syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie g bernardin...
TRANSCRIPT
![Page 1: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/1.jpg)
Syndrome deSyndrome dedéfaillance multiviscéraledéfaillance multiviscérale
épidémiologie & physiopathologieépidémiologie & physiopathologie
G BernardinG BernardinRéanimation Médicale CHU NiceRéanimation Médicale CHU Nice
![Page 2: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/2.jpg)
Tilney NL, Bailey GL, Morgan APTilney NL, Bailey GL, Morgan AP: :
Sequential system failure after rupture of Sequential system failure after rupture of
abdominal aortic aneurysms: an unsolved abdominal aortic aneurysms: an unsolved
problem in postoperative care.problem in postoperative care.
Annals of Surgery 178: 117-122, 1973Annals of Surgery 178: 117-122, 1973
![Page 3: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/3.jpg)
Facteurs prédisposantsFacteurs prédisposants
• Type de l’agression initiale (trauma majeur…)Type de l’agression initiale (trauma majeur…)
• Sévérité de l’agression initiale (choc++)Sévérité de l’agression initiale (choc++)
• Rapidité de prise en charge thérapeutiqueRapidité de prise en charge thérapeutique
• Age > 65 ansAge > 65 ans
• Pathologie sous-jacente (cirrhose, insuffisance cardiaque, Pathologie sous-jacente (cirrhose, insuffisance cardiaque, immunodépression…)immunodépression…)
• Rôle thérapeutiques « supportives/aggravantes »Rôle thérapeutiques « supportives/aggravantes »
• Prédisposition génétiquePrédisposition génétique
![Page 4: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/4.jpg)
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
• Nombre de défaillances viscéralesNombre de défaillances viscérales
– Mortalité 20% pour une défaillanceMortalité 20% pour une défaillance
– Mortalité 100% pour 4 défaillances Mortalité 100% pour 4 défaillances (Fry, Arch Surg 1980)(Fry, Arch Surg 1980)
• Durée des défaillances Durée des défaillances (Knaus, Ann Surg 1985)(Knaus, Ann Surg 1985)
• Evolutivité du SDMV Evolutivité du SDMV (« Serial evaluation of the SOFA (« Serial evaluation of the SOFA
score to predict outcome in critically ill patients ». score to predict outcome in critically ill patients ».
Ferreira, JAMA 2001)Ferreira, JAMA 2001)
![Page 5: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/5.jpg)
SDMV - Concept généralSDMV - Concept général
Infection
TraumaPancréatiteBrulûre
RéponseInflammatoire
Systémique
SDMVMédiateursLésions à distance
![Page 6: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/6.jpg)
SDMV - Hypothèses physiopathologiquesSDMV - Hypothèses physiopathologiques
Infection
Ischémie
Activationmacrophagique
Immunosuppression
Barrièredigestive
VentilationMécanique
“biotrauma“SDMVSDMV
Faillite énérgétique“cellular hibernation“
?
![Page 7: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/7.jpg)
Altérations microcirculatoires & SDMVAltérations microcirculatoires & SDMV
Insuffisance circulatoire (choc)
hypoperfusion
ischémie
SDMVSDMV
??
??
??
