sydÄn- ja verisuonisairaudet harri niemelä · herbert staryn (yhdysvaltalainen patologi)...
TRANSCRIPT
SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUDETVOIMAA ARKEEN –LUENTO 11 .9 .2019
Harri Niemelä
Kardiologian erikoislääkäri
Osastonylilääkäri
LUENNON RUNKO
1. Yleistä kardiovaskulaarisairauksien sairastavuudesta
2. Sydän- ja verisuonisairauksien yhteiset riskitekijät
3. Sepelvaltimotauti
4. Sydämen vajaatoiminta
5. Eteisvärinä
Miehet (15-64 v/lkm, tilastokeskus)
Naiset (15-64 v/lkm, tilastokeskus)
Sepelvaltimotautikuolleisuus
SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN RISKITEKIJÄT
Tupakka
Verenpaine
Kolesteroli
Diabetes
Sukurasite
Lihavuus
Tärkeimmät
Korkea veren LDL-pitoisuus
Kohonnut verenpaine
Tupakointi
Diabetes
Muut
Pieni veren HDL-pitoisuus
Suuri veren TRIGLY-pitoisuus
Insuliiniresistenssi
Lihavuus
Vähäinen liikunta
Perintötekijät
Tromboosiin ja verenvirtaukseen liittyvät tekijät
Psyykkiset tekijät
Sosioekonomiset tekijät
Infektio
Lähde: Duodecim, Kardiologia 2008
Tupakoinnin sairastuvuutta lisäävä vaikutus johtuu pääasiassa sen ateroskleroosia kiihdyttävästä ominaisuudesta (eritoten häkä, mutta myös muut savun osaset)
Lisääntynyt tromboosialttius ja verihiutaleiden aggregaatiotaipumus
Tupakoinnin intensiivisyys on suorassa suhteessa sepelvaltimotautiin sairastumiseen (sillä mitä poltat ei
ole kuitenkaan väliä)
Riskitekijöiden yhteisvaikutus tulee tupakoinnin osalta selvästi esiin
Tupakoinnin lopettaminen pienentää ateroskleroottisista sydän- ja verisuonisairauksista aiheutuvaa kuolemanriskiä jopa 36%
TUPAKOINTI
VERENPAINE
Kohonnut verenpaine on maailmanlaajuisesti tärkein terveitä elinvuosia vähentävä
riskitekijä ja aiheuttaa vuosittain 9,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa
Perinnöllinen alttius ja elintavat
Tärkeimmät muokattavissa olevat riskitekijät: liiallinen suolan saanti, runsas alkoholin käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja ylipaino
VERENPAINE
Suomalaisten verenpainetaso on laskenut merkittävästi 1970-luvun alusta, mutta 2000-luvulla myönteinen kehitys on hidastunut ja diastolinen paine on kääntynyt viime vuosina nousuun
30-vuotiaista miehistä 50%:lla ja naisista 40%:lla verenpaine on koholla
Vuonna 2012 noin 1 000 000 suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä
40-50% verenpainepotilaista ei edelleenkään ole hoitotavoitteessa
VERENPAINE
Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin lisääntyvät verenpaineen nousun myötä
Sepelvaltimo- ja aivohalvauskuolleisuus 2-3 –kertaistuvat verenpaineen kohotessa 20/10 mmHg
Odotettavissa oleva elinaika lyhenee, mikäli verenpaine on koholla
Muut sydän- ja verisuonitautien riskitekijät moninkertaistavat kohonneen verenpaineen haitat
Jo kauan on osattu yhdistää kokonaiskolesterolin yhteys sepelvaltimotautiin
1980-luvulla MRFIT-tutkimus
Keskeisin merkitys ateroskleroosin synnyn kannalta on LDL-kolesterolilla
Myös HDL-kolesterolin merkitys on viime vuosina korostunut
Keski-iän kokonaiskolesterolipitoisuus ennustaa vahvasti kuolleisuutta myöhäisellä iällä suomalaisen
tutkimuksen mukaan (Strandberg TE et.al, Kolesteroli, kuolemanvaara ja
elämänlaatu vanhuusiässä Helsingin johtajatutkimuksen 39 vuoden seuranta. Suom lääkäril2005;60:4963-7)
KOLESTEROLI
Kovat rasvat eli tyydyttyneet rasvahapot vs. pehmeät tyydyttymättömät rasvahapot
Tärkein LDL-kolesterolia suurentava ravintotekijä on liian suuri kovan rasvan osuus
Kovia rasvoja etenkin eläinperäisissä rasvoissa, kun taas kasviöljyissä kovia rasvoja on vähemmän (esim. rypsiöljyssä vain 5% kovia rasvoja)
Suomalaisten kovien rasvojen käyttö on selvästi vähentynyt viimeisten 30 vuoden aikana →väestön keskimääräin kolesterolipitoisuus on pienentynyt arvosta yli 6,5 mmol/l nykyisen arvoon 5,3 mmol/l eli 20 prosenttia
