suporte nutricional universidade federal fluminense disciplina: dietoterapia i - 2º sem/2009
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Suporte Nutricional Universidade Federal Fluminense Disciplina: Dietoterapia I - 2º Sem/2009 Professora: Wanise Cruz Aluna/monitora: Natália Alvarenga Borges. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Suporte Nutricional
Universidade Federal Fluminense
Disciplina: Dietoterapia I - 2º Sem/2009
Professora: Wanise Cruz
Aluna/monitora: Natália Alvarenga Borges
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Orientações para o fornecimento e avaliação da terapia de suporte nutricional para pacientes adultos em estado crítico: Sociedade Médica de Cuidado Crítico e Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral.
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Níveis de evidência
I-Estudos bem delineados, controlados, de grande porte, randomizados, com baixo risco de falso-positivo (erro alfa) ou falso-negativo (erro beta); número de pacientes > 100;
II-Estudos randomizados pequenos; risco moderado ou alto de erros alfa e/ou beta;
III-Estudos não randomizados, controles contemporâneos;
IV-Estudos não randomizados, controles históricos;
V-Estudos de casos, trabalhos não controlados, opinião de experts.
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Dessa forma, os graus de recomendação ficaram assim delineados:
Grau A- Pelo menos 2 investigações de nível I de evidência;
Grau B- Pelo menos 1 investigação de nível I de evidência;
Grau C- Apoiado por investigações de nível II somente;
Grau D- Apoiado por pelo menos 2 investigações de nível III;
Grau E- Apoiado por níveis de evidência IV ou V.
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O suporte nutricional utilizado nos pacientes com doenças críticas possui 3 objetivos:
- Preservar a massa magra corporal;- Manter a função imunológica;- Evitar complicações metabólicas.
Suporte nutricional precoce:
- Pode reduzir a severidade da doença;- Diminuir complicações;- Diminuir o tempo de internação no CTI; - Favorecer o impacto positivo nesses pacientes.
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Início da NE
1- Antes de iniciar a alimentação, a assistência deve incluir evolução do peso, ingestão de nutrientes antes da internação, severidade da doença, comorbidades e função do trato gastrointestinal (grau E);
2- Pacientes que não conseguem manter a ingestão alimentar voluntária (grau C);
3- NE é a rota de preferência, em relação à NPT (grau B);4- A NE deve ser iniciada dentro das 24-48hs (grau C) após a
admissão e deve avançar chegando ao seu objetivo, dentro das 48-72 hs (grau E);
5- No caso de pacientes descompensados do ponto de vista hemodinâmico, a nutrição enteral deve ser suspensa até que o paciente esteja estável (grau E).
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6- Nem a presença, nem a ausência de ruídos hidroaéreos, nem a eliminação de gases e fezes são requeridos para o início da NE (grau B);
7- Tanto a via gástrica quanto a via enteral são aceitáveis em pacientes críticos. No caso de pacientes com alto risco de aspiração ou após intolerância da via gástrica, o acesso enteral deve ser preferido (grau C);
Obs.:volumes residuais >500ml repetidos razão para mudança da via gástrica para enteral (grau E).
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Sondas bem posicionadas
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Quando utilizar a via Parenteral
1) Indivíduos previamente saudáveis, sem evidências de desnutrição protéico-calórica Iniciar NP apenas depois de 7 dias de hospitalização (quando a NE precoce e nem durante esses 7 dias for possível) (grau E);
2) Indivíduos com evidência de desnutrição protéico-calórica Se a NE não é possível iniciar NP o quanto antes possível (grau C);
3) A nutrição parenteral deve ser iniciada apenas se a duração da terapia for prevista para mais de 7 dias (grau B).
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4) Pacientes do CTI recebendo NP 80% do requerimento deve servir como o objetivo da dose de NP a ser alcançado inicialmente (grau C);
5) Pacientes obesos (IMC ≥ 30), a dose de NP, considerando proteína e energia a ser seguida, deve ser a mesma recomendação dada para NE (grau D);
6) Estabilização do paciente NP pode ter sua dose aumentada para se atingir o requerimento do paciente esforços para iniciar NE (grau E);
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7) Total de calorias supridas pela NP deve ser reduzido enquanto o fornecido pela NE aumenta Não se deve sessar a NP até que 60% do requerimento energético seja alcançado através da rota enteral (grau E);
8) Controle estrito da glicose sérica em pacientes que estão em terapia nutricional Margem de 110-150mg/dl pode ser adequada (grau E).
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Doses de Nutrição enteral
1) Antes do início da NE Identificar objetivos e determinar requerimento alvo (grau C).
