s w i s s l a b o r a t o r y m e d i c i n e

Offizielles Publikationsorgan der SULM Union Suisse de Médecine de Laboratoire www.sulm.ch

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Validation

Validation assistée en chimie clinique : Apport de deux règles simples. Validation biologique experte : ange ou démon ?

Praxislabor

Plausibilitätskontrolle mit Vorwerten im Praxislabor

News

HTA – drei Buchstaben zur Bewertung medizinischer Leistungen

Sind Ihre Augen validiert?Die Quadrate A und B sind gleich hell.

Vos yeux sont-ils validés?La teinte grise du carré A est la même que celle du carré B.

2

Sichere und schnelle Nierendiagnostik…für eine bessere Patientenversorgung

Vollautomatisierte Bestimmungen:• Kreatinin• Albumin im Urin• Cystatin C• Vitamin D total neu• PTH• PTH (1-84)

COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche.

© 2011 Roche

Roche Diagnostics (Schweiz) AG6343 Rotkreuzwww.roche-diagnostics.ch

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n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 3e d i t o r i a l

SUlM Schweizerische Union für labormedizin

Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KUCSCQ Schweizerisches Zentrum für QualitätskontrolleFAMH Schweizerischer Verband der Leiter Medizinisch-Analytischer

LaboratorienFMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und ÄrzteH+ Die Spitäler der SchweizKHM Kollegium für Hausarztmedizinlabmed Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen

Analytikerinnen und AnalytikerMQ Verein für medizinische QualitätskontrollepharmaSuisse Schweizerischer ApothekerverbandSGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC Schweizerische Gesellschaft für Klinische ChemieSGM Schweizerische Gesellschaft für MikrobiologieSGMG Schweizerische Gesellschaft für medizinische GenetikSGRM Schweizerische Gesellschaft für RechtsmedizinSSAI/SGAI Schweizerische Gesellschaft für Allergologie

und ImmunologieSGH/SSH Schweizerische Gesellschaft für HämatologieSVDI Schweizerischer Verband der Diagnostica-

und Diagnostica-Geräte-IndustrieSVTM/ASMT Schweizerische Vereinigung für TransfusionsmedizinSwissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut

Validation

Validus heisst auf lateinisch stark, kräf-tig oder auch einflussreich, mächtig und bedeutend, in der Medizin auch wirk-sam, gesund und rüstig. So werden eben in der Labormedizin unsere Resul-tate auf ihre Gültigkeit überprüft. Nur va-lide Resultate erlauben dem Kliniker si-chere Schlüsse zu ziehen und Diagno-sen zu stellen sowie Therapien zu ver-ordnen. Ein Mehrwert für den Patienten entsteht nur, wenn nicht nur die technischen Vor-gaben eingehalten werden, sondern viel-mehr wenn aufgrund der klinischen Fra-gestellung das Richtige mit der richtigen Methode gemessen wurde. Verrech-net mit Prävalenzen oder Vortestwahr-scheinlichkeiten erlaubt ein valides La-borresultat positive und negative Nach-testwahrscheinlichkeiten um zur Diskus-sion stehende Fragen, Hypothesen und Verdachtsdiagnosen letztlich in solide Aussagen umzuwandeln.

Sehr wertvolle (valide) wissenschaftliche Neuigkeiten und State-of-the-art-Fort-bildungsanlässe konnten anlässlich der IFCC in Berlin genossen werden. Be-eindruckend wie die Labormedizin dank neuer Methoden und Erkenntnissen die klinische Medizin beeinflusst. Wie kräftig und rasch sich diese Erkenntnisse in die Routine, den klinischen Alltag umsetzt,

hängt von uns Labormediziner ab. Ra-batte, selbst wenn sie für den Empfän-ger kräftig sind, senden das falsche Si-gnal und tragen zur Förderung des Stel-lenwerts zum Image nichts bei. In die-sem Kontext sind auch bald einmal die Resultate des Monitoring gründlich zu validieren.

Prof. Dr. med. A. R. Huber,Chefredaktor «pipette»

Validation

L’adjectif latin validus signifie fort, vigou-reux, ou influent, puissant, important, ou encore – tout particulièrement en méde-cine – efficace, bien portant et robuste. La validité de nos résultats est examinée par les médecins de laboratoire. Cette validité est indispensable au clinicien s’il veut aboutir à des conclusions fiables, poser des diagnostics et ordonner des traitements. Pour garantir une plus-value au patient, il faut respecter les directives techniques et avant tout faire en sorte que les para-mètres correspondant le mieux au ques-tionnement clinique soient analysés par la méthode la plus appropriée. En com-binaison avec des données de préva-lence ou des probabilités pré-test, un résultat de laboratoire validé permet de

Prof. Dr. med.Andreas R. HuberChefredaktor «pipette»Rédacteur en chef «pipette»

Sichere und schnelle Nierendiagnostik…für eine bessere Patientenversorgung

Vollautomatisierte Bestimmungen:• Kreatinin• Albumin im Urin• Cystatin C• Vitamin D total neu• PTH• PTH (1-84)

COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche.

© 2011 Roche

Roche Diagnostics (Schweiz) AG6343 Rotkreuzwww.roche-diagnostics.ch

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Inserat-CMP-Nierendiagnostik_110512_1.indd 1 12.05.2011 17:05:53 Uhr

déterminer si les probabilités post-test sont plus élevées ou moins élevées que prévu; il contribue ainsi à clarifier les questions en suspens, les hypothèses et les diagnostics de suspicion, et à abou-tir à des énoncés bien étayés.

A l’occasion de l’IFCC à Berlin, le visi-teur a pu savourer des découvertes scientifiques de grande valeur (vali-dées) et des manifestations de formation continue très représentatives de l’état de l’art. Les méthodes et les connaissances récentes de la médecine de laboratoire ont un impact impressionnant sur la mé-decine clinique. Ce sont les médecins de laboratoire qui détermineront la place réservée à ces nouveaux acquis scien-tifiques dans la routine clinique et le temps qu’il faudra pour les installer. Les rabais, même s’ils sont bienvenus chez le bénéficiaire, ne contribuent en rien à renforcer notre position et notre image. Dans ce contexte, il faudra que la vali-dation des résultats du monitorage soit effectuée avec rigueur.

Professeur A. R. Huber,Rédacteur en chef de «pipette»

eHealth im Fokus von SwissDRG und integrierter Versorgung

Swiss eHealthVillageErlebnisparcours Gesundheitswesen hautnah!

eHealth-unterstützte Prozesse im Gesundheits wesenPrävention – Intervention – Rehabilitation bei Herz-Kreis-lauf-Erkrankungen. Im Rahmen des Jubiläums «50 Jahre Herzchirurgie» präsentiert das UniversitätsSpital Zürich Vorträge und Informationen am PublicDay. Die Schweize-rische Herzstiftung klärt über das Thema Prävention auf.

Gesundheit als unser kostbarstes Gut interessiert uns alle. Anlässlich des 11. Kongress eHealthCare.ch bieten sich der Bevölkerung im Swiss eHealthVillage zahlreiche Gelegen-heiten, die modernen Behandlungsabläufe bei einer Herz-erkrankung mit zu erleben.

Top aktuelle Konferenz-ThemenSwissDRG, integrierte Versorgung, Managed Care – was hat dies mit den Menschen zu tun, die ärztlicher Ver-sorgung bedürfen? Und wie kann die ärztliche Versorgung durch eHealth in ständig sich verändernden wirtschaft-lichen und politischen Rahmenbedingungen unterstützt werden? Alles wesent liche Punkte in der aktuellen Diskus-sion, wo vielleicht mit unter der Wald vor lauter Bäumen nicht mehr gesehen wird.

Woran misst sich ein erfolgreiches Gesundheitswesen wirklich? Um diese Frage dreht sich letztlich der 11. Kongress eHealthCare.ch «eHealth im Fokus von Swiss-DRG und integrierter Versorgung». «Qualität vor Kosten» ist denn auch ein bestimmender Leitfaden, der sich durch die Symposien zieht. Ein Motto, das Leistungserbringern unter dem hippokratischen Eid besonders am Herzen liegen muss. Kranke und ihre Angehörigen müssen darauf vertrauen können.

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11. Schweizerischer eHealthcare KongressPublicDay und Konferenz & Fachausstellung

20. September 2011 PublicDay21. / 22. September 2011 Konferenz & FachausstellungGZI Seminar- und Kongresshotel, Nottwil LU

n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 5c o n t e n t S

IMPRESSUM

pipette, offizielles Publikationsorgan der SUlM/USMl Nr. 3/2011, Erscheint 2011 6-mal, ISSN 1661-0903

Herausgeber / editeurSULM – Schweizerische Union für Labormedizinc/o Prof. A. R. HuberZentrum für LabormedizinKantonsspital Aarau AGCH-5001 AarauTel. 062 838 53 02Fax 062 838 53 99andreas.huber@ksa.chwww.sulm.ch

redaktion / rédactionProf. Dr. Andreas R. HuberDr. Roman FriedProf. Dr. Urs NydeggerProf. Dr. Dr. h.c. Walter RiesenPD Dr. Lorenz RischPD Dr. Michel RossierPD Dr. Werner Wunderli

redaktionskoordination / coordination de la rédac-tionDavid Meylepipette@sulm.ch

redaktionsadresse /adresse de la rédactionwortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 45pipette@sulm.ch

advisory boardDr. Xavier Albe, SCSDr. Thomas Briellmann, SGRMDr. André Deom, FAMHBarbara Erb, labmedProf. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTMDr. Stephan Regenass, SGAIPD Dr. Lorenz Risch, SGKCDr. Martin Risch, SGMPD Dr. Michel Rossier, SGED

richtlinien für autoren /instructions pour les auteurswww.sulm.ch/pipette/

Verlag / editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 55Fax 061 467 85 56

Herstellung / ProductionSchwabe AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 85Fax 061 467 85 86druckerei@schwabe.ch

inserate / annonceswortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 45pipette@wortbild.ch

abonnemente /abonnementswww.sulm.ch/pipette/abonnementabo@emh.chEinzelpreis CHF 20.–Jahresabo CHF 80.–

auflage / tirage16 000 Exemplare

nächste ausgabe24. August 2011

Titelbild: © 1995, Edward H. Adelson

inhalt 3 e d i t o r i a l Validation

6 t H e M e Validation assistée : apport de deux règles simples appliquées aux

résultats des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence.

9 t H e M e Validation biologique experte : ange ou démon ?

1 1 t H e M e medizinische Validation

1 2 t H e M e Validation des tests diagnostiques en génétique moléculaire clinique :

concepts et cas.

