Tratamentul de substituie a funciei renale Clinica Nefrologie IaiProf. Dr. Maria Covic

INSUFICIENTA RENALA CRONICA in stadiul uremic

Care sunt posibilitatile de tratament?

Tratament conservator: exitus in zile-saptamini-luni !

Care sunt posibilitatile de tratament?Hemodializa cronica Dializa peritoneala continua ambulatorie

tratament modern permite o supravietuire indelungata: ani - zeci de ani, pacientul fiind adeseori recuperat in cea mai mare parte fizic, psihic si socialrata relativ mare a complicatiilor acute si cronicepacientii mentin o stare de uremie cronica

Care sunt posibilitatile de tratament?Transplantul renal singurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansateperfecta recuperare fizica, psihica si socialamorbiditate/mortalitate net inferioare dializeiriscurile imunosupresieinici o grefa renala nu este pentru totdeaunaintoarcere la hemodializa

Ce este dializa?Dializa = procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila

membrana sintetica/semisintetica (dializor) = hemodializamembrana peritoneala = dializa peritoneala

Obiectivele supleerii renalendeprtarea adecvat a substanelor toxicemeninerea homeostaziei fluidelor i electroliilorasigurarea unei stabiliti cardio-vasculare prin minimizarea bio-incompatibilitiimbuntirea calitii vietii i reducerea ratei morbiditii i mortaliti.

Principiile hemodializeitransferuri prin difuzie, dup gradient de concentraie, a moleculelor solvite, dealungul unei mb semipermeabile care pune n contact sangele cu baia de dializ cu o compoziie controlattransferuri convective a moleculelor solvite n sange, realizat prin ultrafiltrare, prin aplicarea unei presiuni pozitive dealungul membranei semi-permeabile (sustracie net de lichid)

Principiile dializei - DIFUZIUNEA si OSMOZA

Principiile hemodializei - DIFUZIUNEA

Principiile hemodializei - OSMOZA

Realizarea practic: Sedintele de HD sunt realizate in general de trei ori pe saptamana, durata 4-6 ore.Hemodializa necesita:o circulatie extracorporealaun sistem (generator de HD si dializorul) care permite realizarea schimburilor dupa principiile amintiteinstalatie de tratament a apei

1). Circulatie extracorporeala necesita:un abord vascular:FAVAnsa protetica arterio venoasaCateter tunelizat sau non (pus in urgenta)anticoagulare eficace (heparina non fractionata sau fractionata)circuit extracorporeal (utilizare unica)

Fistula arterio-venoasa

Cateterul de dializa

Proteza vasculara

Sistemul care permite schimburileDializorul: piesa unde se fac schimburile: fibre capilare care ofera o S de schimb de 1,5-2 m2Generatorul de HD:- realizeaz i controleaz circulaia extracorporeal- prepararea baii de dializ pornind de la apa de osmoz- controlul debitului i volumului de UF sustras de la pacient

UFV: ultrafiltration volume, t: treatment time, ES: electrolyte status, QB: blood flow, QD: dialysate flow, KD: dialyzer clearance, UFR: ultrafiltration rate, TD: dialysate temperature, [Na+]D: sodium concentration of the dialysate, RBV: relative blood volume, TB: blood temperature, Keff: effective body clearance, HR: heart rate, BP: blood pressure

Dializorul

Schema circuitului de hemodializa

Apa pentru osmozApa comunala care sufer un tratament complex care permite eliminarea:

- bacteriilor i toxinelor- a metalelor toxice (aluminiu, Pb, )- calciu, ali ioni,

Imagine idilica? Da si Nu...

Indepartarea deseurilor metabolice

Dializa peritonealMembrana peritoneal permite schimburileTransferuri difuzive dup gradient de concentraie transmembranarUltrafiltrarea este realizat cu soluii de DP cu osmolaritate crescut ( glucoz hipertonic) sau cu presiune coloid crescut (polimer de glucoz tip amidon)Se obine o sustracie net de lichid, necesar la pacienii anurici

Realizare practicDializa peritoneal necesit:Un cateter de DP inserat chirurgicalUn sistem de conexiune care permite asigurarea schimburilor de o modalitate asepticPungi de dializat steril cu un volum de 1,5 2,5 litri

Schimburile pot fi realizate n dou moduri:tehnica manual cu 3-5 schimburi pe zi (8-10 litri de schimburi cotidiene)tehnic automatizat, o main care asigur schimburi noaptea

