szemesz 1401 szemeszet 3/24/2014 2:01 pm page 222szemorvostarsasag.hu/lapszamok/671.pdf · kaptam,...

100 éve született Kahán Ágost (1914–2004)

Gyermekkori gyulladásos szembetegségek

Befolyásolják-e életmódbeli tényezők a VEGF-gátló kezelés eredményességét nedvesAMD-ben szenvedő betegeknél?

Subretinalis vérzés műtéti megoldása – Esetismertetés

Súlyos bakteriális keratitis gyógyítása cross-linking kezeléssel – Esetismertetés

Mutációanalízis sporadikus előfordulású LEOPARD-szindrómában – Esetismertetés

Georg Joseph Beer születésének 250. évfordulójára

A Magyar Szemorvostársaság hírei

Szemesz_1401_szemeszet 3/24/2014 2:01 PM Page 222

SZEMÉSZET151. ÉVFOLYAM • 2014. MÁRCIUS • 1. SZÁM

Szerkesztőbizottság elnöke:Dr. Németh János Főszerkesztő:Dr. Sziklai PálFőszerkesztő helyettes:Dr. Dégi RózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:Dr. Nagy Zoltán ZsoltCornea: Dr. Módis LászlóGlaukóma: Dr. Holló GáborGyermekszemészet:Dr. Récsán ZsuzsannaKontaktológia és plasztika:Dr. Végh MihályNeuro-ophthalmologia: Dr. Janáky MártaRetina: Dr. Milibák TiborTovábbképzés: Dr. Kerényi ÁgnesSzerkesztőbizottsági tagok: Dr. Berta András, Dr. Biró Zsolt, Dr. Facskó Andrea, Dr. Hammer Helga,Dr. Kolozsvári Lajos, Dr. Kovács Bálint, Dr. Rácz Péter, Dr. Salacz György, Dr. Süveges Ildikó

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a The Promenade Kft.1125 Budapest, Tusnádi u. 19.Postacím: 1535 Budapest, Pf. 804

Felelős vezető: Veress Pálma

Lapmenedzser: Horváth-Gyarmati EdinaE-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Marketing asszisztens: Molnár ZsuzsaE-mail: [email protected].: 06-30 327-4143

Online menedzser: Barkó ZsoltE-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: Papp Andrea, pénzügyi referensE-mail: [email protected].: 06-30 348-5400

Tördelőszerkesztő: Kónya ErikaE-mail: [email protected]

Nyomdai előállítás: ReálPress Kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

A kiadvány az MSZT tagjai számára ingyenes,orvosok számára megrendelhető és előfizet-hető a The Promenade Kft.-nél

Szemészet © 2014. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos ésképi anyag közlési joga a Magyar Szemorvos társasá -got illeti. A megjelent anyagnak, vagy egy részének bár-mely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a Magyar Szemorvostár -saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

6

23

28

2

33

41

37

45

100 éve született Kahán Ágost (1914–2004)SZIKLAI PÁL, FACSKÓ ANDREA

Gyermekkori gyulladásos szembetegségekPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

Inflammatorical childhood diseasesSOHÁR NICOLETTE

Befolyásolják-e életmódbeli tényezők a VEGF-gátló kezeléseredményességét nedves AMD-ben szenvedő betegeknél?

The influence of lifestyle on the effect of anti-VEGF treatment in patients with wet AMDKÖLKEDI ZSÓFIA, HORVÁTH ADRIENN, TÓTH-KOVÁCS KATALIN, PÁMER ZSUZSANNA, BIRÓ ZSOLT


Surgical treatment of subretinal hemorrhage – Case reportSZEPESSY ZSUZSANNA, RÉCSÁN ZSUZSANNA

Súlyos bakteriális keratitis gyógyítása cross-linking kezeléssel – Esetismertetés

Cross-linking therapy of severe bacterial keratitis – Case historyFÜST ÁGNES, SÜVEGES ILDIKÓ, TÓTH JEANNETTE, IMRE LÁSZLÓ, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Mutációanalízis sporadikus előfordulású LEOPARD-szindrómában – Esetismertetés

Mutational analysis in sporadic LEOPARD syndrome – a case reportSZABÓ VIKTÓRIA, SZENTMÁRY NÓRA, PAPP ANDRÁS, MICHAEL KUTSCHE,SÜVEGES ILDIKÓ, NÉMETH JÁNOS


To the 250th anniversary of Georg Joseph Beer’s birthMARSOVSZKY LÁSZLÓ, SZIKLAI PÁL

A Magyar Szemorvostársaság hírei

Szemesz_1401_szemeszet 3/19/2014 11:13 AM Page 1

SZIKLAI PÁL, FACSKÓ ANDREA

100 éve született Kahán Ágost(1914–2004)A Szegedi Szemészeti Klinika egykori igazgatója, a hazai retinakutatás,szemészeti elektrofiziológia és biokémia egyik úttörője

2

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika,Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár)

K ahán Ágost professzor 1914.január 29-én születettNagy kanizsán. A szerző-

höz (Sz.P.) 1984 szeptemberébenírt levelében, amelyben összefoglal-ta pályafutását és igen értékes ön-életrajzi adatokat is közölt, a követ-kezőket írta gyökereiről: „Állítólagegy ember sorsát a véletlen deter-minálja: véletlen, hogy az embermilyen genomot örököl, és hogy if-júkorában a perisztázis (környezet,Sz.P.) hogyan formálja. Nekem eszempontokból kezdetben szeren-csém, később a történelem kaval-kádjai folytán egy ideig „pech”-emvolt. Apám is, anyám is nagypolgá-ri családból származtak,....szüleimfejlődésemhez minden lehetségesetmegadtak. Apám hivatásos katona-orvos, orvos ezredesként mentnyug díjba, a Ferenc-József rend lo-vagkeresztje a kardokkal kitünte-téssel.”Szülővárosában a piaristáknál ki-tüntetéssel érettségizett. 20 éveskorára három nyelven (német,francia, angol) beszélt. Gimná ziu -mi éveiről ismét leveléből idézünk:„Bár minden tárgyból mindig jelesvoltam, mégis leginkább a fizikairánt lelkesedtem kisgyerekkoromóta, és családom ellátott az akkor(1928–1932) legkorszerűbb atomfi-zikai és relativitáselméleti köny-vekkel. Atomfizikus, no Isten neki,legalább kémikus akartam lenni, acsalád megalkuvásra kényszerített(„a fizikus, mérnök, vegyész alkal-

mazott, bármikor kirúghatja a poli-tika, állam, főnök, légy orvos, azúgynevezett szabad foglalkozás”).Ez rosszul esett, akkor a középisko-lai matematikai és fizikai lapok televoltak az én megoldásaimmal”.1932-ben a budapesti Pázmány Pé -ter Tudományegyetem Orvosi Ka -rára iratkozott be. Egyetemi éveirőlígy írt levelében: „Tangl professzor-nál fizikából nem is kellett szigor-latoznom, mert mások szigorlatána professzor – ki tudja – kérdésére aBoyle–Mariotte és Gay–Lussac-tör-vénnyel kapcsolatosan oly választadtam, amelyre megkaptam a je-lest.” II. éves korában az akkor márelhunyt Hári Pál professzor intéze-tében (Hári anyai nagybátyja volt)biokémiai kurzusokat hallgatott.(Hári Pál [1869–1933] 1915-től azÉlet- és kórvegytani tanszék veze-tője, a hazai biokémiai kutatások

egyik megteremtője) (Sz.P.). „Kór -bonctanból megnyertem az Arányiboncolási versenyt.” Később levél-ben közölték vele, hogy az ezzeljáró előnyökben (pályázat nélküliintézeti tagság) nem részesülhet.„Szemészetből majdnem megbuk-tam, mert duplán cselédkönyvezvemegtanultam a szemészeti vizsgá-lómódszereket és emiatt nem ref-lektáltam a tantermes tanársegédtájékoztatására, hogy a betegemenmi látható. Én fordított képben jólészleltem a pilocarpinos pupillánát az excavált papillát, de Blaskovicsprofesszor még további részletekrevonatkozó kérdéseire nem tudtama választ: elégséges. Mégis egészéletemben segítettek Blaskovicscso dálatos előadásai és később sajátegyetemi előadásaimban sokszoraz ő mondatait használtam fel.”Kahánt 1939. február 11-én avattákorvos doktorrá. Túlesik az előírtújonckiképzésen és megkapta adiplomásoknak járó tartalékos tisz-ti fokozatot, amelytől később meg-fosztották. Ekkor már Magyaror -szágra is elért egy közelgő háborúszele.Rövid, hivatalos életrajzi adataiszerint pályáját a Budapesti ÁllamiSzemkórházban kezdte, ahol 1943végéig dolgozott. 1943 márciusá-ban tette le szakvizsgáját szemé-szetből kitűnő eredménnyel. Pil -lantsunk levelébe, mi minden zaj-lódott le ezen szürke mondatokmögött. „Mikor diplomámat meg-

SZEMÉSZET 151. évfolyam, 2014; 1. szám 2–5.

Kahán Ágost profesz-szor, 1979.


kaptam, már érvényben volt az elsőmegszorító származási törvény, éskérdésessé vált, hogy egyáltalánkaphatok-e szakképesítést (a népesbelgyógyászati osztályokra gondol-tam akkor, a szemészetről letet-tem).” Kahán nem álláskeresés cél-jából kereste fel az Állami Szem -kórházat. „Elmentem az ÁllamiSzemkórházba Nónayhoz, hogy le-méretve myopiám dioptriaértékételdőljön, hogy arcvonalszolgálatravagyok-e alkalmas, vagy csak segéd-szolgálatra. Nónay megkérdezte holtartok tanulmányaimmal és mik aterveim. Mikor elmondtam gondja-imat azt felelte, kedves kolléga úr,igen sok a munkánk, mert ErőssSándor (Erőss Sándor szemész, ké-sőbb a János Kórház igazgató főor-vosa) (Sz.P.) tanulmányútra Pá -rizsba utazott. Ha felvesz egy kö-penyt és elkezd dolgozni az ambu-lancián, amit már nálunk 4 hónapalatt jól megtanult (Kahán itt ké-szült szemészet szigorlatára)(Sz.P.), sokat segít. Én bemegyek aprofesszorhoz és kieszközlöm, hogymaga nálunk maradhasson. IfjabbImre József beleegyezett, hogy ma-radhassak. Persze úgynevezett szak -képesítő orvos voltam fizetés nél-kül. Viszont kaptam pénzt inspek-cióhelyettesítésért.”Kahán kitűnő könyvtárat talált azÁllami Szemkórházban és fiataloslelkesedéssel mindent olvasott,volt, hogy éjjel le sem feküdt és areggel a könyvtárszobában köszön-tött rá. Ekkor kezdett foglalkozni aretinaleválás klinikumával, szorgal-masan gyakorolta a tükrözést, alyukak és szakadások pontos lokali-zációját és műtétekhez kiválóanhasználható rajzokat készített.Ahogy írja „ezen a téren lassan nél-külözhetetlenné váltam”. Szak vizs -gáját követően tovább maradhatottmunkahelyén, de nem sokáig. 1944január 1-jén munkaszolgálatra hív-ták be Pesterzsébetre, ahonnan 3hónap múlva Csíkszeredára küld-ték. „Helyemre protekciósabb kolle-ga került, aki két héttel később azegész munkásszázaddal együtt légi-bombázás következtében meghalt”írta. Alakulatával végiggyalogolta

Erdélyt, majd 1944. november ele-jén Mátészalka környékére vezé-nyelték vissza őket. Itt értesült pa-rancsnokától, hogy az egész zászló-aljukat innen azonnal Németor -szágba vagonírozzák. Ekkor néhánykatonatársával megszökött. „Négyszékely fiúval megléptünk” – írta rájellemző egyszerűséggel visszaem-lékezésében. 6 napi bujkálás utánaz országrész felszabadult. Karcag -ra ment, ahol „a város szoc. dem.polgármestere felszólítására meg-alapítottam Karcag ideiglenes Kór -házát. A németek által otthagyottProntosilt (az antibiotikumok felfe-dezése előtt a legfontosabb baktéri-um elleni szer volt) (Sz.P.) lefoglalvaés a legnagyobb raktárral rendelke-ző patikusnak átadva, mint anyagialapot, ennek terhére biztosítottamKarcag ingyenes gyógyszerellátá-sát. Én voltam Karcag egyedüli or-vosa. Nagy általános orvosi gyakor-latra tettem szert a foghúzástól,végtagcsonkolástól, a lumbálpunk-cióig, tetanusz és kiütéses tífusz ke-zeléséig, volt mikroszkópom, kis la-boratóriumom.”1945 nyarán Kahán megpróbáltújra elhelyezkedni az Állami Szem -kórházban (ekkor már I. sz. Szem -klinika), de Horai nem merte, nemtudta visszavenni. Ennek hátteré-ben az állt, hogy az intézeti „káde-res”, aki nagykanizsai származásúlévén a Kahán családot ismerte, fel-jelentést írt Weil Emilnek, az Or -vosegészségügyi Szakszervezet el-nökének, „felfedve nagypolgáriszár mazásom, hogy apám a Tanács -köztársaság idején nem engedte beRákosit a laktanyába szónokolnistb. Weil Emil kitiltott engem Ma -gyarország minden gyógyintéz -ményéből, és megparancsolta, hogyNagykanizsán folytassak magán-praxist..... 1946 végén Nónay írt,hogy őt kinevezték a II. sz. Szem -klinika igazgatójának, és ha akaromodavesz díjtalan gyakornoknak. Ez1947 tavaszán megvalósult.”1948-ban díjtalan tanársegédi kine-vezést kapott, majd amikor 1948nyarán megalakult a TudományosTanács (A Tudományos Tanács1948. szeptember 8-tól 1949. dec-