Ravintokuidut (kasvikset, marjat, hedelmät, täysjyväviljatuotteet) pienentävät kokonais- ja LDL-kolesterolia 3-5%; runsas ravintokuidun saanti on yhteydessä pienempään valtimotautiriskiin
KOLESTEROLI
HDL-kolesterolin pitoisuuteen ei ravinnon laatu
vaikuta suoraan
Vyötärölihavuus laskee HDL-pitoisuutta →laihdutuksella suotuisa vaikutus
Liikunnan on osoitettu nostavan HDL-pitoisuutta
Kohtuullinen alkoholin käyttö suurentaa HDL-pitoisuutta (ei kuitenkaan suositella hoidoksi)
Anaboliset steroidit laskevat HDL ja nostavat LDL →valtimotaudin riski ↑
Jos seerumin suurentuneeseen triglyseridipitoisuuteen liittyy seerumin pieni HDL-pitoisuus, on sepelvaltimotaudin riski merkittävästi suurentunut
KOLESTEROLI
Laboratoriomittaus 8-12 h paaston jälkeen
Kansalliset viitearvot perusterveellä:
KOL ≤ 5,0
LDL ≤ 3,0
TRIGLY ≤ 2,0
HDL ≥ 1,0
Dyslipidemiassa joku tai jotkut viitearvoista rikkoontuvat
Perinnöllisessä ns. familiaarisessa hyperkolesterolemiassa sepelvaltimotaudin riski on yli 10-kertainen muuhun väestöön verrattuna (Kol > 8 mmol/l ja/tai LDL > 5 mmol/l)
KOLESTEROLI
Hoidon tavoitteet (Käypä hoito –suositus) :
1. Pienen (FINRISKI < 2%) ja kohtalaisen (FINRISKI 2-10%) riskin potilailla tavoitteena on KOL < 5.0 mmol/l ja LDL < 3.0 mmol/l
2. Suuren riskin potilailla (FH-potilaat, diabeetikot, keskivaikeaa munuaisten
vajaatoimintaa sairastavat ja FINRISKI 10-15%) tavoitteena on KOL < 4.0-4,5 mmol/l ja LDL < 2,0 - 2,5 mmol/l
3. Erityisen suuren riskin potilailla (todettu sepelvaltimotauti tai muu valtimotauti,
diabeetikot, joilla kohde-elinvaurio sekä vaikea munuaisten vajaatoiminta; lisäksi
FINRISKI > 15%) tavoitteena LDL < 1,8 mmol/l
Pieni HDL- ja suuri TRIGLY-pitoisuus ovat merkkejä lisääntyneestä riskistä
KOLESTEROLI
Erityisesti aikuistyypin diabetes on yleistymässä ja yhä nuoremmat sairastuvat siihen
Diabetesta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista ja tauti vie 15 % terveydenhuollon menoista; ennusteen mukaan sairastuneiden määrä voi jopa kaksinkertaistua seuraavien 10–15 vuoden aikana
DIABETES
0 50000 100000 150000 200000 250000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009
Etelä-Pohjanmaa 6562 6816 7059 7364 7659 8042
Koko maa 132289 138809 145731 152584 161305 170794 212343
Kelan vuosittaiset diabeteksen 103 erityiskorvattavuudet
Tyypin I diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa suurin koko maailmassa (2005 se oli alle 15-vuotiailla 62/100 000)
Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on yleinen ja sen ennuste on huonompi kuin muilla (Sairastumisriski on 2–4-kertainen ei-diabeetikoihin verrattuna)
Tyypin 2 diabeetikoiden kuolinsyistä 85 % liittyy kardiovaskulaarisairauksiin
Huom! Diabeetikon riski sairastua sydäninfarktiin on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka on aiemmin sairastanut infarktin
DIABETES
DIABEETIKON SYDÄN
Kardiovaskulaarisairauksien esiintyvyys ja kuolleisuus on diabeetikoilla 2-8 –kertainen verrattuna muuhun väestöön; 85% kuolemista selittyy sydän- ja verisuonitaudeilla
Toisaalta 20-30%:lla akuutin koronaaritapahtuman sairastaneista on diabetes ja 40%:lla IGT
Diabeetikoilla sairaala- ja puolen vuoden kuolleisuus 2-kertainen muuhun väestöön nähden; ero on suurempi naisilla (3-6x) kuin miehillä (2-3x)
Diabeetikon sydäninfarkti on vaikeampi ja siinä on useammin komplikaatioita (sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja AV-
solmukkeen ongelmat)
Uusia sydäninfarkteja esiintyy diabeetikoilla useammin kuin ei-diabeetikoilla
Tyypin 1 diabeteksessa sepelvaltimotaudin riski suurenee merkittäväksi, kun potilaalle on kehittynyt mikroalbuminuria tai nefropatia
Tyypin 2 diabeteksessa riski on suuri jo diabeteksen toteamisvaiheessa
