [50].

– Spesifistä amfetamiinimyrkytyksen vasta-ainetta ei ole. Lievän amfetamiinimyrky-tyksen (psykomotorinen rauhattomuus, hi-koilu, takykardia, hypertensio, ärtyneisyys) hoidoksi riittänevät nesteytys ja diatsepaa-mi [51], mutta tutkimuksia aiheesta ei ole.

– Vakavassa myrkytyksessä (paniikkikoh-taukset, delirium, tajuttomuus, kouristuk-set, sydämen rytmihäiriöt, verenkierron vajaatoiminta, hypertermia) lasketaan ke-hon lämpötilaa, nesteytetään potilasta ja huolehditaan hänen suolatasapainostaan. Hypertermian ja rabdomyolyysin uhkaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. Hoito annetaan aina sairaalassa.

– Tutkimuksia amfetamiinipsykoosin hoidosta on niukasti. Psykoosilääkkeitä amfetamiinipsykoosin hoidossa voidaan harkita, mutta niitä on haittavaikutusris-kien vuoksi käytettävä varovaisesti [40, 52, 53].

Amfetamiinista vieroitus

– Metamfetamiinia säännöllisesti käyttävistä 86–97 %:lla ilmenee kliinisesti merkittäviä vieroitusoireita käytön loppuessa. Vieroi-tusoireista tavallisimpia ovat unihäiriöt,

depressio, ahdistuneisuus ja aineenhimo.– Amfetamiinin ja sen johdosten vieroitus-

tilaa on vaikea osoittaa, koska se ei ole samaan tapaan selkeä kuin muiden huu-meiden. Tavallisia oireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus ja erilaiset fyysiset oireet. Oireet voivat kestää viikkoja.

– Edes suurien annoksien käytön äkillinen lo-pettaminen ei aiheuta kouristuksia tai mui-ta hengenvaarallisia oireita [54]. Vieroitus-vaiheessa voi kuitenkin tulla esiin piilossa ollut depressio, johon liittyy itsemurhariski [54].

– Mirtatsapiinia voidaan harkita amfeta-miinin vieroitusoireiden hoidoksi.

– Amfetamiinista vieroitukseen ei tunne-ta tehokasta spesifistä lääkehoitoa, mutta mirtatsapiinista saattaa olla apua (met)amfetamiinin vieroitusoireiden hoidossa [55–59] C, [60].

– Bupropionista, D-amfetamiinista, modane-fiilista tai metyylifenidaatista ei ole hyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [61, 62] A.

Kokaiini

Kokaiinimyrkytys

– Kokaiinin aiheuttamat myrkytysoireet (esim. mydriaasi) heijastelevat aineen sym-patomimeettisiä vaikutuksia. Yliannostus-oireet ilmaantuvat nopeasti ja voivat johtaa kuolemaan [63]. Myrkytyksen alkuvai-heeseen liittyy pelkotiloja tai paranoidi-nen psykoosi ja myöhemmin masennusta, johon liittyy itsemurhariski. Sydänoireita ovat takykardia, rytmihäiriöt, äkkikuolema, sydäninfarkti, myokardiitti ja dissektoiva aneurysma. Neurologisia oireita ovat pään-särky, kouristukset, kallonsisäinen veren-vuoto ja hypertermiaan tai kouristuksiin liit-tyvä aivovaurio. Hypertermia voi aiheuttaa rabdomyolyysin ja munuaisvaurion [42].

– Plasman vähentynyt koliiniesteraasiaktiivi-suus saattaa viitata suurentuneeseen komp-likaatiovaaraan [64]. Veren kokaiinipitoi-suuden määrityksestä ei ole hyötyä myr-kytyksen vaarallisuuden arvioinnissa [65],

13


mutta kokaiinin aineenvaihduntatuotteen bentsoyyliekgoniinin toteaminen virtsas-ta tai verestä viittaa kokaiinimyrkytyksen mahdollisuuteen [66].

– Akuutin kokaiinimyrkytyksen hoidoksi suositellaan oireenmukaista elintoimin-tojen ylläpitoa. Sedatiivina voidaan käyt-tää diatsepaamia.

– Kokaiinia suolessa salakuljettaneilla pakka-usten poistumista voidaan yrittää nopeuttaa laksatiiveilla tai suoliston huuhtelulla [46, 48]. Jos potilaalla on myrkytysoireita, suo-sitellaan pakkausten kirurgista poistoa. En-doskooppisesta poistosta varoitetaan, koska pakkaukset voivat siinä revetä [48].

Kokaiinista vieroitus

– Vierotusoireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistunei-suus, sydämentykytys ja fyysiset oireet. Myös kokaiinihimo on yleistä [67, 68]. Oi-reeton sydänlihasiskemia on mahdollinen vieroitusvaiheessa [69].

– Kokaiinivieroituksessa voidaan tarvitta-essa käyttää oireenmukaista lääkehoitoa.

– Oireet helpottuvat usein ilman hoitoakin [70–72].

Stimulanttiriippuvuuden hoito– Valtaosa stimulanttiriippuvuuden tutki-

muksista koskee kokaiinia, ja tutkimuksia on tehty etupäässä Yhdysvalloissa. Satun-naistettuja tutkimuksia amfetamiiniriippu-vuuksien hoidosta on niukasti.

– Masennuslääkkeitä (desipramiini, imip-ramiini, fluoksetiini, paroksetiini, ven-laflaksiini, sertraliini) ei suositella me-tamfetamiiniriippuvuuden hoitoon.

– Niistä ei ole hyötyä metamfetamiiniriippu-vuuden hoidossa [61, 74, 73] A.

– Psykostimulantteja, joihin kuuluvat muun muassa bupropioni, D-amfeta-miini, modanifiili ja metyylifenidaatti, ei tulisi käyttää, koska niillä ei näytä olevan spesifistä tehoa (met)amfetamiiniriippu-vuuden hoidossa.

– Bupropioni on mielialalääke, jota käytetään myös nikotiinista vieroituksessa. Bupro-pionista ei todennäköisesti ole spesifistä

lisähyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [61, 74, 73] A.

– Tablettimuotoisesta tai pitkävaikutteises-ta ihonalaisesta naltreksonista saattaa olla hyötyä amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [75, 76] C. Amfetamiiniriippuvuuden hoi-dossa opiodiantagonisti naltreksonia on tutkittu muutamassa tutkimuksessa. Kont-rolloidussa tutkimuksessa tulokset olivat amfetamiinin käytön (kontrolloitu päih-deseulalla), amfetamiinihimon ja hoidossa pysymisen osalta merkittävästi paremmat kuin verrokkiryhmässä. Pitkäaikaisvaiku-tuksista ei kuitenkaan ole tietoa.

Psykososiaaliset hoidot– Psykososiaalisia hoitoja tulee tarjota sti-

mulanttiriippuvaisille potilaille.– Tutkimuksia psykososiaalisista hoitomuo-

doista on tehty pääosin Yhdysvalloissa, ja ne koskevat lähinnä kokaiini- ja metamfe-tamiiniriippuvuuden hoitoa. Hoitotuloksia voidaan ehkä soveltaa myös amfetamiini-riippuvuuden hoidossa.

– Stimulanttiriippuvuuksien hoidossa psy-kososiaalinen hoito näyttää olevan parem-pi vaihtoehto kuin hoitamatta jättäminen [77] B. Käytettyjen psykososiaalisten me-netelmien heterogeenisyyden vuoksi mi-tään yksittäistä terapiaa tai sen elementtiä ei kuitenkaan voitu identifioida.

Opioidit– Opioidien huumekäyttö perustuu niiden

mielihyvää lisäävään ja vahvistavaan vaiku-tukseen. Kaikkia opioideja kohtaan kehit-tyy nopeasti lisääntynyt (10–100-kertai-nen) sietokyky [78].

– Opioidiriippuvuuden kehityttyä käytön tarkoitus muuttuu: euforian tavoittelemi-sesta siirrytään usein vieroitusoireiden eh-käisemiseen [79].

– Suomessa huumetarkoitukseen käytettyjä aineita ovat muun muassa oopiumi (esim. oopiumitee), heroiini, morfiini, kodeiini, metadoni, oksikodoni, fentanyyli, dekstro-propoksifeeni, tramadoli ja buprenorfiini. Huumemarkkinat säätelevät aineen valin-taa. Käytetyin on nykyään buprenorfiini

14



sa tunnissa. Sen käyttö vähentää hengitys-tuen tarvetta.

– Australialainen uuden hoitokäytännön mu-kaan naloksonin tulisi olla opioidista riip-puvaisten ja heidän omaistensa saatavilla apteekkijakelun kautta [85]. Nasaalisesti [86] annosteltavasta naloksonisumuttees-ta on kehitetty uusia valmisteita, ja yhdes-sä tutkimuksessa on osoitettu naloksonin imeytyvän nenäsumutteesta riittävissä mää-rin yliannostuksen hoitoon.

– Sekakäyttäjillä saattaa pienen naloksonian-noksen jälkeen esiintyä aggressiivisuutta.

– Buprenorfiinimyrkytyksessä on usein mu-kana myös alkoholi tai bentsodiatsepiini, ja niiden aiheuttamaa myrkytystä on hoidetta-va samalla [86–88].

