suomalaisen lääkäriseuran duodecimin ja suomen

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Virtsankarkailu (naiset)Päivitetty 5.9.2017

PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi

VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuusviite Virtsankarkailu (naiset). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Tavoite

– Tavoitteena on yhtenäistää naisten virtsan-karkailun eli virtsainkontinenssin tutkimus- ja hoitokäytäntöjä avoterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.

Kohderyhmä

– Suosituksen kohderyhmänä ovat avoter-veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lää-kärit ja muu hoitohenkilökunta, kotihoito ja vanhusten hoitolaitosten henkilöstö sekä tervey denhuollon päätöksentekijät.

Määritelmä ja aiheen rajaus

– Virtsankarkailu tarkoittaa oireena mitä ta-hansa virtsan tahatonta karkailua. Oireiden, löydösten ja tutkimusten pohjalta käytetään kansainvälistä luokittelua [1], joka on yhte-neväinen ICD-10-luokituksen kanssa (TAU-LUKKO 1). • Ponnistusvirtsankarkailu (stress urina-

ry incontinence, SUI; ICD-10 koodi N39.3) on näkyvää fyysisen rasituksen, ponnistuksen, yskäisyn tai aivastuksen yhteydessä tapahtuvaa virtsan karkaa-mista.

Virtsankarkailu (naiset)

Keskeinen sisältö– Virtsankarkailun tyyppi (ponnistus-, pakko- ja sekamuotoinen) määritetään anamneesilla,

kyselykaavakkeilla, yleisellä ja gynekologisella tutkimuksella yskäisytestineen.– Painonhallinta, tupakoimattomuus, lantionpohjan lihaskunnon ylläpito, ummetuksen hoito ja

erityisesti 65 vuotta täyttäneillä fyysinen aktiivisuus ehkäisevät virtsankarkailua.– Lantionpohjan ohjattua fysioterapiaa käytetään lievän ja keskivaikean ponnistusvirtsankarkai-

lun hoidossa. Lihasvoimaa voi kasvattaa harjoittelemalla 5 kertaa viikossa ja ylläpitää harjoit-telemalla pysyvästi 2–3 kertaa viikossa.

– Vaikeaan ponnistusvirtsankarkailuun on tehokas, vähän kajoava leikkaushoito, jota käytetään myös osalla sekamuotoisesta virtsankarkailusta kärsivistä potilaista.

– Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän saavuttaneilla naisilla.

– Pakkovirtsankarkailua voidaan lievittää elintapamuutoksilla ja lääkkeillä.– Pakkovirtsankarkailun lääkehoidon teho arvioidaan aluksi 1–3 kuukauden kuluessa ja sen jäl-

keen vuosittain sekä aina, kun oireet uusiutuvat. Tarvittaessa lääkitys tulee vaihtaa.– Iäkkäillä, haurailla ja monisairailla antikolinergien haitat saattavat olla erityisen hankalia, eikä

oksibutyniiniä tulisi keskushermostohaittojensa vuoksi käyttää heillä lainkaan. Lisäksi tulee muistaa ylivuotovirtsankarkailun mahdollisuus.

3


• Pakkovirtsankarkailu (urgency urina-ry incontinence, UUI; ICD-10 koodi N39.4) on näkyvää virtsan karkaamista, johon liittyy samanaikainen voimakas virtsaamistarve.

• Sekatyyppinen virtsankarkailu (mixed urinary incontinence, MUI; ICD-10 koodi N39.4) on kahden edellisen kar-kailumuodon yhdistelmä, eli siinä esiin-tyy sekä ponnistus- että pakkovirtsankar-kailua.

• Ylivuotovirtsankarkailu (overflow urina-ry incontinence; ICD-10 koodi R33) on virtsan karkaamista, joka liittyy virtsara-kon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemis-häiriöön eli virtsaretentioon.

– Suositus koskee vain naisten (ei lasten) virt-sankarkailua, joka aiheuttaa sosiaalista, hy-

gieenistä tai muuta haittaa.– Suosituksessa ei käsitellä virtsateiden ano-

malioista eikä fisteleistä johtuvaa virtsan-karkailua.

– Täydellinen kansainvälisten tiedejärjestöjen IUGA/ICS (International Urogynecologi-cal Association/International Continence Society) ylläpitämä termistö oireista ja löy-döksistä kliiniseen ja tutkimuskäyttöön on lisätietoaineistossa [2].

Esiintyvyys ja riskitekijät

– Naisten virtsankarkailu on yleinen ja elä-mänlaatua heikentävä sairaus. Eri tutkimuk-sissa virtsankarkailun esiintyvyys vaihtelee suuresti, mikä johtuu eroista taudin määrit-telyssä ja tutkimusmenetelmissä [5–7].

TAULUKKO 1. Naisen virtsankarkailun tyypit ja syntymekanismit [3, 4]

Virtsankarkailun tyyppi Syntymekanismi Mahdollisia aiheuttajia

Ponnistusvirtsankarkailu eli virtsan karkaaminen fyysisen rasituksen tai ponnistuksen (esim. yskäisy tai aivastus) yhteydessä

Virtsaputkea ympäröivien tukirakenteiden tai virtsaputken sulkijamekanismin heikkous

Sidekudosten heikkous: ikääntyminen, raskaudet tai hormonaaliset syyt Elintavat: lihavuus, tupakointi Lantionpohjan lihasten hermotushäiriö tai vamma: synnynnäinen tai ikääntymisen, synnytyksen, leikkauksen tai tapaturman aiheuttama

Pakkovirtsankarkailu eli virtsan karkaaminen äkillisen virtsaamispakon yhteydessä samanaikaisesti virtsaamispakko-oireen kanssa tai heti sen jälkeen

Rakkolihaksen supistelu:

• neurogeeninen

Keskushermoston sairaus tai vamma, neuropatia, diabetes, psykosomaattiset tekijät

• ei-neurogeeninen Infektio (akuutti virtsatieinfektio tai toistuvat virtsatieinfektiot), kasvain, rakon seinämän sairaus, rakkokivi, atrofia, rakon nopea täyttyminen, elintavat

• idiopaattinen

Sekatyyppinen virtsankarkailu eli yhtäaikainen ponnistus- ja pakkovirtsankarkailu

Ponnistus- ja pakkoinkontinenssin mekanismit yhdessä

Mainittujen aiheuttajien yhdistelmät

Ylivuotovirtsankarkailu eli virtsan karkaaminen, johon liittyy virtsarakon akuutti tai krooninen tyhjenemishäiriö eli virtsaretentio

Heikentynyt virtsaamisheijaste Hermoston sairaus tai vamma, leikkauksen jälkitila, lääkehoito

Mekaaninen este Kasvain, laskeuma, leikkauskomplikaatio (esim. tiukka nauhaleikkaus)

Fistelit ja anomaliat Synnynnäinen, toimenpiteestä johtuva tai anoksinen vaurio

Leikkaus, sädehoito tai synnytykseen liittyvä vamma

4



– Suuressa norjalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa neljänneksellä naisista esiin-tyi jonkinlaista virtsankarkailua ja 7 %:lla virtsankarkailu oli merkittävää [8].

– Virtsankarkailu voi olla myös ohimenevää. Vuosittaisen spontaanin paranemisen to-dennäköisyys vaihtelee 6 ja 38 %:n välillä [5, 9–11]

– Virtsankarkailusta kärsivistä naisista vain osa hakee apua vaivaansa [8, 12–15].

– Iän myötä virtsankarkailu lisääntyy [8, 10, 16, 17], (TAULUKKO 2) • Virtsankarkailun esiintyvyys suure-

nee tasaisesti 50–54 vuoden ikään asti, minkä jälkeen se ensin pienenee ja sen jälkeen taas suurenee 65. ikävuoden jäl-keen [5, 10, 12].

• Iäkkäiden virtsankarkailun on todettu olevan yhteydessä heikentyneeseen toi-minta- ja liikuntakykyyn ja moniin kroo-nisiin sairauksiin [18, 19].

– Ylipaino ja painoindeksin kasvu suurenta-vat naisen virtsankarkailun riskiä [6, 17, 20, 21]. • Vaikeaksi koetun virtsankarkailun riski

on lihavilla (BMI > 30) yli kolminkertai-nen normaalipainoisiin verrattuna [21].

– Raskaus ja synnytys lisäävät ponnistus- ja sekamuotoista virtsankarkailua hedelmälli-sessä iässä olevilla naisilla [16, 22–24].

– Keisarileikkauksen jälkeen esiintyy vähem-män ponnistus- ja sekamuotoista virtsan-karkailua kuin alatiesynnytyksen jälkeen, mutta ero häviää iän myötä [25, 26]. • Raskauden aikainen virtsankarkailu en-

nustaa huonosti synnytyksen jälkeistä virtsankarkailun riskiä, joten sitä ei voida käyttää synnytystavan valinnan perustee-na [27].

• Synnytystapa tulee edelleenkin ratkaista synnytysopillisin perustein.

– Nesteiden nauttimista ei tutkimusten mu-kaan näytä olevan tarpeen rajoittaa virtsan-karkailun pelossa [28, 29], mutta liiallinen nesteiden nauttiminen lisää virtsaamistar-vetta ja voi altistaa virtsankarkailulle. • Yleisesti riittävä nestemäärä vuorokau-

dessa on 1,5–2 litraa [30].• Kofeiinin vaikutuksista virtsankarkai-

luun on saatu ristiriitaisia tuloksia [20, 31, 32].

– Runsas tupakointi saattaa suurentaa eten-kin sekamuotoisen virtsankarkailun riskiä [12, 20], joskin näyttö asiasta on osittain ristiriitaista [33]. Tupakointi näyttää lisää-vän virtsapakko-oireita ja tihentynyttä virt-saamistarvetta [33].

– Diabetesta sairastavilla naisilla on suuren-tunut pakko- ja sekamuotoisen virtsankar-kailun riski ja virtsankarkailu on usein vai-keampaa kuin diabetesta sairastamattomilla [34, 35].

– Liikunta ja virtsankarkailu: • Pitkäaikainen kohtuullinen kuntoliikun-

ta näyttää vähentävän virtsankarkailua [36]. Suomalaisista vaihdevuosi-ikäisis-tä vähän liikkuvista naisista virtsankar-kailua on 43 %:lla ja paljon liikkuvista 32 %:lla [37].

• Voimakasta ja toistuvaa ponnistelua vaa-tivat liikuntalajit saattavat altistaa naisen virtsankarkailulle [36, 38].

– Kohdunpoisto voi lievittää virtsankarkailua tai pitää oireen ennallaan, mutta virtsankar-kailu voi myös tulla uutena oireena esiin kohdunpoistoleikkauksen jälkeen. • Kohdunpoisto laskeuman takia vähen-

tää virtsankarkailua ja tiheävirtsaisuutta [39].

• Uutena oireena kohdunpoiston jälkeen virtsankarkailua esiintyy 8,5–15,4 %:lla riippumatta leikkauksen aiheesta [39, 40].

– Selkäkivun ja virtsankarkailun samanaikai-nen esiintyminen voi viitata neurologiseen syyhyn, esimerkiksi spinaalistenoosiin.

– Virtsankarkailua mahdollisesti aiheuttavia tai pahentavia lääkeaineita, jotka erityises-ti iäkkäillä on syytä huomioida, esitellään TAULUKOSSA 3.