ember 15-ig működött, feladata atudományos élet szocialista átszer-vezése volt.) (Sz.P.) „számomramint első állami fizetést, havi 706forint tudóspótlékot folyósított ad-digi tudományos munkásságomért”írta érezhető büszkeséggel. 1943-ban az A-avitaminózis szemészetitüneteiről írt közleményt, filmetkészített Marcus–Gunn-szindró-más féloldali intermittáló ptosisesetről, zosteres exophthalmus le-írását Bietti is idézte könyvében,1948-ban az Ophthalmologica-banírt közleményt a kontaktlencsehord hatóságának antihisztamincseppel való fokozásáról és már be-fejezte vizsgálatait a zonaadapto -méter használatáról centrális tape -to retinális degeneráció eseteiben.Erről a témáról csak 1950-ben és1951-ben jelentek meg közlemé-nyei nyugati szaklapokban. E rövidfelsorolás is bizonyítja, hogy a tu-dóspótlék folyósítása mögött meg-érdemelt szakmai munka állt.Amikor 1950-ben Ditrói professzorhalálát követően Radnót Magdát aSzegedi Szemklinika professzorávákinevezték, meghívta Kahánt klini-kájára és adjunktussá nevezte ki.Kahán szeretettel emlékezett Dit -róira. Leírta, hogy Ditrói vette fel aMagyar Szemorvostársaság tagjaiközé, Ditrói elnökölt első tudomá-nyos előadásán és érdekes, hogymegerősít egy sokak által „városilegendá”-nak tartott epizódot, idéz-zük: „Ditrói Gábor a mindennapos-tól nagymértékben eltérő és anyárs polgár által bizonyára elíté-lendőnek tartott egyéniség volt.Tudta élvezni az élet örömeit, a ci-gányzenét csakúgy, mint az értékesszínészi és színésznői teljesít-ményt, sőt a klinika hivatali helyi-ségében éjfélkor táncra perdülésredresszírozott, cukorral jutalmazottegerek játékát is. Persze Ditrói halálaután az egérkék ugyanúgy táncraperdültek, amikor már a szigorúRadnót professzor töltötte ott az éj-jelt, aki úgy felháborodott ezen,hogy elköltözött a Hattyasi profesz-szor vezette Fogklinikára.”Kahánban 1950-ben, a Radnót mel-lett eltöltött hónapokban merült

3


fel egy új műszernek a tömegadap -to mé ter nek a gondolata és Szege -den készült el a műszer első válto-zata. A műszerhez szükséges loga-ritmusos léptékű additív neutrálisfényszűrőket és a kirekesztő szín-szűrőket Kahán maga készítette, il-letve öntötte. Az új műszerből 4példány készült el és 1953-ban elő-ször magyarul, majd 1954-ben né-metül is leírta az új vizsgálómód-szert. Ezért a munkájáért kaptakandidátusi fokozatát.Radnót 1950 decemberében vissza-ment Budapestre, mert a BudapestiEgyetem kara meghívta az I. számúSzemészeti Klinikára igazgatónak.A szegedi Szemklinika megbízottvezetője Kukán Ferenc lett, akit akövetkező év tavaszán neveztek kivéglegesen tanszékvezető egyetemitanárnak. Kahán, Kukán professzorkérésére 1951 őszéig Szegeden ma-radt, hogy kiképezzen számára egydiagnosztikában jól képzett ad-junktust, és ebben az időben dolgo-zott ki új laboratóriumi módszert atbc-s eredetűnek vélt uveitisek dif-ferenciáldiagnosztikájára, majd kö-vette Radnótot Budapestre. 1954 ta-vaszán Radnóttal személyes konf-liktusba keveredett és felmondott.Az Egészségügyi Minisztérium ille-tékese Debrecenbe akarta küldeni,de Kahán mindenképpen Szegedreszeretett volna jönni. Így írt erről:„Mikor Radnótnak felmondtam, areggeli gyorssal Szegedre utaztamKukánhoz. Barátilag fogadott, de aprofesszori szobában nem tudottsemmit ígérni, és azt mondta: dél-után 3-kor keress fel a dékáni hiva-talban, remélem, akkor többet tu -dok mondani. Délután 3-kor ked-venc italával, konyakos feketekávé-val várt és közölte: a minisztérium-mal beszélt, azonnal átvesz adjunk-tusként.” Még ennek az évnek avégén docenssé nevezte ki.Kahán szinte rajongásig szerette éstisztelte Kukánt. Azt írta róla:„egyé niségét a bölcs megfontoltság-gal, józan észre támaszkodással, azemberi értékek minden fölé helye-zésével párosult kompromisszum-képesség és jó értelemben vett ra-vaszság jellemezte.”

Kahán első szegedi éveiben fiziológi-ai optikával, tömegadaptométeresvizsgálatokkal, fúziós frekvenciavizsgálatával (ő vezeti be hazánkbanezt a ma is használt vizsgálómód-szert) és a C-vitamin üvegtestre gya-korolt hatásával foglalkozott. Tőletudjuk, hogy C-vitamin kutatásai-ban legközelebbi munkatársa a klini-ka fiatal orvosa, Alpár János volt.Az 1950-es évek közepén Magyar -országon kitört conjunctivitis jár-vány idején Béládi Ilonával igazol-ták Szegeden, hogy a járvány oka a8-as típusú adenovírus. Mindig em-legette, hogy a vírustörzs kite-nyésztése, szerológiájának tisztázá-sa úgy történt meg, hogy Buda pes -ten még nem is sejtették, hogy miaz oka az országos járványnak. A 8-as típus okozta keratoconjunctivitisigen súlyos formája Kukán profesz-szort is megbetegítette és subepithe -lialis cornea beszűrődései fél évre alátásélességét is megrontották.Kahán intenzíven foglalkozott az50-es években a trachoma mindenaspektusával. A klinikának különfertőző osztálya volt, amelyet a dol-gozók „trachoma-osztálynak” hív-tak. Az osztály felállítása akkor váltidőszerűvé, amikor kiderült, hogy agörög polgárháború végén Magyar -or szágra menekült gyerekek közöttigen gyakori ez a fertőzés. Csongrádmegyében kisebb járvány tört ki,amikor a szentesi diákkollégium-ban – ahová sok görög gyermek ke-rült – elromlott a sok csapos mosdóés az összes gyerek (magyar ésgörög) egy közös vályúban mosako-dott. Kahán 1955-ben a Szemészet -ben írt összefoglaló közleményttrachomáról, majd társszerzőkkel1957-ben az American Journal ofOphthalmology-ban jelent meg írá -sa a trachomás könny vizsgálatáról.Az 1960-tól kezdett Szegeden iselektrofiziológiával foglalkozni ésegy Karpe-féle ERG-készülékkel vé-gezte vizsgálatait. Volt funduska -merája fényképezőgéppel. Az elsőmagyarországi thalassaemia esetetszemfenéki kép alapján ő ismertefel és elektrofiziológiai dokumentá-ciókkal a British Journal Ophthal -mology-ban közölte 1963-ban,

majd 5 év múlva az ugyancsak ritkabilirubin retinopathiáról cikkezettaz angol folyóiratban.Foglalkozott a Vogt–Koyanagi–Ha -rada-szindrómával, munkájáraDuke–El der a System of Ophthal -mology uvea kötetében hivatko-zott. Értékes közlése jelent meg azEales-betegségről is 1965-ben.Az 1962-ben először, majd 1967-ben újra kiadott Boros–Kettesy–Kukán: Szemészet c. könyvbenKahán írta a retina és az üvegtestbetegségeiről szóló fejezetet.Igen sokirányú retinakutatást vég-zett biokémiai, immunológiai,elektrofiziológiai megalapozottság-gal. Az 1960-as szemész nagygyűlesfő referátumát Kahán tartotta „Aszem biokémiájának gyakorlati vo-natkozásai” címmel. A következőévben a Szemészet folyóirat számá-ra írt 21 oldalas cikkben foglaltaössze a szem különböző struktúrái-ra vonatkozó legújabb biokémiai is-mereteket.1965-ben British Council-ösztön-díjjal Angliában 36 szemintézetetlátogatott meg. 1966-ban elnyerte aLister Fellowship-et és ismét kien-gedték Angliába (az akkori viszo-nyokra jellemzően, kezdeti költsé-geinek fedezésére 5 fontot kapott amagyar államtól, ugyanakkor azösztöndíj első részletét csak az elsőledolgozott hónap után kapta meg).Kinti kutatásának fő témája azöröklődő retina dystrophia lipid -rendellenességének tanulmányozá-sa volt. Graymore C. N: „Bioche -mistry of the Eye” című, 1970-benmegjelent könyvében hivatkozikezekre a vizsgálati eredményekre.Foglalkozott továbbá a szerotoninszerepével a ROP keletkezésében.Műtéti tevékenységében a retinale-válás elleni műtétek domináltak,sokat operált és az 1960–1970-esévek technikai lehetőségeit figye-lembe véve az általa preferált tech-nikákkal igen jó eredménnyel.Amikor 1969-ben Kukán nyugalom-ba vonult, Kahán Ágost lett a Sze gediOrvostudományi Egyetem szem -klinikájának tanszékvezető egyete-mi tanára, bár ezt Radnót próbáltamegakadályozni, sikertelenül.

4

100 éve született Kahán Ágost (1914–2004)


1. Emed A. Zsidó származású magyar orvosok 2011.2. Kahán Ágostnak a szerzőhöz (Sz.P.) írt levele 1984.

3. Zajácz M. A Magyar Szemorvostársaság 100 éve Szemészet 2004;141: 157–180.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Sziklai Pál, 6720 Szeged Korányi fasor 10–11.E-mail: [email protected]

Kahán, elődjét annyira tisztelte ésszerette, hogy sokáig nem engedte aklinika bejárata melletti – igazgató-ként Kukánt feltüntető – táblát le-venni.Az 1970-es években intenzíven fog-lalkozott a szem különböző struk-túráinak és az agy különböző régió-inak neurotranszmitter tartalmávalés annak szerepével.1972-ben szerezte meg az orvostu-domány doktora tudományos foko-zatot „A vér szerepe a retinabetegsé-gek keletkezésében és gyógykeze-lésében” címmel benyújtott érteke-zésével.Professzorsága idején a klinikakönyvtárában tartott intézeti refe-rálókon rendszeresen ismertetettklinikai kórképeket úgy, hogy azokbiokémiai hátterét is részletesen el-magyarázta. Munkatársainak azakkor még csak az elméleti diszcip-línák előtt ismert alfa- és béta-recep-torok működését, a különbözőneurotranszmitterek szerepét illettismerni. A szem adrenerg beidegzés-ének kérdéséről az 1980-ban, aSpringer kiadásában megjelent „Ad -renergic Activators and Inhibitors” c.kézikönyvben írt hosszú fejezetet.Élénken foglalkoztatta a melatonin-melanocyta stimuláló hormonegyensúly kérdése és ennek szerepea centrális tapetoretinális kórképek-ben. Azt írta: „Tercier foszfátban

főzött ACTH-t (amelynek melano -cyta stimuláló hatása megnőtt azACTH-hatás rovására), sajnos csak1983-ban próbáltam ki előszöroculocután albinók látásélességé-nek javítására és minden esetben,de főként a fiatal tirozináz negatívesetekben a táblaolvasás nélküli lá-tásélességek 5/10-re javultak és fel-tűnő volt egy pszichés hatás: meg-nőtt a tanulóképesség”. Ezt a mun-káját, nyugdíjba vonulása miattmár nem tudta befejezni.Négy könyvrészletet írt, közlemé-nyeinek száma 86, jelentős részbenangol és német nyelven jelentekmeg.A Magyar Szemorvostársaság főtit-kára volt 1948–1950 között és elnö-ke 1981–1984 között.Kahán tudományos előadásai él-ményszámba mentek. Mindig érez-hető volt óriási szakirodalmi olva-sottsága, és különös képessége volta bonyolultnak látszó dolgok na-gyon egyszerű, közérthető elma-gyarázásához. A sok új információ,felfedezés, innováció közül bizto-san érzett rá, hogy mi a maradandó,mivel érdemes foglalkozni. Már1972-ben meggyőzte munkatársait,hogy az új glaukóma ellenes műté-tek közül a trabeculectomiát kell aklinikán rutin műtétté tenni ésnapjainkban is ez a műtét számítarany standardnak. Az 1980-as

évek elején lelkesedett a nyugati vi-lágban akkor már rohamosan terje-dő műlencse-implantációs techni-kákért, maga is implantált 1983-ban iris-clip lencsét, miután Worstprofesszor bemutató műtétet vég-zett a szegedi szemklinikán, de azelülső csarnoki műlencsék beülteté-sét teoretikus megfontolásokból el-lenezte.A szemészeti szakirodalomra vo-natkozó memóriája lenyűgöző volt.A mindennapi politika, a hétköz-nap eseményei különösebben nemérdekelték. Miután aktív korábanlegkedveltebb hobbija a szakmájavolt, a szemklinika falai között és aklinika laboratóriumában volt őhomo ludens és homo contentus.1984-ben nyugdíjba vonult. Rend -szeresen visszajárt a klinikára ésmásfél évtizedig tartott az egyete-mi hallgatóknak a retina betegségei-ből tantermi előadásokat.Számos tanítványát sikerült bioké-miai szemlélettel és érdeklődéssel„megfertőznie”. Az általa alapítottelektrofiziológiai laboratórium or-szágos hírű. Sajátos gondolkodás-módját, problémamegoldási mód-szereit ma is emlegetjük. Útravalóulazt adta nekünk: Legyen egy prob-lémára sok ötleted, mert így nagy avalószínűsége, hogy köztük van a jóis, ha sokszor és főleg jól teszed fel akérdést, megtalálod a megoldást.

