surgical management of acute respiratory distress in ...thaists.org/news_files/news_file_499.pdf ·...
TRANSCRIPT
136
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Surgical Management of acute respiratory distress in neonate and children
ปยะ สมานคตวฒนรามาธบด
บทนำ
การหายใจลมเหลวในผปวยเดกพบไดไมบอย โดยทวไปปญหาทพบมกเกดจากปญหาทปอดหรออวยวะในชองอกโดยทวไปรกษาไดดวยการใชยาแตมผปวยกลมหนงทจำเปนตองการรกษาดวยการผาตดทงนเนองจากพยาธสภาพทเกดขนเปนความผดปกตทางกายวภาคหรอเกดจากความผดปกตตงแตกำเนดของการอวยวะภายในทรวงอกในบทความนจะไดกลาวถงความผดปกตดงกลาวรวมทงสรปแนวทางการรกษา
คำจำกดความและพยาธสภาพ
respiratory distress เปนอาการแสดงทางภายนอกของภาวะทมการหายใจลำบากอยางรนแรงหรอมการใชกำลงในการหายใจมาก ซงพยาธสภาพททำใหเกดการหายใจลำบากดงกลาวมผลตอการแลกเปลยนกาซและventilation
พยาธสภาพททำใหเกดภาวะการหายใจลำบาก 1. พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบน 2. พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนลาง 3. พยาธสภาพของปอด 4. พยาธสภาพของอวยวะอนในชองอก
อาการและอาการแสดงของการหายใจลำบากมดงน 1. หายใจเรวหรอหายใจชาผดปกต 2. จมกบาน(flaringofthenostrilswithbreaths)
137
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
3. อาศยกลามเนอของการหายใจมากและทำใหชองซโครงหวำลง ไป(retractions) 4. กลนหายใจ(gruntingwhenbreathingout) 5. รมฝปากและผวหนงซดลงหรอมวงคลำ
พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบน
การตบแคบของทอลมแตกำเนด (congenital tracheal stenosis)
ม2ลกษณะทพบไดบอยคอ
1.trachealwebหรอdiaphragmเปนการตบแคบของทอ ลมทเปนเฉพาะจดและมกพบทระดบใตกระดกออน cricoid(subcricoid) 2.longsegmenttrachealstenosisแบงเปน3ประเภท ยอยคอ
1) generalisedhypoplasiaหลอดลมแขนงจะดปกต 2) funnel-likenarrowingหลอดลมแขนงจะมขนาดไม แนนอนอาจจะปกตหรอแคบได 3) segmentalstenosisพบวาหลอดลมแขนงมความผด ปกตไดเปนจำนวนมาก
3.Congenitalatresiaพบไดนอยมากและผปวยมกเสย ชวตในเวลาอนรวดเรวพบวารอยละ50ของผปวยทม pulmonaryslingจะมทอลมสวนลางตบรวมดวย
การวนจฉย
1. เมอพบผปวยทเปนทารกแรกคลอดหรอภายในอายไมเกนหนงขวบทมเสยงหายใจเขาและออกดง(inspiratoryและexpiratorystridor)หรอมอาการหายใจลำบาก
138
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
2. ตรวจรางกายพบเสยงหวด(wheezing)ในขณะหายใจหรอมการหดตวของกลามเนอชวยในการหายใจทผนงทรวงอกดดนมไมดหรอเลยงไมโต
การรกษา