Opioidivieroitushoito

– Vieroitusoireiden puhkeamisen ajankoh-ta, voimakkuus ja kesto riippuvat potilaan käyttämästä opioidista. Oireet ilmaantuvat yleensä 1–5 vuorokautta käytön loppu-misen jälkeen. Heroiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat muutamassa tunnissa, ovat pahimmillaan 30–72 tuntia viimeisestä annoksesta ja kestävät 7–10 vuorokautta. Kodeiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat hi-taammin ja kestävät noin 2 viikkoa. Bupre-norfiinin käytön lopettamisen jälkeen oi-reet ilmaantuvat yleensä 1–3 vuorokaudes-sa ja kestävät yleensä 2–4 viikkoa, joskus kauemminkin.

– Ensimmäisiä vieroitusoireita ovat ahdistu-neisuus ja levottomuus, joihin liittyy huu-mehakuinen käyttäytyminen. Niitä voivat seurata nivel- ja vatsakivut, oksentelu, ripu-li, piloerektio sekä silmien ja nenän vuota-minen.

– Opioidien aiheuttamien vierotusoirei-den lievittämiseen suositellaan bupre-norfiinia, metadonia tai alfa2-adrenergi-siä agonisteja. Vierotusoireiden hoidon yhteydessä on suunniteltava jatkohoito.

– Vieroitusoireita voidaan lievittää tehok-kaasti buprenorfiinilla tai metadonilla [89–92] A. Monet kuitenkin retkahtavat onnistuneen vieroitushoidon jälkeen, joten vieroituksen jälkeisen jatkohoidon suunnit-

[78, 79].– Suurin myrkytysriski liittyy lyhytvaikuttei-

siin opioideihin (heroiini, morfiini, fenta-nyyli, dekstropropoksifeeni), koska niillä ei ole kattovaikutusta. Buprenorfiinilla taas on kattovaikutus: annosta suurennettaessa aineen vaikutus aluksi lisääntyy mutta py-syy sen jälkeen samana. Buprenorfiini ai-heuttaakin harvemmin myrkytyskuolemia [80, 81]. Viime aikoina on kuitenkin kuvat-tu useita buprenorfiinin käyttöön liittyviä myrkytystapauksia. Niissä on useimmissa ollut mukana jokin sedatiivi tai alkoholi [82].

– Heroiiniriippuvuutta koskevia tutkimuksia on tehty eniten, mutta niiden tuloksia voi-taneen soveltaa muidenkin aineiden (esim. buprenorfiinin) aiheuttaman riippuvuuden hoitoon. Väite perustuu Suomessa saatui-hin kokemuksiin, alustaviin ulkomaisiin julkaisuihin [83] ja tietoon eri opioidien samankaltaisista reseptorivaikutuksista.

– Opioidilääkehoidolle tulee aina olla sel-keästi määritelty aihe. Riippuvuushäi-riöt ja niiden vaikeusaste kartoitetaan lääkehoidon suunnittelun yhteydessä.

– Opioidivieroitushoidossa olleen potilaan lääkitsemiseen opioideilla (esim. kivun hoi-tamiseksi) tulee suhtautua kriittisesti.

– Jos potilaalla on ollut päihdeongelmia ja päädytään opioidilääkehoitoon, hänen seu-rantansa täytyy olla tavallista tiiviimpää.

– Hoidon suunnittelussa on riippuvuusdiag-nostiikan lisäksi tärkeää selvittää, onko po-tilaalla aiempia lääkkeellisiä vieroitushoi-toyrityksiä ja onko hän halukas vieroittau-tumaan opioideista vai tarvitaanko opioi-diriippuvuuden korvaushoitoa.

Opioidimyrkytys

– Myrkytysoireita ovat hengityslama, brady-kardia, hypoksia ja lopulta kooma. Mustu-aiset ovat aluksi pistemäiset mutta laajene-vat hypoksian ja aivoödeeman edetessä.

– Pitkävaikutteiset opioidit (metadoni) aihe-uttavat pitkän tajuttomuuden.

– Naloksonia suositellaan käytettäväk-si opioidimyrkytyksen hoidossa [84]. Naloksonin vaikutus häviää jo noin puoles-

15


telu on tärkeää.– Muuna, oireenmukaisena lääkityksenä

voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä, pa-hoinvointilääkkeitä, ahdistuslääkkeitä ja ri-puliin loperamidia.

– Vieroitusoireiden hoito kestää tavallisesti 2–4 viikkoa.

– Vieroituksessa ei tule käyttää opioidian-tagonisteja.

– Alaikäisten opioidista riippuvaisten vieroi-tushoidossa voidaan käyttää samanlaisia lääkehoidon linjauksia kuin aikuisilla Bu-prenorfiini saattaa olla tehokas opioidista vieroituksen hoidossa nuorilla [93–95] C.

Naltreksoni retkahduksen estossa opioidiriippuvaisella

– Opioidiantagonisti naltreksoni estää tehok-kaasti opioidien sitoutumisen opioidire-septoreihin, minkä vuoksi se periaatteessa soveltuisi retkahduksen ehkäisemiseen vie-roitus- tai korvaushoidon jälkeen.

– Koska naltreksoni voi aiheuttaa vieroitusoi-reita opiaattien kanssa käytettynä, sen käyt-tö aloitetaan vasta, kun vieroitusoireet ovat ohi eikä henkilö käytä korvaushoitolääkeet-tä tai muuta opioidia.

– Suun kautta otettavan naltreksonin teho opioidiriippuvuuden hoidossa ei ilmeises-ti eroa lumelääkkeen tehosta [96] B, koska vain harva potilas pysyy mukana hoito-ohjelmassa. Valmisteen käytöstä voi kuiten-kin olla apua hyvin motivoituneen potilaan hoidossa.

– Pitkävaikutteinen naltreksoni-injektio il-meisesti lisää hoidossa pysymistä ja vä-hentää opioidien käyttöä lumelääkkeeseen verrattuna [97–99] B. Ihonalaisella naltrek-soni-implantilla ei todennäköisesti saada lisähyötyä opioidiriippuvuuden hoidossa [100] C.

Psykososiaaliset hoidot vieroitushoidon yhteydessä

– Psykososiaalinen hoito suositellaan aloi-tettavaksi opiodiriippuvuuden vierotus-hoidon yhteydessä.

– Vieroitushoitoon liitetty psykososiaalinen hoito, kuten palkkiohoito tai manualisoitu

yksilöterapia, parantaa vieroitushoidon tu-loksellisuutta [101] A.

– Vieroitushoidon jälkeen tarvitaan usein kuntouttavaa hoitoa raittiuden ylläpitämi-seksi. Yhteisövahvistusohjelma (communi-ty reinforcement), palkkiohoito, kognitiivi-nen käyttäytymisterapia ja näiden yhdistel-mät ilmeisesti vähentävät opioidien käyttöä ja lisäävät raittiutta [102–104] B.

– Vieroitushoidon jälkeen tarvitaan usein pit-kä kuntouttava hoito estämään retkahduk-sia.

Opioidikorvaushoito

– Opioidikorvaushoitoarvio tulee tehdä kaikille opioidista riippuvaisille heidän asuinpaikastaan riippumatta. Opioidi-korvaushoitoa tulee tarjota hoitotakuun rajoissa tilanteissa, joissa korvaushoi-don kriteerit täyttyvät.

– Korvaushoidon tavoitteena on estää tai merkittävästi pienentää laittomien opioidi-en käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä ja mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psy-kososiaalinen kuntoutus [105].

– Hoidosta vastaavan lääkärin tulee perehtyä Sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 33/2008 (Finlex-säädöstietopankki www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2008/20080033). Tätä asetusta sovelletaan buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen opioidista riippuvaisten vie-roituksessa ja korvaushoidossa.

– Asetusta ei sovelleta buprenorfiinia tai me-tadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyt-tämiseen tukihoitona opioidista riippuvai-sen potilaan somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat potilaan kliinistä tilannetta tai vaikeuttavat hänen hoitoaan.

– Korvaushoidon ehdottomana edellytykse-nä ovat potilaan opioidiriippuvuus (ICD-10) ja aiemman vieroitushoidon epäonnis-tuminen.

– Hoidon tulee perustua hoitosuunnitel-maan, jossa määritellään hoidon tavoit-teet, lääketieteellinen ja psykososiaali-nen hoito, kuntoutus ja seuranta.

16



– Hoidon tukena voidaan käyttää hoitosopi-musta, jonka tarkoitus on parantaa potilaan sitoutumista hoitoon ja hoitotulosta.

– Korvaushoito on pitkäkestoista, joten se tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa.

– Korvaushoidossa voidaan käyttää joko metadonia tai buprenorfiinia (nalokso-ni-buprenorfiiniyhdistelmävalmiste). Hoitopaikoissa tulee olla valmius sekä buprenorfiini- että metadonikorvaushoi-toon, ja korvaushoitolääkevalinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon.

– Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja HIV-riskikäyttäytymistä [106–115] A.

– Metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan riittävillä annoksilla yhtä hyvä hoitotulos, mutta joillakuilla potilailla metadoni lisää hoidossa pysymistä [106, 108, 116, 117] A.

– Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä [118–122]. Yleisimmin käytetty annos on 60–120 mg/vrk.

– Buprenorfiini on suurina annoksina katto-vaikutuksensa takia turvallisempi kuin me-tadoni [81, 123–126] A.

– Käytössä on buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1) sisältävä yhdistelmävalmis-te. Sen tarkoitus on vähentää buprenor-fiinin suonensisäistä käyttöä, joka saattaa aiheuttaa vieroitusoireita. Yhdistelmän vää-rinkäyttö on kuitenkin tavallista.

Psykosiaaliset hoidot korvaushoidon yhteydessä

– Opioidikorvaushoitoon tulee liittää yk-silöllisesti suunniteltua psykososiaalista hoitoa.

