Enero de 2006

Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos; decimosexto suplemento informativo

M100-S16 Vol. 26 No. 3 Reemplaza M100-S15 Vol. 25 No. 1

Este documento presenta los cuadros actualizados para las normas de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos M2-A9 y M7-A7 del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Un suplemento informativo de aplicacin mundial elaborado mediante el procedimiento de consenso del Clinical and Laboratory Standards Institute.

AgradecimientoLa Organizacin Panamericana de la Salud, con autorizacin del Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio, hizo la traduccin de estas Normas en benecio de los laboratorios integrantes de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antibiticos. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, por medio del subsidio No. LACG-00-04-00002-00 nanci la traduccin. Se agradece la revisin tcnica del Servicio de Antimicrobianos del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Argentina.

Instituto de Estndares Clnicos y de LaboratorioEl Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, anteriormente NCCLS) es una organizacin internacional, interdisciplinaria, normativa y educacional, sin nimo de lucro, que promueve la formulacin y la aplicacin de normas y recomendaciones de consenso voluntario dentro de la comunidad de atencin de la salud. El CLSI es reconocido en todo el mundo por la aplicacin de su exclusivo mtodo de consenso en la formulacin de normas y recomendaciones para las pruebas realizadas en muestras de pacientes y las cuestiones relacionadas con la atencin sanitaria. Nuestros procedimientos estn basados en el principio que el consenso es una manera ecaz y rentable de mejorar las pruebas practicadas a los pacientes y los servicios de atencin de salud. Adems de formular y promover la aplicacin de las normas y recomendaciones de consenso voluntario, el instituto proporciona un foro abierto e imparcial para abordar los temas fundamentales referentes a la calidad de las pruebas practicadas a los pacientes y de la atencin de salud. PUBLICACIONES Los documentos se publican como normas, recomendaciones o informes de comit. Normas. Documentos elaborados mediante el mtodo del consenso que determinan claramente los requisitos especcos y esenciales para los materiales, los mtodos o las prcticas y que deben aplicarse sin ninguna modicacin. Una norma puede adems, contener elementos discrecionales, claramente determinados. Recomendaciones. Documentos elaborados mediante el mtodo del consenso que describen los criterios para una prctica operativa general, un procedimiento o un material y su aplicacin es voluntaria. Una recomendacin puede aplicarse tal como est escrita o el usuario puede modicarla segn sus necesidades especcas. Informes. Documentos que no han sido sometidos a la evaluacin de consenso y emanan de la Junta Directiva. PROCEDIMIENTO DEL CONSENSO El procedimiento de consenso voluntario del CLSI consiste en un protocolo que establece criterios formales para: la autorizacin de un proyecto la preparacin y evaluacin abierta de documentos la evaluacin de documentos en respuesta a las observaciones aportadas por los usuarios la aceptacin de un documento como una norma o recomendacin de consenso.

Proporciona las normas y recomendaciones del NCCLS, normas ISO/TC 212 y normas ISO/TC 76La mayor parte de documentos estn sujetos a dos grados de consenso el propuesto y el aprobado. En funcin de la necesidad de evaluacin en el terreno o de recopilacin de datos, los documentos pueden tambin ponerse a la disposicin a n de ser examinados a un grado intermedio de consenso. Propuesto. Un documento de consenso es objeto de la primera etapa de evaluacin por parte de la comunidad de atencin de salud en forma de norma o de recomendacin propuesta. El documento debe pasar un amplio y cuidadoso examen tcnico, que comprende una evaluacin general de su alcance, enfoque y utilidad y un anlisis minucioso de su contenido tcnico y editorial. Aprobado. Una norma o recomendacin aprobada ha alcanzado consenso dentro de la comunidad de atencin de salud. Debe examinarse de nuevo a n de evaluar la utilidad del documento nal, vericar el logro del consenso (es decir, que se dio respuesta satisfactoria a las observaciones hechas a las versiones anteriores) y determinar la necesidad de documentos de consenso complementarios. Las normas y recomendaciones del CLSI representan una opinin de consenso sobre las prcticas correctas y traducen el acuerdo sustancial entre las partes materialmente afectadas, competentes e interesadas, alcanzados mediante los procedimientos de consenso establecidos por el CLSI. Las disposiciones de las normas y recomendaciones del CLSI pueden ser ms o menos restrictivas que las reglamentaciones vigentes. En consecuencia, la conformidad con este documento de consenso voluntario no exime al usuario de la responsabilidad del cumplimiento de las reglamentaciones vigentes. OBSERVACIONES Las observaciones de los usuarios son esenciales en el mecanismo del consenso. Toda persona puede presentar una observacin, y como lo prev el mtodo del consenso, el comit que redact el documento debe abordar todas las observaciones. El comit responde a todos los comentarios, incluidos aquellos que dan lugar a un cambio en el documento publicado al grado superior del consenso y a aquellos que no dan lugar a modicaciones, en un apndice del documento. Se invita encarecidamente a todos los lectores a que aporten sus observaciones sobre cualquier documento, por cualquier medio y en todo momento. Los comentarios deben dirigirse al Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087, USA. PARTICIPACIN VOLUNTARIA Se insta a los profesionales de la salud de todas las especialidades a que participen voluntariamente en los proyectos del CLSI. Para toda informacin complementaria sobre la participacin en los comits, contactar a: customerservice@clsi.org o +610.688.0100.

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Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos; decimosexto suplemento informativoResumenLa informacin complementaria presentada en este documento se propone a n de aplicarla a los mtodos de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos publicados en las siguientes normas aprobadas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI): M2-A9, Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos con discos. Norma aprobada, novena edicin; y M7-A7, Mtodos de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos por dilucin, para bacterias que crecen en condiciones de aerobiosis. Norma aprobada, sptima edicin. Las normas contienen informacin acerca de los mtodos de las pruebas con disco (M2) y de las pruebas por dilucin (M7) para bacterias aerobias. Los mdicos dependen en gran medida de la informacin del laboratorio clnico de microbiologa para el tratamiento de sus pacientes gravemente enfermos. La importancia clnica de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos exige que estas pruebas se realicen en condiciones ptimas y que los laboratorios tengan la capacidad de aportar resultados para los antimicrobianos ms recientes. La informacin tabulada contenida en este documento representa la informacin ms actual sobre la seleccin de medicamentos, la interpretacin y el control de la calidad usando los mtodos normalizados en M2 y M7. Los usuarios deben reemplazar los cuadros previamente publicados por estos cuadros nuevos. (Las modicaciones en los cuadros, con respecto a la edicin ms reciente aparecen en tipo negrita.) Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos del Clinical and Laboratory Standards Institute; Decimosexto suplemento informativo. Documento M100-S16 del CLSI (ISBN 1-56238-588-7). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 190871898 USA, 2006.

Los datos en los cuadros interpretativos en este suplemento son vlidos solo cuando se aplican los mtodos contenidos en M2-A9: Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos con discos; norma aprobada, novena edicin; y en M7-A7: Mtodos de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos por dilucin, para bacterias que crecen en condiciones de aerobiosis. Norma aprobada, sptima edicin.

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M100-S16 ISBN 1-56238-588-7 ISSN 0273-3099

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Volumen 26, nmero 3 Matthew A. Wikler, MD, MBA, FIDSA Franklin R. Cockerill, III, MD William A. Craig, MD Michael N. Dudley, PharmD George M. Eliopoulos, MD David W. Hecht, MD Janet F. Hindler, MCLS, MT(ASCP) Donald E. Low, MD Dr. Daniel J. Sheehan Dr. Fred C. Tenover, ABMM John D. Turnidge, MD Melvin P. Weinstein, MD Dra. Barbara L. Zimmer Dra. Mary Jane Ferraro, MPH Jana M. Swenson, MMSc

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Esta publicacin est protegida por derechos de autor. Ninguna parte puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin, transmitirse ni ponerse a la disposicin en cualquier forma ni por ningn medio (electrnico, mecnico, fotocopiado, grabacin ni ningn otro medio), sin la previa autorizacin escrita del Clinical and Laboratory Standards Institute, con la excepcin de los casos presentados a continuacin. El Clinical and Laboratory Standards Institute otorga por este medio el permiso de reproduccin de porciones limitadas de esta publicacin, con el n de incluirlas en los manuales de procedimientos de laboratorio en un sitio nico, para prstamos interbibliotecarios o con el objeto de integrarlas en programas educativos, siempre y cuando las copias mltiples de tal reproduccin incluyan la nota siguiente, se distribuyan en forma gratuita y en ningn caso contengan ms de 20 % del texto del documento. Reproduccin autorizada de la publicacin M100-S16 del CLSI, Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos; decimosexto suplemento informativo (ISBN 1-56238-588-7). Pueden obtenerse copias de la edicin actual en: Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, USA. Toda autorizacin de reproduccin u otro tipo de utilizacin del texto de este documento que exceda las exenciones aqu otorgadas o bajo la ley de los derechos de autor, debe solicitarse por escrito al Clinical and Laboratory Standards Institute. Con el n de obtener tal autorizacin, dirigirse al vicepresidente ejecutivo del Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 190871898, USA. Copyright 2006.Clinical and Laboratory Standards Institute. Cita sugerida (Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement. CLSI document M100-S16 [ISBN 1-56238-588-7]. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2006.) Decimosexto suplemento informativo Enero de 2006 Decimoquinto suplemento informativo Enero de 2005 Decimocuarto suplemento informativo Enero de 2004 Decimotercero suplemento informativo Enero de 2003ISBN 1-56238-588-7 ISSN 0273-3099

Duodcimo suplemento informativo Enero de 2002 Undcimo suplemento informativo Enero de 2001 Dcimo suplemento informativo Enero de 2000 Noveno suplemento informativo Enero de 1999

