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Syndrome de l’intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions
S Bruley des Varannes
Alger 30 mai 2013
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Syndrome de l’intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions
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“IBS is a functional bowel disorder in which abdominal pain or discomfort is associated with defecation or a change in bowel habit, and with features of disordered defecation….”
SII – Définition….
Rome III, 2006
www.RomeCriteria.org
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Recherche des critères nécessaires
1er critère Douleur abdominale ou inconfort digestif Présent depuis > 6 mois et > 3 jours par mois
2ème critère au moins 2 des paramètres suivants : - amélioration par la défécation - survenue associée modification de la fréquence des selles - survenue associée modification de la consistance des selles
Intestin irritable (IBS - SII) Une maladie difficile à définir
Critères diagnostiques Rome III
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0
25
50
75
100
% de selles
solides
0 25 50 75 100
% de selles liquides
SII-
C
SII-
A
SII-
D
SII – Principales “expressions cliniques”
SII - constipation
SII - diarrhée
SII - alternant
SII-
U
Longstreth et al 2006
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Classification de Bristol
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Un SII ou plusieurs SII
SII-C ≥ 25% Bristol 1-2 ≤ 25% Bristol 6-7 SII-D ≥ 25% Bristol 6-7 ≤ 25% Bristol 1-2 SII-C/D ≥ 25% Bristol 1-2 ≥ 25% Bristol 6-7 SII non spécifié …. Autres situations
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Prévalence selon les critères de Rome I 11 131 sujets âgés de plus de 18 ans
Représentatifs de la population française
SII – Épidémiologie des sous-groupes
Bommelaer et al. GCB 2000;24:A124
25% des sujets : diarrhée, constipation, flatulences, douleurs abdominales, évacuation incomplète
33%
35% 32% Diarrhée prédominante
Alternances diarrhée/constipation
Constipation prédominante
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SII Prévalence des symptômes
Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004.
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Impact du SII sur la Qualité de Vie
AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
AP LP DP SG SM LM EF BES
SII Population générale US
* * * * * * * *
Gralnek et al; Gastroenterology 2000
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
AP LP DP SG SM LM EF BES
SII Population générale US RGO
* *
*
*
*
*
*
* *
* *
* *
* *
Impact du SII sur la Qualité de Vie
AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).
Gralnek et al; Gastroenterology 2000
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
AP LP DP SG SM LM EF BES
SII Population générale US RGO Diabète Insuffisance Rénale
*
*
*
*
*
*
*
*
* *
*
*
*
* * *
*
* * *
* *
*
* * *
Impact du SII sur la Qualité de Vie
AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social (* P < 0.05 versus SII).
Gralnek et al; Gastroenterology 2000
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Quelle relation entre sévérité du SII et QdV ?
Sexe, sous-type du SII, ancienneté des symptômes : NS
Coffin et al; Gastroenterol Clin Biol 2004
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Quels symptômes digestifs ont le plus d’impact sur la QdV ?
Sach et al, Am J Gastroenterol 2002
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Lovell et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1793–1801
Prevalence of Reflux in IBS: A Meta-Analysis
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Dépression
Diarrhée
Anxiété
Arthralgies Fatigue
Qualité de vie
Constipation
Ballonnements
Douleur
SII
SII – la douleur/inconfort (= maître symptôme)
Mais un syndrome très « accompagné »
Des expressions cliniques multiples
à rattacher au SII pour éviter la "dispersion" médicale
Dorsalgies Céphalées
Manif urinaires
Contexte post-chir
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Syndrome de l’intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions
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L’histoire naturelle des TFI est inconnue
“The natural history of FGID is unknown because of a lack of prospective population-based studies and the indistinct nature of the phenotype”. “A commonly held perception is that FGIDs are chronic stable conditions, although symptoms may wax and wane”.