Ylipaino on tyypin II diabeteksen tärkein vaaratekijä
FINRISKI-tutkimuksessa työikäisten miesten painoindeksi oli keskimäärin 27.2 kg/m2 ja naisten 26.3 kg/m2; miehistä 21 % ja naisista 20 % oli merkittävästi lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m2)
Yksi tärkeimmistä syistä ylipainon lisääntymiseen on fyysisen aktiivisuuden väheneminen
Valtimosairauksien riskitekijöiden kartoitus ja tehokas hoito on diabeetikolla olennaisen tärkeää sepelvaltimotaudin ilmaantumisen estämisen ja/tai sen ennusteen parantamisen kannalta (tupakka, verenpaine ja kolesterolit)
Sydäntapahtuman sairastaneen potilaan riskitekijöiden selvittämiseen kuuluu aktiivinen diabeteksen ja sen esiasteiden (kohonnut paastosokeri l. IFG ja heikentynyt sokerinsieto IGT) kartoittaminen
DIABETES
SUKURASITE
Lähisukulaisen (vanhemmat tai sisarukset) sairastuminen nuorena (miehet < 60v ja naiset < 65v) valtimotautiin on itsenäinen riskitekijä
Tutkimuksen (Nasir et al, Circulation 2007) mukaan suurin riski on potilaalla, jonka sekä vanhempi että sisarus ovat sairastuneet nuorena valtimotautiin (vs. joko vanhempi tai sisarus)
Suora lainaus lähetteestä muutaman vuoden takaa: ”Potilaan suvussa runsaasti sydänsairauksia. Isä kuoli 90-vuotiaana sydäninfarktiin, isän serkulla oli myöskin sydänsairauksia ja kuoli 91-vuotiaana, potilaan äiti on 92-vuotias, elossa, hänellä myöskin todettu sydänvika”
LIHAVUUS
Vuonna 2007 Finriski 2007 –aineistoon perustuen Suomessa oli yli 2 miljoonaa liikapainoista (BMI >
25 kg/m2) työikäistä, joista noin 650 000 oli lihavaa (BMI > 30 kg/m2)
LIHAVUUS SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN NÄKÖKULMASTA
Riskiä suurentaa erityisesti vyötäröpainotteinen ja varhain alkanut lihavuus
Diabeteksen riski on suorassa suhteessa painoon
DM2-riski liikapainoisilla 2-4 kertainen ja lihavilla 7-20-kertainen
Suurentunut verenpainetaudin vaara
Riski liikapainoisilla 1,3-1,6 -kertainen ja lihavilla 1,8-2,5 –kertainen
Dyslipidemia Lihavuuteen liittyvä dyslipidemia + RR-tauti → sydän- ja verisuonisairauksien suurentunut riski
Suurentunut sepelvaltimotaudin ja aivoinfarktin riski
Alistaa eteisvärinälle sekä laskimotukoksille (ml keuhkoembolia)
Riski erityisen suuri ehkäisypillereiden käyttäjillä
Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta
Eteisvärinä Verenpainetauti
DiabetesKolesteroli
Lihavuus
Tupakka
SukuKaikkien tavallisimpien sydän- ja
verisuonisairauksien hoito
perustuu pitkälti yhteisten
riskitekijöiden hoitoon
Kansanterveydellisesti yksi merkittävimmistä kansansairauksista, jonka epidemiologiasta tiedetään poikkeuksellisen paljon
~ 200 000 suomalaista sairastaa sepelvaltimotautia
Keskeisimmät ilmenemismuodot äkkikuolema, sydäninfarkti ja rasitusrintakipu (angina pectoris)
SEPELVALTIMOTAUTI
Sepelvaltimotautia sairastavien kokonaismäärässä ei viime vuosien aikana ole tapahtunut kovinkaan suuria muutoksia, koska yhteiskunnan ikärakenne vanhenee
Sairastuneiden ikäjakauma on kuitenkin muuttunut radikaalisti ja painottunut iäkkäämpien suuntaan; nuoremmat ikäluokat sairastuvat entistä harvemmin
Muutoksen takana riskitekijöiden tunnistaminen ja elintapojen paraneminen sekä huomattavasti kehittyneet hoitomuodot
Ikärakenteen muutos vanhempaan suuntaan ja sairastuneiden elinennusteen paraneminen johtavat kuitenkin vastaisuudessa siihen, että sairastuneiden kokonaismäärä suurenee
EPIDEMIOLOGIA
Sukupuoli Vuosi Lääkekorvaukseen oikeutetut
Miehet
2001 100 000
2010 119 000
2020 138 000
Naiset
2001 87 000
2010 92 000
2020 105 000
Yhteensä
2001 187 000
2010 211 000
2020 343 000
SEPELVALTIMOTAUDIN VUOKSI LÄÄKITYKSEN ERITYISKORVAUSOIKEUDEN (206 ) SAANEET VUODEN 2001 LOPUSSA JA ENNUSTELASKELMAT VUOSILLE 2010 JA 2020 .