![Page 8: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/8.jpg)
Rat: modèle de péritonite (24h LCP)Rat: modèle de péritonite (24h LCP) Augmentation du nombre des capillaires non perfusés (de 10 à 38%; Augmentation du nombre des capillaires non perfusés (de 10 à 38%;
p <0,05)p <0,05) Augmentation du nombre de capillaires avec débit rapide vs débit Augmentation du nombre de capillaires avec débit rapide vs débit
normal (p <0,05)normal (p <0,05) Diminution de la SvODiminution de la SvO22 de fin de capillaire de 58,4 de fin de capillaire de 58,4 ++ 20,0 à 38,5 20,0 à 38,5 ++
21,2%21,2% Sans modification de la SaOSans modification de la SaO22 précapillaire précapillaire
En phase aiguë du sepsis existence d’une dysfonction En phase aiguë du sepsis existence d’une dysfonction microcirculatoire avec franche altération du transport en Omicrocirculatoire avec franche altération du transport en O22
Sepsis et Distribution Microcirculatoire de l’OSepsis et Distribution Microcirculatoire de l’O22
Ellis et al. Am J Physiol 2002;282:H156-64Ellis et al. Am J Physiol 2002;282:H156-64
![Page 9: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/9.jpg)
00 44 88 1212 1616 2020 2424 3232 4040 4848 5656 6464 7272
2.52.5
5.05.0
7.57.5
10.010.0
Car
diac
Out
put (
L/m
in)
Car
diac
Out
put (
L/m
in)
**
**
****
**
####
####
##
**
ControlsControls
SurvivorsSurvivors
Non survivorsNon survivors
Spontaneous High Systemic OSpontaneous High Systemic O22 Delivery Increases Survival Rate Delivery Increases Survival Rate
in Awake Sheep during Sustained Endotoxemiain Awake Sheep during Sustained EndotoxemiaPittet et al. Crit Care Med 2000;28:496-503Pittet et al. Crit Care Med 2000;28:496-503
Spontaneous High Systemic OSpontaneous High Systemic O22 Delivery Increases Survival Rate Delivery Increases Survival Rate
in Awake Sheep during Sustained Endotoxemiain Awake Sheep during Sustained EndotoxemiaPittet et al. Crit Care Med 2000;28:496-503Pittet et al. Crit Care Med 2000;28:496-503
![Page 10: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/10.jpg)
Si l’hypoperfusion tissulaire Si l’hypoperfusion tissulaire jouejoue
un rôle physiopathologique…un rôle physiopathologique…
… … sa correction doit prévenir sa correction doit prévenir le SDMV et la mortalité du le SDMV et la mortalité du
sepsis sévèresepsis sévère
![Page 11: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/11.jpg)
Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHgou lactate > 4 mM/L
Traitement standard(n = 133)
PVC > 8-12 mmHgPAM > 65 mmHgDU > 0,5 mL/kg.hr
ScvO2 + EGDT > 6 hr(n = 130)
PVC > 8-12 mmHgPAM > 65 mmHgDU > 0,5 mL/kg.hr
ScvO2 > 70%
Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000
““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
![Page 12: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/12.jpg)
REMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSIONREMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSION
Heures après inclusionHeures après inclusion 0–60–6 7–727–72 0–720–72
Traitement standardTraitement standard 3499 ± 2438 3499 ± 2438 10.602 ± 6.216 10.602 ± 6.216 13.358±7.729 13.358±7.729
EGDTEGDT 4981 ± 29844981 ± 2984 8.625 ± 5.162 8.625 ± 5.162 13.443 ± 6.390 13.443 ± 6.390
Valeur de PValeur de P <0,001<0,001 0,01 0,01 0,730,73
““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
![Page 13: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/13.jpg)
Mortalité hospitalière (%)Mortalité hospitalière (%) Traitement standardTraitement standard EGDTEGDTTous les patientsTous les patients 46,546,5 30,5 (p = 0,009)30,5 (p = 0,009)
Sepsis sévèreSepsis sévère 30,030,0 14,9 (p = 0,06)14,9 (p = 0,06)
Choc septiqueChoc septique 56,856,8 42,3 (p = 0,04)42,3 (p = 0,04)
Sepsis syndromeSepsis syndrome 45,445,4 35,1 (p = 0,07)35,1 (p = 0,07)
Mortalité à J28Mortalité à J28 49,249,2 33,3 (p = 0,01)33,3 (p = 0,01)
Mortalité à J60Mortalité à J60 56,956,9 44,3 (p = 0,03)44,3 (p = 0,03)
““Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) etEarly Goal-Directed Therapy” (EGDT) etTraitement du Sepsis Sévère et du Choc SeptiqueTraitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique
Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
![Page 14: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/14.jpg)
Altérations de la coagulation & SDMVAltérations de la coagulation & SDMV
Activation coagulation / CIVD
Occlusion capillaire
ischémie
SDMVSDMV
??
??
??
