surat persetujuan untuk video

1

Click here to load reader

Upload: aku-siapa

Post on 12-Jul-2016

30 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Surat Persetujuan untuk video dalam rangka bukti laporan aktualisasi prajab

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Persetujuan untuk video

Surat Persetujuan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………

Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P

Alamat :……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan perekaman video pemeriksaan dalam rangka bukti aktualisasi diklat

prajabatan dr. Noor Mukantari di Puskesmas Samigaluh Kabupaten Kulon Progo.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Samigaluh, ................................2016

(........................................................)