Dializa peritoneal - complicaiiPeritonita: lichid de dializ tulbure, dureri abdominale, grea, febr, diaree, dificulti de drenaj al lichidului de dializPacientul este instruit asupra acestor simptome si la apariia lor se va prezinta la unitatea specializat (examen citobacteriologic n funcie de care se administra tratamentul antiinfecios)Denutriia peritoneal - deperdiie proteic de mai multe grame de proteine pe zi; poate surveni o malnutriie proteic dac aportul nu este adecvat Infecia situsului de ieire i a a tunelului subcutanat trebuie prevenit prin ngrijiri atente, o bun fixare a cateterului pentru a evita orice traciune.Alte complicaii: hernii inghinale sau ombilicale

Supleere renal Informarea pacientuluiConsimtamntul informat al pacientuluiHD presupune existena unui acces vascular, cel mai utilizat (FAV)Vaccinarea contra hepatitei BAccesul vascular se realizeaza cu mai multe sptmni sau luni naintea debutului dializeide preferin la membrul non-dominant corect utilizata, dureaz mai muli ani.

Calitatea accesului vascularde starea vaselor perifericepoate fi deficitar (diabetici, obezi), vasele sunt afectate prin manevre iatrogeneFistula va fi puncionat in centru specializat Braul cu fistula va fi protejat de traumatisme, compresiuni sau puncii venoase

Dac pacientul a ajuns n stadiu de uremie i accesul nu a fost creat dializ se incepe pe cateter venos centralCateterul central va fi folosit de persoane avizate, n condiii de strict sterilitate, cu splarea tubulaturii cu solutie heparinat

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIINSUFICIENTA RENALA CRONICA AVANSATA (STD. UREMIC)INSUFICIENTA RENALA CRONICA ACUTIZATA (temporar)INSUFICIENTA RENALA ACUTA SEVERA (temporar)unele intoxicatii

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIRetenie azotat major (uree = 240 mg/dl, creatinin = 10 mg/dl) sau clearance de creatinin < 7 - 10 ml/min/1,73 m2 (Indicaie clasa I)

Hiperhidratare major, cu tendin la IVS i eventual HTA sever indicaie de urgen(Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIAcidoz metabolic sever (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) - indicaie de urgen(Indicaie clasa I)Hiperkaliemie cu risc vital (K+ 6,5 mEq/l) - indicaie de urgenAlte tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice necorectabile conservator (de ex. datorit riscului de suprancrcare volemic)Na+ > 160 mEq/lNa+ < 120 mEq/lRA > 40 mEq/lHipocalcemie, hiperfosfatemie(Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIPericardit uremic indicaie de urgen(Indicaie clasa I)Intoleran digestiv major datorat uremiei(Indicaie clasa IIa)Encefalopatie uremicedem cerebral indicaie de urgenhiperexcitabilitate neuromuscular, convulsiiataxie, somnolencom uremic(Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEITulburri de coagulare secundare uremiei (fr rspuns terapeutic la tratamentul conservator)(Indicaie clasa IIa)Toxine dializabile (ex: paracetamol, bilirubin) (Indicaie clasa IIa)Epurarea mediatorilor inflamaiei (IL6, IL8, TNF-)(Indicaie clasa IIa)hipotermia

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIIndicaii rare:

unele intoxicaii medicamentoase (alternativ la hemoperfuzie)hipercalcemia severahiperuricemia severa

Alegerea modalitatii de substitutie renalaHemodializa cronica sau dializa peritoneala continua ambulatorie ?preferintele pacientuluipreferintele mediculuiindicatii si contraindicatii strict medicaleindicatii si contraindicatii psiho-socialeposibilitati tehnico-economice

HD - pentrumetoda mult mai eficienta /unitatea de timpdializa buna chiar si la pacientii anuriciefectuarea tratamentului nu depinde atit de mult de complianta pacientuluipoate fi aplicata fara probleme la pacienti cu contraindicatii la dializa peritoneala (mari obezi, anurici, operatii abdominale multiple, boli intestinale multiple, incapacitati)

HD - contraface pacientul dependent de centrul de dializaproblematica la pacientul instabil hemodinamic, cu aritmii, cu tendinta la singerarenecesita un access vascular bun

Contraindicatiile dializeiRefuzul net (informat) al pacientuluiPsihoze majoreCancere avansateOrice boala severa la care nu este de asteptat supravietuirea >1 anOrice boala severa la care dializa nu ar imbunatati calitatea vietii

Cauze de mortalitatea in dializaBoli cardiovasculare (40-50%)Insuficienta cardiacaAritmii maligne/moarte subitaAVCBoala periferica arterialaInfarct miocardic acutInfectiiNeoplaziiEpuizarea capitalului venosRetragerea din dializaSuicidul

