SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DUWI OKTASARI Universitas : Universitas Negeri JakartaFakultas / Jurusan: Teknik/Ilmu Kesejahteraan KeluargaNo. KTP : 3173074810941002Alamat sesuai KTP : JLN C II NO.16 RT 007/002

Kel.Slipi Kec.Palmerah 11410 Jakarta Barat

Dengan ini menyetujui segala prosedur dan peraturan sebagai peserta program beasiswa Yayasan Karya Salemba Empat Tahun Akademik 2015-2016, sebagai berikut:

1. Sebenar-benarnya adalah:

a. Warga Negara Republik Indonesia. b. Terdaftar secara sah di Universitas dan Fakultas. c. Berasal dari keluarga dengan keterbatasan keuangan. d. Tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain ataue. Mendapatkan rekomendasi tertulis dari Rektorat (Direktur

Kemahasiswaan) yang memperkenankan untuk mendapat beasiswa dari institusi lain.

2. Berkewajiban untuk:

a. Memberikan Laporan I (laporan penerimaan dana), laporan diberikan paling lambat 7 hari sejak dana beasiswa masuk ke rekening.

b. Memberikan Laporan II (laporan penggunaan dana), laporan diberikan paling lambat 35 hari sejak dana beasiswa masuk ke rekening.

c. Memberikan Laporan III (laporan perkembangan akademik/IP-IPK), laporan diberikan paling lambat 15 hari sejak semester berakhir dan semua nilai sudah keluar.

d. Memberikan Laporan IV (laporan pencapaian prestasi non-akademik), laporan dapat diberikan kapanpun setiap bulannya.

e. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan yang diadakan oleh Yayasan Karya Salemba Empat.

Halaman 1 dari 3

3. Menyetujui untuk dikenakan sanksi-sanksi jika memenuhi kondisi sebagai berikut:

a. Sanksi penundaan sementara distribusi beasiswa akan dikenakan apabila:

i. Terlambat dari waktu yang ditentukan untuk memberikan laporan I, II dan III

ii. Tidak mengikuti kegiatan wajib yang diadakan Yayasan Karya Salemba Empat tanpa alasan yang kuat (surat permohonan yang disetujui ketua jurusan di kampus masing-masing).

b. Sanksi diperpendeknya masa pemberian beasiswa akan dikenakan apabila tidak memberikan laporan I dan II dua bulan berturut-turut.

c. Sanksi pengakhiran pemberian beasiswa akan dikenakan apabila:

i. Tidak dapat mempertahankan Indeks Prestasi baik Semester maupun Kumulatif hingga turun jauh sampai 0,5 point dari semester sebelumnya.

ii. Selama 3 bulan berturut-turut tidak memberikan laporan I dan II sebagaimana disyaratkan dan/atau dalam jangka waktu 60 hari sejak Ujian Akhir Semester belum memberikan laporan III (perkembangan akademik).

iii. Dalam periode beasiswa tahun akademik 2015-2016 memutuskan untuk siap mandiri secara ekonomi (menikah).

iv. Terbukti secara sah melakukan tindakan yang melanggar hukum dan ketentuan pidana sehingga harus menjalani hukuman berdasarkan suatu keputusan Pengadilan.

d. Sanksi pengakhiran pemberian beasiswa dan pengembalian sebesar 100% (seratus persen) dari nilai beasiswa yang telah diterima kepada Yayasan Karya Salemba Empat, apabila:

i. Memperoleh beasiswa lain dari pihak manapun dan/atau memutuskan mengundurkan diri dari Beasiswa Karya Salemba Empat untuk menerima beasiswa dari pihak lain.

Halaman 2 dari 3

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.

Jakarta, 4 September 2015

Penerima Beasiswa,

Duwi Oktasari

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Note : 1. Download file surat pernyataan di www.karyasalemba4.org atau di

milis milis2014@karyasalemba4.org2. Pelajari kewajiban dan ketertiban sebagai peserta beasiswa3. Isi form identitas diatas4. Cetak (print) surat pernyataan ini 5. Surat Pernyataan ini ditandatangani diatas materai Rp. 6000,-6. Kumpulkan Surat Pernyataan ini ke Paguyuban masing-

masing PTN.7. Untuk mahasiswa dari Universitas Riau, Universitas

Tadulako, Universitas Palangka Raya, Universitas Brawijaya: Kirim surat pernyataan yang sudah diisi dan ditandayangani diatas materai ke

Kantor Yayasan KSEJln. Bank Raya 2 No.14B, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang PerapatanJakarta 12720

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 3