SEPELVALTIMOTAUTI
Sepelvaltimotaudilla tarkoitetaan tilaa, jossa happeutunutta verta sydänlihakseen tuovat
sepelvaltimot ovat vaurioituneet (ahtautuneet)
→ sydänlihaksen hapensaanti heikkenee ja kuormitustilassa sydänlihakseen ilmaantuu hapenpuute (iskemia)
Yleisin syy sepelvaltimon vaurioitumiselle on ateroskleroosi ei valtimokovettumatauti
→ sepelvaltimoiden seinämiin muodostuu rasvakertymiä eli plakkeja
Jos suonen sisämitta ahtautuu > 70%, potilas alkaa kärsiä oireista
ATEROSKLEROOSI
Ateroskleroosi alkaa muodostua jo 10 vuoden iässä
Herbert Staryn (yhdysvaltalainen patologi)
tutkimusten mukaan 30 vuotiaista joka kolmannelle muodostuu ateroomasepelvaltimoiden haarautumien paksuuntumiskohtiin
Tärkeimmät itsenäiset vaaratekijät:
LDL kolesteroli ↑
HDL kolesteroli ↓
Tupakointi
Verenpaine ↑
Diabetes
Ikääntyminen
Ateroskleroosia ei kehity, jos LDL-kolesterolia ei kerry sepelvaltimon seinämään (ensisijainen riskitekijä)
Erittäin matala LDL riittää yksinään suojaamaan tehokkaasti sepelvaltimoiden ateroskleroosilta
Erittäin korkea LDL riittää yksinään aiheuttamaan sepelvaltimoiden ateroskleroosin
ATEROSKLEROOSI
Sepelvaltimoiden ateroskleroosi on patologisanatominen diagnoosi
Sepelvaltimotauti on kliininen diagnoosi (= oireita aiheuttava tauti)
Sepelvaltimoiden ateroskleroosi ≠ Sepelvaltimotauti (toisaalta sepelvaltimotautia sairastavalla potilaalla on sepelvaltimoiden ateroskleroosi)
ATEROSKLEROOSI VS. SEPELVALTIMOTAUTI
SEPELVALTIMOTAUDIN ILMENEMISMUODOT
1. Stabiili sepelvaltimotauti
= sydänperäinen iskemia (hapenpuute) aiheuttaa useiden viikkojen aikana samankaltaisena toistuvan rintakivun tai muun epämiellyttävän rintatuntemuksen ruumiillisessa tai henkisessä rasituksessa
2. Epästabiili angina pectoris
= vähäisessäkin rasituksessa tai levossa pitkäkestoisena tai taajaan toistuvana ja pahenevana esiintyvä rintakipu, jossa sydäninfarkti on uhkaamassa
3. Akuutti sydäninfarkti
= sydänlihaksen hapenpuutteesta aiheutuva palautumaton sydänlihasvaurio
4. Äkkikuolema
= Sepelvaltimotauti on yleisin äkkikuoleman syy, ja toisaalta noin 20%:lla potilaista äkkikuolema on ensimmäinen ja luonnollisesti ainoa sepelvaltimotaudin ilmenemismuoto
OIREET
Rintakivun tyypin määrittely (Duodecim, Kardiologia 2008)
Pääkriteerit
Kipu tuntuu puristavana tai epämiellyttävänä
rintalastan takana (usein vasenvoittoisesti)
Kipu alkaa tai pahenee rasituksessa
Kipu helpottaa levossa tai nitrolla minuuteissa
Lisäkriteerit
Kipu säteilee vasempaan yläraajaan tai muualle
(kaulalle, lapojen väliin, joskus oikea yläraaja)
Kipua esiintyy ruokailun jälkeen
Kipu toistuu samanlaisena
Kipuun liittyy hengenahdistuksen tunne
Määrittely
Rintakipu on tyypillinen, jos kaikki pääkriteerit
täyttyvät
Rintakipu on epätyypillinen, jos jokin pääkriteereistä
ei täyty
Rintakipu on ei-anginaalinen, jos vain yksi
pääkriteeri täyttyy
Ei-anginaalisen rintakivun ominaisuuksia (Duodecim, Kardiologia 2008)
Kipu syntyy levossa, mutta rasituksensieto on hyvä
Kipu alkaa salamannopeasti