1 3 t H e M e statements

1 4 n e w S Hta – drei buchstaben zur bewertung medizinischer leistungen

1 6 n e w S entwicklung des spitallabors – monitoring der neuen analysenliste (al)

1 9 n e w S Plausibilitätskontrolle mit Vorwerten im Praxislabor

2 0 M a r k e t P l a c e

2 1 P r e S S r e V i e w Für sie gelesen

2 2 o U t a n d a b o U t 40 jahre labormedizinische Zentren dr. risch

a g e n d a www.sulm.ch/sulm-aktuell/agenda termine zu Kongressen, tagungen und Versammlungen dates des congrès, conférences et réunions

P i P e t t e o n l i n e www.sulm.ch/pipette

Major Partners

Kongress und Fachmesse der LabormedizinCongrés et foire de médecine de laboratoireBern, 12.–14. Juni 2012

Beteiligte Gesellschaften – Sociétés participantesFAMH – FMH – KHM/CMPR – labmed – MQ – IHE-Suisse – pharmasuisse –

SGAI/SSAI – SGED/SSED – SGH/SSH – SGKC/SSCC – SGM/SSM – SGMG/SSGM –

SGRM/SSML – SVA – SVDI/ASID – SVTM/ASMT – Swissmedic

Fokus «Politik» Labormedizin im gesellschaftspolitischen Kontext

Fokus «Trends» Labormedizin in Wissenschaft und Forschung

Fokus «Alltag» Labormedizin im operativen Praxistag

Fokus «Nutzen» Labormedizin aus Patientensicht

www. swissmedlab.ch

6 t H e M e

introductionLa validation des résultats des tests de laboratoire est un des fondements du processus global de l’analyse de labo-ratoire [1].Selon certains auteurs il y a 5 niveaux de validation dans l’approche « gestion de la qualité totale » de la production de résultats d’analyses médicales [2]:

1. Administratif2. Echantillon3. Technique4. Biomédicale et5. Clinique

La procédure d’assurance qualité la meilleure est la corrélation avec la cli-nique. Pour les paramètres courants de la chimie clinique, celle-ci ne peut être faite que par les médecins ou les soi-gnants en charge du patient.Ainsi, pour la chimie clinique générale et de l’urgence, l’objectif principal de la validation sera d’assurer une trans-mission rapide de résultats fiables et de favoriser une meilleure utilisation des résultats pour la prise en charge du patient (par exemple en rendant le soi-gnant attentif aux valeurs critiques dé-passées) [3–8].La transmission de commentaires in-terprétatifs associés aux résultats est utile à la diminution de la mésinter-prétation post-analytique [6]. L’ajout de commentaire au résultat de labo-ratoire résulte d’une procédure de va-lidation ; c’est une activité essentielle du laboratoire pour qualifier le résul-tat. Le niveau de formation nécessaire à la production de commentaires doit être adapté aux enjeux médicaux ([3] et table 1).

Dans la pratique la production des (30 – 40) analyses les plus fréquentes constitue env. 80% de la production (volumétrie) du laboratoire. Pour les urgences, ces résultats doivent être ren-dus en moins de 60 (parfois 30) mi-nutes après l’arrivée des prélèvements au laboratoire hospitalier. Ceci laisse le temps d’effectuer les niveaux de valida-tion Administratif, Echantillon, Tech-nique, Biomédicale niveau 1 [B1] (se-lon la terminologie de la table 1). Le ré-sultat est libéré dans les services à l’issu de la validation de niveau B1 qui est gé-néralement effectué manuellement par les TABs, sur l’ensemble des résultats produits (avec ± une aide informati-sée); Ceci n’est pas idéal, ni du point de vue du stress engendré, ni du point de vue de la productivité (TAT y compris), ni du point de vue de la qualité (sécu-rité). L’évolution des systèmes d’infor-mation a permis d’envisager une assis-tance à cette étape de validation [1–3].Pour la validation biomédicale au la-boratoire, les données suivantes sont immédiatement accessibles: Valeurs de référence, Limit Checks, Delta Checks et résultats d’autres tests de labora-toire et/ou résultats calculés (Trou anionique, Trou osmolaire, thyroxine et TSH, par exemple). L’assistance in-formatisée à la validation biomédicale avec l’aide de ces données a pour ob-jet de diminuer les actes de validation multiples et routiniers qui n’apportent pas de valeur ajoutée à la qualité du ré-sultat rendu, une fois la validation tech-nique effectuée.L’objectif de ce premier travail du groupe post-analytique de la SSCC est d’évaluer l’effet de l’utilisation de cri-tères simples (valeurs de référence et delta checks), sur la validation bio-médicale des paramètres les plus fré-

quents de la chimie clinique générale et de l’urgence, telle qu’elle est pratiquée dans différents types de laboratoire en Suisse romande (hospitalier universi-taire et non universitaire ; laboratoire privé). Durant l’étude un recensement des va-leurs critiques utilisées a également été effectué.

Une enquête du groupe de travail « post-analytique » de la SScc.

1 Dr. Olivier Boulat, LCC CHUV – Dr. Charly Nusbaumer, Laboratoire de l'Hôpital du Jura – Dr. Brigitte Walz, Chemisches Zentrallabor, KSL

olivier boulat, charly nusbaumer, brigitte walz1

Validation assistée : apport de deux règles simples appliquées aux résultats des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence.

résumé

La validation des résultats des tests de laboratoire est un des fondements du processus global de l’analyse de labo-ratoire. Dans la pratique la production des (30 – 40) analyses les plus fréquentes constitue env. 80% de la production du laboratoire. Le groupe de travail (GT) post-analy-tique de la Société Suisse de Chimie Clinique (SSCC) s’est donné pour ob-jectif d’évaluer l’effet de l’utilisation de règles simples, sur la validation biomé-dicale des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’ur-gence, telle qu’elle est pratiquée dans différents types de laboratoire en Suisse romande (hospitalier universitaire et non universitaire ; laboratoire privé). L’utilisa-tion de 2 règles (valeur de référence; et delta checks) conduit à la diminution du nombre de résultats à valider de 80 à 90%. L’utilisation de ce même modèle conduit à diminuer le nombre de de-mandes à valider de 30 à 60%. L’assis-tance informatisée à la validation biomé-dicale des paramètres fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence bénéficiera principalement à la pratique des TABs, dans la majorité des centres testés. Notre investigation a démontrée que les limites d’alarmes pour cinq paramètres critiques sont utilisées de manière va-riable. Une harmonisation serait utile.

n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 7t H e M e

MéthodesLes analyses considérées sont celle in-diquées dans le tableau 2.Les règles de validation assistée sui-vantes ont été utilisées :Pour un premier résultat : il s’agira de valider automatiquement tous les résul-tats de laboratoire dont les valeurs se situent dans les limites des valeurs de référence du laboratoire.Pour un deuxième ou x-ième résultat il s’agira de valider automatiquement tous les résultats dont la variabilité par rapport au résultat précédent est com-patible avec la variabilité totale admis-sible (« delta-check »). Note sur les «reference change values» :Du point de vue purement analytique, la dispersion de tout résultat, liée à l’imprécision de mesure (CVa), est ± Z*CVa où Z est le nombre de déviation standard approprié pour la probabilité choisie.L’imprécision de la différence entre les mesures consécutives est calculée par la somme des variances des deux me-sures Z*(CVa

2 + CVa2)½ = Z* 2½ * CVa où

Z est le nombre de déviation standard approprié pour la probabilité choisie.La différence pouvant être soit une aug-mentation soit une diminution, ceci implique que le score Z bidirectionnel (two tailed) doit être utilisé (1.96 pour une probabilité de 95% (P <0.05) ; 2.58 pour une probabilité de 99% (P <0.01). Cependant, la différence entre deux résultats consécutifs chez un individu donné ne dépend pas seulement de l’imprécision de mesure. Elle dépend aussi de la variabilité biologique in-tra individuelle (CVb). Chaque résultat, est donc caractérisé par une dispersion plus large que celle liée à l’imprécision de mesure seule et calculée par +/- Z * (CVa

2 + CVb2)½.

L’imprécision de la différence entre les mesures consécutives chez un individu (« reference change value », RCV) est calculée par la somme des variances des deux mesures: Z * 2½ * (CVa

2 + CVb

2)½ où Z est le nombre de déviation standard approprié pour la probabilité choisie (1.96 pour une probabilité de 95% (P <0.05) ; 2.58 pour une probabi-lité de 99% (P <0.01). La différence entre deux valeurs consé-cutives chez un individu donné peut être utilisée pour la validation biomé-dicale. L’application de critères basés

sur les RCV [9–13] permet d’objective-ment éliminer (avec un certain degré de confiance, p <0.05 ou p <0.01) toutes les variations qui sont à l’intérieur de ces RCV et donc possiblement induites par les variabilités analytique et biologique combinées. Le Coefficient de variation biologique intra individuel choisi (tableau 2) est celui observé dans une population saine et consultable sous: www.westgard.com/biodatabase1.htmLe coefficient de variation analytique choisi est celui du centre 1, représenta-tif, selon les différents experts consul-tés, des autres centres (tableau 2). résultats384 demandes consécutives ont été étudiées, comprenant 2370 résultats (tableau 3). L’application des deux cri-tères conduit à la diminution du nombre à valider de demandes (entre 22 et 61%) et de résultats (entre 77 à 90%).Lors de l’application de ces règles de validation automatisée, il n’y a pas eu de faux négatifs, si l’on considère l’avis des experts FAMH qui ont participé à cette étude. Les valeurs critiques utilisées dans les différents laboratoires sont décrits dans la tableau 4.

discussionValeurs critiques :Notre enquête concernant les valeurs critiques indique qu’une harmonisation (suisse au minimum) des pratiques mé-dicales des différents laboratoires pour-rait être nécessaire. Cependant, pour éviter une surcharge de travail inutile, liée à des communications inutiles, les valeurs critiques doivent être revues avec les cliniciens que servent les diffé-rents laboratoires. [5, 14].Validation assistée par ordinateur :Sur un échantillon de résultats repré-sentatifs de la production de différents types de laboratoires (hospitaliers uni-versitaire ou non, laboratoire privé), l’utilisation de deux règles simples (va-leur de référence; et delta checks ba-sés sur les RCVs, tableau 2) conduit à la diminution du nombre de résultats à valider de 80 à 90%, pour les paramètres fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence. L’utilisation de ce même modèle conduit à diminuer le nombre de demandes à valider de 30 à 60%.

Pour implanter ces règles le LIS doit être capable de :

1. Pour le résultat, déterminer s’il s’agit d’un premier résultat ou non.

2. Calculer un delta check sur la base de la variabilité analytique et biolo-gique du paramètre mesuré (refe-rence change values).

3. Faire prédominer la règle du delta- check sur celle des valeurs de réfé-rence.

La performance médicale de l’acte de validation biomédicale, en termes de sensibilité et spécificité de la méthode de validation est difficile à estimer. Dans notre essai, aucun des experts

die Validation der test- resultate in der postanaly-tischen Phase ist einer der wichtigsten Prozesse der analytik im medizinischen laboratorium.

Die Arbeitsgruppe «Postanalytik» der Schweizerischen Gesellschaft für Klini-sche Chemie (SGKC) hat sich zum Ziel gesetzt, die Postanalytik zu vereinfachen und zu beschleunigen, indem einfache, computergesteuerte Regeln eingeführt werden. In der täglichen Praxis machen die 30 bis 40 am häufigsten angeforderten Analysen in einem Labor 80% des Analysenvolu-mens aus. Daher wurden diese 40 Analy-sen als Modell ausgewählt. Jedes Labor hat für sich berechnet, wie viel Analysen, resp. Aufträge weniger validiert werden müssten, wenn das Modell eingeführt würde. Es haben verschiedene Laborato-rien in der Westschweiz mitgemacht, die unterschiedliche Labortypen repräsentie-ren: Privatlabors sowie Universitätsklini-ken, wie auch Kantonsspitäler. Wenn für jeden der 40 häufigsten Para-meter zwei Regeln angewendet wurden (Referenzintervall und Reference Change Value [RCV] für den Delta-Check), konnte eine wesentliche Verminderung der Ar-beitsbelastung der BMA erreicht werden. Je nach Situation mussten 80 bis 90% weniger Analysen oder 30 bis 60% we-niger Aufträge technisch validiert werden. Es wurde festgestellt, dass die Alarm-grenzen («panic values») für fünf kritische Parameter sehr unterschiedlich gehand-habt werden. Eine diesbezügliche Har-monisierung wäre sinnvoll.

