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Interaktive Fallbesprechung

Abklärung von Transfusionsnebenwirkungen im Labor

Fortbildungsveranstaltung BSD Bern, 29. Nov. 2011

M. Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance

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Schritte im Transfusionsprozess

Arbeitsschritt Risiko Prävention

BE für T&S Patienten- bzw. Probenverwechslung

KorrektePat-ID, Visum

Beschriftung Probe / Auftrag

Verwechslung -> Fehltransfusion!

SOP, Kontrollen, Visum, Audits

Bestellung Blutprodukte

Missverständnissefalsches Produkt, falscher Patient, etc.

Bestellungen immer schriftlich!!Kontrolle ID

Blutentnahme / Bestellung

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Schritte im Transfusionsprozess – kritische Schritte Haemovigilance Workshop März 2011

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Beispiel 1 (11-001 NM)

Für einen 47j Patient wird eine Transfusion verordnet.

Die Blutentnahmen für T&S werden noch in der Nachtschicht ausgeführt und ins Labor gesandt, die BG wird mit A+ bestimmt.

Das Laborinformationssystem weist als Vorwert 0+ aus.

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Beispiel 1 (11-001 NM)

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Schwein gehabt, Keinem ist was passiert, vergessen wirs …?

Nein, sondern:

Wie war das mit den zwei Blutentnahmen für eine Transfusion ?

Gibt es noch weitere Fragen die wir uns dazu stellen müssen ?

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Beispiel 1 (11-001 NM)

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Beispiel 2 (11-001 IBCT)

Ein 71j Patient (BG A+) erhält intra- und postoperativ EK-Transfusionen.

Nachdem alle A+ EK aufgebraucht sind, werden noch 2 0+ EK transfundiert.

Zusätzlich wird im Aufwachraum (AWR) die Transfusion von Plasma verordnet.

Das AWR-Team entnimmt aus dem Gefrierschrank 2 FFP der BG 0+

Diese werden aufgetaut und transfundiert.

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Beispiel 2 (11-001 IBCT)

… am nächsten Morgen im Labor

die Überprüfung der Blutlagerdokumentation

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Beispiel 2 (11-013 IBCT)

111111

Wichtige Punkte aus 1 & 2

Wer ist der Patient

Von wem stammt die Blutentnahme

Wie stelle ich die korrekte Zuordnung sicher

Welche Blutkomponente transfundiere ich

Welchem Patienten transfundiere ich sie

Welche Risiken bei Abweichungen von Transfusionsempfehlungen (BG kompatibel statt BG identisch)

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Schritte im Transfusionsprozess

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Überwachung

Zeitpunkt / Intervall ParameterVor Transfusionsbeginn BD, Puls, AF

Temperatur (>37°C Rücksprache Arzt)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden

Die ersten 10-15 Minuten beim Patienten bleiben

In Regelmässigen Abständen bis zum Transfusionsende

BD, Puls, AFTemperatur (>37°C Rücksprache Arzt)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden

Nach der Transfusion Kontrolle TransfusionswirkungHb / Gerinnung / Tc-Zahl

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Der aktuelle Fall

1. 11. 2011 11:15 allogene HSZT (enthält Gefrierschutz Dimethylsulfoxid = DMSO)

14:10 Beginn TK-Transfusion14:15

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Der aktuelle Fall

14:15 Herz-KreislaufstillstandReanimation, IPS-Aufenthalt ~ 24h

2.11.2011 Zustand wie vor Tk-TransfusionAbklärungen unauffälig:Keine klinischen Hinweise für eine allergische TRWeitere TK-Transfusionen komplikationslosImmunhämatologie unauffälligHämolysezeichen negativBlutkultur negativProduktekultur (TK)mit Koagulase negativen Staph. Parallelprodukt (TK) steril

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Meldeweg und Akteure

Betreuungsteam (Station) meldet Symptome , Patienten-ID und Produkte-Art und -Nummer an zuständigen Arzt und/(oder) IH-Labor, stellt Produkt sicher• Erkennen einer vermuteten UTW• Wissen um Meldepflicht• Kennen der primären Ansprechperson

» „Niederschwellige“ Anlaufstelle von Vorteil• Minimaler Datensatz

» Patient-ID» Leitsymptom(e)» Produkt und Produkte-Nr

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Akute Transfusionsreaktionen unspezifische Symptome

FIEBER Schüttelfrost

hämolytisch < Blutdruckabfall > Ø hämolytisch Hypertonie

Tachykardie Dyspnoe

mögliche Ursachen Inkompatible BAKTERIEN Transfusion Allergie/IgA Mangel

TACOFNHTR etc.