– Opioidikorvaushoitoon yhdistetty psyko-sosiaalinen hoito vähentää oheiskäyttöä ja lisää raittiutta, mutta mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole tavanomaista, psykososi-aalista hoitoa sisältävää hoitoa tehokkaam-paa [127–130] B.

– Palkitsemiseen perustuvat hoito-ohjelmat ilmeisesti vähentävät oheiskäyttöä opioidi-

korvaushoidossa [128, 130, 131] B.– Opioidiriippuvuuden korvaushoidossa tii-

viimpi hoito ei ilmeisesti takaa parempaa hoitotulosta [132–134] B. Yksilöllinen ar-vio hoidon intensiivisyydestä on kuitenkin tarpeen säännöllisesti hoitosuunnitelmaa tehtäessä.

Hallusinogeenit– Hallusinogeeneihin (psykotomimeettei-

hin) kuuluu joukko erilaisia aineita: joko kasvien osia tai synteettisesti valmistettuja. Aineet aiheuttavat erilaisia aistivääristymiä ja ajatushäiriöitä.

– Hallusinogeeneja ovat muun muassa LSD (lysergihapon dietyyliamidi), psilosiini (sienimyrkky), meskaliini, dimetyylitryp-tamiini (DMT, ”businessman’s lunch”) ja PCP (fensyklidiini).

– Hallusinogeenimyrkytyksen hoito on yleishoitoa, eikä siihen ole vasta-ainetta. Rauhattomuutta voidaan lääkitä bentso-diatsepiineilla tai pieniannosneurolep-teilla.

– Hallusinogeenimyrkytyksen hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Toksisuus vaih-telee aineittain. Eri aineiden aiheuttamat oireet ovat samankaltaisia, ja myrkytyksen diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliini-seen taudinkuvaan. Useimmat huumepika-testit eivät osoita hallusinogeenien käyttöä.

– Hallusinogeenit eivät aiheuta fyysistä riip-puvuutta, minkä vuoksi fyysiset vieroitusoi-reet ovat niukkoja. Psyykkisinä vieroitusoi-reina saattaa esiintyä levottomuutta, pelkoa, väsymystä, masentuneisuutta ja unihäiriöi-tä. Lääkityksenä käytetään bentsodiatsepii-neja ja tarvittaessa pieniannosneurolepteja [135].

Muuntohuumeet– Muunto- eli niin sanotut designhuumeet

ovat synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan muun muassa interne-tissä ”laillisina huumeina”. Valtaosa kysei-sistä aineista kuuluu amfetamiinityyppisten stimulanttien ryhmään (esim. MDPV eli ”aakkoset”, 2-DPMP eli ”daisy”), ja osalla niistä on hallusinogeeninen vaikutus (erit.

17


bromodragonfly, BDF). Kannabinoidire-septoriagonistit (”laillinen kannabis”, kuten JWH-018 eli ”Jehova”) ovat toinen, nope-asti kasvava muuntohuumeryhmä. Ne ovat synteettisiä, vaikutuksiltaan tetrahydrokan-nabinolin kaltaisia aineita.

– Uusi huumausainelaki (322/2011) nopeut-taa uusien molekyylien huumeluokittelua, mutta lain kiertäminen uusilla yhdisteillä on mahdollista.

– Huumausainelakiin (373/2008) on tehty lisäys vuonna 2014. Sen mukaan kulutta-jamarkkinoilta kielletyllä psykoaktiivisella aineella tarkoitetaan ainetta, jota käytetään huumaantumistarkoituksessa mutta joka ei ole lääke- eikä huumausaine.

– Muuntohuumeet eivät usein näy päihdeseu-lassa. Lisäksi niiden vaikutukset voivat olla arvaamattomat, eivätkä niiden käyttöön liit-tyvät yliannostuskuolemat ole epätavallisia. Muuntohuumeiden yliannostuksen hoito on oireenmukaista.

Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt

– Huumeongelmiin kietoutuu usein mielen-terveyden häiriöitä. Päihteenkäyttö saattaa seurata mielenterveyden ongelmia tai ai-heuttaa niitä, tai molempien takana saattaa olla yhteisiä altistavia tekijöitä. Riippuvuu-den hoitoon käytettävät lääkkeet saattavat myös aiheuttaa riippuvuutta. Näiden on-gelmien hoidossa yhteistyö päihdehuollon ja psykiatrisen hoidon kanssa on usein tar-peen.

– Huumeongelmaisen potilaan psyykkiset oireet (unettomuus, ahdistuneisuus, ma-sennus, psykoottisuus, persoonallisuus-häiriöön liittyvät oireet) on diagnosoita-va ja hoidettava huolellisesti huumeon-gelman hoidon yhteydessä.

– Samanaikaisten mielenterveyden häiriöi-den luotettava diagnosointi edellyttää yleensä 4 viikon raitista jaksoa ohimenevi-en oireiden sulkemiseksi pois, oireiden al-kamista ennen päihteidenkäyttöä, oireilua raittiiden jaksojen aikana tai oireiden pitkä-kestoisuutta [136].

– Huumeongelmaiset, psykoottista häiriötä sairastavat hoidetaan yleensä psykiatrisen hoidon piirissä (ks. Käypä hoito -suosituk-set Skitsofrenia ja Kaksisuuntainen mie-lialahäiriö). Persoonallisuushäiriön hoito toteutunee parhaiten erityistason päihde-hoitoyksikössä tai psykiatrisessa erikoissai-raanhoidossa, etenkin jos persoonallisuus-häiriö on vaikea tai potilas on itsetuhoinen.

Sekakäytön ehkäisy– Huumeongelmainen voi ajautua lääkkeiden

sekakäyttöön, kun hän tottuu huumeongel-man hoitoon käyttämäänsä rauhoittavaan lääkkeeseen tai pyrkii korvaamaan huu-meen lääkkeellä. Usein mukana on myös alkoholin käyttöä.

– Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää huumevieroitusoireiden ja huumepsy-koosien oireenmukaiseen hoitoon. Ly-hytkestoisia, vieroitusoireiden hoitoon liittyviä tilanteita lukuun ottamatta riip-puvuutta aiheuttavien lääkkeiden mää-räämistä huumeongelmaiselle on kui-tenkin vältettävä. Muissa päivystystilan-teissa potilaille ei tule yleensä määrätä bentsodiatsepiineja.

– Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on ai-heellista vain harvinaisissa poikkeustapauk-sissa, jos muu hoito ei auta potilaan psyyk-kisiin oireisiin ja hänelle on mahdollista jär-jestää tiivis ja pitkäaikainen hoitokontakti.

– Jos bentsodiatsepiinilääkitys arvioidaan huumeongelmaiselle tarpeelliseksi, on var-mistettava, että hän käyttää lääkkeitä oikein. Lääkehoitoa on syytä seurata tiiviisti kysy-mällä päihteiden käytöstä ja huumetestauk-sin. Lisäksi lääkkeet on usein tarpeen antaa valvotusti hoitopaikasta (joskus päivittäin) tai 1–2 kertaa viikossa tapahtuvana apteek-kijakeluna (apteekkisopimus).

– Bentsodiatsepiinilääkitys on keskeytettävä – tarvittaessa katkaisuhoidon tuella tai vä-hitellen annoksia pienentämällä –, jos ilme-nee lääkityksen väärinkäyttöä, myrkytyksiä, katukauppaa, reseptien toistuvaa katoamis-ta, annoksen omaehtoista suurentamista tai asiointia useilla lääkäreillä.

– Bentsodiatsepiinijohdosten välillä on eroja

18



niiden riippuvuutta aiheuttavissa ominai-suuksissa. Hoidossa tulisi välttää nopeasti vaikuttavia ja nopeasti eliminoituvia bent-sodiatsepiineja, kuten triatsolaamia ja alp-ratsolaamia [137, 138].

Sekakäyttäjän hoito– Bentsodiatsepiinimyrkytys (potilas taju-

ton) hoidetaan flumatseniililla [139].– Vastaanotolla sekakäyttäjältä vaikutta-

van potilaan (päihtymystila, jossa il-menee tokkuraisuutta, koordinaatio- ja muistihäiriöitä, estojen höltymistä ja arvaamatonta tai aggressiivista käytöstä) tila arvioidaan, hänelle annetaan tarvit-tava ensiapu ja hänet lähetetään kliinisen tilansa mukaan päivystyspoliklinikkaan, katkaisuhoitoon tai selviämisasemalle. Lisäksi varmistetaan jatkohoito.

– Sekakäytön hoidon perustana ovat oikea diagnoosi ja tilan vaikeusasteen arviointi. Sekakäyttöä on syytä epäillä, jos huume-ongelmainen potilas käyttäytyy lääkeha-kuisesti, vieroitushoidon aikana todetaan bentsodiatsepiinitoleranssi tai potilas saa vieroitusoireita lääkityksen vähentämisen tai lopetuksen yhteydessä. Aggressiivinen lääkereseptiä vaativa potilas, eri lääkäreiltä lääkkeitä hakeva tai reseptiväärennöksiin syyllistynyt potilas voi olla sekakäyttäjä.

– Sekavan ja riehuvan potilaan hoidossa on tärkeää oikea diagnoosi. Oireet voivat joh-tua primaarista tai jonkin taudin aiheutta-masta psykoottisesta häiriöstä, lääkeaineis-ta, vieroitusoireista, huumemyrkytyksestä tai psykoosista [140]. Diagnoosiin auttavat potilaan ja saattajien antamat tiedot, poti-laan tutkiminen ja tarvittaessa huumeseu-la. Sekakäytön oireet voivat joko lamata tai kiihottaa potilasta. Psykoosioireinen potilas voi tarvita M1-lähetteen psykiatriseen sai-raalaan.

