5/10/2018 Surat Pernyataan Stra via Web-1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-stra-via-web-1 1/4

 

 Yogyakarta, ……………………..

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

 Yang terhormat,Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatandi Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat TandaRegistrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.…………………………….., dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : …………………….. Tempat, tanggal lahir : …………………….. Jenis Kelamin : ……………………..Lulusan : …………………….. Tahun lulusan : ……………………..Alamat rumah : ……………………..Alamat kantor : ……………………..

……………………..……………………..Nomor Hp : ……………………..

E-mail : ……………………..No. Sertifikat Kompetensi : …………………….. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. Foto copy ijazah Apotekerb. Surat Pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji apotekerc. Foto copy sertifikat kompetensid. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki suratizin prakteke. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika

profesif. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar danukuran 2 x 3

cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Tanda tangan

(…………………………………….)

5/10/2018 Surat Pernyataan Stra via Web-1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-stra-via-web-1 2/4

 

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..

 Tempat dan tanggal lahir : …………………..

Lulusan : …………………..

Alamat rumah ; …………………..

Pekerjaan : …………………..Alamat tempat kerja : …………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengucapkan

sumpah/janji Apoteker pada tanggal…………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

 Yang menyatakan,

…………………..

5/10/2018 Surat Pernyataan Stra via Web-1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-stra-via-web-1 3/4

 

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………..

Alamat rumah : ……………………..

Pekerjaaan : ……………………..

Alamat tempat kerja : ……………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan

melaksanakan ketentuan etika profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

 Yang menyatakan,

……………………..

5/10/2018 Surat Pernyataan Stra via Web-1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-stra-via-web-1 4/4