1

BAB I

PENDAHULUAN

Surviving Sepsis Campaign merupakan pedoman internasional yang digunakan dalam

manajemen sepsis berat dan syok septik. Sepsis berat dan syok septik adalah masalah

pelayanan kesehatan yang terutama, menyerang jutaan orang di seluruh dunia, membunuh

satu dari empat (bahkan lebih), dan peningkatan kejadian. Sepsis adalah suatu keadaan

sistemik, dimana terdapat respon pejamu terhadap infeksi yang dapat menyebabkan

terjadinya sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder oleh pajanan infeksi) dan syok septik

(sepsis berat ditambah hipotensi yang tidak teratasi dengan pemberian resusitasi cairan).

Rekomendasi dalam guideline Surviving Sepsis Campaign dimaksudkan untuk

memberikan bimbingan kepada klinisi dalam merawat pasien dengan sepsis berat atau syok

septik. Rekomendasi dari pedoman ini tidak dapat menggantikan kemampuan dalam

pengambilan oleh seorang klinisi – ketika dia mendapati keadaan pasien yang bervariasi

dalam manifestasi klinisnya. Sebagian besar rekomendasri dalam pedoman ini sesuai untuk

pasien dengan sepsis berat di perawatan ICU dan non-ICU.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sepsis

Sepsis didefinisikan sebagai suatu keadaan infeksi bersama dengan manifestasi

sistemik dari infeksi. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis ditambah dengan disfungsi

2

organ akibat sepsis atau hipoperfusi jaringan. Syok septik didefinisikan sebagai hipotensi

yang diinduksi sepsis yang menetap meskipun resusitasi cairan yang diberikan sudah adekuat.

Hipoperfusi jaringan yang diinduksi infeksi didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi

infeksi, peningkatan laktat, atau oliguria. Hipotensi yang diinduksi oleh sepsis didefinisikan

sebagai tekanan darah sistolik (SBP) <90 mmHg atau tekanan arteri rata – rata (MAP)

<70mmHg atau penurunan SBP> 40 mmHg atau kurang dari dua standar deviasi di bawah

normal untuk usia tanpa adanya penyebab lain dari hipotensi.

2.2. Rekomendasi Grading

Sistem Grading yang digunakan adalah the Grading of Recommendations Assessment,

Development and Evaluation (GRADE) untuk memandu penilaian kualitas bukti dengan

penilaian tinggi/high (A) hingga sangat rendah/very low (D) dan untuk menentukan kekuatan

rekomendasi. Sistem ini mengklasifikasikan kualitas evidens yang tinggi/high (grade A),

sedang/moderate (kelas B), rendah/low (kelas C), atau sangat rendah/very low (kelas D).

Percobaan acak dimulai sebagai evidens berkualitas tinggi tetapi dapat diturunkan karena

keterbatasan dalam pelaksanaan, inkonsistensi, atau ketidaktepatan hasil, indirectness

evidens, dan pelaporan yang mungkin bias. Penentuan dari kuat atau lemah dianggap secara

klinis lebih besar kepentingannya daripada perbedaan dalam tingkat kualitas bukti. Komite

kemudian menilai apakah efek yang diinginkan lebih besar daripada efek yang tidak

diinginkan, dan kekuatan rekomendasi mencerminkan tingkat kepercayaan dari kelompok

tersebut dalam memberikan penilaian. Dengan demikian, rekomendasi yang kuat dalam

mendukung intervensi mencerminkan pendapat panel bahwa efek yang diinginkan terhadap

rekomendasi (Hasil yang menguntungkan dalam bidang kesehatan, beban yang lebih rendah

pada staf dan pasien, dan penghematan biaya) jelas akan lebih besar daripada efek yang tidak

diinginkan (merugikan bagi kesehatan; beban lebih besar pada staf dan pasien, dan biaya

yang lebih besar).

TABEL 1. KRITERIA DIAGNOSIS SEPSIS

Variabel General

Demam ( > 38,3° C)

Hipotermia (temperatur < 36° C)

3

Heart Rate > 90/ menit atau lebih besar 2 kali dari nilai normal dalam kategori umur

Takipnea

Status mental yang berubah

Edema yang signifikan atau balans cairan yang positif (> 20 ml/kg dalam 24 jam)

Hiperglikemia (glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7,7 mmol/L) tanpa adanya kehadiran

Diabetes

Variabe Inflamatori

Leukositosis (hitungan sel darah putih > 12.000 / μL)

Leukopenia (hitungan sel darah putih < 4.000 / μL)

Hitungan sel darah putih dalam batas normal dengan bentuk imatur > 10%

Protein Plasma-C reaktif 2x lebih besar dari nilai normal

Prokalsitonin plasma 2x lebih besar dari nilai normal

Variabel Hemodinamik

Hipotensi arterial (tekanan darah sistolik < 90mmHg, tekanan rata-rata arteri < 70 mmHg,

atau tekanan darah sistolik menurun > 40 mmHg pada orang dewasa atau kurang dari dua kali

dibawah nilai normal pada kriteria umur

Variabel Disfungsi Organ

Hipoksemia arterial (PaO2 /Fio2 < 300)

Oliguria akut (pengeluaran urin < 0,5 mL/ kg/ jam selama paling tidak 2 jam setelah

pemberian resusitasi cairan yang adekuat)

Peningkatan Kreatinin > 0,5 mg/ dL atau 44,2 μmol/ L

Koagulasi yang abnormal ( INR > 1,5 atau aPTT > 60 s)

Ileus ( ketiadaan bunyi bowel)

Trombositopenia (hitungan platelet < 100.000 /μL)

Hiperbilirubinemia (bilirubin total dalam plasma > 4 mg/dL atau 70 μmol/ L)

Variabel Perfusi Jaringan

Hiperlaktatemia ( > 1 mmol/L)

Penurunan pengisian kapiler / mottling

WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR = international

normalized ratio; aPTT = activated partial thromboplastin Time.

Kriteria diagnosis sepsis pada populasi pediatric adalah tanda dan gejala inflamasi ditambah dengan infeksi dengan

hiper atau hipotermia (suhu rektal >38,5 ° atau < 35°C), takikardia (mungkin tidak ada pada pasien dengan

4

hipotermi), dan setidaknya terdapat satu dari indikasi fungsi organ yang berubah: perubahan status mental,

hipoksemia, peningkatan laktat dalam serum, atau denyut nadi pols yang bounding.

Diadaptasi dari Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis

Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

TABEL 2. SEPSIS BERAT

Definisi sepsis berat + sepsis yang diinduksi oleh hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ (atau salah

satu dari daftar berikut yang dikarenakan infeksi)

Sepsis yang diinduksi hipotensi

Nilai laktat diatas nilai normal secara laboratorium

Pengeluaran urin < 0,5 mL/kg/jam setelah lebih dari 2 jam pemberian resusitasi cairan yang adekuat

Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 < 250 dengan ketiadaan pneumonia sebagai sumber infeksi

Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 < 200 dengan adanya pneumonia sebagai sumber infeksi

Kreatinin >2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)

Bilirubin > 2mg/dL (34,2 μmol/L)

Platelet < 100.000 μL

Koagulopati (international normalized ratio > 1,5)

Diadaptasi dari Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis

Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256

TABEL 3. Penentuan dari Kualitas Evidens

Metodologi underlying

A (tinggi) RCTs

B (sedang) Downgraded RCTs atau studi observasional yang sedang di upgrade

C (rendah) Observasional dengan hasil yang baik dengan RCTs yang terkontrol

D (sangat rendah) Downgraded studi terkontrol atau pendapat para ahli yang didasarkan oleh

evidens lain

Faktor yang dapat menurunkan kekuatan evidens

1. Kualitas yang buruk dari perencanaan dan implementasi dari RCTs yang tersedia, dengan

kemungkinan terjadinya prasangka yang tinggi

2. Hasil akhir yang tidak konsisten, termasuk masalah dalam analisis subgroup

3. Evidens yang tidak langsung (populasi yang berbeda, intervensi, kontrol, hasil akhir, kesimpulan

5

4. Ketidaktepatan dari hasil

5. Kemungkinan tinggi terjadinya prasangka

Faktor utama yang dapat meningkatkan kekuatan evidens

1. Memberikan pengaruh yang besar (evidens langsung, resiko relatif >2 tanpa adanya pembaur yang

tidak masuk akal

2. Meberikan pengaruh yang sangat besar dengan risiko relatif >5 dan tidak ada keraguan dalam

validitas ( dengan 2 level )

3. Gradient dari respon terhadap dosis

RCT = randomized controlled trial

TABEL 4. Faktor yang Menentukan Kuat dan Lemahnya Rekomendasi

Hal – hal yang harus dipertimbangkan Proses Rekomendasi

Evidens yang tinggi atau sedang ( apakah

kualitas dari evidens tinggi atau sedang ?)