![Page 15: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/15.jpg)
Low levels of ATIIILow levels of ATIIIProt C, Prot SProt C, Prot S
Insufficient TFPIInsufficient TFPI
After Levi et Ten Cate, N Engl J Med 1999; 341: 586-92After Levi et Ten Cate, N Engl J Med 1999; 341: 586-92
CytokinesCytokines
Generation of thrombinGeneration of thrombinmediated by tissue factormediated by tissue factor
Impairment ofImpairment ofanticoagulant pathwaysanticoagulant pathways
Suppression ofSuppression offibrinolysisfibrinolysis
Formation of fibrinFormation of fibrin Inadequate removal of fibrinInadequate removal of fibrin
Thrombosis of smallThrombosis of smalland midsize vesselsand midsize vessels
PAI-1 -> t-PAPAI-1 -> t-PA--
TF -> Thr -> FibrinTF -> Thr -> Fibrin++ ++
![Page 16: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/16.jpg)
DIC +DIC + DIC -DIC - P valueP value
nn 4444 1616
SAPS IISAPS II 2222 1515 < 0.05< 0.05
MortalityMortality 77%77% 32%32% < 0.001< 0.001
LactateLactate 6.46.4 4.24.2 < 0.05< 0.05
SGPTSGPT 282282 3737 < 0.01< 0.01
Acquired OF after admissionAcquired OF after admission < 0.05< 0.05
Septic Shock, DIC and MOF Fourrier et al. Chest 1992;101:816-23
![Page 17: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/17.jpg)
Si l’activation de la coagulation Si l’activation de la coagulation jouejoue
un rôle physiopathologique…un rôle physiopathologique…
… … sa correction doit prévenir sa correction doit prévenir le SDMV et la mortalité du le SDMV et la mortalité du
sepsis sévèresepsis sévère
![Page 18: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/18.jpg)
00 77 1414 2121 2828
7070
8080
9090
100100
Days from Start of Infusion to DeathDays from Start of Infusion to Death
Per
cen
t S
urv
ivo
rsP
erce
nt
Su
rviv
ors
P=0.006 (stratified log-rank test)P=0.006 (stratified log-rank test)00
PlaceboPlacebo(N=840)(N=840)
drotrecogin alfa (activated)drotrecogin alfa (activated) (N=850)(N=850)
Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe Sepsis
Bernard et al. N Engl J Med 2001;344:699-709
Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe Sepsis
Bernard et al. N Engl J Med 2001;344:699-709
![Page 19: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/19.jpg)
PROWESS: Mortality by Overt DIC* StatusPROWESS: Mortality by Overt DIC* Status
DrotrecoginDrotrecogin AlfaAlfa N (activated) PlaceboN (activated) Placebo
OverallOverall
221 30.5% 52.4%221 30.5% 52.4%
1469 23.8% 27.8%1469 23.8% 27.8%
0.50.5 0.60.6 0.70.7 0.80.8 11 1.251.25 1.671.67 220.90.9
Relative Risk of Death (Point Estimate and 95% CI)Relative Risk of Death (Point Estimate and 95% CI)
1690 24.7% 30.8%1690 24.7% 30.8%
Overt DICOvert DIC
No Overt DICNo Overt DIC
*Any 3: Petechiae/Purpura Fulminans, *Any 3: Petechiae/Purpura Fulminans, Plts<80000, D-dimers>8mg/L, PT>21sec, Protein C<40%Plts<80000, D-dimers>8mg/L, PT>21sec, Protein C<40%
![Page 20: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/20.jpg)
Translocation microbienne digestive & SDMV ?Translocation microbienne digestive & SDMV ?
Agression barrière digestive
Hyperperméabilité intestinale
Translocation microbienne
SDMVSDMV
??
??
??
![Page 21: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/21.jpg)
Translocation microbienneTranslocation microbienne
• Passage de bactéries viables de la lumière intestinale vers les ganglions lymphatiques mésentériques, et de là, vers la circulation systémique et les organes « filtres » périphériques
• “translocation physiologique“
• Rôle pathologique: déclenchement/pérennisation de la réponse inflammatoire systémique
![Page 22: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/22.jpg)
Translocation microbienne & SDMV ?Translocation microbienne & SDMV ?
Agression barrière digestive
Hyperperméabilité intestinaleExpérimentalement démontrée / choc endotoxinique, relevant de divers mécanismes
Cytokines, NO, Hypoperfusion splanchnique+++
Cliniquement démontrée (absorption différentielle de sucres non métabolisables
au cours du sepsis (Ziegler, Arch Surg 1988)
après brûlure (Deitch, Surgery 1990)
après endotoxine / volontaire sain (O’dwyer, Arch Surg 1988)
![Page 23: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/23.jpg)
Translocation microbienne & SDMV ?Translocation microbienne & SDMV ?