Halder et al. Gastroenterology 2007
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Evolution fréquente :
par périodes de plus grande activité
de durée variable
entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques
Le SII est une maladie qui évolue par périodes (« poussées ») de plus grande activité
Période d’activité
mois
Année 1
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Conséquence : un traitement "séquentiel"
pour une maladie qui évolue par poussées
La durée moyenne des « poussées » est inférieure à une semaine
Tillish et al. Am J Gastroenterol 2005
% des
patients
Une meilleure connaissance
de l'histoire évolutive du SII
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Durée moyenne des symptômes
(en jours)
Douleurs/gêne abdo
Ballonnements
Moyenne
4,6
5,0
Extrêmes
1-76
1-80
Hahn et al 1998
Une meilleure connaissance de l'histoire évolutive du SII
Conséquence : un traitement "séquentiel"
pour une maladie qui évolue par poussées
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infraclinique
Seuil de
perception
de la douleur
Poussée douloureuse :
durée d’évolution
5 jours
en moyenne
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Augmentation des épisodes douloureux au cours du temps
Lembo et al. Am J Gastroenterol 1996
Durée d’évolution (années)
Episodes douloureux abdominaux (N/semaine)
2 - 5 3.9 + 1.0
> 5 8.5 + 1.7
Intensité
Jours
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Chez certains malades, les périodes de plus grande activité semblent rythmées par des crises
symptomatiques brèves < 1 semaine
mois
Période d’activité
Année 1
Crises symptomatiques
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Au bout d’un an, les symptômes du SII disparaissent chez plus d’un tiers des patients
Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14
Initial 12 mois plus tard
SII SII Pas de SII
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Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14
55%
15%
4%
24%
3%
IBS histoire naturelle à 1 an Au bout d’un an, de nouveaux symptômes
sont apparus chez près d’un quart des patients
Initial A un an
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SII histoire naturelle à 7 ans Au long cours, les symptômes tendent à disparaître
chez un tiers des patients
Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14
Initial A 7 ans
55%
8%
3%
21%
13%
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SII - Dyspepsie fonctionnelle
• Disparition • Amélioration • Inchangés • Aggravés
Evolution des symptômes à 68 ± 2 mois
17.4 38.3 30.8 13.4
%
Kindt et al. Am J Gastroenterol 2010
Variabilité des symptômes importante
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La cohorte du Minnesota suivi 12 ans
Cohorte prospective Résidents du Comté d’Olmsted County, MN, Présents sur une période de 12 ans 1988 and 2003 (n = 1365). Evaluation des symptômes GI sur l’année antérieure Bowel Disease Questionnaire (self questionnaire) Chaque sujet recevait au moins 2 enquêtes.
Prévalence, Taux d’apparition / de disparition des symptômes
Halder et al. Gastroenterology 2007
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Prévalence - IBS suivi Minnesota
0
5
10
15
20
Initial Suivi
Halder et al. Gastroenterology 2007
%
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Halder et al. Gastroenterology 2007
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SII – Caractéristiques symptômes après suivi prolongé Résultats globaux Suivi Minnesota
Patients ayant des symptômes au départ
Identique
Modifiés
Absent
20% 40%
40%
Halder et al. Gastroenterology 2007
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très sévère
très bien
assez sévère
habituelle un peu sévère
assez bien un peu mieux
bas
al
3 m
ois
6 m
ois
9 m
ois
12
mo
is
bas
al
3 m
ois
6 m
ois
9 m
ois
12
mo
is
Opinion du patient Opinion du médecin
SII - Evolution de la sévérité des symptômes Au cours du temps, les symptômes tendent
à devenir moins sévères chez la moitié des patients
Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
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Facteurs associés à l’amélioration à un an RR [IC 95) Autoévaluation de la sévérité par le patient symptômes sévères initiaux 1,32 [1,09-1,59] amélioration à 3 mois 4,44 [2,81-7,05] Amélioration de la diarrhée amélioration à 4 mois* 24,48 [12,57-47,70] Amélioration de la constipation amélioration à 4 mois* 10,65 [6,35-17,86] sous-type SII mixte 2,11 [1,26-3,53] Amélioration de la douleur amélioration à 4 mois* 7,51 [4,45-12,69]
Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther;2006;23:815-26
Une amélioration des manifestations cliniques au bout de