2) Esforços para fornecer >50% a 65% do objetivo das calorias devem ser feitos para alcançar o objetivo clínico da NE durante a primeira semana de hospitalização (grau C).
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3) Se não for possível alcançar os requerimentos energéticos nos 7-10 primeiros dias de NE iniciação de suplementação parenteral deve ser considerada levar em consideração riscos (grau C).
4) Pacientes com IMC < 30 requerimentos protéicos devem ser de 1,2 a 2g/Kg de peso atual por dia e pode ser ainda mais elevado em pacientes queimados ou politraumatizados (grau E).
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Consumo muscular - Politrauma
Antes 11 dias depois
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5) Pacientes obesos, com doenças críticas:
- Alimentação hipocalórica é recomendada.IMC > 30 o objetivo da NE não deve exceder 60% a 70% do requerimento alvo, ou 11-14 kcal/kg de peso atual/d (ou 22 a 25 kcal/Kg de peso ideal/d) (grau D).
- A cota protéica deve ser fornecida com um alcance ≥ 2g/kg de peso ideal /d para pacientes com IMC de 30 a 40, e ≥ 2,5g/kg de peso ideal/ d para pacientes com IMC ≥ a 40 (grau D).
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Monitoramento da adequação e tolerância à NE
1) Queixas de dor ou distenção abdominal, examinação física, passagem de gases e fezes, radiografia abdominal,etc. Inapropriada interrupção da NE deve ser evitada (grau E);
2) Diarréia Buscar etiologia;
3) A suspensão da NE com volumes de resíduos gástricos < 500ml na ausência de outros sinais de intolerância, deve ser evitada (grau B).
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4) Pacientes em NE devem ser assistidos quanto ao risco de broncoaspiração:
- Pacientes entubados com NE devem ter a cabeceira da cama elevada a 30-45 graus (grau C).
- Alto risco de intolerância gástrica preferir NE por infusão contínua (grau D).
- Agentes que promovem motilidade (grau C);
- O colorimento da dieta não deve ser usado em pacientes críticos (grau E).
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Seleção da fórmula enteral apropriada e terapia adjunta
1) Fórmulas imunomoduladoras suplementadas com arginina,
glutamina, ácido nucléico, ômega-3, e antioxidantes:
- Cirurgia eletiva, trauma, queimadura, câncer de cabeça ou pescoço e pacientes críticos em ventilação mecânica;
- Prudência em pacientes com sepse severa;- Pacientes com SARA e severa injúria pulmonar aguda devem
receber uma formulação enteral caracterizada por um perfil lipídico antiinflamatório (ômega-3) e antioxidantes;
(pacientes cirúrgicos-grau A)(pacientes não-cirúrgicos-grau B)
- Benefício terapêutico de fórmulas imunomoduladoras alcançar no mínimo 50% a 65% do requerimento energético (grau C).
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2) Fibras solúveis e insolúveis (grau C)- Fibras solúveisbenéficas para pacientes hemodinamicamente
estáveis sob NE e que desenvolvem diarréia;- Fibras insolúveis devem ser evitadas em pacientes críticos; - Solúveis e insolúveis devem ser evitadas em pacientes com alto
risco de isquemia intestinal ou dismotilidade severa.
3) Probióticos (grau C) - Melhora a evolução em grupos específicos de pacientes críticos:
transplantados, pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e trauma grave;
- Não recomendado em casos de pancreatite aguda grave.
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4) Combinação de vitaminas antioxidantes e traços de minerais
Deve ser fornecida a todos os pacientes que estiverem recebendo terapia nutricional especializada (grau B).
5) Glutamina
A adição na dieta enteral (que já não contenha glutamina), deve ser considerada em queimados, traumatizados e outros pacientes do CTI (grau B).
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Falência pulmonar
1) Formulações com elevada concentração de lipídios e baixas concentrações de carboidratos direcionadas para regular o QR e reduzir a produção de CO2 não são recomendadas para pacientes do CTI com falência respiratória aguda (grau E);
2) Formulações caloricamente densas e restritas em fluidos devem ser consideradas para pacientes com falência respiratória aguda (grau E);
3) Fosfato sérico deve ser cuidadosamente monitorado e reposto apropriadamente quando necessário (grau E).
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Falência Renal
1) Pacientes no CTI com falência renal aguda ou injúria renal aguda formulações enterais e recomendações padrão para CTI em relação à ptn e calorias;
Obs.: anormalidades eletrolíticas fórmulas especiais (com apropriado perfil eletrolítico), exclusivas para pacientes com falência renal (grau E).
2) Pacientes em tratamento dialítico cota protéica mais elevada- no máximo de 2,5g/kg/dia.