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Composicin del ComitComit del rea de MicrobiologaMary Jane Ferraro, PhD, MPH Presidente Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts James H. Jorgensen, PhD Vicepresidente University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Donald R. Callihan, PhD BD Diagnostic Systems Sparks, Maryland David L. Sewell, PhD Veterans Affairs Medical Center Portland, Oregon Thomas R. Shryock, PhD Elanco Animal Health Greeneld, Indiana Jana M. Swenson, MMSc Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Michael L. Wilson, MD Denver Health Medical Center Denver, Colorado Asesores Ellen Jo Baron, PhD Stanford Univ. Hospital & Medical School Stanford, California Lynne S. Garcia, MS LSG & Associates Santa Mnica, California Richard L. Hodinka, PhD Childrens Hospital of Philadelphia Filadela, Pensilvania Michael A. Pfaller, MD University of Iowa College of Medicine Iowa City, Iowa Robert P. Rennie, PhD University of Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canad Melvin P. Weinstein, MD Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, Nueva Jersey Gail L. Woods, MD University of Arkansas for Medical Sciences Little Rock, Arkansas

Subcomit de Pruebas de Sensibilidad a los AntimicrobianosMatthew A. Wikler, MD, MBA, FIDSA Presidente Peninsula Pharmaceuticals, Inc. Mountain View, California Franklin R. Cockerill, III, MD Mayo Clinic/Mayo Foundation Rochester, Minnesota William A. Craig, MD Wm. S. Middleton Memorial VA Hospital Madison, Wisconsin Michael N. Dudley, PharmD Diversa Corporation San Diego, California George M. Eliopoulos, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts David W. Hecht, MD Loyola University Medical Center Maywood, Illinois Janet F. Hindler, MCLS, MT(ASCP) UCLA Medical Center Los angeles, California Donald E. Low, MD Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canad Daniel J. Sheehan, PhD Pzer Inc Nueva York, Nueva York Fred C. Tenover, PhD, ABMM Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia John D. Turnidge, MD Womens and Childrens Hospital North Adelaide, Australia Melvin P. Weinstein, MD Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, Nueva Jersey Barbara L. Zimmer, PhD Dade Behring MicroScan West Sacramento, California Asesores Patricia A. Bradford, PhD Wyeth Research Pearl River, Nueva York John S. Bradley, MD Childrens Hospital and Health Center San Diego, California Steven D. Brown, PhD The Clinical Microbiology Institute Wilsonville, Oregon Karen Bush, PhD Johnson & Johnson Pharmaceutical Research Institute Raritan, Nueva Jersey Prof. Jos Mara Casellas Universidad Nacional de Rosario Victoria, Argentina Edward M. Cox, Jr., MD, MPH FDA Center for Drug Evaluation and Research Rockville, Maryland Robert K. Flamm, PhD Focus Bio-Inova, Inc. Herndon, Virginia Lawrence V. Friedrich, PharmD Cubist Pharmaceuticals Mt. Pleasant, Carolina del Sur

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Enero de 2006Asesores (Continuacin) Dr. Mark J. Goldberger, MPH Food and Drug Administration Rockville, Maryland Dwight J. Hardy, PhD University of Rochester Medical Center Rochester, Nueva York Yoichi Hirakata, MD, PhD Nagasaki University School of Medicine and Dentistry Nagasaki, Japn Ronald N. Jones, MD The JONES Group/JMI North Liberty, Iowa Gunnar Kahlmeter, MD, PhD ESCMID Centrallasarettet, Suecia Frederic J. Marsik, PhD, ABMM FDA Center for Drug Evaluation and Research Rockville, Maryland John E. McGowan, Jr., MD Emory University, Rollins School of Public Health Atlanta, Georgia Linda A. Miller, PhD GlaxoSmithKline Collegeville, Pensilvania Mary R. Motyl, PhD, D(ABMM) Merck & Company, Inc. Rahway, Nueva Jersey Susan D. Munro, MT(ASCP) Stanford University Hospital and Clinics Stanford, California Charles H. Nightingale, PhD Hartford Hospital Hartford, Connecticut David Paterson, MD University of Pittsburgh Pittsburgh, Pensilvania John H. Powers, III, MD, FACP FDA Center for Drug Evaluation and Research Rockville, Maryland L. Barth Reller, MD DUHS Clinical Laboratories Duke University Hospital Site Durham, Carolina del Norte Robert P. Rennie, PhD University of Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canad Sally Selepak, MT(ASCP) FDA Center for Devices and Radiological Health Rockville, Maryland

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Jana M. Swenson, MMSc Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Dr. George H. Talbot Talbot Advisors LLC Wayne, Pensilvania Personal Clinical and Laboratory Standards Institute Wayne, Pensilvania John J. Zlockie, MBA Vicepresidente, Normas Trady A. Dooley, BS. MLT(ASCP) Enlace del personal Donna M. Wilhelm Editora Melissa A. Lewis Editora adjunta

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ndiceResumen...........................................................................................................................................................1 Composicin del Comit..................................................................................................................................5 Informacin actualizada en la presente edicin .............................................................................................. 11 Comunicado de la misin del subcomit para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos ................. 15 M2-A9 Normas para realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos con discos. Norma Aprobada, Novena Edicin

Introduccin a los cuadros 1 a 1A y 2A a 2J para su utilizacin con la norma M2-A9 de la difusin con discos .........................................................................................................................................................17 Cuadro 1. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos con indicaciones clnicas de la FDA que deben incluirse en las pruebas de sensibilidad y noticaciones sistemticas para los microorganismos cuyo cultivo no es exigente, en los laboratorios clnicos de microbiologa en los Estados Unidos. ..............22 Cuadro 1A. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos con indicaciones clnicas de la FDA que deben incluirse en las pruebas y noticaciones sistemticas para los microorganismos cuyo cultivo es exigente, en los laboratorios clnicos de microbiologa en los Estados Unidos. ...................28 Cuadros 2A a 2J. Normas para la interpretacin del dimetro del halo de inhibicin y puntos de corte equivalentes de concentracin inhibitoria mnima para: 2A. Enterobacteriaceae ...................................................................................................................................32 2B-1. Pseudomonas aeruginosa ......................................................................................................................39 2B-2. Acinetobacter spp...................................................................................................................................41 2B-3.Burkholderia cepacia ..............................................................................................................................43 2B-4.Stenotrophomonas maltophilia ...............................................................................................................44 2C.Staphylococcus spp. ...................................................................................................................................45 2D.Enterococcus spp. ......................................................................................................................................54 2E. Haemophilus inuenzae y H. parainuenzae. ..........................................................................................58 2F.Neisseria gonorrhoeae ................................................................................................................................62 2G.Streptococcus pneumoniae .........................................................................................................................66 2H.Streptococcus spp. diferentes de Streptococcus pneumoniae ....................................................................69 2I. Vibrio cholerae ...........................................................................................................................................72

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ndice (continuacin) 2J. Neisseria meningitidis ................................................................................................................................73 Cuadro 3. Lmites aceptables para las cepas de control de la calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las pruebas de difusin con discos, para microorganismos cuyo cultivo no es exigente (usando medio de Mueller-Hinton sin sangre ni otro suplemento)..................................................................75 Cuadro 3A. Lmites aceptables para las cepas de control de la calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las pruebas de difusin con discos, para microorganismos cuyo cultivo es exigente .................77 Cuadro 3B. Gua de referencia sobre la frecuencia de las pruebas de control de la calidad ........................... 79 Cuadro 3C. Gua de resolucin de problemas del control de la calidad de la difusin con discos .................82 Cuadro 4. Sugerencias para la vericacin de los resultados de la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos y conrmacin de la identicacin de los microorganismos ................................................86 Glosario I (Parte1). Betalactmicos: Designacin de clase y subclase y nombre genrico .............................89 Glosario I (Parte 2). Diferentes a los betalactmicos: Designacin de clase y subclase y nombre genrico ............................................................................................................................................................91 Glosario II. Abreviaturas, vas de administracin y clase de los antimicrobianos enumerados en el documento M100-S16......................................................................................................................................92 Lista de abreviaturas idnticas usadas para ms de un antimicrobiano en los productos de diagnstico de los Estados Unidos...................................................................................................................95 Normas M7-A7 Mtodos de dilucin para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos de bacterias que crecen en condiciones aerbicas. Norma Aprobada, Sptima Edicin

Introduccin a los cuadros 1 a 1B y 2A a 2L para aplicarlos a las normas M7-A7 de la prueba de concentracin inhibitoria mnima ....................................................................................................................97 Cuadro 1. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos con indicaciones clnicas de la FDA que deben incluirse en las pruebas de sensibilidad y noticaciones sistemticas para los microorganismos cuyo cultivo no es exigente, en los laboratorios clnicos de microbiologa en los Estados Unidos ................102 Cuadro 1A. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos con indicaciones clnicas de la FDA que deben incluirse en las pruebas y noticaciones sistemticas para los microorganismos cuyo cultivo es exigente, en los laboratorios clnicos de microbiologa en los Estados Unidos ............................................. 108 Cuadro 1B. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos que deben considerarse para evaluacin y noticacin en microorganismos potencialmente asociados con el bioterrorismo ..........................................112 Cuadros 2A a 2L. Normas para la interpretacin de la prueba de concentracin inhibitoria mnima (g/ml) para: 2A. Enterobacteriaceae ...................................................................................................................................113 2B-1. Pseudomonas aeruginosa y otras no enterobactericeas .......................................................................1198

