BIDAN RATNANENGSIH, AMd.KebJln. Kumpay - Kasomalang Ds. Kumpay - Jalancagak - Subang

HP. 085 318 922 902

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : ………………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………

Umur : …………Tahun

Istri dari : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Pada hari : …………..… Tanggal ………... Jam ……… WIB

Telah melahirkan seorang bayi Laki-laki / perempuan dengan berat badan : ……………gram, Panjang Badan : …………… cm, Nama Bayi : ………………………………………………

Subang, …………………… 20 …..Bidan,

RATNANENGSIH, AMd.Keb

BIDAN RATNANENGSIH, AMd.KebJln. Kumpay - Kasomalang Ds. Kumpay - Jalancagak - Subang

HP. 085 318 922 902

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Umur : …………Tahun

Istri dari : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Adalah akseptor KB Suntik yang telat …………… hari/ minggu

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menanggung resikonya apabila terjadi kehamilan dan resiko lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Bidan,

RATNANENGSIH, AMd.Keb

Subang, ……………………20 ……Yang membuat pernyataan,

…………………………………

Subang, ………………………………

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Kepada

Yth. : …………………………………

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama : …………………………………

Umur : …………………………………

Nama Suami : …………………………………

Pekerjaan : …………………………………

Alamat : …………………………………

A. Anamnesa

B. Pemeriksaan1. Status Pasien

Keadaan Umum :

Kesadaran :

TD : N : R : S : TB : BB :

2. Pemeriksaan Luar

Tinggi Fundus Uteri : …………………… cm

Presentasi : Kepala/ Bokong/ Lintang

Puka / Puki : …………………… BJJ :

H I S : ……………………… Kekuatan : ……………………..

3. Pemeriksaan Dalam / bila perlu :

- Vulva / Vagina

- Portio

- Pembukaan

- Ketuban

- Penurunan Bagian Terendah

C. Diagnosa

D. Tindakan / Therapi yang diberikan :

Mohon penatalaksanaan selanjutnya, atas bantuan dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat KamiPerujuk,

…………………………………

PERNYATAAN PENOLAKAN DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun

Agama : ……………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………

Alamat : Kp. ..………………………………………… RT. …… RW. ……

Ds. …………………………………………………………………

Sebagai : Diri Sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / Wali : ……………………… dari pasien :

Nama : ……………………………………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun

Agama : ……………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………

Alamat : Kp. ..………………………………………… RT. …… RW. ……

Ds. …………………………………………………………………

Pada hari ini ………………… tanggal ……………………………… jam …………… WIB

dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Diri Sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / Wali

tersebut, menolak / Tidak Mau dirujuk / Dibawa ke Rumah Sakit atas permintaan sendiri

dengan alasan : …………………………………………………………………………………

Apabila setelah pernyataan ini ditandatangani terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, saya

atas nama sendiri/ Keluarga akan bertanggungjawab terhadap apapun yang terjadi dan

tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Petugas yang memberi penjelasan :Dokter / Zr / Br / Bidan

_________________________Tanda tangan & nama jelas

Subang, ………………………… 20 ……Yang membuat pernyataan,

_________________________Tanda tangan & nama jelas

Saksi :

1. ………………………………………

2. ………………………………………