Semakin tinggi kualitas evidens, maka akan menjadi

rekomendasi yang semakin kuat untuk dipertahankan

kepastian terhadap keseimbanan dari

keuntungan dan kerugian (apakah ada

kepastian ?)

Semakin besar perbedaan diantara konsekuensi yang

diinginkan dengan yang tidak diinginkan dan kepastian

terhadap perbedaan tersebut, maka akan semakin menjadi

rekomendasi yang kuat. Semakin kecil keuntungan dan

semakin rendah tingkat kepastian dari keuntungan yang

akan didapat, maka akan menjadi rekomendasi yang

semakin lemah.

Kepastian mengenai nilai yang sama

(apakah hal ini adalah kepastian atau

kesamaan ?)

Semakin tinggi kepastian dan kesamaan dalam suatu nilai

dan preferensi, maka akan menjadi rekomendasi yang

semakin kuat.

Implikasi sumber (apakah sumber sesuai

dengan keuntungan yang diharapkan ?)

Semakin rendah biaya yang dikeluarkan dalam intervensi

dibandingkan dengan alternative atau biaya lain yang

berhubungan dengn pengambilan keputusan – misalnya,

penggunaan sumber yang lebih sedikit – akan menjadi

6

rekomendasi yang semakin kuat

2.3. Pengelolaan Sepsis Berat : Resusitasi Awal dan Masalah Infeksi

2.3.1. Resusitasi Awal

1. Direkomendasikan, resusitasi kuantitatif pasien dengan sepsis yang diinduksi oleh

hipoperfusi jaringan (didefinisikan dalam dokumen ini sebagai hipotensi yang

menetap setelah resusitasi cairan awal atau konsentrasi laktat darah ≥ 4mmol/L ).

Protokol ini harus dimulai sesegera mungkin setelah hipoperfusi dipastikan dan tidak

boleh ditunda menunggu masuk ICU. Selama 6 jam resusitasi, tujuan resusitasi awal

sepsis yang diinduksi hipoperfusi harus mencakup semua hal berikut sebagai bagian

dari protokol pengobatan ( grade 1C ) :

a. CVP 8-12 mm Hg

b. MAP ≥ 65 mm Hg

c. Produksi urine ≥ 0,5 mL / kg / jam

d. Saturasi osigenasi vena cava superior ( ScvO2 ) atau saturasi oksigen vena

campuran ( SvO2 ) 70 % atau 65 % , masing-masing.

2. Disarankan, agar menargetkan resusitasi untuk menormalkan laktat pada pasien

dengan kadar laktat sebagai penanda hipoperfusi jaringan ( grade 2C ).

Pemikiran. Secara acak, terkontrol, studi tunggal yang terpusat, resusitasi awal yang

kuantitatif meningkatkan kelangsungan hidup untuk pasien gawat darurat yang mengalami

syok septik. Target resusitasi dari hasil fisiologis yang ingin dicapai dapat dilihat dalam

rekomendasi 1 (di atas) untuk 6 jam pertama dihubungkan dengan 15,9% reduksi absolut

dalam 28 hari tingkat mortalitas. Strategi ini, disebut terapi tujuan – yang diarahkan sedini

mungkin, dievaluasi dalam percobaan multicenter dari 314 pasien dengan sepsis berat di

delapan pusat di Cina. Percobaan ini melaporkan penurunan absolut 17,7 % angka kematian

dalam 28-hari ( tingkat kelangsungan hidup , 75,2 % vs 57,5 % , p = 0,001 ). Sejumlah besar

studi observasional lain yang menggunakan bentuk yang sama resusitasi awal kuantitatif

pada populasi pasien sebanding telah menunjukkan penurunan angka kematian yang

signifikan dibandingkan dengan kontrol riwayat sebelumnya. Tahap III kegiatan SSC,

program peningkatan kinerja internasional , menunjukkan bahwa kematian pasien sepsis

7

memperlihatkan hipotensi dan laktat ≥ 4 mmol/L adalah 46,1 % , mirip dengan mortalitas

46,6 % ditemukan dalam percobaan pertama yang disebutkan di atas . Sebagai bagian dari

program peningkatan kinerja , beberapa rumah sakit telah menurunkan ambang laktat untuk

memicu resusitasi kuantitatif pada pasien dengan sepsis berat , tetapi ambang ini belum

mengalami percobaan acak .

2.3.2. Skrining untuk Sepsis dan Peningkatan Kinerja

1. Kami menyarankan skrining rutin terhadap pasien yang berpotensi terinfeksi serius

untuk sepsis berat untuk meningkatkan identifikasi awal sepsis dan memungkinkan

pelaksanaan terapi sepsis lebih awal ( grade 1C )

Pemikiran. Identifikasi awal sepsis dan pelaksanaan terapi awal berbasis bukti telah

didokumentasikan untuk meningkatkan hasil dan menurunkan angka kematian sepsis terkait .

Menghemat waktu untuk diagnosis sepsis berat dianggap komponen penting dari mengurangi

angka kematian dari beberapa disfungsi organ terkait sepsis. Kurangnya pengenalan awal

merupakan kendala utama untuk inisiasi sepsis. Alat skrining sepsis telah dikembangkan

untuk memantau pasien ICU, dan pelaksanaannya telah dikaitkan dengan penurunan

mortalitas terkait sepsis.

2. Upaya perbaikan kinerja pada sepsis berat harus digunakan untuk meningkatkan hasil

akhir terhadap pasien ( UG ).

Pemikiran. Upaya perbaikan kinerja pada sepsis telah dikaitkan dengan hasil pasien

yang mengalami perbaikan. Peningkatan dalam perawatan melalui peningkatan kepatuhan

dengan indikator kualitas sepsis adalah tujuan dari program peningkatan kinerja sepsis berat.

Manajemen sepsis membutuhkan tim yang multidisiplin (dokter, perawat, farmasi,

pernapasan, ahli diet, dan administrasi ) dan kolaborasi multispesialis (obat, operasi, dan

obat-obatan darurat) untuk memaksimalkan kesempatan untuk berhasil dalam penanganan.

Evaluasi terhadap proses memerlukan edukasi yang konsisten, pengembangan protokol dan

implementasi, pengumpulan data, pengukuran indikator, dan umpan balik untuk

memfasilitasi peningkatan kinerja yang berkesinambungan. Sesi edukasi berkelanjutan

memberikan umpan balik mengenai kepatuhan indikator dan dapat membantu

mengidentifikasi area untuk upaya tambahan menuju perbaikan. Selain upaya pendidikan

kedokteran berkelanjutan tradisional untuk memperkenalkan pedoman dalam praktek klinis,

8

upaya penerjemahan pengetahuan baru-baru ini diperkenalkan sebagai sarana untuk

mempromosikan penggunaan bukti berkualitas tinggi dalam mengubah perilaku .

2.3.3. Diagnosis

1. Direkomendasikan untuk mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi antimikroba

dimulai jika kultur tersebut tidak menyebabkan penundaan yang signifikan

(>45menit) di awal penatalaksanaan antimikroba (grade 1C). Untuk mengoptimalkan

identifikasi organisme penyebab , kami menyarankan untuk mendapatkan setidaknya

dua set kultur darah (baik aerobik dan anaerobik) sebelum terapi antimikroba, dengan

setidaknya satu ditarik perkutan dan satu ditarik melalui setiap perangkat akses

vaskular , kecuali perangkat baru-baru ini (< 48 jam) dimasukkan. Kultur darah ini

dapat ditarik pada saat yang sama jika mereka diperoleh dari akses yang berbeda .

Kultur dari area lain (sebaiknya kuantitatif jika perlu), seperti urin, cairan

serebrospinal, luka, sekret pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin menjadi

sumber infeksi, juga harus diperoleh sebelum terapi antimikroba jika hal itu tidak

menyebabkan penundaan yang signifikan dalam perencanaan pemberian antibiotik

(grade 1C).

