11.3.2015

Hannu Lauerma

tutkimusprofessori, THL

vastaava ylilääkäri, Psykiatrinen

vankisairaala

Syrjäytymisen ja väkivaltaisuuden

biologiset ja psykososiaaliset

taustatekijät

Puhujan koulutus, työkokemus ja

sidonnaisuudet • Pvs:n vastaava ylilääkäri, THL:n tutkimusprofessori.

Sivutoiminen yksityislääkäri alkaen -89.

• Kokemusta väkivaltaisista potilaista alkaen –82. LL -87, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian el, psykoterapeutti, ylemmän erityistason psykoterapiakoulutus, psykiatrian dosentuuri, unilääketieteen erityispätevyys.

• Määräaikaisena apulaisprofessorina ja professorina Turun yliopistossa yhteensä nelisen vuotta, maan ainoan Psykiatrisen vankisairaalan eli vankien akuutin psykiatrisen sairaalan vastaavana ylilääkärinä alkaen -96. Kotim. ja kv. luottamustoimia ja asiantuntijatehtäviä.

• Useiden tahojen tilapäisenä palkattuna asiantuntijana ja luennoitsijana, ei pysyviä taloudellisia sidonnaisuuksia.

Aggressio: luonnonvalinnan tulos

• Suosinut henkiinjäämistä.

• Ei itsessään hyvä eikä paha.

• Perustyyppejä: saalistamisaggressio,

puolustautumisaggressio (fight or flight).

• Reviiriaggressio ja laumahierarkiaa

määrittelevä aggressio.

• Reagointitapa ennemmin kuin vietti.

Ihminen on territoriaalinen

lihansyöjä-keräilijä- saalistaja

Surmaamista - entä aggressio?

Patologinen aggressio

• Ei suojaa, rakenna tai auta ravinnon hankinnassa,

vaan tuhoaa yksilön ja hänen laumansa

mahdollisuuksia - ja geenien siirtymistä eteenpäin.

Heikentää sitä yhteisöä, joka turvaa eloonjäämistä.

• Esimerkkejä: paranoidinen aggressio; muu

psykoottinen aggressio; maaninen aggressio;

narsistisen raivon ylilyönnit; raivoreaktio

homoseksuaalisen paniikin yhteydessä;

häpeäraivo.

Aggressio kulttuurin säätelemänä

• Aggressio on yleismaailmallinen ja kaikille

kulttuureille ominainen ilmiö.

• Miehillä aggression fyysinen toteuttaminen,

väkivalta, ratkaisevasti yleisempää.

• Huomattavia kulttuurisia eroja kuitenkin on.

• Uskonnot keskeisiä säätelijöitä. ”Älä tapa”-käsky

on lähes kaikissa keskeinen.

• ”Toiset” kuitenkin saa tai pitää tarvittaessa tappaa.

Biologiasta kulttuuriin: myytit

• Kertomuksia ym. kokonaisuuksia, jotka vaikuttavat havainnoitsijan ja havaittavan kohteen välissä. Sisältävät perimmäisiä arvoja vaikeasti kritisoitavina paketteina.

• Claude Lévi-Strauss: ”Myytit ajattelevat meissä.”

• Missä määrin myyttien takana biologia, missä määrin kulttuuri?

• Ehtoollisella nautitaan verta ja ruumista. Muistumat jääkaudelta ja paimentolaiskulttuurista elävät edelleen arjessamme?

Modernin miehen

ongelma • ”Niin, ihanteet muuttuvat. Kun

ennen John Wayne ratsasti

kohti auringonlaskua

takanaan kasa kuolleita

roistoja, nykyään mekkoeinari

ajaa ilta-auringossa

ekologisella polkupyörällään,

kypärä tietysti päässä,

terapiaistuntoonsa takanaan

kasa läpikäymättömiä tunteita

ja traumoja. Minä tiedän kyllä,

kumpaa leffaa haluan katsoa.”

(Sitaatti lääkärien

keskustelupalstalta)

Murhanhimoiset suomalaiset?

• Kansainvälisessä vertailussa Suomi sijoittuu

keskimääräisen väkivaltariskin maihin.

Henkirikoksia tehdään vuosittain 2,1 /100 000

ihmistä. Luku on kuitenkin noin kolminkertainen

verrattuna useimpiin Euroopan maihin, kuten

esimerkiksi Pohjoismaihin ja Saksaan.

• Voimakas painottuminen Itä- ja Pohjois-Suomeen.