– Lisätietoa virtsankarkailun taustalla olevista tekijöistä on lisätietoaineistossa.

Esiintyvyys neurologisten sairauksien yhteydessä– Virtsankarkailua esiintyy useiden neuro-

logisten sairauksien yhteydessä (TAULUK-KO 4).

5


TAULUKKO 2. Virtsankarkailun taustatekijöiden riskisuhteita1, 2)

Tekijä Riskisuhde (95 %:n luottamusväli) Kirjallisuusviite

Ikä 1,14 (1,08–1,21) jokaista kymmentä ikävuotta kohti, ikävuosien 30–90 välillä

[41, 42]

Lihavuus, verrattuna normaalipainoisiin

– BMI 30–34 kg/m2 3,1 (2,6–3,7) [20]

– BMI vähintään 40 kg/m2 5,0 (3,4–7,3) [20]

Raskaus ja synnyttäneisyys [16, 22, 25]

– alatiesynnytys verrattuna synnyttämättömiin 2,3 (2,0–2,6) [43]

– keisarileikkaus verrattuna synnyttämättömiin 1,5 (1,2–1,9) [43]

– alatiesynnytys verrattuna keisarileikkaukseen 1,85 (1,56–2,19) [25]

– 3.–4. asteen repeämä 4,0 (2,3–6,9) [44]

Kohdunpoisto [45]

– ikävakioimaton 1,4 (1,2–1,7)

– riski joutua karkailun vuoksi leikkaushoitoon 2,4 (2,3–2,5) [46]

Perussairaudet, vähintään kaksi 4,4 (2,5–7,7) [47]

Tyypin 2 diabetes – virtsankarkailu

1,28 (1,18–1,39) [48]

– pakkovirtsankarkailu 1,5 (1,0–2,2), 1,4 (1,0–1,9) [34, 35]

– ponnistusvirtsankarkailu – sekamuotoinen virtsankarkailu

1,1 (0,9–1,4) 1,3 (1,1–1,7), 0,9 (0,7–1,3)

[34, 35]

– vaikea-asteinen virtsankarkailu 1,5 (1,2–2,0) [34]

Perintötekijät ponnistusvirtsankarkailu 1,5 (1,3–1,8) [49]

sekamuotoinen virtsankarkailu 1,6 (1,2–2,0)

pakkovirtsankarkailu 1,8 (0,8–3,9)

Lantionpohjan lihasten heikkous 3,4 (0,51–23) [50, 51]

Toistuvat virtsatietulehdukset (pakkovirtsankarkailu)

2,0 (1,1–3,6) [52]

Suolen toiminnan häiriöt

– ummetus tai ripuli 2,0 (1,3–3,0) [53]

– ulosteen karkailu 5,8 (1,8–18,2) [54]

– ponnistusvirtsankarkailu 1,3 (1,1–1,5) [20]

– sekamuotoinen virtsankarkailu 1,5 (1,3–1,8)

Tupakointi yli 20 savuketta päivässä 1,3 (1,1–1,6) [20]

Heikentynyt toimintakyky

– päivittäistoiminnot (ADL) 2,3 (1,2–4,3) [18]

– pakko- tai sekamuotoinen virtsankarkailu 3,6 (1,7–7,3) [55]

– ponnistusvirtsankarkailu 0,8 (0,3–2,0)

Heikentynyt liikuntakyky

– poikkileikkausaineisto 2,1 (1,2–3,9) [18]

– pitkittäisaineisto; lievä virtsankarkailu 1,6 (1,1–2,2) [56]

– pitkittäisaineisto; vaikea virtsankarkailu 2,0 (1,1–3,5)

Selkäkipu 18–23-vuotiailla 1,3 (1,2–1,4) 45–50-vuotiailla 1,7 (1,4–2,2) 70–75-vuotiailla 2,4 (1,6–3,7)

[57]

1) Suurin osa riski- ja taustatekijöitä koskevista tiedoista on saatu poikkileikkaustutkimuksista. Toistaiseksi on tehty hyvin vähän kontrolloituja tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että riskitekijään kohdistuva interventio vähentäisi virtsankarkailun ilmaantuvuutta tai vaikeutta. 2) Virtsankarkailun vaikeusaste vaihtelee tutkimuksittain.

6



• Arviot esiintyvyydestä vaihtelevat tut-kimuksittain, mikä johtunee siitä, että sairauden kesto on eri aineistoissa erilai-nen. Esimerkiksi muistisairauksissa, MS-taudissa ja Parkinsonin taudissa oireet lisääntyvät sairauden edetessä.

• Sukupuolten osalta tarkkoja lukuja ei ole, mutta monessa sairaudessa oireita tode-taan esiintyvän erityisesti naisilla.

– Keskushermostosairauksien, kuten aivoin-farktin ja aivoverenvuodon [58], muistisai-rauksien [59, 60], MS-taudin [61] ja Par-kinsonin taudin [61], virtsarakko-oireita ovat tihentynyt virtsaamistarve, virtsankar-kailu ja tyhjenemishäiriö (retentio).

– Aivoinfarkti: • Akuutissa vaiheessa esiintyvä virtsain-

karkailu ennakoi aivoinfarktin huonoa toipumisennustetta [58].

– Muistisairaudet: • Lievää tautia sairastavalla ei välttämättä

esiinny virtsankarkailua, varsinkaan jos liikuntakyky on hyvä [62].

• Pidemmälle edenneessä taudissa virtsan-karkailu on tiedostamatonta [60].

• Virtsankarkailua voi esiintyä tyypillisesti vaskulaarisessa subkortikaalisessa sairau-dessa (ns. pienten suonten tauti) [63].

– Virtsankarkailu on tyypillinen oire NPH-oireyhtymässä (normaalipaineinen hydro-kefalus) ja frontotemporaalisessa degene-raatiossa.

– Parkinsonin tauti: • Sairauden varhaisessa vaiheessa ilmaan-

tuva virtsankarkailu voi olla merkki mo-nisysteemiatrofiasta, joka alkuvaihees-saan muistuttaa Parkinsonin tautia [64].

• Virtsankarkailuoireet lisääntyvät sairau-den edetessä.

– MS-tauti ja selkäytimen sairaudet (syringo-myelia) ja vammat: • Nuorella aikuisella virtsankarkailu voi

olla MS-taudin ensimmäinen oire [65].• Virtsaamisen ongelmat ovat usein vaikei-

ta ja monimuotoisia [61].• Virtsarakko saattaa tyhjentyä hallitse-

mattomasti, tai virtsasuihku saattaa kat-keilla.

• Virtsatietulehdukset ovat yleisiä, koska

virtsarakko ei tyhjene täydellisesti.• Potilaalla on munuaisvaurion vaara.

– Selkäytimestä lähtevien hermokimppujen vaurion [66–68] oireita ovat äkillisesti tai vähitellen alkava virtsaumpi ja ylivuotokar-kailu.

– Ks. myös Käypä hoito -suositukset Selkä-ydinvamma, MS-tauti ja Parkinsonin tauti.

Diagnostiikka

– Diagnostiikan tavoitteena on määrittää virtsankarkailun tyyppi (TAULUKKO 1), syy, haitta-aste ja vaikutus elämänlaatuun. Virt-sankarkailutyyppi vaikuttaa hoidon valin-taan.

– Ks. KUVA 1 hoitokaavio avoterveydenhuol-lon diagnostiikasta ja hoidosta.

Kyselylomakkeet– Virtsankarkailutyyppi arvioidaan erottelu-

pistelomakkeella; ks. suosituksen verkko-versio. • Erottelupistemäärä alle 7 viittaa pon-

nistusvirtsankarkailuun. Mitä pienempi pistemäärä on, sitä todennäköisimmin kyseessä on puhdas ponnistusvirtsankar-kailu [70].

• Erottelupistemäärä 7 tai yli viittaa seka-muotoiseen tai pakkovirtsankarkailuun.

– Virtsankarkailun haittaa arvioidaan • haitta-astelomakkeella• VAS-janalla (visual analogue scale) tai

numeroasteikolla (NRS, numeric rating scale 0–10).

– Virtsaamispäiväkirjan, avulla arvioidaan virtsaamistiheys, virtsamäärät ja nautitut nestemäärät ja se täytetään 2–3 vuorokau-delta.

Anamneesi– Virtsankarkailun tyyppi ja vaikeusaste selvi-

tetään. • virtsankarkailun alkaminen ja kesto (ra-

kon toimintahäiriöt lapsuusaikana, esim. yökastelu)

• äkillinen virtsatietulehdus, joka voi olla uutena alkaneen virtsankarkailun taus-talla [71, 72].

7


• synnytysten lukumäärä ja synnytys-komplikaatiot (ks. TAULUKKO 2)

• synnytin- tai virtsaelinleikkaukset (mah-dollinen sädehoito)

• kuukautiskierto (menopaussi)• apuvälineiden (mm. kontinenssisuojat)

käyttötarve (ks. kohta Apuvälineet)• pitkäaikaissairaudet ja -oireet (ks. TAU-

LUKKO 2)• lääkehoito (ks. TAULUKKO 3)• elintavat• asuin- ja kotihoito-olot

Kliininen tutkimus– yleistila, liikuntakyky– paino, pituus (painoindeksi)– mahdolliset neurologiset poikkeavuudet

• Nopeasti alkaneen virtsankarkailun taus-talla voi olla diagnosoimaton neurologi-nen sairaus.

– tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus (ker-

takatetrointi tai kaikukuvaus). Ks. Ter-veysportin (www.terveysportti.fi) kuvasar-jan kuva: Virtsaretentio (virtsarakon pitkit-täinen kaikukuva) ja kuva: Virtsaretentio (virtsarakon poikittainen kaikukuva) ja Lääkärin tietokantojen video: jäännösvirt-san mittaus (merkittävä virtsaretentio).• Tutkimus tehdään, jos potilaalla on dia-

betes, toistuvia virtsatietulehduksia tai ummetusta tai hän käyttää keskusher-mostoon vaikuttavia lääkkeitä [72].

Gynekologinen tutkimus

– yskäisytesti• epäselvissä tapauksissa vaippatesti

– limakalvojen kunto (atrofia)– laskeumat– kohdun ja munasarjojen palpaatio alavatsan

kasvainten sulkemiseksi pois– lantionpohjan lihasten kunnon arviointi

helposti toteutettavalla sormitestillä.

TAULUKKO 3. Virtsankarkailua mahdollisesti aiheuttavia tai pahentavia lääkeaineita, jotka on syytä huomioida erityi-sesti iäkkäillä. Lääkeaineryhmät luetellaan aakkosjärjestyksessä.

