Sviluppi dell’assistenza territoriale alla luce dei nuovi

provvedimenti normativi

Saverio GenuaPresidente SIMG Avellino

I PROBLEMI APERTI ED I NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI

Invecchiamento della popolazione incremento della

non autosufficienza

Epidemia delle cronicità

Nuovi modelli organizzativi per la Medicina Generale

Efficacia raggiungere con

successo gli obiettivi

Efficienzautilizzare in maniera economica le risorse

Economicitàutilizzare in modo efficiente le proprie risorse raggiungendo in modo efficace i propri obiettivi

Sicurezza

Riduzione dei finanziamenti

Forte impulso alla prevenzione

LA RISTRUTTURAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE

Sistema centrato sul paziente, in grado di rispondere ai bisogni

Dati clinici gestiti da sistema informatico

evolutoFornire, misurare,

valutare la qualità dei risultati di salute

Modulare i salari sulla base dei risultati

Spinta al miglioramento continuo delle performance

(formazione continua)

Strumenti di verifica di appropriatezza e qualità delle

cure erogate

Assistenza di alta qualità documentata da risultati misurabili

EVOLUZIONE DELLA FIGURA DEL MMGCRITICITÀ MODELLO

TRADIZIONALEMODELLO

INNOVATIVO

IL MODELLO TEORICO OTTIMALE

•collaborazione fra più MMG• fra MMG e Specialisti•strutture uniche• strumentazioni diagnostiche•PUA

•Fascicolo Sanitario Elettronico•database informatico unico

•aumentare le aree di responsabilità• in modo trasversale a tutti (es. diagnostica di primo livello) • in modo specifico al singolo (competenze individuali); • sistema di formazione e accreditamento periodico

• parte variabile legata alla “quantità”‖ e alla “qualità”‖ del servizio offerto• incentivi legati all‘appartenenza a strutture di tipo associativo• al livello di formazione• all‘adesione a sistemi informativi regionali

•elaborazione di un metodo oggettivo di monitoraggio delle performance e realizzazione di un modello di PAY FOR PERFORMANCE

ESPERIENZE INNOVATIVE REALIZZABILI CON LE FORME ASSOCIATIVE

MEDICINA DI INIZIATIVA:•Promozione campagne di screening•Promozione di specifiche vaccinazioni•Programmi di prevenzione primaria cardiovascolare

RISPOSTA AI PROBLEMI QUOTIDIANI:•Progetti di continuità dell’assistenza sul territorio•Ampliamento orari di apertura ambulatori e modalità di prenotazione CUP•Appropriatezza delle richieste di accertamenti diagnostici e visite specialistiche

ASSISTENZA ALLA PERSONA CON PATOLOGIA CRONICA:•Gestione del paziente con patologie croniche•Definizione ed attuazione di Linee guida e Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA)

ASSISTENZA ALLA PERSONE CON PLURIPATOLOGIE – NON AUTOSUFFICIENZA:•Riorganizzazione e diffusione dell’assistenza domiciliare (ADP, ADI a diverso livello di intensità assistenziale) •Partecipazione dei MMG alla Valutazione multi-dimensionale•Integrazione Ospedale Territorio es. Dimissioni protette

TELEMEDICINA e TELEMONITORAGGIO:• Telecardiologia•Patologie cardiache e respiratorie croniche

I NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI DELLE CURE PRIMARIE

L’evoluzione normativa negli ultimi anni

• Decreto Legislativo 502/92; • Decreto Legislativo 229/99; • Decreto del Presidente della Repubblica 270/2000; • Piano Sanitario Nazionale 2002 – 2004; • Piano Sanitario Nazionale 2003 – 2005; • Accordo Stato-Regioni 2004; • Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005; • Accordo Stato-Regioni 2006;• Piano Sanitario Nazionale 2006-2008; • Legge finanziaria 2007 (296/2006);• Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009;

I NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI DELLE CURE PRIMARIE

L’UNITÀ DI MEDICINA GENERALE (UMG)

NUCLEO FONDAMENTALE ORGANIZZATIVO DI BASE DELL’ATTIVITÀ DI MEDICINA GENERALE A CUI AFFERISCONO I MEDICI DELL’AREA DELLA MEDICINA GENERALE

L’UMG è compatibile con i modelli strutturali dell’assistenza territoriale attualmente in sperimentazione (UTAP, Casa della Salute, Gruppi di cure primarie, ecc.).