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Meldeweg und Akteure

IH-Labor/BSZ

Team Team

IH-Labor/BSZ

Swissmedic

HV

Labor 1

Labor 2

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Vorgehen bei TRTransfusionsreaktion = Notfall !!Transfusion unterbrechen !!• Meldung an Arzt und Labor, Therapie

Patient• Sicherstellen der Konserve(n) • Dokumentenkontrolle (Verwechslung?)• Laborabklärungen• Meldung an Hersteller / Lieferanten

Workshop 30. März 2010

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Labor-Abklärungen bei TRHämolyseparameterHämoglobin*LDH *Bilirubin*Haptoglobin*freies Hb im Plasma, Hb im Urin, ev.Nierenfunktion

* prä- und posttransfusionell (wenn immer möglich)

BakteriologieKulturen von Patientenblut und Blutprodukt

Workshop 30. März 2010

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Labor-Abklärungen bei TR

Bei allergischen TR allenfallsTryptase, IgA, Anti-IgA

Zusätzliche Untersuchungenim Einzelfall zu entscheiden (z.B. BNP, Anti-HNA und Anti-HLA-AK beim Spender, Anti-HPA-AK beim Empfänger, korrespondierende Leukozyten- resp. Thrombozytenantigene beim Empfänger, cross-match)

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Fall 1 (11-289)

52j Patient mit GI-Blutung und Hb von 7.6 g/dl erhält 1 EK innerhalb 50 Minuten. 1 h nach Transfusions-ende Schüttelfrost und Temperaturanstieg von 37.1 auf 38.8°C (BD 120/60 -> 140/60, Puls 70 -> 80).

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Fall 1 Frage A 52j Patient mit GI-Blutung und Hb von 7.6 g/dl erhält 1 EK innerhalb 50 Minuten. 1 h nach Transfusionsende Schüttelfrost und Temperatur-anstieg von 37.1 auf 38.8°C (BD 120/60 -> 140/60, Puls 70 -> 80).

Welche Abklärungen schlagen Sie vor?

1) Dokumentenkontrolle

2) Immunhämatologie

3) Hämolyseparameter

4) Blutkulturen, Produktekulturen

5) Spenderabklärung / Produktgeschichte

6) Weitere?

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Fall 1, AbklärungenDie Symptome sind selbstlimitierend.

1) Dokumentenkontrolle unauffällig

2) IH: Blutgruppenkontrolle, Verträglichkeitsprobe unauffällig, DAT negativ, AKST vor und nach Transfusion ++, (identisch), AK-Spezifität Anti-C, EK AG-negativ, VP negativ

3) Hb-Anstieg auf 8g/dl bei aktiver Blutung

4) Blutkultur und Produktekultur negativ

5) Spenderabklärung: Spendehistorie unauffällig (62 Spenden ohne Zwischenfall), Doppel-EK aus Apherese, VP beider Produkte für diesen Empfänger negativ

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Fall 1, Frage B

Wie klassieren Sie das Ereignis?

1) (milde) allergische TR

2) akute hämolytische TR

3) FNHTR

4) Infektion als Folge der TR

5) TACO

6) Andere

7) Keine TR

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Fall 1, Antwort B

Wie klassiert der HV (und wir) das Ereignis?

1) (milde) allergische TR

2) akute hämolytische TR

3) FNHTR, sicher

4) Infektion als Folge der TR

5)TACO

6) Andere

7) Keine TR

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Fall 2 (11-207)

65j Patient mit anämisierender oberer GI-Blutung und Leberzirrhose wird mit insgesamt 7 EK, 9 FFP und 2 TK transfundiert (von 16.00 bis 05.00). Einige Stunden nach Transfusion der letzten 2 EKs entwickelt sich ein progredientes Lungenoedem. Der Patient muss im Verlauf intubiert werden.