8 t H e M e

FAMH confirmé n’a estimé que des faux négatifs aient été produits par la procédure de validation assistée avec les règles simples utilisées.Les variabilités biologiques (CVb) utili-sées dans cette étude sont celles de la population saine. Elles sous-estiment pour la plupart celles d’une population moins stable, malade. Si les CVb choi-sis sont plus étroits que ceux de la po-pulation dont les résultats sont à vali-der, le modèle utilisé est donc du côté de la sécurité, produisant plus de faux positifs (résultat à valider, sans néces-sité) que de faux négatifs (résultat va-lidé automatiquement, qui aurait mé-rité d’être vérifié).Le modèle est améliorable par un tra-vail simple sur les limites utilisées (par exemple modification du niveau de si-gnification statistique pour le RCV). Des essais supplémentaires sont ce-pendant nécessaires pour tester les pa-ramètres qui n’ont été étudiés que sur un faible nombre d’échantillons, no-tamment pour les paramètres clini-quement les plus sensibles (tels que la troponine, la bilirubine totale « néona-tale », …).L’utilisation de règles croisées est plus complexe. Ce point a fait l’objet de développement de systèmes experts de validation [2, 15–17]. Selon notre étude, le gain à attendre de tels sys-tèmes experts est faible (du point de vue de la productivité) pour la valida-tion des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence. Il dépendra aussi du type de laboratoire.

conclusionsDeux règles simples permettent de di-minuer le nombre de tests et de de-mandes à valider. L’assistance infor-matisée à la validation biomédicale des paramètres fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence béné-ficiera principalement à la pratique des TABs, dans la majorité des centres testés. Après une phase de validation du mo-dèle proposé, le GT postanalytique de la SSCC pourrait s’attacher à travailler à l’harmonisation des pratiques mé-dicales des différents laboratoires de notre pays pour ce qui concerne la va-lidation biomédicale des paramètres fréquents de la chimie clinique géné-

rale et de l’urgence (troponine par exemple). Par la même occasion il pourrait harmoniser les valeurs cri-tiques utilisées.

Correspondance:Dr Olivier BoulatLCC CHUV1011 LausanneTel. 021 314 41 50olivier.boulat@chuv.ch

Table 1 : Qui valide quoi en Chimie Clinique générale et de l’urgence?  Niveau de Validation Quoi ? Qui ? A : Administratif Contrôle de conformité Personnel administratif du

laboratoire. E : Echantillon Qualité de l’échantillon TAB T : Technique Qualité du processus

analytique (Calibrations ; Contrôles de qualité)

TAB

B1 : Patients, niveau 1 Plausibilité du résultat en utilisant les autres résultats de la demande, les résultats précédents; valeurs extrêmes…

TAB FAMH

B2 : Patients, niveau 2 Cas particuliers; … Effectuée sur demande (TABS) ou régulièrement selon schéma d’organisation du laboratoire.

FAMH

C : Clinique Intégration dans contexte clinique

Médecin / Soignant

Légende à la Table 1 : TAB : Technicien en analyse biomédicale. FAMH : Spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical.

Table 2 : RCV (%) des différents paramètres utilisés pour l’étude.

LÉGENDE À LA TABLE 2 RCV = « reference change value » = RCV = Z * 21/2 * (CVa2 + CVb

2) ½

Pour les détails, voir sous « méthodes ».

Table 3 : Fractions des demandes / tests à valider après application des règles de validation (voir sous méthodes)

Légende à la table 3 : Fractions des demandes / tests à valider après application des règles de validation (voir sous méthodes). Si on se réfère au collectif du centre 1 : dans une population hospitalisée, 50% des analyses soumises au test sont représentées par 4 paramètres (Potassium, Sodium, Créatinine, CRP); dans une population ambulatoire, 50% des analyses sont couvertes par 8 paramètres (Créatinine, Potassium, Sodium, Glucose, ASAT, ALAT, Phosphatase alcaline, Urée). Dans la population hospitalisée 14% des demandes sont une première demande, en comparaison à 27% pour la population ambulatoire.

Table 4 : Valeurs critiques déclarées dans différents types de laboratoire en suisse.

 

tableau 1 : Qui valide quoi en chimie clinique générale et de l’urgence?

tab : technicien en analyse biomédicale.FamH : spécialiste FamH en analyses de laboratoire médical.

tableau 2 : rcV (%) des différents paramètres utilisés pour l’étude.

rcV = « reference change value » = rcV = Z * 21/2 * (cVa2 + cVb2) ½

Pour les détails, voir sous « méthodes »

tableau 3 : Fractions des demandes / tests à valider après application des règles de validation (voir sous méthodes).

Fractions des demandes / tests à valider après application des règles de validation (voir sous méthodes).si on se réfère au collectif du centre 1 : dans une population hospitalisée, 50% des analyses soumises au test sont repré-sentées par 4 paramètres (Potassium, sodium, créatinine, crP); dans une population ambulatoire, 50% des analyses sont couvertes par 8 paramètres (créatinine, Potassium, so-dium, Glucose, asat, alat, Phosphatase alcaline, urée). dans la population hospitalisée 14% des demandes sont une première demande, en comparaison à 27% pour la popula-tion ambulatoire.

tableau 4 : Valeurs critiques déclarées dans différents types de labo-ratoire en suisse.

références

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n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 9t H e M e

olivier Golaz1

Validation biologique experte : ange ou démon ?

le regroupement des prestations au sein d’une même unité de production est une tendance qui s’accentue dans les laboratoires d’analyses médicales. cette situation implique que les profession-nels qui travaillent dans ces unités valident des milliers de résultats par jour. Peuvent-ils le faire en garantissant la même qualité de validation pour tous les résultats ? il est utopiste de répondre par l’affirmative à cette question.

1 Dr Olivier Golaz, HUG

informatique de laboratoire (SIL) est identique à celui d’un instrument ana-lytique. Le SIL envoie les dossiers à valider puis Valab renvoie son exper-tise au SIL en moins d’une seconde. Le

biologiste doit préalablement paramé-trer Valab pour son laboratoire. Ceci consiste à paramétrer en premier les bornes extrêmes, les bornes physiolo-giques, le délai entre deux analyses, le delta-check, la sensibilité sur les cri-tères d’antériorité et de corrélation. En deuxième les listes de prescripteurs, de renseignements cliniques et théra-peutiques ainsi que ceux des rensei-gnements complémentaires qui seront associés aux domaines de Valab. Ceci fait, la validation biologique experte peut commencer. Dans une première phase, on utilisera Valab en mode « consultatif » afin de surveiller et va-lider son fonctionnement. Quelques ajustements sont alors nécessaires après la période d’essai. Puis c’est la phase de validation automatique.Il est essentiel de préciser que le bio-logiste peut paramétrer Valab afin que celui-ci garde la main sur la valida-tion manuelle en fonction de para-mètres définis ou de prescripteurs. Fi-nalement et légalement, le biologiste reste responsable des dossiers experti-sés par Valab.

discussionLe système Valab est en place depuis plus de quinze ans au laboratoire de

résuméLa validation biologique experte s’im-pose comme une nécessité. Même si elle est perçue comme une boîte noire, celle-ci a été développée par des pro-fessionnels de la branche. Des collè-gues en somme. Ainsi, généralement, plus de la moitié des résultats pro-duits sont validés automatiquement. Les professionnels pouvant se concen-trés sur la moitié restante. C’est le seul moyen de garantir une qualité élevée de nos prestations.

introductionLa validation biologique est habituel-lement l’ultime processus du labora-toire avant que celui-ci ne mette ses résultats à disposition du clinicien. Ce-lui-ci consiste à vérifier la plausibilité des résultats en les confrontant tous à un certain nombre de paramètres : âge, sexe, pathologie(s), traitement, renseignements cliniques et thérapeu-tiques, unité d’hospitalisation, anté-riorité (delta-check et/ou RCV (valeur de changement de référence), concor-dance des paramètres entre eux, etc. Cette étape est généralement effectuée par les biologistes mais peut aussi être confiée à des techniciens(nes) en ana-lyse biomédicale. Pour tous les pro-cessus du laboratoire d’analyse bio-médicale il existe des indicateurs qui permettent d’évaluer la qualité. Mais qu’en est-il de la validation biologique ? Quels sont ces indicateurs ? Comment garantir la qualité de ce processus ? Formation de base et continue contri-buent certes à cette qualité, mais au quotidien, comment cela se passe-t-il ? Un biologiste ou un technicien valide-t-il de la même manière tout au long de

la journée ? Dans certains laboratoires, il s’agit de valider plus de dix mille ré-sultats par jour. Comment garantir la même qualité de validation tout au long de la journée quel que soit la per-sonne qui valide ? Est-il raisonnable de penser que l’on peut avoir la capacité de valider biologiquement soixante, cent ou même plus, paramètres ? Si l’on se pose ces questions alors pour-quoi ne pas se poser la question de la validation biologique experte ? Ces sys-tèmes, qui s’identifie à l’intelligence ar-tificielle, utilisent des milliers de règles de validation élaborées pas des bio-logistes expérimentés. Ils confrontent tous les paramètres mis à disposition par le laboratoire et rendent leur ver-dict : validé ou non validé. Le biologiste utilisera alors son expérience pour va-lider les dossiers non validés par le sys-tème expert.

MéthodeLa recherche d’un véritable système de validation experte aboutit systéma-tiquement vers le logiciel Valab de la société VALAB, en tout cas en ce qui concerne l’Europe. Cela peut être un désavantage dans le sens où il n’y a pas vraiment de concurrence dans ce domaine. En effet, si l’on élimine tous les « pseudo » logiciels « expert » qui n’utilisent que l’antériorité avec delta check, les bornes de normalité et/ou les bornes extrêmes, il n’en reste qu’un qui lui utilise des dizaines de milliers de règles élaborées par des profession-nels de la médecine de laboratoire. Ces règles incorporent tous les renseigne-ments du dossier en combinaison pour proposer une expertise : validé ou non. La mise en place de ce logiciel est ex-trêmement simple dans la mesure où son principe de connexion au système

ces règles incorporent tous les renseignements du dossier en combinaison pour proposer une expertise : validé ou non

10 t H e M e

chimie clinique des urgences des Hô-pitaux universitaires de Genève. Ce-lui-ci valide automatiquement plus de 50% des dix milles résultats produits quotidiennement, dans le domaine de la chimie et de l’immunologie. C’est un gain en temps considérable. Nous en voulons pour preuve que le temps médian de rendu des résultats double lorsque le SIL n’envoie plus les dos-siers à Valab. En plus de son utilisation en routine, celui-ci est utilisé à des fins de formation en confrontant les exper-tises de Valab avec ceux des appren-tis et stagiaires. Le service de mainte-nance proposé avec Valab met à jour les tables et propose des ajustements en fonction des statistiques fournies par le logiciel.

conclusionQui veut garder la qualité dans son la-boratoire doit s’orienter vers un sys-tème de validation biologique experte. Ainsi nous pouvons utiliser nos com-pétences à valider les dossiers parti-culiers ou à d’autres tâches. Pourquoi

faire confiance à un automate d’ana-lyse et pas à un automate de valida-tion ?