5

MEGHÍVÓ

A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Szemészeti Klinikája és a Magyar SzemorvostársaságDél-magyarországi Szekciója tisztelettel meghív minden érdeklődőt Dr. Kahán Ágost professzor,

a Szegedi Szemklinika korábbi igazgatója születésének 100. évfordulójára rendezett tudományos ülésre.

Időpont: 2014. április 30. szerda 14.00–15.00

Hely: Szemészeti Klinika tanterme, SzegedA tudományos ülésen tanítványai és barátai tartanak visszaemlékező előadásokat, majd emléktábla avatásra kerül sor.

Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár, a Szemészeti Klinika igazgatója


A gyermekkori gyulladásos szembetegségek széles etiológiai háttérrel rendelkeznek. A gyulladásos tünetek afelnőttekével megegyeznek, de a gyermekek kivizsgálása és kezelése nehezebb. A nem vagy nehezen kooperá-ló gyermek vizsgálata a szemorvos számára kihívást jelent. A nem megfelelő terápia maradandó látásvesz-tést és számos szövődményt okozhat, ami nagyfokú életminőség-változást eredményez. Jelen közleménybenáttekintjük a gyermekkorban leggyakrabban előforduló gyulladásos szembetegségeket, kezdve a leggyakrab-ban előforduló, de a látásra kevésbé veszélyes conjunctivitissel és folytatjuk az egyre komolyabb, esetenként alátást veszélyeztető gyulladásokkal. A klinikai kép jellemzése után bemutatjuk az egyes szembetegségek lehet-séges etiológiai hátterét, a diagnosztikai vizsgálati nehézségeket, a kezelési módokat, amelyek eltérhetnek afelnőttekétől és a szövődményeket. Áttekintjük a gyermekkori gyulladásos szembetegségek irodalmi hátterétis, különös tekintettel a legújabb és nálunk még nem elterjedt kezelési módokra.

Inflammatorical childhood diseasesThere is a wide variety of the etiology of inflammatorical childhood diseases. The signs and symptoms could bethe same as in adulthood but examining a child could be extremely difficult. It is sometimes a great adventurefor the ophthalmologist to examine a non- cooperating child. The inadequate therapy could result inirreversible visual loss, causing decreased quality of life. In this paper we review the most commoninflammatorical diseases of childhood starting with the less severe, not vision threatening conjunctivitis andthen we show the more severe vision threatening ocular inflammations. After the discussion of the clinicalpicture we present the etiologies of the diseases, the difficulties in diagnostic tests, the possible varieties oftreatments and complications. We collected the references of the inflammatorical diseases of childhood andalso showed the potential treatment options from all over the world.

SOHÁR NICOLETTE

Gyermekkori gyulladásos szembetegségekPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

6

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika,Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár)

BEVEZETÉS

Gyermekkorban számos gyulladá-sos eredetű szemészeti betegség di-agnosztizálható. A gyermekek a lá-tásromlást nem veszik észre, csakakkor panaszkodnak, ha a gyulla-dáshoz fájdalom is társul. A gyulla-dásos betegségek kivizsgálása és ke-

zelése nehéz feladat a szemészek ésgyermekgyógyászok számára, első-sorban a kisgyermekek kooperáció-jának hiánya miatt. Leggyakoribbgyulladásos tünet az ún. „vörösszem” (1. ábra). Ezzel a tünettel je-lentkezhet conjunctivitis, keratitis,blepharitis, orbitagyulladás, uveitisés még számos más szembetegség

is. Ezek közül az alábbi tanulmány-ban a leggyakrabban előfordulógyermekkori gyulladásos betegsé-geket, ezek patogenezise és tüneteimellett a szövődmények és a keze-lés részletezését is ismertetem ki-egészítve a legújabb irodalmi ada-tok áttekintésével a teljesség igé-nye nélkül.


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

conjunctivitis, keratitis, ulcus, blepharitis, cellulitis, uveitis

conjunctivitis, keratitis, corneal ulcer, blepharitis, cellulitis, uveitis


1. CONJUNCTIVITISEK

A conjunctivitis a szemhéjat és asclerát borító kötőhártya gyulladá-sos betegsége. Celluláris infiltráció,vaszkuláris exszudáció és dilatációjellemzi, gyakran láthatunk chemo -sist is. Terápiára nem reagáló eset-ben szükségessé válhat a kötőhár-tya-váladék tenyésztése a pontosdiagnózis megállapítása, illetve amegfelelő terápia elindítása céljából(109).

1.1 Újszülöttkori conjunctivitis(ophthalmia neonatorum)A kötőhártya-gyulladás specifikusmegjelenési formája a születésutáni első hónapban alakul ki (2.ábra). A kórokozók által okozottfertőzés a szülőcsatornán való átha-ladás közben jön létre az anya fer-

tőzöttsége esetén. Általában hiper -akut papillaris conjunctivitis jel-lemzi, ugyanis a follicularis reakciócsak a 6-8. héttől jelentkezik a fej-letlen nyirokrendszer miatt.A leggyakoribb kórokozó a poli mor -fonukleáris (PMN) leuko cytákbanintracellulárisan megtalálható dip -lo coccus, a Neisseria gonorrhoeae. Azáltala okozott gyulladás már a szü-letés utáni néhány órában kialakul(ophthalmoblenorrhoea neona -torum). Híg, rózsaszínes váladéko-zással, ödémás szemhéjjal és che -mosissal kezdődik. Később a szem-héjduzzanat csökken és nagymennyi ségű gennyes váladék jelle-mezheti. Végső stádiumban a kötő-hártyán papillaris túltengés jönlétre, amely hosszabb ideig is eltart-hat. A kórokozó keratitist is okoz-

hat, mert gyorsan szaporodva aproteolitikus enzimeik hatására azintakt epitheliumba képesek penet -rálni. A késlekedő diagnózis és ke-zelés szaruhártya-fekélyhez és per-forációhoz vezethet (44).Egyéb baktériumok is okozhatnakújszülöttkori conjunctivitist, minta Haemophilus influenzae, Strepto -coccus pneumoniae, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae és rit-kán Pseudomonas aeruginosa. Ezutóbbi által okozott gyulladás keze-lés nélkül endophthalmitishez ésakár halálhoz is vezethet (7, 120).Az iparosodott országokban a leg-gyakoribb kórokozó a Chlamydiaoculogenitalis (chlamydia tracho -matis D-K szerotípusa), amelynek5-14 nap az inkubációs ideje. Fontoskiemelni, hogy keratitist a kórokozó

7

Inflammatorical childhood diseases

1. ábra: Algoritmus a vörös szem differciáldiagnosztikájához. (Olitsky SE,Nelson LB. Pediatric Clinical Ophthalmology. A color handbook. Ed. NorthcottJ. Manson Publishing LTD, Hong Kong, 2012; 68

Vörös szem

Fájdalmas szem

Nem

Nem

Nem

Homályos látás

Igen

Igen

Igen VáladékFényérzékenységSzemészetikonzílium

Szemészetikonzílium

Ki kell zárni: scleritisszáraz szem,

blepharitis lokálisgyógyszerérzékeny-

ség, másbetegségek

Ki kell zárni:uveitis iritis,

acut glaucomaegyéb

betegségekBakteriális

conjunctivitisVírusos v.

allergiás con.

Viszketés?

NemIgen

Igen Nem

Viszketés?VizesGennyes

NemIgen

Allergiásconjunctivitis

Allergiásconjunctivitis,száraz szem

vagyblepharitis

Vírusosconjunctivitis


csecsemőknél sosem okoz. Muco -purulens conjunctivitissel, szem-héj-duzzanattal és chemosissal je-lentkezik. Kezelés nélkül spontángyógyulhat, de micropannus és atarsalis kötőhártya hegesedése, il-letve otitis media is kialakulhat(18¸ 44).Vírusos kötőhártya-gyulladást álta-lában Herpes simplex vírus (HSV)okoz, ez a gyulladás a születést kö-vető 6-14. napon alakulhat ki. A jel-lemző bőrtünetek nélkül a con -junc titivitis nem különbözik a töb -bi neonatalis conjunctivitistől (31,52).Ritkábban gomba eredetű az új -szülöttkori conjunctivitis, Candidaalbicans okozhatja, és pseu do -memb ranosus conjunctivitis for-májában jelentkezik (7, 10).Az újszülöttkori ductus nasola -crimalis obstrukciója vagy szűküle-te következtében kialakult kötő-hártya-gyulladást Haemophilus in -flu enzae és Streptococcus pneumo niaeokozhatja (74, 120).A nem megfelelően kezelt újszü -löttkori conjunctivitis súlyos kom -p likációkkal járhat, ezért fontos akiváltó kórokozó azonosítása. A kö-tőhártya-váladék tenyésztése java-solt (Gram szerinti és Giemsa-fes-tés) minden páciensnél, a modernkimutatás molekuláris biológiaimódszerekkel (PCR) történik (18).A N. gonorrhoeae által okozott gyul-ladás kezelése: intravénás Penicillin

G 100 000 Unit/kg /nap 7 napig, lo-kálisan 100 000 NE/ml penicillincsepp legalább tízpercenként. Pe -nicillinrezisztens esetekben 3. gene-rációs cephalosporin kezelés jöhetszóba, intramuszkuláris ceftriaxon(125 mg) egyszeri dózisban is hatá-sos lehet (44).Chlamydia-fertőzés esetén 50 mg/kg/nap erythromycin szirup szedé-se javasolt 14 napig. Eryth romycintlokálisan is lehet adni csepp formá-jában (18, 44).A nem gonococcus és nem chla -mydia eredetű bakteriális con -junctivitis kezelésére széles spekt-rumú antibiotikum csepp javasolt(7, 28).Amennyiben herpes simplex fertő-zés feltételezhető, szisztémás acyc -lovir kezelés szükséges a szisztémásinfekció megakadályozására. A ha-tásos dózis 30 mg/kg/nap intravé-násan napi 3 részletben, emellettlokálisan is adandó kenőcs formájá-ban (37, 52).Az ophthalmia neonatorum meg-előzése fontos járványügyi feladat,főleg a gonococcus fertőzés megelő-zésében fontos és kötelező az 1%-os ezüst-acetát cseppentése azon-nal a születést követően (18, 44,67).

1. 2 Akut conjunctivitisA leggyakoribb gyermekkori okulá-ris infekció, általában a 6 évnél fia-talabb gyermekeket érinti. Kété ves -

nél fiatalabbak megbetegedése ese-tén ki kell zárni a ductus naso la -crimalis elzáródását.A diagnózis felállítása a klinikai tü-netek alapján történik. Gyorsanalakul ki, általában egy héten belüla másik szem gyulladása követi azelőször érintettet. Az etiológiát te-kintve a gyulladás az esetek 80%-ában bakteriális eredetű. A kezelés-re nem reagáló esetekben kötőhár-tya-váladék leoltást és tenyésztéstkell végezni (14).

1.2.1 AKUT PAPILLARISCONJUNCTIVITISÁltalában bakteriális eredetű. Apapilla nem specifikus tünet, kötő-hártya-ödéma és PMN-sejt infiltrá-ció alakítja ki. A N. gonorrhoeae és N.meningitidis hiperakut gyulladástokoznak gyors progresszióval éspurulens váladékkal. Agresszív bak-tériumként az intakt cornea hámotis megfertőzhetik, szaruhártya-fe-kélyt vagy akár perforációt eredmé-nyezve (44). A leggyakoribb pato -gének a Haemophilus influenzae,Streptococcus aureus és az anaerobbaktériumok (28).A tünetek általában 14 nap alatt ke-zelés nélkül maguktól is elmúlnak,de a gyógyulás felgyorsítása érdeké-ben lokális antibiotikum-csepp pl.oxifloxacin javasolt (9, 28, 58).

1.2.2 AKUT FOLLICULARISCONJUNCTIVITISEzt az általában vírusos eredetűgyulladást leggyakrabban adeno -virus okozza (98), amely magátólgyógyuló enyhe kötőhártya-gyulla-dást, vagy súlyos keratitist egyarántlétrehozhat. A folliculusok lympho -cytás válasz következtében kiala-kuló kis, kerek kiemelkedések. Agyulladás cseppfertőzés útján, vagyfertőzött szemcseppel, esetleg fer-tőzött úszómedence által terjed-het. Két fontos formája ismert (40):• A keratoconjunctivitis epidemica

(3. ábra), amit az adenovírus 8,11, és 19 szerotípusa okozhat(29). Nyolc napos lappangás utánalakulnak ki az először egy, majdkétoldali tünetek. Szerózus vála-dék, kötőhártya-belövelltség, ide-

8


2. ábra: Ophthalmia neonatorum


gentest-érzés és enyhe fotofóbiajellemzi. Súlyos esetben pontsze-rű bevérzések, ál- vagy igazi hár-tyaképződés jelentkezhet. Jelleg -zetes a plica semilunaris és acaruncula haragosvörös duzzana-ta. Szemhéjödéma és preauri cu -laris adenopathia társulhat hozzá.A gyulladás 10-14 nap alatt gyó -gyulhat, kivéve a szekunder sza-ruhártya-érintettséget, ennek agyógyulása hosszabb időt veszigénybe. A keratitis punctata ki-alakulása után egy héttel a focalisepithelialis keratitis nagyobb,szürkésfehér subepithelialis in -filt rátumokká válhat a Bowman-membrán alatt megrekedt vírus -antigén elleni celluláris immunre-akció következtében. A folyamattovább progrediálva csökkent lá-tásélességet és fokozott foto fó -biát eredményez. Az infiltrá tu -mok, mint a késői típusú hiper -szenzitivitás reakciói, idővel el-halványulnak, de évekig perzisz -tálhatnak (40).