Pemikiran. Meskipun pengambilan sampel tidak harus menunda pemberian agen

antimikroba tepat waktu pada pasien dengan sepsis berat (misalnya, pungsi lumbal pada

dugaan meningitis ), mendapatkan kultur yang sesuai sebelum pemberian antimikroba sangat

penting untuk mengkonfirmasi infeksi dan patogen yang bertanggung jawab, dan untuk

memungkinkan de-eskalasi terapi antimikroba setelah didapatkan hasil mengenai profil

kerentanan. Sampel dapat didinginkan atau dibekukan jika proses tidak dapat dilakukan

segera. Karena sterilisasi kultur darah dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis

antimikroba pertama, maka untuk memperoleh kultur sebelum terapi adalah penting jika

organisme penyebab adalah untuk identifikasi. Dua atau lebih kultur darah dianjurkan. Pada

pasien dengan kateter (selama lebih dari 48 jam), setidaknya satu kultur darah harus diambil

melalui setiap perangkat akses vaskular (jika memungkinkan, terutama untuk perangkat

pembuluh darah dengan tanda-tanda peradangan, disfungsi kateter, atau indikator

pembentukan trombus). Mendapatkan kultur darah perifer dan melalui perangkat akses

vaskular merupakan strategi penting. Jika organisme yang sama pulih dari kedua kultur,

kemungkinan bahwa organisme tersebutlah yang menyebabkan sepsis berat akan semakin

meyakinkan. .

9

Selain itu, jika volume setara darah diambil untuk kultur dan perangkat akses vaskular

adalah positif jauh lebih awal daripada kultur darah perifer (yaitu, lebih dari 2 jam

sebelumnya), data mendukung konsep bahwa perangkat akses vaskular adalah sumber

infeksi. Kultur kuantitatif kateter dan darah perifer juga mungkin berguna untuk menentukan

apakah kateter merupakan sumber infeksi. Volume darah diambil dengan tabung kultur harus

≥ 10 mL.

Kultur kuantitatif (atau semikuantitatif) dari sekresi saluran pernapasan sering

direkomendasikan untuk diagnosis ventilator-associated pneumonia, tetapi nilai diagnostik

nya masih belum jelas.

2. Disarankan penggunaan uji 1,3 β - d - glukan (grade 2B ) , tes antibodi mannan dan

anti -Mannan (grade 2C ) ketika kandidiasis invasif menjadi diferensial diagnosis

infeksi.

Pemikiran. Diagnosis infeksi jamur sistemik (biasanya candidiasis ) pada pasien

yang sakit dapat mengancam , dan metodologi diagnostik cepat seperti antigen dan tes deteksi

antibodi , dapat membantu dalam mendeteksi kandidiasis pada pasien ICU . Tes ini

disarankan telah menunjukkan hasil yang positif secara signifikan lebih awal daripada

metode kultur standar, namun reaksi positif palsu dapat terjadi dengan kolonisasi saja , dan

10

utilitas diagnostik mereka dalam mengelola infeksi jamur di ICU masih membutuhkan studi

tambahan.

3. Direkomendasikan, studi pencitraan dilakukan segera dalam upaya untuk

mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi sumber infeksi harus seperti sampel

yang diidentifikasi dan dengan mempertimbangkan risiko pasien untuk transportasi

dan prosedur invasif. Pemeriksaan samping tempat tidur, seperti USG , dapat lebih

memudahkan pasien (UG ) .

Pemikiran. Studi diagnostik dapat mengidentifikasi sumber infeksi yang memerlukan

penghapusan benda asing atau drainase untuk memaksimalkan kemungkinan respon yang

memuaskan terhadap terapi . Bahkan di fasilitas kesehatan yang paling terorganisir dan staf ,

namun, transportasi pasien bisa berbahaya, karena dapat menempatkan pasien dalam

perangkat pencitraan luar -unit yang sulit untuk mengakses dan memantau karena itu

menyeimbangkan risiko dan manfaat wajib dalam pengaturan tersebut .

2.3.4. Terapi Antimikroba

1. Pemberian antimikroba intravena efektif dalam satu jam pertama semenjak syok

septik ditetapkan (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok septik (grade 1C ) harus

menjadi tujuan terapi .

2. a. Direkomendasikan, terapi empirik anti infeksi awal termasuk satu atau lebih obat

yang memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan patogen ( bakteri dan / atau

jamur atau virus ) dan yang menembus dalam konsentrasi yang memadai ke dalam

jaringan dianggap menjadi sumber sepsis (grade 1B) .

Pemikiran. Pilihan terapi empiris antimikroba tergantung pada isu-isu kompleks yang

berkaitan dengan riwayat pasien, termasuk intoleransi obat, penerimaan terbaru antibiotik

(sebelumnya 3 bulan), penyakit yang mendasari, sindrom klinis, dan pola kerentanan patogen

dalam masyarakat dan rumah sakit, dan bahwa sebelumnya telah didokumentasikan

menginfeksi pasien. Patogen paling umum yang menyebabkan syok septik pada pasien rawat

inap adalah bakteri Gram - positif, diikuti oleh mikroorganisme bakteri Gram - negatif dan

campuran. Candidiasis, sindrom syok toksik, dan berbagai patogen jarang pada pasien

tertentu. Berbagai macam patogen terutama ada potensi untuk pasien mengalami neutropenia.

Penggunaan agen anti infeksi yang baru-baru saja digunakan, umumnya harus dihindari .

Ketika memilih terapi empiris, dokter harus menyadari virulensi dan perkembangan

11

prevalensi oksasilin ( methicillin ) - resistant Staphylococcus aureus , dan ketahanan terhadap

spektrum luas beta - laktam dan carbapenem antara basil Gram - negatif dalam beberapa

komunitas dan pengaturan kesehatan . Dalam daerah di mana prevalensi organisme resisten

terhadap obat tersebut sangat penting , terapi empirik dapat memberikan hasil yang cukup

memuaskan.

Dokter juga harus mempertimbangkan kemungkinan candidemia ketika memilih

terapi awal . Bila dianggap diperlukan , pemilihan terapi antijamur empiris (misalnya,

echinocandin , triazoles seperti flukonazol , atau formulasi amfoterisin B ) harus disesuaikan

dengan pola lokal dari spesies Candida paling umum dan setiap paparan baru untuk obat

antijamur. Infectious Diseases Society of America baru-baru ini ( IDSA ) merekomendasikan

pedoman penggunaan flukonazol atau echinocandin . Penggunaan empiris dari echinocandin

lebih disukai pada kebanyakan pasien dengan penyakit parah, terutama pada pasien yang baru

saja diobati dengan agen antijamur , atau jika Candida glabrata merupakan infeksi yang

dicurigai dari data kultur sebelumnya. Pengetahuan tentang pola resistensi lokal untuk agen

antijamur harus membimbing pemilihan obat sampai hasil uji kepekaan jamur , jika ada,

dilakukan. Faktor risiko untuk candidemia , seperti imunosupresi atau neutropenic , terapi

antibiotik sebelum intens, atau kolonisasi pada beberapa situs , juga harus dipertimbangkan

ketika memilih terapi awal . Karena pasien dengan sepsis berat atau syok septik memiliki

sedikit margin untuk kesalahan dalam pilihan terapi , seleksi awal terapi antimikroba harus

cukup luas untuk mencakup semua kemungkinan patogen . Pilihan antibiotik harus dipandu

oleh pola prevalensi lokal bakteri patogen dan data kerentanan . Banyak sekali terjadi

kegagalan untuk memulai terapi yang tepat (yaitu , terapi dengan aktivitas terhadap patogen

yang kemudian diidentifikasi sebagai agen penyebab) berkorelasi dengan peningkatan

morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik . Paparan terakhir

terhadap antimikroba (dalam 3 bulan terakhir) harus dipertimbangkan dalam pilihan

antibakteri rejimen empiris. Pasien dengan sepsis berat atau syok septik memerlukan terapi

spektrum luas sampai organisme penyebab dan kerentanan antimikroba diperoleh. Meskipun

pembatasan global antibiotik merupakan strategi penting untuk mengurangi perkembangan

resistensi antimikroba dan untuk mengurangi biaya , bukan merupakan strategi yang tepat

dalam terapi awal untuk populasi pasien. Namun, segera setelah patogen penyebab telah

diidentifikasi, de-eskalasi harus dilakukan dengan memilih agen antimikroba yang paling

tepat yang meliputi patogen dan aman dan hemat biaya. Kolaborasi dengan program

kepengurusan antimikroba, di mana mereka ada, didorong untuk memastikan pilihan yang

12

tepat dan ketersediaan cepat antimikroba yang efektif untuk mengobati pasien sepsis . Semua

pasien harus menerima dosis muatan penuh setiap agen . Pasien dengan sepsis sering

memiliki fungsi ginjal atau hati abnormal, atau mungkin memiliki distribusi volume

abnormal akibat resusitasi cairan agresif , membutuhkan penyesuaian dosis. Pemantauan obat

konsentrasi serum dapat berguna dalam pengaturan ICU untuk obat-obatan yang dapat diukur

segera . Keahlian yang signifikan diperlukan untuk memastikan bahwa konsentrasi serum

memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan toksisitas.