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ndice (continuacin) 2B-2. Acinetobacter spp...................................................................................................................................121 2B-3.Burkholderia cepacia ..............................................................................................................................123 2B-4. Stenotrophomonas maltophilia ..............................................................................................................124 2C. Staphylococcus spp. ..................................................................................................................................125 2D. Enterococcus spp. .....................................................................................................................................132 2E. Haemophilus inuenzae y H. parainuenzae. ..........................................................................................136 2F. Neisseria gonorrhoeae ...............................................................................................................................140 2G.Streptococcus pneumoniae .........................................................................................................................142 2H. Streptococcus spp. diferentes de Streptococcus pneumoniae ...................................................................146 2I. Vibrio cholerae ...........................................................................................................................................149 2J. Helicobacter pylori.....................................................................................................................................150 2K. Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Burkholderia mallei, Burkholderia pseudomallei, Francisella tularensis, y Brucella spp.................................................................................................................................152 2L. Neisseria meningitidis ...............................................................................................................................154 Cuadro 3. Lmites aceptables para las cepas de control de la calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las concentraciones inhibitorias mnimas (g/ml) de microorganismos cuyo cultivo no es exigente (usando el medio de Mueller-Hinton sin sangre ni otros suplementos nutritivos) ............................156 Cuadro 3A. Lmites aceptables para las cepas de control de la calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las concentraciones inhibitorias mnimas (g/ml) para microorganismos cuyo cultivo es exigente............................................................................................................................................159 Cuadro 3B. Lmites aceptables para las cepas de control de la calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las concentraciones inhibitorias mnimas (g/ml) para microorganismos cuyo cultivo es exigente, por dilucin en agar ......................................................................................................... 162 Cuadro 3C. Lmites aceptables para las cepas de control de la calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las concentraciones inhibitorias mnimas (g/ml) generadas en caldo de Mueller-Hinton con ajuste de cationes y suplemento de crecimiento denido al 2 % ....................................164 Cuadro 3D. Lmites aceptables para las cepas de control de calidad utilizadas en la vericacin de la exactitud de las concentraciones inhibitorias mnimas (g/ml) usando caldo de brucela sin suplementos y con el pH ajustado a 7,1 0,1 .................................................................................................. 165 Cuadro 3E. Gua de referencia sobre la frecuencia de las pruebas de control de la calidad............................ 166

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ndice (continuacin) Cuadro 3F. Gua de la resolucin de problemas de control de la calidad de la concentracin inhibitoria mnima............................................................................................................................................169 Cuadro 4. Solventes y diluyentes para la preparacin de soluciones primarias de antimicrobianos ...............174 Cuadro 5. Esquema de preparacin de las diluciones de antimicrobianos para las pruebas de sensibilidad por dilucin en agar ..................................................................................................................... 177 Cuadro 6. Esquema de preparacin de las diluciones de antimicrobianos para las pruebas de sensibilidad por dilucin en caldo....................................................................................................................178 Cuadro 6A. Esquema de preparacin de las series de diluciones de frmacos insolubles en agua para las pruebas de sensibilidad por dilucin en caldo ............................................................................................179 Cuadro 7. Modicaciones sugeridas de los mtodos corrientes para las pruebas de sensibilidad de Listeria spp. .....................................................................................................................................................180 Cuadro 8. Sugerencias para la vericacin de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y la conrmacin de la identicacin de microorganismos ..................................................182 Glosario I (Parte 1). Betalactmicos: Designacin de clase y subclase y nombre genrico ............................185 Glosario I (Parte 2). No betalactmicos: Designacin de clase y de subclase y nombre genrico ..................187 Glosario II. Abreviaturas, vas de administracin y clase de antimicrobianos enumerados en el documento M100-S16......................................................................................................................................188 Lista de abreviaturas idnticas usadas para ms de un antimicrobiano en los productos de diagnstico de los Estados Unidos ......................................................................................................................................191 Publicaciones conexas del CLSI/NCCLS ........................................................................................................192

El mtodo del consenso del Clinical and Laboratory Standards Institute, que es el mecanismo mediante el cual un documento atraviesa los dos o ms estados de evaluacin por parte de la comunidad de atencin de salud, es un mecanismo continuo. Los usuarios deben estar atentos a las ediciones revisadas de todos los documentos. Puesto que los rpidos cambios en la tecnologa pueden modicar los procedimientos, los mtodos y los protocolos en una norma o una recomendacin, los usuarios deben reemplazar las ediciones caducas por las ediciones actualizadas de los documentos del CLSI/NCCLS. Las ediciones actualizadas se enumeran en el catlogo del CLSI, que se distribuye a las organizaciones que son miembros y que se suministra a quien lo solicite. Si su organizacin no es miembro el CLSI y quisiera serlo y solicitar una copia del catlogo, srvase contactar con el CLSI telfono: +610.688.0100; fax: +610.688.0700; correo electrnico: ^customerservice@clsi.org; sitio Web: www.clsi.org.

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Informacin actualizada en la presente edicinEste documento incluye todos los cuadros de las pruebas de sensibilidad por difusin con discos (M2) y por dilucin en condiciones de aerobiosis (M7) del Clinical and Laboratory Standards Institute. Existen modicaciones importantes en los cuadros, como resultado de las reuniones del subcomit de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos del ao 2005. A continuacin se presenta un resumen de los cambios incluidos en este documento, que reemplazan los cuadros publicados en 2005 y en aos anteriores. Resumen de las modicaciones ms importantes en este documento La lista incluye las modicaciones ms importantes contenidas en este documento. Se han realizado otros cambios menores o editoriales al formato general y a algunas leyendas de los cuadros. El tipo negrita se usa para destacar los cambios en cada cuadro. Incorporaciones, modicaciones y supresiones Las siguientes son las adiciones o las modicaciones, a menos que se indique que se trata de una supresin. La totalidad de los cuadros (M2: cuadros 2A a 2J; M7: cuadros 2A a 2L) Aclaracin sobre la temperatura de incubacin (M2 y M7) Introduccin a los cuadros: Ampliacin del fundamento para la enumeracin de antimicrobianos en los cuadros 1 y 1A (M2, p. 17 y M7, p. 97) Modicacin de las deniciones de sensible, intermedia y resistente (M2, p. 19 y M7, p. 99) Modicacin de la denicin de solo sensible (M2, p. 20 y M7, p. 100; tambin modicado en los cuadros 2A a 2L donde corresponda) Incorporacin de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido en la casilla Advertencia (M2, p. 21 y M7, p. 101) Enterobactericeas: Salmonella y Shigella spp. Aclaracin del comentario Advertencia para las cefamicinas (M2, p. 32 y M7, p. 113; Introduccin, cuadro 2A) Aclaracin del comentario sobre las pruebas para aislados de muestras fecales (M2, p. 25 y 32 y M7, p. 105 y 113; cuadros 1 y 2A) Deteccin de betalactamasa de espectro extendido y prueba conrmatoria Aclaracin de la prueba de betalactamasas de espectro extendido para Proteus mirabilis (M2, p. 25 y 37 y M7, p. 105 y 117; cuadro 2A y la correspondiente leyenda del cuadro 1) Bacterias diferentes a las enterobactericeas: Cuadros separados con los criterios de interpretacin de la difusin con discos y de la concentracin inhibitoria mnima para: Pseudomonas aeruginosa (M2, p. 39; cuadro 2B-1) Acinetobacter spp. (M2, p. 41 y M7, p. 121; cuadro 2B-2) Burkholderia cepacia (M2, p. 43 y M7, p. 123; cuadro 2B-3) Stenotrophomonas maltophilia (M2, p. 44 y M7, p. 124; cuadro 2B-4.

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P. aeruginosa Supresin de la nota de tratamiento (Tx) referente a los pacientes con granulocitopenia (M2 y M7; cuadro 2B-1) Staphylococcus spp.: Incorporacin en la lista, del disco de cefoxitina como substituto del disco de oxacilina con recomendaciones para la prueba y el informe (M2, p. 26; cuadro 1) Daptomicina Supresin de los criterios de interpretacin de la difusin con disco de daptomicina (M2; cuadros 1 y 2C) Modicacin de las recomendaciones de la prueba de dilucin en agar para daptomicina (M7 casilla de condiciones de la prueba, p. 125) Staphylococcus aureus Incorporacin de la deteccin de sensibilidad reducida a vancomicina en agar cerebro corazn (agar BHI) con vancomicina, (M7, p. 131) Revisin de los puntos de corte para vancomicina con la observacin correspondiente (M7, p. 129) S. lugdunensis Supresin de los criterios de la prueba de difusin con disco de oxacilina (M2) Aclaracin de la prueba de difusin con disco de cefoxitina (M2, p. 48) Enterococcus spp.: Supresin de la nota de tratamiento con vancomicina, referente al tratamiento combinado de las infecciones enteroccicas graves (M2 y M7; cuadro 1) Daptomicina Supresin de los criterios de interpretacin para la difusin con disco de daptomicina (M2; cuadros 1 y 2D) Aclaracin sobre la ausencia de recomendacin de la prueba de dilucin en agar para daptomicina (M7 casilla de condiciones de la prueba, p. 132) Denicin de resistente, no concluyente y sensible en la deteccin de resistencia de alto grado a los aminoglucsidos (M2, p. 57; cuadro 2D). Streptococcus pneumoniae: Modicacin de las recomendaciones para la prueba de meropenem (M2, p. 30, 31 y 66 y M7, p. 111 y 142; leyenda del cuadro 1A; observaciones del cuadro 2G) Streptococcus spp. diferentes de Streptococcus pneumoniae: Supresin de los criterios de interpretacin de la difusin con disco de daptomicina (M2; cuadros 1A y 2H) Modicacin de las recomendaciones para la prueba de dilucin en agar de daptomicina (M7 casilla de condiciones de la prueba, p. 146) Neisseria meningitidis: Criterios interpretativos del dimetro del halo de inhibicin. Nuevo cuadro (M2, p. 73; cuadro 2J)

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Modicaciones e incorporaciones a los lmites de control de la calidad (cuadro 3): Faropenem - Staphylococcus aureus ATCC 29213 (M7, p. 156) Escherichia coli ATCC 25922 (M7, p. 156) Daptomicina, ampliacin de la leyenda a n de aclarar la prueba de dilucin en agar (M7, p. 158) Colistina, supresin de los lmites de la difusin con discos para Escherichia coli ATCC 25922 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (M2) Polimixina B, supresin de los lmites de la difusin con discos para Escherichia coli ATCC 25922 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (M2) Ceftobiprol Staphylococcus aureus ATCC 25923 (M2, p. 75) Staphylococcus aureus ATCC 29213 (M7, p. 156) Escherichia coli ATCC 25922 (M2, p. 75 y M7, p. 156) Enterococcus faecalis ATCC 29212 (M7, p. 156) Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (M2, p. 75 y M7, p. 156)