Complicatii evitabile sau nu...Frecventa si severitatea complicatiilor functie de:patologia asociata preexistentainitierea tirzie a dializeicomplianta pacientuluiposibilitati tehnice si medicalecalitatea dializei/disponibilitatea medicatieicompetenta personalului medicalfactorul TIMP

Complicatii acutehiperhidratarea - hipertensiunea - insuficienta cardiacadiureza (CAPD>HD); complianta la restrictia hidro-salinahipotensiunea arteriala intradialiticasporul interdialitic in greutate, neuropatia vegetativa autonomatulburari hidroelectrolitice - hiperkaliemia nr. 1 tulburari acute de ritm si conducere

Complicatii acute intradialiticecrampe muscularegreata, vomacefaleesindromul picioarelor nelinistite

Complicatii acute intradialiticereactii alergicesindromul de dezechilibru (1. dializa)hemoliza acutaembolism gazostrombozarea sistemului arterialfisurarea sistemului extracorporeal

Alte complicatiipericardita asociata dializei risc de tamponada cardiacasepticemia asociata cateteruluipredispozitia crescuta la infectiitromboza/stenoza/infectia fistulei

Complicatii cronicecardiomiopatia uremicahipertrofie/dilatatie ventriculara stingadisfunctie sistolica/diastolicahipertensiune/hipervolemiemediul uremicanemia renalahiperparatiroidismul secundar

Factori de risc cardiovasculari: ischemic coronarian vs cardiomiopatie uremic

Factori de risc

Factori de risc

Boal ischemic coronarian

Specifici uremiei

dislipidemie

lipoproteina (a)

factori trombogeni

hiperhomocisteinemia

stres-ului oxidativ

hipoalbuminemie

stare inflamatorie

anomaliile ionilor divaleni

Tradiionali

HTA

hiperlipidemie

diabet zaharat

hipertrofia VS

fumat

sedentarism

Altele

hipoalbuminemie

boal coronarian

HPT

Suprasolicitare de presiune

HTA

Stenoz aortic

Arterioscleroza

Suprasolicitare de volum

retenie hidrosalin

fistul arterio-venoas

anemie renal

Cardiomiopatie uremic

Complicatii cronice ale dializeiHiperparatiroidism secundar - tertiar----osteodistrofie renala----calcificari in tesuturile moi----calcificari vasculare

Stare microinflamatorie cronicaamiloidoza asociata dializei

Complicatii cronice ale dializeiNeuropatia uremica- senzoriala- motorie- vegetativahipotensiune arteriala ortostatica si intradialitica, tulburari de mers, parestezii, sindromul picioarelor nelinistite, impotenta

Complicatii cronice ale dializeiInfertilitateProbleme psihiatricePatologia fistulei a-vstenoze, tromboze, infectii, anevrismeInfectii cu virusurile hepatitice B si C(transfuzii!)

Dializ indicaii de tratament Controlul ncrcrii hidrosodate:Restricii dietetice (ClNa, ap)Ultrafiltrarea controlatDiureza conservat + diuretice Tratamentul insuficienei cardiace:Controlul TASuprancrcarea hidrosodatAnemiaEvitarea UF prea rapide i a digitalicelor- risc de asistolie sincopal

Nutriia recomandri dieteticeDenutriia este prezent la 30% din dializai, mai accentuat la vrstnici i la DPaportul de proteine 1.2 g la HD, 1.2- 1.4 g/kg/zi, la DPaport energetic de minimum 30 cal/kg/zirestricie de sare i potasiuMasuri dietetice +/- kayexalaterestricie de ap (diureza rezidual + diuretice)

Supleere renal: nutriia la dializai

G ntre dou dialize nu va depi 2-3 kgaprecierea greutii uscate: clinic i biologicG uscat trebuie evaluat regulat : apariia hTA la sfritul dializei, a crampelor i creterea proteinelor indic o G uscat uor sczut.

Dializ - tratamentrestricii privind fosforul (lapte, brnzeturi)intervenia unui dieteticianprescripii medicale: antihipertensive, chelatori de fosfai, eritropoietin, statine, vitamine), indicaiile restrictive, fac compliana defctuoas i altereaz calitatea vieii la muli pacieniTR poate s ndeprteze aceste obstacole.