Lääkeaine Vaikutustapa

ACE:n estäjät Yskä, ponnistusvirtsankarkailu

Alfa-adrenergiset antagonistit (esim. pratsosiini) Vähentävät sileän lihaksen tonusta virtsaputkessa, ponnistusvirtsankarkailu

Antihistamiinit Sekavuus

Antikolinergit Tyhjenemisvaikeudet, virtsaumpi, ummetus, ylivuotovirtsankarkailu

Kognitiiviset häiriöt, WC:ssä käyntitaitojen heikentyminen

Asetyylikolinesteraasin estäjät (Alzheimerin taudissa käytettävät)

Virtsarakon supistumisherkkyyden lisääntyminen, pakkovirtsankarkailu

Bentsodiatsepiinit Sekavuus, liikuntakyvyn heikentyminen

Diureetit Virtsanerityksen ja virtsamäärien lisääntyminen, pakkovirtsankarkailu

Gabapentiini Turvotukset, yöllinen polyuria

Sekavuus

Kalsiuminestäjät Tyhjenemisvaikeudet, virtsaumpi, ummetus

Litium Polyuria

Opiaatit Tyhjenemisvaikeudet, virtsaumpi, ummetus, sekavuus, liikuntakyvyn heikentyminen

Psykoosilääkkeet Antikolinergivaikutukset

SSRI-lääkkeet Kolinerginen, rakkosupistuksia lisäävä vaikutus

Tulehduskipulääkkeet Turvotukset, yöllinen polyuria

8



Erityispiirteet haurailla (gerasteenisilla) tai monisairailla– Lähestymistavan tulee olla kokonaisvaltai-

nen, sillä haurailla tai monisairailla virtsan-karkailun syyt voivat olla moninaiset [71, 72]. • Selvitetään muun muassa perussairauk-

sien hoitotasapaino, kokonaislääkitys, kognitio, mieliala, suolen toiminta, toi-minta- ja liikuntakyky apuvälineineen ja kaatumisen vaaratekijät.

• Virtsarakon tyhjenemisvaikeudet ja yli-vuotovirtsankarkailu ovat yleisiä tiloja [73], joiden toteamisessa jäännösvirtsan määrittäminen on tarpeen.

Laboratoriotutkimukset– Virtsankarkailun diagnostiikassa tarvitaan

vain vähän laboratoriotutkimuksia.– Erotusdiagnostiikkassa käytetään virtsan

partikkelilaskentaa ja viljelyä, jotta voidaan sulkea pois infektiot ja rakkosyöpä. Ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot. • Satunnaista mikroskooppista verivirtsai-

suutta voi ilmetä voimakkaan fyysisen rasituksen, yhdynnän, lievän vamman tai kuukautisvuodon johdosta.

• Jos aikaisemmin terveellä tupakoimatto-malla naisella todetaan seulonnassa mik-

roskooppinen verivirtsaisuus, virtsatut-kimus uusitaan muutaman vuorokauden kuluttua.

• Jos uusintanäyte on normaali, lisätutki-muksia ei tarvita [74, 75].

– Toistuva mikroskooppinen verivirtsaisuus (yli 5–15 punasolua; huomioitava paikalli-sen laboratorion viitealue) yli 40-vuotiaal-la tai rakkosyövälle altistavat tekijät, kuten tupakointi, edellyttävät virtsan irtosolutut-kimusta ja lisätutkimuksena kystoskopiaa ja ylempien virtsateiden kuvantamistutki-musta [76–79]. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Verivirtsaisuus.

Täydentävät tutkimukset– Täydentäviä tutkimuksia ovat kystoskopia,

urodynaamiset mittaukset ja kuvantamis-tutkimukset, joita tarvitaan (ks. HOITOKAA-VIO), kun • esiintyy epätyypillisiä oireita (esim. virt-

sarakon tyhjenemisvaikeuksia, ylivuoto-virtsankarkailua, rakon ärsytysoireita) tai oireet ovat alkaneet äkillisesti

• virtsankarkailun tyypin määrittäminen on kliinisesti hankalaa

• vaste hoitoon on huono (lääkehoidon tehottomuus, leikkaushoidon jälkeen uusiutunut virtsankarkailu)

TAULUKKO 4. Virtsankarkailun esiintyvyys eräiden neurologisten sairauksien yhteydessä

Neurologinen sairaus Esiintyvyys (molemmat sukupuolet yhteensä)

Akuutti tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia (AIDP), Guillain–Barrén oireyhtymä (akuutti vaihe) [67, 68]

Harvoin

Aivohalvaus [61, 69]

– elämänaikainen 24 %

– akuutti vaihe 44 %

– 12 kk sairastumisesta 38 %

Dementia [59, 60]

– kotona asuvat Miehet 35 % Naiset 37 %

– pitkäaikaishoidossa olevat 78 %

Lannerangan välilevytyrä [66] Harvoin

Multippeliskleroosi [61] 51 %

Parkinsonin tauti [61] 33 %

9


• epäillään neurologista sairautta• epäillään virtsarakon sairautta (esim. ra-

kon kipuoireyhtymä, rakkokivi tai -syö-pä), alavatsan kasvainta (esim. munasar-jakasvain, kookas myooma) tai fisteliä

• virtsankarkailu on uusiutunut leikkauk-sen jälkeen.

Kystoskopia

– Kystoskopian merkitys on ensisijaisesti ero-tusdiagnostinen.

– Kystoskopian aiheet ovat • makroskooppinen verivirtsaisuus tai

toistuva mikroskooppinen verivirtsai-suus (yli 5–15 punasolua näkökentässä;

NAISTEN VIRTSANKARKAILUN SELVITTELY AVOTERVEYDENHUOLLOSSA

Pääoire

Tutkimukset

Työdiagnoosi

Hoito

Jatkohoito

Virtsankarkailu fyysisessäponnistuksessa / yskiessä

Ponnistusvirtsankarkailu Erottelupisteet alle 7Yskäisytesti positiivinen(ICD-10 koodi N 39.3)

Pakkovirtsankarkailu Erottelupisteet 7 tai yliYskäisytesti negatiivinen(ICD-10 koodi N 39.4)

Pakkovirtsankarkailu Komplisoitunut virtsankarkailu:VerivirtsaisuusVirtsaamisvaikeusKarkailuun liittyvä kipuJäännösvirtsamäärä > 300 mlMerkittävä gynekologinen laskeumaUusiutunut ponnistusvirtsankarkailu Lantion tuumori FisteliepäilyLantion radikaalikirurgian jälkitila

Komplisoitumaton virtsankarkailu:Vaikea, puhdas ponnistusvirtsan-karkailu

Oireanamneesi, erottelupiste- ja haitta-astekyselyt Gynekologinen tutkiminen ja lantionpohjalihasten toiminnan arviointiYskäisytesti ponnistusvirtsankarkailun osoittamiseksiVirtsaamislista 2–3 vrk:n ajaltaJäännösvirtsamäärän tarkistaminen tarvittaessa (< 150 ml = normaali)Virtsatietulehduksen ja verivirtsaisuuden sulkeminen pois (U-bakt-vilj. ja U-solut)Pitkäaikaissairaudet ja lääkityksetNeurologisten sairauksien sulkeminen pois

Elämäntapamuutokset Painonhallinta, ummetuksen hoito, lihaskunnon ylläpito, tupakoimattomuus

PonnistusvirtsankarkailuOhjattu lantionpohjan lihasten harjoitteluFysioterapiaVirtsaputken tuki (rengas,pessaari)

PakkovirtsankarkailuLääkehoito (antikolinergit, mirabegroni)Emättimen paikallisestrogeeni (vaihdevuosi-iän ylittäneet)Rakon koulutusSähköärsytyshoitoKodin muutostyöt, apuvälineiden ohjaus

Hoitovaste hyvä – hoito jatkuuTulevaisuudessa arvioi vuosittain

Sekamuotoisessa virtsankarkailussa voidaan käyttää vallitsevan oireen mukaista hoitoa.

Lähete erikoissairaanhoitoon jatkotutkimuksiin

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Ei hoitovastetta

Arvioi hoitovaste 1–3 kuukauden kuluttua

Kuva 1. Hoitokaavio naisten virtsankarkailun selvittely avoterveydenhuollossa.

10



huomioitava paikallisen laboratorion viitearvot) yli 40-vuotiaalla tai rakkosyö-välle altistavat tekijät, kuten tupakointi [76, 78, 79]. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Verivirtsaisuus.

• hoitoon reagoimaton vaikea tiheävirtsai-suus tai virtsaamispakko-oire

• rakon toiminnallinen kapasiteetti alle 100–150 ml

• kipu virtsatessa• rakkokipu• epäily fistelistä, rakkovauriosta tai diver-

tikkelistä.

Urodynaamiset mittaukset

– Urodynaamisia mittauksia käytetään, kun halutaan määrittää tarkemmin virtsankar-kailun tyyppi ja sen vaikeusaste tai suunni-tellaan uusiutuneen virtsankarkailun leikka-ushoitoa.

– Tutkimus koostuu neljästä osasta: • virtsasuihkun virtausmittauksesta (flow-

metria)• siihen liitetystä jäännösvirtsan mittauk-

sesta• rakon painemittauksesta (kystometria)• virtsaputken painemittauksesta.

– Tutkimusmenetelmät eivät ole standardoi-tuja, ja ne vaihtelevat sairaaloittain, tutki-joittain ja laitteistoittain.

Kuvantamistutkimukset

– Kaikukuvauksella voidaan määrittää jään-nösvirtsan määrä, rakon tilavuus ja virtsan-karkailuleikkauksen verkkonauhan sijain-ti, sulkea pois lantion alueen kasvaimia ja opettaa lihasten hallintaa [80–84].

– Virtsaputken kuvantaminen voidaan tehdä välilihan alueelta (perineaalinen kaikuku-vaus) tai emättimen tai peräsuolen kautta [85–87].

– Magneettitutkimuksella saadaan tarkempaa diagnostiikkaa lantion sairauksista ja ana-tomisista muutoksista (mm. virtsaputken divertikkelit, fistelit) [88, 89].

– Uretrokystografiaa (UCG) käytetään ensi-sijaisesti virtsarakon fistelidiagnostiikassa.

Ehkäisy– Virtsankarkailua voidaan ehkäistä painon-

hallinnalla, tupakoimattomuudella, lihas-kunnon ylläpidolla ja ummetuksen hoidol-la. Ks. Käypä hoito -suositukset Lihavuus (aikuiset) ja Tupakkariippuvuus ja tupakas-ta vieroitus.

– Fyysinen aktiivisuus saattaa ehkäistä virt-sankarkailua yli 65-vuotiailla naisilla [90–92] C.

– Lantionpohjan lihasharjoittelu raskauden aikana ehkäisee virtsankarkailua [93–96] A. Ks. harjoitteluohjeet lisätietoartikkelista.

– Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyk-sen jälkeen ilmeisesti ehkäisee ja hoitaa virtsankarkailua [93, 97, 98] B.

– Lantionpohjan lihasharjoittelun tulisi olla osa normaalia raskaudenaikaista ja synny-tyksenjälkeistä neuvolatoimintaa.

– Lantionpohjan lihasten tunnistamisen ja supistamisharjoitukset voi ohjata tervey-denhuollon ammattilainen.

– Lantionpohjan lihasvoiman lisääminen vaa-tii harjoittelua 5 kertaa viikossa ja ylläpito vaatii jatkuvaa harjoittelua 2–3 kertaa vii-kossa [97, 99].

– Sektiosynnytyksellä ei voida estää virtsan-karkailua [25, 26] A . Alatiesynnytyksen hoito siten, että lantionpohjan vauriota py-ritään ehkäisemään (välilihan tukeminen ja ponnistusvaiheen pitkittymisen välttä-minen ja välilihan leikkaaminen tarvittaes-sa), saattaa ehkäistä myös virtsankarkailua [100–103].

Hoito

– Ks. myös KUVA 1 hoitokaavio virtsankarkai-lun diagnostiikasta ja hoidosta avotervey-denhuollossa.

Elintapamuutokset– Laihduttaminen 5–10 %:n verran (elinta-

pamuutoksilla tai leikkauksella) vähentää ylipainoisten naisten virtsankarkailua [29, 104–106] A.