Agression barrière digestive
Hyperperméabilité intestinale
Translocation microbienne
The “bacterial factor in traumatic shock“ The “bacterial factor in traumatic shock“ (Fine, 1959)(Fine, 1959)
Gut as “the motor of multiple organ failure“ Gut as “the motor of multiple organ failure“ (Meakins 1989)(Meakins 1989)
Gut as “the largest undrained abscess in the body“Gut as “the largest undrained abscess in the body“
![Page 24: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/24.jpg)
Translocation microbienneTranslocation microbienne
• Etudes expérimentalesEtudes expérimentales documentant un passage de bactéries de la documentant un passage de bactéries de la lumière digestive vers les lymphatiques mésentériques et/ou la lumière digestive vers les lymphatiques mésentériques et/ou la circulation portale et/ou systémiquecirculation portale et/ou systémique– Charge orale BGN + stressCharge orale BGN + stress
• Hémorragie (Deitch, Surgery 1988)Hémorragie (Deitch, Surgery 1988)
• Brûlure (Ma, J Trauma 1989)Brûlure (Ma, J Trauma 1989)
• Ischémie-reperfusion (Zhi-Yong, J Trauma 1992)Ischémie-reperfusion (Zhi-Yong, J Trauma 1992)
• Endotoxinémie (Deitch, JCI 1989)Endotoxinémie (Deitch, JCI 1989)
• Etudes cliniquesEtudes cliniques (contradictoires) documentant ou non une altération de (contradictoires) documentant ou non une altération de la barrière digestive chez le polytraumatiséla barrière digestive chez le polytraumatisé– Rush, Ann Surg 1988: 56% hémoc+ si PA≤80mmHgRush, Ann Surg 1988: 56% hémoc+ si PA≤80mmHg– Moore, J Trauma 1991: 1 hemoc+/212, mais culture gg + ds 25%Moore, J Trauma 1991: 1 hemoc+/212, mais culture gg + ds 25%
……mais problème de l’évaluation de la TMmais problème de l’évaluation de la TM
![Page 25: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/25.jpg)
Les voies de la translocation…Les voies de la translocation…
• Hémocultures? Détection endotoxine dans sang Hémocultures? Détection endotoxine dans sang systémique et/ou portal, culture de gg lymphatiquessystémique et/ou portal, culture de gg lymphatiques
• Olofsson: “endotoxin-transport routes and kinetics in Olofsson: “endotoxin-transport routes and kinetics in intestinal ischemia“. Acta Chir Scan 1985.intestinal ischemia“. Acta Chir Scan 1985.Concentrations élevées d’endotoxine retrouvées dans le canal Concentrations élevées d’endotoxine retrouvées dans le canal
thoracique avant même d’être détectées dans la circulation thoracique avant même d’être détectées dans la circulation portaleportale
• Bactérie et endotoxine rejoignent la circulation Bactérie et endotoxine rejoignent la circulation systémique par voie lymphatique. La voie portale est systémique par voie lymphatique. La voie portale est possible en cas d’atteinte sévère de la barrière digestivepossible en cas d’atteinte sévère de la barrière digestive
![Page 26: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/26.jpg)
Translocation microbienne & SDMV ?Translocation microbienne & SDMV ?