– Sekakäyttäjän vieroitushoito räätälöi-dään potilaan riippuvuuden ja hoitomo-tivaation perusteella.

– Riippuvuuden vaikeutta voidaan arvioida 5 kysymystä sisältävällä päihderiippuvuu-den vakavuuden arviointiasteikolla (SDS) [141–143].

– Bentsodiatsepiinien käyttöä voidaan arvi-oida virtsan huumetesteillä ja seuraamalla lääkkeiden pitoisuuksia seerumissa.

– Sekakäyttäjillä esiintyy kouristustaipumus-ta, jonka taustalla ovat alkoholin ja bentso-diatsepiinien vieroitusreaktiot [144, 145]. Riski on otettava huomioon vieroituksessa.

– Vieroitus toteutetaan usein vieroitusosas-tolla. Oireiden vaikeusasteen mukaan an-noksia pienentämällä toteutettava bentso-diatsepiinista vieroitus ei lisänne vieroitus-hoidon onnistumista annoksien tasaiseen pienentämiseen verrattuna (5–10 mg dia-tsepaamiekvivalenttia kerrallaan päivittäin) [146] C.

– Karbamatsepiinin käyttö tukilääkkeenä tai valproaatin käyttö saattaa parantaa bent-sodiatsepiinista vieroituksen onnistumis-ta, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [147].

– Jos opioidiriippuvuuden korvaushoidossa olevan potilaan bentsodiatsepiinista vie-roitus on monta kertaa epäonnistunut, hän saattaa hyötyä pitkäaikaisesta ja valvotusta bentsodiatsepiinihoidosta [149, 148] D, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Hoi-to ei kuitenkaan näytä soveltuvan potilaille, joilla on antisosiaalinen persoonallisuushäi-riö.

Huumeenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisy ja vähentäminen

– Haittojen ehkäisyssä tavoitteena on harven-taa pistoksia, vähentää välineiden yhteis-käyttöä ja siten pienentää huumeiden käyt-töön liittyvien sairauksien, kuten HIV:n ja tarttuvien maksatulehdusten (A-, B- ja C-hepatiitti), ilmaantuvuutta ja pienentää kuolleisuutta.

– Huumeidenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisemiseksi suositellaan puhtaiden pistosvälineiden ilmaisjakelua tai vaih-toa käytettyihin sekä hepatiitti A- ja -B-rokotuksia.

– Puhtaiden pistosvälineiden vaihto ilmeises-ti vähentää HIV:n ilmaantuvuutta [150–154] B. Pistosvälineiden yhteiskäytön vähe-nemisen voi olettaa pienentävän veriteitse

19


tarttuvan sairauden, kuten HIV:n, leviämis-tä.

– Muita keinoja ovat valvotut pistoshuoneet ja naloksonin antaminen mukaan yliannos-tuksen varalta, mutta niitä ei kuitenkaan käytetä Suomessa.

– Puhtaiden neulojen ja ruiskujen vaihtami-nen on Suomessa keskitetty helposti tavoi-tettaviin terveysneuvontapisteisiin, joissa myös testataan tarttuvia tauteja (HIV, he-patiitit), annetaan maksuttomia hepatiitti A- ja -B-rokotuksia ja jaetaan ilmaisia kon-domeita.

– Terveysneuvontapisteet hoitavat myös vammoja, motivoivat hoitoon ja antavat ehkäisyneuvontaa ja sosiaalista tukea. Muu-tamassa koulutetaan asiakkaita antamaan vertaisneuvontaa muun muassa haitatto-mammasta pistostekniikasta ja toimimises-ta yliannostilanteessa.

– A- ja B-hepatiitti ovat yleisiä suonensisäi-sesti huumeita käyttävillä. Heillä rokottei-den antama suoja on todettu hyväksi [155–157]. Rokottaminen on myös kliinisissä ai-neistoissa estänyt sairastumista [158–160].

– Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suositte-lee hepatiittirokotuksia yleisen rokotusoh-jelman osana ruiskuhuumeita käyttäville ja heidän läheisilleen (seksikumppanit ja sa-massa taloudessa asuvat).

– Ohjeessa korostetaan erityisesti ruiskuhuu-meita käyttävien vanhempien vastasynty-neiden lasten rokottamista. Jos B-hepatii-tilta suojaavan kolmen pistoksen sarja on jäänyt kesken, tulisi tarkistaa käyttäjän vas-ta-ainetaso [161]. Samoin tulee toimia, jos käyttäjä altistuu toistuvasti hepatiitti B -vi-rukselle. Suojaavan vasta-ainetaso (HBsAb) on 10 KY/l.

– Uusien DAA-lääkkeiden (direct-acting anti-viral agents) tulokset hepatiitti C:n hoidos-sa ja siedettävyys ovat ilmeisesti samankal-taisia korvaushoidossa olevilla huumeiden käyttäjillä kuin huumeita käyttämättömillä [162–168] B.

– Puhtaiden pistosvälineiden jakamisen vai-kutuksesta hepatiittien ilmaantuvuuteen ei ole riittävää tutkimusnäyttöä [151, 169]. Näytön saamisen vaikeus johtuu osin he-

patiittivirusten HIV:tä suuremmasta viru-lenssista ja C-hepatiitin osalta sen suuresta esiintyvyydestä käyttäjien keskuudessa. Koska puhtaiden välineiden jakelu vähen-tää pistosvälineiden yhteiskäyttöä [151], näytön puutteesta huolimatta sitä pidetään tärkeänä epidemian leviämisen estämisessä [170].

– Puhtaiden pistosvälineiden vaihto vähentää HIV-infektioiden ilmaantuvuutta [150–154].

– Terveysneuvonnan järjestäminen on edulli-sempaa kuin HIV-infektioiden hoitaminen [171].

– Puhtaiden pistosvälineiden vaihto yhdis-tettynä opioidikorvaushoitoon ilmeisesti vähentää hepatiitti- ja HIV-infektioiden il-maantuvuutta paremmin kuin pelkkä väli-neiden vaihto [172].

– Välineiden vaihto osana muuta ehkäisevää toimintaa on asetuksen mukaan tervey-denhuollon vastuulla (Tartuntatautiase-tus 1383/2003, lähde: Finlex-säädöstie-topankki www.finlex.fi/fi/laki/ajanta-sa/1986/19860786).

– Terveysneuvonnan järjestäminen lähelle käyttäjiä [173] saattaa lisätä neuvonnan käyttöä ja saavutettavaa hyötyä, samoin ver-taisryhmän antama neuvonta [174].

– Naloksonilääkityksen antamista mukaan heroiinin käyttäjille (Peer Naloxone Distri-bution) läheisen yliannostustilanteen va-ralta on selvitetty muutamissa tapausselos-tuksissa ja ennen–jälkeen -tutkimuksissa. Niissä todettiin pieni kuolleisuus, mutta vertailuryhmän puute ja pienet aineistot es-tävät varmojen johtopäätösten teon [169]. Yhdessä tutkimuksessa heroiiniyliannos-kuolleisuuden havaittiin pienenevän alueel-la, jossa naloksonia jaeltiin laajasti [175].

– Valvotuissa pistämistiloissa (Medically Supervised Injecting Facility, SIF) jaetaan puhtaita pistosvälineitä ja annetaan myös terveysneuvontaa. Tarkoituksena on muut-taa pistoskäyttäytymistä (vähentää ruisku-jen yhteiskäyttöä, harventaa pistostaajuutta ja parantaa hygieniaa) ja siten vähentää in-fektioita ja heroiinin aiheuttamia yliannos-kuolemia. Alustavat havainnot Sveitsistä,

20



Hollannista, Saksasta, Espanjasta, Austra-liasta ja Kanadasta ovat olleet rohkaisevia [176]. Yhdessä saksalaisessa aikasarjatut-kimuksessa heroiinin aiheuttamat myrky-tyskuolemat vähenivät alueella, jossa oli pistoshuonetoimintaa [177]. Vertailevia tutkimuksia valvotun pistämisen merki-tyksestä pistostaajuuteen ei ole. Useassa tutkimuksessa on kuitenkin havaittu, että pistämiseen liittyvä riskikäyttäytyminen on vähentynyt niissä säännöllisesti asioivien keskuudessa [169]. Toiminnan on havaittu myös tuoneen säästöjä [178, 179].

Huumeet, raskaus ja lapsi

– Kaikissa terveydenhuollon toimipisteis-sä, joissa hedelmällisessä iässä olevat huumeongelmaiset asioivat, tulee ottaa aktiivisesti puheeksi myös raskauden ehkäisy ja mahdollisten kotona asuvien lasten elämäntilanne.

– Huumeongelmaisilla naisilla kuukautis-kierto on usein epäsäännöllinen [180, 181] eikä raskauden alkamista havaita varhain. Raskaudet ovat usein myös suunnittelemat-tomia [182, 183].

– Huumeongelmaisten suhtautumista ras-kauden ehkäisyyn on tutkittu vähän [184–186]. Käyttäjästä riippumaton pitkäaikai-nen raskauden ehkäisy (esim. kierukka tai ihonalainen ehkäisykapseli) saattaa olla luotettavampi ja turvallisempi vaihtoeh-to kuin päivittäin otettavat ehkäisypillerit [187, 188]. Ehkäisypillerien käytölle ei kui-tenkaan ole estettä, jos maksan toiminta on normaalia (ks. Käypä hoito -suositus Ras-kauden ehkäisy).