Modicaciones e incorporaciones a los lmites de control de la calidad (cuadro 3A): Faropenem - Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 (M7, p. 159) Haemophilus inuenzae ATCC 49766 (M7, p. 159) Daptomicina, ampliacin de la leyenda a n de aclarar la prueba de dilucin en agar (M7, p. 161) Ceftobiprol, Streptococcus pneumoniae, ATCC 49619 (M2, p. 77 y M7, p. 159) Haemophilus inuenzae ATCC 49766 (M2, p. 77 y M7, p. 159) Haemophilus inuenzae ATCC 49247 (M2, p. 77 y M7, p. 159)

Eritromicina - Campylobacter jejuni ATCC 33560 (revisin; M7, p. 159) Lmites del control de la calidad de las concentraciones inhibitorias mnimas para microorganismos cuyo cultivo es exigente, usando la dilucin en agar (M7, p. 162; cuadro nuevo 3B) Lmites del control de calidad de las concentraciones inhibitorias mnimas usando caldo de brucela sin suplementos, con ajuste de pH a 7,1 0,1 (M7, p. 165; cuadro nuevo 3D) Gua de resolucin de problemas de control de la calidad (M2, cuadro nuevo 3C, p. 82; M7, cuadro nuevo 3F, p. 169) Modicaciones e incorporaciones en solventes y diluyentes para la preparacin de soluciones primarias de antimicrobianos (M7; cuadro 4): Faropenem, p. 175 Dalbavancina, cambio de diluyente con aclaracin sobre la preparacin de la solucin primaria, p. 174 Ceftobiprol, p. 174 Esquema para la preparacin de diluciones seriadas de sustancias insolubles en agua, que han de usarse en las pruebas de sensibilidad por dilucin en caldo (M7, p. 179; cuadro nuevo 6A) Modicaciones e incorporaciones a los glosarios I y II Faropenem, p. 89, 93, 185, 189 Ceftobiprol (solo en el glosario II), p. 92 y 188

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Es importante que los usuarios de las normas M2-A9, M7-A7 y del suplemento informativo M100 se den cuenta que los mtodos estandarizados descritos en los documentos del CLSI son mtodos de referencia. Estos mtodos pueden emplearse para las pruebas de sensibilidad practicadas sistemticamente en los aislados clnicos, para la evaluacin de dispositivos comerciales que se utilizarn en los laboratorios clnicos o para ensayar nuevas sustancias o dispositivos por parte de los fabricantes de medicamentos. Las autoridades normativas pueden usar los resultados generados por los mtodos de referencia, como los contenidos en los documentos del CLSI, con el objeto de evaluar el desempeo de los dispositivos comerciales para las pruebas de sensibilidad como parte del procedimiento de autorizacin. La aprobacin por parte de una autoridad normativa indica que el dispositivo comercial para las pruebas de sensibilidad proporciona resultados que son fundamentalmente equivalentes a los resultados generados mediante los mtodos de referencia para los microorganismos y los antimicrobianos descritos en el prospecto aprobado al fabricante del dispositivo. Los puntos de corte del CLSI pueden diferir por mltiples razones de aquellos autorizados por diversas autoridades normativas: diferentes bases de datos, diferencias en la interpretacin de los datos, diferencias en las dosis utilizadas en diferentes partes del mundo y en las polticas de salud pblica. Tambin existen diferencias debido a que el CLSI evala activamente la necesidad de modicacin de los puntos de corte. Las razones para la modicacin de los puntos de corte y la manera como el CLSI analiza los datos y determina tales valores se describen en el documento M23 del CLSI: Establecimiento de los criterios para las pruebas de sensibilidad in vitro y de los parmetros de control de la calidad. calidad Despus de la decisin del CLSI de modicar un punto de corte existente, las autoridades normativas pueden a su vez analizar los datos con el n de determinar la repercusin de la modicacin del punto de corte sobre la seguridad y la ecacia del antimicrobiano en las indicaciones autorizadas. Cuando la autoridad normativa modica los puntos de corte, es posible que los fabricantes del dispositivo comercial tengan que realizar un estudio de laboratorio clnico, someter los datos a la autoridad normativa y esperar el examen y la autorizacin. Por estas razones, puede ser necesario un plazo superior al plazo tentativo de un ao propuesto por el CLSI, cuando un fabricante de dispositivos se dispone a aplicar una modicacin en los puntos de corte de interpretacin. En los Estados Unidos, a los laboratorios que usan dispositivos para pruebas de sensibilidad aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) se les permite utilizar los puntos de corte de interpretacin existentes de la FDA. Tanto los puntos de corte de interpretacin de la FDA como aquellos del CLSI son aceptables para los organismos de acreditacin de los laboratorios clnicos. Las polticas pueden ser diferentes en otros pases.

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Comunicado de la misin del subcomit para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianosEl subcomit de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos est integrado por representantes de la profesin mdica, el gobierno y la industria, incluidos los laboratorios de microbiologa, las dependencias gubernamentales, los prestadores de asistencia sanitaria y educadores y las industrias farmacuticas y de diagnstico microbiolgico. Mediante el uso del mtodo de consenso voluntario del CLSI, el subcomit elabora normas que promueven la exactitud y el informe apropiado de las pruebas de sensibilidad. La misin del subcomit de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos consiste en: Elaborar mtodos de referencia normalizados para las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Proporcionar parmetros de control de la calidad para los mtodos de prueba estandarizados. Establecer criterios para la interpretacin de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos estandarizadas. Formular sugerencias para estrategias de prueba e informe que sean clnicamente pertinentes y costoefectivas Perfeccionar continuamente las normas y optimizar la deteccin de los mecanismos de resistencia emergentes, mediante la revisin o formulacin de nuevos mtodos, criterios interpretativos y parmetros de control de la calidad. Educar a los usuarios mediante la comunicacin multimedia de las normas y las recomendaciones. Fomentar un dilogo con los usuarios de estos mtodos y con quienes los aplican.

El principal propsito de la misin del subcomit es suministrar informacin til que permita a los laboratorios ayudar al mdico en la seleccin de la antibioticoterapia apropiada para el tratamiento del paciente. Las normas y las recomendaciones estn diseadas para ser comprensibles y para incluir a todos los antimicrobianos cuyos datos cumplen con las normas establecidas por el CLSI. Los valores que guan esta misin son la calidad, la exactitud, la imparcialidad, la puntualidad, el trabajo en equipo, el consenso y la conanza.

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Introduccin a los cuadros 1 a 1A y 2A a 2J para su utilizacin con la norma M2-A9 de la difusin con discosEn las siguientes pginas, usted encontrar: 1. Los cuadros 1 y 1A. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos que deben incluirse en las pruebas y e informes sistemticos de los laboratorios clnicos de microbiologa. Estas normas se basan en los medicamentos con indicaciones clnicas aprobadas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) en los Estados Unidos. En otros pases, la inclusin de antimicrobianos en los cuadros 1 y 1A debe basarse en los medicamentos existentes, autorizados para uso clnico por los organismos reguladores pertinentes. 2. Para cada grupo de microorganismos, se presenta un cuadro adicional (cuadros 2A a 2J) que contiene: a. Las condiciones recomendadas para la prueba. b. Las recomendaciones mnimas para el control de la calidad. (Ver tambin la norma M2A9, apartado 15.)

c. Las observaciones generales para la realizacin de la prueba con grupos de microorganismos y las observaciones especcas para practicarla a combinaciones denidas de medicamentos y microorganismos. d. Los antimicrobianos propuestos para inclusin en las pruebas e informes sistemticos de los laboratorios clnicos de microbiologa segn se especica en los cuadros 1 y 1A (grupos de prueba e informe A, B, C, U; el ltimo por urinario). e. Los medicamentos adicionales que tienen una indicacin autorizada para el grupo de microorganismos respectivos, pero que en general no se justican como parte de las pruebas sistemticas de un laboratorio clnico de microbiologa en los Estados Unidos (grupo de prueba e informe O por otro; grupo de prueba e informe Inv. por de investigacin [an no autorizado por la FDA]). f. Los criterios de interpretacin del dimetro del halo de inhibicin y los valores equivalentes de la concentracin inhibitoria mnima, que representan los puntos de corte utilizados en la determinacin de los criterios interpretativos aproximados del dimetro del halo. Estos criterios hacen referencia a las concentraciones inhibitorias mnimas obtenidas mediante el mtodo M7. Pueden existir discrepancias ocasionales entre las normas M2 y M7 debido a limitaciones metodolgicas.

I.A.

Seleccin de los antimicrobianos para las pruebas y los informesLa seleccin de los antimicrobianos ms apropiados para evaluacin y noticacin es una decisin que debe tomar cada laboratorio clnico en concertacin con los especialistas de enfermedades infecciosas y la farmacia, as como con los comits de farmacia y tratamientos y de lucha contra las infecciones, conformados por el personal mdico del hospital. Las recomendaciones propuestas aqu para cada grupo de microorganismos comprenden los antimicrobianos de ecacia conrmada, cuya prueba demuestra un rendimiento aceptable in vitro. Entran en consideracin en la asignacin de los antimicrobianos a grupos especcos de prueba y noticacin: la ecacia clnica, la prevalencia de la resistencia, la reduccin al mnimo de la aparicin de resistencias, el costo, las indicaciones clnicas para el uso17