1. การผาตดในทารกมความเสยงสงเนองจากการบวมของทอลมหรอหลอดลมภายหลงการผาตดจะทำใหเกดการตบของรอยตอของทอลมและการใชเครองชวยหายใจอาจทำใหรอยตอเกดการฉกขาดได 2. การรกษาแบบอนรกษเปนทางเลอกหนงทดในกรณทสามารถทำได เนองจากทอลมของทารกสามารถตดออกไดไมเกนกวาหนงในสามของความยาวทงหมด 3. ในกรณของwebอาจจะใชการขยายหรอตดออกดวยการสองกลองหรอเปนขอบงชของการใชเลเซอรได 4. ในขณะทlongsegmentstenosisไมควรรกษาดวยการถางขยายเพราะจะทำใหเกดการฉกขาด ทำใหเกดแผลเปนและพงผดซงจะตามมาดวยการกลบเปนซำไดงาย 5. ผปวยบางรายตองการการเจาะคอเพอบรรเทาอาการและรอใหสวนททำการซอมแซมมากอนมเวลาไดเจรญเตบโต
พยาธสภาพของทอลมสวนลาง
Pulmonary artery sling และ vascular ring
พยาธสภาพทพบไดถงแมวาจะไมบอยแตเปนปญหาทสำคญเพราะมความซบซอนในดานการรกษาดวยการผาตด
pulmonary artery sling เปนภาวะทเกดจากการทหลอดเลอดพลโมนารขางซายเปนแขนงออกมาจากหลอดเลอดพลโมนารขางขวาและวางตวออมไปทางดานหลงของทอลมและอยระหวางทอลมและหลอดอาหารทำใหเกดเปนลกษณะเหมอนบวงบาศกเหนยวทอลมสวนลางบรเวณเหนอcarinaเอาไวทำใหการเจรญเตบโตของทอลมบรเวณนผดปกตโดยลกษณะ
139
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ทพบมากคอการททอลมสวนนจะไมมmembranouspartเรยกลกษณะทผดปกตเชนนวา complete tracheal ring ทำใหเกดลกษณะการตบแคบของทอลมทเรยกวา concentric stenosis สวนใหญพบวาเปน longsegmentstenosisผปวยมาดวยอาการหายใจลำบากมเสยงหายใจดง
vascular ring เปนความผดปกตแตกำเนดของหลอดเลอดแดงใหญ ททำใหเกดลกษณะวงแหวนทครบวง (complete vascular ring)ชนดทพบมากทสดคอdoubleaorticarch
การรกษา สำหรบการรกษากลม vascular ringและpulmonaryarterysling เปนโรคทตองการการผาตด ซง vascular ring ทพบบอยทสดคอdoubleaorticarchโดยdominantarchมกจะเปนขางขวาสวนขางซาย(left aortic arch) มกเปนขางทตองทำการตดแยกออกจากกน สวนpulmonaryarteryslingมปญหาทซบซอนมากกวาทงนเนองจากเหตผลดงตอไปน
1. pulmonaryarteryslingมความผดปกตของหลอดลมรวม ดวยอยางนอยรอยละ50ของผปวยทงหมด 2. ความผดปกตของหลอดลมทเกดรวมกนตองการการแกไข ดวยการผาตดเปนสวนใหญ 3. อาจพบความผดปกตแตกำเนดของหวใจรวมดวยไดเชน TetralogyofFallotซงแนะนำวาควรทำการผาตดแกไขไป ในครงเดยวกนเลย
พยาธสภาพของปอด
ความผดปกตแตกำเนดของปอดททำใหเกดการหายใจลำบากและสามารถรกษาไดดวยการผาตดม3ประเภทคอ 1. congenitallobaremphysema 2. congenitallungcyst 3. congenitalcysticadenomatoidmalformation
140
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Congenital Lobar Emphysema (CLE)