Kipu on terävää tai pistävää
Kipukohdassa on painoarkuus
Kivun voimakkuus riippuu hengityksestä
Kivun voimakkuus riippuu asennosta
Kipuun liittyy hyperventilaation tarvetta, raajojen puutumista ja vapinaa
DIAGNOSTIIKKA
Jos potilaan oireet ja riskitekijät viittaavat sepelvaltimotautiin, tutkimusten tarkoituksena on saada näyttö rasituksessa provosoituvasta hapenpuutteesta joko EKG:ssä tai kuvantamistutkimuksissa
Rasituskoe usein ensilinjan tutkimus
Muita: isotooppirasituskoe ja sepelvaltimoiden tietokonekuvaus
Sepelvaltimoiden varjoainetutkimus ensimmisenä tutkimuksena vain harvoin
Hyvin iäkkäillä lieväoireisilla rasitusrintakipupotilailla anamneesi, kliininen löydös ja lepo-EKG riittävät joskus diagnoosin tekoon ja konservatiivisen lääkehoidon toteutukseen
Oireettomien potilaiden seulontatutkimukset eivät yleensä ole hyödyllisiä
Invasiivinen tutkimus
Diagnostinen koronaarien angiografia on aiheellinen silloin, kun sepelvaltimotautia ei voida halutulla todennäköisyydellä osoittaa tai sulkea pois kajoamattomilla eli noninvasiivisilla tutkimuksilla
SEPELVALTIMOIDEN VARJOAINEKUVAUS
Tutkimus tehdään punktiotekniikalla
paikallispuudutuksessa joko värttinävaltimon (a. radialis) tai reisivaltimon (a. femoralis) kautta
Katetri uitetaan valtimoa pitkin nousevaan aorttaan ja aivan aorttaläpän yläpuolelle, josta sepelvaltimot lähtevät
Varjoaineruiskutuksen aikana läpivalaistaan reaaliajassa, jolloin sepelvaltimot kuvautuvat näyttöpäätteelle
Samassa istunnossa voidaan tehdä pallolaajennustoimenpiteet
Toimenpiteessä on lääkärin mukana yksi sairaanhoitaja avustajana
Toimenpiteitä tehdään polikliinisesti eli potilaat kotiutuvat samana päivänä, jos kaikki menee hyvin
SEPELVALTIMOIDEN VARJOAINEKUVAUS
SEPELVALTIMOTAUDIN HOITO
Pyritään vaikuttamaan todettuihin sepelvaltimotaudin riskitekijöihin elämäntapoja muuttamalla
Tupakoinnin lopettaminen
Terveellinen ruokavalio
Liikunta
Painonhallinta
Verenpaineen ja diabeteksen hyvä hoito
Säännölliset kontrollit 1-2 vuoden välein yleensä terveyskeskuksessa (verenpaineen kotimittaukset, kolesterolit, verensokerit ja elämäntavat)
YLEISET ELÄMÄNTAPAOHJEET
LÄÄKEHOITO
1. Ennustetta parantava lääkehoito
• Aspiriini
• Kolesterolilääkitys (statiini)
• ACE:n estäjät tai AT-salpaajat
• Beetasalpaajat (sydäninfarktin jälkeen)
2. Oireita helpottava lääkehoito
• Nitraatit
Vakaaoireisen sepelvaltimotaudin lääkehoidon aloitus ja toteutus
Sulje pois muut rintakivun syyt
Arvioi taudin ja oireiden vaikeus, ennuste ja angiografian tarve
Anna elämäntapaohjeet
Aloita lyhytvaikutteinen nitraattilääkitys
Aloita ennusteeseen vaikuttava lääkehoito:
ASA 100 mg x 1 (vaihtoehtoisesti klopidogreeli)
Statiini
Beetasalpaaja
ACE-estäjä (vaihtoehtoisesti sartaani)
Jos oireet jatkuvat haittaavina tai beetasalpaaja ei sovi, lisää pitkävaikutteinen nitraatti tai kalsiumsalpaaja
Jos oireet jatkuvat haittaavina, harkitse revaskularisaatiota
Indikaatio: elämää haittaavat oireet asianmukaisesta lääkityksestä huolimatta, angiografisesti merkittävä sepelvaltimon ahtauma sekä objektiivinen osoitus sydänlihaksen iskemiasta
