Inflamación sistémica

Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

“Muchas complicaciones postoperatorias parecen ser causadas por una respuesta

proinflamatoria sistémica exagerada al trauma

quirúrgico”

Terminología

InflamaciónProceso patológico consistente en un

complejo dinámico de reacciones citológicas y químicas que se producen en los vasos sanguíneos afectados y tejidos

adyacentes en respuesta a una lesión física, química o biológica, conduciendo a (1 ) reacciones locales, ( 2 ) destrucción o eliminación del material perjudicial, ( 3 )

reparación y cicatrización.

Infección

Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la

invasión de tejido del huésped normalmente estéril por esos

organismos.

Bacteremia

Presencia de bacterias viables en la sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de insultos clínicos graves. La

respuesta se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones:

① Temperatura >38 °C o <36 °C② Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto③ Frecuencia respiratoria >20 respiraciones

por minuto o PaCO2 <32 mmHg ④ Recuento de leucocitos > 12.000/mm3,

<4000/mm3, o inmaduros (bandas) >10%

SepsisRespuesta sistémica a la infección,

manifestada por dos o más de las siguientes condiciones:

① Temperatura >38 ° C o <36 ° C② Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto ③ Frecuencia respiratoria >20 respiraciones

por minuto o PaCO2 <32 mm Hg ④ Recuento de leucocitos >12.000 / mm3,

<4000 / mm3 , o formas inmaduras (bandas) > 10 %

Severa sepsis

Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.

Anormalidades de hipoperfusión pueden incluir, pero no se limitan a,

acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda en el estado mental.

Shock séptico

Hipotensión a pesar de reanimación adecuada con líquidos, junto con la

presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no

se limitan a, acidosis láctica, oliguria, o una alteración aguda en el estado

mental.

Hipotensión inducida por sepsis

Presión arterial sistólica <90 mm Hg o una reducción de ≥40 mmHg desde el

valor basal en ausencia de otras causas de hipotensión.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)

Presencia de función de órgano alterada en un paciente agudamente

enfermo tal que la homeostasis no pueden mantenerse sin intervención.

Fisiopatología

Citoquinas

Las citoquinas que han recibido la mayor atención en relación con la

cirugía cardíaca incluyen TNF e IL- 1, antagonista del receptor de

interleucina- 1 (IL- 1ra), IL- 6 , IL- 8 e IL- 10.

“Excessive levels of cytokines, however, may result in an exaggerated

degree of systemic inflammation, which may lead to greater secondary

injury”.

El balance deseado

IL-10 and IL-

1ra TNF, IL-1, IL-6 e IL-8

El sistema del complemento

Efecto de los productos del complemento

Endotoxemia

De dónde?

Aunque las endotoxinas se pueden encontrar en los fluidos estériles

administrados a los pacientes, se cree que la mayoría de endotoxina surge a

través de la barrera intestinal deteriorada de un paciente.

Concentración letal de endotoxina

1 ng/mL

Tolerancia tardía

Aumenta el aclaramiento de endotoxina en el sistema

reticuloendotelial, así como la neutralización directa

Los anticuerpos

Específicos a las cadenas laterales de polisacárido

O de las endotoxinas

Son realmente importantes las endotoxinas?

Lipid A antagonist (E5564)

Perfusión asplácnicaDurante la cirugía:• Disminuye perfusión (Hamilton-Davies

eliminaron el 25% del volumen de sangre de seis voluntarios: perfusión de la mucosa gástrica, medido por tonometría salina, fue la primera variable en declinar)

• Aumenta permeabilidad (cantidad de celobiosa administrado por vía oral presente en la orina de los pacientes)

Perfusión asplácnica

Hipoperfusión asplácnica

Resultado postoperatori

o adverso

Complicaciones postoperatorias atribuibles a

la inflamación

Tipos de complicaciones• Activación generalizada de del sistema de

complemento agotamiento de los factores del complemento pérdida de opsonización eficaz

• Degranulación de los neutrófilos células menos capaz de destruir las bacterias a través de la fagocitosis

• CPB reducciones en los niveles de inmunoglobulina a través de desnaturalización

• Reducción de células B y células T en el período post-CEC reducción de los niveles de anticuerpos aumento de las tasas de infección después de la cirugía cardíaca.

Incidencia de complicaciones

Hipoperfusión asplácnica,

endotoxemia e inflamación

sistémica sólo se producen

complicaciones "raras"

”Baja" tasa de

mortalidad después de la cirugía cardiaca

Corticoides

Previene aumentos en TNF, reduce la

hipertermia e hipotensión postoperatoria. Reduce la

intubación prolongada, los aumentos

intraoperatorios en endotoxina e IL-6, la

activación del complemento, la

fibrilación auricular de inicio reciente, el

sangrado postoperatorio, y la duración de la

estancia en UCI

Dexametasona (1 mg/kg en inducción)

Metilprednisolona (30 mg/kg)

Papel de la circulación extracorpórea

• Circuitos recubiertos de heparina?• Bombeo vórtice centrífugo Vs

bombeo rodillo estándar?• Flujo pulsátil Vs flujo no pulsátil?• Oxigenador de membrana Vs

oxigenador de burbuja?• Hipertermia Vs hipertermia?• En bomba o fuera de bomba?

Inactivación del complemento

Pexelizumab

Ensayo aleatorizado, doble, 3099 adultos sometidos a cirugía CABG en 205 hospitales en América del Norte y Europa Occidental

UltrafiltraciónJournois et al (20 pacientes quirúrgicos cardíacos pediátricos):• Menos fiebre postoperatoria• Menor pérdida de sangre

perioperatoria • Reducción del tiempo de extubación • Menor gradiente de oxígeno alveolar-

arterial postoperatorio

Depleción de leucocitos

• Eliminación de los leucocitos durante la CEC

• Plasmaféresis• Administración de glóbulos rojos

leucorreducidos ✔

Aprotinina

NO

Antagonistas del FNT

…pero empeoran el proceso de cicatrización

E5564 (Eritoran)

Reducción significativa en:• Aumento de la temperatura• Niveles de PCR • Recuento de glóbulos blancos • Niveles de citoquinas (TNF - α e IL -

6)

Pentoxifilina• Menor número de días con ventilación

mecánica• Menor necesidad de hemofiltración• Estancia más corta en UCI • Menos la disfunción del injerto pulmonar y

reducción significativa en la mortalidad de 60 días

• Aumento postoperatoria en PCR, elastasa polimorfonuclear, IL- 6, IL- 8.

• Duración de la ventilación mecánica

Etilpiruvato

NO

Estatinas

El uso de estatinas reduce los niveles de IL-6,

IL-8, PCR, y TNF-α

Metaanálisis de 8 ensayos con un total de 638 pacientes

N-acetilcisteína

Previene FAMetaanálisis de N - acetilcisteína para mejorar la morbilidad postoperatoria incluyó 1.338 pacientes de 13 ensayos

Los anestésicos

Ketamina (0,25 mg/kg) antes de CPB impide

aumento de IL-6, inhibe la producción de TNF y la adhesión de leucocitos, y suprime la producción de radicales de

oxígeno in vitro

Gases

Isoflurano

Halotano, enflurano o propofol

Inodilatadores

Milrinone Amrinone

Dopexamine DobutamineEnoximona

Descontaminación digestiva selectiva

Polimixina ETobramicina

Amfotericin B

“Più alto ci sono posti, più umilmente, dovremmo

camminare”. Marco Tullio Cicerone

Grazie