Suturasmecánicas:grapadoras(staplers)

J. USÓN,M. A. VIVES y J. JIMENEZ

CátedradeCirugía.FacultaddeVeterinaria.Cáceres

INTRODUCCION

Partiendo de la concepción de la cirugía como conjunto exclusivo decuatrooperacionesbase,a saber,diéresis,exéresis,síntesisy hemostasia,pa-rece claro que una auténtica revolución ha tenido su origen en el empleo delas denominadassuturasautomáticas.En efecto,hemospasadode los méto-dostradicionalesde suturacon agujae hilo, a travésde la tecnología,a lassuturas mecánicas donde empleamos un sistema de síntesis quirúrgica másrápido,másseguroy conmenoscomplicacionesdependientes de las habili-dades técnicas del cirujano. Pero aun podemos ir más allá en el sentido deampliar las posibilidades de un solo instrumento que combina la diéresis enlos porciones orgánicas, o incluso las exéresis al mismo tiempo que realiza launión de los tejidos (caso de las suturas circulares). Algo similar ocurre conlos sistemas mecánicos de hemostasia mediante clips vasculares, o inclusocon los instrumentos que ligan y seccionan a la vez.

Todo ello ha venido a solucionar una serie de problemas y controversiasentre suturas mono o bicapa, distancias entre los puntos y los extremos paraevitar estenosis, tensión adecuada de anudamiento para eliminar areas isqué-micas, e incluso el propio material de sutura, puesto que todo ello viene pre-parado de antemano con esta instrumentación.

Si además consideramos las últimas generaciones de grapadoras para suuso en técnicas quirúrgicas de mínima invasión, podemos comprender facil-mente la variación producida en la cirugía convencional y las posibilidadesque se ponen de manifiesto con estas técnicas.

Conceptualmente, entendemos por sutura mecánica en cirugía, la uniónde los bordes de una herida mediante instrumentos semiautomáticos o auto-

Clínicas Urológicasde lo Complutense,3,371-387,Editorial ComplutensedeMadrid, 1995

372 J Usón, M. A. Vivesy.1. Jiménez

máticos,de diferentesdiseños,característicasy longitudes,queutilizan comounidadclavela «grapan(1).

DESARROLLO HISTÓRICO

Tradicionalmente la historia de los aparatos de suturas mecánicas vienereferida en múltiples ocasiones (1, 2), donde además de las referencias obli-gadas al empleo de insectos como primera referencia, se encuentra el datobásico para el auténtico inicio de máquinas de sutura automática cuya prime-ra cita aparece en 1826. Cuando Denans (3) demostró en un perro que unaparatodesu invenciónprovocabaunaanastomosisintestinaltérmino-termi-nal, si bien no empleabagrapas.

Algunas -otras- variaciones--trían desarrollándose a lo largodel siglo xíx.No seriahasta1909 cuandoHultí, médicohúngaroen colaboraciónconuningeniero, diseñay aplica un aparatode suturamecánicabasadoen el em-pleo de grapas similares a las actuales, si bien el aparatoeragrandepesadoyde una gran complejidad (2).

Dicha idea sería mejorada paulatinamente, disminuyendo su compleji-dad, su peso, variando el tamaño de las grapas,ajustandola presiónejercidasobre los tejidos, colocando varias hileras de grapas, y avanzando en el desa-rrollo dela mayorcantidadposiblede aplicaciones,graciasa lostrabajosrea-lizados en Moscú a partir de los añoscincuenta,que consiguieronponerapunto aparatosde suturacon grapassueltas(de aplicaciónen planoscuta-neos,musculares,aponeuróticos.etc.), anastomosisterminalesen distintosórganosqueprecisande cierre longitudinal (pulmones,bronquios,tubodi-gestivo,vejiga urinaria,bazo, etc.), anastomosistermino-terminalesgastroin-testinales(circulares)y latero-laterales.