CALITATEA DIALIZEIComplicatia cronica nr. 1 in dializa:DIALIZA INADECVATA

DOZA DE DIALIZAKt/VURR

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...Creatinina serica! 1,2 mg/dlClearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min

Osteodistrofia renalaRinichiul hidroxilarea vitaminei DIn BCR este deficit relativ de vit DHipocalcemie cronica Retentia de fosfati + hipocalcemia cronica stimularea glandelor paratiroideHiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml) determina mobilizarea calciului din oase

HPTOsteodistrofia renala (osteitis fibroza, os hiperdinamic): dureri osoase si periarticulare, pruritCalcificari vasculareMorbiditate si mortalitate cardio vasculara crescuta

Aortic Dilatation,CalcificationWall thickening

Boala osoasa adinamicaMetabolism osos anormal de redusConsecintele clinice similare cu HPTOsul adinamic este incapabil sa absoarba calciu si fosforul din sange care precipita si determina calcificari vasculare si ale tesuturilor moiCauza necunoscuta, posibil acumulare de Al, tratament excesiv cu vit D

PTH suboptimal, Ca , P

Posibilitati terapeutice in osteodistrofia renalaReducerea fosforului seric (the silent killer)dieta (excluderea alimentelor conservate, evitarea alimentatiei hiperproteice)dializa adecvata (fistula, nr. de ore de dializa)administrarea adecvata a fixatorului de fosfor (carbonat de calciu 1,5-6 g/zi), in timpul meselorfixatori de fosfor non-calcici (sevelamer, lanthanum carbonate) monitorizarea tratamentului cu calcitriol (STOP cind P> 1,7 mmol/l)

Concluziicalcificarile vasculare reprezinta o problema clinica serioasa la pacientii renali, speranta de viata fiind redusa la acesti pacienti

principalii determinanti ai calcificarilor vasculare sunt reprezentati de hiperparatiroidismul sever si de boala osoasa renala adinamica (componente ale osteodistrofiei renale)

controlul adecvat al fosforului seric, supresia moderata a parathormonului la pacientul renal sunt obligatorii

Anemia renalaInsuficienta produciei de eritropoietina, hormon glicoproteic, de catre celulele endoteliale din proximitatea tubilor renaliApare cand RFG scade sub 60 ml/min dar este evidenta si se accentuiaza sub 30 ml/minDeclinul functiei renale (RFG) se coreleaz cu declinul relativ n producia de EPO

Anemia renalaAlte cauze ale anemiei:Scurtarea duratei de viata a hematiilorInhibitia eritropoezei de citochine inflamatorii si toxine uremiceDeficienta in fierHipotiroidismul Pierderi sangvine activeHemolizaHiperparatiroidismulDeficit de acid folic si vit B12Supraincarcarea cu Al

Consecinele anemieiCreterea morbiditaii i mortalitatii generaleCalitatea vietii Capacitatea de efortFunctia cognitivaToleranta la effort Functia sexuala Raspunsul imunNutritiaSomnulStatusul cardiac (reducerea dilatatiei si HVS, imbunatateste DC, reduce angorul)

Anemia renalaAnemia renala este de regula normocroma normocitara, hiporegenerativa, cu exceptia cazurilor cu deficit de fierAnemia este prezenta la peste 90% din pacientii cu BCR stadiul 5 cu exceptia celor cu rinichi polichisticInvestigatia anemiei: nr de GR, GA, Pl, indici eritrocitari, reticulocite, aspectul hematiilor pe frotiu, feritina, saturatia transferinei, hemocult

Tratamentul anemieiCalitatea dializeiExamenul complet al pacientului pentru decelarea altor cauze de anemieTratamentul se incepe cand Hb este sub 11g%, in functie de context, varsta, activitate fizica, comorboditatiCorectarea carentei martiale (Fe per os sau iv)administrarea iv se face infunctie de nivelul feritinei:- feritina sub 100 ng/ml 125 mg/sapt iv- feritina peste 100 25-1235/sapt- feritina peste 800 intreruperea timp de trei luniTratament adjuvant vit B, acid folic, vit C

Tratamentul anemieiAdministrarea de EPO recombinanta (epoietina ,,) sau un agent derivat de eritropoietina dar cu structura modificata si durata de viata mai mare (darbepoietina, epoietina pegylate)Epo: 50ui /kgc de 3 x sapt sau darbepoietin 0,45 g /kg/saptTinta DOQI Ht 33-36 %, Hb 11-12g/dlRaspunsul initial se verific la fiecare 1-2 saptmani, se ajusteaz doza conform protocolului si daca se atinge inta controlul va fi lunar

Indicatia de transfuzie este rara si se refera la situatii de urgenta

Reacii adverseAccentuarea HTAConvulsiiCheaguri in dializor sau trombozarea FAVEfect asupra Kt/VBalanta Phhiperkaliemie