• Az adenopharyngo-conjunctivitispharyngitissel és lázzal jár, azadenovírus 3, 4 és 7 szerotípusaiokozzák. Inkubációs idő: 3-4 nap.A tünetei a keratoconjunctivitisepidemica-éhoz hasonlóak, kivé-ve, hogy ritkán képződik memb-rán, és a szaruhártya-érintettségkeratitis punctatat jelent.

Kezelésként hűtő borogatás, lubri -káció, valamint cycloplegiás csep-pek jöhetnek szóba és fontos a láz-csillapítás is. A lokális korti ko szte -roid csökkentheti a subepithelialis

infiltrációkat, de a végeredményugyanaz. Egyesek a kortikoszteroidszemcseppeket csak látásromlásesetén javasolják (40). Subepithe -lialis infiltrátumok kialakulása ese-tén 0,05%-os cyclosporin szem-csepp javasolt (83).Nemcsak adenovirus, hanem HSV,Pox, Epstein–Barr-vírus, és sok másvírus is okozhat akut follicularis kö-tőhártya-gyulladást. A szemhéj- éskötőhártya-tünetek megjelenése-kor acyclovir kenőcs 5×/nap keze-léssel a szaruhártya-tünetek kiala-kulása megelőzhető (52, 72, 85).

1. 3 Krónikus conjunctivitisHosszú ideje fennálló, indolens be-tegség. Lassan alakul ki, és lassanprogrediál. A tünetei reggel rosszab-bak, jellemző az idegentestérzés,hyperaemia, kis fokú váladékozásés a szempilla kihullása (madaro -sis).A leggyakoribb kórokozó a Staphy -lococcus aureus, ami a tüneteket köz-vetlen fertőzés révén, vagy toxinjai-val hozza létre. A toxinok a szem-pillák körül fekélyt, a szaruhártyánpedig szuperficiális keratitis punc -tatat eredményeznek. Kezelése aszempilla tisztításával, meleg boro-gatással és lokális antibiotikum-cseppel történik (120).Egyéb, krónikus conjunctivitistokozó baktérium, pl. a Moraxellalacunata angularis conjunctivitisthoz létre, amihez ulceratív can -thalis blepharitis társulhat (28).Rit káb ban Staphylococcus epider -midis, Pro teus, Klebsiella pneumoniae,Serratia marcescens és Escherichia coliáll a krónikus conjunctivitis hátte-rében (28).Amennyiben krónikus egyoldalipapilláris kötőhártya-gyulladást lá-tunk, rosszindulatú betegség gya-núja merül fel. Szemfelszíni malig -nitás, mint melanoma malignum,intraepithelialis neoplasia vagysebaceous sejt carcinoma állhat aháttérben, de szerencsére ezek elő-fordulása ritka gyermekkorban(66).Néhány fejlődő országban a leggya-koribb krónikus, kétoldali follicu -laris conjunctivitis a trachoma,

amit a Chlamydia trachomatis A-Cszerotípusai okoznak. A betegségaz élet első 10 évében keletkezik éslassan progrediál, de magától, nyomnélkül is gyógyulhat. Amennyibena trachoma perzisztál vagy kiújul,kötőhártya-hegesedés alakulhat ki.A krónikus gyulladást subepi the -lialis folliculusok és papillaris hiper-trófia jellemzi. A szaruhártya felsőfele ereződik, diffúz sejtes beszűrő-déssel pannus alakul ki és függöny-szerűen lefelé halad. Kialakulásátlátásromlás és fájdalom kíséri. Ezeka tünetek leginkább kisgyerekekenjelentkeznek. A limbus felső részé-nél kialakuló kötőhártya folliku -lusok sekély bemélyedéseket hagy-nak maguk után, ezek a Herber-félegödrök. A felső subtarsalis kötőhár-tya fibrosisa és hegesedése az ún.Artl-vonal. A hegesedés előrehala-dásával a szemhéjszél befelé fordul,entropium és trichiasis, a szaruhár-tyát folyamatosan irritálva corneakeratinizáció, opacifikáció és vak-ság alakulhat ki. A kezelés per os 20mg/kg azitromycin, valamint loká-lis tetracyclin és/vagy rifampycincsepp (18, 44).

1. 4 Allergiás conjunctivitisKrónikus conjunctivitis, vérbőség,viszketés és kevés váladék jellemzi.A patológiai folyamat alapja I. típu-sú hiperszenzitivitási reakció hu -morális immunválasszal, amelyneksorán az allergén hozzákötődik ahízósejten található IgE-hez. A kap-csolódás következtében a hízósejtdegranulálódik és előre- és frissenformált mediátorok (hisztamin,prosztaglandinok, leukotriének)sza badulnak fel. Ide tartozik a sze-zonális és a perenniális allergiásconjunctivitis (68). A IV. típusúhiperszenzitivitás celluláris válasz-szal jelentkezik, amelyet a T-sejtekés a makrofágok aktiválnak. Az idetartozó atópiás keratoconjunctivitisés a conjunctivitis vernalis is I. ésIV. típusú hiperszenzitivitással je-lentkezik (68).A szezonális és perennialis con -junctivitis a leggyakoribb, airborneallergének (fa, fű, gyom, poratka, ál-latszőr stb.) által okozott allergiás

9


3. ábra: Keratocon junc -tivitis epidemica


conjunctivitis. Mindkét szem érin-tett lehet, viszketés, könnyezés,mucoid váladékozás, kötőhártya-hyperaemia, szemhéjödéma és che -mosis kísérheti. A szaruhártya rit-kán érintett (68). Kezelésében anti -hisztamin (levocobastin, eme das -tine) és hízósejt-stabilizátor (kro -mo glikát) szemcseppek javasoltak,ez utóbbi szerepe főleg a megelőzés-ben van. A legjobb hatású a lodo -xamid, sejtmembrán-stabilizáló ha-tása mellett csökkenti a trip táz -szintet és a gyulladásos sejtek ke-motaxisát. Az olopatadin is hatásosmembránstabilizáló és anti hisz -tamin szemcsepp (68, 113). Szisz -témás antihisztamin szedése a tü-netek súlyosbodása esetén javasolt.Az első generációs szerek a vér–agy-gáton átjutva álmosságot, anti ko -linerg hatásuk révén szemnyomás-emelkedést és akkomodációs zava-rokat, a második generációs szereknem szedálnak, de szájszárazságotokozhatnak (57, 80). Súlyos esetek-ben rövid ideig alkalmazva korti -koszteroid cseppek (fluorome tho -lon, illetve dexamethason és a lote -prednol) is szóba jöhetnek (12).A conjunctivitis vernalis látást ve-szélyeztető, kétoldali kötőhártya-gyulladás, ami elsősorban a fiatalserdülőket, főleg a fiúkat érinti. Th2(T-helper 2) mediált krónikus gyul-ladás, hízósejtek, eozinofilek, neut -rofilok, Th2 kiválasztott citokinek,adhéziós molekulák, növekedésifaktorok, fibroblastok és lympho -cyták játszanak még szerepet a be-tegség komplex patogenezisében.Fájdalommal, viszketéssel, hyper -aemiával és mucinosus váladékkaljár. A fő megjelenési forma a felsőtarsuson levő nagy utcakőszerűpapillák, úgy néz ki, mintha tejjelöntötték volna le (4. ábra). A papil-lák mechanikusan sérthetik a cor -neát, hámhiányt okozva. Limbalis

formájában alimbus mel-lett a kötő-hártya meg-vastagodott,mucoid no -dulák, a lim-buson szür-

ke, ún. Horner–Trantas-pontok ala-kulnak ki. A keratitis punctata eró-zióvá fejlődhet, amire fibrin ésmucosus plakk rárakódásával mé-lyebb fekély alakulhat ki. A tipikusszaruhártya-érintettséget a pajzsul cus jelzi. Ez általában egy sza-bálytalan ovális plakk, hipertrófiáshámsejtekkel és fibrinnel, ami fluo -reszceinnel megfestve zöld színt ad.Általában nem igazi fekély, hanema szaruhártya felszínén találhatóplakkszerű elváltozás. A gyermekekfényérzékenységről és könnyezés-ről számolnak be (68). A hízósejt-stabilizátorok jó hatásúak a gyulla-dásra, mert az eozinofilekre is hat-nak. Súlyos esetben a papillák fa-gyasztása ajánlott (68, 113). Lo -kálisan 1%-os és 2%-os cyclo spo rinszemcsepp használata is csökkentia tünetek súlyosságát (91), legújabbajánlás a subcutan oma lizumab(62).Az atópiás keratoconjunctivitis két-oldali krónikus gyulladás ekcémástípusú gyermekeknél. Patomecha -nizmusában szerepet játszik mindaz IgE-mediált hízósejt-degranu -láció és a Th1- és Th2-sejtek általkiválasztott citokinekkel indukáltimmunválasz. Eozinofilek és másgyulladásos sejtek is részt vesznek afolyamatban. Viszketéssel, homá-lyos látással, fotofóbiával és fájda-lommal jelentkezhet a páciens. Atünetek között szemhéj dermatitis,canthus ulcus, madarosis, epithelio -pathia punctata, papillaris reakcióés a főleg az alsó fornixban megjele-nő folliculusok szerepelnek. Hízó -sejt-stabilizátorral a látásromlássaljáró szövődmények kialakulásátpróbáljuk megakadályozni. Felme -rül a lokális 0,5%-os cyclosporin-A(Restasis) alkalmazása is (68).Óriás papillaris conjunctivitis gyer-mekek esetében ritka, leginkábbnem megfelelő kontaktlencse-vise-lés során nem allergiás mechaniz-mussal, hanem közvetlen inert ha-tásként, de limbalis varratok ésdermoid hatására is kialakulhat. Apapillák mérete több mint 0,3 mm afelső tarsuson. A gyulladás nagymennyiségű mucosus szekretálókehelysejtet hoz létre, a fölötte levő

kötőhártya megvastagszik és egye-netlenné válik. A kezelésében anti -hisztamin, lokális kortiko szteroidés hízósejt stabilizátor szemcsep-pek szerepelnek (68).

2. KERATITISEK

Újszülötteknél és kisgyermekekbenegyaránt előfordulhat. Megjelenéseenyhe szaruhártya-beszűrődéstőlkezdve súlyos fekélyig többféle le -het, perforáció is kialakulhat. Gyak -ran a kötőhártya-gyulladás terjed ráa szaruhártyára. A gyulladás helyé-nek megfelelően homályok jönneklétre az epitheliumban, beszűrődésa stromában és az endothelsejtekközött. Az érzőidegek már kis, fel-színes gyulladáskor is érintettek,emiatt a páciensek nagy fájdalomrapanaszkodnak. Staphylococcus, Strep -tococcus pneumoniae és Pseudomonasa leggyakoribb keratitist okozó bak-térium hasonlóan a felnőtt betegekkórokozóihoz (47). Staphylococcusaureus, Gram-pozitív baktérium-ként a limbus melletti részen okozkeratitis punctatat (118, 120). AMeibom-mirigyek infekciója kitű-nő rezervoárként szolgál a folyama-tos baktérium-kiáramláshoz és akeratitis fenntartásához. A Gram-negatív kórokozók közül a Pseu -domonas gyorsan áttör, 24-48 óránbelül a cornea stromájában des -cemetocele, majd perforáció jöhetlétre. A perforáció veszélyes, mert akórokozók a szembe bejutva endo -phthalmitist okozhatnak (1, 22).Hasonlóan gyorsan olvasztja be acorneát a Nesseria gonorrhoeae is.Kisgyerekek esetén nehéz a szemé-szeti vizsgálatot kivitelezni, mertfáj a szemük, nem kooperálnak,meg vannak ijedve. Szaruhártya-érintettség lehetősége esetén na-gyon fontos a pontos vizsgálat,ezért amennyiben ébren nem kivi-telezhető, a vizsgálathoz el kell al-tatni a gyermeket (44).