Correspondance :Dr Olivier GolazService de médecine de laboratoireHôpitaux Universitaires de GenèveRue Gabrielle-Perret-Gentil 41211 Genève 14olivier.golaz@hcuge.ch

références

– Rogari E, Philippe H, De Graeve J, Valdiguié P, Validation Assistée par Ordinateur : V.A.O., Le Nouveau Biologiste, 113, 38 – 40 (1989)

– Rogari E, Philippe H, De Graeve J, Valdiguié P, Le système expert « Valab » au laboratoire de Biochimie : Validation Assistée par Ordinateur : V.A.O., Innov. Technol. Biol. Méd., 2 (1), 75 – 88 (1990)

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– Blanc S, Validation de résultats : l’I.A. vient aux hôpitaux, 01 Informatique, 1180, 24 (1991)

– Chouchan D, L’intelligence artificielle au service des biologistes, La Recherche, 238 (22), 1410 (1991)

– Rogari E, Valdiguié P, Validation Assistée par Ordinateur, Revue Française des Laboratoires, 232, 37– 40 (1992)

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– Rogari E, Bergounioux JP, Dry JF, Lépargneur JP, Michaud J, Introduction d’une validation as-sistée par ordinateur au laboratoire privé : l’ex-périence Valab, Revue Française des Labora-toires, 261, 23 –29 (1994)

– Corberand JX, Rogari E, Laharrague P, Fillola G, Valdiguié P, Système de validation assistée par ordinateur appliqué à l’Hématologie : « Va-lab-Haemato », Ann. Biol. Clin., 52, 447– 450 (1994)

La liste complète est disponible à:www.sulm.ch/pipette

Die ganze Labordiagnostik auf einer Scheibe – in einem Arbeitsgang und in Zentrallabor-Qualität

AlbuminAlkalische Phosphatase

Alanin-AminotransferaseAmylase

Aspartat-AminotransferaseBilirubin, direkt

Harnstoff-StickstoffCalcium, gesamt

KreatinkinaseChlorid

KreatininC-reaktives Protein

Gamma-Glutamyl-TransferaseGlukoseKalium

LaktatdehydrogenaseMagnesium

NatriumPhosphat

Bilirubin, gesamtBicarbonat, gesamt

GesamteiweissHarnsäure

Cholesterin, gesamtCholesterin / HDL

High Density LipoproteinLow Density Lipoprotein

TriglycerideVery Low Density Lipoprotein

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n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 11t H e M e

rückschlüsse aufgrund der FragestellungIm Labor wird häufig der Mangel an klinischen Informationen beklagt, wel-cher für die Beantwortung von Frage-stellungen notwendig sei. Dem ist nur beschränkt beizupflichten, da die in Auftrag gegebenen Tests (sogar ohne Resultate) sehr wohl Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Fragestellung erlauben. Eindrücklich illustriert dies auch für Laien das US-amerikanische TV-Quiz «Jeopardy!»: dort werden Ant-worten aus verschiedenen Themenka-tegorien präsentiert, zu welchen die Kandidaten als Aufgabe die passende Frage stellen müssen. Analog diesem Beispiel können Laboraufträge so gele-sen werden, dass die dahinter stehende Fragestellung häufig klar ist.

resultate zur optimalen Unter-stützungVor diesem Hintergrund, welcher fun-diertes Wissen und grosse Erfahrung über biomedizinische Vorgänge und Abläufe im klinischen Alltag erfor-dert, geht es in der medizinischen Va-lidation nicht nur um die Erledigung der klassisch bekannten Beurteilungs-schritte (Tabelle 1) sondern auch da-rum, die erhaltenen Resultate so auf-zubereiten, dass sie den klinisch tä-tigen Kolleginnen und Kollegen Ant-worten auf die zugrunde liegenden di-agnostischen Fragestellungen liefern, um sie in ihrer Tätigkeit optimal zu unterstützen. Dies kann unter anderem auch eine zeitliche Priorisierung von Laborbe-funden bedeuten: Befunde von regu-lär im Labor eingegangenen Aufträgen referenz

1 Gross R, Fischer R. Diagnosen am Beispiel einer Medizinischen Klinik. Diagnostik 1980; 13: 113 – 6.

die Herausforderungen unserer Zeit betreffen weniger die Her-stellbarkeit von informationen, sondern wie informationen auf-gearbeitet werden …

lorenz risch1

medizinische Validation

am anfang einer laboruntersuchung steht eine diagnostische Fragestellung, die die grundlage für die indikation einer jeden testdurchführung stellt. wenn dem kliniker in auftrag gegebene labor-resultate rapportiert werden, geht es demnach nicht primär um die resultatübermittlung, sondern um die beantwortung diagnostischer Fragestellungen. Medizinische Validation beschreibt dabei die Feststellung der Validität der Untersuchungsergebnisse in bezug auf die Fragestellung und stellt die durch eine Fachperson erfolgende Freigabe eines laborbefundes an den auftraggeber dar.

1 PD Dr. med. Lorenz Risch, MPH, Schaan und Feldkirch

können während ihrer Bearbeitung aufgrund der erhaltenen Zwischenre-sultate zu Notfällen werden, welche eine umgehende Kontaktnahme mit dem Kliniker erfordert. Dies illustriert auch, dass mit der medizinischen Vali-dation betraute Fachpersonen die sich im Labor in Arbeit befindenden Auf-träge in enger Zusammenarbeit mit dem technischen Laborpersonal zeit-lich durchgehend begleiten und super-visieren.

das labor als unterstützende disziplinBei all dem Erwähnten ist es wichtig, im Hinterkopf zu behalten, dass die Di-agnosen am Patientenbett gestellt wer-den. Es ist aber auch wichtig, sich vor Augen zu führen, dass wesentliche Di-agnosen in der Medizin ausschliesslich oder wesentlich auf Laborwerten be-ruhend gestellt werden (z.B. Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankun-gen, Herzinfarkt). Die Rolle des Labors

als unterstützende Disziplin ist in der Medizin gross: es wurde schon vor 30 Jahren beschrieben, dass Laborunter-suchungen bei Patienten der Inneren Medizin in ca. 50% der Fälle entschei-dende Informationen liefern [1]. Es ist davon auszugehen, dass dieser Anteil

aufgrund der Entwicklung der labor-medizinischen Möglichkeiten mittler-weile grösser ist, obwohl aktuelle Un-tersuchungen zur Zeit fehlen.Zusammengefasst geht es in der me-dizinischen Validation darum, analy-tische Informationen in diagnostische Informationen umzusetzen. Es ist ab-zusehen, dass Modernisierungen des Validationsprozesses und der einge-setzten Mittel (u.a. auch der Art der Befundung; Unterstützung durch Ex-pertensysteme) zu einer weiteren Zu-nahme der Wichtigkeit der medizini-schen Validation führen. Die Heraus-forderungen unserer Zeit betreffen weniger die Herstellbarkeit von Infor-mationen, sondern wie Informationen aufgearbeitet werden und wie mit ih-nen umgegangen wird.

Korrespondenz:PD Dr. med. Lorenz Risch, MPH Facharzt für Innere Medizin FMH Spezialist für labormedizinische Analytik FAMH labormedizinische zentren Dr. Risch lorenzrisch@post.harvard.edu

tabelle 1

teilschritte, welche bestandteil der medizinischen Validation sind- Transversal-, Longitudinal- und Extrem-

wertbeurteilung- Beurteilung von Einflussfaktoren und

Störgrössen - Pathophysiologische und differentialdia-

gnostische Beurteilung- Beantworten von explizit auf dem Auf-

trag vermerkten Fragestellungen - Fehlerfindung- Empfehlungen zu weiteren oder zu un-

terlassenden Abklärungen- Verknüpfung mit und Vermittlung von

befundspezifischem Fachwissen (z.B. wissenschaftlichen Literatur)

- Gesamtkontrolle vor Befundfreigabe- Befundfreigabe- Sicherstellen der zeitgerechten Befund-

übermittlung

12 t H e M e

michael a. morris1, isabelle moix1, christopher j. mattocks2

Validation des tests diagnostiques en géné-tique moléculaire clinique : concepts et cas.

séquençage devrait faire plus de tests pour démontrer en particulier la fidé-lité et la robustesse. Si la sensibilité est citée elle devrait être basée sur des mesures, ce qui est simple avec la règle de 3. Si n muta-tions sont testées et toutes détectées, la sensibilité mesurée est de 1–3/n (CI 95 %). Si n = 100, la sensibilité est de « ≥97 % (CI 95 %) » ; si n = 30, la sensi-bilité n’est que « ≥90 % (CI 95 %) ».La validation doit être adaptée au type de test ; démontrer que la performance définie est atteinte ; et être documen-tée. Il convient de définir des CQI, CQE et indicateurs qui permettront une éva-luation continue de la performance.

Correspondance :Dr Michael MorrisHôpitaux Universitaires de GenèveLaboratoire de Diagnostic MoléculaireTél. 022 379 57 96michael.morris@unige.ch

SommaireLa validation des méthodes est une exigence de l’accréditation et donc par extension une obligation légale pour toutes les analyses génétiques hu-maines en Suisse (OAGH, art. 15, al.1). La validation in-house a une im-portance particulière en génétique pour 3 raisons principales:

− Il existe très peu de méthodes ou de matériaux de référence, en raison de la rareté des maladies.

− Un résultat erroné peut avoir un im-pact à long terme sur le patient ainsi que ses apparentés car les tests gé-nétiques sont généralement effectués une seule fois dans la vie.

− Le taux d’erreur se situe typique-ment entre 1 et 5 % selon les résul-tats de programmes de CQE.

Notre papier récent1 fournit un cadre de validation en génétique molécu-laire en catégorisant les méthodes se-lon leurs données et les interpréta-tions qui en sont faites. Nous résu-mons cette classification qui est cri-tique pour orienter le choix des para-mètres de validation et nous donnons un exemple d’approche de validation simple pour le séquençage.

tests quantitatifs, catégoriques et qualitatifsLes tests en génétique moléculaire sont parfois dits « différents car ils sont qua-litatifs ». La constatation est erronée: les données primaires sont presque toutes quantitatives (fluorescence, taille, …) mais l’interprétation et le ré-sultat peuvent être quantitatifs, semi-quantitatifs ou qualitatifs (Figure 1).

Exemple: Recherche de mutations ponctuelles par séquençage. Il s’agit d’une méthode qualitative de Type D : les données peuvent avoir différentes valeurs mais le résultat est soit normal, soit anormal. La validation aborde l’exactitude (spécialement la sensibi-lité) ainsi que la fidélité (répétabilité, reproductibilité). La robustesse est éva-luée si nécessaire ; des interférences typiques incluent des ADNs d’un labo externe ou à des concentrations basses, ou l’emploi de différentes machines PCR. Le séquençage est particulièrement adapté pour la mesure de la qualité, par le « score Phred » qui indique la probabilité que le résultat soit juste. Une valeur Phred de 20 représente une confiance de 99 %; un Phred de 30, de 99,9 %. Pour notre validation typique les amorces sont analysées pour inter-férence par des SNPs connus (SNP-Check, UCSC In-Silico PCR). Quatre échantillons sont analysés en paral-lèle. Si toutes les valeurs Phred de tous les fragments dans les 2 sens sont ≥30, l’analyse est considérée comme validée, en se servant également de nos données existantes sur le séquençage. Un labo sans une grande expérience de

référence

– Mattocks CJ, Morris MA, Matthijs G, Swinnen E, Corveleyn A, Dequeker E, Müller CR, Pratt V, Wallace A; EuroGentest Validation Group. A standardized framework for the validation and verification of clinical molecular genetic tests. Eur J Hum Genet. 2010 Dec;18(12):1276 – 88

1 Laboratoire de Diagnostic moléculaire, Service de Médecine génétique, Hôpitaux Universitaires de Genève. 2 National Genetics Reference Laboratory (Wessex), Salisbury District Hospital, UK.

 Tests  quantitatifs,  catégoriques  et  qualitatifs  (n=3000)  

Les  tests  en  génétique  moléculaire  sont  parfois  dits  «  différents  car  il  qualitatifs  ».  La  constatation  est  erronée:  les  données  primaires  sont  presque  toutes  quantitatives  (fluorescence,  taille,  …)  mais  l’interprétation  et  le  résultat  peuvent  être  quantitatifs,  semi-­‐quantitatifs  ou  qualitatifs  (Figure).    

Type     Description     Exemples     Paramètres  

A     Quantitatif  Le  résultat  a  n’importe  quelle  valeur  entre  deux  limites  (incluant  des  décimales)  

Hétéroplasmie  mitochondriale  

B    Les  données  sont  classées  dans  une  catégorie  limitée  pour  donner  le  résultat  final  

Détermination  du  nombre  de  répétitions  de  trinucléotides  

   C    

Catégorique,  semi-­‐quantitatif   Les  données  sont  classées  dans  une  d’un  

nombre  réduit  de  catégories  pour  donner  le  résultat  final  

Détermination  du  nombre  de  copies  par  les  intensités  relatives  de  fragments  MLPA  (délétions  et  duplications)  

Justesse  +  fidélité  

D    Les  données  peuvent  avoir  beaucoup  de  valeurs  possibles;  le  résultat  seulement  1  de  2  valeurs  

Mutation  scanning:  présence  ou  absence  de  n’importe  quelle  variante  (par  séquençage,  HRM,  ou  autres)  

   E    

Qualitatif  

Binaire  :  Les  données  peuvent  avoir  seulement  une  de  deux  valeurs  possibles    

Recherche  d’une  variante  spécifique  (HFE  Cys282Tyr;  FV  Leiden;  SNPs)  

Sensibilité  +  Spécificité  

 

Exemple:  Recherche  de  mutations  ponctuelles  par  séquençage.  Il  s’agit  d’une  méthode  qualitative  de  Type  D  :  les  données  peuvent  avoir  différentes  valeurs  mais  le  résultat  est  soit  normal,  soit  anormal.  La  validation  aborde  l’exactitude  (spécialement  la  sensibilité)  ainsi  que  la  fidélité  (répétabilité,  reproductibilité).  La  robustesse  est  évaluée  si  nécessaire  ;  des  interférences  typiques  incluent  des  ADNs  d’un  labo  externe  ou  à  des  concentrations  basses,  ou  l’emploi  de  différentes  machines  PCR.    