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aprobadas por la FDA y las recomendaciones de consenso actuales sobre el medicamento de primera eleccin y los medicamentos alternativos, adems de los aspectos especcos descritos. Las pruebas con determinados antimicrobianos pueden ser tiles en el marco de la lucha contra las infecciones. B. El listado de medicamentos en una misma casilla designa conjuntos de antimicrobianos comparables, cuyas pruebas no es preciso duplicar, porque la interpretacin de los resultados suele ser equivalente y su ecacia clnica comparable. Adems, la conjuncin o designa un grupo relacionado de antimicrobianos cuyo espectro de accin e interpretacin de los resultados son casi idnticos y para los cuales la resistencia y la sensibilidad cruzadas son casi totales. Por consiguiente, en general solo se precisa practicar la prueba para uno de los antimicrobianos dentro de cada casilla de seleccin (conjunto o grupo relacionado). Deben practicarse las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos que se van a informar, a menos que la noticacin basada en la prueba con otro medicamento proporcione un resultado ms exacto (por ejemplo, la sensibilidad del estalococo a cefazolina o cefalotina, basada en la prueba de oxacilina); generalmente esta lista coincide con los antimicrobianos incluidos en la lista del formulario del hospital; si no es as, el informe debe incluir notas explicativas, que indiquen los medicamentos que suelen presentar resultados interpretativos comparables. En el informe deben mencionarse los resultados inesperados (por ejemplo, resistencia de las enterobactericeas a cefalosporinas de tercera generacin o a imipenem). Grupos para pruebas e informes de laboratorio 1. Como se presenta los cuadros 1 y 1A, los antimicrobianos del grupo A se consideran apropiados para formar parte del conjunto bsico de antimicrobianos para las pruebas y la noticacin sistemticas de los resultados para grupos especcos de microorganismos. 2. El grupo B comprende los antimicrobianos cuya inclusin en las pruebas bsicas de sensibilidad puede estar justicada. Sin embargo, se notican solo con criterio selectivo, por ejemplo cuando el microorganismo es resistente a los antimicrobianos de la misma clase, como en el grupo A. Otras indicaciones para noticar el resultado pueden incluir un origen determinado de la muestra (por ejemplo, una cefalosporina de tercera generacin para bacilos entricos del lquido cefalorraqudeo o trimetoprima-sulfametoxazol para aislados de las vas urinarias); una infeccin polimicrobiana; infecciones con focos mltiples; los casos de pacientes alrgicos, la intolerancia o la falta de respuesta a un medicamento del grupo A; o en el marco de la lucha contra las infecciones. 3. El grupo C comprende los antimicrobianos alternativos o suplementarios cuya prueba puede ser necesaria en instituciones que hospedan cepas endmicas o epidmicas resistentes a varios de los medicamentos bsicos (especialmente en la misma clase, por ejemplo, los betalactmicos o los aminoglucsidos); para el tratamiento de pacientes alrgicos a los medicamentos bsicos; para el tratamiento de los microorganismos poco frecuentes (por ejemplo, cloranfenicol para cepas extraintestinales de Salmonella spp. o algunos enterococos resistentes a vancomicina); o como ayuda epidemiolgica en la lucha contra las infecciones. 4. El grupo U (urinario) enumera ciertos antimicrobianos (por ejemplo, nitrofurantona y algunas quinolonas) utilizadas exclusiva o principalmente para tratar las infecciones de las vas urinarias. Estos medicamentos no deben noticarse sistemticamente contra patgenos recuperados de otros focos de infeccin. Otros medicamentos con indicaciones ms amplias pueden incluirse en el grupo U para patgenos urinarios especcos (por ejemplo, P. aeruginosa). 5. El grupo O (otro) comprende antimicrobianos con una indicacin clnica para el grupo de microorganismos, pero que no suelen constituir candidatos para prueba y noticacin sistemticas en los Estados Unidos.18 Clinical and Laboratory Standards Institute. Todos los derechos reservados

C.

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6. El grupo Inv. (de investigacin) comprende medicamentos que estn en curso de investigacin para el grupo de microorganismos y an no han sido aprobados por la FDA. D. Noticacin selectiva Cada laboratorio debe escoger en los cuadros, los medicamentos que notica sistemticamente (grupo A) y aquellos noticados con un criterio selectivo (del grupo B), en concertacin con los especialistas de enfermedades infecciosas y la farmacia, as como con los comits de farmacia y tratamientos y de lucha contra las infecciones, conformados por el personal mdico del hospital. La noticacin selectiva debera contribuir a aumentar la pertinencia clnica de los informes de las pruebas y a reducir al mnimo la seleccin de cepas nosocomiales multirresistentes debida al abuso de los antimicrobianos de amplio espectro. Los resultados para los antimicrobianos del grupo B que no se notican sistemticamente deben ponerse a la disposicin de los interesados que lo soliciten o pueden noticarse para muestras especcas. Un resultado inesperado de resistencia debe noticarse una vez conrmado (por ejemplo, resistencia a un frmaco secundario con sensibilidad a un antimicrobiano primario).

II.

Noticacin de resultadosLos criterios de interpretacin recomendados se basan en las pautas teraputicas y las vas de administracin corrientes en los Estados Unidos.

A. 1.

La interpretacin del tamao del dimetro del halo de inhibicin como sensible, intermedio o resistente se denen e informan como sigue: Sensible (S) La categora sensible implica que las cepas aisladas son inhibidas por las concentraciones usualmente alcanzadas por el antimicrobiano, cuando se administra en la dosis recomendada segn el foco de infeccin.

2.

Intermedia (I) La categora intermedia incluye las cepas que tienen una concentracin inhibitoria mnima del antimicrobiano cercana a las concentraciones sanguneas y tisulares que suelen obtenerse y para las cuales, las tasas de respuesta pueden ser inferiores a las tasas de respuesta de los aislados sensibles. La categora intermedia presupone una ecacia clnica en las partes del cuerpo donde los medicamentos se concentran siolgicamente (por ejemplo, las quinolonas y los betalactmicos en la orina) o cuando puede utilizarse una dosis superior a la normal de un medicamento (por ejemplo, los betalactmicos). Esta categora tambin incluye una zona limtrofe, destinada a prevenir que factores tcnicos leves o no controlados causen discrepancias importantes en las interpretaciones, en particular para los medicamentos con mrgenes estrechos de toxicidad farmacolgica.

3.

Resistente (R) La categora resistente indica que las cepas aisladas no son inhibidas por las concentraciones usualmente alcanzadas por el antimicrobiano, con las pautas de administracin normales y que los halos de inhibicin presentan dimetros que se encuentran dentro de los rangos de posibles mecanismos especcos de resistencia microbiana (por ejemplo, betalactamasas) y que no se ha demostrado de manera able la ecacia clnica del antimicrobiano contra la cepa en ensayos teraputicos.

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Enero de 2006 Cuando solo se especica el criterio S:

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Para algunas combinaciones de microorganismo y antimicrobiano, la ausencia o escasa frecuencia de cepas resistentes hace imposible denir una categora de resultado diferente a sensible. Para las cepas que producen resultados correspondientes a una categora no sensible, deben conrmarse los resultados de identicacin del microorganismo y de sensibilidad a los antimicrobianos. Las cepas deben conservarse para remitirlas luego a un laboratorio de referencia que conrmar los resultados mediante un mtodo de referencia del CLSI por dilucin.

B.

Para los microorganismos excluidos de los cuadros 2A a 2J, los estudios son an insucientes a n de elaborar normas reproducibles y denitivas para la interpretacin de los resultados. Estos microorganismos pueden requerir medios o atmsferas de incubacin diferentes o presentar diferencias considerables de una cepa a otra con respecto a la tasa de crecimiento. Para estos microorganismos, se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas sobre la necesidad de pruebas de sensibilidad y sobre la interpretacin de los resultados. Es posible que las comunicaciones publicadas en la bibliografa mdica y las recomendaciones de consenso vigentes para el tratamiento de microorganismos poco frecuentes eliminen la necesidad de una prueba de sensibilidad. Cuando esta es necesaria, el mtodo ms apropiado suele ser el mtodo por dilucin, para el cual puede ser preciso remitir la cepa a un laboratorio de referencia. Debe informarse a los mdicos sobre las limitaciones de los resultados y recomendar una interpretacin cuidadosa de los mismos. Las polticas referentes a la generacin de datos de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos deben elaborarse en concertacin con el servicio de enfermedades infecciosas, el personal de lucha contra las infecciones y el comit de farmacia y tratamientos. En la mayora de circunstancias, el porcentaje de resultados sensibles e intermedios no deben combinarse en el mismo indicador.

C.

III.

Observaciones relacionadas con el tratamientoAlgunos de los comentarios de los cuadros se reeren a aspectos de inters teraputico. Estas observaciones se designan con el smbolo Tx (por tratamiento). Puede ser til para el paciente incluir algunas de estas observaciones (o modicaciones) en el informe de laboratorio. Un ejemplo sera la inclusin de una nota en el informe de la sensibilidad de los enterococos provenientes de hemocultivos: la endocarditis enteroccica requiere un tratamiento combinado de penicilina o ampicilina en altas dosis, vancomicina o teicoplanina con gentamicina o estreptomicina para conseguir un efecto bactericida. Con frecuencia las pautas de administracin de los antimicrobianos varan considerablemente para los diferentes profesionales y establecimientos. En algunos casos, los criterios interpretativos de las concentraciones inhibitorias mnimas dependen de datos farmacocinticos y farmacodinmicos, segn las pautas de administracin especcas en el ser humano. En los casos que precisen pautas de tratamiento especcas para una aplicacin adecuada de los puntos de corte, debe incluirse la observacin correspondiente en el informe.

IV.

Vericacin de los resultados del pacienteLas recomendaciones para el control de la calidad descritas en estas normas prevn la vigilancia de numerosas variables de las pruebas de sensibilidad. Sin embargo, los resultados aceptables con cepas utilizadas en el control de la calidad, no garantizan resultados exactos cuando se realiza la prueba con aislados clnicos. Es importante analizar los resultados obtenidos con todos los frmacos ensayados para la cepa aislada de un paciente, antes de comunicar los resultados. Este anlisis debe incluir pero no limitarse a vericar que: 1) los resultados de sensibilidad a los antimicrobianos son compatibles con la identicacin de la cepa aislada; 2) los resultados de un frmaco individual dentro de una clase

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especca son acordes con la jerarqua establecida por las reglas de actividad (por ejemplo, los cefemes de tercera generacin son ms activos contra las enterobactericeas que los cefemes de primera y segunda generacin; y 3) la cepa aislada es sensible a aquellos antimicrobianos para los cuales no se ha vericado resistencia (por ejemplo, vancomicina para Streptococcus spp.) y para los cuales solo existe el criterio sensible en el documento M100. Los resultados inusuales o incongruentes deben conrmarse vericando los siguientes factores: 1) errores de transcripcin; 2) contaminacin de la prueba (vericar de nuevo las placas de pureza, etc.); y 3) resultados anteriores del paciente (por ejemplo, se aisl del paciente anteriormente la misma cepa con una prueba de sensibilidad inusual?). Cuando no puede establecerse la razn de un resultado poco usual o incongruente, es preciso repetir la prueba, la identicacin de la cepa o ambas. En ocasiones es til usar un mtodo alternativo al repetir la prueba de sensibilidad. En el cuadro 4 se sugiere una lista de resultados que pueden precisar conrmacin. Cada laboratorio debe elaborar sus propias polticas de vericacin de los resultados inusuales o incongruentes de las pruebas de sensibilidad. En esta lista debe hacerse nfasis en los resultados con gran probabilidad de tener repercusiones en el tratamiento del paciente.