– Raskauden alettua on syytä keskustella huumeiden käytön vaikutuksista sikiöön [189], raskauteen ja vastasyntyneeseen sekä kartoittaa myös raskaana olevan voimavaroja hoitaa syntyvää lasta [190].

– Huumeita käyttävän naisen raskaus on aina riskiraskaus, ja sitä on syytä seurata myös erikoissairaanhoidossa.

– Raskaana olevalla on oikeus saada välittö-mästi riittävät päihteettömyyttä tukevat so-siaali- ja terveyspalvelut.

– Päihdehuollon ja äitiyshuollon yhteistyö tulee järjestää toimivaksi.

– Päihdehuollon ja äitiyshuollon yhteistyö parantaa raskauden ennustetta ja on talou-dellisesti kannattavaa [191–200] A.

– On hyvä, jos raskaana oleva käy jo raskaus-aikana tutustumassa lapsivuodeosastoon ja tapaa yksikön lastenlääkärin.

– Raskaana olevalle kerrotaan mahdollisuu-desta saada tukea syntyvän lapsen hoitoon ja kasvatukseen lastensuojelun kanssa tehtävän yhteistyön avulla. Päihteitä käyt-tävälle naiselle syntyvästä lapsesta on suo-siteltavaa tehdä niin sanottu ennakollinen lastensuojeluilmoitus, jos käytöstä on var-maa tietoa (lastensuojelulain 25 §, lähde: Finlex-säädöstietopankki www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417), [201].

– Motivoiva haastattelu ja palkkiohoito eivät ilmeisesti tarjoa lisähyötyä tavanomaiseen psykososiaalista tukea sisältävään hoitoon verrattuna, kun mittarina on raskaana ole-van huumeiden käyttö ja vastasyntyneen vointi [202] B.

Kannabis ja stimulantit raskauden aikana– Äidin runsas raskaudenaikainen kannabik-

sen käyttö saattaa suurentaa kohdunsisäisen kasvuhidastuman, kohtukuoleman ja en-nenaikaisuuden riskiä. Se saattaa vaikuttaa myös syntyvän lapsen pitkäaikaisennustee-seen suurentamalla hyperaktiivisuuden ja kognitiivisten ongelmien riskiä [203–206].

– Metamfetamiinin käyttö raskauden aikana ilmeisesti hidastaa sikiön kasvua ja suu-rentaa pienen syntymäpainon (< 2 500 g), ennenaikaisuuden (raskaudenkesto alle 37 raskausviikkoa) ja kohtukuoleman riskiä [207–214]. Raskaudenaikaisen altistuksen on epäilty lisäävän lapsen masennus- ja ah-distuneisuusalttiutta, ADHD:tä, käytöshäi-riöitä ja aggressiivisuutta [215].

Metadoni ja buprenorfiini raskauden aikana– Raskaudenaikaiseen metadoni- tai bupre-

norfiinialtistukseen ei ole liitetty epämuo-dostumariskiä. Metadonikorvaushoitoon

21


on liitetty lisääntynyt ennenaikaisen (en-nen 37 raskausviikon täyttymistä) synny-tyksen riski. Pitkäkestoisen opioidialtis-tuksen jälkeen syntymäpaino, -pituus ja -päänympärys voivat olla keskimääräistä pienempiä [216–218].

– Motivoituneilla naisilla voidaan tukea opiodeista vieroittumista raskauden ai-kana.

– Opioideista vieroittuminen lienee motivoi-tuneilla naisilla turvallista raskauden aikana [219–223] C. Keskiraskaus (raskausviikot 13–28) lienee äidin voinnin kannalta vie-roituksen otollisin ajankohta, kun alkuras-kauden pahoinvointi on hellittänyt eivätkä loppuraskauden vaivat ole vielä alkaneet.

– Metadoni- tai buprenorfiinikorvaushoi-toa voidaan käyttää raskauden aikana.

– Metadonikorvaushoito raskauden aikana parantaa heroiinista riippuvaisen naisen si-toutumista raskauden seurantaan, vähentää heroiinin katukäyttöön liittyviä terveysris-kejä ja parantaa siten raskauden ennustetta [216–218, 224–231] A.

– Buprenorfiini on vastasyntyneen kannalta ilmeisesti metadonia parempi raskauden-aikaisessa opioidikorvaushoidossa [232–239] B. Korvaushoitovalmistetta ei kuiten-kaan ole syytä vaihtaa raskauden myötä, jos raskaana oleva on jo hyvin toteutuvassa korvaushoidossa raskauden alkaessa. • Vastasyntyneen vieroitusoireiden vaike-

usaste ei näytä riippuvan äidin korvaus-hoitolääkkeen annoksesta [240, 241].

– Buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmis-tetta käytetään raskaudenaikaisessa opioidi-korvaushoidossa laajasti, vaikka sen tehosta ja turvallisuudesta raskaudenaikaisessa opi-oidikorvaushoidossa pelkkään buprenor-fiiniin verrattuna ei ole riittävästi näyttöä [242–244] D. Julkaistuissa tutkimuksissa haittoja ei ole kuvattu.

Vastasyntyneen vieroitusoireiden hoito– Huumeongelmaiseksi tiedetyn tai epäil-

lyn äidin lapselta ja syntymän jälkeen huumealtistukseen viittaavista oireista kärsivältä lapselta tulee heti syntymän jälkeen ottaa virtsa- ja mekoniumnäyte

huumetestiä varten [245–247].– Loppuraskauden aikana huumeille altis-

tunutta lasta tulee seurata 5 päivän ajan sairaalassa mahdollisten vieroitusoirei-den toteamiseksi [248, 249].

– Lapsen vieroitusoireita voidaan seurata muun muassa Finneganin lomakkeen avulla.

– Jos lääkehoitoa tarvitaan, aloitetaan opioi-deille altistuneille lapsille morfiinimikstuu-rahoito. Se saattaa nopeuttaa syntymäpai-non saavuttamista ja vähentää tukihoitojen kestoa mutta pidentää sairaalahoidon kes-toa [250] B.

– Sedatiivit eivät ole ensisijainen hoito vasta-syntyneille, joilla on vieroitusoireita opioi-deista [251] B.

– Muiden huumeiden aiheuttamissa vasta-syntyneen vieroitusoireissa on ollut tapana aloittaa fenobarbitaalihoito, mutta luotetta-va näyttö sen tehosta puuttuu [248].

– Vierotusoireisia vauvoja hoitavalle las-tenosastolle suositellaan kirjallista vie-rotusoireiden hoitosuunnitelmaa [248].

Imetys– Äiti ei voi imettää, jos hän jatkaa huu-

meidenkäyttöä tai on HIV-positiivinen [252, 253]. C-hepatiittipositiivisuus ei ole este imettämiselle.

– C-hepatiittipositiivisen äidin lapsen rinta-ruokinta ei suurenna riskiä hepatiitin tart-tumisesta lapseen, jos äiti on HIV-negatiivi-nen [254–257] A. C-hepatiittipositiivinen ja HIV-negatiivinen äiti saa siis halutessaan imettää.

– Buprenorfiini- ja metadonikorvaushoidos-sa oleva äiti saa imettää, kunhan hänellä ei ole muita imetyksen vasta-aiheita, hän on tiiviissä päihdehoitokontaktissa ja lap-si on tarkassa pediatrisessa seurannassa [258–263] D. Tutkimusnäyttö asiasta on kuitenkin niukkaa (ks. Duodecimin raska-us- ja imetystietokanta www.terveysportti.fi/terveysportti/gravbase.koti (vaatii käyt-töoikeuden)).

Vastasyntyneen kotiutus– Huumeongelmaisen äidin vastasynty-

neelle suositellaan hepatiitti B -rokotusta.

22



– Jo ennen huumeongelmaisen äidin lap-sen syntymää on suositeltavaa tehdä aina ennakoiva lastensuojeluilmoitus (las-tensuojelulain 25 §, lähde: Finlex-sää-döstietopankki www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161111) [201], jos on aihetta epäillä, että syntyvä lapsi tarvitsee lastensuojelun tukitoimia välittömästi syn-tymänsä jälkeen.

– Synnytyssairaalasta lapsi siirtyy 1. kotiin lastensuojelun tukitoimin tai2. yhdessä äidin kanssa päihde-ensiko-

tiin, päihdeyksiköiden perheosastolle tai vastaavaan hoitopaikkaan tai

3. lastenkotiin tai sijaisperheeseen van-hempien suostumuksella avohoidon tukitoimena tai lastensuojelun huos-taan, jos huostaanoton kriteerit täytty-vät (lastensuojelulain 5. luvun 16–21 §, lähde: Finlex-säädöstietopankki www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161111), [264].

– Kotiuttamisvaiheessa tulee järjestää syn-nytyssairaalan, lastensairaalan, neuvo-lan, ensikodin, lastensuojelun ja vanhem-pia hoitavien tahojen tiivis yhteistyö.

– Myös vanhempien päihdehoitopaikassa on erityisesti opioidikorvaushoidon aikana kiinnitettävä erityistä huomiota varhaiseen vuorovaikutukseen ja vanhemmuuden tai-tojen arviointiin [265– 267].

Ennuste ja jatkohoito– Huumeille raskauden aikana altistuneel-

le lapselle tulisi ongelmien havaitsemi-seksi ja ehkäisemiseksi järjestää sekä terveydenhuollon (neuvolat ja erikois-sairaanhoito) että lastensuojelun tiivis seuranta [268].

– Äidin raskaudenaikainen huumeidenkäyttö ja vanhempien lapsen syntymän jälkeen jat-kuva huumeidenkäyttö ovat aina riski lap-sen terveydelle ja kehitykselle.