2.1 Bakteriális keratitisJellemzői a könnyezés, fénykerülésés fájdalom. A szaruhártya stro -májában kis fehér infiltrátumot lát-hatunk, ami nem határolódik el éle-

10


4. ábra: Con -j u n c t i v i t i svernalis


sen a környezetétől, felette hámhi-ány van. Az infiltrátum PMN leu -kocytákat tartalmaz, ezek szétesé-sével proteolitikus enzimek szaba-dulnak föl, amik a cornea beolvadá-sához és következményes fekély ki-alakulásához vezetnek. A szaruhár-tya-fekélyek gyakran heggel gyó -gyulnak, amennyiben hosszú ideigáll fenn a fekély, a szaruhártya ere-ződhet (1, 22, 47).Haemophilus influenzae és Moraxellaspp. általában kötőhártya-gyulla-dást okoznak, szaruhártya-érin-tettség esetén fekély is kialakulhat.Mindkét említett baktérium margi-nális cornea ulcust okoz, de a leg-gyakoribb patogén a Staphylococcusaureus. Mindig együtt jár kötőhár-tya-gyulladással, és gyakran társulhozzá blepharitis is (1, 22).A fekélyből vett hámkaparék te-nyésztése és/vagy Gram- és Giem -sa-festése segítséget nyújthat a bak-térium azonosításában. Érzékeny-ségi próbát is kell kérni (60, 103). Akezelés minél korábbi elindításafontos, mert a fekély gyorsan pro -grediálhat és perforáció alakulhatki. Széles spektrumú antibiotikumadásával kell kezdeni a kezelést,amíg a baktériumtenyésztés ered-ménye és a baktérium érzékenységekiderül. Fontos a könnycsatorna át-fecskendezése is. A standard kezelésaminoglikozid és cefazolin vagy leg-újabb generációs fluorokinolonszem cseppekből áll. A legújabb ta-nulmány szerint a kezelés eredmé-nye független attól, hogy mono -terápiát vagy kombinált terápiát al-kalmazunk (2, 50, 101). A kortiko -szteroid szemcseppek használatanem egyértelmű, amennyibengyul ladáscsökkentő hatásuk miattmégis ezeket alkalmazzuk, a páci-ens szoros obszervációja szükséges(107). A szuperficiális keratitispunctata, a limbalis infiltrátumokés limbalis neovaszkularizáció jólreagál a kis dózisú kortikoszteroidszemcseppekre membránstabilizálóhatásuk miatt. A terápiát cyclo -pentolát cseppel lehet még kiegészí-teni (43, 108).A napjainkban gyermekek körébenis mind gyakoribbá váló kontakt-

lencse-viselés fokozott rizikóténye-zőt jelent a bakteriális keratitis és akialakuló abscessus annularis miatt.A limbus mellett sárgás, gyűrűalakú beszűrődés jelenik meg, aminagyon gyorsan az egész szaruhár-tyát involválhatja. Leggyakrabban aPseudomonas aeruginosa áll a háttér-ben, a betegség látásromlással je-lentkezik (120).

2.2 Gombaeredetű keratitisGyermekekben ritkábban fordulelő, mint felnőtteknél, elsősorbanfával, növényekkel történt sérülésokozza. Fokozott a rizikó korábbanlezajlott szisztémás betegség éselőző szemészeti műtét esetén.Kezdetben nehéz a bakteriális fe-kélytől elkülöníteni, hámhiány, fe -hér stromalis infiltráció jellemzi.Antibiotikumra nem reagál és a fe-kély lassú növekedése látható. Azéles szélű ulcus körül satellita lé -ziók vagy ún. immungyűrű lehet.Ezek alapján kell gondolni a gombaeredetre. Nagyon fontos a korai di-agnózis réslámpás vizsgálat, szaru-hártya-hámkaparékból kapott sej-tek vizsgálata és gombatenyésztésalapján. A fertőzést nehéz kezelni,Candida albicans, Fusarium és Asper -gillus esetén Natamycin, Nystatinvagy Amphotericin B lehet hatásos.Per os alkalmazásuk endophthal -mitis esetén csak pozitív tenyész-tés és érzékenységi vizsgálat utánjavasolt (2, 103).

2.3 Virális keratitisekGyermekeknél a HSV sokkal többesetben okoz súlyos keratitist és kö-vetkezményes látásromlást, mintbármely más kórokozó. Az újszü-lött élete első 6 hónapjában HSV el-lenes anyai antitestekkel rendelke-zik. Miután ez a védettség megszű-nik, a gyermek megkaphatja a HSV-fertőzést. Először inapparens fertő-zés jelentkezik a gyermekekben, abetegség csak látens lesz, nem je-lennek meg a léziók. Réslámpávalvizsgálva láthatók a kis epithelialispontszerű, csillag alakú vagy faág-szerű szaruhártya- vagy kötőhár-tya-beszűrődések. A szemhéjon ve -si culák jelennek meg, amik 8-10

nap alatt maguktól gyógyulnak. Anem kooperáló gyermek vizsgálataaltatásban javasolt, fluoreszceinnelmeg festve a szaruhártyát láthatóváválik a beszűrődés felszínén kiala-kult hámhiány. A megfelelő kezelé-se az acyclovir kenőcs napi 5×használata, a bakteriális felülfertő-ződés megelőzésére antibiotikumoskenőcs javasolt. Szemfájdalom vagyfotofóbia jelentkezése esetén cyclo -plegia is javasolt cyclopentolat csep-pel (72, 94).A betegség súlyos, látásvesztésseljáró formája ismételt HSV-infekcióesetén jelentkezik. Rekurráló HSV-keratitis a betegek 25%-ában a pri-mer fertőzés után 2 évvel jelentke-zik, általában felső légúti infekció,láz, kis trauma vagy más triggerfaktor hatására. Azok a kisdedekvagy kisgyermekek esetén, akiknélmár korábban diagnosztizáltakHSV-keratitist és ismételten bepiro-sodik a szemük, azonnal szemor-voshoz kell fordulni. A réslámpávaltörténő pontos vizsgálat dönthetiel, hogy conjunctivitis, rekurrensszaruhártyahámot érintő dendri -tikus vagy geografikus fekély, má-sodlagos stroma gyulladás (keratitisherpetica interstitialis), vagy iritisdiagnosztizálható. Lokális és szisz-témás antivirális terápia alkalmaz-ható lokális cyclosporinnal kiegé-szítve. A pontos diagnózis hiányá-ban szaruhártya-hegesedés, elvéko-nyodás, ereződés és perforáció is ki-alakulhat. Mélyebb stromális érin-tettség cornea ereződéssel és disci -formis keratitissel járhat, ekkor kisdózisú lokális kortikoszteroid terá-pia is szóba jön acyclovirral együttalkalmazva. HSV-fertőzött gyere-kek kontrollja a tünetek súlyosságaalapján naponta vagy hetente leg-alább kétszer történjen. Encepha -litissel járó, disszeminált neonatalisherpes simplex esetén az életet ve-szélyeztető állapot miatt per osvagy vénás acyclovir ajánlott (72,73). A vírusok látensek maradhat-nak a Gasser-dúcban, hogy későbbrecidívát okozzanak (72).A varicella zoster vírus (VZV) fele-lős gyermekkorban a bárányhimlő,felnőttkorban pedig a zoster tüne-

11



teiért (42). A bárányhimlő legeny-hébb szemészeti formája a hámotérintő keratitis, amely magátólgyógyulva nem igényel kezelést. Aszaruhártya-érintettség finom kera -titis punctata-val és mikro cisztásödémával, ritkán limbalis vesicula,stromalis infiltrátum és corneavaszkularizáció formájában jelent-kezhet (33). Egyoldali, csak az ar -cot, szemhéjat és homlokot érintősebek előfordulhatnak zoster fertő-zések esetén is, de lokalizált bá-rányhimlő is lehet (33). Amennyi -ben a n. ophthalmicus nasociliarisága érintett, nagyobb valószínűség-gel Hutchinson-tünet alakul ki, aszemhéjak belső felén vesiculák je-lenhetnek meg, amelyek fölött ahám hamar felszakad. Gyermekkorizoster fertőzés szaruhártyán kera -titis punctata-ként jelentkezhet,amihez ereződő stromalis keratitisés keratouveitis társulhat (51).Gyakori az episcleritis és scleritiselőfordulása is (116, 119).A két évnél idősebb gyerekek bá-rányhimlőjének kezelése per osacyclovirral történik. Lokális anti -virális kenőcs és kortikoszteroidjöhet még szóba cycloplegia mellett.Két évnél fiatalabb gyermekeknél ésimmunszupprimált állapotban int-ravénás kezelés válik szükségesséherpes zoster esetén (116, 119).

3. GYULLADÁSOS

SZEMHÉJ-BETEGSÉGEK

3.1 BlepharitisGyermekkorban gyakori krónikusszemhéjszéli gyulladás (5. ábra).Kétféle formája: a squamosus (kor-pás) és az ulceratív (fekélyes). Ezutóbbi blepharoconjunctivitist, rend-szeresen kiújuló chalazeont, ma da -rosist és a szemhéjszél megvastago-

dását ered-ményezheti.Má sodlagoscornea erező-dés és hege-sedés alakul-hat ki. Keze -lése melegborogatás éss z e m h é j -

mas százs a Meibom-mirigyek pan-gásának megszüntetésére és lokálisantibiotikum kenőcs. A blepharitiskrónikus folyamat, ezért a kezelésttöbb héten keresztül kell alkalmaz-ni (23, 70).

3.2 Molluscum contagiosumGyermekek esetén igen gyakori.Poxvírus okozza, 2-4 mm nagyságúizolált vagy többszörös, köldöksze-rűen behúzott fehér papulák jel-lemzik. Előfordulhatnak az arcon, atörzsön és a szemhéjon. A vírusokkiszabadulása a hámsejtekből kró-nikus follicularis conjunctivitistokozhat. A fertőzés magától gyó -gyul 6-18 hónap alatt, amennyibenszükséges, egyszerűen ki kell met-szeni (85).

4. ORBITA INFEKCIÓ

A preseptalis cellulitistől orbitaabscessusig terjedő gyulladások há-romféle módon alakulhatnak ki:1. közvetlenül a sinusokból terjed

az orbitára;2. trauma, bőrfertőzés, vagy műtét

után közvetlenül;3. távoli helyről szepszis útján.

4.1 Preseptalis cellulitisGyermekeknél gyakrabban fordulelő, mint az orbita cellulitis. Jel -lemző a szemhéjduzzanat és -ödé -ma, főleg a felső szemhéj érintett. Aseptum előtti szövetek érintettekcsak, ezért jól reagál antibiotikum-ra. Fő kórokozók a Haemo philusinfluenzae, a Staphylococcus aureus ésa streptococcusok, ezeket kell azantibiotikum-terápiával lefedni.Gyermekek esetén preseptalis cellu -litis esetén gyakran találni korábbifelső légúti megbetegedést, szem-héjsérülést, rovarcsípést vagy fertő-zést, szemben a felnőttek esetébenkiváltó okként jelentkező sérülésselvagy bőrbetegséggel (16, 20, 39).A diagnózishoz klinikai kivizsgálásés CT-vizsgálat szükséges. Proptosisés mozgáskorlátozottság jelenlétevagy nem léte különíti el az orbitacellulitistől. A CT-képen preseptaliscellulitis esetén szemhéj és sub -cutan szövet ödéma látszik. Láz és

emelkedett fehérvérsejtszám nemspecifikus a gyulladásra (16, 20, 39).Preseptalis cellulitis kezelése mi-előbbi antibiotikum terápia és azabscessus sebészi megnyitása és ki-tisztítása a gyulladás tovább terje-désének megakadályozására. Új-szülötteket és kisgyermekeket int-ravénás antibiotikummal folyama-tos megfigyelés mellett klinikaivagy kórházi osztályon kell kezelni.Nagyobb gyermeknél per os anti-biotikum adása mellett is folyama-tosan ellenőrizni kell az állapotukat(16, 17, 20, 39). Nekrotizáló fas -ciitis is kialakulhat lágy szövetek-ben gyorsan terjedő aerob és anae-rob kórokozók hatására. Gyakranhalálos betegség. A páciensek eseté-ben szepszis, szerv és légzésleállásjelentkezhet. Széles spektrumú an-tibiotikummal és agresszív sebésze-ti eltávolítással kezeljük (16, 17, 20,39).

4.2 Orbita cellulitisA preseptalis cellulitissel szemben agyermek levert, gyenge, lázas, fá-radt. Mielőbbi diagnózis és kezelésszükséges a látást és az életet veszé-lyeztető komplikációk megelőzésecéljából. CT vagy MRI igazolja apontos diagnózist, a képeken lát-szik az orbita érintettség pontoshelye, kiterjedése és az esetleg tár-suló sinusinfekció (8).Gyakran a sinusokról, azok közül isleggyakrabban az ethmoid sejtekrőlés a maxilláris sinusról terjed agyulladás az orbitára (8, 79). Felsőlégúti infekció esetén nem tud a fo-kozott szekréció a ciliákon keresz-tül távozni, a sinusok is gyengénürülnek és következményes sinu -sitis alakul ki. A fertőzés könnyentud közvetlenül terjedni a sinusokés az orbita közötti csontos fal vé-konysága miatt, vagy vénás áram-lással is az orbita irányába. Fertő -zést kiváltó ok lehet még trauma,idegen test, műtét utáni állapot,dacryoadenitis, panophthalmitis,dacryocystitis és endogén septi cae -mia. Immunszupprimált vagy dia-béteszes betegek esetén gombaere-detű orbita cellulitis alakulhat ki(45, 78).