– Koska tupakoivilla näyttää olevan tupa-koimattomia enemmän virtsankarkailua [20, 33], työryhmä suosittaa tupakoinnin

11


lopettamista. Ks. Käypä hoito -suositus Tu-pakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus.

– Liiallinen nesteiden nauttiminen ja alkoho-li lisäävät virtsaneritystä, ja kahvi voi lisätä virtsarakon seinämän supisteluja. • Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että näi-

den jättäminen pois parantaisi virtsan-karkailua [29].

– Virtsarakon kouluttaminen (ajoitettu virt-saaminen) sopii pakkovirtsankarkailun en-sivaiheen hoitoon [107]. Ks. myös lisätieto-aineiston potilasohje.

– Ummetus kannattaa hoitaa [108].

Lantionpohjan lihasharjoittelu ja fysioterapia– Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja

fysioterapia vähentävät virtsankarkailua ponnistusvirtsankarkailussa ja saattavat vä-hentää myös muun tyyppistä karkailua [98, 109–113] A.

– Keskivaikeassa ja vaikeassa ponnistusvirt-sankarkailussa nauhaleikkaushoito on fy-sioterapiaa tehokkaampaa [114] A.

– Lantionpohjan lihasten tunnistamisen ja harjoittelun voi ohjata asiaan perehtynyt terveydenhuollon ammattilainen. • Jos lihasten tunnistaminen ja harjoitta-

minen eivät onnistu, potilas tulisi ohjata fysioterapiaan biopalauteavusteiseen oh-jaukseen [112, 115, 113]. * Biopalaute saattaa lisätä lantionpoh-

jan lihasten tunnistamiskykyä [115] ja harjoittelun tehoa [112, 113, 116].

• Ks. myös naisten virtsankarkailun hoito-polku fysioterapiassa.

– Lantionpohjan lihasvoiman lisäämiseksi harjoittelua tulisi tehdä viitenä päivänä vii-kossa vähintään kolme kuukautta. Lantion-pohjan lihasvoiman ylläpitämiseksi har-joittelua tulisi jatkaa pysyvästi 2–3 kertaa viikossa [116].

– Lantionpohjan 6–8 sekunnin mittaisia li-hassupistuksia suositellaan tehtäväksi 8–12 toistoa. Sarja toistetaan 3 kertaa [97]. • Lihasvoimaa lisättäessä harjoitusmäärää

kasvatetaan progressiivisesti.• Lihaksen eri ominaisuuksia – voimaa,

kestävyyttä ja nopeusvoimaa – tulee har-

joittaa, koska vain harjoitettava ominai-suus kehittyy.

• Lihasharjoitteluohje on lisätietoaineis-tossa.

– Huonon fysioterapiatuloksen ennustete-kijöinä saattavat olla vaikeaksi koettu virt-sankarkailu, painoindeksi > 30 kg/m2 (ks. kohta Elintapamuutokset), aikaisemman fysioterapian huono tulos ja heikko psyyk-kinen ja fyysinen terveydentila

– Lantionpohjan lihasten ohjattu harjoittelu yksin tai yhdistettynä lihaskuntoharjoitte-luun saattaa vähentää 60 ja 70 vuotta täyt-täneiden, itsenäisesti ja kotihoidon tuella asuvien virtsankarkailua [117–119] C.

– Sähköstimulaatiota voidaan antaa kotona tai polikliinisesti. • Emättimen kautta annetusta häpyher-

mon sähköstimulaatiohoidosta on ilmei-sesti hyötyä pakkovirtsankarkailun hoi-dossa, mutta se ei liene vaikuttavaa hoi-toa ponnistusvirtsankarkailun hoidossa [47, 120–128] B.

• Säärihermon sähköstimulaatiohoito il-meisesti auttaa pakkovirtsankarkailuun [128–133] B.

• Kotisähkölaitteita (TNS, TENS, EMS, NMES) voidaan käyttää ponnistus-, seka- ja pakkovirtsankarkailun hoidossa.

– Akupunktion tehosta ei ponnistusvirtsan-karkailun hoidossa ole riittävää näyttöä, joskin se saattaa lievittää yliaktiivisen rakon oireita 1–3 kuukauden seurannassa [134–137] C.

Kirurginen hoito ponnistusvirtsankarkailussa– Ks. myös STM kiireettömän hoidon kritee-

rit julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70296/URN_ISBN_978-952-00-3520-4.pdf?sequence=1.

– Ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edel-tävä arviointi.

Nauhaleikkaukset

– Vaikean, puhtaan ponnistusvirtsankarkai-luun hoitona nauhaleikkaus on tehokas: 62–97 % potilaista paranee leikkaushoidol-la [138, 139] A.

12



• Suomalaisten tutkimusten mukaan 5 vuoden seurannassa yli 90 % on pidätys-kykyisiä [140].

• Retropubiset (TVT) ja transobturatori-set (TOT, TVT-O) leikkaukset ovat yhtä tehokkaita ponnistusvirtsankarkailun hoidossa [138, 139] A.

• Leikkausten teho ei iäkkäillä ole eri-lainen kuin nuoremmilla, mutta heillä leikkaushoitoon liittyy suurempi komp-likaatioriski [141] ja uusien virtsapakko-oireiden riski [142].

– Ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoitoon voidaan päätyä ilman täydentäviä tutki-muksia [143, 144, 145], jos • potilaalle ei ole aikaisemmin tehty virt-

sankarkailuleikkausta• yskäisytestin tulos on positiivinen• ei ole leikkaushoitoa vaativaa laskeumaa• ei ole todettu rakon toimintaan vaikut-

tavia perussairauksia eikä käytössä ole rakon toimintaan vaikuttavia lääkityksiä

• haitta-aste on yli 50 %• virtsaamislistan mukainen rakon toi-

minnallinen tilavuus on yli 300 ml eikä todeta rakon tyhjenemishäiriötä (jään-nösvirtsan määrä enintään 100–150 ml).

– Sekamuotoista virtsankarkailua, jossa pon-nistusvirtsankarkailu on vallitsevana, voi-daan myös hoitaa leikkauksella [146] Täl-löin • myös yliaktiivisen rakon oireet lievittyvät

nauhaleikkauksen jälkeen suurella osalla (50–84 %) potilaista [4, 147, 148].

• leikkaushoidon tulos on kuitenkin huo-nompi kuin ponnistuskarkailun leikka-ushoidossa: 3 vuoden kuluttua 74 % po-tilaista on pidätyskykyisiä [149].

– Pakkovirtsankarkailun konservatiivinen hoito ja ponnistusvirtsankarkailun leikka-ushoito voidaan tarvittaessa yhdistää.

– Nauhaleikkauksissa virtsaputken keskiosan alle asetetaan sulamaton polypropyleeni-verkkonauha (KUVAT 2 ja 3), [150].

– Eri leikkausmenetelmien mahdolliset haitat ovat erilaisia [138, 139] A. • Vakavat komplikaatiot ovat mahdollisia

mutta harvinaisia.• Virtsapakko tai pakkovirtsankarkailu voi

tulla uutena oireena esiin 8 %:lla.• Leikkauksen jälkeen voi esiintyä ohime-

nevää tyhjenemishäiriötä tai virtsareten-tiota, joka hoidetaan tarvittaessa toisto-katetroinnilla tai joskus nauhan katkai-sulla.

• Transobturatorisiin leikkauksiin liittyy useammin nivusalueen kiputiloja.

– Leikkausmenetelmän valinnassa on hyvä huomioida seuraavat seikat: • Retropubista tekniikkaa käytetään ma-

talapaineisen uretran (maksimaalinen uretran sulkupaine < 20 cmH2O) koh-dalla [151].

• Leikkaukset suositellaan tehtäväksi pai-kallispuudutuksessa, jolloin nauha voi-daan yskäisytestiä hyväksi käyttämällä asettaa oikeaan kireyteen [152, 153, 154].

– Ehdottomia vasta-aiheita nauhaleikkauksil-le ei ole.

– Suhteellisia vasta-aiheita ovat • vaikeat asentorajoitukset• anatomiset poikkeavuudet• virtsaamisvaikeus• huomattava rasvakudos leikkausalueella,

jolloin toimenpiteen suorittaminen saat-taa olla teknisesti hankalaa tai mahdo-tonta

• vanhuksen hauraus, jolloin mahdollisten komplikaatioiden sieto on heikentynyt [141].

– Ongelmitta sujuneen leikkauksen jälkeen ei tarvita jälkitarkastusta.

– Myöhemmin ilmenevät virtsaamis-, emä-tin- tai kipuoireet edellyttävät yhteydenot-toa leikanneeseen yksikköön (tai lähetettä erikoissairaanhoitoon) [155]. • Oireiden syynä voi olla nauhan sijainti

rakossa, virtsaputkessa tai emättimen li-makalvolla [156].

– Raskauksista ja synnytyksistä TVT-leikka-uksen jälkeen on vain vähän tietoa, ja ne on saatu lähinnä tapausselostuksista [157, 158]. • Synnytystapa ratkaistaan muilla perus-

tein, sillä alatiesynnytys ei vaikuta altis-tavan sektiota enempää virtsankarkailun uusimiselle.

13


Nauhaleikkauksen yhdistäminen laskeumaleikkauksiin

– Emättimen laskeumaan voi liittyä ponnis-tuskarkailua, tihentynyttä virtsaamistar-vetta ja pakko- tai ylivuotovirtsankarkailua, jotka saattavat helpottua laskeuman korja-uksella, mutta 10–20 %:lle saattaa leikkauk-sen jälkeen ilmaantua uusia karkailuoireita [159, 160].

– Oireinen emättimen laskeuma ja ponnis-tusvirtsankarkailu voidaan leikata saman-aikaisesti. Toinen tapa on tehdä ensin las-keumaleikkaus ja tarvittaessa myöhemmin nauhaleikkaus [159, 161] B. • Kolmasosa potilaista saa pelkän las-

keumaleikkauksen avulla riittävän avun virtsankarkailuun, joten laskeumaleikka-uksen ja nauhaleikkauksen yhdistäminen altistaa osan potilaista turhalle nauha-leikkaukselle [161, 162].

• Jos harkitaan laskeuma- ja nauhaleik-kauksen yhdistämistä, tulee antaa riittävä potilasinformaatio yhdistämisen eduista ja riskeistä.

Mininauhat

– Mininauhaleikkauksia ei tule käyttää nais-ten ponnistusvirtsankarkailun hoidossa, koska vakiintuneilla nauhaleikkauksilla saa-vutetaan paremmat hoitotulokset [163] B. • Mininauhaleikkauksia tulee toistaiseksi

pitää kokeellisina.

Muut leikkaukset

– Aiemmin laajasti käytetyssä Burchin avo-leikkauksessa (kolposuspensio, uretropek-sia), jossa tuettiin ja kohotettiin rakon kau-laa, paranemisosuus on ollut 10–20 vuoden seurannassa noin 70 % [164, 165]. Laparo-skooppisen kolposuspension tulokset alle 5 vuoden seurannassa ovat samaa luokkaa kuin avoleikkauksissa, mutta yli 5 vuoden tulokset ovat toistaiseksi epäselviä [165, 166].

– Nauhaleikkaukset ovat parempien parane-mistuloksiensa ansiosta nykyään täysin syr-jäyttäneet kolposuspensiot [156, 167].