Si bien conceptualmente la variedad actualya estabadesarrollada, no se-ríahastaiosañossetentacuandose resuelvenalgunosproblemasen cuantoapeso y tamaño, sencillez. recarga automática de grapas e incluso el empleo dematerial reabsorbible;que se continúa en la actualidad gracias al desarrollode innovacionestécnicascomo el movimiento rotacionalde las cabezasparadistintostipos degrapadoras,quefacilitanel accesoal campoquirúrgico.

La evoluciónde los sistemasdesuturamecánicaha llevadoal diseñodeinstrumentalminiaturizadoy específicoperosuempleoen técnicasdemíni-mainvasión,dondeserequierenmúltiples posibilidades,como multiplicidadde movimientos(rotación,articulacióndel eje mayor, etc.), calibresdiferen-tes y en especialseguridadde uso.A pesarde todo, en esteámbito el desa-rrollo esmenor,ciñéndosehastala fechaal empleode clips hemostáticos,su-turaslinealese instrumentosquegrapany cortana lavez (ELC).

Obviamenteel desarrollofuturo de las técnicasde endocirugía,vaa de-mandarrápidamentela creaciónde nuevasgeneracionesde grapadorasparasuempleoen esteámbitoy en todo tipo de especialidadesmédicoqui-rúrgicas.

Suturas mecánicas: grapadoras (staplers) 373

Porotra partees de esperarun desarrollofuturo en el campode los dis-tintos materialesreabsorbibles,e inclusoen elempleode materialesdistintosa las grapascomo puedenser los pegamentosbiodegradables,aplicablesatravésdesistemassimilaresalasgrapadorasactuales.

GRAPADORAS PARA CIRUGÍA CONVENCIONAL

La unidadclavede losinstrumentosdesuturamecánicaes la «grapa<>re-absorbible(ácido poliglicólico másácido poliláctico) o la metálica,siendoesta última la másutilizada.La grapano reabsorbiblees de titanio y en ins-trumentos excepcionalesde acero inoxidable316 L, que es consideradocomoinerte,ademásde serel másempleadoentrelos diferentesmaterialesde uso quirúrgico.Tantoel titanio comoelacerotienenunamínimacapilari-dady elasticidad,granresistenciaala traccióny sonbiocompatibles.

Paraquelagraparealicebiensu función, cuandoes colocadadebetenerla forma deB mayúsculatumbada,y abarcartodaslas capasdetejido quede-seamossuturar.Es degranimportanciala formaciónperfectadela B, ya que,a travésde susorificios centralesva a formarseunamicrovascularizacióndegranimportanciaparala posteriornutricióndel tejido suturado.Si la B que-da muy abierta,la grapapuedesoltarsey originarproblemasde fistulas,y sipor el contrario,la grapaquedaexcesivamentecerrada,el tejido puedene-crosarseporausenciade aportesanguineo.

Lasgrapasutilizadaspor los diferentesinstrumentosde suturamecánicadifieren en cuantoa su alturay grosor,en dependenciadel tejido a suturar,pudiéndoseidentificarporel colordelacargadondeestánsituadas.

Parael instrumentalde U.S.S.C.que es el que utilizamoshabitualmentehayun códigode coloresquefacilita su empleo,de estaforma, las cargasdecolor verdecontienenlas grapasde mayorcalibre (0,28 mm. paratodoslosinstrumentosmenosenlas TA. quees de 0,30mm.). Lascargasdecolor azulposeengrapasde menor calibre (0,23 mm.) y menor altura de pata (3,5mm.), empleadasparasuturartejidosde menorespesor,y la cargade colorblancoconel Pm rojo 30 V3, contienetreshilerasdegrapasfinas. Estacargaes utilizadaen intervencionesdondeseanecesarioligar vasos,talescomo lanefrectomía,lobectomia,etc.

En generallas suturasmecánicasen urologíatienenunaaplicacióncon-cretabasadaenla preparaciónde sacosreservorio,sustitutivosvesicales,de-rivaciónurinariaexterna,reseccionestotaleso parcialesy hemostasiaconosin disección(4).