– Kätkytkuoleman vaara voi olla suurentunut [269].

– Vaikeat neurologiset vammat ovat verrat-tain harvinaisia. Syntymänjälkeiset olot ja tukitoimet vaikuttavat merkittävästi lapsen ennusteeseen [270–272].

– Päihdeperheessä asuva lapsi on vaarassa joutua fyysisen ja emotionaalisen hoidon laiminlyönnin ja muun kaltoinkohtelun kohteeksi [273–275].

Huumeongelmaisen hoito vankilassa

– Vangeille tulee tarjota vapaaehtoista huumehoitoa.

– Vapaaehtoisen huumeongelman hoidon tarjoaminen vangeille saattaa vähentää huu-meiden käyttöä vankilassa [276–279] C.

– Kahdessa systemaattisessa katsauksessa todetaan, että lääkkeellinen korvaushoito [277] sekä yhteisö- ja terapiahoidot [278] saattavat vähentää itse raportoitua huumei-den käyttöä mutteivät ilmeisesti vaikuta uudelleenpidätyksen todennäköisyyteen [277, 278].

– Tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Toises-sa Cochrane-katsauksessa todetaan [279], ettei vankilassa aloitetusta farmakologisesta korvaushoidosta ilmeisesti ole hyötyä van-keusaikana [276–279] B mutta ne saattavat vähentää vankilanjälkeistä kuolleisuutta.

– Farmakologiset interventiot (naltreksoni, metadoni, buprenorfiini) eivät ilmeisesti vähennä vankien huumeiden käyttöä tai kriminaalista käyttäytymistä eivätkä vaiku-ta uudelleenpidätyksen todennäköisyyteen [279].

– Vankilassa aloitetusta farmakologisesta kor-vaushoidosta ei ilmeisesti ole hyötyä van-keusaikana [276–279] B.

Huumehoidon laadun arvioiminen

– Päihdepalvelujen järjestämisestä, arvioin-nista ja mitoituksesta on julkaistu suositus [18]. Lisäksi asiaa käsitellään STM:n so-siaalihuoltolain soveltamisoppaassa http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3959-2.

– Päihdeongelmaisten hoitopalveluja arvioi-taessa voidaan esittää seuraavia hoidon laa-tua testaavia kysymyksiä:

1. Onko huumeongelman ehkäisyn ja seulon-nan mahdollisuudet terveystarkastusten ja hoitokohtaamisten yhteydessä kartoitettu

23


ja hyödynnetty? • Paras hoitotulos saavutetaan, jos kehitty-

vään huumeongelmaan päästään puuttu-maan sen alkuvaiheessa. Terveydenhuol-lon runsaat terveystarkastukset (työter-veyshuolto, nuorison ja opiskelijoiden terveydenhuolto, ajokorttitarkastukset, T-todistukset) tarjoavat mahdollisuuden keskusteluun päihteiden käytöstä.

2. Etsitäänkö huumeongelmaa aktiivisesti po-tilaita kohdattaessa, varsinkin riskiryhmistä? • Erityisesti perusterveydenhuollossa po-

tilaskontakteja on runsaasti, ja potilaan esittämän oireiston taustalle voi kätkey-tyä päihde- tai huumeongelma. Sen esille saaminen vaatii ongelman muistamista, tietoa sen oireista ja ilmenemismuodois-ta, hienotunteisuutta ja päättäväisyyttä.

3. Onko huumeiden aiheuttamien myrkytys-ten ja muiden vaaratilanteiden ensiapuun varauduttu? • Akuutti huumeiden aiheuttama myrky-

tys voi johtua annosteluvirheestä tai itse-murhayrityksestä. Hyvä somaattinen ja psyykkinen ensihoito luo pohjan jatko-hoidolle.

4. Onko käytettävissä alkometri ja asianmu-kaiset testit huumeiden seulontaan? • Potilaan kanssa yhteistyössä näillä mitta-

reilla saadaan objektiivinen kuva ongel-masta ja sen kehitysvaiheesta.

5. Onko hoitopaikalla ympärivuorokautinen ensihoidon mahdollisuus joko omassa tai muussa laitoksessa? • Akutisoitunut huumeongelma voidaan

joskus hoitaa avohoidossa, mutta usein tarvitaan laitoshoitoa. Laitoksessa on mahdollista hoitaa motivoitunutta poti-lasta kokonaisvaltaisesti ja pitkäjänteises-

ti. Potilaskin joutuu tällöin paneutumaan perusteellisemmin ongelmaansa.

6. Onko psykiatriseen konsultointiin joustava mahdollisuus? • Huumeongelmaan liittyy useammin

kuin alkoholiongelmaan psykiatrisia sai-rauksia, joiden hoito saattaa vaatia eri-tyisosaamista.

7. Tunnetaanko tarvittavat erityishoitopaikat? • Osa huumeongelmaisista hakeutuu aluk-

si terveyskeskukseen ja somaattiseen sairaalaan. Yhteydet päihdehuollon eri-tyishoitoon on tunnettava. Somaattisen terveydenhuollon, psykiatrisen tietä-myksen ja päihdehuollon erityisyksikön yhteistyön tulee olla niin saumatonta, ettei hoitovastuu potilaasta pirstoudu.

8. Onko laitoshoidosta, kuntoutuksesta ja van-kilasta palaavan potilaan jatkohoito järjes-tetty? • Päihdehuollon erityishoidon ja perus-

terveydenhuollon välisen yhteyden tulee toimia molempiin suuntiin.

9. Ovatko yhteydet vapaaehtoisjärjestöihin, it-sehoitoryhmiin ja muihin järjestöihin kun-nossa? • Yhteyksien tulee toimia siten, että po-

tilaan on halutessaan helppo siirtyä ter-veydenhuollon hoitopaikasta kolman-nen sektorin järjestöjen palveluihin.

10. Onko yhteiskunnasta vieraantuneiden huumepotilaiden sosiaaliturva ja hoitopai-kat järjestetty? • Huumeongelma on somaattisesti ja sosi-

aalisesti invalidisoiva sairaus. Ongelman luonteen takia potilaan eläke- ja muu so-siaaliturva saattavat jäädä järjestämättä. Huumeongelman loppuvaiheessa laitos-hoitokin saattaa käydä välttämättömäksi.

24



SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA PÄIHDELÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:Hannu Alho, professori, LT, päihdelääketieteen erityispätevyys Helsingin yliopisto ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitosJäsenet:Mauri Aalto, LT, professori, ylilääkäri, psykiatrian erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys, psykoterapeutti (YET) Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Tampereen yliopistoSari Castrén, FT, dosentti, psykologi, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Turun yliopistoTimo Hytinantti, LT, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri HUS:n lasten ja nuorten sairaalaHanna Kahila, LT, synnytysten, naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri HUS NaistenklinikkaJorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)Solja Niemelä, dosentti, työelämäprofessori, ylilääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys Oulun yliopisto ja Lapin sairaanhoitopiiriKaarlo Simojoki, LT, päihdelääketieteen erityispätevyys, johtava ylilääkäri A-klinikkasäätiö ja Helsingin yliopistoAsiantuntijat:Teemu Gunnar, FM, KTK, yksikönpäällikkö THL, oikeustoksikologian yksikköMarja Pöllänen, HLT Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Turun yliopisto

KIRJALLISUUTTA1. Cost-effectiveness of harm reduction. UNODC reports, http://www.unodc.org/documents/hiv-aids/CND2014/UNDOC_SCIENTIFIC_EVENT_Cost_effectiveness_of_harm_reduction_WILSON.pdf 2. Päi-hdetilastollinen vuosikirja 2016: Alkoholi ja huumeet. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-786-2 3. Huumetilanne Suomessa 2014. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-123-5 4. Gunnar T ym. Duodecim 2017;133:1243-5, 5. Alho H ym. Drug Alcohol Depend 2007;88:75-8 6. Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2012. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014102145466 7. Ollgren J ym. Yhteiskuntapolitiikka 79 2014;5:498-508 8. Kouluterveyskysely 2015. https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/vaestotutkimukset/kou-luterveyskysely/tulokset/tulokset-aiheittain/paihteet-ja-riippuvuudet 9. Päihdehuollon huumeasiakkaat 2015. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016091423718 10. THL:n ja STM:n selvitys opioidiriippuvuuden lääkkeellisestä vieroitus- ja korvaushoidossa olevista potilaista Suomessa 2015. THL raportteja, painossa 2017 11. Ojanperä I ym. Päihde ja lääkeainemyrkytyskuolemat. Kirjassa: Huume- ja lääkeriip-puvuus, Duodecim 2017 12. Huume ja lääkeriippuvuudet. Kustannus Oy Duodecim 2017 13. Baghaie H ym. Addiction 2017;112:765-779 14. Rawal SY ym. J Tenn Dent Assoc 2012;92:26-31; quiz 31-2 15. Brand HS ym. Br Dent J 2008;204:77-81 16. Stanciu CN ym. J Addict Med 2017;11:250-255 17. Brondani M ym. J Dent Hyg 2011;85:92-8 18. Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita. Helsinki 2002, http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201309236197 19. Mateos-Moreno MV ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e671-9 20. EuropASI (European Addiction Severity Index). Eurooppalainen versio 1998 21. Suositus terveydenhoidollisesta huumetestauksesta. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-488-5 22. Gunnar T. Huumetes-taus. Kirjassa: Aalto M, Alho H ja Niemelä S, toim. Huume- ja lääk-eriippuvuudet, Helsinki. Duodecim 2017 23. Casolin A. J Anal Toxicol 2016;40:479-85 24. Beck O ym. Scand J Clin Lab Invest 2014;74:681-6 25. Blencowe T ym. Forensic Sci Int 2011;208:173-9