2b . Rejimen antimikroba harus dinilai ulang setiap hari untuk potensi de - eskalasi untuk

mencegah perkembangan resistensi , untuk mengurangi toksisitas , dan untuk mengurangi

biaya (grade 1B).

Pemikiran. Setelah patogen penyebab telah diidentifikasi , agen antimikroba yang

paling tepat yang meliputi patogen dan aman dan hemat biaya harus dipilih . Pada

kesempatan lanjut, penggunaan kombinasi spesifik dari antimikroba mungkin diindikasikan

bahkan setelah uji kerentanan tersedia (misalnya , Pseudomonas spp hanya rentan terhadap

aminoglikosida, Enterococcal endokarditis, Acinetobacter spp infeksi hanya rentan terhadap

polymyxins). Keputusan pada pilihan antibiotik definitif harus didasarkan pada jenis

patogen , karakteristik pasien , dan rejimen pengobatan rumah sakit disukai .

Mempersempit cakupan spektrum antimikroba dan mengurangi durasi terapi

antimikroba akan mengurangi kemungkinan bahwa pasien akan mengembangkan

superinfeksi dengan patogen lain atau organisme yang resisten , seperti Candida spesies ,

Clostridium difficile , atau vankomisin - tahan Enterococcus faecium . Namun, keinginan

untuk meminimalkan superinfeksi dan komplikasi lain tidak harus didahulukan atas

pemberian terapi yang memadai untuk menyembuhkan infeksi yang menyebabkan sepsis

berat atau syok septik.

3. Disarankan penggunaan prokalsitonin tingkat rendah atau biomarker yang serupa untuk

membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang mengalami septik ,

tetapi tidak memiliki bukti selanjutnya mengalami infeksi ( grade 2C ) .

Pemikiran. Saran ini didasarkan pada literatur dominan yang diterbitkan berkaitan

dengan penggunaan procalcitonin sebagai alat untuk menghentikan antimikroba yang tidak

perlu . Namun, pengalaman klinis dengan strategi ini terbatas dan potensi bahaya masih

menjadi perhatian. Tidak ada bukti menunjukkan bahwa praktek ini mengurangi prevalensi

13

resistensi antimikroba atau risiko diare terkait antibiotik dari C. difficile. Satu studi baru-baru

ini gagal untuk menunjukkan manfaat pengukuran prokalsitonin harian terhadap terapi

antibiotik awal atau kelangsungan hidup .

4a . Terapi empirik harus berusaha untuk memberikan aktivitas antimikroba terhadap

kemungkinan patogen berdasarkan kehadiran penyakit setiap pasien dan pola lokal infeksi .

Kami menyarankan terapi empiris kombinasi terhadap pasien neutropenia dengan sepsis berat

(grade 2B) dan untuk pasien yang sulit diobati , bakteri patogen -MDR seperti Acinetobacter

dan Pseudomonas spp . ( grade 2B ). Untuk pasien dengan infeksi berat terkait dengan

kegagalan pernapasan dan syok septik , terapi kombinasi dengan spektrum panjang beta -

laktam dan baik aminoglikosida atau fluorokuinolon disarankan untuk P. aruginosa

bacteremia (grade 2B ) . Demikian pula, kombinasi yang lebih kompleks beta- laktam dan

makrolida disarankan untuk pasien dengan syok septik dari bacteremic infeksi Streptococcus

pneumoniae ( grade 2B ) .

4b . Disarankan bahwa terapi kombinasi , bila digunakan secara empiris pada pasien dengan

sepsis berat , tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari . De - eskalasi terhadap

terapi agen tunggal yang paling tepat harus dilakukan sesegera profil kerentanan

teridentifikasi (grade 2B) . Pengecualian terhadap monoterapi aminoglikosida, yang harus

dihindari pada umumnya , khususnya untuk sepsis P.aeruginosa, dan bentuk-bentuk tertentu

dari endokarditis, di mana program berkepanjangan kombinasi antibiotik dijamin .

Pemikiran. Suatu analisis, meta-analisis, dan meta-analisis regresi, bersama dengan

studi observasional tambahan, telah menunjukkan bahwa terapi kombinasi menghasilkan

hasil klinis unggul dalam sakit parah, pasien sepsis dengan risiko kematian tinggi. Mengingat

meningkatnya frekuensi resistensi terhadap agen antimikroba di banyak bagian dunia,

cakupan spektrum luas biasanya dibutuhkan dalam penggunaan awal kombinasi agen

antimikroba. Kombinasi terapi yang digunakan dalam konteks ini berkonotasi setidaknya dua

kelas antibiotik yang berbeda (biasanya agen beta-laktam dengan macrolide, fluoroquinolone,

atau aminoglikosida untuk pasien tertentu). Sebuah uji coba terkontrol menyarankan,

bagaimanapun, bahwa ketika menggunakan carbapenem sebagai terapi empiris pada populasi

berisiko rendah terhadap infeksi mikroorganisme resisten, penambahan fluorokuinolon tidak

meningkatkan hasil akhir pasien. Sejumlah studi observasional lainnya baru-baru ini dan

beberapa percobaan prospektif mendukung terapi kombinasi awal untuk pasien dengan

14

patogen tertentu (misalnya , sepsis pneumokokus, resisten patogen Gram - negatif), tetapi

percobaan klinis acak tidak tersedia untuk mendukung kombinasi lebih dari monoterapi

selain pada pasien sepsis yang berisiko tinggi kematian. Dalam beberapa skenario klinis,

terapi kombinasi secara biologis masuk akal dan cenderung berguna secara klinis bahkan jika

bukti belum menunjukkan peningkatan hasil klinis. Terapi kombinasi untuk Pseudomonas

aeruginosa atau resisten patogen Gram-negatif lainnya, menunggu hasil kerentanan,

meningkatkan kemungkinan bahwa setidaknya satu obat yang efektif terhadap strain yang

positif dan mempengaruhi hasil.

5 . Disarankan bahwa durasi terapi biasanya menjadi 7 sampai 10 hari jika ada indikasi klinis,

pemberian yang lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis lambat, fokus

infeksi, bakteremia dengan S. aureus, beberapa infeksi jamur dan virus, atau kurangnya

imunologi , termasuk neutropenia ( grade 2C ) .

Pemikiran. Meskipun faktor pasien dapat mempengaruhi lamanya terapi antibiotik ,

secara umum, durasi 7-10 hari ( tanpa adanya masalah kontrol sumber ) yang memadai .

Dengan demikian , keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan terapi antimikroba harus

dibuat atas dasar pertimbangan dokter dan informasi klinis. Dokter harus menyadari kultur

darah yang negatif dalam persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok septik ,

meskipun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur.

6 . Disarankan bahwa terapi antivirus akan dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis

berat atau syok septik yang berasal dari virus ( grade 2C ) .

7 . Direkomendasikan bahwa agen antimikroba tidak dapat digunakan pada pasien dengan

keadaan inflamasi parah yang memungkinkan untuk menjadi penyebab tidak menular ( UG ) .