HUOM! Vakaaoireista sepelvaltimotautia sairastavan potilaan ennustetta ei voida merkittävästi parantaa revaskularisaatiotoimenpiteillä
Potilasvalinta olennainen osa, koska kyseessä ei ole riskitön toimenpide
Pallolaajennuksen jälkeen veren hyytymistä estävän lääkehoidon toteutuminen erityisen tärkeää (aspiriini + klopidogreeli/tikagrelori 3-12kk)
SEPELVALTIMON PALLOLAAJENNUS
OHITUSLEIKKAUS
Tehdään potilaille, joiden sepelvaltimotauti ei sovellu pallolaajennustoimenpiteeseen
Avosydänleikkaus
Pitkä toipumisaika
Erilainen komplikaatioprofiili pallolaajennukseen verrattuna
44© SUOMEN SYDÄNLIITTO RY
Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys
Väestössä 1-2%:lla
10%:lla 70-vuotiaista
Väestön ikääntyessä vajaatoimintapotilaiden määrä tulee kasvamaan
Ilmaantuvuus kasvaa jyrkästi iän myötä → harvoin <50-vuotiailla, mutta yli 65-vuotiasta 1% ja yli 80-vuotiaista 5-9% sairastuu vuosittain
Sairastuvien keski-ikä on 75 vuotta
Kaiken kaikkiaan 1-2% koko väestöstä sairastaa sydämen vajaatoimintaa (5% yli 65-vuotiasta ja 8-10% yli 75-vuotiaista)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
lkm
/1000 a
suk
ast
a
Ikä (vuosia)
Sydämen vajaatoiminnan vuosittainen ilmaantuvuus Suomessa 1000 asukasta kohden
Miehet
Naiset
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Rintasyöpä
Kohtusyöpä
Eturauhassyöpä
Paksusuolen syöpä
Sydämen vajaatoiminta
Keuhkosyöpä
1-vuotiseloonjääminen (%)
ENNUSTE
• Syöpäsairauksista ainoastaan keuhkosyövän 1-vuotisennuste on huonompi kuin sydämen vajaatoiminnan
• Huonoin ennuste sydänperäisen sokin yhteydessä – Paras ennuste verenpainetaudin aiheuttamassa hypertensiivisessä vasemman kammion diastolisessa vajaatoiminnassa
• Stabiilissa kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa vuotuinen kuolleisuus on noin 10%
• Sairauteen ja sen hoitoon täytyy suhtautua vakavuudella!
48
Kun sydän – ihmisen moottori – ei pysty pumppaamaan verta eteenpäin niin tehokkaasti kuin elimistö sitä tarvitsisi, syntyy tila jota kutsutaan sydämen vajaatoiminnaksi.
Sydämen vajaatoiminta ei ole itsenäinen sairaus, vaan
seuraus jostakin sydänsairaudesta.
Sydämen vajaatoiminnalle täytyy aina löytyä selitys.
49
Sydämen pumppauskyky eli supistuminen on heikentynyt (systolinen vajaatoiminta)
Tavallisin potilas:
• Sydäninfarktin sairastanut sepelvaltimotautipotilas
Sydänlihas on jäykistynyt eli laajentuminen on heikentynyt (diastolinen vajaatoiminta)
Tavallisin potilas:
• Ikääntynyt verenpainepotilas
Sydämen vajaatoiminnan kaksi mekanismia
Samalla potilaalla voi olla molempia piirteitä
50
Sydämen vajaatoiminnan syitä:
Sepelvaltimotauti
• Tavallisin syy
• Kun sepelvaltimo tukkeutuu, osa sydänlihaksesta jää ilman happea. Jos suonta ei saada nopeasti avattua, syntyy sydäninfarkti. Kuollut sydänlihas menettää pumppauskykynsä.
• Jos sepelvaltimo on ahtautunut, sydänlihas voi kärsiä ajoittaisesta hapenpuutteesta, joka heikentää sydämen pumppaustehoa.