INSTRUMENTOSDE SUTURA CIRCULAR (EEA)

Los instrumentosde estafamilia nospermitenrealizarsuturascircularesmediantela colocaciónde unadoble línea de grapasalternasen círculo, y

374 J. Usón,M. A. VivesyJ. Jiménez

mantener una permeabilidad luminal de la anastomosis, gracias a una cuchi-lía circular situada en su interior que en el momento del grapado recorta losbordesdel tejido sobrante(Fig. 1).

PREMIUM CEEA

Fig. 1.—Grapudorasdesutura circular (EEA)concabezaacodada.

Estos instrumentos, que nos permiten realizar anastomosis término-ter-minal, término-laterales y látero-laterales, se utilizan fundamentalmente encirugía eolo-rectal, intestinal, gástrica y esofágica. Tienen un gran campo detrabajo en aquellas intervenciones intrapélvicas donde se tiene un dificil ac-cesoypor cuyarazónseprecisaunamayorfiabilidad.

De igual modo sirven para fabricar derivaciones con porciones de órga-noshuecos,siemprequesu calibreseael adecuado(Fig. 2).

Las distintas característicaspuedenapreciarseen el cuadrocorrespon-diente(ver tabla1).

INSTRUMENTOS-DE-SUTURA~LINEAL~~CON CORTE MEDiAL (GIA)

Los instrumentosdeestafamilia, al serdisparados,colocandosdobleslí-neasde grapasparalelasde formaalterna,al tiempoqueunacuchilla seccio-nael tejido entreambas.Además,estosinstrumentosposeeíiun mecanismo

Fig. —DetalledelascabezasdeEEA condistintoscalibresy aspectode lasfilas degrapas.

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376 J. Usón,M A. Vivesyl.Jiménez

de control de espesor tisular que asegura un paralelismo, y una perfecta for-mación de las grapas a lo largo de toda la línea, indistintamente del grosordel tejido agrapar(Fig. 3).

Fig. 3.—Instrumentos desutura linealconcorte medial(CIA).

Estos instrumentosson los mas versátiles que existen en la actualidadsiendosu uso quirúrgico en resecciones,seccionestransversalesy en la crea-ción de anastomosis.

Las características de estos instrumentos respecto a su tamaño, medidasde las grapas y número de éstasquesecolocanenlas diferenteslíneasde su-tura así como si son o no reabsorbibles, abren un amplio abanico de posibili-dades(Fig. 4).

Todas ellas se recogen en la tabla correspondiente(ver tablaII).

INSTRUMENTOSDE LIGADURA Y DIVISIÓN (PLOS)

Estosinstrumentosqueenun solo tiempo puedenrealizarunaligadura ydivisión del tejido, colocandos clips paralelos,en forma de semiluna,des-puésde lo cual unacuchillacentralseccionael vaso entreambos,todo ello

Fig. 4.—Distintostiposde (StA.

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III

378 J. Usón,M. A. Vivesy J.Jiménez

propulsado por gas, actualmente, aunque coexisten aparatos manualestodavía.La aplicaciónprincipal de estosinstrumentosesla ligaduray secciónde vasos,acortandoel tiempo quirúrgico al mínimo en la liberación e mdc-pendización de porciones a resecar. Es el caso de las nefrectomías, vasec-tomías, linfadenectomias, etc.

Se trata de un instrumentode utilidad amplia en cirugía convencionalpuestoqueevita mucho tiempo al eliminar la dobleligaduray secciónnece-sanaspararealizarhemostasia,enunsolo y rápidomovimiento (Fig. 5).

Sus característicasquedanreseñadasen el cuadro correspondiente(vertabla III).

INSTRUMENTOSDE SUTURALINEAL (T.A.)

Los instrumentosde suturalineal colocanunadoble o triple líneadegra-pasde forma alterna que se colocan simultáneamente al apretar el disparadordel instrumento, lo que minimiza el traumatismo tisular (Fig. 6).