• Alkoholisidonnaisuus suurempi kuin useimmissa

muissa maissa – geneettiset tekijät todennäköisiä.

Mitä ovat

persoonallisuushäiriöt? • Mielisairautta lievempiä mutta silti vakavia

psykiatrisia häiriöitä.

• Huomattavaa tuskaa tai toiminnanvajavuutta aiheuttavia persoonallisuudenpiirteiden kärjistymiä.

• Joustamattomia, ongelmallisia hahmottamis-, reagointi- ja toimintatapojen kokonaisuuksia.

• Yksilölle suotuisissa, huomattavan rajatuissa oloissa melko vähäoireisia häiriöitä.

• Kyvyttömyyttä sopeutua kulttuuriin.

• Ns. kakkosakselin häiriöitä DSM-luokituksessa.

Esiintyvyys

• 6-9 %:lla väestöstä jokin persoonallisuushäiriö, usein monen persoonallisuushäiriön kriteerit täyttyvät samanaikaisesti.

• Yliedustettuja lääkäreiden vastaanotoilla koska häiriön aiheuttama taakka on suuri ja häiriö krooninen.

• Enenevästi syrjäytymässä työelämästä.

Epäsosiaalinen persoonallisuus,

diagnostiset kriteerit

• Vähintään kolme seitsemästä piirteestä:

– Sopeutumattomuus normeihin ilmenee

toistuvina tekoina, jotka johtavat pidätyksiin

– Toistuva vilpillisyys: valehtelua ja

petkuttamista huvittelu- tai

hyötymistarkoituksessa

– Impulsiivisuus tai kyvyttömyys

etukäteissuunnitteluun

Epäsosiaalinen persoonallisuus,

diagnostiset kriteerit (jatkoa)

– Piittaamattomuus omasta tai muiden

turvallisuudesta.

– Jatkuva vastuuttomuus ilmenee toistuvana

töiden tai taloudellisten velvoitteiden

laiminlyömisenä.

– Katumattomuus ilmenee välinpitämättömyytenä

toisille aiheutetuista vahingoista tai niiden

rationalisoivana selittelynä.

– Aggressiivisuus ilmenee toistuvina tappeluina

tai päällekarkauksina.

Epäsosiaalinen persoonallisuus

• Esiintyvyys väestössä noin 2 %

• Yleisempi alimmissa sosiaaliryhmissä ja miehillä.

• Hyvin yleinen vankiloissa.

• Kuolevat nuorina.

• Jotkut kypsyvät iän myötä, mutta ylikuolleisuus selittää pitkälti niukan esiintyvyyden iäkkäillä .

Narsistinen persoonallisuus

• Ominaista itsetunnon ongelmallinen rakentuminen suurellisten mielikuvien varaan.

• Vaikeita kumppaneita, joskus pinnallista viehätysvoimaa.

• Ei omaa diagnoosia ICD-10:ssä , mutta diagnoosia voi käyttää DSM-IV-kriteerien mukaan (muu määritelty persoonallisuushäiriö).

Dg jos viisi yhdeksästä täyttyy

1. Suuret käsitykset itsestä, saavutusten liioittelu.

2. Keskittyminen mielikuviin rajattomasta menestyksestä, voimasta, kauneudesta tai suuresta rakkaudesta.

3. Usko ainutlaatuisuudesta, vain muut huomattavat henkilöt tai instituutiot voivat ymmärtää.

4. Korostuneen ihailun vaatiminen.

5. Koettu oikeus erityiskohteluun.

6. Muiden hyväksikäyttö.

7. Empatian puute.

8. Kateus tai uskomus muiden kateellisuudesta.

9. Ylimielisyys ja röyhkeys.

Asosiaalinen persoonallisuushäiriö

(ASP), narsistinen persoonallisuushäiriö

ja psykopatia

ASP

Psykopatia

Narsistinen

persoonallisuus

Psykopatia: naamioituva häiriö

Psykoottisten tekemien

henkirikosten erityispiirteitä • Noin 10% henkirikoksista, kohdistuvat lähes aina

lähiomaisiin tai asuinkumppaneihin.

• Tehdään lähes aina suunnitelmatta ja tilapäisaseella.

• Kolmella neljästä myös psykoosia edeltänyt persoonallisuushäiriö, päihderiippuvuus tai molemmat.