V.

AdvertenciaAlgunas de las observaciones en los cuadros se reeren a resultados peligrosamente engaosos cuando se realiza la prueba de sensibilidad a determinados antimicrobianos y se comunica un resultado de sensibilidad contra microorganismos especcos. Estos comentarios se indican con la palabra Advertencia.

Advertencia: Las siguientes combinaciones de antimicrobiano y microorganismo pueden parecer activas in vitro, pero son inecaces en la prctica clnica y no deben noticarse como sensibles. Ubicacin Cuadro 2A Microorganismo K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, y P. mirabilis productores de betalactamasa de espectro extendido Salmonella y Shigella spp. Staphylococcus spp. resistente a oxacilina Enterococcus spp. Antimicrobianos que no deben noticarse como sensibles penicilinas, cefalosporinas y aztreonam

Cuadro 2A Cuadro 2C

Cefalosporinas de primera y segunda generacin, cefamicinas y aminoglucsidos penicilinas, antibiticos betalactmicos combinados con inhibidores de la betalactamasa, cefemes y carbapenemes aminoglucsidos (excepto en altas concentraciones), cefalosporinas, clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol

Cuadro 2D

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Cuadro 1. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos con indicaciones clnicas de la FDA que deben incluirse en las pruebas de sensibilidad y noticaciones sistemticas para los microorganismos cuyo cultivo no es exigente, en los laboratorios clnicos de microbiologa en los Estados Unidos.GRUPO A PRUEBA BSICA E INFORMEEnterobactericeas g Ampicilina g Cefazolina a Cefalotina a Gentamicina Pseudomonas aeruginosa j Ceftazidima Gentamicina Mezlocilina o ticarcilina Piperacilina Amikacina Aztreonam Cefoperazona Azitromicina b o Claritromicina b o Eritromicina b Clindamicina b Linezolid Quinupristinadalfopristina r Vancomicina Staphylococcus spp. Oxacilina (disco de cefoxitina) l, m Penicilina l Enterococcus spp.o Penicilina p o ampicilina

Amikacina Amoxicilina-cido clavulnico o ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-cido clavulnico Cefamandol o cefonicid o cefuroxima Cefepima Cefmetazol Cefoperazona g Cefotetn Cefoxitina Cefotaxima g, h, i o ceftizoxima g, i o ceftriaxona g, h, i Ciprooxacino g o Levooxacino g Ertapenem Imipenem o meropenem Mezlocilina o piperacilina Ticarcilina Trimetoprimasulfametoxazol g Aztreonam Ceftazidima (Ambos son indicadores tiles de produccin de betalactamasa de espectro extendido) i

GRUPO B e PRUEBA BSICA E INFORME CON CRITERIO SELECTIVO

Linezolid Telitromicina b Cefepima Ciprooxacino Levooxacino Imipenem Meropenem Tobramicina Trimetoprimasulfametoxasol Vancomicina

Netilmicina

Cloranfenicol b Ciprooxacino o levooxacino o ooxacino Gatioxacino o moxioxacino Quinupristinadalfopristina n Gentamicina Rifampicina d Tetraciclina c

GRUPO C f INFORME SUPLEMENTARIO CON CRITERIO SELECTIVO

Gentamicina (solo para deteccin de resistencia de alto grado) Estreptomicina (solo para deteccin de resistencia de alto grado)

Cloranfenicol b, g Kanamicina Netilmicina Tetraciclina c Tobramicina

Cloranfenicol b Eritromicina b Tetraciclina c Rifampicina d (Estos antimicrobianos pueden ensayarse para enterococos resistentes a vancomicina) q Ciprooxacino Levooxacino Noroxacino Nitrofurantona

GRUPO U SUPLEMENTARIO SOLO PARA MUESTRAS DE ORINA

Carbenicilina Cinoxacino Lomeoxacino o noroxacino o ooxacino Gatioxacino Loracarbef Nitrofurantona Sulsoxazol Trimetoprima

Carbenicilina Lomeoxacino o noroxacino o ooxacino

Lomeoxacino o noroxacino Nitrofurantona

Sulsoxazol Trimetoprima

Tetraciclina c

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Para usarlo con M2-A9 Difusin con discos Cuadro 1. (continuacin)GRUPO A PRUEBA BSICA E INFORME

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Acinetobacter spp. j, k Ceftazidima Imipenem Meropenem Amikacina Gentamicina Tobramicina

Burkholderia cepacia j, k Trimetoprimasulfametoxazol

Stenotrophomonas maltophilia j, k Trimetoprimasulfametoxazol

Ceftazidima Meropenem Minociclina

Levooxacino Minociclina

GRUPO B e PRUEBA BSICA E INFORME CON CRITERIO SELECTIVO

Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulnico Cefepima Cefotaxima Ceftriaxona Ciprooxacino Gatioxacino Levooxacino Doxiciclina Minociclina Tetraciclina Mezlocilina Piperacilina Ticarcilina Trimetoprimasulfametoxazol

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GRUPO U SUPLEMENTARIO SOLO PARA MUESTRAS DE ORINA

GRUPO C f INFORME SUPLEMENTARIO CON CRITERIO SELECTIVO

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Enero de 2006 Cuadro 1. (continuacin)

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Advertencia: Los siguientes antimicrobianos no deben noticarse sistemticamente para las bacterias aisladas del lquido cefalorraqudeo que estn incluidas en este documento. Estos antimicrobianos no son los medicamentos de primera eleccin y pueden ser inecaces para tratar las infecciones del lquido cefalorraqudeo causadas por estos microorganismos (es decir, las bacterias incluidas en cuadros 2A a 2I): antimicrobianos administrados solo por va oral cefalosporinas de primera y segunda generacin (excepto cefuroxima sdica) clindamicina macrlidos tetraciclinas uoroquinolonas NOTA 1: La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados para evaluar y noticar es una decisin que debe tomar cada laboratorio clnico en concertacin con los especialistas de enfermedades infecciosas y la farmacia, as como con los comits de farmacia y tratamientos y de lucha contra las infecciones, conformados por el personal mdico del hospital. Las listas para cada grupo de microorganismos comprenden los antimicrobianos de ecacia conrmada, cuya prueba demuestra un rendimiento aceptable in vitro. Entran en consideracin en la asignacin de los antimicrobianos a los grupos A, B, C y U: la ecacia clnica, la prevalencia de la resistencia, la reduccin al mnimo de la aparicin de resistencias, el costo, las indicaciones clnicas para el uso aprobadas por la FDA y las recomendaciones de consenso actuales sobre el medicamento de primera eleccin y los medicamentos alternativos, adems de los aspectos especcos descritos en la leyendas e y f. Las pruebas con determinados antimicrobianos pueden ser tiles en el marco de la lucha contra las infecciones. NOTA 2: Las casillas en el cuadro designan los conjuntos de antimicrobianos comparables, cuyas pruebas no es preciso duplicar, porque la interpretacin de los resultados suele ser equivalente y su ecacia clnica comparable. Adems, la conjuncin o designa un grupo relacionado de antimicrobianos cuyo espectro de accin e interpretacin de resultados son casi idnticos y para los cuales la resistencia y la sensibilidad cruzadas son casi totales. Por consiguiente, en general solo se precisa practicar la prueba para uno de los antimicrobianos dentro de cada casilla de seleccin (conjunto o grupo relacionado). Deben practicarse pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos que se desea informar, a menos que la noticacin basada en la prueba con otro medicamento proporcione un resultado ms exacto (por ejemplo, la sensibilidad del estalococo a cefazolina o cefalotina, basada en la prueba de oxacilina); generalmente esta lista debe coincidir con el formulario del hospital; si no es as, el informe debe contener notas explicativas, que indiquen los medicamentos que suelen presentar resultados interpretativos comparables. En el informe deben mencionarse los resultados inesperados (por ejemplo, resistencia de las enterobactericeas a cefalosporinas de tercera generacin o a imipenem). NOTA 3: La informacin en tipo negrita se considera tentativa durante un ao. Leyendas

Observaciones generales

a. La cefalotina puede usarse para representar la cefalotina, la cefapirina, la cefradina, la cefalexina, el cefaclor y el cefadroxilo. La cefazolina, la cefuroxima, la cefpodoxima, el cefprozil y el loracarbef (solo de aislados urinarios) pueden ensayarse individualmente, pues algunas cepas aisladas pueden ser sensibles a estos antimicrobianos y resistentes a cefalotina.