Agression barrière digestive
Hyperperméabilité intestinale
Translocation microbienne
SDMVSDMV?? 30% des patients bactériémiques 30% des patients bactériémiques
décédant d’un SDMV n’ont pas décédant d’un SDMV n’ont pas de foyer infectieux identifiablede foyer infectieux identifiable
![Page 27: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/27.jpg)
Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora,
and septic morbidity. MacFie, Gut 1999; 45: 223
• 279 patients chirurgicaux279 patients chirurgicaux
• Comparaison cultures liq gastrique (SNG), gg lymphatiques, Comparaison cultures liq gastrique (SNG), gg lymphatiques, divers sites infectieux post-opdivers sites infectieux post-op
• Translocation bactérienne (gg+) chez 21% patientsTranslocation bactérienne (gg+) chez 21% patients
• Germe identique au niveau des gg lymph et site infectieux Germe identique au niveau des gg lymph et site infectieux post-op dans 45% des cas post-op dans 45% des cas
La translocation bactérienneest fréquente et a
une signification pathologique
“Bacterial translocation seems to be an important early step in the promotion of sepsis in debilitated post-operative patients“
![Page 28: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/28.jpg)
……de la translocation à l’infection systémiquede la translocation à l’infection systémique
Bas niveau de translocation
Hyperperméabilité intestinale
Croissance bactérienne++
Immunodépression
clairance microbienne
(phagocytose)Augmentation de la
translocation microbienneDéfaut de clairance
microbienne
Infection systémique
+ et/ou et/ou
![Page 29: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/29.jpg)
Si la translocation bactérienne digestive Si la translocation bactérienne digestive jouejoue
un rôle physiopathologique…un rôle physiopathologique…
… … la réduction de la charge la réduction de la charge bactérienne et endotoxinique doit bactérienne et endotoxinique doit
réduire la survenue du SDMV et la réduire la survenue du SDMV et la mortalité du sepsis sévèremortalité du sepsis sévère
![Page 30: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/30.jpg)
Survival benefit in critically ill burned patients receiving Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tractselective decontamination of the digestive tract
de La Cal et al. Ann Surg 2005; 241:424-430de La Cal et al. Ann Surg 2005; 241:424-430
107 patients Brûlure ≥ 20% / DDS vs. PlaceboCéfotaxime IV – polymyxine E, tobramycine, ampho B (oropharynx et intestinal)
L’administration de la DDS est associée à une réduction de mortalité (USI et hôpital)
SDD
![Page 31: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/31.jpg)
de La Cal et al. Ann Surg 2005de La Cal et al. Ann Surg 2005
![Page 32: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/32.jpg)
““It now appears that shock, trauma, or sepsis-It now appears that shock, trauma, or sepsis-
induced gut injury can result in the gut induced gut injury can result in the gut
becoming a cytokine-generating organ“becoming a cytokine-generating organ“
Deitch, Curr Opin Crit care 2001Deitch, Curr Opin Crit care 2001
![Page 33: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/33.jpg)
GALT
Cycle hémolymphatique entéro-entérique
CK
![Page 34: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/34.jpg)
GALT
CK proinflammatoiresCellules lymphoïdes activées
EndotoxinesBactéries-voie lymphatique-voie portale
![Page 35: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/35.jpg)
Gut ischemia-reperfusion affects gut mucosal immunity: a Gut ischemia-reperfusion affects gut mucosal immunity: a possible mechanism for infectious complicationspossible mechanism for infectious complications
after severe surgical insultsafter severe surgical insultsFukatsu et al. Crit Care med 2006; 34: 182-187Fukatsu et al. Crit Care med 2006; 34: 182-187
Modèle murin d’ischémie-reperfusion intestinale (60 mn)Etude des lymphocytes des plaques de Peyer et intraépithéliaux (D1, D2, D4, D7, D10)
Plaque de Peyer – comptage lymphocytaire
![Page 36: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/36.jpg)
Respiration mitochondriale & SDMV ?Respiration mitochondriale & SDMV ?
Stress mitochondrial (CK, RLO...)
Faillite énergétique (déficit ATP)
SDMVSDMV??
Dysf. chaine de phosphorylation oxydative
![Page 37: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/37.jpg)
Ventilation mécanique & SDMV ?Ventilation mécanique & SDMV ?
Ventilation mécanique
Lésion / réponse inflammatoire pulmonaire
Réponse inflammatoire systémique
SDMVSDMV
??
??
??
![Page 38: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/38.jpg)
Three forces acting on the blood-gas barrier
West JB, JAP 1991
![Page 39: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/39.jpg)
Ventilation mécanique & SDMV ?Ventilation mécanique & SDMV ?
Ventilation mécanique
Lésion / réponse inflammation pulmonaire??