• Tuntemattomaan kohdistuvia henkirikoksia 1/14,3 miljoonaa henkilövuotta, vain 12 % tekijöistä sai edes jotain antipsykoottista lääkitystä. Hoito pienentää riskin viidestoistaosaan.

Asosiaalinen persoonallisuus ja

kakkostyypin alkoholismi • Kakkostyypin alkoholismi: mahdollisesti noin

(10-) 20 % kaikista alkoholisteista.

• Geneettinen tausta: taipumus periytyy ainakin isältä pojalle.

• Mahdollisesti geneettinen kasauma suomalaisilla (itä- ja pohjoissuomalaisilla?) samoin kuin eräillä preeriaintiaaneilla?

• Poikkeavan heikko serotoniiniaineenvaihdunta näkyy mm. 5-HIAA:n matalana pitoisuutena likvorissa.

Psykopatiaan korreloivia

löydöksiä • Heikko serotoniiniaineenvaihdunta.

• Heikosti/poikkeavasti kehittynyt hippocampus-amygdalakompleksi ja prefrontaalikorteksi.

• Voimakas testosteronivaikutus?

• Heikot kortisolivasteet, heikko autonominen reagointi.

• Hidas aivosähkötoiminta, runsaasti NREM S4-unta.

• Krooninen ikävystyneisyys ilman riittävän voimallista stimulaatiota.

PCL-R

• Psychopathy Check List Revised (1985).

• Haetaan tietyntyyppistä asosiaalisen persoonallisuushäiriön kärjistymää, mukana kärjistyneen narsistisia piirteitä.

• Statushavainnot eivät riitä PCL-R:n täyttämiseen, tarvitaan kattavien asiakirjatietojen ja haastattelun yhdistäminen.

PCL-R-pisteytykset

• 1. Lipevyys/ pinnallinen viehätysvoima

• 2. Vahvalta vaikuttava omanarvontunto

• 3. Stimulaation tarve/ taipumus ikävystymiseen

• 4. Patologinen valehtelu

• 5. Petkuttaminen/ manipulointi

• 6. Katumuksen ja syyllisyydentunteen puuttuminen

• 7. Tunteiden pinnallisuus

• 8. Kovuus ja tunteettomuus/ empatian puuttuminen

• 9. Loismainen elämäntyyli

• 10. Heikko käyttäytymisen kontrolli

• 11. Promiskuiteetti

• 12. Varhaiset käyttäytymisongelmat

• 13. Realististen pitkän tähtäimen päämäärien puuttuminen

• 14. Impulsiivisuus

• 15. Vastuuttomuus

• 16. Kyvyttömyys ottaa vastuuta omasta käyttäytymisestä

• 17. Useita lyhytaikaisia avo- tai aviosuhteita

• 18. Nuorisorikollisuus

• 19. Ehdonalaisen vapauden peruutus

• 20. Monipuolinen rikollisuus

Psykopatia vs. sosiopatia?

Naisten psykopatia

• Harvinaista? Ainakin huonosti ymmärrettyä.

• Epävakaa ja histrioninen persoonallisuus taas yleisempiä naisilla kuin miehillä; pidetty psykopatian rinnakkaismuotoina.

• Kulttuuri vaikuttanee B-ryhmän persoonallisuushäiriöiden ilmenemismuotoihin voimakkaasti.

Elimellisperäinen pseudopsykopatia?

Juhani Aataminpoika alias Kerpeikkari

1826-54.

II-tyypin alkoholismi

Tapausesimerkkinä Suomen

ensimmäinen sarjakuvahahmo,

Tommi Turmiola vuodelta 1858

Turmiolan apina - kaltoin kohdeltu –

mutta myös genetiikka ennustaa

väkivaltataipumusta

ADHD - eräs vankien

yleisimmmistä häiriöistä? • Attention Deficit Hyperactivity Disorder

• Synnynnäinen, kehityksellinen huomion keskittämisen ja hyödyttömien signaalien huomiotta jättämisen (habituaation) häiriö.

• Vaikeuttaa sosiaalistumista ja oppimista.

• Voi johtaa syrjäytymiseen - mahdollisesti kymmenkertaistaa vankilaan päätymisen riskin erityisesti päihderiippuvuuksien kautta.

• Myös lievinäkin pidetyt aivovammat lapsuudessa ehkä väkivallan itsenäinenkin riskitekijä.

