8/20/2019 Surat Permohonan PTT

1/3

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai

Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Lampiran : 5 (lima lembar)

Kepada :

Yth. upati !a"ene

Di #ulawesi arat

Dengan hornat$

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 %ama : dr. Dimar&siana Dara #"ahruddin

 TTL : U"ung Pandang$ ' Desember *

+gama : ,slam

Pendidikan Terakhir : Program Pro-esi Dokter Umum

enis Kelamin : Perempuan

+lamat : l. /ipianang a0a 1 no.51 akarta Timur. 234

Dengan ini sa0a menga"ukan permohonan untuk diangkat sebagai Dokter Tidak Tetap di lingkungan Pemerintah

Kabupaten !a"ene .

#ebagai bahan pertimbangan bersama ini sa0a lampirkan :

. Da-tar riwa0at hidup

1. oto /op0 ,"a&ah Dokter ( 1 lembar )

 2. oto /op0 Transkrip %ilai Pro-esi Dokter (1 lembar )

1. oto /op0 KTP ( 1 lembar )

2. oto /op0 #urat Tanda 6egistrasi ( 1 lembar )3. oto /op0 #urat Keterangan #elesai ,nternship ( 1 lembar )

5. Pas oto ukuran 273 ( 1 lembar )

'. oto /op0 %P8P ( 1 lembar )

9. oto /op0 #erti-ikat dan #eminar 

*. #urat Keterangan #ehat

Demikian surat permohonan sa0a$ atas pertimbangan dan perhatian apak sa0a uapkan terima kasih.

akarta$ anuari 145

  Yang !emohon$

(materai)

Dr.Dimar&siana Dara #"ahruddin

8/20/2019 Surat Permohonan PTT

2/3

8/20/2019 Surat Permohonan PTT

3/3

Yang bertandatangan dibawah ini:

 %ama : dr. Dimar&siana Dara #"ahruddinTempat tanggal lahir : U"ung Pandang$ ' Desember *

enis kelamin : Perempuan

Pendidikan : Pro-esi Dokter Umum+lamat : l. /ipinang a0a 1 %o.51. akarta Timur. 234

+gama : ,slam 

dengan ini men0atakan dengan sesungguhn0a bahwa ;.  #ampai saat ini sa0a tidak terikat kontrak < ikatan ker"a baik dengan Pemerintah maupun ,nstansi #wasta

mana pun.

1. ersedia bertugas dalam kurun waktu 0ang telah ditentukan sebagai Dokter PTT.

Demikian surat pern0ataan ini sa0a buat dengan sesuangguhn0a dan apabila dikemudian hari tern0ata

 pern0ataan sa0a tidak benar$ maka sa0a bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum dan undang

udang 0ang berlaku 0ang berlaku.

  akarta$ Desember 143  Yang membuat pern0ataan,

Dr. Dimar&siana Dara #"ahruddin