12


5. ábra: Ble -pharitis


Jellemző tünetei a szemhéjödéma,fájdalom, mozgáskorlátozottság,prop tosis, chemosis, csökkent látás-élesség, orbita nyomásfokozódás ésfejfájás. Látásromlás, pupillarisabnormalitás, afferens pupillaris de-fektus, vagy dilatált pupilla az or -bita apex érintettségére utal ésebben az esetben agresszív kezelés amegfelelő. A terápia késése eseténorbita apex szindróma alakulhat ki,ami sinus cavernosus trombózist,vakságot, agyidegbénulást, agy ab -scessust és akár halált okozhat. Lá -tásromlás direkt opticus neuritisvagy vasculitis következtében is ki-alakulhat. Az érhálózaton terjedveelérheti a sinus cavernosust éstrom bózist, illetve subduralis em -pyemat vagy intracranialis abs -cessust hozhat létre (99).Leggyakoribb kórokozók a Strep -tococcus pneumoniae, Moraxella ca -tarr halis és a Haemophylus influ en -zae. Elsősorban a négy év alattigyermekek esetében okoznak gyul-ladást, mert a polysaccharid cap -sulált baktériummal szemben mégnem megfelelő a humorális immu-nitásuk. Streptococcus pyogenes or-báncot, nekrotizáló fasciitist és to-xikus sokkot is létrehozhat, emiattnagyon agresszív kezelés szükséges(79).Az alkalmazott antibiotikum-keze-lésnek le kell fedni a lehetséges bak-tériumokat. A látást és az életet ve-szélyeztető gyulladás miatt az anti-biotikumot intravénásan és mellékiegészítésként nyálkahártya-ödé -ma csökkentő sprayt is kell adni.Gyermekekben a sinusok lassan fej-lődnek ki, ezért a gyulladás elsődle-ges helye az ethmoidealis sejtek. Azelső 24-48 órában fontos a látáséles-ség, pupillaris reakciók, mozgáskor-látozottság és a KIR-funkciók fo-lyamatos monitorizálása. Állapot-romlás esetén a sinus azonnali sebé-szeti feltárása szükséges (8, 92).

4.3 Subperiostealis abscessusA periorbitalis rész és az orbitacson tos fala közötti gennygyülemCT-vizsgálattal mutatható ki. Azabscessus sima felszínű, dóm alakúkiemelkedést hoz létre. Tünetei ha-

sonlóak az orbita cellulitishez, ame -lyeken túl a szemgolyó nem axialisirányú diszlokációját és a fluktuálómassza palpációját okozhatja.Amennyiben 24-48 órán belül intra-vénás antibiotikum hatására nincsjavulás, vagy a látóideg, retinafunk-ció veszélyeztetve van, felmerülanaerob infekció, meg kell nyitni azabscessust. Fogászati eredetű fertő-zés esetén mindenképpen műtétszükséges, mert nagy a valószínűsé-ge az anaerob fertőzésnek (8).Az orbita szöveteken belül is kiala-kulhat abscessus, hátrafelé terjedveéletveszélyes sinus cavernosustrom bózist, meningitist vagy int -racranialis abscessust hozhat létre.Szepszis, hányinger, hányás, tarkó-kötöttség, eszméletvesztés utalhaterre az életveszélyes állapotra (8).

4.4 DacryocystitisneonatorumA könnytömlő krónikus, jóindulatúgyulladása (6. ábra), leggyakrabbankisdedeken jelentkezik a könnyel-vezető rendszer fejletlensége, orrfe-lőli végének elzáródása miatt (74).Könnyezés, mucopurulens váladékés krónikus rekurráló conjunctivitisjellemzi. Leggyakoribb kórokozók aH. influenzae, S. pneumoniae, Kleb -siella vagy Pseudomonas.A probléma megoldható a könny -utak obstrukciójának megszünteté-sét célzó átfecskendezéssel, szondá-zással vagy dacryocystorrhino sto -

mia műtéttel (30, 100, 119). Átfecs-kendezéskor a könnytömlőt és akönnyutakat mossuk át: érzéstele-nítő csepp után kanüllel a könny-ponton át a könnyútba jutva anti-biotikum tartalmú szemcseppettartalmazó fecskendővel végezzük.Amennyiben a csecsemő orrábólnem ürül folyadék, elzáródásra kellgondolni. Szondázás esetén a fentielőkészítés után gombos szondávalvagy arra alkalmas kanüllel meg-nyitjuk a hártyát, ezt átfecskende-zés követi. Akut dacryocystitis ke-zelése forró vizes borogatással ésszisztémás antibiotikummal tör-ténhet.

4.5 GombafertőzésImmunszupprimált gyermekek ese-tén fordulhat elő. Gyanú eseténSabouraud táptalajon való tenyész-tés szükséges. Actinomyces, Nocardia,Candida, Blastomyces, Aspergillusokozhatja (78, 95).

5. IDIOPÁTIÁS

ORBITAGYULLADÁS

Az orbita idiopátiás gyulladásosszindrómája (korábban pseudo tu -mor orbitae) egy pleomorphicusgyulladásos celluláris válasz és kö-vetkezményes fibrovaszkuláris szö-veti reakció. Különböző klasszifiká-ciói lehetnek: lokalizáció, szövetta-ni jellegzetességek és a gyulladásstádiuma szerint. Diffúz gyulladás-

13


6. ábra: Dacryocystitis acuta


tól fokális gyulladásig bármi előfor-dulhat meghatározott orbita szö -vetet érintve, pl. a könnymirigyetvagy az extraocularis izmokat. Jel -lemző a hirtelen kialakuló fájda-lom, proptosis, valamint gyulladá-sos tünetek, mint ödéma és ery -thema. Gyermekkorban általábankétoldali a gyulladás, uveitis, pa -pillaödéma és eozinofília társulhathozzá. A patogenezis ismeretlen,felmerül az immunmediált etio -lógia lehetősége is (11, 54). A diag-nózis a gyulladás kialakulása és tü-netei alapján felállítható, akutanvagy szubakutan kezdődik (5).Gyermekek esetében a fertőzés le-hetőségét ki kell zárni. Lokalizációszerint lehet dacryoadenitis, myo -sitis, sclerotenonitis, diffúz anteriorgyulladás, periopticus ideggyulla-dás, Tolosa–Hunt-szindróma (fájdal-mas ophthalmoplegia) (5).Az elülső gyulladás fájdalommal,proptosissal, ptosissal, szemhéjduz-zanattal, chemosissal, mozgáskor-látozottsággal, látásromlással je-lentkezik; elsősorban a szemgolyótés a környező szöveteket érinti.Uveitis, scleritis, papillitis és exu -datív retinaleválás is társulhat hoz -zá. Ez a szindróma leggyakrabbangyermekekben és fiatal felnőttek-ben alakul ki. Szisztémás korti -koszteroiddal kezelhető, ami a tü-netek drámai javulását eredménye-zi (61).A diffúz gyulladás hasonló, de sú-lyosabb tünetekkel jár, mint azanterior gyulladás. Kortikoszteroidkezelés javasolt, ami gyors javulásteredményez.Az orbita myositis szemmozgássaltársuló retrobulbaris fájdalommal,diplopiával, szemhéj-duzzanattal,az izom fölötti chemosissal és rit-kán proptózissal jelentkezik. Limi -tált a mozgás az érintett izom irá-nyába, ami leggyakrabban a m. rec -tus superior és a m. rectus medialis.Kezelése 0,5 mg/kg predni so lon/nap (5).Az apexet érintő gyulladást fájda-lom, minimális proptózis, csökkentlátásélesség, mozgáskorlátozottságés diplopia jellemzi. Differen ci ál -diagnózis szempontjából el kell kü-

löníteni a lymphomától, tumorok-tól, gombás fertőzéstől, Wegener-granulomatosistól, meningeomától,mucormycosistól és Tolosa–Hunt-szindrómától. A pontos diagnózis fel-állítása után kezelése nagy dózisúkortikoszteroid legalább 6-8 hé tig(27).Idiopátiás könnymirigygyulladásesetén a bakteriális és virális okokatki kell zárni. Fájdalommal, érzé-kenységgel és a felső szemhéj és kö-tőhártya hyperaemiájával járhat.Kezelésre nem reagáló esetben bi -opszia szükséges a pontos diagnó-zishoz, utána per os prednisolon ke-zelés javasolt (61).

6. UVEITIS

Az uveitis gyermekek esetébengyakran krónikus, elhúzódó lefo-lyású. A diagnózis a tünetek hiá-nyában késik, a gyermekek nemszámolnak be látásromlásról, nempanaszkodnak, nehéz őket meg-vizsgálni és kezelni. A betegségkorai kivizsgálása elengedhetetlen agyermekkori uveitis progressziójá-nak megakadályozására (112).Az uveitis klasszifikációja lehetsé-ges a kialakulás szerint (akut,szubakut, krónikus), a gyulladásmódja alapján (granulomatosus,nem-granulomatosus), az aktivitás(aktív, inaktív) és gyakoriság sze-rint (ismétlődő, izolált), vagy leg-gyakrabban lokalizáció szerint (an -terior, intermedier, posterior) (76,112). Az anterior uveitis a leggyako-ribb megjelenési forma, ide tartozikaz iritis és iridocyclitis. Intermedieruveitisnél érintett lehet a parsplana, a retina extrém perifériája ésaz üvegtest elülső része. A posterioruveitishez retinitis, chorioretinitisés chorioiditis tartozik. Az összesszegmentum érintettsége esetén,amikor nincs a gyulladásnak predi -lekciós helye, panuveitisről beszé-lünk (82, 87, 97).Gyermekkorban az uveitis inci -denciája 4-6/100 000, míg felnőtt-korban 26-102/100 000. A gyermek-kori uveitis az összes eset 2-8%-a,tehát ritkább, de súlyosabb lefolyá-sú (112).

6.1 Anterior uveitisA gyermekek vörös szemmel, fény-érzékenységgel, fájdalommal és lá-tásromlással jelentkeznek. Az ob-jektív tünetek megegyeznek a fel-nőttekével: ciliaris izgalmi tünet, aszaruhártya hátlapján a kicsapó-dott leukocytáknak és fehérjéknekmegfelelően precipitatum látható.Gyermekek esetében általában kis-és középméretűek a precipitatumok(7. ábra); nagy, szalonnás preci -pitátumok ritkábban láthatók. Azelülső csarnokban gyulladásos sej-tek és homályok vannak, a pupillaszűk és a gyulladásos sejtes elemekkiáramlása az iris hátsó felszíne és alencse között hátsó synechiákateredményezhet (76, 112).A csarnokzug általában nyitott, demár a betegség korai szakában perifé-riás anterior synechiák alakulhatnakki. Akut betegségben a lencse nemérintett, de a folyamat krónikussáválása esetén hátsó subcap sularisszürke hályog alakulhat ki. Gyulla -dásos sejteket találhatunk az üveg-testi tér elülső részében is. A szem-nyomás általában csökkent, mert agyulladás miatt kevesebb csarnokvíztermelődik. Hypopyon gyerekek ese-tében ritka. Hyphaema általábanHSV, HZV és gonococcus által kivál-tott uveitisben fordul elő (112).Az uveitisises gyerekek 30%-ábannem derül ki az uveitis oka, ante -rior tünetek esetében a gyerekek50%-ában juvenilis idiopátiás arth -ritis (JIA) áll a háttérben. Gyakoriokok még: reaktív arthritis, spon -dylitis ankylopoetica, sarcoidosis,Kawasaki-betegség, vírusok (HSV,VZV) (169), tubulointerstitialisnephritis, psoriasis, enteropathiá -hoz társuló Toxoplasma, Toxocara(19, 38, 76).

14


7. ábra: Uveitis anterior


6.1.1 JIA ÉSANTERIOR UVEITISA JIA ismeretlen eredetű, legkeve-sebb 6 hétig folyamatosan fennálló,16 éves életkor előtt jelentkező ízü-leti gyulladás. A klinikai megjelené-si forma, az ízületi gyulladás kezde-tének időpontja, a betegség lefolyá-sa, specifikus autoimmun, illetvegenetikai jellemzők alapján a beteg-ség számos alcsoportja különíthetőel. Az elülső uveitis kialakulásábanrizikótényező a korai életkorban je-lentkező arthritis, az oligoarti cu -laris forma, a női nem, illetve az an-tinukleáris antitest (ANA) és HLADR 11 pozitivitás (3, 24, 65, 105). Apontos diagnózis felállítása a tünet-szegény, krónikus megjelenési for -ma és a fiatal életkor miatt igennehéz. A hosszan tartó elülső uvei -tis súlyos, a szem szöveteinekstruk turális károsodásával járó, má-sodlagos elülső, esetleg hátsó szeg-mentum komplikációkat hozhatlétre (65).A JIA szemészeti jelentőségét az el-ülső uveitis és a látást károsító ke-zeletlen, észre sem vett, vagy a nemmegfelelő kezelés következtében ki-alakuló, elülső és hátsó szegmen-tum komplikációk adják. Rossz aprognózis ANA-pozitív fiúk na-gyon korai, súlyos mértékű betegsé-ge esetén, ahol kis idő telik el azarthritis és az uveitis kialakulásaközött (115).A JIA-hez kapcsolt uveitiseknekkét típusa ismert. Az első típus tü-netszegény megjelenési formátmutató és krónikus lefolyású. Álta-lában mindkét szem érintett (lehetegyszerre vagy néhány hónap elté-réssel). Réslámpás vizsgálattal hal-vány szem mellett az elülső csar-nokban minimális sejtes szóródáslátható. A ritkán megjelenő preci -pitátumok kicsi vagy közepesnagyságúak és a cornea alsó har-madában helyezkednek el. Ezentípus közepesen súlyos vagy súlyosformájánál sejtes szóródás láthatóaz üvegtest elülső részében. Agyulladásos tünetek ritkán a hátsószegmentumra is ráterjedhetnek.A tünetszegény megjelenési for-májú elülső uveitis olyan fiatal le-

ánygyermekeken fordul elő na-gyobb számban, akiknél valamelynagyízület gyulladását lehet diag-nosztizálni és a szérumban anti-nukleáris antitest mutatható ki(76, 112).A JIA-hez kapcsolt uveitis másikformája az akut elülső uveitis. Aszem vörös és fájdalmas. Az előbbitípussal ellentétben HLA B27 po-zitív fiúknál gyakrabban fordulelő. Ezen betegek ízületi eltérései afelnőttkori spondylarthropathiagyer mekkori formájának felelnekmeg. Ennek a típusnak diagnoszti-kus jellemzője az ANA hiánya(56).A tünetszegény, krónikus megjele-nési formájú és az akut, visszatérőuveitisek a szem szöveteinek struk-turális károsodásához vezetnek. Agyulladás az elülső szegmentum-ban zajlik, mégis számos, súlyoskomplikáció a hátsó szegmentu-mot is érinti (3).