Päihderiippuvuuksien yhteys

rikollisuuteen

• Vuonna 2010 valmistuneen

terveystutkimuksen mukaan vankien

päihderiippuvuus on kymmenkertaista

tavalliseen väestöön verrattuna. Vangeista

ja yhdyskuntaseuraamusta suorittavista vain

16 prosenttia ei ole koskaan ollut

päihderiippuvaisia.

Päihderiippuvuuksien

esiintyvyysprosentit

vangeilla ja

yhdyskuntaseuraamusta

suorittavilla jossain

elämänvaiheessa

Alkoholi 66 %

Amfetamiini 40 %

Rauhoittavat lääkkeet 23 %

Opioidit 22 %

Kannabis 19 %

Kokaiini 4 %

Hallusinogeenit 4 %

Liuotinaineet 3 %

Lyhytaikaiset vankeudet ja

päihteet

• Vuonna 2009 todettiin että

lyhytaikaisvangeilla esiintyy runsasta

päihteiden käyttöä. Yhdeksän vankia

kymmenestä ilmoitti, että päihteiden

käytöllä on ollut vaikutusta heidän

rikollisiin tekoihinsa. Yli puolet oli tehnyt

rikoksia päihteitä saadakseen. Vangit eivät

nähneet hoitoa ja kuntoutusta etujensa

vastaisena kontrollina.

ADHD - aikuisiän

samanaikaissairastavuus

• Asosiaalinen persoonallisuus

• Päihderiippuvaisuudet

• Kaksisuuntainen mielialahäiriö

• Myös myönteinen kehitys aikuisuuteen

mahdollinen

Pojat joit´ ei saatu hyviks on nyt

jauhettuina jyviks (Max ja

Moritz)

Luki- ja tarkkaavaisuushäiriön

perinteinen hoito: motivointi

Asenneongelma, päihdeongelma

vai neurokognitiivinen häiriö?

Kaksi kolmesta vai kaikki?

Psykopatia näkyvissä jo lapsissa?

• 1960-luvulla ei kaihdettu käsitteellistää eräitä käyttäytymisen muotoja lasten ja nuorten psykopatiaksi, dg. esim. constitutio psychopathica.

• Mm. eläinten kiduttaminen ollut perinteisesti yksi tunnusmerkki.

• Suomalaisessa tutkimusraportissa v. 1950 tähdennettiin huolellisen tutkimisen tärkeyttä: lapsen psykopatia-diagnoosi vaatii huolellista sosiaalisen kentän kartoitusta ja riittävän pitkää tarkkailua suotuisassa ympäristössä.

Diagnosoida vaiko eikö?

• Diagnoosien asettamisen on välillä ajateltu heikentävän ennustetta.

• Realismia: psykopaattisia piirteitä on havaittavissa jo lapsuusiässä. Olisi ensiarvoisen tärkeää selvittää, millä interventioilla voisi olla pitkäaikaisvaikutusta.

• Erään psykoanalyytikon arvio: vain pitkäaikainen sijoittaminen Kuttula-yhteisön kaltaisiin tiukkarajaisiin yhteisöihin viimeistään 10-11 vuoden iässä voi auttaa.

Lapsuuden ja nuoruuden käytöshäiriö ja

asosiaalinen persoonallisuus

• Rikoksista tuomituista nuorista 70-90 %:lla on käytöshäiriö.

• Noin 40 % käytöshäiriöisistä nuorista täyttää aikuisiässä antisosiaalisen persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit.

• Käytöshäiriöoireiden määrä näyttää vahvimmin ennustavan antisosiaalisen persoonallisuushäiriön kehittymistä.

• < 10 v:n iässä alkavan häiriön ennuste huonoin.

• Päihdeongelmat yleisiä.

Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja

nuorilla:

• Vaikeuksia tunnistaa pelkoa ja surua ilmentäviä

kasvojen ilmeitä (Blair ym. 2001; Woodworth ja

Waschbusch 2007) ja pelosta kertovaa

ruumiinkieltä.

• Mantelitumakkeen vaste kuviin pelokkaista

kasvojenilmeistä heikompi psykopatiapiirteisillä

nuorilla kuin terveillä verrokeilla (Marsh ym.

2008; Jones ym. 2009).

Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja

nuorilla: • Myelinisaation häiriö ohimolohkoja ja

etuaivokuorta yhdistävässä radastossa? Toiminnanohjauksen, muistin ja tunne-elämän integraatio ei toimi normaalisti.