Caratteristiche di riferimento: • la medicina generale è organizzata in Unità (UMG); tutti i MMG ne fanno necessariamente parte; • le UMG sono costituite indicativamente da 15 a 25 MMG (a seconda del contesto oro-geografico e della programmazione) ed assistono la popolazione individuata dall’insieme delle loro liste di assistiti (quindi da 15 a 25.000 cittadini); • le UMG assicurano un’assistenza di 10/12 ore ambulatoriali e 24h domiciliari; • la UMG è priva di personalità giuridica, può essere supportata da società di servizio; • la UMG può essere collocata in una sede unica, ma può prevedere che i MMG abbiano la possibilità di esercitare in studi diversi, magari individuando fra tali studi o in altro luogo una sede di riferimento per l’erogazione dei servizi comuni

FORME ASSOCIATIVE PER LA MEDICINA GENERALE PREVISTE DALL’ACN

1. Forme che costituiscono modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionali delle strutture di più professionisti:

• OBBLIGATORIE → EQUIPES TERRITORIALI

• VOLONTARIE → MEDICINA IN ASSOCIAZIONE MEDICINA DI RETE

MEDICINA IN GRUPPO

• SPERIMENTALI → UTAP

2. Forme quali società di servizio anche COOPERATIVE, finalizzate alla fornitura ai medici di beni e servizi ma non alla erogazione di prestazioni sanitarie.

FORME ASSOCIATIVE VOLONTARIETipologia Obiettivi Medici

associati Sede unica

Accessibilità diurna

MEDICINA IN ASSOCIAZIONE

•Confronto e coordinamento tra professionisti• incontri di V.R.Q. e appropriatezza per comportamenti prescrittivi coerenti; •Linee guida condivise per patologie prevalenti

Min. 3 Max. 10

NO Almeno uno studio fino ore 19.00

MEDICINA IN RETE

In più:•Gestione informatica della scheda sanitaria, in connessione telematica •Possibili accordi retribuiti con Asl per prenotazioni e trasmissione dati

Min. 3 Max. 10

NO Almeno uno studio fino ore 19.00

MEDICINA DI GRUPPO

In più:Gestione informatica comune della scheda sanitaria (rete locale) utilizzo di personale di segreteria o infermieristico comuneambulatori per patologie croniche supporti tecnologici e strumentali comuni

Min. 3 Max. 8

Si anche con più studi

Fino alle ore 19.00

EQUIPES TERRITORIALICHE COSA SONO?sono strumento attuativo della programmazione sanitaria; sono un momento organizzativo della Medicina Generale (MG) e di altre discipline presenti nel distretto; OBIETTIVIIntegrazione tra ASL e professionisti Lavoro su progetti aziendali (es. continuità assistenziale, assistenza domiciliare, programmi distrettuali, erogazione LEA);Tutela dei soggetti deboli e fragili, disabili e anziani, HIV, malati terminaliL'attività interdisciplinare è basata su valutazioni multimediali e selezione delle prestazioni appropriate

FORME ASSOCIATIVE OBBLIGATORIE

N. MEDICI ASSOCIATI In media 10-15

TIPOLOGIA E SEDE Modello funzionale, formalmente obbligatorio, non sede unica.

ACCESSIBILITÀ Definita dagli Accordi Integrativi Regionali

FONTE NORMATIVA Art. 26 ACN 23 marzo 2005

CHE COSA SONO?Organismo operativo distrettuale per lo svolgimento di attività previste dalla programmazione distrettuale

OBIETTIVIIntegrazione tra ASL e professionisti Lavoro su progetti aziendali (es. continuità assistenziale, assistenza domiciliare, programmi distrettuali, erogazione LEA); assicurano “risposte appropriate al bisogno di salute” per un bacino di utenza variabile tra i 10.000 e i 15.000 assistitiN.MEDICI ASSOCIATI Definita dagli accordi integrativi regionali (AIR)

TIPOLOGIA E SEDE Modello strutturale con sede unica o sede di riferimento, dotata di requisiti strumentali e organizzativi richiede specifica regolamentazione negli AIR.

ACCESSIBILITÀ 12 ore e possibilmente 24 ore die, 7 giorni su 7, in coordinamento con i MCA

FONTE NORMATIVA Art. 26 ACN 23 marzo 2005; Accordo Stato- Regioni 29 luglio 2004

UNITÀ TERRITORIALI DI ASSISTENZA PRIMARIA (UTAP) FORME ASSOCIATIVE SPERIMENTALI

CASE DELLA SALUTECOSA SONO?strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio fisico un insieme integrato di prestazioni per un bacino di utenza variabile tra i 10.000 e i 15.000 assistiti

OBIETTIVISuperare lo "studio individuale del medico" Garantire la continuità delle cure H12 o H24 attraverso il coordinamento funzionale dell‘attività dei Medici di Medicina Generale, di Continuità Assitenziale, dei Pediatri di libera scelta e dei Medici SpecialisticiRispondere a tutte le esigenze assistenziali territoriali del cittadino

FORME ASSOCIATIVE SPERIMENTALI - DM 10.7.2007

N. MEDICI ASSOCIATI Definita dagli accordi integrativi regionali (AIR)

TIPOLOGIA E SEDEModello strutturale, con sede unica con specifiche attrezzature, risorse umane e strumentali. organizzativi richiede specifica regolamentazione negli AIR.