เปนความผดปกตทมการขยายขนาดของปอดกลบใดกลบหนงมากกวาปกตทำใหมการกดเบยดตอปอดกลบอนๆและทำใหมการเคลอนของประจนอก (mediastinum) CLE เปนพยาธสภาพทพบบอยทสดคอประมาณรอยละ50ของผปวยทมความผดปกตแตกำเนดของปอดสาเหตทสำคญคอสาเหตภายในทเกดภาวะหลอดลมแฟบทเกดจากกระดกออนของหลอดลมผดปกต หรอจากการทมเสมหะอดตนในหลอดลม อาจจะเปนจากการบดตวของหลอดลม นอกจากนสาเหตภายนอกททำใหเกดการอดกนของหลอดลมคอการกดเบยดจากภายนอกเชน pulmonary arteryslingหรอหลอดเลอดใหญโปงพอง
พยาธสภาพ
สงทจะพบไดคอการทมหลอดลมออนตวและแฟบไดงายทำใหถงลมฝอยมลมคงและเกดการโปงพองมากขน แตมลกษณะทเรยกวา pulmonaryhypoplasia คอถงลมฝอยมจำนวนลดลง ในบางรายอาจพบวามจำนวนของถงลมมากขน(alveolarhyperplasia)ไดเชนกนตำแหนงทพบบอยคอกลบซายบน(leftupperlobe,LUL)กลบขวาบน(rightupperlobe,RUL)และกลบขวากลาง(rightmiddlelobe,RML)
อาการและอาการแสดง
รอยละ 50 ของผปวยจะแสดงอาการหายใจลำบากโดยเฉพาะในชวงอายหนงสปดาหแรก และกลมผปวยเดกสวนใหญจะแสดงอาการภายในอาย6 เดอนอาการทสำคญคอหายใจเรว ไอมากอาจพบอาการเขยว(cyanosis) และหายใจขด ในกลบทมพยาธสภาพกมกจะมการตดเชอซำๆไดบอย ลกษณะทตรวจพบจากการตรวจรางกายคอเสยงหายใจเบากวาขางทปกตและเคาะไดโปรงกวา สงตรวจพบจากภาพถายรงสทรวงอกคอ hyperlucency ในขางทเปนรวมกบมการเคลอนของประจนอกไปยงฝงตรงกนขาม และถาทำ airbronchographyกจะพบการแฟบของผนงหลอดลม
141
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การรกษา
เปนโรคทตองรกษาดวยการผาตดซงมขอบงชคอมภาวะคกคามตอชตจากการกดเบยดปอดทปกตหลกการทสำคญคอจะตองอนรกษเนอปอดสวนทเหลออยรอบๆพยาธสภาพไวใหไดมากทสด แตในกรณทจำเปนอาจจะตองทำการตดออกทงกลบ ซงผลการรกษาโดยทวไปด และสมรรถภาพปอดจะคอนขางปกต
Pulmonary cyst
คำนยามของภาวะนคอถงนำทอยในเนอปอด (pulmonaryparenchyma) ซงถงนำทเกดขนมแหลงกำเนดทแตกตางกนขนกบเนอเยอตนกำเนดโดยทราบจากการตรวจทางพยาธวทยาของผนงของถงนำ เชน เกดจากตอมทเยอบหลอดลม (bronchial gland) กระดกออนของหลอดลมหรอแมกระทงเยอบถงลม(alveolarepithelium)
พยาธสภาพ
ถงนำมลกษณะเปนถงเดยวและมกเปนเฉพาะทในกลบใดกลบหนง ทพบบอยคอกลบลางของทง 2ขาง ถงนำนสามารถหายไดเอง แตถาเปนอยนานตดตอกนเกนหนงปพบวามโอกาสทถงนำจะหายไปไดดวยตนเองนอยมาก
ในกรณของถงนำหลายตำแหนงมโอกาสเกดจากความผดปกตแตกำเนดนอยมากซงมกจะเกดจากการตดเชอมากขนโดยเฉพาะในภาวะปอดอกเสบทเกดจากเชอStaphylococcus และcystic fibrosis
อาการและอาการแสดง
อาการทเกดจากถงนำขนาดใหญหรอมการขยายขนาดอยางรวดเรวจะทำใหเกดอาการหายใจลำบาก แตถามการตดเชอผปวยจะมอาการไขไอหอบเหนอยและมการตดเชอในกระแสเลอดการตรวจดวยภาพถายรงสทรวงอกเพยงอยางเดยวกเพยงพอทจะใหการวนจฉยได
142
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การรกษา