51
• Korkea verenpaine aiheuttaa sydänlihaksen paksuuntumisen• Myös ylipaino, diabetes, ikääntyminen, liikkumattomuus altistavat
• Aiheuttaa erityisesti jähmeyttävää (diastolista) vajaatoimintaa
• Vaikea läppävika, erityisesti aorttaläpän ahtauma ja hiippaläpän vuoto
• Voivat johtaa sekä pumppausvoimaa heikentävään (systoliseen) että jähmeyttävään (diastoliseen) vajaatoimintaan
Sydämen vajaatoiminnan syitä:
Korkea verenpaine ja läppäviat
52
• Sydänlihassairaudet eli kardiomyopatiat
• Sydänlihastulehdus
• Synnynnäinen sydänvika
• Rytmihäiriöt
• Toksinen sydänvaurio (esim. alkoholi)
• Infektiot
• Suuren minuuttivirtauksen vajaatoiminta
• Sydänpussin sairaudet
• Primaari oikean puolen vajaatoiminta (esim. sairastetun keuhkoveritulpan tai keuhkoverenpainetaudin johdosta)
Harvinaisempia sydämen vajaatoiminnan syitä (loput 10% tapauksista):
53
Tyypillisiä oireita:
Hengenahdistus
Väsyminen, uupumus rasituksessa
Nilkkaturvotukset
Mutta samoja oireita esiintyy myös:
Keuhkosairauksissa
Jos on ylipainoa, heikko fyysinen kunto
Suonikohjutaudissa
Vain 30%:lla potilaista, joilla on tyypillisiä oireita ja kliinisiä löydöksiä, on sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminnan oireet
54
Epäily
• Oireet
• Kliininen tutkimus
• Poikkeava EKG
• THX
Verikoe
• Natriureettinenpeptidi (BNP)
• Muut taustasyitä selvittävät verikokeet
Sydämen ultraäänitutkimus
• Diagnoosin varmistaminen
• Vajaatoiminnan mekanismin selvittely
Sydämen vajaatoiminnan tutkiminen
55
Sydämen vajaatoiminnan syyn hoito
Lääkehoito
Elintavat
Laitteet
Sydämensiirto
Sydämen vajaatoiminnan hoito
SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITO
• Oleellista hoidon kannalta on taustalla olevan syysairauden hoito !
TAULUKKO. Sydämen vajaatoimintaa aiheuttavien ja pahentavien tekijöiden hoito.
Syysairaus Hoitotoimenpiteet
Iskemia Pallolaajennus tai ohitusleikkaus
Läppävika Kirurginen korjaus
Kohonnut verenpaine Lääkehoito
Rytmihäiriö
Sinusrytmin palautus
Rytmihäiriölääkitys
Elektrofysiologinen selvitys ja hoito
Tahdistinhoito
Rytmihäiriötahdistinhoito
Asynkroninen kammiosupistus Biventrikulaarinen tahdistinhoito
Sydänlihastulehdus Lääkehoito
Oikovirtaus vasemmalta oikealle Korjaus katetrin avulla tai kirurgisesti
Synnynnäinen sydänvika Kirurginen korjaus
Sydänpussin konstriktio Perikardiektomia
Endokrinologiset syyt Lääkehoito, kirurgia
LÄÄKEHOITO
1. Ennustetta parantava lääkehoito
• ACE:n estäjät tai AT-salpaajat
• Beetasalpaajat
• Spironolaktoni
• ATR-salpaajan ja neprilysiiniestäjän yhdistelmävalmiste (Entresto)
2. Oireita helpottava lääkehoito
• Nesteenpoistolääkkeet
• Ivabradiini
• Digoksiini
59
• Munuaisten vajaatoiminta
• Anemia• Raudanpuutetta esiintyy jopa 30-40%:lla systolista vajaatoimintaa sairastavista
potilaista
• Raudanpuute korjataan antamalla rautaa suonensisäisesti tiputuksella
• Eteisvärinä• Pysyvässä eteisvärinässä leposykkeen tavoitetaso on 60-100/min.
• Diabetes
• Depressio
• Kihti• Nesteenpoistolääkitys altistaa kihtikohtaukselle
• Perinteisiä tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää
Liitännäissairauksien hoito
ETEISVÄRINÄ
Eteisvärinä on rytmihäiriö, jossa normaalin supistumisen sijaan sydämen eteiset ”värisevät”, ja hyvin nopean eteistaajuuden vuoksi syke on säännöllisen epäsäännöllinen ja usein selvästi normaalia leposykettä nopeampi
Eteisvärinä voi olla oireinen tai oireeton; hoidon valinta riippuu usein nimenomaan rytmihäiriön oireisuudesta ja syketason hallittavuudesta
Eteisvärinä ei ole rytmihäiriönä vaarallinen eikä se johda kammioperäisiin vakaviin rytmihäiriöihin eikä sydämenpysähdykseen
MIKSI ETEISVÄRINÄ KIINNOSTAA?