Pemikiran. Ketika ditemukan ketidakhadiran infeksi, terapi antimikroba harus

dihentikan segera untuk meminimalkan kemungkinan bahwa pasien akan terinfeksi dengan

patogen yang tahan terhadap antimikroba atau akan mengembangkan efek samping obat-

terkait. Meskipun penting untuk menghentikan antibiotik yang tidak perlu sedini mungkin,

dokter harus menyadari bahwa kultur darah akan negatif di lebih dari 50 % kasus sepsis berat

atau syok septik jika pasien yang menerima terapi antimikroba empiris, namun banyak kasus

sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dengan demikian, keputusan untuk

15

melanjutkan , mempersempit, atau menghentikan terapi antimikroba harus dibuat atas dasar

pertimbangan dokter dan informasi klinis.

2.3.5. Kontrol Sumber

1. Direkomendasikan bahwa diagnosis anatomi infeksi tertentu yang memerlukan

pertimbangan untuk kontrol sumber ( misalnya, necrotizing infeksi jaringan lunak ,

peritonitis, kolangiti , infark usu ) dicari dan didiagnosis atau dikecualikan secepat

mungkin, dan intervensi bisa diambil untuk kontrol sumber dalam pertama 12 jam

setelah diagnosis dibuat , jika memungkinkan (grade 1C) .

2. Disarankan bahwa ketika terinfeksi peripancreatic nekrosis diidentifikasi sebagai

sumber potensial infeksi , intervensi definitif terbaik ditunda sampai batas yang

memadai jaringan yang layak dan nonviable telah terjadi ( grade 2B ) .

3. Ketika kontrol sumber pada pasien septis berat diperlukan, intervensi yang efektif

terkait dengan gangguan terhadap fisiologis setidaknya harus digunakan ( misalnya ,

perkutan daripada drainase bedah terhadap abses ) ( UG ) .

4. Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber kemungkinan sepsis berat atau syok

septik, mereka harus dihapus segera setelah akses vaskular lainnya telah ditetapkan

(UG).

2.3.6. Pencegahan Infeksi

1a . Disarankan dekontaminasi oral selektif dan dekontaminasi pencernaan selektif harus

diperkenalkan dan diselidiki sebagai metode untuk mengurangi kejadian pneumonia-terkait

penggunaan ventilator, ini tindakan pengendalian infeksi yang kemudian dapat dilembagakan

dalam pengaturan perawatan kesehatan dan wilayah di mana metodologi ini ditemukan

efektif (grade 2B).

1b. Disarankan klorheksidin glukonat oral digunakan sebagai bentuk dekontaminasi

oropharyngeal untuk mengurangi risiko pneumonia- terkait ventilator pada pasien ICU

dengan sepsis berat (grade 2B).

2.4. Pengelolaan Sepsis Berat : Bantuan Hemodinamik dan Terapi Adjuvan

16

2.4.1. Terapi Cairan dari Sepsis Berat

1. Direkomendasikan kristaloid digunakan sebagai cairan awal pilihan dalam resusitasi

sepsis berat dan syok septik (grade 1B) .

2. Direkomendasikan penggunaan hidroksietil ( HES ) untuk resusitasi cairan sepsis

berat dan syok septik (grade 1B ).

3. Disarankan penggunaan albumin dalam resusitasi cairan dari sepsis berat dan syok

septik ketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid (grade 2C ) .

Pemikiran. Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian larutan koloid

dibandingkan dengan kristaloid, bersama-sama dengan biaya yang terkait dengan larutan

koloid , mendukung rekomendasi bermutu tinggi untuk penggunaan larutan kristaloid dalam

resusitasi awal pasien dengan sepsis berat dan syok septik .

4. Direkomendasikan pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis yang diinduksi

hipoperfusi jaringan dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal 30

mL / kg kristaloid ( sebagian ini mungkin setara albumin ) . Penatalaksanaan yang

cepat dan jumlah yang lebih besar cairan mungkin diperlukan pada beberapa pasien

(grade 1C ).

5. Kami merekomendasikan pemberian cairan dilanjutkan asalkan ada perbaikan

hemodinamik baik berdasarkan dinamis (mis, perubahan tekanan nadi, variasi stroke

volum) atau statis (mis, tekanan arteri, denyut jantung) variabel ( UG ) .

2.4.2. Vasopresor

1. Direkomendasikan bahwa terapi vasopressor awalnya menargetkan MAP 65mmHg (

grade1C ).

Pemikiran. Terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan

mempertahankan perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa , bahkan ketika

hipovolemia belum terselesaikan. MAP yang dibawah ambang batas , autoregulasi vaskular

di tempat tidur bisa hilang , dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada tekanan.

Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk mencapai

tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran yang memadai. Titrasi norepinefrin ke

MAP serendah 65 mm Hg telah ditunjukkan untuk mempertahankan perfusi jaringan.

Perhatikan bahwa definisi konsensus hipotensi sepsis yang diinduksi untuk penggunaan MAP

17

dalam diagnosis sepsis berat berbeda (MAP < 70 mm Hg ) dari target berbasis bukti dari 65

mm Hg yang digunakan dalam rekomendasi ini . Dalam kasus apapun , MAP harus optimal

karena mungkin lebih tinggi pada pasien dengan aterosklerosis dan / atau hipertensi

sebelumnya dibandingkan pada pasien muda tanpa komorbiditas kardiovaskuler . Misalnya,

MAP dari 65 mm Hg mungkin terlalu rendah pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol

parah, dalam muda , pasien yang sebelumnya normotensif. Resusitasi cairan yang cukup

merupakan aspek fundamental dari manajemen hemodinamik pasien dengan syok septik dan

idealnya harus dicapai sebelum vasopresor dan inotropik yang digunakan, namun

menggunakan vasopressor awal sebagai langkah darurat pada pasien dengan syok berat

sering diperlukan.

2. Direkomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (grade 1B) .

3. Disarankan epinefrin (ditambah dan berpotensi menggantikan norepinefrin) ketika

agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai

(grade 2B)

4. Vasopresin 0,03 unit / menit dapat ditambahkan ke norepinefrin ( NE ) dengan

maksud baik meningkatkan atau menurunkan MAP NE dosis ( UG )

5. Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal untuk

pengobatan sepsis yang diinduksi hipotensi dan dosis vasopressin lebih tinggi dari

0,03-0,04 unit / menit harus disediakan untuk terapi penyelamatan ( kegagalan untuk

mencapai MAP memadai dengan agen vasopressor lainnya ) ( UG ) .

6. Disarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin hanya

pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia

dan bradikardi absolut atau relatif) ( grade 2C ) .

7. Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam keadaan di

mana ( a) norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius , ( b ) curah jantung

dikenal tinggi dan tekanan darah masih rendah atau ( c ) sebagai terapi penyelamatan

bila dikombinasikan inotrope / obat vasopresor dan vasopresin dosis rendah telah

gagal untuk mencapai target MAP ( grade 1C )

8. Direkomendasikan bahwa dopamin dosis rendah tidak dapat digunakan untuk

perlindungan ginjal (grade 1A ) .

Pemikiran. Sebuah uji coba secara acak dan meta-analisis membandingkan dopamine

dosis rendah dengan plasebo dan tidak ditemukan perbedaan baik dalam hasil utama (puncak

serum kreatinin, perlu untuk penggantian ginjal, urin, waktu untuk pemulihan fungsi ginjal

18

normal ). Dengan demikian, data yang tersedia tidak mendukung pemberian dosis rendah

dopamin semata-mata untuk mempertahankan fungsi ginjal .

9. Direkomendasikan bahwa semua pasien yang membutuhkan vasopressor memiliki

kateter arteri ditempatkan sesegera mungkin jika sumber daya tersedia ( UG ) .

Pemikiran . Pada tahap syok, estimasi tekanan darah menggunakan manset umumnya

tidak akurat, penggunaan kanula arteri memberikan pengukuran yang lebih tepat dan

direproduksi dari tekanan arter . Pipa ini juga memungkinkan analisis terus menerus sehingga

keputusan mengenai terapi dapat didasarkan pada informasi tekanan darah segera dan

direproduksi .

2.4.3. Terapi Inotropik

1. Direkomendasikan bahwa uji coba infus dobutamin hingga 20 mg/kg/menit diberikan

atau ditambahkan ke vasopressor (jika digunakan) dengan keadaan : a) disfungsi

miokard, seperti yang disarankan oleh peningkatan tekanan pengisian jantung dan

cardiac output rendah, atau b) tanda-tanda hipoperfusi berkelanjutan, meskipun

mencapai volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai (grade1C).