ตองอาศยการผาตดเทานนเพอทำการตดถงนำออก ในบางกรณเชนถงนำถงเดยวทเปนทงกลบกมความจำเปนทจะตองทำการตดออกทงกลบ เลย(lung resection) แตถามการตดเชอมากอนควรทำผาตดหลงจากทใหยาปฏชวนะมากอนจนกระทงผปวยอาการสงบลงแลว
ในกรณของถงนำหลายใบการรกษาคอการรกษาโรคพ นฐานเดมทมอย สวนโอกาสทตองผาตดมนอยมาก และโดยเฉพาะการทมpneumatocoeleถอเปนขอหามของการผาตด
ไมแนะนำการใสทอระบายทรวงอกหรอการเจาะดดหนองในถงนำทมแรงดนภายในเนองจากจะมโอกาสทำใหเกดempyemathoracis
Congenital Cystic Adenomatoid Malformation (CCAM)
เปนภาวะทเนอเยอปกตของปอดทเรยกวา hamartoma ทหลอดลมฝอยและถงลมมการเจรญเตบโตเกนกวาปกตในหลายๆ ระดบ ดงนนลกษณะของCCAMจงเปนไปไดตงแตเปนถงนำจนถงเปนกอนแขงอยางไรกตามจะไมพบกระดกออนในโรคน
พยาธสภาพ
ลกษณะทพบบอยคอพยาธสภาพทเกดขนจะอยในกลบใดกลบหนงมการคงของอากาศมากขนเรอยๆในบรเวณทมถงลมทำใหเกดการขยายขนาดของกลบปอดมากขนเรอยๆ
ลกษณะทางพยาธวทยาของCCAMแบงเปน3ประเภทดงทแสดงไวในตารางท1ชนดท2เปนชนดทพบรวมความผดปกตแตกำเนดชนดอนไดมากทสดและมรโอกาสเสยชวตมากทสดอกดวย
143
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ตารางท1แสดงCCAMทง3ประเภท
อาการและอาการแสดง
ผปวยจะมอาการหายใจลำบากมากขนเรอยๆตงแตชวงแรกคลอดอาจพบวาหายใจเรว มการใชกลามเนอชวยในการหายใจ หนาอกหวำ มปากเขยว ปลายมอปลายเทาเขยว แตถาผปวยเปนเดกโตมกพบวามปญหาเกยวกบการตดเชอในปอดเรอรง
การวนจฉยแยกโรคคอcongenitaldiaphragmaticherniaตองอาศยการกลนสารทบแสงBariumswallowing
การรกษา
CCAM โดยโรคแลวเปนขอบงชของการผาตดไมวาจะมหรอไมมอาการกตาม ซงการผาตดรกษาโดยมาตรฐานแลวคอการตดกลบปอดออกทงกลบ(lobectomy)แตการทำsegmentectomyไมเปนทแนะนำใหปฏบตเนองจากมความเสยงตอการเกดลมรวไดนานและมภาวะแทรกซอนเกดขนไดมากกวาในขณะทการรกษาโดยวธLobectomyไดผลด
144
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
Bronchogenic cyst
ภาวะนเปนถงนำทเกดจากการเตบโตทผดปกตของเซลปฐมภมของทางเดนหายใจและหลอดลม(tracheobronchialtree)ถงนำนประกอบไปดวยเนอเยอพงผด(fibroustissue)สลบกบสวนของหลอดลมทปกต
พยาธสภาพ
ตำแหนงของbronchialcystทพบมากคอในเนอปอดพบไดถงรอยละ70ในขณะทอกรอยละ30พบในประจนอก(mediastinum)ซงบรเวณทพบมากทสดคอขางทอลม(paratracheal)บรเวณcarinaบรเวณขวปอดและขางหลอดอาหาร
รปรางและลกษณะมกจะเปนถงนำทรงกลม ทพบมกเปนถงเดยวสวนใหญไมตดตอกบทางเดนหายใจ อาจพบวามลกษณะคลาย lobaremphysemaเพราะจะสงเกตไดวามลมตกคางสะสมอยในปอดในปรมาณทมากจากการอดกนของหลอดลมสงตรวจพบทางกลองจลทศนคอเซลเยอบเปนciliatedcolumnarepithelium