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Cuadro 1. (continuacin) b. No se notica sistemticamente en los microorganismos aislados de las vas urinarias. c. Los microorganismos que son sensibles a tetraciclina tambin se consideran sensibles a doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunos microorganismos con sensibilidad intermedia o que son resistentes a tetraciclina pueden ser sensibles a doxiciclina, minociclina o a ambas. d. Tx: La rifampicina no debe usarse como monodroga, en un tratamiento antimicrobiano. e. El grupo B comprende los antimicrobianos cuya inclusin en las pruebas bsicas de sensibilidad puede estar justicada. Sin embargo, se notican solo con criterio selectivo, por ejemplo, cuando el microorganismo es resistente a antimicrobianos de la misma clase en el grupo A. Otras indicaciones para noticar el resultado pueden incluir un origen determinado de la muestra (por ejemplo, cefalosporina de tercera generacin para aislados de enterobacterias del lquido cefalorraqudeo o trimetoprima-sulfametoxazol para muestras de las vas urinarias); la comunicacin de alergia, intolerancia o falta de respuesta a una sustancia del grupo A; las infecciones polimicrobianas; las infecciones que implican focos mltiples con diferentes microorganismos; o noticacin como ayuda epidemiolgica en la lucha contra las infecciones. f. El grupo C comprende los antimicrobianos alternativos o suplementarios cuya prueba puede ser necesaria en establecimientos que hospedan cepas endmicas o resistentes a uno o varios de los medicamentos bsicos (especialmente en la misma clase por ejemplo, betalactmicos o aminoglucsidos), para el tratamiento de los microorganismos poco frecuentes (por ejemplo, cloranfenicol para Pseudomonas spp. y cloranfenicol, eritromicina, rifampicina y tetraciclina para algunos enterococos resistentes a vancomicina) o para noticacin, como una ayuda epidemiolgica, en la lucha contra las infecciones.

Enterobactericeas g. Cuando se practican las pruebas de sensibilidad a cepas de origen fecal de Salmonella y Shigella spp., solo se notican sistemticamente ampicilina, una uoroquinolona y trimetoprima-sulfametoxazol. Adems, para los aislados extraintestinales de Salmonella spp. deben ensayarse e informarse el cloranfenicol y una cefalosporina de tercera generacin. h. Para las cepas aisladas del lquido cefalorraqudeo deben ensayarse e informarse la cefotaxima y la ceftriaxona, en lugar de la cefalotina y la cefazolina. i. Las cepas de Klebsiella spp., E. coli, y P. mirabilis que producen betalactamasa de espectro extendido pueden ser clnicamente resistentes al tratamiento con penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, a pesar de una aparente sensibilidad in vitro a alguno de estos antimicrobianos. Algunas de estas cepas exhibirn halos de inhibicin menores a los de la poblacin sensible normal, pero superiores a los puntos de corte corrientes para ciertas cefalosporinas de amplio espectro o para aztreonam; en tales cepas debe practicarse la deteccin de betalactamasa de espectro extendido, usando los puntos de corte enumerados al nal del cuadro 2A: Prueba de deteccin inicial. El resultado de otras cepas puede ser intermedio o resistente a uno o varios de estos antimicrobianos segn los puntos de corte corrientes. En todas las cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido, los dimetros del halo de inhibicin para una o varias cefalosporinas de amplio espectro deben aumentar en presencia de cido clavulnico, segn se describe al nal del cuadro 2A: Prueba conrmatoria fenotpica. Para todas las cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido, la interpretacin de la prueba de sensibilidad debe informarse como resistente a todas las penicilinas, cefalosporinas y a aztreonam. (Ver el glosario I para los antimicrobianos especcos incluidos en la clase penicilinas y la subclase cefalosporinas.)

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Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia j. Las bacterias diferentes a las enterobactericeas deben evaluarse por el mtodo de dilucin, excepto P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia y S. maltophilia (ver M7).

k. Pueden existir otros antimicrobianos autorizados para el tratamiento, pero su ecacia no se ha estudiado sucientemente a n de establecer los puntos de corte de la difusin con disco (ver M7). Staphylococcus spp. l. Los estalococos sensibles a penicilina son tambin sensibles a otras penicilinas, cefemes y carbapenemes aprobados por la FDA para tratar las infecciones estaloccicas. Las cepas resistentes a penicilina y sensibles a oxacilina son resistentes a las penicilinas inactivadas por la penicilinasa, pero sensibles a otras penicilinas estables a la penicilinasa, a los antibiticos betalactmicos combinados con inhibidores de la betalactamasa, a los principales cefemes y carbapenemes. (Ver el glosario I para los antimicrobianos especcos incluidos en la clase o subclase indicadas). Los estalococos resistentes a oxacilina son resistentes a todos los antibiticos betalactmicos comercializados actualmente. Por lo tanto, la sensibilidad o la resistencia a una amplia variedad de antimicrobianos betalactmicos pueden deducirse de las pruebas con penicilina y oxacilina. No se recomienda practicar sistemticamente las pruebas de sensibilidad a otras penicilinas, combinaciones con inhibidores de la betalactamasa, cefemes ni carbapenemes.

m. La prueba con disco de cefoxitina es el mtodo que se preere a n de estudiar la resistencia de S. aureus, S. lugdunensis y los estalococos coagulasa negativos a las penicilinas estables frente a la penicilinasa. La cefoxitina se usa como un substituto para detectar la resistencia a oxacilina; informe el resultado a oxacilina como sensible o resistente con base en resultado de cefoxitina. n. Para noticar contra Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Enterococcus spp. o. Advertencia: Para Enterococcus spp., las cefalosporinas, los aminoglucsidos (excepto en la deteccin de resistencia de alto grado), la clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol pueden parecer activos in vitro, pero son inecaces en la prctica clnica y las cepas no deben informarse como sensibles. p. La sensibilidad a penicilina puede usarse para predecir la sensibilidad de los enterococos que no producen betalactamasa a ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina y piperacilina-tazobactam. Para las cepas aisladas de muestras de sangre y lquido cefalorraqudeo se recomienda tambin una prueba de betalactamasa. Tx: El tratamiento combinado de penicilina o ampicilina, con un aminoglucsido, suele estar indicado para las infecciones enteroccicas graves, como la endocarditis. q. Debido a las pocas alternativas, pueden ensayarse el cloranfenicol, la eritromicina, la tetraciclina (o doxiciclina o minociclina) y la rifampicina contra los enterococos resistentes a vancomicina y se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas. r. Para noticar contra Enterococcus faecium resistente a vancomicina.

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Cuadro 1A. Propuesta de agrupacin de los antimicrobianos con indicaciones clnicas de la FDA que deben incluirse en las pruebas y noticaciones sistemticas para los microorganismos cuyo cultivo es exigente, en los laboratorios clnicos de microbiologa en los Estados Unidos.Haemophilus spp.e Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae j Eritromicina a Penicilina (disco de oxacilina) k Trimetoprimasulfametoxazol Cefotaxima e o ceftazidima e o ceftizoxima e o ceftriaxona e Clindamicina Gatioxacino Gemioxacino Levooxacino Moxioxacino Ooxacino esparoxacino Telitromicina Tetraciclina d Clindamicinao, r Vancomicina Cexima o cefotaxima o cefpodoxima o ceftizoxima o ceftriaxona Cefmetazol Cefotetn Cefoxitina Cefuroximak

GRUPO A PRUEBA BSICA E INFORME

Streptococcus spp. diferente de Streptococcus pneumoniae Eritromicinaa, o, r Penicilina m, n, p o ampicilina n, p

Ampicilina e, g Trimetoprimasulfametoxazol

Cloranfenicol o

GRUPO B b PRUEBA BSICA E INFORME CON CRITERIO SELECTIVO

Cefuroxima sdica (parenteral) Cloranfenicol e Meropeneme, h

Vancomicina Cefepima o cefotaxima o ceftriaxona

Azitromicina f o claritromicina f Aztreonam Cefaclor f o cefprozil f o loracarbef f

Cloranfenicol o Linezolid Rifampicina l

Levooxacino n Ooxacino n Linezolid

GRUPO C c INFORME SUPLEMENTARIO CON CRITERIO SELECTIVO

Cefdinir f o cexima f o cefpodoxima f Cefonicid Cefuroxima (axetilo)f (oral) Ciprooxacino o gatioxacino o levooxacino o lomeoxacino o moxioxacino o ooxacino o esparoxacino Gemioxacino Ertapenem o imipenem Rifampicina Telitromicina f Tetraciclina d

Ciprooxacino o gatioxacino o ooxacino Penicilina i

Quinupristinadalfopristina q

Espectinomicina Tetraciclina

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Cuadro 1A. (continuacin) Advertencia: Los siguientes antimicrobianos no deben noticarse sistemticamente para las bacterias aisladas del lquido cefalorraqudeo que estn incluidas en este documento. Estos antimicrobianos no son los medicamentos de primera eleccin y pueden ser inecaces para tratar las infecciones del lquido cefalorraqudeo causadas por estos microorganismos (es decir, las bacterias incluidas en cuadros 2A a 2I): antimicrobianos administrados solo por va oral cefalosporinas de primera y segunda generacin (excepto cefuroxima sdica) clindamicina macrlidos tetraciclinas uoroquinolonas NOTA 1: La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados para evaluacin y noticacin es una decisin que debe tomar cada laboratorio clnico en concertacin con los especialistas de enfermedades infecciosas y la farmacia, as como con los comits de farmacia y tratamientos y de lucha contra las infecciones, conformados por el personal mdico del hospital. Las listas para cada grupo de microorganismos comprenden los antimicrobianos de ecacia conrmada, cuya prueba demuestra un rendimiento aceptable in vitro. Entran en consideracin en la asignacin de los antimicrobianos a los grupos A, B y C: la ecacia clnica, la prevalencia de la resistencia, la reduccin al mnimo de la aparicin de resistencia, el costo, las indicaciones clnicas para el uso aprobadas por la FDA y las recomendaciones de consenso actuales sobre el medicamento de primera eleccin y los medicamentos alternativos, adems de los aspectos especcos descritos en la leyendas b y c. Las pruebas con determinados antimicrobianos pueden ser tiles en el marco de la lucha contra las infecciones. Las casillas en el cuadro designan los conjuntos de antimicrobianos comparables, cuyas pruebas no es preciso duplicar, porque la interpretacin de los resultados suele ser equivalente y su ecacia clnica comparable. Adems, la conjuncin o designa un grupo relacionado de antimicrobianos cuyo espectro de accin e interpretacin de resultados son casi idnticos y para los cuales la resistencia y la sensibilidad cruzadas son casi totales. Por consiguiente, en general solo se precisa practicar la prueba para uno de los antimicrobianos dentro de cada casilla de seleccin (conjunto o grupo relacionado). Deben practicarse pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos que se informan, a menos que la noticacin basada en la prueba con otro medicamento proporcione un resultado ms exacto y esta lista debe coincidir con la lista del formulario del hospital; si no es as, el informe debe contener notas explicativas, que indiquen los medicamentos que suelen presentar resultados interpretativos comparables. En el informe deben mencionarse los resultados inesperados. La informacin en tipo negrita se considera tentativa durante un ao. Leyendas

NOTA 2:

NOTA 3:

Observaciones generales

a. La sensibilidad y la resistencia a azitromicina, claritromicina y diritromicina pueden predecirse con la prueba de la eritromicina.

