PEMERINTAH KABUPATEN ………………………UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEC. …………………..

SEKOLAH DASAR NEGERI ………………….Alamat : …………………………………………………………………………..

Akreditasi :……………(….) NPSN :…………………Email :……………..

SURAT KETERANGANNomor : 421.2/…….. -SD/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri ..................................

Kecamatan ............................... Kabupaten ......................... :

N a m a : .........................................................

NIP : …………………………………….

Pangkat/Gol. : .........................................................

Jabatan : Kepala SD Negeri ...........................

Dengan ini kami menerangkan bahwa,

N a m a : ..........................................

Tempat/Tgl. Lahir : .........................................

Nomor Peserta : ..........................................

Nomor Induk Sekolah : .........................................

Telah terjadi kekeliruan dalam penulisan identitas pada Ijazah yang bersangkutan dengan

Nomor Seri : ………………………………. dengan rincian sebagai berikut :

1. Pada Isian NISN peserta didik

Tertulis : ....................................

Seharusnya : .....................................

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Antah Berantah,.......Agustus 2014Kepala Sekolah

………………………………

NIP..