อาการและอาการแสดง
มอาการหายใจลำบากอาการจะเปนมากขนเรอยๆรวมกบมเสยงหวดในขณะทหายใจรวมกบเสยงstridorและมอาการปากปลายมอปลายเทาเปนสมวงคลำ (cyanosis) อาการของการอดกนทางเดนหายใจมกพบกอนอายประมาณ1ปตำแหนงของถงนำเปนปจจยทบอกถงอาการทแสดงออกมาเชนถงนำทอยในบรเวณparatracheal,carinaและขวปอดมกจะไมแสดงอาการ แตถามการตดตอกบทางเดนหายใจจะมาดวยการตดเชอซำทปอดหรอไอเปนเลอด
การตรวจทางรงสวทยา ภาพถายรงสทรวงอกจะพบถงนำทเหนขอบเขตชดเจน ถามทางตดตอกบทางเดนหายใจจะพบวาม air-fluid level ดงนนการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอกจงเปนการตรวจทมาตรฐานทสดในการวนจฉยและบงบอกตำแหนงของถงนำชนดน
145
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การรกษา
การรกษาหลกคอการผาตด ซงมขอบงชคอ ถงนำขนาดใหญหรอทมการขยายขนาดขน ม air-fluid level มอาการทเกดจากถงนำและถงนำทเกดทใต carina สวนถงนำขนาดเลกทไมกอใหเกดอาการอาจจะรกษาแบบอนรกษไปกอนได การผาตดทเลอกคอการตดถงนำออกกเพยงพอควรรกษาเนอปอดทอยรอบๆไวใหไดมากทสด
Pulmonary Sequestration
การทsegmentใดsegmentหนงของเนอปอดทอยในเยอหมปอดทปกตเดยวกนหรอไมกตามทไมมการตดตอกบทางเดนหายใจและไดรบเลอดมาจากระบบไหลเวยนโลหตsystemiccirculationมาเลยงเรยกวาpulmonarysequestration
พยาธสภาพ
มลกษณะเปนถงนำแบบถงเดยวหรอหลายถงในเนอปอดพบรวมกบการทมพงผดในวงกวางและมvascularsclerosisหลอดเลอดทมาเลยงโดยทวไปมตนกำเนดมาจากเอออรตาสวนอก(พบไดถงรอยละ75)ลำดบถดไปมาจากเอออรตาสวนทองซงพบไดรอยละ20ในขณะทเลอดไหลกลบสหวใจทางหลอดเลอดแดงพลโมนาร(pulmonaryvein)
แบงชนดของpulmonarysequestrationเปน2ประเภทคอ 1.intralobar(อยภายในเนอปอดอาจจะ....)พบมากกวาชนดท 2มากพยาธสภาพของชนดนคอจะอยในเยอหมปอดชนเดยว กนชนดนพบบอยทางดานขวา
2. extralobarพยาธสภาพทเปนอยนอกชนเยอหมปอดของเนอ ปอดสวนอนทปกตหรออธบายใหงายขนกคอชนดนมเยอหม ปอดของมนเองและไมไดใชเยอหมปอดรวมกบเนอปอด สวนอนสวนทางหลอดเลอดดำจะระบายไปยงazygos หรอhemiazygosveinสวนใหญพบขางซายมากกวาขาง
146
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ขวาและมกพบระหวางปอดกลบลางและกะบงลม
มการศกษาในผลตรวจทางพยาธวทยาของpulmonarysequestrationในผปวย 26 รายแตไมพบวามลกษณะทาง malignancy หรอpremalignancyเลย
อาการและอาการแสดง
ชนดintralobarมกจะไมมอาการในชวงทารกแรกเกดแตมาพบแพทยดวยเรองการตดเชอซำๆในผปวยเดกโตในขณะทextralobarทำใหเกดอาการตงแตยงเปนทารกแรกเกดโดยเปนสาเหตททำใหเกดrespiratorydistressได
การวนจฉย
เรมจากการตรวจทางรงสวทยาชนดภาพถายทรวงอกกพอจะใหการวนจฉยได ซงจะแสดงใหเหนวามสงผดปกตเหมอนถงนำทอาจมหรอไมมair-fluid level กได เอกซเรยคอมพวเตอรของทรวงอกยงคงเปนการสบคนหลกของการวนจฉย