Distension des zones aérées (fractures barrière alvéolo-capillaire)
Forces de cisaillement (ouverture/fermeture unités pulmonaires)
« Atelectrauma » ouverture/fermeture des zones dépendantes
Modification du surfactant
“Mécanotransduction“ (activation cellulaire [M, PNN], cytokines)
![Page 40: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/40.jpg)
Injurious Ventilatory Strategies Increase Cytokines and c-fos m-RNA Expression in an Isolated Rat Lung Model
TremblayTremblay & & Slutsky, JCI 1997Slutsky, JCI 1997
ObjectifObjectif: effet de la stratégie de ventilation mécanique sur la production : effet de la stratégie de ventilation mécanique sur la production de médiateurs inflammatoires pulmonaires en présence ou ende médiateurs inflammatoires pulmonaires en présence ou en
l’absence de LPSl’absence de LPS
Rats (n=55), injection salé 9‰ ou LPS, V spontané (50mn), Excision pulmonaire4 stratégies ventilatoires
control vt=7ml/kg, PEEP=3cm H2O
MVHP vt=15ml/kg, PEEP=10cm H2O
MVZP vt=15ml/kg, ZEEP
HVZP vt=40ml/kg, ZEEP
LBA: TNF, IL-1, IL-6, IL-10, IFN, MIP-2
![Page 41: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/41.jpg)
Injurious Ventilatory Strategies Increase Cytokines and c-fos m-RNA Expression in an Isolated Rat Lung Model
TremblayTremblay & & Slutsky, JCI 1997Slutsky, JCI 1997
Salé 9‰Salé 9‰ LPSLPS
•Absence de PEEP (MVZP, HVZP): compliance CKLBA
•HVZP qui favorise cycles distension/fermeture est la plus pro-inflammatoire
•MVHP qui évite le collapsus alvéolaire est la moins délétère
![Page 42: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/42.jpg)
Stretch induces cytokine release by alveolar epithelial cells in vitro Vlahakis and Hubmayr Am J Physiol 1999; 277: L167Vlahakis and Hubmayr Am J Physiol 1999; 277: L167
-cellules épithélium alvéolaire in vitro-étirement 20 vs. 30%-20 cycles/mn ““Mécano-transduction“Mécano-transduction“
30%30% 20%20%
![Page 43: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/43.jpg)
Ventilation mécanique & SDMV ?Ventilation mécanique & SDMV ?
Ventilation mécanique
Lésion / réponse inflammation pulmonaire
Réponse inflammatoire systémique??
Efflux de médiateurs du compartiment alvéolaire vers la circulation
SDMV: + hautes [CK, lactate] en aval de l’organe le plus atteint
Translocation bactérienne de l’espace alvéolaire vers la circulation
![Page 44: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/44.jpg)
Ischemia and reperfusion increases susceptibility to Ischemia and reperfusion increases susceptibility to ventilator-induced lung injury in rats.ventilator-induced lung injury in rats.
Crimi et al. AJRCCM 2006; 174: 178Crimi et al. AJRCCM 2006; 174: 178
Période de choc hémorragique - reperfusion (1h)Période de Ventilation (4h)
G1:Ht volume (HV-12ml/kg - peep=0)G2:Bas volume (LV - 6ml/kg - peep=5cmH2O)G3: sham + HV
HV
LV
![Page 45: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/45.jpg)
Concentrations de TNF, IL-6 et MIP-2 en fonction des modalités ventilatoires
Parenchyme pulmonaire Plasma
Crimi et al. AJRCCM 2006Crimi et al. AJRCCM 2006HV LV HV LV
![Page 46: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/46.jpg)
Apoptose (TUNEL) del’épithélium intestinal
Crimi et al. AJRCCM 2006Crimi et al. AJRCCM 2006
HV LV
![Page 47: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/47.jpg)
Infectious and inflammatory dissemination are affected by ventilation Infectious and inflammatory dissemination are affected by ventilation strategy in rats with unilateral pneumoniastrategy in rats with unilateral pneumonia
Schortgen et al. Intensive Care Med 2004; 30: 693-701Schortgen et al. Intensive Care Med 2004; 30: 693-701
Modèle murin
J0 Pneumopathie Expérimentale Droite (P. Aeruginosa)
J1 Stratégies ventilatoires (2h)
-VT 6ml/kg PEP=0 / PEP=8 cmH2O / PEP=8 + DLG / PEP=3 + VLP
-VT élevé (P plateau=30 cmH2O)
Ensemencement controlatéralDissémination bactérienne systémiqueTNF plasmatique
DECOMPARTIMENTALISATIONDECOMPARTIMENTALISATIONdes agents infectieux et de la réponse inflammatoiredes agents infectieux et de la réponse inflammatoire