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Fall 2, Frage A (11-207)65j Patient mit anämisierender oberer GI-Blutung und Leberzirrhose wird mit insgesamt 7 EK, 9 FFP und 2 TK transfundiert (von 16.00 bis 05.00). Einige Stunden nach Transfusion der letzten 2 EKs entwickelt sich ein progredientes Lungenoedem. Der Patient muss im Verlauf intubiert werden.

Welche weiteren Informationen sind essentiell ?

1) Vitalparameter vor und nach Transfusion

2) Thorax-Rö

3) genauer zeitlicher Ablauf, Verlauf

4) Diagnose, Komorbiditäten

5) Blutkulturen, Laborwerte

6)1-3 7) 2-4 8) 1-5 9) keine, alles klar

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Fall 2, Antwort A (11-207)Welche weiteren Informationen sind essentiell ?

1) Vitalparameter vor und nach Transfusion

2) Thorax-Rö

3) genauer zeitlicher Ablauf, Verlauf

4) Diagnose, Komorbiditäten

5) Blutkulturen, Laborwerte

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Fall 2, Fortsetzung (11-207)• Vitalparameter vor Tr: T 38°C, BD 70/35 mmHg, P 100

bei TR T 38.8°C, BD 125/88 mmHg, P 80• Thorax: bilaterale Infiltrate• Zeitlicher Ablauf:

• 28/29.2. zw. 16.00 und 04.00: 5 EK, 7 FFP, 2 TK • 29.2. um 05.00: 2 weitere EKs• 29.2. ab 08.00 zunehmende Oxigenationsstörung, radiologisch

Lungenödem• 29.2. ab 13.00 nicht invasive Ventilation• 30.2. um 10.00 Intubation, invasive Ventilation bis 2.3., 10.00 Uhr.• 3.3. um 04.00 Rückverlegung auf Abteilung

• Dg: Leberzirrhose, GI-Blutung, keine kardiale Vorbelastung• Blutkulturen: steril, Urinstatus und Urikult pathologisch (Klebsiellen)• Laborwerte: leicht pathologische Leberparameter, leichte Hämolyse• Tendenz zu Hypovolämie, keine Besserung unter negativer Bilanzierung

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Fall 2, Frage B (11-207)Meldung als / Verdachtsdiagnose:

1) TACO

2) TRALI

3) Akute HTR

4) Allergische Reaktion

5) TAD

6) ARDS im Rahmen der Grundkrankheit

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Fall 2, Fortsetzung (11-207)

Überprüfung Spender:

unauffällig; alle Spender sind Männer… ???

1) TRALI ausgeschlossen 2) TRALI möglich

Überlegungen: aufgrund Klinik am ehesten nicht immunologisches, TAD, DD ARDS durch Grunderkrankung + Massentransfusion. Identifikation des auslösenden EKs nachträglich nicht mehr möglich und alle Spender Männer, daher keine HLA/HNA-Abklärung bei den Spendern

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Fall 2, Frage C (11-207)

Schweregrad:

1)Nicht schwerwiegend

2)Schwerwiegend

3)Lebensbedrohlich

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Fall 2, Frage D (11-207)

Imputability:

1) Ausgeschlossen

2) Unwahrscheinlich

3) Möglich

4) Wahrscheinlich

5) Sicher

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Fall 2, SMC-Klassierung (11-207)

• TAD (Massentransfusion Risikofaktor für ALI)

• Imputability: wahrscheinlich (klinische Einschätzung HV & Intensivmediziner)

• Schweregrad: lebensbedrohlich

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Fall 3 (11-202)

Elektive Knie-TP bei 69j Patienten in gutem AZ.

