swiss cheese model

12
Swiss Cheese Model KELOMPOK 7 Amalia Syadzwina (1306487074) Dhian Kunmartoyo (1306487370) Dina Merliana (1306487396) Gatha Haris Widodo (1306487622) Rekha Putra Atarita (1306488354) Wahyu Kusuma Wardani (1306488796)

Upload: dhian-kun

Post on 23-Dec-2015

443 views

Category:

Documents


33 download

DESCRIPTION

model penyebab kecelakaan oleh james reason

TRANSCRIPT

Swiss Cheese Model

KELOMPOK 7

Amalia Syadzwina(1306487074)

Dhian Kunmartoyo(1306487370)Dina Merliana

(1306487396)Gatha Haris Widodo

(1306487622)Rekha Putra Atarita

(1306488354)Wahyu Kusuma Wardani

(1306488796)

Swiss Cheese Model (SCM)• By James Reason (1990), Profesor of Psychology

• Konsep terjadinya insiden : • Kegagalan sistem pertahanan dalam menghadapi hazard

sehingga terjadi kecelakaan.• Kecelakaan interrelasi active failures (unsafe acts) +

latent condition

Accidents

Active Failure

s

Latent Failure

s

Perkembangan SCMVersi 1, 1980s: • Terdiri atas 2 kegagalan: latent failures (komponen sistem) dan active

failures (unsafe act)• Ada 4 layer/konstruksi: pembuat keputusan, line management, prekondisi,

unsafe act• Belum terpikir mengenai bentuk Swiss Cheese

Versi 2, 1980s:• Memperlihatkan perjalanan suatu kecelakaan dalam diagram• Versi awal dari bentuk swiss cheese, menambahkan lubang pada

diagramnya

Versi 3, 1990:• Berkurang jadi 3 layer/konstruksi: organisation, workplace, person

Versi 4, 1997:• Dasar pikiran dari penyebab kecelakaan ada 3 elemen: hazards, defences

and losses• Menjelaskan bagaimana suatu lubang, gap atau kelemahan muncul.• Breaches dapat terjadi karena eror dan pelanggaran dari operator• Gap yang lebih berbahaya dapat timbul dari sisi organisasi atau

manajemen.• Penyebutan laten failures berubah jadi latent condition

Current version, 1997:• Versi ini yang akhirnya dikenal dengan swiss cheese model• Melibatkan rangkaian layer pertahanan. Jlubang atau gap dapat menjadi

jalur kecelakaan yang menembus sistem pertahanan tersebut• Layer pertahanan tidak disebutkan secara spesifik, termasuk ke dalam

variasi barrier dan safeguard (proteksi fisik, engineering, regulasi, rule, prossedur), APD, dan pekerja itu sendiri sebagai pertahanan terakhir.

Kesimpulan

• Kecelakaan dapat terjadi dalam berbagai bentuk dan ukuran, SCM hanya merupakan salah satu model yang dapat digunakan untuk menjelaskannya

• SCM tidak memberikan secara detail suatu model investigasi kecelakaan

• SCM The Reason Model of Systems Safety• SCM dapat menjadi suatu landasan teori/model

dalam membuat suatu tool investigasi kecelakaan Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)

Referensi

Body of Knowledge. 2012. Models of Causation: Safety.

EUROCONTROL. 2006. Revisiting the Swiss Cheese Model of Accidents.

Reason, J.T. 1997. Managing the Risk of Organizational Accidents. ASHGATE.

Reason, J.T. 2008. The Human Contribution: unsafe acts, accidents, and heroic recoveries. ASHGATE.

Org

an

izati

on

al

Fact

ors• Resource

Management

• Organizational Climate

• Operational Process

Un

safe

Su

perv

isio

n • Unforeseen• Unrecognize

d hazardous operation

• Inadequate procedures

• Known• Inadequate

supervision• Planned

inapropriate operation

• Failure to correct problem

• Supervisory violations P

reco

nd

itio

n f

or

Un

safe

A

cts• Substandard

conditions• Adverse

mental states

• Adverse psychological states

• phsycal./mental limitation

• Substandard practices• Crew

resource management

• Non-supervisory tolerance of unsafe acts

• Personal readiness

Un

safe

Act

s • Errors• Skill-based

error• Decision

error• Perceptual

error• Violation

• Routine • Exceptional

Human Factors Analysis and Classification System

(HFACS)