– Tekosulkijaleikkausta käytetään harvoin ja vain komplisoituneissa tapauksissa naisten ponnistusvirtsankarkailun hoidossa Suo-messa [168].

Virtsaputken ympärille ruiskutettava injektiohoito

– Virtsaputken ympärille ruiskutettava po-lyakrylamidihydrogeeli soveltuu turvalli-suutensa ja riittävän tehonsa ansiosta pon-nistus- ja sekatyyppisen virtsankarkailun hoitoon potilailla, joilla leikkausriski on suuri tai aiempi inkontinenssileikkaus on pettänyt [169–172] B. • Yhden vuoden seurannassa polyakryla-

midihydrogeelihoidolla 47 % potilaista paranee täysin ja 77 % huomattavasti [171].

• 12–24 kuukauden seurannassa 47–83 % potilaista sai huomattavaa apua injektio-

Virtsa-rakko

Virtsaputki

TVT-nauha

Virtsa-rakko

Virtsaputki

TOT-nauha

Kuva 2. Mini-invasiiviset toimenpiteet ponnistusvirtsan-karkailun leikkaushoidossa. Kaavakuva retropubisen nauhan sijainnista.

Kuva 3. Mini-invasiiviset toimenpiteet ponnistusvirtsan-karkailun leikkaushoidossa. Kaavakuva transobturatori-sesen nauhan sijainnista.

14



– Fenyylipropanoliamiinin teho on heikko [184]. • Fenyylipropanoliamiini voi aiheuttaa

verenpaineen nousua erityisesti yhdessä beetasalpaajien ja kofeiinin kanssa.

– Duloksetiini ilmeisesti parantaa ponnistus-virtsankarkailusta kärsivien naisten elämän-laatua ainakin lyhytkestoisen (8–12 vk) hoidon aikana [185–187] B. • Duloksetiinia käytetään eri annostuksel-

la masennuksen hoitoon, joten lääkkeen keskushermostovaikutukset saattavatkin selittää osan elämänlaadun paranemises-ta myös virtsankarkailun tutkimuksissa.

• Haittavaikutustensa (pahoinvointi ja ve-renpaineen nousu) takia duloksetiinin käyttö on vähäisestä.

– Paikallista estrogeenihoitoa käytetään myös ponnistusvirtsankarkailussa, mutta sen vai-kuttavuudesta ei ole objektiivista näyttöä [188].

Lääkehoito pakkovirtsankarkailussa– Pakkovirtsankarkailun lääkehoidosta esite-

tään kooste TAULUKOSSA 5.– Myös sekatyyppisen virtsankarkailun hoi-

dossa voidaan lääkehoitoa käyttää, jos pak-kokarkailu on vallitseva oire.

Estrogeeni

– Emättimeen annosteltava paikallinen estro-geenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla

hoidosta [169, 171, 172].– Ks. KUVA 4.

Muut kajoavat hoidot

– Erilaisia emättimen laser- ja lämpömene-telmiä tarjotaan uusina hoitoina ponnistus-virtsankarkailuun. Toistaiseksi ei ole luo-tettavaa tutkimusnäyttöä, että nämä hoidot olisivat lumehoitoa parempia, joten niitä tulee pitää toistaiseksi kokeellisina hoitoina [173].

Uusiutuneen ponnistusvirtsankarkailun leikkaushoito

– Virtsankarkailun uusiutumiselle tai leikka-uksen epäonnistumiselle altistavat potilaal-le jo aiemmin tehdyt muut inkontinenssi-leikkaukset, suuri karanneen virtsan määrä, virtsankarkailun sekamuotoisuus [174], vaikea ylipaino [175] ja urodynaamisesti todettu matalapaineuretra (ISD) [176].

– Virtsaresiduaalin mittaus kuuluu leikkauk-sen jälkeen uusiutuneen virtsankarkailun perustutkimuksiin.

– Kun harkitaan leikkaushoitoa uusiutuneen virtsankarkailun takia, suositellaan urody-naamisten mittausten tekemistä [144, 177] ja nauhan sijainnin määrittämistä ultraää-nellä [178].

– Nauhaleikkauksen jälkeen uusiutuneen virtsankarkailun eri hoitojen tuloksista ei ole vahvaan näyttöön perustuvaa tietoa [179], joten kaikkia hoitokeinoja voidaan käyttää kliinisen harkinnan mukaan [179]. • Uusintaleikkausten tulokset voivat olla

huonommat kuin ensileikkausten.• Retropubinen menetelmä voi olla tran-

sobturatorista menetelmää tehokkaampi [180].

– Aiempien leikkauksien jäljiltä liikkumaton, fiksoitu virtsaputki heikentää uusintaleik-kauksen tuloksia [181, 182]. Tällöin kan-nattaa harkita uusintaleikkauksen yhteydes-sä virtsaputken vapautusta eli uretrolyysia [183].

Lääkehoito ponnistusvirtsankarkailussa– Lääkkeiden merkitys ponnistuskarkailun

hoidossa on vähäinen.

Virtsarakko

Virtsaputki

Lääkeruisku

Lääkeaine

Kuva 4. Virtsaputken ympärille ruiskutettavan polyakry-lamidihydrogeelin ruiskustustekniikka ja ruiskustuskoh-dat.

15


TAULUKKO 5. Pakkovirtsankarkailun lääkehoito

Valmistemuoto Annostus Kommentteja

Estrogeenipaikallishoito-valmisteet

Paikallinen ärsytys, kutina ja kirvely lähinnä hoidon aloitusvaiheessa; ei systeemisiä haittavaikutuksia [188–

192] B

Estradioli Emätintabletti 10 µg kahdesti viikossa Tarvittaessa voidaan annostella tiheämmin

3 kk:n välein vaihdettava rengas

7,5 µg/vrk

Estrioli Emätinvoide 0,1 mg/g (100 g) ja 1 mg/g (15 g) asetin, emätinpuikko 0,5 mg

Kahtena iltana viikossa Tarvittaessa voidaan annostella tiheämmin

Antikolinergiset lääkkeet (aakkosjärjestyksessä)

NNT1) antikolinergeille (95 % CI) [193]

Darifenasiini Tabletti Aloitusannos 7,5 mg × 1, suurennetaan tarvittaessa määrään 15 mg × 1

9 (6–18) 2)

Fesoterodiini Tabletti Aloitusannos 4 mg × 1; suurennetaan tarvittaessa määrään 8 mg x 1

8 (5–17)

Oksibutyniini Lyhytvaikutteinen tabletti 3 mg × 2–3 5 mg × 2–3 9 (6–16) kaikki annosmuodot

Pitkävaikutteinen tabletti (tyhjään mahaan)

10 mg × 1

Laastari, vaihto kahdesti viikossa

3,9 mg/vrk

Solifenasiini Tabletti Aloitusannos 5 mg × 1; suurennetaan tarvittaessa määrään 10 mg x 1

9 (6–17)

Tolterodiini Lyhytvaikutteinen tabletti Pitkävaikutteinen tabletti

2 mg × 2 4 mg × 1 12 (8–25) molemmat annosmuodot

Trospiumkloridi Lyhytvaikutteinen tabletti 20 mg × 2 9 (7–12) molemmat annosmuodot

Pitkävaikutteinen tabletti 60 mg × 1

Beeta3-adrenergisen reseptorin agonisti

Mirabegroni Pitkävaikutteinen tabletti 50 mg × 1; 25 mg × 1 mikäli merkittävä munuaisten tai maksan vajaatoiminta

Erilainen haittavaikutusprofiili kuin antikolinergeilla, ei suun kuivumista tai ummetusta Saattaa hieman nostaa verenpainetta ja altistaa rytmihäiriöille, erityisesti palpitaatiolle [194]

1) NNT (number needed to treat): se määrä potilaita, joka tulee hoitaa, jotta yksi paranisi 2) Darifenasiinin tapauksesta NNT-luku on annettu siitä määrästä potilaita, joilla oire lievittyi.

16



[188–192] B • Urogenitaaliatrofian korjaantuminen vä-

hentää limakalvojen kuivuutta, yhdyntä-kipua, virtsatietulehduksia, virtsarakon ärsytysoireita, tiheävirtsaisuutta, yövirt-saisuutta ja virtsankarkailua [192, 195, 196].

– Systeeminen vaihdevuosien hormonihoito ei lievitä virtsankarkailuoireita vaan saattaa jopa hieman pahentaa niitä [188–191] C.

– Rintasyövän sairastaneen naisen paikal-lishoitoon ei ole estettä syövän hoidon pää-tyttyä. • Jos käytössä on aromataasi-inhibiittori,

ensisijaisesti paikallishoitoa ei kuiten-kaan suositella ja siitä kannattaa keskus-tella onkologin kanssa [192, 197]. Jos paikallishoitoa tarvitaan, ensisijainen on estrioli, joka imeytyy vähemmän kuin estradioli.

Antikolinergiset eli antimuskariinilääkkeet ja beeta3-agonisti (mirabegroni)

– Suomessa ovat saatavilla • antikolinergiset lääkkeet (aakkosjärjes-

tyksessä) darifenasiini, fesoterodiini, ok-sibutyniini, solifenasiini, tolterodiini ja trospiumkloridi

• beeta3-agonisti mirabegroni.– Antikolinergien ja beeta3-agonistin teho on

samankaltainen [194, 198–204] B.– Hoidon teho arvioidaan määräajoin mo-

lemmilla lääkeryhmillä. • Hoitoa aloitettaessa teho saavutetaan

1–3 kuukauden kuluessa.• Hoitoa jatkettaessa teho tulee arvioida

vuosittain.• Jos lääke ei auta, voidaan kokeilla toisen

lääkeryhmän lääkettä tai muuta vaih-toehtoa samasta lääkeryhmästä. Myös antikolinergin ja beeta3-agonistin saman-aikainen käyttö on mahdollista, mutta asiasta ei toistaiseksi ole riittävää kliinistä näyttöä [205].

• Lääkehoidon teho on yksilöllinen, mikä tulisi huomioida erityisesti iäkkäillä (vrt. iäkkäiden lääkehoito).

– Antikolinergien ja beeta3-agonistin haitta-vaikutuksissa on eroja.

• Antikolinergeilla tavallisimpia ovat: suun kuivuminen, ummetus, silmien kuivu-minen ja silmän akkommodaatiohäiriöt [199, 200].* Erityisesti > 65-vuotiailla ilmaantuu

haittavaikutuksia (esim. suun kuivu-minen, sekavuus, dyspepsia, rakon tyhjenemisongelmat, virtsatietuleh-dus, päänsärky) ja hoidon keskeyttä-minen on yleistä [206].

• Beeta3-agonistilla mahdollinen verenpai-neen kohoaminen ja tiheälyöntisyys ovat yleensä kliinisesti merkityksettömiä. * Yli 80-vuotiaille ja potilaille, joilla on

merkittävä kardiovaskulaarisairauden riski, suositellaan verenpaineen ja syk-keen seurantaa hoidon aikana [204].

• Ks. kappale Iäkkäiden, hauraiden (gera-steenisten), monisairaiden ja muistihäi-riöisten lääkehoito.

– Vasta-aiheita ovat • antikolinergeilla virtsaumpi, hallitsema-

ton ahdaskulmaglaukooma, myasthenia gravis ja vaikea paksusuolitulehdus

• beeta3-agonistilla loppuvaiheen munu-aissairaus, vaikea maksan vajaatoiminta, vakava ja hallitsematon hypertensio tai pidentynyt QT-aika.