Le  séquençage  est  particulièrement  adapté  pour  la  mesure  de  la  qualité,  par  le  «score  Phred»  qui  indique  la  probabilité  que  le  résultat  soit  juste.  Une  valeur  Phred  de  20  représente  une  confiance  de  99%;  un  Phred  de  30,  de  99,9%.    

Pour  notre  validation  typique  les  amorces  sont  analysées  pour  interférence  par  des  SNPs  connus  (SNPCheck,  UCSC  In-­‐Silico  PCR).  Quatre  échantillons  sont  analysés  en  parallèle.  Si  toutes  les  valeurs  Phred  de  tous  les  fragments  dans  les  2  sens  sont  ≥30,  l’analyse  est  considérée  comme  validée,  en  se  servant  également  de  nos  données  existantes  sur  le  séquençage.  Un  labo  sans  une  grande  expérience  de  séquençage  devrait  faire  plus  de  tests  pour  démontrer  en  particulier  la  fidélité  et  la  robustesse.    

Si  la  sensibilité  est  citée  elle  devrait  être  basée  sur  des  mesures,  ce  qui  est  simple  avec  la  règle  de  3.  Si  n  mutations  sont  testées  et  toutes  détectées,  la  sensibilité  mesurée  est  de  1-­‐3/n  (CI  95%).  Si  n=100,  la  sensibilité  est  de  «  ≥97%  (CI  95%)  »  ;  si  n=30,  la  sensibilité  n’est  que  «  ≥90%  (CI  95%)  ».  

La  validation  doit  être  adaptée  au  type  de  test  ;  démontrer  que  la  performance  définie  est  atteinte  ;  et  être  documentée.  Il  convient  de  définir  des  CQI,  CQE  et  indicateurs  qui  permettront  une  évaluation  continue  de  la  performance.  

 

Référence.  Mattocks  CJ,  Morris  MA,  Matthijs  G,  Swinnen  E,  Corveleyn  A,  Dequeker  E,  Müller  CR,  Pratt  V,  Wallace  A;  EuroGentest  Validation  Group.  A  standardized  framework  for  the  validation  and  verification  of  clinical  molecular  genetic  tests.  Eur  J  Hum  Genet.  2010  Dec;18(12):1276-­‐88    

Figure 1

n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 13t H e M e

statementsValidation stärkt Fachkompetenz

Barbara Erb, Labor Spital STS AG Validation ist eine Plausibilitätsüber-prüfung der Tester-gebnisse. In unserem Spitallabor Typ B (ISO/IEC 17025, ISO

15189) sind dies jährlich ca. 730 000 Analysen, davon sind ca. 154 000 Tests nur Qualitätskontrollen (QC). Die Va-lidationen werden in unserem Labor von der BMA HF des jeweiligen Fach-gebiets (z.B. in der Chemie/Immunolo-gie oder Hämatologie), im Nachtdienst und an Wochenenden/Feiertagen von der diensthabenden BMA HF vorge-nommen.

technische ValidationNormale Ergebnisse werden vom La-borinformationssystem (LIS) direkt freigeschaltet und werden unmittelbar ins Klinikinformationssystem (KIS) übermittelt. Bedingung für dieses Ver-fahren sind einwandfreie QC.

biomedizinische ValidationResultate die sich im pathologischen Bereich befinden werden überprüft. Dies beinhaltet die Präanalytik, die Differentialdiagnose, der Vergleich mit Vorwerten, mögliche Interferenzen durch Medikamente oder Kontrastmit-tel. Ein Reflextesting wird bei gewissen hohen oder tiefen Werten eingreifen.

klinische ValidationHäufig suchen wir den Kontakt zu den behandelnden Ärzten um weitere klini-sche Informationen zu erhalten. Diese helfen uns, die Befunde besser mit der Pathologie zu validieren und Rück-schlüsse zu ziehen.Mit dieser Vorgehensweise konnten wir die Fachkompetenz der BMA HF stark erhöhen. Die Motivation und das Fachwissen der BMA HF werden so eminent gestärkt. Zudem entstand ein reger Austausch zwischen Labor-Arzt und Labor-Pflege. Häufig konnten oder können wir den Ärzten auch wichtige Hinweise für weitere Untersuchungen geben. Diese offene transparente Kom-munikation hilft beiden Seiten zu einer optimalen Diagnostik.

effektivität im laborDr. Ingo Waschulew-ski, Siemens Health-care Diagnostics AGEffektive Datenver-arbeitung und La-borprozesskontrolle sind wichtige Hilfs-mittel, um die Kon-

sistenz und Qualität der von einem Labor gelieferten Dienstleistungen ver-bessern zu können. Dabei sollte die Netzwerk- und Datenverarbeitungs-software die nahtlose Integration belie-biger Kombinationen von Analyse- und Automationssystemen – wenn möglich über eine einzelne LIS-Schnittstelle – ermöglichen. Der Zugriff auf Patien-tendaten, Qualitäts- und Workflow-Management sollte von jedem Arbeits-platz aus möglich sein.Simultane Verarbeitung, Validierung und Aufzeichnung von Patientenergeb-nissen bei integrierter Qualitätskon- trolle ermöglichen Effektivität. Die vollständige Bandbreite an Datenma-nagement-Funktionen umfasst im Ide-alfall einfach definierbare Autovalidi-tätsregeln, laborspezifische Vorgaben für Wiederholungs- und Reflex-Testun-gen, farbcodierte Warngrenzen, inte-grierte Qualitätskontrollfunktionen mit Westgard-Regeln, Statusabfragen zu Proben und benutzerdefinierte Be-richte einschliesslich des Exportierens von Daten an ein externes Qualitäts-kontrollprogramm.

14 n e w S

david meyle1

Hta – drei buchstaben zur bewertung medizinischer leistungen

die gesundheitskosten steigen, sei es «dank» Fortschritten in der Medizin, oder aufgrund des stei-genden durchschnittalters der bevölkerung. etwa 20% chronisch kranke Menschen verursachen ge-gen 80% der gesundheitskosten. die knapper werdenden Mittel müssen folglich – mittels nachvoll-ziehbaren kriterien – den sich wandelnden anforderungen angepasst werden. Hier kommt das kür-zel Hta (Health technology assessment) ins Spiel.

gen sind in den Analysen genau zu benennen.

− Einbezug aller am Gesundheitswe-sen beteiligten Parteien (Patienten, Leistungserbringer, Krankenversi-cherer, Pharmaindustrien usw.).

− Monitoring der Resultate von HTAs. − Geeignetes Weiterleiten der Ergeb-nisse an die relevanten Entschei-dungsinstanzen.

− Transparenz und klare Definition der Zusammenhänge zwischen den Ergebnissen von HTAs und dem Treffen politischer Entscheide.

Vor diesem Hintergrund ist es interes-sant, dass letztes Jahr anlässlich der 7. Jahrestagung der HTAi in Dublin die Grundlage der Berechnungsmethode für die Revision der Analysenliste in einem Poster als «neu, innovativ und wirtschaftlich kalkuliert» präsentiert wurde. Bis heute ist, trotz mehrfacher Nachfrage seitens Betroffener, nicht klar, wie die Neukalkulation zustande kam. Die im Poster erwähnte «Mi-crosoft Access Datenbank» gleicht eher einer Blackbox auf dem Meeresgrund, denn einem «transparenten, objektiven und unabhängigen» Prozess [3].

Ziel für die Schweiz: konsens über abläufe und Prozesse Aktuell verlangt das Krankenversiche-rungsgesetz (KVG) bei medizinischen Leistungen den Nachweis der Prüfung der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich-keit), wenn sie von der Grundversiche-rung vergütet werden sollen. Neue Me-dikamente müssen einen Bewertungs-prozess beim Bundesamt für Gesund-heit (BAG) und der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) durch-laufen. 2009 ist eine wichtige Ände-

die Hta-ideeGrundlage eines «Health Technology Assessment» ist es, systematisch und nachvollziehbar Kosten und Nutzen medizinischer Leistungen zu überprü-fen. Es geht nicht nur darum, die Effi-zienz einer neue Analyse oder Technik nachzuweisen. Ein wichtiger Aspekt ist die Bewertung über Mehrnutzen und Kosten im Vergleich zu bisher ange-wandtem. Neben medizinischen, spie-len dabei auch soziale, ökonomische und ethische Faktoren eine Rolle.So sind denn nicht nur Fragen der Versorgungssicherheit (auf kollektiver Ebene), sondern auch Fragen der Zu-gangsgerechtigkeit (auf indvidueller Ebene) zu berücksichtigen.

entstehung und VernetzungEnde der 1970er Jahren entstanden erste Konzepte zur Bewertung von Technologien im Gesundheitswesen, vor allem mittels Fallstudien. In den späten 1980er Jahren führten Schwe-den, Holland, Frankreich und Gross-britannien nationale HTA-Programme ein. Es fand eine stete Internationali-sierung und Vernetzung der HTA-Ein-richtungen statt [1]. Das International Network of Agencies for Health Tech-nology Assessment (INAHTA) fördert seit 1993 die internationale Zusam-menarbeit und den Informationsaus-tausch derartiger Einrichtungen. Im Juni 2010 reichte die FDP-Fraktion die Motion «Für eine effektive nationale Health Technology Assessment-Agen-tur» (10.3451) ein, sie wurde im Ok-tober 2010 vom Nationalrat angenom-men. In der Frühjahrssession 2011 hat

der Ständerat die Motion an den Bun-desrat überwiesen. Der Bundesrat soll nun die Rahmenbedingungen für die Gründung einer nationalen Health-Technology-Assessment-Agentur schaf-fen. Diese unabhängige Agentur soll die Wirtschaftlichkeit (Verhältnis Kos-ten-Nutzen, Kosten-Wirkung) der neuen Technologien und Leistungen im medizinischen Bereich analysieren und die für die Öffentlichkeit vorgese-henen Resultate veröffentlichen.

welche Schlüssel ermöglichen erfolgreiche Htas?Nach einer amerikanischen Studie [2] garantieren folgende Schlüsselprinzi-pien wirksame und effiziente HTAs:

− Relevanz und Erklärung der Ziele: Vor Beginn eines HTA-Prozesses sind die Probleme und Ziele, die von den HTAs berücksichtigt werden sol-len, detailliert aufzuführen.

− Transparenz und Objektivität: HTAs müssen unabhängig durchgeführt werden.

− Bei der Kosten-Nutzen-Analyse sind alle relevanten Behandlungsalterna-tiven zu berücksichtigen.

− Klare Definition der HTA-Prioritä-ten: Welche Sektoren sind prioritär zu analysieren usw.?

− Adäquate Evaluationsmethoden zur Ermittlung der Kosten-Nutzen-Ver-hältnisse.

− Bei einem klinischen Entscheid sind alle ethischen und gesellschaftlichen Begleitumstände zu berücksichti-gen.