การรกษา
การคนพบรอยโรคนบวาเปนขอบงชในการผาตดของโรคนโดยการตดกลบปอดทมพยาธสภาพออกไป ขอทตองระวงในการผาตดโรคนคอการคนหาหลอดเลอดทมาเลยงปอดสวนทเปน sequestration เพราะมาจากsystemic circulation ตองระมดระวงในขณะทกำลงเลาะหาและการผกหลอดเลอดควรทำการเยบปดปลายหลอดเลอดทตดออกไปดวยเพราะการผกแตเพยงอยางเดยวอาจหลดในภายหลงและทำใหเสยเลอดอยางรนแรงได
147
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
ตารางเปรยบเทยบระหวาง intralobar และ extralobar pulmonarysequestration
(ดดแปลงจากSabistonandSpencerSurgeryoftheChest)
พยาธสภาพของอวยวะอนในทรวงอก
Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH)
เปนโรคทเกดจากความผดปกตของสรางกะบงลม ทำใหเกดชองวางขนและเปนจดททำใหอวยวะภายในชองทองเชนกระเพาะอาหารลำไสตบ หรอแมกระทงมามเคลอนเขามาอยในทรวงอก การยายทของอวยวะภายในชองทองมกเกดขนตงแตทารกอยในครรภมารดาดงนนจงเปนสาเหตทขดขวางการเจรญเตบโตของปอดขางนนทำใหเกด pulmonary hypoplasiaดวย
พยาธวทยา
ในปจจบนพสจนแลววาความผดปกตของการสรางกะบงลมเกดขนตงแตในชวงแรกของอายครรภ ทำใหอวยะวภายในชองทองเจรญเตบโตอยในทรวงอก เกดการขดขวางการเจรญเตบโตของปอดซงมผลกระทบตอปอดทงสองขางและทำใหความดนเลอดในปอดสง(persistentpulmonary
148
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
hypertension) ซงเปนผลจากการทมความตานทานในการไหลของเลอดในปอดสงขน(increasedpulmonaryvascularresistance)ตงแตแรกเกดผลกระทบทเกดขนตามมากคอเกดการลดวงจรของเลอดจากขวาไปซาย(right-to-left shunt) ผปวยทมอาการรนแรงตงแตแรกเกดจะมคาออกซเจนในเลอดตำคารบอนไดออกไซดในกระแสเลอดสงขนและผปวยมคาความเปนกรดในกระแสเลอดทำใหผปวยเสยชวตไดในเวลาอนรวดเรว
อาการและอาการแสดง
ผปวยทมอาการรนแรงตงแตแรกคลอดจะมอาการหายใจลำบากและหายใจเรวจากการท มขนาดของปอดเลกและมคาความเปนกรดในกระแสเลอดการตรวจทองจะพบวาหนาทองของทารกแฟบเนองจากอวยวะทางชองทองเคลอนตวเขาไปอยในชองอก รวมกบไดยนเสยงหวใจอยทางดานขวาทำใหมโอกาสทจะเปนภาวะนไดสงการวนจฉยทำไดโดยการตรวจภาพถายรงสทรวงอก แตตองวนจฉยแยกโรคกบโรคกะบงลมหยอนตงแตกำเนด(congenitaleventrationofthediaphragm)
การรกษา
ในปจจบนการรกษาทางศลยกรรมไมไดเปนการรกษาเบ องตนเพราะปญหาทเกดกบผปวยในระยะแรกคลอดคอปญหาทเกดจากการทม pulmonary vascular resistance สง และปญหาของ pulmonaryhypoplasiaดงนนการรกษาในระยะแรกคอการประคบประคองใหผปวยมความเสถยรของการหายใจ ระบบไหลเวยนโลหตและคาความเปนกรดดางในกระแสเลอดดขนกอนและมงเนนไปทการลดความตานทานการไหลของกระแสเลอดในปอด ในบางรายตองใชวธการประคบประคองทใชการแลกเปลยนออกซเจนภายนอกรางกายทเรยกวา extracorporeal membraneoxygenation (ECMO) จนกวาคา pulmonary vascular resistanceจะลดระดบลง