Iäkkäiden, hauraiden (gerasteenisten), monisairaiden ja muistihäiriöisten lääkehoito

– Paikallinen estrogeeni soveltuu hyvin pak-kovirtsankarkailun oireiden hoitoon myös näillä potilailla.

– Antikolinergien haittavaikutukset saattavat olla erityisen hankalia, joten niiden käytös-sä tulisi noudattaa erityistä varovaisuutta [207]. Ks. lisätietoaineisto [208, 209].

– Vakavimpia haittoja ovat kognitiiviset häi-riöt ja sekavuus. • Antikolinergeja ei tule käyttää yhdessä

muiden vahvasti antikolinergisesti vai-kuttavien lääkkeiden kanssa.

• Pitkäaikainen (yli 3 vuotta kestävä) vah-van antikolinergin käyttö voi olla yhtey-dessä pysyvään kognitiivisen suoriutu-misen heikentymiseen [210].

– Antikolinergien käyttöä tulee välttää Alz-

17


heimerin taudin hoitoon käytettävien ase-tyylikoliiniesteraasin estäjien kanssa, koska ne voivat heikentää toistensa tehoa [211–214].

– Antikolinergit saattavat lievittää pakkovirt-sankarkailun oireita 12 ja jopa 40 viikkoa kestävässä hoidossa 65 ja 75 vuotta täyttä-neillä, joilla ei ole muita merkittäviä saira-uksia tai kognitiivisia häiriöitä [215–219] C. • Yleisimmät haitat ovat suun kuivumi-

nen ja ummetus, ja niitä saattaa esiintyä enemmän yli 75-vuotiailla ja isoja an-noksia käytettäessä.

• Vakavia haittatapahtumia ei ole todettu.• Kognitiohaittoja ei ilmaantunut tai ne

eivät lisääntyneet 3 kuukauden fesote-rodiinihoidon aikana 65 ja 75 vuotta täyttäneillä, joilla oli lähtötilanteessa korkeintaan lievä muistihäiriö, ja virtsaa-mispakko saattoi vähentyä [220, 221] C.

• Lisätietoa antikolinergien käytöstä virt-sankarkailun hoidossa haurailla, usein monisairailla ja muistihäiriöisillä iäkkäil-lä on lisätietoaineistossa.

– Oksibutyniini aiheuttaa todennäköisimmin keskushermostohaittoja, joten sitä ei tulisi käyttää iäkkäillä [222].

– Mirabegroni saattaa lievittää yliaktiivisen rakon oireita 12 viikon seurannassa 65 ja 75 vuotta täyttäneillä ilman antikolinergeille tyypillisiä haittoja, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [223, 224] C. • Tavallisimmat mirabegronin haitat olivat

verenpaineen kohoaminen, virtsatiein-fektiot ja huimaus.

– Kuten iäkkäillä haurailla (gerasteenisilla), monisairailla ja monilääkityillä yleensäkin myös virtsankarkailun lääkehoidossa aloi-tusannoksen tulisi mielellään olla pienempi kuin nuoremmilla aikuispotilailla.

Uusiutuneen pakkovirtsankarkailun hoito– Pakkovirtsankarkailun oireet voivat uu-

siutua lääkehoidon lopettamisen jälkeen [225]. • 6 kuukauden kuluttua yli puolella oireet

olivat uusiutuneet.

– Hoitovaihtoehtoja ovat • lääkityksen aloittaminen uudelleen ai-

emmin tehokkaaksi todetulla lääkkeellä tai lääkettä vaihtamalla

• vaihdevuosi-iän ohittaneilla naisilla lima-kalvojen hoito paikallisestrogeenilla

• virtsarakon koulutus (potilasohje)• lähete erikoissairaanhoitoon muiden

hoitovaihtoehtojen arvioon.

Muut hoidot pakkovirtsankarkailussa– Botuliinitoksiini A:n virallisesti hyväksy-

tyt käyttöaiheet ovat rakon idiopaattinen yliaktiivisuus ja kaularangan alapuolisen selkäydinvamman tai multippeliskleroosin aiheuttama neurogeeninen yliaktiivinen rakkolihas [226], (www www.laakeinfo.fi/Medicine.aspx?m=490&i=ALLERGAN_BOTOX).

– Botuliini A:n ruiskutus rakkolihakseen puolittaa vuorokausittaiset virtsankarkai-lukerrat joka toisella, ja joka viides tulee täysin kuivaksi vaikeassa lääkehoitoon rea-goimattomassa pakkovirtsankarkailussa. Uusimista edellyttävässä hoitomuodossa yhden hoitokerran vaikutus kestää noin 6 kuukautta, jona aikana on varauduttava toistokatetrointiin ja virtsainfektion hoi-toon [227–233] A. • Ks. lisätietoaineisto ja KUVA 5.• Hoidon vasta-aiheet ovat yliherkkyys

botuliinitoksiini A:lle tai liuoksen apu-aineille, virtsainfektio hoitoajankohta-na, virtsaumpi, jota potilas ei katetroi säännöllisesti, tai kyvyttömyys tai halut-tomuus aloittaa hoidon jälkeinen katet-rointi, jos siihen syntyy tarvetta [226].

• Yleisimmät hoidon sivuvaikutukset ovat virtsainfektio ja rakon tyhjenemishäiriö [226].

– Sakraalisen hermojuuren neuromodulaatio ilmeisesti vähentää 35–65-vuotiailla tehok-kaasti lääkehoitoon reagoimatonta pakko-virtsankarkailua 2–5 vuoden seurannassa, mutta laite joudutaan poistamaan tai asen-tamaan uudestaan noin kolmanneksella [234–237] B.

18



Kirurginen hoito pakkovirtsankarkailussa

– Jos pakkovirtsankarkailun hoidossa konser-vatiivisilla tai vähän kajoavilla menetelmil-

lä (lääkehoidot, fysioterapia, botuliini A:n ruiskutus rakkolihakseen, tai sakraalinen neuromodulaatio) ei saavuteta tyydyttä-vää kontinenssia, rakko voidaan muovata suolipaikkaa käyttämällä matalapaineiseksi (simpukkakystoplastia). • Potilailla on usein neurogeeninen rakko-

häiriö tai jostain muusta syystä kutistu-nut rakko.

• Toimenpiteen jälkeen rakko on tyhjen-nettävä toistokateroimalla [238, 239].

– Virtsa-avanneleikkaus on syytä tehdä eten-kin silloin, jos neurogeenisen pakkovirtsan-karkailun lisäksi korkeapaineinen rakko uh-kaa vaurioittaa munuaisia eikä simpukka-kystoplastia ole jostain syystä mahdollinen [240, 241].

– Pakkovirtsankarkailun leikkaushoidosta vastaavat urologit.

Apuvälineet ja hoitotarvikkeet

– Virtsankarkailun hoidon apuvälineisiin ja hoitotarvikkeisiin kuuluvat emättimeen laitettavat mekaaniset virtsaputkea tukevat tamponit ja uretrarenkaat sekä imukykyiset siteet, vuotosuojat, vuoteensuojat ja virtsa-katetrit. • Aiheeseen perehtyneen terveydenhuol-

lon ammattilaisen ohjauksella oikein va-littu apuväline parantaa potilaan elämän-laatua ja vähentää apuvälineistä syntyviä kustannuksia [242, 243].

• Apuvälineen valinnassa huomioidaan virtsankarkailun vaikeusaste, liikunta- ja toimintakyky.

• Erityisesti ponnistuskarkailun hoitoon on käytetty virtsaputken tueksi erilai-sia emättimeen asetettavia tamponeja ja renkaita, mutta niiden vaikuttavuudesta tai keskinäisestä paremmuudesta ei ole selvää näyttöä [244].

• Jos apuvälineenä käytetään siteitä tai vuotosuojia, tulee iho-ongelmien syn-nyn ehkäisemiseksi huomioida niiden oikea koko ja riittävä vaihtoväli.

– Jos potilaan liikkumis- ja toimintakyky on rajoittunut, vessassa käymistä voidaan hel-pottaa vaatetuksen, liikkumisapuvälineiden

Kuva 5. Kuva botuliinin ruiskutuksesta virtsarakon sei-nämään. Kuvan lähde: Vaarala M, Perttilä I, Hellström P. Botuliini auttaa myös urologisissa ongelmissa. Duo-decim 2010;126:2511-7

19


ja kodin muutostöiden avulla [245, 246]. • Vaatteiden tulisi olla helposti avattavia ja

riisuttavia.• WC-istuinkorotuksella helpotetaan nive-

loireisen virtsaamista.• Liikuntarajoitteiset voivat vaippojen si-

jasta käyttää siirrettävää WC-istuinta, naisille tarkoitettua virtsapulloa (”kuik-ka”) tai alusastiaa.

• Kotona tehtäviä muutoksia pidätyskyvyn edistämiseksi ovat WC-tilojen riittävä valaistus, kiinteät tukikaiteet sekä liikku-mista hidastavien mattojen ja kynnysten poisto. Oman kunnan fysio- tai toiminta-terapeutti tekee liikkumis- ja kodin muu-tostöiden arvioinnin.

– Apuvälineitä varten on mahdollista saada hoitotarvikelähete erikoissairaanhoidosta tai perusterveydenhuollosta. Hoitotarvike-jakelun lähtökohtia ovat seuraavat: • Potilaalla on pitkäaikaissairaus, joka on

kestänyt vähintään 3 kuukautta.• Tarve arvioidaan yksilöllisesti, ja päätök-

sen tekee lääkäri tai muu terveydenhuol-lon ammattilainen.

• Päätös kirjataan julkisessa terveyden-huollossa hoitosuunnitelmaan.

• Jakelu on osa potilaan kokonaishoitoa ja sisältää sairaanhoidollista ohjausta ja yksilöllistä neuvontaa sekä tarvittaessa kotikäynnin.

• Potilaan tulee tietää ja ymmärtää hoi-toon liittyvien tarvikkeiden käyttö ja merkitys.

• Myös omaisia tai hoitoon osallistuvia muita henkilöitä tulee tarvittaessa opas-taa hoitotarvikkeiden asianmukaiseen käyttöön.

– Hoitotarvikejakelua koskevat seuraavat lait ja muut ohjeet (www.finlex.fi): • Suomen perustuslaki (731/1999) • terveydenhuoltolaki (1326/2010) • laki potilaan asemasta ja oikeuksista

(785/1992, potilaslaki) • laki terveydenhuollon ammattihenkilöis-

tä (559/1994, ammattihenkilölaki)• laki sosiaali- ja terveydenhuollon asia-

kasmaksuista (734/1992, asiakasmaksu-laki)

• STM:n asetus lääkinnällisen kuntou-tuksen apuvälineiden luovutuksesta (1363/2011, apuvälineasetus)

• terveyskeskusten hoitotarvikejakelua koskeva Kunta-info, Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinei-den luovutusperusteet (www stm.fi/documents/1271139/4329042/valta-kunnalliset-laakinnallisen-kuntoutuk-sen-apuvalineiden-luovutusperusteet-versio-1.0.pdf/198e66c9-14ca-4b80-8896-898140e68816).