26. Pehrsson A ym. Int J Legal Med 2011;125:675-83 27. Saitman A ym. J Anal Toxicol 2014;38:387-96 28. Oikeuslääketieteellinen näyt-teenotto Suomessa. THL:n asettaman työryhmän raportti. Helsinki:THL 2014. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-400-7 29. Huumausainetestaus työelämässä. Sosiaali- ja terveysministeriön ju-lkaisuja 2006:2. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504223268 30. SORA-lainsäädännön toimeenpano terveydenhuollossa ym. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2015:2. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3562-4 31. Maldonado R ym. Neuroscience 2011;181:1-17 32. Budney AJ ym. Am J Psychiatry 2004;161:1967-77 33. Volkow ND ym. JAMA Psychiatry 2016;73:292-7 34. Marconi A ym. Schizophr Bull 2016;42:1262-9 35. Winstock AR ym. BMJ 2010;340:c1571 36. Gates PJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD005336 37. Cooper K ym. Health Technol Assess 2015;19:1-130 38. Hunt GE ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD001088 39. Kaminer Y ym. Subst Abus 2014;35:391-8 40. Richards JR ym. Drug Alcohol Depend 2015;150:1-13 41. Buchanan JF ym. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988;3:1-17 42. Callaway CW ym. Ann Emerg Med 1994;24:68-76 43. Doyon S. Curr Opin Pediatr 2001;13:170-6 44. Hegadoren KM ym. Neurosci Biobehav Rev 1999;23:539-53 45. Liechti ME. Dtsch Med Wochenschr 2003;128:1361-6 46. Saarijärvi S ym. Duodecim 2003;119:1211-5 47. Rochester JA ym. J Am Board Fam Pract 1999;12:137-42 48. Alho H ym. Suom Lääkäril 2001;56:1005-7 49. Laine P. Duodecim 2002;118:312-6 50. Laine K. Duodecim 2000;116:1620-7 51. Akuutti-hoito-opas. Huumetestaus, Kustannus Oy Duodecim 2016:487 52. Shoptaw S ym. Drug Alcohol Depend 2008;96:222-32 53. Leelahanaj T ym. J Med Assoc Thai 2005;88 Suppl 3:S43-52 54. Health evalua-tion of energy-generating sources. JAMA 1978;240:2193-5 55. Shop-taw SJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD003021 56. Kong-sakon R ym. Int Clin Psychopharmacol 2005;20:253-6 57. Cruickshank CC ym. Drug Alcohol Rev 2008;27:326-33 58. McGregor

25


C ym. J Subst Abuse Treat 2008;35:334-42 59. Graves SM ym. Phar-macol Ther 2012;136:343-53 60. Akuuttihoito-opas. Huumetestaus, Kustannus Oy Duodecim 2016:491-2 61. Pérez-Mañá C ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD009695 62. Pérez-Mañá C ym. J Subst Abuse Treat 2011;40:109-22 63. Benowitz NL. Pharmacol Toxicol 1993;72:3-12 64. Hoffman RS ym. Ann Emerg Med 1992;21:247-53 65. Karch SB ym. J Forensic Sci 1998;43:41-5 66. Linder MW ym. Clin Chim Acta 2000;295:179-85 67. Brower KJ ym. Am J Drug Alcohol Abuse 1988;14:347-56 68. Kajdasz DK ym. Am J Drug Alcohol Abuse 1999;25:629-37 69. Nademanee K ym. Ann In-tern Med 1989;111:876-80 70. Eiler K ym. Am J Drug Alcohol Abuse 1995;21:65-79 71. Handelsman L ym. Am J Addict 1997;6:54-64 72. Miller NS ym. J Addict Dis 1993;12:25-35 73. Srisurapanont M ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003022 74. Hellem TL. J Subst Abuse Treat 2016;71:16-22 75. Jayaram-Lindström N ym. Am J Psychiatry 2008;165:1442-8 76. Tiihonen J ym. Am J Psychiatry 2012;169:531-6 77. Minozzi S ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD011866 78. Ahtee L. Opioidit ja kannabinoidit. Kirjassa: Päihdelääketiede. Kustannus Oy Duodecim, 2. uudistettu painos 2003:151-60 79. Holopainen A ym. Opiaattiriippuvuus. Kirjassa: Päih-delääketiede. Kustannus Oy Duodecim, 2. uudistettu painos 2003:468-82 80. Harris DS ym. Clin Pharmacokinet 2004;43:329-40 81. Umbricht A ym. J Clin Psychopharmacol 2004;24:479-87 82. Häk-kinen M ym. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:301-9 83. Ahmadi J ym. Ir J Med Sci 2003;172:171-3 84. Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duo-decim 2015 85. Pricolo A ym. Drug Alcohol Rev 2017;: 86. Vanky E ym. Acta Anaesthesiol Scand 2017;61:636-640 87. Sporer KA. Ann Emerg Med 2004;43:580-4 88. Pirnay S ym. Addiction 2004;99:978-88 89. Amato L ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD003409 90. Gowing L ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD002024 91. Gowing L ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD002025 92. Meader N. Drug Alcohol Depend 2010;108:110-4 93. Marsch LA ym. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1157-64 94. Woody GE ym. JAMA 2008;300:2003-11 95. Minozzi S ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006749 96. Minozzi S ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001333 97. Taylor R Jr ym. Subst Abuse Rehabil 2011;2:219-26 98. Krupitsky E ym. Lancet 2011;377:1506-13 99. Krupitsky E ym. Addiction 2013;108:1628-37 100. Larney S ym. Drug Alcohol Rev 2014;33:115-28 101. Amato L ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD005031 102. Dutra L ym. Am J Psychiatry 2008;165:179-87 103. Mayet S ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004330 104. Marsden J ym. Lancet 2009;374:1262-70 105. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. World Health Organization 2009, http://whqlib-doc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf 106. Johans-son BA. Wiley-VCH, Wienheim 2003:465-531 107. Mattick RP ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD002209 108. Mattick RP ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD002207 109. Marsch LA. Ad-diction 1998;93:515-32 110. Rosenbach A ym. Addiction 1995;90:815-21 111. D’Ippoliti D ym. Drug Alcohol Depend 1998;52:167-71 112. Caplehorn JR ym. Int J Addict 1995;30:685-98 113. Gowing L ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004145 114. National Institute of Health 1997. Consensus Development Statement: Effective medi-cal treatment of heroin addiction. JAMA 1998;280:1936-43 115. Wein-mann S ym. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2004;98:673-82 116. Bar-nett PG ym. Addiction 2001;96:683-90 117. Gowing L ym. Evidence supporting treatment. The effectiveness of interventions for illicit drug use. Australian National Council on Drugs 2001, http://www.ancd.org.au/ 118. Schottenfeld RS ym. Arch Gen Psychiatry 1997;54:713-20 119. Strain EC ym. JAMA 1999;281:1000-5 120. Rhoades HM ym. Am J Public Health 1998;88:34-9 121. Faggiano F ym. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2003;:CD002208 122. Bao YP ym. Am J Drug Alco-hol Abuse 2009;35:28-33 123. Walsh SL ym. Drug Alcohol Depend 2003;70:S13-27 124. Green H ym. Am J Forensic Med Pathol 2000;21:359-61 125. Kimber J ym. Lancet Psychiatry 2015;2:901-8 126. Marteau D ym. BMJ Open 2015;5:e007629 127. Amato L ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD004147 128. Dugosh K ym. J Addict Med 2016;10:93-103 129. Drummond DC ym. Psychosocial