6.1.2 ANTERIOR UVEITISKIVIZSGÁLÁSAA kórtörténet és a klinikai tünetekkiderítése után közelebb juthatunka pontos diagnózishoz és a kiváltótényezőhöz. Laborvizsgálat része-ként javasolt a kvalitatív vérkép is,hogy az esetleges leukémiát kizár-juk (66). Szerológiai vizsgálattalHSV, HZV, CMV, Borrelia, Toxo plas -ma és Toxocara jelenlétét igazolhat-juk (25). Sarcoidosis gyanúja ese-tén ACE, szérum lyzozim és szé-rum fehérje elektroforézis, JIA ese-tén ANA és spondylitis anky lo -poetica esetén HLA B27 vizsgálatszükséges. Emelkedett szérum ly -zozim és a2-globulin frakció sarcoi -dosis lehetőségét valószínűsíti (48,77, 112). TBC igazolására a bőrpró-bák közül a tuberculin teszt (Man -toux-pró ba) lehetséges, de a Ma -gyaror szá gon alkalmazott BCG-oltás miatt fals pozitív választ ad -hat, ezért manapság egyre inkábbelőtérbe kerül a Quantiferon-teszt(86). A képalkotó eljárások közülmellkasröntgen (tbc és sarcoi dosiskizárására), valamint sacroi liacalisízületröntgen (JIA kizárására) java-solt (48, 77, 112).

6.1.3 ANTERIOR UVEITISKEZELÉSEAz uveitisek kezelésének célja csök-kenteni és megelőzni a látást fenye-gető szövődmények kialakulását,mérsékelni a betegség tüneteit ésgyógyítani az uveitist okozó háttér-betegséget (43). Az alkalmazott ke-zelést a kórkép súlyossága határoz-za meg, a kezelés ellenére nagy azamblyopia kialakulásának a veszé-lye. Mind a mai napig a lokális, pe -riocularis és szisztémás korti ko -szteroid terápia az uveitis kezelésalapja (36, 90).A lokális kezelés során napi négy-szeri (súlyos esetekben óránkénti)kortikoszteroid szemcseppet alkal-mazunk, a tünetek javulásával azadagolást fokozatosan lehet csök-kenteni, majd abbahagyni. Elhú -zódó, illetve visszatérő esetekbenperiocularis injekció adható (41,90). Gyakran hónapokig, ritkánévekig szükséges a kezelést folytat-ni. A lokális kortikoszteroidok meg-emelhetik a szemnyomást, hosszútávon szaruhártya-elvékonyodás-hoz és végül perforációhoz vezet-hetnek. Gyermekeknél a perio cu -laris kortikoszteroid adása általánosnarkózisban lehetséges. Kiegészítőterápiaként, illetve enyhébb lefo-lyású esetekben nem szteroid gyul-ladáscsökkentők is alkalmazhatókszemcsepp formájában (43, 108).Lokális kezelés esetén pupillatágító-kat is alkalmazunk, súlyosabb eset-ben naponta 4×, majd a gyulladáscsökkenésével 1× cyclopentolat(Humapent) csepp adandó a hátsósynechiák kialakulásának megelő-zésére (43, 108).Szisztémás kortikoszteroidot csakrövid ideig adunk a mellékhatásokmiatt. A csontrendszer fejlődésénekgátlása által a növekedés elmaradá-sát és a csontok törését okozhatják.Gyakran cushingoid megjelenés,peptikus fekély, myopathia, magasvérnyomás és pszichés zavar kísér-heti a kezelést. A megfelelő dózis el-éréséhez és a szövődmények elkerü-léséhez folyamatos monitorizálásszükséges. A bevezető kezelésprednisolonból 1-2 mg/ttkg, az int-ravénás metil-prednisolon lökéste-

15



rápia 30 mg/ttkg a gyors és megfele-lő hatás elérése céljából (112).A JIA-hoz társult uveitisek kezelé-sében alkalmazott szisztémás terá-piás lehetőségek közül az első vá-lasztandó szer a per os methotrexat(7,5-25 mg/hét) (55, 90). Kiegé szí -tésként (súlyosabb uveitis esetén)glukokortokoid (1 mg/kg/nap) ésalacsony dózisú cyclosporin (2,5-5mg/kg/nap) adható (53). A korti -koszteroid és cyclosporin kombiná-ciónak toxikus hatásai lehetnek afehérje és a cukorháztartásra, vala-mint a vesére. Hosszabb ideig tartó,esetleg hatástalan kombinációs ke-zelés esetén javasolt a myco phe -nolat-mofetil, mint immunmo du -láns szer bevezetése (26). Az aza -thioprin (2 mg/kg/nap) (90), a chlo -rambucil (0,1 mg/kg/nap) és a cyc -lophosphamid (1 mg/kg 3-6 heten-te) csak ritkán, nagyon súlyos uvei -tisek kezelésére alkalmazható (43,108).A kortikoszteroid terápia hatásta-lansága, illetve a kialakuló mellék-hatások miatt meg kell próbálni akortikoszteroid leépítése mellett azimmunszuppresszív terápia beveze-tését a fent említett dózisokban.Ennek alkalmazása nagyfokúegyütt működést kíván a szemészés a gyermekreumatológus részéről(71).A citotoxikus kezelés (pl. a me tho -trexat) JIA esetén sterilitás, csont-velő-depresszió, rosszindulatú daga-natos megbetegedés és fertőzés koc-kázatát hordozza (55).Az utóbbi időben a kezelésre nemreagáló, elsősorban JIA-hoz társulóuveitis esetén előtérbe került aTNFa-inhibitor szerek adása. Azadalimumab (75), etanercept (96) ésinfliximab (102) bizonyult hatásos-nak. Vizsgálatok alapján az adali -mumab hatásosabb, mint az eta -nercept, ennek ellenére a jelenlegifinanszírozási szabályok szerintMagyarországon 14 éves kor alattelső körben csak etanercept rendel-hető. Újabb vizsgálatok jó ered-ményről számolnak be abatacept al-kalmazása esetén (59), ami szelek-tív T-sejt kostimuláció modulátor.Az endogén uveitisek terápiája

terén az elmúlt években megjelentszámos biztató, új lehetőség, deezek az új gyógyszerek drágák ésnem ismert hosszú távú hatásossá-guk és biztonságosságuk (69, 114).Emiatt az említett immun szupp -resszív gyógyszerek még mindigfontos szerepet töltenek be a keze-lésben.

6.1.4 ANTERIOR UVEITISSZÖVŐDMÉNYEKAz időben diagnosztizált és agresz-szíven kezelt anterior uveitis eseté-ben is előfordulhat maradandó lá-tásromlás (106). A felmérések alap-ján a leggyakoribb szövődmény aszürke hályog (52%), kevésbé gya-kori az opacitas zonularis (bandkeratopathia) (35%) és a szekunderglaukóma (33%) (34, 35).A band keratopathia a krónikus el-ülső szegmentum gyulladása követ-keztében felhalmozódó kalciumBowman-membránban való lerakó-dása következtében alakul ki, és leg-gyakrabban az interpalpebrális cor -nea régióban jelenik meg. EDTA-skezelés javíthatja, de kiújulás ese-tén fototerápiás keratectomia jönszóba. JIA-hoz társult uveitis ese-tén korai komplikációként szürkehályog jelentkezhet. Három hóna-pos gyulladásmentes időszak utánszisztémás kortikoszteroid előké-szítést követően lehet a műtétet el-végezni a megfelelő intraocularislencse beültetésével (64, 93). A mű -tét során lensectomia-vitrectomiatörténik, hogy a krónikus uveitisértfelelős antigén-stimulációt is csök-kentsük. Az uveitises gyerekekszürkehályog-műtéte után hipo -tónia, glaukóma, synechia kép ző -dés, cisztoid makulaödéma és reti-naleválás alakulhat ki.Glaukóma esetén hosszú ideig kar-bon-anhidráz inhibitor cseppentésejavasolt. Műtét is szükségessé vál-hat, bár a hagyományos filtrációsműtétek hatékonysága kicsi (15,117).A juvenilis idiopátiás arthritishezkapcsolt uveitisek egyes formái hát -ra terjedve vitritist, súlyos esetben amakulában cisztoid ödémát vált-hatnak ki (88, 111).

6.2 Intermedier uveitisAz intermedier uveitis sokáig tü-netmentes. A gyermekek nem érzika kezdeti torz látást és az úszkálóhomályokat, nem panaszkodnak,ezért későn kerülnek orvoshoz,amikor már látásromlás tapasztal-ható.A betegség kezdeti fázisában csakelülső különálló, kisméretű üveg-testi sejtek jelennek meg, amik ké-sőbb összecsapzódhatnak és fib -rillumokat alkotnak, ekkor hógo-lyó, vagy hangyatojásszerű képletlátszik. Ritkán társul anterior uvei -tis-szel, illetve hátsó subcapsulariscataractával. A retina periférián vas -cu litist, később neovasz kula ri zációttalálhatunk, amiből üvegtesti vér-zés alakulhat ki. Peripapillaris ödé -ma, később cisztoid makulaödé mais kialakulhat látásromlással (76,81).A kiváltó tényezők között gyakori atbc (45), a sarcoidosis (46) és atoxocara infekció (6), de legtöbb-ször nem derül ki a kiváltó ok (parsplanitis) (89).Kezelése periocularis kortikoszte -roid. Ez történhet altatásban is a tü-netek csökkenéséig, akár hetente és6 héten keresztül. Amennyiben alátás nem javul 0,5-ig, a szisztémáskortikoszteroid terápiát ki kell egé-szíteni methotrexáttal vagy cyclo -sporinnal. A kezelési elvek ugyan-azok, mint az anterior uveitisnél(76, 81, 112). Az időben megkez-dett, megfelelő kezelés hatására alegtöbb páciens látásélessége szinteteljesen megjavul.A hosszú ideje fennálló cisztoidmakulaödéma a kezelés ellenére ir-reverzibilissé válhat. A kialakulószürke hályogot minél hamarabbmeg kell operálni. Üvegtesti vérzésés hosszú ideig fennálló vitritis ese-tén vitrectomia javasolt (81, 112).

6.3 Posterior uveitisGyakran későn diagnosztizált be-tegség, mert a gyermekek nem ve-szik észre az úszkáló homályokat ésa látásromlást. A vezető kiváltóokok: Toxoplasmosis, Toxocara canisés sarcoidosis (19, 76).

16



6.3.1 TOXOPLASMOSISA gyermekkori uveitisek 50%-áért aToxoplasma gondii a felelős, amelyegy intracellularis protozoon (19,38). Kongenitális fertőzés következ-tében kétoldali chorioretinitis ésmakulaheg, szerzett betegségbenretinitis alakul ki várható hegesedésnélkül. Inveterált heg melletti újgóc a betegség kiújulását jelenti (8.ábra). Aktív esetben szürkésfehérretina nekrózis chorioretinitissel,vasculitissel, haemorrhagiával éselőtte vitritissel látható. A retina aprimer terület, de a chorioidea, azüvegtest és az elülső csarnok is in-volválódhat. Retinaérintettség nél-kül nem alakul ki chorioidea lézió,viszont súlyos anterior vitritis igen(10, 19, 63).A diagnózis alapjául a klinikai tüne-tek és a szerológiai vizsgálatok szol-gálnak. Toxoplasmosis immunkom -petens személynél magától is meg-gyógyulhat. Látásromlás eseténazonnali terápia szükséges a ma -cula és a látóideg veszélyeztetettsé-gének csökkentésére (4).Kezelésében antimikrobás szerek(pyrimethamin, sulfadiazin, spyra -mycin, clindamycin és trimetho -prim-sulfamethoxazol) játszanakfontos szerepet (8). A clindamycinadagja 3×300 mg/nap, kisdedekesetén pedig 250 mg/kg/nap. Mel -lékhatásként pseudomembranosuscolitis jelentkezhet. Látást veszé-lyeztető esetekben kiegészítő kor -tikoszteroidot óvatosan, alacsonydózisban (20-40 mg/nap), az anti-biotikum-kezelés elkezdése után 3-4 nappal lehet adagolni (19, 49).

6.3.2 TOXOCARIASISToxocara canis petéket tartalmazófölddel fertőződhetnek meg a gyere-kek. A kikelt lárvák elárasztják aszervezetet, szisztémás tüneteket,köhögést, lázat, görcsöket és szédü-lést okoznak. Emberben eljut aszembe, általában a papilla területé-ből vándorol a retina alatt az equatorfelé, ott betokozódik és 1,5-2 évigélve marad. Ez idő alatt a gyulladásakut szakaszai recidiválhatnak. Leg -gyakrabban 6 hónapos kortól 3 éveskorig fordul elő gyermekekben.