Tc-wert prä-operativ 32’000 →

09.30 Beginn TK-transfusion

09.45 Akute Dyspnoe und Hypoxie, Entwicklung eines akuten Lungenoedems

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Fall 3, Fortsetzung

Elektive Knie-TP bei 69j Patienten in gutem AZ.Tc-wert prä-operativ 32’000 → TK

09.30 Beginn TK-transfusion

09.45 Akute Dyspnoe und Hypoxie, Entwicklung eines akuten Lungenoedems

Intubation bei zunehmendem Sättigungsabfall, bei der Intubation wird der Patient REA-pflichtig. REA, protrahierter Schock behandelt mit Adrenalin, Solumedrol, Ca,Mg, Lasix, Verlegung auf IPS. Bei Intubation schaumiges Sekret im Tubus

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Fall 3, Frage A

Woran denken Sie?

1) Anaphylaktische Transfusionsreaktion2) TRALI3) TACO4) Akute HTR5) TAD6) Infektion als Folge der TR

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Fall 3, Antwort A

1) Anaphylaktische Transfusionsreaktion2) TRALI3) TACO4) Akute HTR5) TAD6) Infektion als Folge der TR

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Fall 3, Frage B

Was machen Sie als Erstes im Labor?

1) Ich wiederhole die Blugruppenbestimmung2) Ich bestelle ein 2. TK3) Ich kontrolliere, ob andere TK des gleichen Spenders am Lager sind und sperre sie, resp. ich informiere den Blutspendedienst4) Ich veranlasse die Bestimmung der anti-Leukozyten-AK

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Fall 3, Antwort B

1) Ich wiederhole die Blugruppenbestimmung2) Ich bestelle ein 2. TK3) Ich kontrolliere, ob andere Produkte des gleichen

Spenders am Lager sind und sperre sie, resp. ich informiere den Blutspendedienst4) Ich veranlasse die Bestimmung der anti-Leukozyten-AK

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Fall 3, Frage C

Welche weiteren Untersuchungen schlagen Sie vor?

1) Immunhämatologie2) Thorax Röntgen 3) Tryptase, IgA-Spiegel, Anti-IgA-Nachweis4) Spenderabklärung auf Anti-Leukozyten-AK5) Blutkulturen und Kulturen aus den TK6) Zeichen für kardiale Dysfunktion

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Fall 3, Antwort C

Welche weiteren Untersuchungen schlagen Sie vor?

1) Immunhämatologie2) Thorax Röntgen 3) Tryptase, IgA-Spiegel, (Anti-IgA-Nachweis)4) Spenderabklärung auf Anti-Leukozyten-AK5) Blutkulturen und Kulturen aus den TK6) Zeichen für kardiale Dysfunktion

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Fall 3, FortsetzungElektive Knie-TP bei 69j Patienten in gutem AZ. Tc-wert prä-operativ 32’000 → TK09.30 Beginn TK-transfusion09.45 Akute Dyspnoe und Hypoxie, Entwicklung akutes LungenoedemIntubation bei zunehmendem Sättigungsabfall, bei der Intubation wird der Patient REA-pflichtig. REA, protrahierter Schock behandelt mit Adrenalin, Solumedrol, Ca,Mg, Lasix, Verlegung auf IPS. Bei Intubation schaumiges Sekret im Tubus.Pat. blieb einige Tage intubiert, hat sich vollständig erholt.

Spenderprobe stark positiv für HLA-Antikörper Klasse I und IIKreuzprobe: aus logistischen Gründen nicht möglich

Immunhämatologie unauffällig, Bakteriologie unauffälligTryptase, IgA-Spiegel n.d. Kein Hinweis für kardiale Dysfunktion

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Fall 3, Klassierung

Wie lautet Ihre Klassierung für dieses Ereignis?

1) Anaphylaktische Transfusionsreaktion2) TRALI (immunologisch)3) TACO4) Akute HTR5) TAD6) Infektion als Folge der TR

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Fall 3, Klassierung

Wie beurteilen Sie die Imputability?

0) Nicht beurteilbar

1) Ausgeschlossen / unwahrscheinlich

2) Möglich

3) Wahrscheinlich

4) Sicher

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Fall 3, Klassierung

Wie beurteilen Sie den Schweregrad?

1) Nicht schwerwiegend

2) Schwerwiegend / bleibende Schädigung

3) lebensbedrohlich

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Fall 3, Klassierung

• Immunologisches TRALI

• Imputability: wahrscheinlich

• Schweregrad: lebensbedrohlich