Iäkkäiden hoidon erityispiirteet

– Lantionpohjan lihasten ohjattu harjoittelu yksin tai yhdistettynä lihaskuntoharjoitte-luun saattaa vähentää virtsankarkailua 60 ja 70 vuotta täyttäneillä itsenäisesti ja ko-tihoidon tuella asuvilla naisilla [117, 118, 119] C.

– Virtsaamiskehotusohjelmasta ja aikataulu-tetusta WC:ssä käyttämisestä saattaa rakon hallinnassa olla hyötyä hoitokodeissa ja lai-toksissa asuvilla [19, 247] C.

– Yksilö- ja ryhmäliikuntaharjoitteet, päivit-täistoimintojen harjoittelu ja WC:ssä käyn-titaitojen opettelu saattavat edistää rakon hallintaa sellaisilla hoitokotien asukkailla, joiden toimintakyky on heikentynyt, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [248, 249, 250] D.

– Työryhmä suosittaa liikunta- ja toiminta-kyvyn ylläpitoa osaksi kuntouttavaa hoito-työtä sekä kotona asuville että sairaala- ja laitoshoidossa oleville iäkkäille.

– Ylivuotovirtsankarkailun hoidoksi soveltuu iäkkäilläkin parhaiten toistokatetrointi, ja kestokatetrointia tulisi välttää.

– Virtsankarkailua mahdollisesti aiheuttavia tai pahentavia lääkeaineita, jotka on syytä huomioida erityisesti iäkkäillä, esitellään TAULUKOSSA 3.

Virtsankarkailun hoitojen taloudellinen arviointi

– Virtsankarkailusta aiheutuu kustannuksia sekä potilaalle että yhteiskunnalle.

20



– Taloudellinen arviointi tulisi tehdä yhteis-kunnan näkökulmasta siten, että huomioi-daan kaikki virtsankarkailuun liittyvät kus-tannukset ja resurssien käyttö, kuten • lääkärissä käynnit• diagnostiset toimenpiteet• hoitotoimenpiteet• apuvälineet• lääkkeet ja muu konservatiivinen (kajoa-

maton) hoito, kuten fysioterapia• tuottavuuskustannukset (työstä poissa-

olosta aiheutuva tuotannon menetys)• omaishoitajien työpanos.

– Suomen Lääketilaston mukaan virtsa-tiespasmolyyttien kokonaiskustannukset vuonna 2015 olivat 13 750 000 euroa. Kor-vauksia saaneita oli 51 449, ja kustannukset potilasta kohden olivat 267 euroa.

– Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien virt-sankarkailu vie paljon henkilöresursseja ja aiheuttaa siten merkittävän osan laitoshoi-don kokonaiskustannuksista.

– Erikoissairaanhoidossa nauhatoimenpiteen tekeminen päiväkirurgisesti vuodeosasto-hoidon sijaan vähentää kustannuksia [251].

– Virtsankarkailun hoitomuotojen hintoja suhteutettuna laatupainotettuihin elinvuo-siin (QALY, quality-adjusted life years) ja muuta lisätietoa taloudellisista arvioista on esitetään lisätietoaineistossa.

Hoidon porrastus ja seuranta

– Ks. KUVA 1 hoitokaavio virtsankarkailun diagnostiikasta ja hoidosta avoterveyden-huollossa.

– Virtsankarkailun perustutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Tutkimusten mukaan tyytyväisyys hoitoon vaihtelee 60 ja 70 %:n välillä [252, 253, 254, 255] B.

– Erikoissairaanhoidon konsultaatioon ohja-taan, kun virtsankarkailun taustalla epäil-lään muuta sairautta tai perusterveyden-huollon hoidot ovat riittämättömiä. Malli lähetteestä erikoissairaanhoitoon esitetään lisätietoaineistossa.

– Virtsankarkailun konservatiivissen hoidon ohjauksen voi antaa asiaan perehtynyt ter-veydenhuollon ammattihenkilö.

21


SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN GYNEKOLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:Tomi Mikkola, LT, dosentti, osastonylilääkäri, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri HYKS NaistenklinikkaKokoava kirjoittaja: Seija Ala-Nissilä, LT, naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endoskopian erikoislääkäri Tyksin NaistenklinikkaJäsenet:Olavi Airaksinen, fysiatrian dosentti, ylilääkäri, fysiatrian erikoislääkäri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys KYS:n fysiatrian klinikkaPauliina Aukee, LT, osastonylilääkäri, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri, urogynekologian ja lääkärikouluttajan erityispätevyys Keski-Suomen keskussairaalan synnytys- ja naistentautien sekä Lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikköMaria Nuotio, LT, ylilääkäri, geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikköIlkka Perttilä, LL, urologi, osastonlääkäri HUS, vatsakeskus, urologian linjaKaisa Raatikainen, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, urogynekologian lisäkoulutus, kliininen opettaja Itä-Suomen yliopisto ja KYSJuhani Ruutiainen, neurologian dosentti, vastaava ylilääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys Neuroliitto ryEeva Sundström, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys Vantaan kaupunki, Tikkurilan terveysasema ja Helsingin yliopistoMinna Törnävä, TtM, fysioterapeutti, seksuaaliterapeutti (NACS) PSHP, TAYS, TA3, Fysiatrian yksikköPiia Vuorela, LT, KTK, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri Käypä hoito -toimittajaAsiantuntijat:Heidi Alenius, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, lääkäri-toimittaja Lempäälän terveyskeskus ja Kustannus Oy Duodecimin Lääkärin tietokannatPirjo Räsänen, dosentti, FT, erikoissairaanhoitaja, uroterapeutti, arviointijohtaja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

22



KIRJALLISUUTTA1. Haylen BT ym. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20 2. Haylen BT ym. Int Urogynecol J 2010;21:5-26 3. Hilton P ym. BJOG 2004;111 Suppl 1:5-9 4. Mostwin J ym. Health Publication Ltd, 2005:425-43 5. Hun-skaar S ym. Urology 2003;62:16-23 6. Cerruto MA ym. Urol Int 2013;90:1-9 7. Drennan VM ym. Neurourol Urodyn 2013;32:314-24 8. Hannestad YS ym. J Clin Epidemiol 2000;53:1150-7 9. Buckley BS ym. Urology 2010;76:265-70 10. Jahanlu D ym. Int Urogynecol J 2010;21:1223-9 11. Wennberg AL ym. Eur Urol 2009;55:783-91 12. Minassian VA ym. Obstet Gynecol 2008;111:324-31 13. Shaw C ym. Fam Pract 2006;23:497-506 14. Shaw C ym. BJU Int 2006;97:752-7 15. Wennberg AL ym. BJU Int 2009;104:954-9 16. Rortveit G ym. Obstet Gynecol 2001;98:1004-10 17. Matthews CA ym. Obstet Gy-necol 2013;122:539-45 18. Maggi S ym. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M14-8 19. Ostaszkiewicz J ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002802 20. Hannestad YS ym. BJOG 2003;110:247-54 21. Danforth KN ym. Am J Obstet Gynecol 2006;194:339-45 22. Wesnes SL ym. Obstet Gynecol 2007;109:922-8 23. Aukee P ym. Duodecim 2010;126:2381-6 24. Altman D ym. Obstet Gynecol 2006;108:873-8 25. Tähtinen RM ym. Eur Urol 2016;70:148-158 26. Leijonhufvud A ym. Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1-7 27. Wesnes SL ym. BJOG 2009;116:700-7 28. Townsend MK ym. Am J Obstet Gynecol 2011;205:73.e1-6 29. Imamura M ym. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2015;12:CD003505 30. Faiena I ym. Rev Urol 2015;17:129-39 31. Jura YH ym. J Urol 2011;185:1775-80 32. Hiray-ama F ym. Neurourol Urodyn 2011;30:1262-5 33. Tähtinen RM ym. Obstet Gynecol 2011;118:643-8 34. Ebbesen MH ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1256-62 35. Danforth KN ym. J Urol 2009;181:193-7 36. Townsend MK ym. J Urol 2008;179:1012-6; dis-cussion 1016-7 37. Laakkonen EK ym. PLoS One 2017;12:e0172054 38. Eliasson K ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:687-96 39. Humalajärvi N ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;182:16-21 40. Bohlin KS ym. Am J Obstet Gynecol 2017;216:53.e1-53.e9 41. Melville JL ym. Arch Intern Med 2005;165:537-42 42. Zhu L ym. Menopause 2009;16:831-6 43. Rort-veit G ym. N Engl J Med 2003;348:900-7 44. Hatem M ym. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:232-9 45. Brown JS ym. Lancet 2000;356:535-9 46. Altman D ym. Lancet 2007;370:1494-9 47. Hol-royd-Leduc JM ym. JAMA 2004;291:986-95 48. Lifford KL ym. J Am Geriatr Soc 2005;53:1851-7 49. Hannestad YS ym. BMJ 2004;329:889-91 50. Samuelsson E ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:208-15 51. Burti JS ym. Neurourol Urodyn 2015;34:544-8 52. Brown JS ym. Obstet Gynecol 1999;94:66-70 53. van Beurden M ym. Int J Gynecol Cancer 1998;8:73-77 54. Slieker-ten Hove MC ym. Neurourol Urodyn 2010;29:545-50 55. Nuotio M ym. Scand J Prim Health Care 2003;21:182-7 56. Jenkins KR ym. Neurourol Urodyn 2005;24:51-5 57. Smith MD ym. Clin J Pain 2014;30:162-7 58. Thom-as LH ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004462 59. Ous-lander JG ym. J Am Geriatr Soc 1990;38:440-5 60. Hägglund D. J Clin Nurs 2010;19:303-12 61. Ruffion A ym. Neuroepidemiology 2013;41:146-55 62. Minassian VA ym. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:327-38 63. Zhang AJ ym. Neurosci Bull 2010;26:257-64 64. Fowler CJ. Br J Pharmacol 2006;147 Suppl 2:S14-24 65. de Sèze M ym. Mult Scler 2007;13:915-28 66. Fraser S ym. Arch Phys Med Re-habil 2009;90:1964-8 67. Sakakibara R ym. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry 1997;63:649-53 68. Zochodne DW. Muscle Nerve 1994;17:1145-55 69. Williams MP ym. Age Ageing 2012;41:371-6 70. Klovning A ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:941-5 71. Du-Beau CE ym. Neurourol Urodyn 2010;29:165-78 72. Schröder A ym. Urinary incontinence in frail/older men and women. Guidelines on uri-nary incontinence. European Association of Urology 2010 73. Taylor JA 3rd ym. J Am Geriatr Soc 2006;54:1920-32 74. Lalla ML ym. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1990;200:34-8; discussion 39-40 75. Cohen RA ym. N Engl J Med 2003;348:2330-8 76. Rife CC ym. Urol Clin North Am 1979;6:599-612 77. Koss LG ym. Acta Cytol 1985;29:810-6 78. Chahal R ym. Eur Urol 2001;39:283-6 79. Laurila T. Verivirtsaisuus. Lääkärin tietokannat. www.terveysportti.fi 80. Goode PS ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;11:296-