La variedad en estetipo de instrumental de sutura lineal estáen las dife-renciasdetamañodegrapas,la lineade suturaobtenible,númerodegrapasyqueseanreabsorbibleso no.

Fig. 5 —Instrumentode ligaduraydivisiónpropulsadoporgas(PLDS).

Fig. 6.—Instrumentosde suturo linealde distinto calibre.

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380 J. Usón,M. A. Vivesy]. Jiménez

De igual modo,disponende lacapacidaddegiro delacabezaparaaccedera posiciones más anguladas, difíciles de obtener por otros medios (Fig. 7).

Esun instrumentalquese puedeutilizar parael cierre vascularcuandoseempleangrapasmásfinas, en treshileras,parafacilitar la estemosisvascular,como por ejemplo en la nefrectomia.

LatablaIV recogesuscaracterísticas.

INSTRUMENTOSAPLICADORESDE CLIPS

Existen una serie de instrumentos desechables, semiautomáticos o auto-máticos que poseen una carga de quince o veinte clips de titanio, o reabsorbi-blesde POLYSORB(ácidopoliglicólico y poliláctico),cuyaaplicaciónmásespecíficaen el áreaquirúrgicava dirigida a la oclusión devasosy demáses-tructurastubulares(Fig. 8).

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Fig. 8.—Instrumentosaplicadoresdeclips.

Estos instrumentos nos permiten una gran visibilidad y un buen acceso alos diferentesvasosy estructurastubularesquedeseamosocluir merceda suestilizado diseño y longitud. Además el clip empieza su cierre distalmenteparaque el vaso a ocluir no puedaescaparsede lasmandíbulasdel instru-mento. Los clips vienenprovistos de unascopasde succiónqueunavezce-rradas crean el vacío impidiendo la posibilidad de soltarse.

Fig. 7. lastrumentalTA concabezaurticuluble.

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386 J. Usón, M A. VivesyJ. Jiménez

GRAPAD ORAS PARA ENDOCIRUGÍA

La cirugíalaparoscópica,de ampliautilización en digestivo apartir de lasegundamitad de los añosochenta,ha llevado al desarrollode nuevastécni-casdemínimainvasióncuyaaplicaciónen otrasramasdela cirugía,comogi-necología,urología,respiratorio,etc. no hahechomásquecomenzar.

Sin embargoel término de cirugía «minimamenteinvasiva» suscitaenocasionesun cierto escepticismoen algunosautores(5) entanto en cuantoaexcepciónde la longitud del abordaje(y esto tambiénpodríaser cuestiona-ble) el restode lasmaniobrasquirúrgicaspodríanserconsideradascomoci-rugíamayor.

A la parquesehanvenido desarrollandonuevasgeneracionesde instru-mentospara endocirugía,a medidaquelas necesidadesde instrumentalqui-rurgico específico,paracadaunade las técnicas,empujabaa cambiarcasianualmentelos diseñosy prestacionesde dicho instrumental,la miniaturiza-ción del arsenalde grapadorasestállevando al empleosistemáticode éstasen las técnicasde mínimainvasión,permitiendoafrontarintervencionesqui-rúrgicasprogresivamentemáscomplejasperoqueen muchoscasossebene-fician de un menortraumatismopor efectode un abordajemásbenignoquela laparotómíatradicional,menorestiemposde hospitálización,mejor resul-tadoestéticofinal y mayorapreciopor partedel paciente.

Si bien en urologíatodavíano sehaceun uso extensode las técnicasla-paroscópicas,hayya aplicacionesclarasqueprogresivamentevan siendoca-da vezmásutilizadascomo puedenserla linfadenectomíapelvianaen pato-logías neoplásicas,donde por sus propiascaracterísticasson de aplicaciónlos clips vasculares,todosellosdetitanio, o bien las grapadorasde suturali-nealtipo T.A., dedistintostamaños,queparasu adecuadacolocaciónse pue-denutilizar, previamedicióndel grosordel tejido con calibradoresdesecha-bles,puestoquela imagenobtenidapor el televisorno permiteunaadecuadaprofundidaddecampo.