quelques mois augmente les chances d’améliorer
les symptômes à un an
* d’après les remplissages quotidiens par les patients sur 4 semaines consécutives
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Evolution des symptômes au cours du SII Synthèse (1)
1. Le SII est une maladie qui fréquemment évolue par périodes de plus grande activité de durée variable entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques
2. Les périodes de plus grande activité sont rythmées par des crises symptomatiques brèves < 1 semaine
3. Au bout d’un an, les symptômes du SII disparaissent chez plus d’un tiers des patients
4. Au bout d’un an, de nouveaux symptômes sont apparus chez près d’un quart des patients
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5. Au long cours, les symptômes tendent à disparaître chez un tiers des patients
6. Au cours du temps, les symptômes tendent à devenir moins sévères chez la moitié des patients
7. Une amélioration des manifestations cliniques au bout de quelques mois augmente les chances d’améliorer les symptômes à un an
Evolution des symptômes au cours du SII Synthèse (2)
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Conclusions
La prévalence des TF Digestifs dans une population reste assez stable au cours du temps
Le turnover des symptômes est élevé
La résolution complète des symptômes est peu fréquente
à long terme (20-40% ?)
Le passage “facile” entre les différentes expressions cliniques conforte la notion d’une étiopathogénie commune.
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Merci
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SII - Poids de l’intervention « psycho-éducative » Etude randomisée
Labus et al, Aliment Pharmacol Ther 2013
P < 0,05
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Critères d’évaluation d’efficacité au cours des essais cliniques dans le SII
• FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baseline for 6 out of the first 12 weeks of treatment.
• Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the degree-of-relief of IBS symptoms question was ‘considerably relieved’ or ‘completely relieved’ (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of treatment.
• Right section: adequate relief responders are defined as patients responding “yes” to a weekly adequate relief of IBS symptoms question for 6/12 weeks.
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Critères d’évaluation d’efficacité au cours des essais cliniques dans le SII
• Responder rates to placebo and linaclotide 290 lg in studies 31 and 302 in irritable bowel syndrome (IBS) with constipation, according to Food and Drug Administration (FDA) and European Medicines Agency (EMA) guidelines, and using the adequate relief endpoint.
• Left section: according to FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baselinefor 6 out of the first 12 weeks of treatment.
• Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the degree-of-relief of IBS symptoms question was ‘considerably relieved’ or ‘completely relieved’ (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of treatment. Right section: adequate relief responders are defined as patients responding “yes” to a weekly adequate relief of IBS symptoms question for 6/12 weeks.
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Les TFI : Une maladie post infectieuse ?
• 3 à 36% des infections intestinales (bactériennes ou parasitaires)
• Durée prolongée de l’infection initiale
• Souches bactériennes, tabagisme, sexe féminin, marqueurs muqueux de l’inflammation, dépression, âge < 60 ans
• Pronostic meilleur (sur plusieurs années)
Spiller
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PI-IBS : Prevalence and risk factors
Spiller and Garsed. Gastroenterology 2009;136:1979-88.
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• Symptômes depuis au moins 6 mois, non permanents
• Inconfort ou douleur abdominal pendant au moins 3 jours par mois pendant les 3 derniers mois, associé à au moins 2 des items suivants : – Amélioration avec la défécation
– Début associé à une modification fréquence des selles
– Début associé à une modification consistance des selles
Rome II : Au moins 12 semaines non nécessairement consécutives dans
les 12 mois précédents d’un inconfort ou d’une douleur abdominale associé
à deux des trois caractéristiques suivantes ….(idem).
Intestin irritable (IBS - SII) Une maladie difficile à définir
Critères diagnostiques Rome III
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Les critères de Rome ont amélioré les performances diagnostiques du SII
Lovell et al. Am J Gastroenterol
2012; 107:1793–1801