− Detaillierte Darlegung von Unge-wissheiten, die rund um bestimmte Resultate bestehen: Bei jeder analy-tischen Methode sind Abweichun-gen, Einschränkungen und Irrtü-mer möglich. Diese Einschränkun-

1 David Meyle ist koordinierender Redaktor der «pipette – Swiss Laboratory Medicine»

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rung in Kraft getreten: Das BAG über-prüft alle drei Jahre, ob das Medi-kament die Aufnahmekriterien noch erfüllt. Bei den Analysen, Mittel und Gegenständen sieht das KVG eine ab-schliessende Positivliste vor. Bei me-dizinischen Behandlungen gilt jedoch das Vertrauensprinzip, der Leistungs-katalog ist offen. So werden bis heute komplexe Behandlungen, die sich aus Einzelleistungen zusammensetzen, nicht systematisch bewertet und über-prüft. Mit Blick auf chronische Krank-heiten und die demografische Ent-wicklung der Gesellschaft besteht hier Handlungsbedarf.

Hta und labormedizinAn den Workshops der «SwissHTA» im November 2010 und Mai 2011 in der Kartause Ittingen ist die SULM beteiligt, ebenso wurde sie an den Herbstanlass 2010 der «SNHTA» ein-geladen. Anlässlich der letzten SULM-Delegiertenversammlung vom 19. Mai 2011 präsentierte Frau Dr. Maya Zül-lig, SNHTA Co-Präsidentin und Leite-rin der Sektion Medizinische Leistun-gen im BAG, Bereich Kranken- und Unfallversicherung, näheres zur natio-nalen HTA-Landschaft. Was sind de-ren Bedeutungen, Charakteristika und Formate, wo liegt der nationale Ent-scheidungskontext und, quasi als Aus-blick und Anschlussfrage, welche Be-deutung haben neue HTA-Prozesse für die Eidg. Analysen-, Mittel- und Ge-genstände-Kommission (EAMGK) so-wie für die Eidg. Arzneimittelkommis-sion (EAK) [4].

erwartungenDie grossen Erfahrungen erfolgreicher und fehlgeschlagener HTA-Initiativen im Ausland bilden einen reichen Er-kenntnissschatz für die Schweiz. Zwar verfolgen alle HTAs mehr oder weni-ger dasselbe Ziel, in den angewand-ten Methoden unterscheiden sie sich aber stark. Es gilt, Antworten für die Schweiz zu finden. Die Bewertungs-verfahren müssen die Erwartungen der Bevölkerung in Bezug auf die Ge-sundheitsversorgung und die solida-rische Krankenversicherung spiegeln und den Zugang zu Innovation auch in Zukunft offen halten. Vereinfachende Methoden mit fixen Kostenschwellen für einzelne Leistungen sind keine Lö-

sung. So äussert sich Thomas Cueni von Interpharma «HTA im Sinne eines Rationierungsansatzes, wie wir ihn aus England kennen, wo Lebensjahre mit fixen Schwellenwerten ökonomisch begrenzt werden, kann kein Modell für die Schweiz sein» [5].

not very nice, auch in der Schweiz?Im Zusammenhang mit HTA-Prozes-sen ist immer wieder von «QALYs» (Quality Adjusted Life Years) die Re-den. Mittels einem QUALY wird ver-sucht, einen Faktor zur Bemessung der Lebenslänge im Verhältnis zur Lebens-qualität zu finden. Die «Philosophie» der QUALY-Idee ist, dass der Mensch grundsätzlich lieber kürzer und ge-sund, denn länger und dafür krank lebt. Aus Sicht Betroffener nimmt aber der Begriff «Lebensqualität» oft in eine Bedeutung an, die für gesunde Men-schen nicht vorstellbar ist. Aus Eng-land ist bekannt, dass das NICE (Na-tional Institute for Health and Clini-cal Excellence) den QUALY-Ansatz zur Bemessung medizinischer Leistungen verwendet, der Schwellwert liegt zwi-schen £ 20 000 und £ 30 000 [6].Zwar kennt die Schweiz keine «QUA-LYs», man nimmt im Gegenteil Ab-stand von diesem Konzept. Aber einen Wert für ein gewonnenes Lebensjahr lässt sich aus dem Bundesgerichts-urteil vom 23. November 2010 (BGE 9c_334/2010) ableiten, er liegt bei rund CHF 100 000 [7].

Korrespondenz:David Meylewortbild gmbhNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44pipette@sulm.ch

Hta – organisationen in der schweiz

Auf Initiative des BAG und BSV wurde 1999 das «Swiss network for Health technology assessment – SnHta» gegründet. Oberstes Ziel des SNHTA ist es, dazu beizutragen, die Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und gesellschaftliche Verantwortung des Gesundheitswesens in der Schweiz zu verbessern. www.snhta.ch

Ende 2010 haben santésuisse und In-terpharma das gemeinsame Projekt «SwiSSHta Value & Valuation of Health technologies» zur systemati-schen Bewertung medizinischer Verfah-ren und Technologien lanciert. www.swisshta.ch

Anfangs 2008 wurde im Kanton Zürich das Pilotprojekt «Medical board», ge-startet, eine Art kantonale HTA-Agen-tur. Sie wurde am 9. Februar 2011 vom Trägerverein «Medical Board» – zusam-men mit der Gesundheitsdirektorenkon-ferenz, der FMH (Verbindung der Schwei-zer Ärztinnen und Ärzte), und der SAMW (Schweizerische Akademie der Medizi-nischen Wissenschaften) – auf gesamt-schweizerischer Ebene verankert. www.medical-board.ch

referenzen

1 http://de.wikipedia.org/wiki/Health_Techno-logy_Assessment

2 Drummond, Michael F. et al., «Key principles for the improved conduct of health technology assessments for ressource allocation decisi-ons», in: International Journal of Technology Assessment in Health Care, 24:3 (2008), S. 244 –258.

3 Freche, Barbara et al. «Switzerland’s innovative tariff model for the official list of reimbursable laboratory analyses» Abstract Book, T2 –17, S. 222 www.htai2010.org/downloads/FINAL_HTAI_2010_Abstract_Book.pdf

4 Züllig, Maya, «Health Technology Assessment (HTA) und Labormedizin» www.sulm.ch/down-loads➔→ Diverses, PDF: Züllig_HTA_SULM.pdf

5 Cueni, Thomas, «Bewertung von Ge-sundheitsleistungen», pharma:ch 1/10, www.interpharma.ch/de/pdf/pharma_ch_HTA_2010_01_d.pdf

6 http://de.wikipedia.org/wiki/Qualitätskorrigier-tes_Lebensjahr

7 NZZ, 23.12.2010, «Was darf ein Jahr Leben kosten?»

weiterführende literatur

Health Technology Assessment. Konzepte, Metho-den, Praxis für Wissenschaft und Entscheidungs-findung.MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesell-schaft, Reihe: Berliner Schriftenreihe Gesundheits-wissenschaften, 2008. ISBN: 978-3-939069-22-5

16 n e w S

Das Monitoring der AL des BAG wird über INFRAS abgewickelt, welche eine gute und faktenbasierte Analyse der Daten macht. Leider liefern seit

Anbeginn des Monitorings nur die FMH und santésuisse Daten zu den Veränderungen im Labor. Die Da-

ten von FMH/ Ärztekasse und santé- suisse stimmen praktisch überein und zeigen über 22 Monate hinweg sta-bile Resultate mit einem überdurch-schnittlichen massiven Umsatz-Ver-lust im Praxislabor von 18% (alle) bis zu 30% (Grundversorger). Dank der wesentlich feineren Datenstruktur der eigenen Daten konnten eine Unzahl von offenen Fragen gelöst und anhand von Zusatzauswertungen, den Ärzten speziell wichtige Sachverhalte heraus-gearbeitet werden.

ernst Gähler

die resultate des Monitorings der analysenliste ergeben wirklich interessante ergebnisse, die nicht erwartet wurden und schwierig nachzuvollziehen sind. im Praxislabor resultieren einbussen von 18% und mehr und im Spitallabor/auftragslabor gleichstand oder leichte Zuwachsraten.

entwicklung des spitallabors – monitoring der neuen analysenliste (al)

daten von Spital- und auftrags-laborsFür die Entwicklung im Bereich der Spital- und Auftragslabors gibt es ver-schiedene Vermutungen aber keine klaren Daten oder Zahlen. Die Resul-tate des BAG weichen weit von den erwarteten Ergebnissen ab. Erwartet wurden in diesen beiden Laborgrup-pen Einsparungen von bis zu 16 %, ein-getreten ist aber eine Umsatzverände-rung von +/– 1 %, ein Umsatzrückgang gemäss den Vorgaben des BAG hat nicht stattgefunden. Es gibt leider nur

25–28 September 2011 • Essen • Congress Center Essen • Messehaus West

63rd

Abstract Topics• Clinical Microbiology and Infectology• Diagnostic Microbiology• Epidemiology of Resistance in Germany (i.e. GERMAP-Project ARS – Antibiotic Resistance Surveillance)• Eukaryotic Pathogens• Food Microbiology and Hygiene• Free Topics• Gastrointestinal Infections• General and Hospital Hygiene• Hospital-associated Antimicrobial Resistance and Infection Prevention

• Infection Epidemiology and Population Genetics• Infection Immunology• Microbial Pathogenicity• Microbiota, Probiota and Host• National Reference Laboratories and Consiliary Laboratories• Quality Management in Diagnostic Microbiology• Zoonoses

Annual Meeting of the German Societyfor Hygiene and Microbiology

ChairsProf. Dr. med. Jan BuerUniversity of Duisburg-Essen IMMi – Institute of Medical Microbiology Hufelandstraße 55 • 45122 Essen (DE)

Prof. Dr. med. Klaus Dieter PfefferUniversity of DüsseldorfInstitute of Medical MicrobiologyUniversitätsstraße 1 • 40225 Düsseldorf (DE)

Abstract Deadline 31 May 2011

Deadline for Early Registration31 July 2011

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2011

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dank der feineren datenstruktur konnten eine unzahl von offenen

Fragen gelöst werden …

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einzelnen Player im Laborbereich. Für uns Ärzte hat sich die Sache gelohnt, wir haben Transparenz und eine ei-gene Sicht auf die Wirkung der neuen AL, die es uns erlaubt gegenüber dem BAG und Politik klar und prägnant Stellung zu beziehen

Packen wir es an!Möchten Sie mitmachen? So kontak-tieren Sie bitte Herrn U. Schönenber-ger von H+, W. Conrad oder H. Siegrist von der FAMH oder direkt Herrn Banz bei der MedKey in Luzern.