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b. El grupo B comprende los antimicrobianos cuya inclusin en las pruebas bsicas de sensibilidad puede estar justicada. Sin embargo, se notican solo con criterio selectivo, por ejemplo, cuando el microorganismo es resistente a antimicrobianos de la misma clase en el grupo A. Otras indicaciones para noticar el resultado pueden incluir un determinado origen de la muestra (por ejemplo, cefalosporina de tercera generacin para aislados de Haemophilus inuenzae del lquido cefalorraqudeo); la comunicacin de alergia, intolerancia o falta de respuesta a una sustancia del grupo A; las infecciones polimicrobianas; las infecciones que implican focos mltiples con diferentes microorganismos; o noticaciones como una ayuda epidemiolgica en la lucha contra las infecciones. c. El grupo C comprende los antimicrobianos alternativos o suplementarios para los cuales debe practicarse la prueba en instituciones que hospedan cepas endmicas o resistentes a uno o varios de los medicamentos primarios (especialmente en la misma clase, por ejemplo, betalactmicos), para el tratamiento de los microorganismos poco frecuentes o la noticacin, como una ayuda epidemiolgica, para la lucha contra las infecciones. d. Los microorganismos que son sensibles a tetraciclina tambin se consideran sensibles a doxiciclina y minociclina. Haemophilus spp spp. e. Para aislados de H. inuenzae del lquido cefalorraqudeo, solo deben comunicarse sistemticamente los resultados de la prueba de sensibilidad a ampicilina, una cefalosporina de tercera generacin, cloranfenicol y meropenem f. Amoxicilina-cido clavulnico, azitromicina, claritromicina, cefaclor, cefprozil, loracarbef, cefdinir, cexima, cefpodoxima, cefuroxima (axetilo) y telitromicina son antimicrobianos orales que pueden usarse como tratamiento emprico de las infecciones de vas respiratorias causadas por Haemophilus spp. Con frecuencia, los resultados de la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos no son tiles para el manejo de un paciente determinado. Sin embargo, las pruebas de sensibilidad de Haemophilus spp. a estos compuestos pueden ser apropiadas para los estudios de vigilancia y estudios epidemiolgicos.

g. Los resultados de sensibilidad a ampicilina deben usarse para predecir la actividad de la amoxicilina. La mayora de los aislados de H. inuenzae que son resistentes a ampicilina y amoxicilina producen una betalactamasa plasmdica de tipo TEM. En la mayora de casos, la prueba directa de betalactamasa puede constituir un medio rpido de deteccin de la resistencia a ampicilina y amoxicilina. h. Las indicaciones clnicas y los patgenos de inters incluyen la meningitis bacteriana con bacteriemia simultnea y la meningitis causada por H. inuenzae (cepas productoras y no productoras de betalactamasa). Neisseria gonorrhoeae i. La prueba de betalactamasa detectar una de las formas de resistencia a penicilina en N. gonorrhoeae y tambin puede usarse para suministrar informacin epidemiolgica. Las cepas con resistencia mediada por mecanismo cromosmico pueden detectarse solo mediante pruebas de sensibilidad adicionales, como el mtodo de difusin con discos o el mtodo de la concentracin inhibitoria mnima por dilucin en agar.

Streptococcus pneumoniae j. La amoxicilina, la ampicilina, la cefepima, la cefotaxima, la ceftriaxona, la cefuroxima, el imipenem y el meropenem pueden usarse para tratar las infecciones neumoccicas; sin embargo, an no se cuenta conClinical and Laboratory Standards Institute. Todos los derechos reservados

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pruebas de sensibilidad a estos antimicrobianos por difusin con discos que sean ables. Su actividad in vitro se determina mejor mediante un mtodo de concentracin inhibitoria mnima (ver M7). k. La sensibilidad a penicilina y cefotaxima o ceftriaxona o meropenem debe evaluarse mediante un mtodo able de concentracin inhibitoria mnima (como se describe en el documento M7 del CLSI) e informarse sistemticamente para los aislados de S. pneumoniae del lquido cefalorraqudeo. Tales aislados tambin deben analizarse con vancomicina empleando el mtodo de concentracin inhibitoria mnima o el de disco. Con aislados provenientes de otros focos, puede aplicarse la prueba de deteccin con disco de oxacilina. Cuando el tamao del halo de oxacilina es 19 mm, debe determinarse la concentracin inhibitoria mnima de penicilina y cefotaxima o ceftriaxona. l. Tx: La rifampicina no debe usarse como monodroga, en un tratamiento antimicrobiano.

Streptococcus spp. m. La sensibilidad de los estreptococos viridans aislados de la sangre y sitios corporales normalmente estriles (por ejemplo, el lquido cefalorraqudeo, la sangre y el hueso) a penicilina o ampicilina, debe evaluarse mediante un mtodo de concentracin inhibitoria mnima. n. Los criterios interpretativos de la difusin con discos de penicilina, ampicilina, levooxacino, ooxacino y daptomicina se deben noticar nicamente para los aislados de estreptococos betahemolticos. o. No se informa sistemticamente para microorganismos aislados de las vas urinarias. p. Las pruebas de sensibilidad a las penicilinas y otros antibiticos betalactmicos aprobados por la FDA para el tratamiento de Streptococcus pyogenes o Streptococcus agalactiae no son necesarias con nes clnicos y no es necesario practicarlas sistemticamente, pues igual que para la vancomicina, no se han aislado cepas resistentes. Los criterios interpretativos se suministran con nes de desarrollo de productos farmacuticos, epidemiologa o vigilancia de resistencias emergentes. Toda cepa resistente debe remitirse a un laboratorio de referencia para la conrmacin. q. Se notica contra S. pyogenes. r. Tx: Las recomendaciones para la prolaxis intraparto de los estreptococos del grupo B son penicilina o ampicilina. La cefazolina se recomienda para las mujeres alrgicas a la penicilina con bajo riesgo de analaxia, y las mujeres con alto riesgo de analaxia pueden recibir clindamicina o eritromicina. Los estreptococos del grupo B son sensibles a ampicilina, penicilina y cefazolina, pero pueden ser resistentes a clindamicina y eritromicina. Cuando se asla un estreptococo del grupo B en una mujer embarazada con alergia grave a la penicilina (alto riesgo de analaxia), debe practicarse la prueba de sensibilidad a clindamicina y eritromicina y noticar los resultados.

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32 Recomendaciones mnimas para el control de la calidad (ver el cuadro 3 sobre los lmites aceptables para el control de la calidad) Escherichia coli ATCC 25922 Escherichia coli ATCC 35218 (para combinaciones de antibiticos betalactmicos e inhibidor de la betalactamasa) Observaciones generalesContenido del disco R 10 g 75 g 100 g 75 g 100 g 10 g 11 19 20-22 12-14 17 17 14 18-20 18-20 15-19 13 14-16 17 21 21 20 23 15 I S R 32 128 128 128 64 32 Dimetro del halo, al entero ms cercano en mm Puntos de corte equivalentes de la CIM (g/ml) S 8 16 16 16 16 8 3) Solo para uso contra las cepas de E. coli aisladas de las vas urinarias. (2) Clase representativa para ampicilina y amoxicilina. Observaciones 20/10 g 10/10 g 100/10 g 75/10 g 13 11 17 14 14-17 12-14 18-20 15-19 18 15 21 20 32/16 32/16 128/4 128/2 8/4 8/4 16/4 16/2

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Cuadro 2A. Normas para la interpretacin del dimetro del halo de inhibicin y puntos de corte equivalentes de concentracin inhibitoria mnima para Enterobacteriaceae

Condiciones de la prueba Medio: Agar de Mueller-Hinton Inculo: Mtodo de crecimiento o suspensin directa de colonias , hasta obtener una turbidez equivalente al patrn 0,5 de la escala de Mac Farland Incubacin: 35 2 C; en aire ambiente; 16 a 18 horas

1) Cuando se evalan aislados fecales de Salmonella y Shigella spp., solo debe noticarse sistemticamente el resultado para ampicilina, una quinolonona y trimetoprima-sulfametoxazol. Adems, para los aislados extraintestinales de Salmonella spp. debe evaluarse y noticarse la sensibilidad a cloranfenicol y una cefalosporina de tercera generacin.

NOTA: La informacin en tipo negrita se considera tentativa durante un ao.

Grupo de prueba e informe

Antimicrobiano

PENICILINAS

A

Ampicilina

B B B

Mezlocilina o piperacilina Ticarcilina

U

Carbenicilina

U

Mecilinam

COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS BETALACTMICOS E INHIBIDORES DE LA BETALACTAMASA

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B B B B

Amoxicilina-cido clavulnico o ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-cido clavulnico

Cuadro 2A. (continuacin)Contenido del disco R I S R S 4) ADVERTENCIA: Para Salmonella y Shigella spp., las cefalosporinas de primera y segunda generacin y las cefamicinas pueden parecer activas in vitro, pero son inecaces en la prctica clnica y no deben noticarse como sensibles. 5) Las cepas de Klebsiella spp. y de E. coli que producen betalactamasa de espectro extendido pueden ser clnicamente resistentes al tratamiento con penicilinas, cefalosporinas o aztreonam, a pesar de una sensibilidad aparente in vitro a algunos de estos antimicrobianos. Algunas de estas cepas exhibirn halos de inhibicin menores a los de la poblacin sensible normal, pero superiores a los puntos de corte corrientes para ciertas cefalosporinas de amplio espectro o para el aztreonam; en tales cepas