Interventions in Pharmacotherapy of Opioid Dependence: A Literature Review. London: St. George’s University of London; 2007. 130. Na-tionella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 131. Griffith JD ym. Drug Alcohol Depend 2000;58:55-66 132. Avants SK ym. Am J Psychiatry 1999;156:27-33 133. Fiellin DA ym. N Engl J Med 2006;355:365-74 134. Saulle R ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011983 135. Akuuttihoito-opas. Huumeidenkäyttäjä somaattisessa hoidossa, Kustannus Oy Duodecim 2016 136. American Psychiatric Associa-tion. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 137. Griffiths RR ym. Psychopharmacology (Berl) 1997;134:1-37 138. Soldatos CR ym. Int Clin Psychopharmacol 1999;14:287-303 139. Akuuttihoito-opas. Flumatseniili, Kustannus Oy Duodecim 2016 140. Hoppu K. Huumeyliannospotilaan tunnistaminen ja huumemyrkytyks-en diagnostiikka. Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim 2005:483-5 141. de las Cuevas C ym. Addiction 2000;95:245-50 142. Topp L ym. Addiction 1997;92:839-45 143. Gossop M ym. Addiction 1995;90:607-14 144. Pétursson H. Addiction 1994;89:1455-9 PubMed 145. Gatzonis SD ym. Drug Alcohol Depend 2000;59:95-7 146. McGregor C ym. Drug Alcohol Rev 2003;22:175-80 147. Pages KP ym. Am J Addict 1998;7:198-204 148. Weizman T ym. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:458-63 149. Bakker A ym. J Psychopharmacol 2017;31:62-66 150. Ksobiech K. AIDS Educ Prev 2003;15:257-68 151. Palmateer N ym. Addiction 2010;105:844-59 152. Wodak A ym. Geneva: World Health Organization; 2004 153. Gibson DR ym. AIDS 2001;15:1329-41 154. Tilson H ym. Preventing HIV infection among injecting drug users in high risk countries: an assessment of the evi-dence’, Institute of Medicine, Washington DC, 2007 155. Lugoboni F ym. Scand J Infect Dis 2004;36:131-3 156. Quaglio G ym. Drug Alco-hol Depend 2004;74:85-8 157. Baral S ym. Lancet Infect Dis 2007;7:667-74 158. Lamden KH ym. J Infect 1998;37:260-9 159. Syed NA ym. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:901-6 160. Tjon GM ym. J Med Virol 2005;77:360-6 161. Quaglio G ym. Addiction 2002;97:985-92 162. THL. HCV esiintyvyys Suomessa 2016: https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/tartuntatautirekis-teri/tartuntataudit-suomessa-vuosiraportit/tautien-esiintyvyys-2016/hepatiitti-c-esiintyvyys-2016 163. Suomen C-hepatiittistrategia. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3845-8 164. Dimova RB ym. Clin Infect Dis 2013;56:806-16 165. Dore GJ ym. Ann Intern Med 2016;165:625-634 166. Grebely J ym. Clin Infect Dis 2016;63:1479-1481 167. Gre-bely J ym. Clin Infect Dis 2016;63:1405-1411 168. Lalezari J ym. J Hepatol 2015;63:364-9 169. Hedrich D ym. Drug consumption facili-ties in Europe and beyond. http://www.emcdda.europa.eu/attache-ments.cfm/att_101257_EN_EMCDDA-monograph10-harm%20reduc-tion_final.pdf 170. Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs. http://www.emcdda.europa.eu/atta-chements.cfm/att_101273_EN_emcdda-harm%20red-mon-ch11-web.pdf 171. Lurie P ym. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18 Suppl 1:S126-32 172. Van Den Berg C ym. Addiction 2007;102:1454-62 173. Wood E ym. J Urban Health 2003;80:455-64 174. Hutchinson SJ ym. Addiction 2000;95:931-40 175. Maxwell S ym. J Addict Dis 2006;25:89-96 176. Hedrich D. European report on drug consumption rooms, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon. Available at: http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index54125EN.html 177. Poschadel S ym. (2003), Evalua-tion der Arbeit derDrogenkonsumräume in der Bundesrepublik Deutschland: Endbericht im Auftrag des Bundesministeriums für Ge-sundheit, Nomos-Verlags-Gesellschaft, Baden-Baden 178. Bayoumi AM ym. CMAJ 2008;179:1143-51 179. Andresen MA ym. Int J Drug Policy 2010;21:70-6 180. Schmittner J ym. Addiction 2005;100:829-36 181. Jukic AM ym. J Womens Health (Larchmt) 2007;16:1340-7 182. Bell J ym. BMJ 2008;336:1303-5 183. Heil SH ym. J Subst Abuse Treat 2011;40:199-202 184. Ralph N ym. Am J Public Health 1986;76:1016-7 185. Mensch B ym. Demography 1992;29:409-29 186. Vidal-Trecan G ym. Eur J Epidemiol 2003;18:863-9 187. Rose SB ym. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:1729-35 188. Campbell SJ ym. Am J Obstet Gynecol 2007;197:193.e1-6 189. Jansson LM

26



ym. Pediatr Rev 2011;32:5-12 190. Strengell P ym. Duodecim 2005;121:392-9 191. Sweeney PJ ym. J Perinatol 2000;20:219-24 192. Armstrong MA ym. J Perinatol 2003;23:3-9 193. Jansson LM ym. J Subst Abuse Treat 1996;13:321-9 194. Norton EC ym. Inquiry 1996;33:247-57 195. Jansson LM ym. Subst Use Misuse 2007;42:961-74 196. Winklbaur B ym. Addiction 2008;103:1429-40 197. Goler NC ym. Obstet Gynecol 2012;119:102-10 198. Clinical Guidelines: Substance Use During Pregnancy, Birth and the Postnatal Period NSW HEALTH 2014 199. WHO. Guidelines for the Identifica-tion and Management of Substance Use and Substance Use Disor-ders in Pregnancy, 2014 200. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). 2010;: 201. MacMahon JR. Pediatrics 1997;100:E1 202. Terplan M ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD006037 203. Fergusson DM ym. BJOG 2002;109:21-7 204. Hurd YL ym. Neurotoxicol Teratol 2005;27:221-9 205. Gray TR ym. Clin Chem 2010;56:1442-50 206. Metz TD ym. Am J Obstet Gy-necol 2015;213:761-78 207. Little BB ym. Obstet Gynecol 1988;72:541-4 208. Ludlow JP ym. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:302-6 209. Cox S ym. Obstet Gynecol 2008;111:341-7 210. Azadi A ym. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e30-2 211. Elliott L ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:1000-6 212. Oei J ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F36-41 213. Della Grotta S ym. Ma-tern Child Health J 2010;14:519-27 214. Gorman MC ym. Am J Ob-stet Gynecol 2014;211:429.e1-7 215. Holbrook BD ym. Obstet Gy-necol Clin North Am 2014;41:229-39 216. Hulse GK ym. Addiction 1997;92:1571-9 217. Dryden C ym. BJOG 2009;116:665-71 218. Mc-Carthy JJ ym. Am J Obstet Gynecol 2005;193:606-10 219. Jones HE ym. Am J Addict 2008;17:372-86 220. Dashe JS ym. Obstet Gynecol 1998;92:854-8 221. Luty J ym. J Subst Abuse Treat 2003;24:363-7 222. Haabrekke KJ ym. J Addict Dis 2014;33:114-23 223. Lund IO ym. Subst Abuse Rehabil 2012;3:17-25 224. Hulse GK ym. Addiction 1998;93:1033-42 225. Hulse GK ym. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:329-32 226. Binder T ym. Neuro Endocrinol Lett 2008;29:80-6 227. Almario CV ym. Am J Obstet Gynecol 2009;201:326.e1-6 228. Cleary BJ ym. Am J Obstet Gynecol 2011;204:139.e1-9 229. Jansson LM ym. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:29-35 230. Minozzi S ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD006318 231. Noormo-hammadi A ym. Ann Pharmacother 2016;50:666-72 232. Jones HE ym. N Engl J Med 2010;363:2320-31 233. Fischer G ym. Addiction 2006;101:275-81 234. Kakko J ym. Drug Alcohol Depend 2008;96:69-

78 235. Jones HE ym. Drug Alcohol Depend 2005;79:1-10 236. Jans-son LM ym. Neurotoxicol Teratol 2011;33:240-3 237. Nanovskaya T ym. J Pharmacol Exp Ther 2002;300:26-33 238. Gaalema DE ym. Addiction 2012;107 Suppl 1:53-62 239. Brogly SB ym. Am J Epidemi-ol 2014;180:673-86 240. Cleary BJ ym. Addiction 2010;105:2071-84 241. Jones HE ym. Drug Alcohol Depend 2014;134:414-417 242. Wiegand SL ym. AJP Rep 2016;6:e385-e390 243. Debelak K ym. Am J Addict 2013;22:252-4 244. Wiegand SL ym. Obstet Gynecol 2015;125:363-8 245. Bar-Oz B ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F98-F100 246. Lester BM ym. Pediatrics 2001;107:309-17 247. Ostrea EM Jr ym. J Pediatr 2001;138:344-8 248. Hudak ML ym. Pediatrics 2012;129:e540-60 249. Oei J ym. J Paediatr Child Health 2007;43:9-18 250. Osborn DA ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD002059 251. Osborn DA ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD002053 252. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Pediatrics 2001;108:776-89 253. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. J Infect Dis 2004;189:2154-66 254. Yeung LT ym. Hepatology 2001;34:223-9 255. Resti M ym. J Infect Dis 2002;185:567-72 256. European Paediatric Hepatitis C Vi-rus Network. BJOG 2001;108:371-7 257. Yeung CY ym. World J Hepatol 2014;6:643-51 258. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med 2009;4:225-8 259. Lindemalm S ym. J Hum Lact 2009;25:199-205 260. Glatstein MM ym. Can Fam Physician 2008;54:1689-90 261. Jansson LM ym. Pediatrics 2008;121:106-14 262. Jansson LM ym. Breastfeed Med 2008;3:34-7 263. Duodecimin Imetystietokanta, Gravbase ja Lactbase – Lääkkei-den käyttö raskauden ja imetyksen aikana 264. Kivitie-Kallio S ym. Duodecim 2011;127:215-6 265. Pajulo M ym. Infant Ment Health J 2006;27:448 266. Savonlahti E ym. Nord J Psychiatry 2005;59:139-47 267. Burns KA ym. J Clin Psychol 1997;53:279-87 268. Lehtonen L ym. Suom Lääkäril 2002;57:4343-7 269. Kandall SR ym. J Pediatr 1993;123:120-6 270. Ornoy A ym. Dev Med Child Neurol 2001;43:668-75 271. Lester BM ym. Guilford Press, New York 2000:161-75 272. Singer LT ym. JAMA 2004;291:2448-56 273. Walsh C ym. Child Abuse Negl 2003;27:1409-25 274. Ammerman RT ym. Child Abuse Negl 1999;23:1225-38 275. Jaudes PK ym. Child Abuse Negl 1995;19:1065-75 276. Werb D ym. Int J Drug Policy 2016;28:1-9 277. Perry AE ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010910 278. Perry AE ym. Int J Environ Res Public Health 2016;13: 279. Per-ry AE ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010862

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

suomalaisen lääkäriseuran duodecimin ja huumeongelmaisen … · 2018-05-28 · suomalaisen...

Documents