Potilaita on paljon
Tromboemboliset komplikaatiot
Vaikutus elämänlaatuun
Assosiaatio muihin sairauksiin ja vaikutus ennusteeseen
EPIDEMIOLOGIA
Vuonna 2010 eteisvärinää sairasti arviolta 20,9 miljoonaa miestä ja 12,6 miljoonaa naista maailmanlaajuisesti
Euroopassa 25% keski-ikäisistä ihmisistä sairastuu eteisvärinään
Vuoteen 2030 mennessä Euroopassa 14-17 miljoonaa eteisvärinäpotilasta (120-215000 uutta diagnoosia/v)
Esiintyvyys painottuu iäkkäisiin ja tiettyihin perussairauksiin (verenpainetauti, sydämen
vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, läppäsairaudet, lihavuus, diabetes ja munuaisten vajaatoiminta)
Elämäntapojen ja eteisvärinään assosioituvien sairauksien ehkäisy ja hoito tärkeää
Ylipaino lisää eteisvärinän riskiä ja riski kasvaa progressiivisesti BMI:n myötäPainon pudotuksella on suotuisa vaikutus eteisvärinäkohtausten ilmaantumiseen ja oireisiin; samoin
kardiorespiratorisen suorituskyvyn petraantumisella
Säännöllisesti tupakoitsevilla suurentunut riski, samoin alkoholin suurkuluttajilla sekä pitkään kilpaurheilumaisesti treenanneilla
ETEISVÄRINÄ JA AIVOINFARKTI
Keskimäärin 15-20% aivoinfarkteista liittyy eteisvärinään, ja suurin vaara on 1-2 viikon sisälläkardioversiosta
2-7 -kertainen aivoinfarktiriski verrattuna sinusrytmiin; eritoten riskissä eteisvärinäpotilaat, joillareumaattinen läppävika tai HCM
Merkittävimmät riskitekijät: korkea ikä (>75v), sairastettu stroke/TIA ja mitraalistenoosi sekätekoläppä
Muita riskitekijöitä: sydämen vajaatoiminta, DM, RR, naissukupuoli, korkeahko ikä (65-75v), valtimosairaus, dyslipidemia, tupakointi, munuaisten vajaatoiminta
VERENOHENNUSLÄÄKKEET
Eteisvärinään liittyvää aivoinfarktiriskiä hoidetaan verenohennuslääkkein
Lääkitystarpeen arvioimiseen käytetään riskipistetaulukkoa
Käytössä on nykyään perinteisen varfariinin (Marevan) lisäksi uudempia ns. suoria antikoagulantteja, joiden käyttö on vakiintunut 2 vuoden aikana
HOITOLINJAN VALINTA
1. Rytminhallintalinja• Pyrkimyksenä säilyttää normaali sinusrytmi tarvittaessa rytmihäiriölääkkein tai katetriablaatiolla
• Rytmi voidaan palauttaa eteisvärinästä sinusrytmiin lääkkeellisellä tai sähköisellä rytminsiirrolla
2. Sykkeenhallintalinja• Pyrkimyksenä hidastaa eteisvärinän syketaso ”taloudelliseksi” eikä enää aktiivisesti pyrkiä sinusrytmiin
Lieväoireisen potilaan ennuste sykehallintalinjalla on yhtä hyvä kuin lääkkeellisellä
rytminhallintalinjalla
Elimistö usein ”tottuu” eteisvärinään syketason taloudellistuttua
Hoitolinjan valinta perustuu moneen seikkaan: ikä ja perussairaudet, rytmihäiriön kesto ja oireisuus, syketason hallittavuus ja sydämen vasemman eteisen koko
YHTEENVETO
Perinteisiä sydän- ja verisuonisairauksia yhdistävät samat riskitekijät, ja näiden tehokas ja tavoitteellinen hoito on tärkeää niin sepelvaltimotaudissa, sydämen vajaatoiminnassa kuin eteisvärinässäkin
Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden tunnistaminen ja hoito, sekä itse sairauden hoito on kehittynyt ja ennuste huomattavasti parantunut viimeisen 50 vuoden aikana
Sydän- ja verisuonisairauksien lääkehoito perustuu tutkimuksissa potilaiden ennustetta parantaneisiin lääkkeisiin