เวลาทเหมาะสมของการผาตดคอเมอใดทความดนของเลอดและความตานทานการไหลของเลอดในปอดลดลงแลวหรอมความคงทในระดบ
149
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
หนง โดยประเมนจากการเฝาระวงคารอยละของออกซเจนในกระแสเลอด(oxygensaturationmonitoring)การเปลยนแปลงของlungcomplianceโดยประเมนจากคา minute ventilation ทดขน จงจะนำผปวยไปทำการผาตดเพอยายอวยวะของชองทองทอยในทรวงอกกลบสชองทองและปดชองโหวทกะบงลมได
อยางไรกตามผปวยบางรายทอาการของภาวะการหายใจลำบากไมมาก อาจทำใหการวนจฉยลาชาได แตขอบงชของการผาตดจะเปนการปองกนไมใหเกดstrangulationและincarceration พยาธสภาพทตองการใช ECMO
ภาวะสำลกขเทา (Meconium aspiration)
เปนภาวะฉกเฉนของทารกแรกเกดทพบไดมากพอสมควร ทำใหผปวยเกดการหายใจลำบาก แตไมใชภาวะทตองรกษาดวยการผาตดโดยตรงแตการรกษาทางศลยกรรมมบทบาททสำคญคอการทำ ECMO เพอใหการประคบประคองผปวยใหพนจากภาวะวกฤตดวยการแลกเปลยนกาซออกซเจนภายนอกรางกายโดยใชเครองหวใจและปอดเทยมชวคราว เปนการยดเวลาใหกบผปวยมเวลาทจะกำจดขเทาออกจากปอดไดหมด โดยเฉพาะในรายทมอาการรนแรงจากการทมภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory failure)โดยพจารณาจากคาดชนออกซเจน(oxygenindex,OI)มากกวา40
ภาวะความตานทานการไหลของกระแสเลอดในปอดของทารกแรกเกด สงตลอดเวลา
(persistent pulmonary hypertension in the newborn, PPHN)
โดยปกตความตานทานการไหลของเลอดในปอดในทารกแรกเกดจะลดลงเปนระยะจนกระทงเปนปกตใชเวลาประมาณ1เดอนแตในผปวยบางรายการลดลงของความตานทานเปนไปอยางชาๆ และทำใหในระยะแรกเกดมปญหาระดบออกซเจนในกระแสเลอดตำทเกดจากความตานทาน
150
สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14
การไหลของเลอดทสง เกดการลดวงจรของเลอดจากขวาไปซายผานทางforamen ovale ผปวยจะมปญหาเรองการพรองออกซเจนและความเปนกรดในกระแสเลอดตองไดรบการประคบประคองดวยECMO
เอกสารอางอง
1. Gomez-CaroA, MorcilloA,Wins R,Molins L,GalanG,TarrazonaV.doi:10.1510/mmcts.2010.004945.
2.HraskaV,PhotiadisJ,HaunC,SchindlerE,SchneiderM,MurinP,AsfourB.doi:10.1510/mmcts.2008.003343
3. Jonas A. Comprehensive Surgical Management ofCongenitalHeartDisease.Arnold.London.2004.497-709
4.SellkeF,SwansonS,delNidoP.Sabiston&SpencerSurgeryoftheChest.8ed,Saunders,Philadelphia,2009.