2. Direkomendasikan penggunaan strategi untuk meningkatkan indeks jantung ke tingkat

supranormal yang telah ditentukan (grade 1B) .

Pemikiran. Dobutamine adalah pilihan inotrope pertama untuk pasien yang diukur

atau diduga cardiac output nya rendah dan MAP yang memadai. Pasien sepsis yang hipotensi

nya menetap setelah resusitasi cairan mungkin memiliki rendah, normal, atau meningkatkan

output jantung. Oleh karena itu, pengobatan dengan inotrope gabungan / vasopresor, seperti

norepinefrin atau epinefrin, dianjurkan jika cardiac output tidak diukur. Ketika kemampuan

yang ada untuk memantau curah jantung di samping tekanan darah, vasopresor, seperti

norepinefrin, dapat digunakan secara terpisah untuk menargetkan tingkat tertentu MAP dan

cardiac output. Uji klinis prospektif besar, yang termasuk pasien ICU sakit kritis yang

memiliki sepsis berat, gagal untuk menunjukkan manfaat dari peningkatan pengiriman

oksigen ke target supranormal dengan menggunakan dobutamin. Studi ini tidak secara khusus

menargetkan pasien dengan sepsis berat dan tidak menargetkan 6 jam pertama resusitasi. Jika

bukti hipoperfusi jaringan berlanjut meskipun volume intravaskular yang memadai dan MAP

yang memadai, alternatif lainnya adalah dengan menambahkan terapi inotropik.

19

Perbandingan Noreponefrin dan Dopamin pada Sepsis Berat

Norepinefrin dibandingkan dengan dopamine pada sepsis berat

Pasien atau populasi : Pasien dengn sepsis berat

Pengaturan : ruang rawat intensif

Intervensi : norepinefrin

Pembanding : dopamine

Sumber : Analysis performed by Djillali Annane for Surviving Sepsis Campaign using following publications: De

Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779–789; Marik PE. JAMA 1994; 272:1354–1357; Mathur RDAC. Indian J

Crit Care Med 2007; 11:186–191; Martin C. Chest 1993; 103:1826–1831; Patel GP. Shock 2010; 33:375–380;

Ruokonen E. mCrit Care Medm1993; 21:1296–1303

Hasil Ilustrasi risiko perbandingan

(95% CI)

Efek

relatif

(95% CI)

Jumlah partisipan

(studi)

Kualitas dari

evidens

(GRADE)Asumsi risiko Risiko yang

sesuai

Dopamin Norepinefrin

Kematian

jangka-

pendek

530 per 1000 Populasi

studi

482 per 1000

(440 – 524 )

RR 0,91

(0,83 –

0,99)

2043

( 6 studi)

Sedang b,c

Efek samping

serius –

aritmia

supraventricul

ar

229 per 1000 Populasi

studi

82 per 1000

(34 – 195)

RR 0,47

(0,38 –

0,58)

1931

(2 studi)

Sedang b,c

Efek samping

serius

39 per 1000 Populasi

studi

15 per 1000

(8-27)

RR 0,35

(0,19 –

0,66)

1931

(2 studi)

Sedang b,c

2.4.4. Kortikosteroid

20

1. Disarankan untuk tidak menggunakan hidrokortison intravena untuk mengobati pasien

syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi vasopressor dapat

mengembalikan stabilitas hemodinamik. Dalam hal ini apabila tidak tercapai,

disarankan hidrokortison intravena tunggal dengan dosis 200 mg per hari ( grade 2C ).

2. Disarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi orang

dewasa dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison (grade 2B) .

Pemikiran. Dalam sebuah penelitian, pengamatan interaksi potensial antara

penggunaan steroid dan uji ACTH tidak signifikan secara statistik . Selanjutnya, tidak ada

bukti perbedaan ini diamati antara responden dan tidak menanggapi dalam percobaan

multicenter terbaru. Kadar kortisol acak mungkin masih berguna untuk insufisiensi adrenal

mutlak , namun untuk pasien syok septik yang menderita insufisiensi adrenal relatif (tidak

ada respon stres yang memadai), kadar kortisol acak belum terbukti berguna.

3. Disarankan bahwa dalam merawat pasien hidrokortison harus ditappering ketika

vasopressor tidak lagi diperlukan ( grade 2D ) .

4. Disarankan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis tanpa

adanya syok (grade 1D) .

Pemikiran. Steroid dapat diindikasikan dengan adanya riwayat terapi steroid atau

disfungsi adrenal, tapi apakah steroid dosis rendah memiliki potensi preventif dalam

mengurangi kejadian sepsis berat dan syok septik pada pasien kritis tidak bisa dijawab.

5. Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, disarankan menggunakan infus

kontinu daripada suntikan bolus berulang ( grade 2D ) .

Pemikiran. Beberapa penelitian secara acak pada penggunaan hidrokortison dosis

rendah pada pasien syok septik menunjukkan peningkatan signifikan hiperglikemia dan

hipernatremia sebagai efek samping.

2.5. Pengelolaan Sepsis Berat : Terapi Suportif Sepsis Berat

2.5.1. Administrasi Produk Darah

1. Setelah hipoperfusi jaringan telah diselesaikan dan tidak adanya keadaan khusus,

seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit arteri

koroner iskemik, direkomendasikan bahwa transfusi sel darah merah terjadi ketika

21

konsentrasi hemoglobin menurun hingga < 7,0 g / dL untuk menargetkan konsentrasi

hemoglobin 7,0-9,0 g / dL pada orang dewasa (grade 1B) .

Pemikiran. Meskipun konsentrasi hemoglobin yang optimal untuk pasien dengan

sepsis berat belum diselidiki secara spesifik, Persyaratan Transfusi dalam sidang Critical Care

menyarankan bahwa tingkat hemoglobin 7 sampai 9 g / dL, dibandingkan dengan 10 sampai

12 g/dL, tidak dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada orang dewasa yang sakit kritis.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian 30 hari yang diamati antara

kelompok dengan infeksi berat dan syok septik ( 22,8 % dan 29,7 % , masing-masing; p =

0.36 ) , Meskipun kurang berlaku untuk pasien sepsis , hasil uji coba secara acak pada pasien

yang menjalani operasi jantung dengan cardiopulmonary bypass mendukung strategi transfusi

restriktif menggunakan ambang nilai hematokrit < 24 % ( hemoglobin ≈ 8 g / dL ) sebagai

setara dengan ambang transfusi hematokrit < 30 % ( hemoglobin ≈ 10 g / dL ). Transfusi sel

darah merah pada pasien sepsis meningkatkan pengiriman oksigen namun biasanya tidak

meningkatkan konsumsi oksigen.

2. Sebaiknya tidak menggunakan erythropoietin sebagai pengobatan tertentu anemia

yang berhubungan dengan sepsis berat (grade 1B) .

Pemikiran. Tidak ada informasi spesifik yang tersedia mengenai erythropoietin

digunakan pada pasien septik, tetapi uji klinis administrasi erythropoietin pada pasien kritis

menunjukkan beberapa penurunan kebutuhan transfusi sel darah merah dengan tidak

berpengaruh pada hasil klinis. Pengaruh erythropoietin pada sepsis berat dan syok septik

tidak akan diharapkan untuk menjadi lebih menguntungkan daripada dalam kondisi kritis

lainnya.

3. Disarankan bahwa fresh frozen plasma tidak dapat digunakan untuk memperbaiki

kelainan pembekuan tanpa adanya perdarahan atau prosedur invasif yang

direncanakan ( grade 2D ).

Pemikiran. Meskipun studi klinis belum menilai dampak transfusi fresh frozen

plasma pada hasil terhadap pasien sakit kritis, organisasi profesi telah merekomendasikan

penggunaannya untuk koagulopati ketika ditemukan adanya kekurangan faktor koagulasi

(peningkatan waktu protrombin, rasio normalisasi internasional, atau waktu tromboplastin

parsial) dan adanya perdarahan aktif atau prosedur sebelum bedah atau invasif. Selain itu,

transfusi fresh frozen plasma biasanya gagal untuk memperbaiki waktu protrombin pada

pasien non perdarahan dengan kelainan ringan. Tidak ada studi menunjukkan bahwa koreksi

lebih bermanfaat pada pasien dengan kelainan koagulasi parah tanpa perdarahan.