300 81. Bernstein IT. Neurourol Urodyn 1997;16:237-75 82. Dietz HP ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12:166-8; discussion 168-9 83. Kociszewski J ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:210-4 84. Haylen BT ym. Int Urogynecol J 2016;27:655-84 85. Tunn R ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16:236-41 86. Virtanen HS ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:218-22; discussion 223 87. Dalpiaz O ym. Neurourol Urodyn 2006;25:301-6; discussion 307 88. Kirschner-Hermanns R ym. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:317-9 89. Rinne K ym. Acta Obstet Gy-necol Scand 2011;90:629-35 90. Danforth KN ym. Obstet Gynecol 2007;109:721-7 91. Kikuchi A ym. Eur Urol 2007;52:868-74 92. Lee AH ym. Curr Aging Sci 2012;5:35-40 93. Boyle R ym. Cochrane Data-base Syst Rev 2012;10:CD007471 94. Reilly ET ym. BJOG 2002;109:68-76 95. Du Y ym. Int Urogynecol J 2015;26:1415-27 96. Miller JM ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:773-82 97. Mørkved S ym. Br J Sports Med 2014;48:299-310 98. Dumoulin C ym. Neurourol Urodyn 2011;30:746-53 99. Boyle R ym. Neurourol Urodyn 2014;33:269-76 100. Linneberg S ym. 1996 Oct;103(10):1034-40 101. Brown SJ ym. BJOG 2011;118:991-1000 102. Leenskjold S ym. Dan Med J 2015;62: 103. Jiang H ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD000081 104. Subak LL ym. N Engl J Med 2009;360:481-90 105. Wing RR ym. Obstet Gynecol 2010;116:284-92 106. Brown JS ym. Diabetes Care 2006;29:385-90 107. Wallace SA ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001308 108. Füsgen I ym. Aktuelle Urol 2016;47:51-3 109. Dumoulin C ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD005654 110. Dumoulin C ym. Neurourol Urodyn 2015;34:300-8 111. Ayeleke RO ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD010551 112. Ima-mura M ym. Health Technol Assess 2010;14:1-188, iii-iv 113. Herder-schee R ym. Neurourol Urodyn 2013;32:325-9 114. Labrie J ym. N Engl J Med 2013;369:1124-33 115. Bo K ym. Evidence-Based Physi-cal Therapy for the Pelvic Floor. Bridging Science and Clinical Prac-tice. 2nd edition. Elsevier. 2015 116. Dumoulin C ym. Cochrane Data-base Syst Rev 2010;1:CD005654 117. Kim H ym. Int J Nurs Stud 2011;48:1165-72 118. Kim H ym. J Am Geriatr Soc 2007;55:1932-9 119. Engberg S ym. J Wound Ostomy Continence Nurs 2016;43:291-300 120. Fall M ym. Int Urogynecol J 1994;5:296-304 121. Messelink EJ. BJU Int 1999;83 Suppl 2:31-5 122. Amaro JL ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16:355-8 123. Spruijt J ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:1043-8 124. Wang AC ym. Urology 2004;63:61-6 125. Barroso JC ym. BJU Int 2004;93:319-23 126. Goode PS ym. JAMA 2003;290:345-52 127. Indrekvam S ym. Neuro-urol Urodyn 2002;21:546-52 128. Biemans JM ym. Neuromodulation 2013;16:25-33; discussion 33 129. Peters KM ym. J Urol 2009;182:1055-61 130. MacDiarmid SA ym. J Urol 2010;183:234-40 131. Finazzi-Agrò E ym. J Urol 2010;184:2001-6 132. Schreiner L ym. Int Urogynecol J 2010;21:1065-70 133. Peters KM ym. J Urol 2010;183:1438-43 134. O’Dell KK ym. Urol Nurs 2006;26:23-30 135. Forde JC ym. Int Urogynecol J 2016;27:1645-1651 136. Wang Y ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD009408 137. Xu H ym. PLoS One 2016;11:e0150821 138. Ford AA ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;7:CD006375 139. Nilsson CG ym. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9 140. Laurikainen E ym. Eur Urol 2014;65:1109-14 141. Campeau L ym. Neurourol Urodyn 2007;26:990-4 142. Groutz A ym. Neurourol Urodyn 2011;30:380-3 143. van Leijsen SA ym. Obstet Gynecol 2013;121:999-1008 144. EAU guidelines 2016 145. Fantl JA ym. Clinical uroflowmetry. Kirjassa: Urogynecology and Urodynamics, 3. painos. Ostergard DR, Bent AE (toim.) William & Wilkins 1991:108-1 146. Caremel R ym. J Urol 2013;189 147. Zyczynski HM ym. Ob-stet Gynecol 2015;126:423-30 148. Palva K ym. Int Urogynecol J 2011;22:1241-7 149. Abdel-Fattah M ym. J Urol 2014;191:114-9 150. Ulmsten U ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:210-3 151. Schierlitz L ym. Obstet Gynecol 2012;119:321-7 152. Laurikain-en E ym. J Am Coll Surg 2003;196:579-83 153. Murphy M ym. Obstet Gynecol 2005;105:319-24 154. Koops SE ym. Am J Obstet Gynecol 2006;194:65-74 155. Volkmer BG ym. J Urol 2003;169:570-4 156. Novara G ym. Eur Urol 2010;58:218-38 157. Huser M ym. Int J Gy-naecol Obstet 2012;119:117-20 158. Adams-Piper E ym. Female Pel-

23


vic Med Reconstr Surg 2016;22:307-10 159. Maher C ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004014 160. Fatton B. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:235-45 161. Borstad E ym. Int Urogy-necol J 2010;21:179-86 162. Lensen EJ ym. Neurourol Urodyn 2013;32:455-9 163. Nambiar A ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD008709 164. Alcalay M ym. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:740-5 165. Lapitan MC ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD002912 166. Dean NM ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002239 167. Valpas A ym. Int Urogynecol J 2015;26:57-63 168. Richard F ym. J Urol 1996;(Suppl 156A) 169. Kirchin V ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD003881 170. Kasi AD ym. Int Urogynecol J 2016;27:367-75 171. Sokol ER ym. J Urol 2014;192:843-9 172. Zivanovic I ym. Neurourol Urodyn 2017;36:722-726 173. Kang D ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD010217 174. Richter HE ym. Obstet Gynecol 2011;117:913-21 175. Hellberg D ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:423-9 176. Nager CW ym. J Urol 2011;186:597-603 177. Abrams P ym. Health Publication Ltd, 2005:1589-630 178. Ko-ciszewski J ym. Int J Urol 2017;24:145-150 179. Bakali E ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD009407 180. Pradhan A ym. Int Urogynecol J 2012;23:831-41 181. Lo TS ym. Urology 2002;60:57-61 182. Liapis A ym. Arch Gynecol Obstet 2004;269:205-7 183. Gold-man HB ym. J Urol 1999;161:196-8; discussion 198-9 184. Alhasso A ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001842 185. Mariappan P ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004742 186. Cardozo L ym. Obstet Gynecol 2004;104:511-9 187. Ghoniem GM ym. J Urol 2005;173:1647-53 188. Cody JD ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD001405 189. Cody JD ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001405 190. Grady D ym. Obstet Gynecol 2001;97:116-20 191. Hendrix SL ym. JAMA 2005;293:935-48 192. Rahn DD ym. Ob-stet Gynecol 2014;124:1147-56 193. Shamliyan T ym. Ann Intern Med 2012;156:861-74, W301-10 194. Duckett J ym. Int Urogynecol J 2016;27:1163-7 195. Ewies AA ym. Climacteric 2010;13:405-18 196. Cardozo L ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:892-7 197. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Obstet Gynecol 2016;127:e93-6 198. Kim TH ym. Investig Clin Urol 2016;57:84-93 199. Madhuvrata P ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005429 200. Rai BP ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD003193 201. Nabi G ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003781 202. Chapple C ym. Eur Urol 2015;67:11-4 203. Chapple CR ym. Eur Urol 2013;63:296-305 204. Rosa GM ym. Eur Urol 2016;69:311-23 205. Abrams P ym.

Eur Urol 2015;67:577-88 206. Vouri SM ym. J Clin Pharm Ther 2017;42:370-371 207. Kay GG ym. Clin Ther 2005;27:127-38; quiz 139-40 208. Kraus SR ym. Drugs Aging 2010;27:697-713 209. Wagg A ym. Int J Clin Pract 2010;64:1279-86 210. Gray SL ym. JAMA Intern Med 2015;175:401-7 211. Gill SS ym. Arch Intern Med 2005;165:808-13 212. Sink KM ym. J Am Geriatr Soc 2008;56:847-53 213. Bo-udreau DM ym. J Am Geriatr Soc 2011;59:2069-76 214. Lampela P ym. J Am Geriatr Soc 2016;64:1510-2 215. Zinner NR ym. J Am Geri-atr Soc 2002;50:799-807 216. Chapple C ym. Curr Med Res Opin 2007;23:2347-58 217. Sand PK ym. BJU Int 2011;107:612-20 218. Wagg A ym. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4:14-24 219. Kraus SR ym. Urology 2010;76:1350-7 220. Wagg A ym. J Am Geriatr Soc 2013;61:185-93 221. Dubeau CE ym. J Urol 2014;191:395-404 222. Paquette A ym. J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9 223. Herschorn S ym. Urology 2013;82:313-20 224. Wagg A ym. Age Ageing 2014;43:666-75 225. Kim A ym. Investig Clin Urol 2017;58:42-47 226. Lääkeinfo.fi. BOTOX injektiokuiva-aine, liuosta varten 50 Allergan-yksikköä, 100 Allergan-yksikköä, 200 Allergan-yksikköä 227. Nitti VW ym. J Urol 2013;189:2186-93 228. Chapple C ym. Eur Urol 2013;64:249-56 229. Visco AG ym. N Engl J Med 2012;367:1803-13 230. Cruz F ym. Eur Urol 2011;60:742-50 231. Ginsberg D ym. J Urol 2012;187:2131-9 232. Anderson RU ym. Urology 2014;83:22-7 233. Knüpfer SC ym. BMC Urol 2016;16:55 234. Brazzelli M ym. J Urol 2006;175:835-41 235. van Kerrebroeck PE ym. J Urol 2007;178:2029-34 236. Leong RK ym. Urol Int 2010;84:245-53 237. Siegel S ym. Urology 2016;94:57-63 238. Campbell JD ym. BMC Urol 2009;9:18 239. Edlund C ym. Scand J Urol Nephrol 2001;35:190-5 240. Luangkhot R ym. J Urol 1991;146:1340-4 241. Robertson AS ym. Br J Urol 1991;68:590-7 242. Aukee P ym. Suom Lääkäril 2006;61:5173-76 243. Ahopelto P ym. Virtsa-apuvälineen valinta. Kir-jassa: Mustajoki M, Alila A, Matilainen E, Rasimus M (toim). Sairaan-hoitajan käsikirja. Duodecim 2013 244. Lipp A ym. Cochrane Data-base Syst Rev 2014;12:CD001756 245. Brandeis GH ym. J Am Geriatr Soc 1998;46:536-7 246. Fonda D ym. Br J Urol 1998;82 Suppl 1:5-10 247. Eustice S ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002113 248. Vinsnes AG ym. Clin Interv Aging 2012;7:45-50 249. van Houten P ym. Gerontology 2007;53:205-10 250. Tak EC ym. BMC Geriatr 2012;12:51 251. Moreno K ym. Scand J Urol Neph-rol 2007;41:392-7 252. Lagro-Janssen T ym. Br J Gen Pract 1998;48:1735-8 253. Seim A ym. BMJ 1996;312:1459-62 254. Holte-dahl K ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:671-7 255. Williams KS ym. Br J Gen Pract 2005;55:696-703

suomalaisen lääkäriseuran duodecimin ja suomen

Documents