![Page 48: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/48.jpg)
Effet de la stratégie ventilatoire sur la Effet de la stratégie ventilatoire sur la contamination pulmonaire controlatéralecontamination pulmonaire controlatérale
Schortgen et al. Intensive Care Med 2004Schortgen et al. Intensive Care Med 2004
Seul le groupe ventilé à faible volume et PEP à 8cm HSeul le groupe ventilé à faible volume et PEP à 8cm H22OO
ne présente pas de contamination gauchene présente pas de contamination gauche
![Page 49: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/49.jpg)
Schortgen et al. Intensive Care Med 2004Schortgen et al. Intensive Care Med 2004
Dissémination Dissémination bactérienne bactérienne systémiquesystémique
évaluée au niveau évaluée au niveau des organes des organes « filtres »« filtres »
![Page 50: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/50.jpg)
Diffusion systémique de la réponse inflammatoireDiffusion systémique de la réponse inflammatoire
Schortgen et al. Intensive Care Med 2004Schortgen et al. Intensive Care Med 2004
Les taux plasmatiques de TNF augmentent significativementchez les animaux ventilés en absence de PEP
![Page 51: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/51.jpg)
Une ventilation mécanique agressive détermine une Une ventilation mécanique agressive détermine une augmentation de la perméabilité digestiveaugmentation de la perméabilité digestive
VM 2h; Con (Vt=10 ml/kg); HV (Vt=30 ml/kg); plasma-lumen I125 albumin leakage; Ab (2mg anti-TNF Ab)
Guery B, SHOCK 2003Guery B, SHOCK 2003
![Page 52: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/52.jpg)
Effet Effet proapoptotiqueproapoptotique d’une VM agressive d’une VM agressive
VM Induction apoptose cell épith rein et TD
plasma Induction apoptose cell tubulaire rénale LLC-RKI
•Correlation sFas ligand et altération de la fonction rénale
•Effet anti-apoptotique d’une molécule bloquant sFas ligand
Imai Y, JAMA 2003
![Page 53: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/53.jpg)
Effet délétère de la ventilation mécanique sur Effet délétère de la ventilation mécanique sur le status immunitairele status immunitaire
MV causes lung inflammation and systemic immune depression: a balance of fire and ice
P SUTER, ICM 2002
Plötz (ICM 2002)
•12 enfants, VM courte durée, VT 10 ml/kg, PEP 4 cmH2O•Élévation TNF et IL6 dans le LBA•Diminution capacité de production IFN par lymphocytes circulants•Réduction de l’activité NK•Rôle de la stimulation ß2 favorisant la production de CK anti-inflam
![Page 54: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/54.jpg)
VILI and MSOFVILI and MSOFa critical review of facts and hypothesisa critical review of facts and hypothesis
Plötz FB, ICM 2004
![Page 55: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/55.jpg)
Ventilation mécanique & SDMV ?Ventilation mécanique & SDMV ?
Ventilation mécanique
Lésion / réponse inflammation pulmonaire
Réponse inflammatoire systémique
SDMVSDMV??
![Page 56: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/56.jpg)
Mechanical ventilation as a mediator of MOSF in ARDSMechanical ventilation as a mediator of MOSF in ARDS
Ranieri M, JAMA, 2000; 284: 43Ranieri M, JAMA, 2000; 284: 43
![Page 57: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/57.jpg)
Ranieri M, JAMA, 2000; 284: 43Ranieri M, JAMA, 2000; 284: 43
![Page 58: Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da2aa/html5/thumbnails/58.jpg)
SDMV / approches préventivesSDMV / approches préventives
• Optimisation hémodynamique (RV++) Optimisation hémodynamique (RV++) très précocetrès précoce
• Ventilation mécanique “protective“Ventilation mécanique “protective“
• Décontamination digestiveDécontamination digestive
• Contrôle de la réponse inflammatoireContrôle de la réponse inflammatoire
• ……modulation de la réponse inflammatoire basée sur des informations modulation de la réponse inflammatoire basée sur des informations génétiques individuelles?génétiques individuelles?