Comovemos,la gamade grapadorasparasu empleoen cirugíalaparos-cópicaesciertamentereducidasinparangónconlas queseutilizan en cirugíaconvencional,sin embargopodríapreveerseun desarrollorápido del restodeaparatosqueconocemosactualmente,convenientementeminiaturizadosyquegraciasa la profusiónde puertosdeentradasusceptiblesdecolocarenelpaciente,podríanllevara intervencioneslaparoscópicasciertamentecompli-cadas.

Portodoello en la actualidadlasdistintasaplicacionesdela cirugíalapa-roscópicaenurologíasonentreotras,ademásdelasya mencionadas(6,7).

— Tratamientodel varicócele:diseccióny ligadurá.— Orquiectomíaencriptorquidia: diseccióny ligadura.— Nefrectomíalaparoscópica:disección,ligadura,fragmentacióndel ór-

ganoy aspiraclon.— Resecciónde quistesrenales:diseccióny ligadura.

Suturasmecánicas:grapadoras(staplers) 387

— Mursupializacióndel linfocelepost-trasplanterenal.— Cirugía laparoscópica del ureter, fibrosis retroperitoneal, litiasis.— Derivaciones urinarias.— Cistectomíasparciales,diverticulectomías,reparaciónde perforacio-

nesiatrógenastrasexploración.— Suprarrenalectomías.

Como se desprendede la lista de aplicacioneshoy en uso hay un proble-ma derivado de las limitaciones que se plantean como consecuencia de lasdificultadesde realizarsuturassingrapadoras,lo que dificulta enormementeel empleomasivo de otras técnicas actualmenteen fase experimental.Estas

dificultades originan intervencionesmuy largasy una menorfiabilidad queenlastécnicastradicionales.

Porotraparteparecehaberunacierta tendenciacrecientea sutituirla víalaparoscópicahabitualpor la retroperitoneal,mediantedisecciónneumáticao hidraúlica(conbalón),ahorrandomucho esfuerzoy complicacionesfrentea la decolaciónintestinal o disecciónretroperitoneal,por ejemplo (8, 9).Bien es cierto que dicha alternativa incluiría también el materialdescritoaunquecabepreveralgunasvariaciones.

BIBLIOGRAFíA

1. Usón,J. (ed.):Atlas de técnicas quirúrgicas por stapler. Madrid.Marban1992. 11-12.

2. Moreno,P.: «Historia de los aparatosde suturamecanica».En: Martí, J.; Ortiz,M.; Laporte,E. (eds.): Suturas mecánicas y laparoscopiaen cirugía. Barcelona.J.R. Prous. 1992. 1-7.

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4. Saladie,J.M.; Ibarz,L.; Pinsach,L. L.: «Suturasmecánicasen urologiaí>.En:Mar-ti, J.; Ortiz, H.; Laporte,E. (eds.): Suturas mecánicas y laparoscopia en urología.Barcelona, 1. R. Prous,1992, 5 7-79.

5. Escudero,A.: «Cirugíalaparoscópica».Arch. Esp. Urología. 47,3. 1994,205-209.

6. Rioja, C.; Mínguez,J.; Blas, M.; Rioja,L. A.: «Cirugíaurológicaí>,en: Marti, J.;Ortiz, M.; Laporte,E. (eds.):Suturasmecánicasylaparoscopiaen urología. Barce-lona.J.R. Prous.1992. 267-276.

7. Rioja, C.; Blas, M.; Mínguez,J. M.; Rioja, L. A.: «Cirugíaurológica<í.En Laporte,E. (cd.): Cirugía laparoscópica. Barcelona.Pulso.1993.347-366.

8. Gaur, D. D.: «Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device«.J. Urol., 148. 1992. 1137.

9. Gaur, D. D.; Agarwal, D. K.; Puromit, K. C.: <Retroperitoneal laparoscopic neph-rectomy:initial casereportí>.J. Urol., 149. 1993. 103-106.