Korrespondenz:Dr. Ernst Gähler, Vizepräsident und Verantwortli-cher Tarife und Verträge FMHGossauerstr. 249100 Herisauernst.gaehler@hin.ch

geben. Medkey gibt Ihnen Support und Hilfestellung für die Abläufe, die eine Datenlieferung erst ermöglichen.Die Datenlieferung ist herzlich einfach. Rechnen Sie elektronisch ab, reicht es dem Transporteur den Auftrag zu ge-ben, die Schnittstelle bei der medkey zu bedienen. Inzwischen können so-gar files ab internen Schnittstellen und sogar Excel und CSV-Files angeliefert werden.Die Zeit drängt, Daten können nur bis Juli 2011 eingegeben werden. Nut-zen Sie die Gelegenheit Ihre Daten an Medkey zu liefern, damit sie ins Mo-nitoring einfliessen können. Nur eine Abbildung der gesamten Analysekette ermöglicht ein korrektes Monitoring, eine konzise Überprüfung der Resul-tate und eine korrekte Korrektur be-treffend die Überprüfung der Arbeit des BAG und die Auswirkungen auf die

einige wenige Spitäler und Labors, die Ihre Daten für Analysen zur Verfügung stellen, sodass es äusserst schwierig ist, Rückschlüsse auf mögliche Ursa-chen zu ziehen. Hier wären natürlich eigene Zahlen und Daten der einzelnen Labors äusserst wichtig.

aufruf zur datensammlung und datenlieferungDie Abbildung der ganzen Laborkette wäre nach wie vor sehr essentiell und für die Erklärung der doch sehr unter-schiedlichen Resultate von äusserster Wichtigkeit. Die FAMH hat im Trust-center Medkey eine Datensammelstelle bereitgestellt (Labor Trust), in der auf technisch relative einfache Weise Da-ten angeliefert werden können. Die Da-tensammelstelle ist unabhängig vom Medkey Trustcenter, es wird keine Ver-mischung von Labor- und Ärztedaten

n e w S

appel à la saisie et à la livraison de données Pour expliquer les différences observées dans les résultats, il est essentiel de figu-rer l'ensemble des processus de labo-ratoire. A cet effet, la FAMH a mis en place un bureau de collecte des données (Labor Trust) au sein du centre fiduciaire Medkey. Ce bureau est indépendant de Medkey lui-même et conçu pour récep-tionner les données sans complications techniques. Si vous avez recours à une facturation électronique, il vous suffit de donner l'ordre au transporteur de des-servir l'interface de Medkey. Les fichiers peuvent être livrés à partir d'interfaces internes ou aux formats Excel ou CSV.Le temps presse, car les données ne peuvent être recueillies que jusqu'en juil-let 2011. Or pour être efficace, le monito-rage doit reproduire l'enchaînement des analyses de façon complète. La transpa-rence atteinte par les médecins est quant à elle déjà suffisante pour leur permettre de prendre position face à l'OFSP et au monde politique.

il faut s'y mettre sans tarderVous souhaitez participer? Nous vous prions de bien vouloir prendre contact avec M. U. Schönenberger de H+, MM. W. Conrad ou H. Siegrist de la FAMH, ou directement avec M. Banz de MedKey à Lucerne (voir encadré).

evolution du laboratoire d'hôpital – monitorage de la nouvelle liste des ana-lyses

le monitorage de la liste des ana-lyses présente des résultats inat-tendus et difficiles à interpréter. le chiffre d'affaires des cabinets médi-caux baisse de 18% ou plus, alors que celui des laboratoires d'hôpitaux et des laboratoires mandatés reste stable ou augmente légèrement.Le monitorage de la liste des analyses de l'OFSP a été confié à la société INFRAS. Les données de la FMH et de la Caisse des médecins sont pratiquement identiques et stables depuis 22 mois. Elles montrent que les cabinets médi-caux accusent une diminution massive de leur chiffre d'affaires. La densification du maillage des données a permis de ré-pondre à de nombreuses questions res-tées ouvertes jusque-là.

données des laboratoires d’hôpitaux et des laboratoires mandatésDans le domaine des laboratoires d'hô-pitaux et des laboratoires mandatés, les résultats de l'OFSP s'écartent sensible-ment des prévisions. Différentes hypo-thèses ont été émises pour expliquer l'évolution observée, mais il est très diffi-cile de les vérifier car le nombre de labo-ratoires mettant des données à disposi-tion est hélas très limité.

Kontaktadressen

H+ Die Spitäler der SchweizUrs SchönenbergerPsychiatrie und QuaLab Geschäftsbereich BetriebswirtschaftTel. 031 335 11 54urs.schoenenberger@hplus.ch

dr. Hans H. SiegristPräsident FAMHTel. 032 967 21 01hans.siegrist@ne.ch

dr. med. willi g. conradVorstandsmitglied FAMHTel. 041 429 31 31w.conrad@bioanalytica.ch

medkey AGthomas banzTel. 041 410 88 39thomas.banz@hin.ch

18

Das Kinderspital Zürich ist das grösste Zentrum für Pädiatrie und Kinderchirurgie der Schweiz und erbringt mit seinen rund 1’850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern anspruchsvolle Dienstleistungen in der stationären Akutmedizin, im Notfall, in der Rehabilitation sowie im ambulanten Bereich. Jährlich werden über 5’000 Kinder und Jugendliche stationär und 26’000 ambulant behandelt.

Wir suchen per 1. November 2011 oder nach Vereinbarung eine/n

Stellvertretende/n Leiter/infür die Abteilung für Klinische Chemie und BiochemieDie Abteilung für Klinische Chemie und Biochemie bietet Labordiagnostik in den Bereichen Notfall-, Routine- und Spezialuntersuchungen sowohl für die pädiat-rische Patientenversorgung des Kinderspitals als auch für externe Auftraggeber an. Die hauptsächlichen labormedizinischen Arbeitsgebiete der Abteilung sind allgemeine klinisch-chemische Diagnostik, Endokrinologie, Stoffwechsel sowie Molekulare Diagnostik. Ein Teil der Abteilung ist auch in der klinisch relevanten Forschung auf den Gebieten der endokrinologischen- und Stoffwechselerkrankungen sowie der Gentherapie tätig.

Ihr Aufgabenbereich:• Stellvertretende Leitung der Abteilung Klinische Chemie und Biochemie• Leitung der Routineanalytik• Leitung der Qualitätssicherung in unserem akkreditierten Labor• Leitung des Laborinformationssystems• Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen, insbesondere mit den Klinikern des Kinderspitals• Weiter- und Fortbildung der Mitarbeiter• Etablierung eines Forschungsschwerpunktes im Bereich Klinische Chemie und Biochemie

Ihr Profil: • FAMH-Titel in Klinischer Chemie oder pluridisziplinärer FAMH-Titel mit ausgewiesener Erfahrung in klinisch-chemischer Labordiagnostik, oder äquivalente Ausbildung• Fachliche Kompetenz auf dem gesamten Gebiet der klinisch-chemischen Labordiagnostik• Erfahrung in der betriebswirtschaftlichen Führung eines Labors• Führungs- und Projekterfahrung in verantwortlicher Position• Integrative Persönlichkeit, die sich im Team für die Sache engagiert• Freude und Engagement für eine moderne Lehre und Nachwuchsförderung • Habilitation in Klinischer Chemie oder Klinischer Biochemie von Vorteil

Unser Angebot:Wir bieten Ihnen eine vielseitige und abwechslungsreiche Aufgabe mit der Perspektive, in den nächsten Jahren den Aufbau eines neuen universitären Kinder- spitals mitzugestalten.• Eine anspruchsvolle Tätigkeit in einem universitären und innovativen Umfeld• Ein breit gefächertes Methodenspektrum• Interdisziplinäre Zusammenarbeit• Zeitgemässe Anstellungsbedingungen und gute Fortbildungsmöglichkeiten• Eine freundliche Arbeitsatmosphäre in einem motivierten Team

Für telefonische Auskünfte steht Ihnen Herr PD Dr. M. Hersberger, unter Tel. +41 44 266 75 41, gerne zur Verfügung. Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: Herrn M. Bisang, Leiter Personaldienst, Universitäts-Kinderspital, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich. http://www.kispi.uzh.ch/af/LaborServices/Klinchem_de.html

das kantonsspital aarau ist das überregionale Zentrumsspital des kan-tons aargau mit einer bevölkerung von über 600 000 einwohnerinnen und einwohnern. in über 30 behandlungszentren und diagnoseinstituten erbringen über 3300 Mitarbeitende täglich topleistungen. als moderne arbeitgeberin bietet die kSa ag anspruchsvolle und vielseitige tätigkei-ten, fortschrittliche arbeitsbedingungen, ein interessantes Umfeld, umfas-sende Fort- und weiterbildungen sowie die zentrale lage.

das Zentrum für labormedizin – eine multidisziplinäre abteilung der Kantons-spital aarau aG – sucht per 1. juni 2011 oder nach Vereinbarung eine/n

FaMH-weiterbildungs-assistent/in 80–100%im bereich medizinisch-Genetische analytik

ihre aufgabendas Zentrum für labormedizin verfügt über eine FamH-weiterbildungser-mächtigung der Kategorie a im bereich medizinisch-genetische analytik. nach akkreditierten richtlinien werden verschiedenste genetische analysen mit modernsten einrichtungen durchgeführt (klassische Zytogenetik, FisH, Pcr-analysen, sequenz- und Fragmentanalysen, array cGH, next-Generation-sequencing, usw.)

ihr Profilsie verfügen über ein abgeschlossenes medizin- oder naturwissenschafts-studium und haben nach möglichkeit erfahrung in der molekulargenetischen analytik und im bereich der bioinformatik. sie sind eine selbstständig arbei-tende, belastbare, mitdenkende und motivierte Persönlichkeit, die unser team bereichert.

ihre Zukunftes erwartet sie eine selbstständige arbeit in einem motivierten, innovativen team mit modernster infrastruktur.

ihr ansprechpartnerFür weitere informationen steht ihnen Herr Prof. dr. med. a.r. Huber, chef-arzt Zentrum für labormedizin, tel. 062 838 53 02, gerne zur Verfügung. ihre schriftliche bewerbung senden sie bitte mit den üblichen unterlagen an die Kantonsspital aarau aG, Frau u. matter, bereichspersonalleiterin, Personal-dienst, tellstrasse, 5001 aarau.

www.ksa.ch

Kantonsspital Aarau

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Dass diese Kontrollen nicht nur für Privat- und Spitallabors sondern auch für das Praxislabor interessant sind, möchte ich mit folgendem Bei-spiel zeigen, bei dem der Vorwert mit dem gleichen Analysensystem gemessen wurde.

Wird ein Cholesterin von 6,0 mmol/l gemessen und es existiert ein Vorwert von 7,2 mmol/l so ergibt sich eine Ab-weichung von:(7,2 – 6,0) / 7,2 × 100 = 16,6 %

Die meisten Leser werden intuitiv sa-gen, dass diese Veränderung signifi-kant ist. Aber wie lässt sich diese Ant-wort statistisch begründen?Dazu wird der Variationskoeffizient (VK %) des verwendeten Analysensys-tems benötigt. Dieser Wert lässt sich am besten aus den Resultaten der in-ternen Qualitätskontrolle berechnen und sollte in etwa dem vom Hersteller angegebenen Wert entsprechen.

Beträgt dieser Wert beispielsweise 3 % bedeutet das, dass die Messungenau-igkeit des Analysensystems 2 × 3 = 6 % beträgt. Gibt man die Messungenau-igkeit für eine Wahrscheinlichkeit von 95 % als Bereich an, ergeben sich fol-gende Werte:Messung 1: 7,2 ± 0,43 mmol/lMessung 2: 6,0 ± 0,36 mmol/l

Der Unterschied zwischen den beiden Werten ist offensichtlich gross genug, damit sich die Verteilungskurven nicht wesentlich überschneiden, es handelt sich um zwei verschiedene Werte.

Was aber wenn der VK 6,0 % beträgt? Für diesen Entscheid berechnet man

die kritische Differenz indem man den VK % mit 2,8 multipliziert:2,8 × VK % = 2,8 × 6.0 % = 16,8 %

Im Beispiel ist die kritische Differenz daher 16,8 % von 7,2. Dies entspricht gerade dem beobachteten Unterschied. Im Falles des Gerätes 2 sind die bei-den Werte analytisch gesehen nur noch knapp verschieden!

Was würde geschehen, wenn unsere Laborgeräte beliebig präzise mes-sen könnten, der VK % also gegen Null gehen würde?Wir würden trotzdem eine Streuung beobachten, nämlich die Streuung der Analyte bei einem einzelnen Patienten von Blutentnahme zu Blutentnahme. Diese Streuung wird auch als intrain-dividuelle Streuung bezeichnet und ist von Analyse zu Analyse verschieden [3]. Beim Cholesterin beträgt der VK dieser Streuung 5,4 %.Kombiniert man die analytische und die intraindividuelle Streuung nach der folgenden Formel ergibt sich ein neuer kritischer Unterschied, der als Reference-Change-Value (RCV) be-zeichnet wird [2]:RCV = 2,8 × √ (3,02 × 5,42) = 17,3 Das bedeutet, dass sich bei Berücksich-tigung der intraindividuellen Streuung nicht mehr mit 95 %iger Sicherheit sa-gen lässt, dass die beiden Werte unter-schiedlich sind!Bei der Plausibilitätskontrolle lässt sich mit diesen Informationen feststel-len, welche Laborwerte sich gegenüber den Vorwerten sicher verändert haben. Passt eine Veränderung zu den Verän-derungen der anderen Laborwerte so-wie zur Krankengeschichte, so ist sie

roman Fried

die Plausibilitätskontrolle ist ein werkzeug mit dem Probleme oder Fehler im labor wie Probenver-wechslungen, Probenverschleppungen, Übertragungsfehler aber auch interpretationsprobleme auf-grund von Störfaktoren und einflussgrössen aufgedeckt werden können. ein teil dieser Plausibili-tätskontrolle ist der «delta-check», der Vergleich der aktuellen werte mit den letzten werten welche von diesem Patienten gemessen wurden [1].