22

4. Direkomendasikan untuk menghindari penggunaan antitrombin dalam pengobatan

sepsis berat dan syok septik (grade 1B)

Pemikiran. Sebuah fase III percobaan klinis dari antitrombin dosis tinggi tidak

menunjukkan efek menguntungkan pada 28 hari untuk mengurangi semua penyebab

kematian pada orang dewasa dengan sepsis berat dan syok septik. Antitrombin dosis tinggi

dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan bila diberikan dengan heparin.

5. Pada pasien dengan sepsis berat, kami sarankan bahwa trombosit diberikan profilaksis

bila jumlah ≤ 10.000 / mm3 ( 10 × 109/L ) tanpa adanya perdarahan jelas, juga ketika

jumlah ≤ 20.000 / mm3 ( 20 × 109/L ) jika pasien memiliki risiko yang signifikan

pendarahan. Jumlah trombosit yang lebih tinggi ( ≥ 50.000 / mm3 [ 50 × 109/L ] )

disarankan untuk perdarahan aktif , operasi, atau prosedur invasif ( grade 2D )

Pemikiran. Pedoman untuk transfusi trombosit yang berasal dari pendapat konsensus

dan pengalaman pada pasien dengan kemoterapi yang diinduksi trombositopenia .

Pasiendengan sepsis berat cenderung memiliki beberapa keterbatasan produksi trombosit

mirip dengan yang terdapat pada pasien kemoterapi yang diobati , tetapi mereka

jugacenderung mengalami peningkatan konsumsi trombosit. Rekomendasi memperhitungkan

etiologi trombositopenia, disfungsi trombosit, risiko perdarahan, dan adanya gangguan

bersamaan. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko perdarahan dan menunjukkan

perlunya jumlah trombosit yang lebih tinggi sering hadir pada pasien dengan sepsis berat .

Sepsis itu sendiri dianggap sebagai faktor risiko untuk perdarahan pada pasien dengan

kemoterapi yang diinduksi trombositopenia . Faktor-faktor lain dianggap meningkatkan risiko

perdarahan pada pasien dengan sepsis berat termasuk suhu lebih tinggi dari 38°C, perdarahan

minor terakhir, penurunan cepat dalam jumlah trombosit , dan kelainan koagulasi lainnya.

2.5.2. Imunoglobulin

Disarankan tidak menggunakan imunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan

sepsis berat atau syok septik (grade 2B)

2.5.3. Selenium

23

Sebaiknya tidak menggunakan selenium intravena untuk mengobati sepsis berat

(grade 2C).

Pemikiran. Sebuah RCT besar yang lebih baru mencoba untuk menentukan apakah

penambahan dosis yang relatif rendah suplemen selenium untuk nutrisi parenteral pada

pasien sakit kritis mengurangi infeksi dan hasil membaik. Suplementasi selenium tidak secara

signifikan mempengaruhi pengembangan infeksi baru (OR , 0,81 , 95 % CI , 0,57-1,15), dan

tingkat kematian 6 bulan tidak terpengaruh (OR , 0,89 , 95 % CI , 0,62-1,29). Selain itu, lama

tinggal, hari penggunaan antibiotik, dan modifikasi skor Sequential Organ Failure

Assessment tidak signifikan dipengaruhi oleh selenium.

2.5.4. Sejarah Rekomendasi Mengenai Penggunaan Recombinant Activated Protein C

Recombinant human Activated Protein C (rhAPC) telah disetujui untuk digunakan

pada pasien dewasa di sejumlah negara pada tahun 2001 menyusul kecakapan percobaan

(Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation pada Sepsis berat), yang

terdaftar 1.690 pasien sepsis berat dan menunjukkan penurunan yang signifikan angka

kematian ( 24,7% ) dengan rhAPC dibandingkan dengan plasebo ( 30,8 % , p = 0,005 ) .

Pedoman SSC tahun 2004 yang direkomendasikan penggunaan rhAPC sesuai dengan

instruksi label produk yang dibutuhkan oleh AS dan Eropa berwenang dengan kualitas

evidens grade B.

Hasil uji coba PROWESS SHOCK ( 1.696 pasien ) yang dirilis pada akhir tahun 2011

, tidak menunjukkan manfaat rhAPC pada pasien dengan syok septik (mortalitas 26,4% untuk

rhAPC , 24,2 % plasebo ) dengan risiko relatif 1,09 dan nilai ap dari 0,31 ( 231 ) . Obat itu

ditarik dari pasar dan tidak lagi tersedia.

2.5.5. Ventilasi mekanis Sepsis yang diinduksi Sindrom Distress Pernapasan Akut

1. Direkomendasikan bahwa dokter menargetkan volume tidal 6 mL / kgBB pada pasien

dengan sepsis yang diinduksi sindrom gangguan pernapasan akut ( ARDS ) ( grade

1A vs 12 mL / kg )

24

2. Direkomendasikan bahwa tekanan dataran tinggi diukur pada pasien dengan ARDS

dan bahwa tujuan awal untuk batas atas tekanan dataran tinggi di paru-paru pasif

meningkat menjadi ≤ 30 cmH2O (grade 1B )

3. Direkomendasikan bahwa tekanan akhir ekspirasi positif (positive end-expiratory

pressure /PEEP) diterapkan untuk menghindari kolaps alveolar pada akhir ekspirasi

(atelectotrauma) (grade 1B)

4. Disarankan strategi yang didasarkan pada tingkat yang lebih tinggi daripada yang

lebih rendah dari PEEP untuk pasien dengan sepsis yang diinduksi ARDS sedang

sampai berat (grade 2C)

5. Diarankan perekrutan manuver pada pasien sepsis dengan hipoksemia refraktori parah

karena ARDS ( grade 2C )

6. Diarankan prone positioning pada pasien sepsis yang diinduksi ARDS dengan rasio

PaO2/FIO2 ≤ 100 mm Hg dalam fasilitas yang memiliki pengalaman seperti praktik-

praktik (grade 2B) .

7. Direkomendasikan bahwa pasien sepsis yang menggunakan ventilasi mekanik

dipertahankan dengan kepala tempat tidur ditinggikan antara 30 dan 45 derajat untuk

membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah perkembangan VAP ( grade 1B)

8. Disarankan bahwa masker ventilasi noninvasif (noninvasive mask ventilation/ NIV)

digunakan pada sebagian kecil pasien dengan sepsis yang diinduksi ARDS yang

manfaat NIV tersebut telah dipertimbangkan dan diperkirakan lebih besar daripada

risiko ( grade 2B )

9. Direkomendasikan bahwa pemberhentian protocol harus pada tempatnya dan bahwa

pasien sepsis berat dengan ventilasi mekanik menjalani uji pernapasan spontan secara

teratur untuk mengevaluasi kemampuan untuk menghentikan ventilasi mekanis ketika

mereka memenuhi kriteria sebagai berikut : a) arousable b) hemodinamik stabil

(tanpa agen vasopressor) c tidak ada kondisi baru yang berpotensi serius, d) ventilasi

rendah dan persyaratan tekanan ekspirasi akhir, dan e) persyaratan FIO2 rendah yang

dapat diberikan secara aman dengan masker atau kanula hidung. Jika uji pernapasan

spontan berhasil, ekstubasi harus dipertimbangkan (grade 1A )

10. Direkomendasikan penggunaan rutin kateter arteri pulmonari untuk pasien dengan

sepsis yang diinduksi ARDS (grade 1A ).

11. Direkomendasikan conservative fluid strategy untuk pasien dengan sepsis yang

diinduksi ARDS yang tidak memiliki bukti hipoperfusi jaringan ( grade 1C )

25

12. Bila tidak ada indikasi spesifik seperti bronkospasme, jangan menggunakan β2 -

agonis untuk pengobatan pasien dengan sepsis yang diinduksi ARDS (grade 1B)

2.5.6. Sedasi , Analgesia , dan blokade neuromuskular pada Sepsis

1. Disarankan minimalsisasi sedasi yang terus menerus atau intermiten pada pasien

sepsis dengan ventilasi mekanik, dan harus ada target titrasi yang spesifik pada

akhirnya ( grade 1B)

Pemikiran. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa membatasi penggunaan

sedasi pada pasien sakit kritis yang menggunakan ventilasi dapat mengurangi durasi

pemakaian ventilasi mekanis dan mengurangi lama tinggal di ICU dan rumah sakit. Kami

merekomendasikan bahwa NMBAs dihindari jika mungkin pada pasien septik tanpa ARDS

karena risiko berkepanjangan blokade neuromuskular setelah penghentian . Jika NMBAs

harus dipertahankan , baik bolus intermiten yang diperlukan atau kontinu infus dengan train-

of-four monitoring dari kedalaman blokade harus digunakan (grade 1C )

2. Disarankan penggunaan singkat dari NMBA ( ≤ 48 jam ) untuk pasien dengan awal ,

sepsis yang diinduksi ARDS dan PaO2/FiO2 < 150 mm Hg ( grade 2C )

Pemikiran. Meskipun NMBAs sering diberikan kepada pasien sakit kritis , peran

mereka di ICU tidak didefinisikan dengan baik. Tidak ada bukti bahwa blokade

neuromuskuler pada populasi pasien ini mengurangi mortalitas atau morbiditas utama. Selain

itu, tidak ada penelitian yang telah diterbitkan yang secara khusus membahas penggunaan

NMBAs pada pasien sepsis .

