PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARAPUSKESMAS KELURAHAN TUGU UTARA IIIJl. Kramat Jaya Gg 8 RT 001/018, Jakarta Utara

Telp: (021) 440 3913

J A K A R T A

SURAT PERMOHONANKepada Yth,

Ketua RW 019

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Dokter Intership di Puskesmas Tugu Utara yang merupakan program Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk melalukan penelitian di Lingkungan RW 019. Penelitian tersebut dengan tema :

1. Pengetahuan Ibu tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Anak Usia 0-6 Bulan

2. Pengetahuan Ibu tentang Pemberian MPASI pada Anak Usia 6-12 Bulan

3. Pengetahuan Ibu tentang Peran Posyandu dalam Penentuan Status Gizi Anak usia 6-12 Bulan

Penelitian ini akan dilakukan kepada Ibu yang memiliki anak usia 0-12 bulan (sasaran 25 Ibu) melalui tiga tahap (jadwal kegiatan terlampir), yaitu:

1. Pengisian kuesioner sebelum penyuluhan (pretest), kuesioner disebarkan oleh Ibu Kader RW 019 kepada sasaran.

2. Penyuluhan mengenai ketiga tema tersebut kepada sasaran.

3. Pengisian kuesioner setelah penyuluhan (post-test), kuesioner diberikan oleh pemberi materi penyuluhanDemikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 01 Juni 2015

Kepala Puskesmas Tugu Utara

drg. Netty Siagian

Lampiran :

Jadwal Kegiatan :

No. Tanggal Waktu Tempat MateriPelaksana

1. Senin, 01 Juni 201513.00-15.00Pos RW 019 Pertemuan dengan Ibu Kader mengenai maksud dan tujuan kegiatan

Memberikan kuesioner kepada Ibu Kader untuk disebarkan kepada sasaran penelitian

Menerima hasil pengisian kuesioner dr. Amanda Pratiwi

dr. Ursula Kristiani

dr. Ratih Novi Pratiwi

2. Rabu, 03 Juni 201509.00-11.00

11.00-11.30Pos RW 019 Penyuluhan dengan materi :

1. ASI eksklusif

2. MPASI

3. Posyandu

Memberikan kuesioner sebagai hasil evaluasi penyuluhan yang telah diberikan

Menerima hasil pengisian kuesioner dr. Amanda Pratiwi

dr. Ursula Kristiani

dr. Ratih Novi Pratiwi

SURAT TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kelurahan Tugu Utara, memberi tugas kepada :

1. dr. Amanda Pratiwi

2. dr. Ratih Novi Pratiwi

3. dr. Ursula Kristiani

selaku Dokter Intership di wilayah kerja Puskesmas Kelurahan Tugu Utara untuk melakukan kegiatan penelitian di wilayah RW 019 Kelurahan Tugu Utara pada tanggal 1 dan 3 Juni 2015.

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jakarta, 01 Juni 2015

Kepala Puskesmas Tugu Utara

drg. Netty Siagian