• Vaikeuksia ylläpitää normaalia päiväaikaista vireystilaa (Forssman ja Frey 1953). Tyypillinen aivosähkökäyrän poikkeavuus näyttää olevan hidasaaltoaktiviteetin poikkeava lisääntyminen (Raine 2002). Autonomisen hermoston poikkeavaa vireystilaa psykopaattisilla nuorilla puolestaan ilmentävät hidas leposyke ja poikkeava ihon sähkönjohtokyky (Blair 1999; Raine 2002).

Neuroendokrinologiaa

• Nuorilla seerumin kortisolipitoisuus

korreloi käänteisesti psykopatian asteeseen

(Holi ym. 2006 ). Syljen kortisolipitoisuus

pienempi psykopatiapiirteisillä (Loney

2006).

• Likvorin 5-HIAA matalampi.

• Testosteroni?

Psykopaattiset piirteet ja

nuorisorikollisuus

• Psykopatiapiirteet ennustavat nuoruusiässä

rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä

(Frick ym. 2003; Pardini ym. 2006) ja välineellistä

väkivaltakäyttäytymistä (Frick ym. 2003).

• 9-59 prosentilla nuorisorikollisista on kuvattu

psykopaattisia piirteitä (Campbell ym. 2004 ),

Suomessa viidenneksellä (Lindberg ym. 2009).

Psykopaattiset piirteet ja

nuorisorikollisuus • Psykopatiapiirteisillä enemmän seksuaalirikoksia,

väkivaltarikoksia ja uusintarikollisuutta kuin muilla nuorisorikollisilla.

• Väkivaltarikokset ovat raaempia, sadistisempia, uhreille enemmän vammoja.

• Enemmän karkaamisia lastensuojelun osoittamista sijoituspaikoista.

• Psykopatiapiirteisillä, antisosiaalisesti käyttäytyvillä varhaisnuorilla on todettu muita antisosiaalisesti käyttäytyviä nuoria voimakkaampi tarve muodostaa sosiaalisia normeja rikkovia ryhmiä.

Psykopatiapiirteisten nuorten

hoito Huonompi hoitomyöntyvyys ja enemmän

keskeyttämisiä kuin nuorilla, joilla psykopaattisia piirteitä ei esiintynyt (Rogers ym. 1997; Falkenbach ym. 2003; O`Neill ym. 2003; Spain ym. 2004) .

Kahden vuoden seurantatutkimus (Caldwell ym. 2006) osoitti, että intensiivisen hoito-ohjelman läpikäyneet psykopatiapiirteiset nuorisorikolliset syyllistyivät vakavaan uusintarikollisuuteen harvemmin ja pidemmällä viiveellä kuin muut.

Psykopaatti nuorten hoitokodissa

tai vankilassa

• Manipulointitaipumus ja väkivallan

arvaamattomuus ongelmana.

• Toimiva tiukkarajainenkin hoitoyhteisö voidaan

hajottaa vanhempien ja median avulla.

• Vankiloissa psykopaatit muita useammin

järjestäytyneen rikollisuuden ja huumekaupan

parissa.

• Prososiaalisten yhteisöjen kaappaaminen.

Psykopaatin psykoterapia?

• Perinteinen yksilöpsykoterapia on todettu käänteisesti vaikuttavaksi.

• Uusia psykoterapiamuotoja? Ryhmäterapiat? Vaikuttamismahdollisuudet erityisesti sekundaarisessa psykopatiassa?

• Pidettävä toistaiseksi kokeellisen tutkimuksen piirissä, ja tutkimusten seuranta-aikojen tulee olla pitkiä.

• Pystytäänkö biologisia hoitoja kehittämään?

Tasapainoilua eri näkökohtien

välillä

• ”Erittäinkin yhteiskunnan vastaisten taipumusten rasittamien potilaiden hoidossa on koetettava lempeän kohtelun kautta korjata niitä vahinkoja, joita monen sairaan entisyydessä, varsinkin lapsuudessa, esiintyneet kärsimykset, haitalliset elämykset ja huono ympäristö ovat sielunelämälle aiheuttaneet.” (Hannes Heikinheimo 1935).

Tasapainoilua eri näkökohtien

välillä

• ”Kovin läheistä kanssakäymistä olisi

psykopaattien kanssa vältettävä, siitä kun

voi olla seurauksena pahoja ikävyyksiä.

Psykopaateilla on näet taipumusta

komprometteeraukseen eli sekoittamaan

toisia omiin asioihinsa”. (Iisakki Rantanen

1953).