ACCESSIBILITÀ 12 ore e possibilmente 24 ore die, 7 giorni su 7, in coordinamento con i MCA

FONTE NORMATIVA L. 296/06, art.1 c. 806; DM 10.7.2007

TESTO DEL DECRETO LEGGE “BALDUZZI” - 5 SETTEMBRE 2012

CAPO I NORME PER LA RAZIONALIZZAZIONE DELL’ATTIVITÀ ASSISTENZIALE E SANITARIA

ART. 1 ( RIORDINO DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE)

… garantire: l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimanaun’offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative senza l'obbligo di adesione :• MONOPROFESSIONALI (AGGREGAZIONI FUNZIONALI TERRITORIALI) che

condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi,

• MULTIPROFESSIONALI (UNITÀ COMPLESSE DI CURE PRIMARIE) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria;

… prevedere che per le forme organizzative multiprofessionali le aziende sanitarie possano adottare forme di finanziamento a budget

MODIFICA DELL’ARTICOLO 8, COMMA 1, DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992, N. 502

AFT AGGREGAZIONI FUNZIONALI TERRITORIALI

UCCP UNITÀ COMPLESSE DELLE CURE PRIMARIE

Che cosa sono

aggregazioni funzionali di professionisti distinte per MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali

Gruppi di Medici convenzionati MMG, PLS, MCA, Specialisti e altri Professionisti sanitari convenzionati, con eventuali altri operatori per garantire i LEA, presa in carico dell’utente

Obiettivi obiettivi di salute definiti dalla programmazione regionale e aziendale

Integrazione socio-sanitaria, medicina d’iniziativa, assistenza h. 24 die e 7 gg. su 7

Cosa fanno

• condividono GPC buone pratiche, peer review, ricerca…• monitoraggio e verifica obiettivi da parte del Distretto

• erogano prestazioni sanitarie, nell’ambito dei LEA• sono attivate secondo i bisogni della pop., le caratteristiche oro-geografiche e demografiche

Dove operano

• nei propri studi e sono individuati in ambito infradistrettuale• adottano percorsi di integrazione con MCA e ospedale

• in sede unica o con sede di riferimento, nell’ambito dell’organizzazione distrettuale

Come vengono attivate

La Regione, con le OO.SS. individua le AFT entro 6 mesi, tenendo conto, per i MMG, di: pop. ≤ 30.000 ab. e almeno 20 medici

La Regione con le OO.SS. disciplinerà tutti gli aspetti: indennità, incentivi, dotazioni strumentali etc.

RISORSE NEI LIMITI DELLE DISPONIBILITÀ DEL SSN

Le forme organizzative dovranno essere organizzate "nei limiti delle disponibilità finanziarie per il SSN assegnate alle Regioni" e per il loro finanziamento si potranno anche predisporre forme a budget.

DECRETO LEGGE “BALDUZZI” - 5 SETTEMBRE 2012

CAPO I - ART. 1 ( RIORDINO DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE)

ATTUAZIONE NELLE VARIE REGIONI DEI NETWORK DI CURE PRIMARIE

Sottoscrizione accordi MMG Sistema Sanitario*

Attuazione associazionismo(% MMG coinvolti**)

“Presidi integrati per le cure primarie che prevedono l’associazione di più medici (MMG, PLS, MCA, Specialisti) che operino in una sede unica garantendo un grado di integrazione tra medicina di base e specialistica e consentendo il soddisfacimento della più comune domanda specialistica d’elezione***”

IPOTESI DI ORGANIZZAZIONE DEL MODELLO SUL TERRITORIO

MODELLO DI RIFERIMENTO PER CONTESTI METROPOLITANI (CENTRO E PERIFERIA)

Struttura di medio - grandi dimensioni Strutture in rete di dimensioni medio - piccole Spazi d‘attesa ampi e adeguate strutture di segreteria

Orari d‘apertura estesi‖ ( sera e sabato)

Gamma di prestazioni limitata (MMG, PLS, eventuale diagnostica di base, eventuali Specialisti)

