Klaten, 9 Januari 2015

Kepada Yth.

Diklat RSJD DR. RM Soedjarwadi Klaten

Dengan hormat, sehubungan dengan kegiatan tugas Stase Keperawatan Jiwa, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ana Adriana Egot

NIM : 1304042

Program Studi : Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Mengajukan permohonan pembuatan surat pengantar home visit (kunjungan rumah) pada klien, dengan identitas sebagai berikut:

Nama Pasien : Tn. Trisadono

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Karang Putih RT 19, Telogo Prambanan Klaten

Umur : 34 Tahun

Nama Ayah : Bp. Kasiman

Nama Ibu : Ny. Masiah

Penanggung Jawab

Nama : Bp. Kasiman (Ayah Kandung Pasien)

Alamat : Karang Putih RT 19, Telogo Prambanan Klaten

Kasus : Halusinasi Pendengaran

Pada Tanggal : 10 Januari 2014

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Klaten, 9 Desember 2014

Hormat Saya,

(Ana Adriana Egot)