Indikasi yang paling umum untuk digunakan NMBA di ICU adalah untuk

memfasilitasi ventilasi mekanis. Ketika tepat digunakan, agen ini dapat meningkatkan

kemampuan dinding dada, mencegah pernapasan yang tidak sinkron, dan mengurangi

tekanan udara puncak. Kelumpuhan otot juga dapat mengurangi konsumsi oksigen dengan

mengurangi kerja pernapasan dan otot aliran darah pernapasan. Namun, percobaan klinis

acak terkontrol menggunakan plasebo pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan bahwa

pemberian oksigen, konsumsi oksigen, dan pH intramucosal lambung tidak membaik selama

blokade neuromuskuler yang mendalam.

2.5.7. Kontrol Glukosa

1. Direkomendasikan protokol pendekatan manajemen glukosa darah pada pasien ICU

dengan sepsis berat, dimulai dari dosis insulin ketika kadar glukosa darah dua kali

26

berturut-turut adalah >180 mg/dL. Pendekatan ini harus menargetkan tingkat glukosa

darah ≤ 180mg/dL daripada target glukosa darah atas ≤ 110 mg/dL ( grade 1A )

2. Direkomendasikan nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2 jam sampai nilai

glukosa dan tingkat infus insulin stabil, kemudian setiap 4 jam sesudahnya (grade 1C)

3. Direkomendasikan bahwa kadar glukosa yang diperoleh dengan pengujian point-of-

care darah kapiler ditafsirkan dengan hati-hati, karena pengukuran tersebut mungkin

tidak secara akurat memperkirakan darah arteri atau nilai-nilai glukosa plasma ( UG )

2.5.8. Terapi Pengganti Ginjal

1. Disarankan bahwa terapi pengganti ginjal terus menerus dan hemodialisis intermiten

yang setara pada pasien dengan sepsis berat dan gagal ginjal akut karena mereka

mencapai tingkat kelangsungan hidup jangka pendek yang sama (grade 2B )

2. Disarankan penggunaan terapi terus menerus untuk memfasilitasi pengelolaan

keseimbangan cairan pada pasien sepsis hemodinamik tidak stabil ( grade 2D ) .

2.5.9. Terapi Bikarbonat

Di rekomendasikan penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaiki

hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopresor pada pasien dengan hipoperfusi

yang diinduksi laktat academia dengan pH ≥ 7.15 (grade 2B)

2.5.10. Profilaksis terhadap Deep Vein Thrombosis

1. Direkomendasikan bahwa pasien dengan sepsis berat menerima farmakoprofilaksis

harian terhadap tromboemboli vena (VTE) (grade 1B). Kami merekomendasikan

bahwa ini dicapai dengan pemberian harian secara subkutan low-molecular weight

heparin ( LMWH ) ( grade 1B dibandingkan unfractionated heparin [ UFH ] dua kali

sehari dan grade 2C vs UFH diberikan tiga kali sehari ) . Jika bersihan kreatinin < 30

ml / menit , kami sarankan menggunakan dalteparin (grade 1A ) atau bentuk lain dari

LMWH yang memiliki tingkat metabolisme ginjal yang rendah (grade 2C ) atau UFH

(grade 1A )

2. Disarankan bahwa pasien dengan sepsis berat dapat diobati dengan kombinasi terapi

farmakologis dan intermiten pneumatik perangkat kompresi bila memungkinkan

(grade 2C)

27

3. Direkomendasikan bahwa pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi untuk

penggunaan heparin (misalnya, trombositopenia, koagulopati parah, perdarahan aktif ,

perdarahan intraserebral baru) tidak menerima farmakoprofilaksis (grade 1B).

Sebaliknya kami sarankan mereka menerima pengobatan profilaksis mekanik , seperti

graduated compression stockings atau intermittent compression devices (grade 2C),

kecuali kontraindikasi. Ketika risiko menurun, disarankan mulai farmakoprofilaksis

(grade 2C)

Pemikiran. Pasien ICU beresiko untuk mengalami deep vein thrombosis ( DVT ).

Adalah logis bahwa pasien dengan sepsis berat akan berada pada risiko yang sama atau lebih

tinggi daripada populasi umum di ICU . Konsekuensi dari VTE dalam pengaturan sepsis

(peningkatan risiko emboli paru fatal pada pasien yang sudah hemodinamik dikompromikan)

sangat mengkhawatirkan. Oleh karena itu , pencegahan VTE sangat diperlukan, terutama jika

hal itu dapat dilakukan dengan aman dan efektif .

2.5.11. Profilaksis Stress Ulcer

1. Direkomendasikan profilaksis stress ulcer menggunakan H2blocker atau proton pump

inhibitor diberikan kepada pasien dengan sepsis berat / syok septik yang mengalami

faktor risiko perdarahan (grade 1B)

2. Ketika profilaksis stress ulcer digunakan , disarankan penggunaan inhibitor pompa

proton daripada antagonis reseptor H2 ( H2RA ) ( grade 2C )

3. Disarankan bahwa pasien tanpa faktor risiko seharusnya tidak menerima profilaksis

(grade 2B )

2.5.12. Nutrisi

1. Disarankan pemberian makanan secara oral maupun enteral (jika perlu), daripada

puasa lengkap atau penyediaan hanya glukosa intravena dalam 48 jam pertama setelah

diagnosis sepsis berat / syok septik ( grade2C )

2. Disarankan wajib menghindari makanan kalori penuh di minggu pertama, dan

disarankan makanan yang berkalori rendah (misalnya, hingga 500 kkal per hari)

(grade 2B)

3. Disarankan menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi

parenteral total (TPN) sendiri atau nutrisi parenteral dalam hubungannya dengan

28

makanan enteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat/syok septik

(grade 2B)

4. Disarankan menggunakan nutrisi tanpa suplementasi imunomodulasi spesifik pada

pasien dengan sepsis berat (grade 2C)

2.5.13. Menetapkan Tujuan Perawatan

1. Direkomendasikan bahwa tujuan perawatan dan prognosis didiskusikan dengan pasien

dan keluarga (grade 1B).

2. Direkomendasikan bahwa tujuan perawatan dimasukkan ke dalam perawatan dan

perencanaan perawatan akhir-hidu , memanfaatkan prinsip-prinsip perawatan paliatif

bila perlu (grade 1B) .

3. Disarankan bahwa tujuan perawatan ditangani sedini mungkin, namun selambat-

lambatnya dalam waktu 72 jam dari ICU (grade 2C)

2.6. Ringkasan dan Masa Depan Arah

Meskipun guideline ini statis , pengobatan optimal sepsis berat dan syok septik adalah

proses yang dinamis dan berkembang. Bukti tambahan yang telah muncul sejak penerbitan

pedoman tahun 2008 memungkinkan lebih banyak kepastian yang kita membuat rekomendasi

sepsis berat, namun, penelitian klinis lebih lanjut program pada sepsis adalah penting untuk

mengoptimalkan rekomendasi kedokteran berbasis bukti. Intervensi baru akan terbukti dan

intervensi yang telah ada sebelumnya mungkin perlu modifikasi. Publikasi ini merupakan

proses yang berkelanjutan. The Surviving Sepsis Campaign dan anggota komite konsensus

berkomitmen untuk memperbarui pedoman secara berkala sebagai intervensi baru yang telah

diuji dan hasilnya akan dipublikasikan.