Obs.: proteínas não devem ser restritas em pacientes com insuficiência renal como um meio de evitar ou adiar o início da terapia dialítica (grau C).
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Falência hepática
1) Deve-se evitar restringir proteínas em pacientes com falência hepática (grau E);
2) Fórmulas enterais padrão devem ser usadas em pacientes do CTI com doença hepática crônica ou aguda (grau C);
3) As fórmulas com AA de cadeia ramificada devem ser reservados para pacientes com encefalopatia hepática que também são tratados com terapias padrões (antibióticos de ação luminal, lactulose) (grau C).
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Pancreatite aguda
1) Casos leves e moderados de pancreatite aguda só há indicação de NE se houver complicação ou dificuldade de avançar a dieta oral em 7 dias (grau C);
2) Pancreatite aguda severa pacientes devem receber a NE por via nasoentérica o mais cedo possível se estiverem hemodinamicamente estáveis (grau C);
3) Pacientes com pancreatite aguda devem ser alimentados pela via enteral através de uma sonda gástrica ou jejunal (grau C);
4) Quando a NE não é possível o uso da NP deve ser considerada (grau C). A parenteral não deve ser iniciada antes de 5 dias de hospitalização (grau E);
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5) Medidas para melhorar a tolerância a NE em casos de pancreatite aguda grave:
- Minimizar o período de íleo paralítico, após a admissão, pela iniciação precoce de NE (grau D);
-Mudando formulações enterais de proteínas intactas para pequenos peptídeos, e ácidos graxos de cadeia longa por triglicerídeos de cadeia média (grau E);
- Utilizar preferencialmeste método de administração contínua (grau C);
- Deslocar sonda nasoentérica para porções mais distais do jejuno (grau C).
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Terapia Nutricional no fim da vida
1) Terapia nutricional especializada não é obrigatória em situações onde os cuidados não serão eficazes ou o paciente estiver no fim da vida (grau E);
2) A decisão para o início da terapia deve ser baseada na comunicação com o paciente/família, objetivos realistas, e respeito à autonomia do paciente (grau E).
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Caso Clínico
Paciente D.L.B., sexo feminino, 59 anos, natural da Bahia, solteira,
dona de casa.
H.S.: Mora sozinha em um apartamento em Cabo Frio. Nega etilismo, mas familiares relatam que sempre que a visitam encontram várias bebidas alcoólicas em sua casa.
H.D.A.: Paciente deu entrada na emergência do hospital com alteração do nível de consciência, sudorese intensa e febre alta. Ao ser atendida, o plantonista a encaminhou para a internação para que fossem realizados exames investigativos. A paciente evoluiu com rebaixamento de seu quadro clínico e insuficiência respiratória, sendo então encaminhada para o CTI onde sofreu uma parada cardiorespiratória que foi revertida.Paciente foi então sedada e acoplada ao respirador (TOT).
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Queixa Principal: Calafrios, febre de longa duração, confusão
mental, falta de ar e dores diversas.
Diagnóstico definitivo: endocardite da válvula mitral, artrite séptica em joelho direito, síndrome de Korsakoff.
Diagnóstico evolutivo: parada cardiorespiratória revertida.
Anamnese alimentar: os familiares não souberam informar pois não convivem com a paciente.
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Avaliação nutricional:
Peso atual: 110Kg
Peso ideal: 55Kg
Altura: 1,62m
CB: 38 cm Obesidade ( Frisancho)
PCT: 32 mm Obesidade ( Frisancho)
CMB: 28 cm Eutrófico ( Frisancho)
IMC: 42kg/m2 Obesidade grau III (WHO,1997)
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Exames bioquímicos:
Gli: 90 (VR:70-110) Normal
U: 16 (VR:15-40) Normal
Cr: 0,7 (VR: 0,7-1,2) Normal
Na: 131 (VR: 136-146) Reduzido
K: 3,0 (VR: 3,4-4,5) Reduzido
Linf.: 1260 Depleção leve
Gama GT: 80 U/L Aumentado
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Síndrome de Korsakoff é uma complicação potencialmente fatal associada à deficiências de vitamina B1 (tiamina).
Tríade de anormalidades clínicas: oftalmoplegia, ataxia e confusão mental.
Quadros de confabulação (inventar fatos para suprir lacunas de memória) são comuns nesse grupo de pacientes. Algumas vezes há progressão para o coma;
O aumento das gama-GT é o primeiro teste a ficar positivo no caso de dependência alcoólica ou abuso de álcool, porque traduz uma alteração hepatocelular induzida pela ingestão de álcool;
Tratamento: administração medicamentosa de tiamina.