Contiguità logistica con i servizi socio-assistenziali e territoriali

Indirizzo al secondo livello terapeutico diagnostico Eventuale gestione cronicità (PDTA) con Specialisti Eventuale diagnostica di base

MODELLO DI RIFERIMENTO PER CONTESTI DI PROVINCIA

Strutture medie replicate sui diversi comuni

Gamma media (MMG, PLS, alcuni M.O., servizi diagnostici)

Allargamento competenze diagnostiche (non solo routine di base) Gestione TAO Eventuale gestione ADI

Eventuali accordi con Comuni e Comunità per utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale)

MODELLO DI RIFERIMENTO PER CONTESTI RURALI

Sede centrale di medio -grandi dimensioni Medici in rete a copertura dei comuni minori

Gamma completa di servizi sanitari, sociali e riabilitativi e di assistenza sul territorio (MMG, PLS, M.O., M.C.A.-Guardia Medica. Guardia Turistica; Ass. Sociali, Fisioterapisti, ecc.)

Estese competenze organizzative (gestione ADI, gestione TAO), mediche (gestione PDTA), tecnologiche (es. tele-cardiologia) e gestionali Coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Ass. Sociali, ecc.)

Tecnologie fisse e mobili (telemedicina) Miglioramento connettività ―fuori sede‖

Accordi con Comuni per utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale)

MODELLO DI RIFERIMENTO PER CONTESTI DI MONTAGNA Struttura medio – grande nel centro principale della Valle Studi satellite negli altri centri con orari diversificati

Gamma completa di servizi sanitari, sociali e riabilitativi e di assistenza sul territorio (MMG, PLS, M.O., M.C.A.-Guardia Medica. Guardia Turistica; Ass. Sociali, Fisioterapisti, ecc.)

Allargamento competenze diagnostiche (non solo routine di base)

Estese competenze organizzative (gestione ADI, gestione TAO), mediche (gestione PDTA), tecnologiche (es. tele-cardiologia) e gestionali Coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Ass. Sociali, ecc.)

Tecnologie fisse e mobili (telemedicina) Miglioramento connettività “fuori sede”‖

Eventuali accordi con Comuni e Comunità per utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale)

IPOTESI DI REALIZZAZIONE H24 IN ZONE MONTUOSE

• ACCORPARE I COMUNI RISPETTANDO LA DISTRIBUZIONE DEI PRESIDI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

• PRESSO IL PRESIDIO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO GARANTIRE CON ADEGUATA TURNAZIONE GLI ORARI RESIDUI:

• ORE 12 – 16 DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ • ORE 8-10 SABATO E PREFESTIVI

• UTILIZZAZIONE SISTEMATICA ED AMPLIAMENTO DELLA RETE INFORMATICA PER L’ACCESSO ALLA CARTELLA CLINICA DEL PAZIENTE

•NEI SINGOLI COMUNI RIORGANIZZARE GLI ORARI DI STUDIO CON COPERTURA A TURNO:

• ORE 8-12 E ORE 16-20 DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ

FINANZIAMENTO UCCP

Piano sanitario nazionale 2006-2008Patto per la salute 28 settembre 2006l. n. 296 del 27.12.2006 (Finanziaria)

… istituzione di un fondo per il cofinanziamento di progetti regionali su specifiche materie di particolare interesse sanitario

D.M. 10 luglio 2007 individua … sperimentazione del modello assistenziale case della salute

Accordo Stato Regioni del 1° agosto 2007 ha riservato il 25% delle risorse disponibili al tema delle cure primarie con riferimento anche alla sperimentazione della Casa della Salute

FINANZIAMENTO UCCP

Piano sanitario nazionale 2006-2008Patto per la salute 28 settembre 2006l. n. 296 del 27.12.2006 (Finanziaria)

… istituzione di un fondo per il cofinanziamento di progetti regionali su specifiche materie di particolare interesse sanitario

D.M. 10 luglio 2007 individua … sperimentazione del modello assistenziale case della salute

Accordo Stato Regioni del 1° agosto 2007 ha riservato il 25% delle risorse disponibili al tema delle cure primarie con riferimento anche alla sperimentazione della Casa della Salute

l. n. 296 del 27.12.2006 (Finanziaria 2007) prevede che … al fine di rimuovere gli squilibri sanitari connessi alla disomogenea distribuzione registrabile tra le varie realtà regionali nelle attività realizzative del PSN per il triennio 2006-2008 venga istituito un fondo per il cofinanziamento dei progetti attuativi del PSN e dispone che l’importo annuale sia stabilito in 65.5 milioni di € di cui 60.5 milioni di € da assegnare alle Regioni e alle Provincie Autonome …• Sperimentazione delle Case della Salute 10 milioni €