Plausibilitätskontrolle mit Vorwerten im Praxislabor

plausibel. Passt sie nicht, so sollte die Analyse wiederholt werden. Besteht der Verdacht auf eine Probenverwechs-

lung oder auf eine Probenverschlep-pung, so sollte die Blutentnahme wie-derholt und die Messung aus einem neuen Röhrchen gemacht werden.

Korrespondenz: Dr. R. FriedVerein für medizinische QualitätskontrolleInst. für klinische Chemie, Unispital Zürich8091 Zürich roman.fried@usz.chwww.mqzh.ch

literatur

1 Olivier Boulat, Charly Nusbaumer, Brigitte Walz, «Validation assistée: Apport de deux règles simples appliquées aux résultats des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence.» pipette 3/2011, Seiten 6 – 8

2 Fraser CG, Biological Variation, 2001 AAC-CPress.

3 www.westgard.com/biodatabase1.htm

Ergänzende Tabelle

Als Ergänzung zu diesem Artikel finden Sie auf www.sulm.ch/d/pipette/archiv → Nr. 02/2011 eine Tabelle mit den Werten der Analysen der Grundversorgung.

Passt eine Veränderung zu den Veränderungen der anderen laborwerte sowie zur Kranken-geschichte, so ist sie plausibel.

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Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations con-cernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: pipette@wortbild.ch

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

Zytokine in der infektions-diagnostik bei Früh- und neugeborenenBakterielle Infektionen tragen trotz wirksamer Antibiotika erheblich zur Mortalität und Morbidität von Neu- und Frühgeborenen bei. Von etwa 770 000 Neugeborenen pro Jahrin Deutschland sind bis zu 7 000 Kin-der lebensgefährlich bedroht.

Die schnellstmögliche Diagnosestel-lung ist essentiell für die Frühbehand-lung gefährdeter Kinder (rasche Progre- dienz der Erkrankungen zur schweren Sepsis) und die Vermeidung unnötiger antibiotischer Therapien nicht infizier-ter Neu- und Frühgeborener. Die Diag-nostik ist jedoch problematisch, da die klinischen Zeichen einer beginnenden Infektion häufig nicht eindeutig sind, Blutkulturen zu spät kommen oder falsch negative Ergebnisse liefern und Laborparameter, wie das CRP, in den ersten 24 Lebensstunden keine akzep-table Sensitivität aufweisen.Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass Interleukin-6 und Interleukin-8 wertvolle Marker für die Frühdiagnos-tik oder den Ausschluss bakterieller In-fektionen in den ersten Lebensstundendarstellen. Sie ermöglichen einerseits den Beginn einer adäquaten Therapie zum frühest möglichen Zeitpunkt und helfen andererseits «unnötige» Antibio-tikagaben zu reduzieren. Nebenwirkun-gen, Resistenzentwicklungen und die Trennung von Mutter und Kind können in vielen Fällen vermieden und Kosten gespart werden.Seit 2006 wird der Einsatz von Interleu-kin-6 und Interleukin-8 als sensitivste Pa-rameter für die Diagnostik einer bakte- riellen Infektion auch in den Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin empfohlen.

Weitere Informationen:

Siemens Healthcare Diagnostics AGDr. Ingo Waschulewski, Senior Manager MarketingRautistrasse 33CH-8047 ZürichTel. 0585 581 175Fax 0585 581 151E-Mail: diagnostics.ch.healthcare@siemens.comwww.siemens.com/diagnostics

sichere diagnose der chronischen nieren- insuffizienz… bessere Patientenversorgung

Die chronische Nie-reninsuffizienz ist eine schwere Er-krankung, von der rund 10 % der er-wachsenen Bevöl-kerung betroffen sind. Oft wird die schleichende Verschlechterung der Nie-renfunktion gar nicht bemerkt. Wenn die Leistung der Nieren für ihre normale Funktionsfähigkeit nicht mehr ausreicht, liegt eine Niereninsuffizienz vor. Allge-mein wird dabei zwischen der akuten Nierenschädigung (AKI) und der chro-nischen Niereninsuffizienz (CKD) un-terschieden. Beim akuten Nierenversa-gen liegt eine plötzliche Einschränkung der Nierenfunktion vor. Bei der chro-nischen Niereninsuffizienz hingegen ist das Nachlassen der Nierenfunktion ein über Jahre hinweg fortschreitender Pro-zess, der symptomarm bis symptomlos verläuft.Der Verlauf der Niereninsuffizienz und die möglichen schwerwiegenden Kompli-kationen lassen sich bei frühzeitiger Er-kennung mithilfe der richtigen diagnos-tischen Hilfsmittel managen, angemes-sen behandeln und kontinuierlich über-wachen.Roche Diagnostics bietet eine sichere und vollautomatisierte Nierendiagnostik auf cobas® modular platform an mit der schnellen Bestimmung von Kreatinin, Al-bumin im Urin, Cystatin C, PTH, PTH (1 – 84)* und Vitamin D3 total. * Testeinführung Ende 2011

Weitere Informationen:

Roche Diagnostics (Schweiz) AGIndustriestrasse 76343 RotkreuzTel. 041 799 61 61E-Mail: info.rdch@roche.comwww.roche-diagnostics.ch

bauchweh, Verdauungs-probleme – sie wissen nicht warum?calprotectin im StuhlEin sensitiver und spezifischer Marker entzündlicher Darmerkrankungen.Verschiedene organische Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes schädigen die Darmschleimhaut. Diese Schäden können zu einer erhöhten Permeabilität der Schleimhaut bis hin zu Entzündun-gen oder der Bildung von Geschwüren führen. Der Darm enthält viele Bakte-rien und Mikroorganismen, die toxische oder chemotaktisch wirkende Substan-zen freisetzen. Diese Substanzen stimu-lieren bei Leukozyten, insbesondere po-lymorphkernige Granulozyten (PMN), den Eintritt ins Darmlumen. Dort set-zen sie Substanzen wie zum Beispiel Calprotectin, ein Kalzium- und Zink-bindendes Protein, frei. Dieses wird bei entzündlichen Darmerkrankungen ver-mehrt ausgeschieden. Als Leukozyten-marker ist Calprotectin in der Stuhl-probe sehr stabil und kann zur Erken-nung von entzündlichen Darmerkran-kungen eingesetzt werden. Sowohl Pa- tienten mit anfänglichen Entzündungen, als auch Patienten mit einer schweren Erkrankung oder einem Rezidiv können diagnostiziert werden. Calprotectin eig-net sich auch hervorragend zum Moni-toring von chronisch erkrankten CED Patienten wie z.B. Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn und bietet eine sichere Differenzierung zwischen einer Darm-entzündung und einem Reizdarmsyn-drom (Colon irritabile).RIDASCREEN® Calprotectin ELISAvon R-Biopharm. Mikrotiter-ELISA Test zur quantitativen Bestimmung von Calprotectin in Stuhlproben.Einfach, nicht invasiv, aussagekräftig.Kosteneffizient dank 1-Punkt-Kali-bration.Weitere Informationen:

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n r . 3 | j u n i 2 0 1 1 21P r e S S r e V i e w

Das Buch ist eine faszinierende Neu-auflage des bekannten Lehrbuchs der Humangenetik, das von einem Zwei-Autoren-Buch zu einem Multi-Autoren-Buch geworden ist und da-bei sehr gewonnen hat. Besonders eindrucksvoll ist die Aktualität des Buchs, das durchweg auf dem Stand des Jahres 2009 ist. Die – ehrlich ge-sagt partielle – Lektüre hat die Vor-stellung von Humangenetik im Kopf des Rezensenten gründlich verän-dert: An die Stelle des Effekts ein-zelner Gene tritt die Variabilität des Genoms und menschlicher Popula-tionen. Die von insgesamt 78 führenden Experten/-innen verfassten 45 Kapitel sind fast alle 20 bis 30 Seiten lang und führen die Leser/-innen auf hohem Ni-veau in zahlreiche Forschungsgebiete ein. Allerdings dürfen die Leser/-in-nen keine systematische Einführung

in viele grundlegende Konzepte und Begriffe erwarten, sondern sollten Vor-kenntnisse der Biochemie, Molekular-biologie und Genetik mitbringen. Das 30 Seiten umfassende Inhaltsverzeich-nis lässt die Vielfalt der behandelten Themen erkennen. Eine trockene Auf-zählung illustriert die Schätze, die in diesem Buch bereitgestellt werden. An-schliessend an eine Geschichte der Hu-mangenetik wird das menschliche Ge-nom und die Variabilität des Genoms im Überblick dargestellt, zuerst «Bot-tom-Up» aus der DNA-Perspektive, an-schliessend «Top-Down» aus der Chro-mosomenperspektive.

alte Unterscheidung überholtEs wird sofort klar, dass die alte Un-terscheidung von Molekular- und Zyto-genetik überholt ist und dass der rou-tinierte Umgang mit und die Kenntnis von bioinformatischen Informationen und Datenbanken zentral für jede hu-mangenetische Tätigkeit sind.

Falsche Vorstellungen klar benanntBereits im Vorwort erwähnen die Herausgeber, dass eine historische Be-trachtungsweise in den verschiedenen Kapiteln angestrebt wird. Die verfehlte und manchmal verbrecherische An-wendung falscher Vorstellungen von Vererbung wird sehr gut dargelegt. Der hypothetische Charakter vieler vorge-stellter humangenetischer Erkennt-nisse wird ebenfalls betont.Es handelt sich ebenso um ein Lehr-buch der Genomik, der Genetik, der

Für sie gelesenHerausgeber:Michael R. Speicher, Stylianos E. Antonarakis, Arno G. Motulsky

Vogel and Motulsky’s Human geneticsProblems and ApproachesSpringer Verlag Berlin 981 Seiten, gebunden4. Auflage2010ISBN-13: 978-3540376538EUR 139.– / CHF 186.50

Evolution und der Populationsgene-tik des Menschen. Klinische Genetik wird zur Illustration der vermittelten Inhalte herangezogen.Es gibt kaum Fehler, soweit der Schrei-bende das überhaupt beurteilen kann. Manche Kapitel sind eher beiläufig ak-tualisiert. Das ist dann peinlich, wenn die 5. Auflage eines Lehrbuchs aus dem Jahr 1990 zitiert wird, dessen 9. Auflage 2006 erschienen ist (Seite 239, Referenz 44). Auf Seite 302 wird die post-replikative Methylierung von Cy-tosin fälschlich als post-transkriptio-nell bezeichnet. In der Tabelle auf Seite 251 ist bei spinaler Muskelatrophie eine Zeile verrutscht. In Kapitel 23.1 (Seiten 659 – 661) stimmt die Numme-rierung der Referenzen nicht mit der Nummerierung im Text überein. Die Referenzen sind alphabetisch, aber nicht einheitlich aufgelistet: In man-chen Kapiteln werden alle Autoren ge-nannt, was bei genomischen Publika-tionen sehr viel Platz beansprucht. Die Kapitel des Buchs sind über die Homepage des Springer Verlags für EUR 25.– pro Kapitel als PDF-Files er-hältlich. Es wird nicht gesagt, ob be-absichtigt ist, die Onlinekapitel zu ak-tualisieren. Ferner kann das Buch als PDF-Datei zum Preis von CHF 210.– heruntergeladen und auf diversen Le-segeräten studiert werden.

Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Lausanne

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