Endophthalmitist, hát só pólus ésperifériás granulomát okozhat. A di-agnózis klinikai tüneteken és szero-lógiai vizsgálaton alapul (76).Endophthalmitis 2–9 éves gyerme-kekben alakulhat ki, fájdalmatlan,nem társul hozzá vörösség és foto -fóbia. A közepesen súlyos vitritisszignifikáns látásromlást és akár re-tinaleválást is okozhat (76).A hátsó pólus granuloma a leggya-koribb toxocariasis forma gyerekek-ben, általában 6–14 éves korban ala-kul ki látásromlással. A szemfené-ken granulomát vitritissel és a lárvaútjának megfelelő trakciós előemel-kedést találunk a papilla vagy amacula irányába (76).Perifériás granuloma idősebb korbanjelentkezik, egyoldali, a perifériásgóctól a macula és a látóidegfő feléhúzó köteg látszik (76).Kezelése periocularis és per os kor -tikoszteroiddal történik, utóbbivitritis esetén jön szóba (1 mg/ttkg/nap). Perzisztáló üvegtesti ho-mály, retinaleválás és epiretinalismembrán kialakulás esetén vitrec -tomia is javasolt. Antihel menti ku -mot, albendazolt (2×400 mg/nap)is lehet adni, de a hatásossága nembizonyított (32).

6.3.3 SARCOIDOSISA gyermekkori uveitisek 0,8–3,9%-áért felelős, bilaterális, granulo ma -tosus hátsó vagy elülső uveitissel je-lentkezik. Nagy, szalonnás precipi -tá tumok, iriscsomók és hátsó sy -

nechiák jellemzik. Az orbita sarcoi -dosis diagnózisa biopsziával bizo-nyítható. A hátsó póluson chorioi -dea granuloma és multifokális cho -rioiditis látható: az ún. „candle waxdrippings” (76, 87). Periphlebitis, il-letve perivasculitis a periférián és alátóidegfő-érintettség is előfordul-hat. Kezelés nélkül teljes látásvesz-tést okozhat (46).Terápiájában szisztémás és perio -cularis kortikoszteroid, eredmény-telenség esetén mycophenolat-mo -fetil vagy a biológiai terápiák közüla rituximab és a TNF-a-inhibitorokjöhetnek szóba (13).

6.4 Panuveitis

6.4.1 HERPES SIMPLEX INFEKCIÓA HSV nem granulomatosus panu -veitist okozhat. Sejtes infiltráció azelülső csarnokban, hátsó synechia,vitritis és chorioiditis, majd periféri-ás heg jellemezheti. A későbbieksorán összefolyó nekrotizáló reti -nitis alakulhat ki perivaszkulárisintraretinalis vérzésekkel és vascu -litissel. Ez az összetett folyamat azakut retina nekrózis. Terápiája so -rán intravénás acyclovir (30 mg/ttkg/nap) vagy foscavir (180 mg/ttkg/nap) és kortikoszteroid (1 mg/ttkg/nap) javasolt, illetve az esetlegkialakuló retinaleválás műtéti meg-oldása (21, 104).

6.4.2 SZIMPÁTIÁSOPHTHALMIASérülés vagy műtét után kialakultkétoldali granulomatosus panu -veitis. Bármely életkorban előfor-dulhat fiúknál és lányoknál egy-aránt. A trauma általában az irisvagy a corpus ciliaret érinti és azuvea prolapsusát okozza. A sérülésutáni 2. héttől kezdve akár 10 évigis kialakulhat. A páciens fájdalom-mal, hyperaemiával, fotofóbiával éslátásromlással jelentkezhet. Az el-ülső csarnokban gyulladásos sejte-ket és homályokat, a szaruhártyahátlapján nagy zsíros precipitá tu -mokat, vitritist, a funduson sárgás-fehér Dalen–Fuchs-csomókat látha-tunk, amelyek lymphocytás-epi -theloid és óriássejtes beszűrődések.

17


8. ábra: Uveitis posteri -or (toxoplasma fertőzéskövetkeztében kialakultaktív és inaktív gócok)


A gyulladás kétoldali, az érintettszem a szimpatizált, a követőszem pedig a szimpatizáló szem.Amennyi ben az érintett szem fény-érzés nélkülivé válik, enukleáció jönszóba. Terápiájában fontos a lokális,periocularis és a szisztémás korti -koszteroid (76, 87).

KÖVETKEZTETÉSEK

A gyermekkori gyulladásos betegsé-gek nagy száma a mai napig komolykihívást jelent a szemorvos számá-ra. A gyulladásos tünetek alapjánfelmerülő betegségek hátterénektisztázásához differenciáldiagnosz-

tikai vizsgálat szükséges, valamintfontos a kórelőzmény megfelelő is-merete, ami gyermek esetén a szü-lőktől nyerhető. A réslámpás ésszemfenék-vizsgálatot is el kell vé-gezni, kisgyermekek esetén általá-ban a pontos vizsgálat csak altatás-ban lehetséges. Célzott laboratóriu-mi, esetleg képalkotó-vizsgálat isfelmerül, bár ezek elvégzése is prob-lémát jelenthet gyermek esetén.Az időben megállapított diagnózisés az adekvát terápia nagyon fontosa látásélességet veszélyeztető rizi-kótényezők csökkentésében. Amegfelelő kezelés kiválasztása érde-

kében a szemésznek és gyermek-gyógyásznak folyamatosan együttkell működni. A gyulladás terápiájamai napig a leggyakrabban korti -koszteroid, ami lokálisan és általá-nosan adva gyerekek esetén komolymellékhatásokat eredményezhet. Aterápia kiegészítése immunszupp -resszív szerekkel csak gyermek reu-matológus felügyelete mellett le-hetséges.Az időben elkezdett maximális ésmegfelelőnek tűnő kezelés ellenérea gyulladásos folyamat megállításasokszor nehéz és a látásélességcsökkenése visszafordíthatatlan.

18


1. Al Otaibi AG, Allam K, Damri AJ, et al. Childhood microbial keratitis.Oman J Ophthalmol 2012; 5: 28–31.

2. Al-Otaibi AG. Non-viral microbial keratitis in children. Saudi JOphthalmol 2012; 26: 191–7.

3. Angeles-Han ST, Yeh S, Vogler LB. Updates on the risk markers andoutcomes of severe juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis.Int J Clin Rheumtol 2013; 8(1). doi: 10.2217/ijr.12.83.

4. Antoniazzi E, Guagliano R, Meroni V, et al. Ocular impairment oftoxoplasmosis. Parassitologia 2008; 50: 35–6.

5. Avni-Zauberman N, Tripathy D, Rosen N, et al. Relapsing migratoryidiopathic orbital inflammation: six new cases and review of theliterature. Br J Ophthalmol 2012; 96: 276–80.

6. Azira N, Zeehaida M. A case report of ocular toxocariasis. Asian PacJ Trop Biomed 2011; 1:164–5.

7. Basu S, Kumar A, Kapoor K, et al. Neonatal endogenous endoph -thalmitis: a report of six cases. Pediatrics 2013; 131: e1292–7.

8. Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric orbital cellulitisand abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:467–73.

9. Benitez-Del-Castillo J, Verboven Y, Stroman D, et al. The role oftopical oxifloxacin, a new antibacterial in Europe, in the treatmentof bacterial conjunctivitis. Clin Drug Investig 2011; 31: 543–57.

10. Berrébi A, Assouline C, Bessières MH, et al. Long-term outcome ofchildren with con genital toxoplasmosis. Am J Obstet Gynecol 2010;203: 552–6.

11. Berry-Brincat A, Rose GE. Idiopathic orbital inflammation: a newdimension with the discovery of immunoglobulin G4-related disease.Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: 415–9.

12. Berta A. Red eye. International Ophthalmol. Springer 2008; 28(Suppl 1).

13. Bhat P, Cervantes-Castañeda RA, Doctor PP, et al. Mycophenolatemofetil therapy for sarcoidosis-associated uveitis. Ocul ImmunolInflamm 2009; 17: 185–90.

14. Bodor FF. Diagnosis and management of acut conjunctivitis. SeminInfect Dis 1998; 9: 27–30.

15. Bohnsack BL, Freedman SF. Surgical outcomes in childhood uveiticglaucoma. Am J Ophthalmol 2013; 155: 134–42.

16. Briceno C, Douglas RS. Orbital and pe riorbital infections. ArchOphthalmol 2012; 130: 233–4.

17. Brugha RE, Abrahamson E. Ambulatory intravenous antibiotictherapy for children with preseptal cellulitis. Pediatr Emerg Care2012; 28: 226–8.

18. Burton MJ. Trachoma: an overview. Br Med Bull 2007; 84:99–116.

19. Butler NJ, Furtado JM, Winthrop KL, et al. Ocular toxoplasmosis II:clinical features, pathology and management. Clin ExperimentOphthalmol 2013; 41: 95–108.

20. Caulley L, Corsten G, Hong P. Recurrent periorbital cellulitis in avery young child: a case report and review of literature. Int J Pe -diatr Otorhinolaryngol 2012; 76: 606–8.

21. Chiquet C, Bodaghi B, Mougin C, Najioullah F. Acute retinal necrosisdiagnosed in a child with chronic panuveitis. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2006; 244: 1206–8.

22. Chirinos-Saldaña P, Bautista de Lucio VM, Hernandez-Camarena JC,et al. Clinical and microbiological profile of infectious keratitis inchildren. BMC Ophthalmol 2013; 13: 54. [Epub ahead of print]

23. Choi DS, Djalilian A. Oral azithromycin com bined with topical anti-inflammatory agents in the treatment of blepharo kerato con junc -tivitis in children. J AAPOS 2013; 17: 112–3.

24. Cole TS, Frankovich J, Iyer S, et al. Profiling risk factors for chronicuveitis in juvenile idiopathic arthritis: a new model for EHR-basedresearch. Pediatr Rheumatol Online J 2013; 11: 45.

25. Cunningham ET Jr. Diagnosing and treating herpetic anterioruveitis. Ophthalmology 2000; 107: 2129–30.

26. Daniel E, Thorne JE, Newcomb CW, et al. My co phenolate mofetil forocular inflammation. Am J Ophthalmol 2010; 149: 423–32.

27. Eftekhari K, Chikwava KR, Katowitz WR. Idiopathic orbital in -flammation leading to unilateral blindness over a 2-day pre -sentation in a child. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27: 46–7.

28. Epling J. Bacterial conjunctivitis. Clin Evid (Online) 2012 Feb20;2012. pii: 0704.

29. Ersoy Y, Otlu B, Türkçüoğlu P, Yetkin F, Aker S, Kuzucu C. Outbreak ofadenovirus serotype 8 conjunctivitis in preterm infants in aneonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2012; 80: 144–9.

30. Faden HS. Dacryocystitis in children. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45:567–9.

31. Finger-Jardim F, Teixeira LO, de Oliveira GR, et al. Herpes simplexvirus: Prevalence in placental tissue and incidence in neonatal cordblood samples. J Med Virol 2014; 86: 519–24. doi:

32. Frazier M, Anderson ML, Sophocleous S. Treatment of oculartoxocariasis with al bendezole: a case report. Optometry 2009; 80:175–80.

33. de Freitas D, Martins EN, Adan C, et al. Herpes zoster ophthalmicusin otherwise healthy children. Am J Ophthalmol 2006; 142:

IRODALOM


19


393–9.34. Friedman DS, Holbrook JT, Ansari H, et al. MUST Research Group.

Risk of elevated intraocular pressure and glaucoma in patients withuveitis: results of the multicenter uveitis steroid treatment trial.Ophthalmology 2013; 120: 1571–9.

35. Friling R, Kramer M, Snir M, et al. Clinical course and outcome ofuveitis in children. J AAPOS 2005; 9: 379–82.

36. Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, Martínez-Castillo S, et al. Updateon the principles and novel local and systemic therapies for thetreatment of non-infectious uveitis. Inflamm Allergy Drug Targets2013; 12: 38–45.

37. Gantt S, Muller WJ. The immunologic basis for severe neonatalherpes disease and potential strategies for therapeutic inter -vention. Clin Dev Immunol 2013; Epub 2013 Mar 31.

38. Garza-Leon M, Garcia LA. Ocular toxo plas mosis clinical charac -teristics in pediatric patients. Ocul Immunol Inflamm 2012; 20:130–8.

39. Georgakopoulos CD, Eliopoulou MI, Stasinos S, et al. Periorbital andorbital cellulitis: a 10-year review of hospitalized children. Eur JOphthalmol 2010; 20: 1066–72.

40. González-López JJ, Morcillo-Laiz R, Muñoz-Negrete FJ. Adenoviralkeratoconjunctivitis: an update. Arch Soc Esp Oftalmol 2013; 88:108–15.

41. Habot-Wilner Z, Sallam A, Roufas A, et al. Periocular corticosteroidinjection in the management of uveitis in children. Acta Ophthalmol2010; 88: 299–304.

42. Hales CM, Harpaz R, Joesoef MR, et al. Examination of linksbetween herpes zoster incidence and childhood varicella vacci -nation. Ann Intern Med 2013; 159: 739–45.

43. Hammer H. Uveitisek kezelése. Szemészet 2006; 143: 13–15.44. Hammerschlag MR. Chlamydial and gonococcal infections in infants

and children. Clin Infect Dis 2011; 53 (Suppl 3): S99–102.45. Helm CJ, Holland GN. Ocular tuberculosis. Surv Ophthalmol 1993;

38: 229–56.46. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M; members of Scientific

Committee of First International Workshop on Ocular Sarcoidosis.International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis:results of the first International Workshop On Ocular Sarcoidosis(IWOS). Ocul Immunol Inflamm 2009; 17: 160–9.

47. Imre L. Bakteriális keratitis. Szemészet 2012; 149: 88–101.48. Jabs DA, Busingye J. Approach to the diagnosis of the uveitides. Am

J Ophthalmol 2013; 156: 228–36.49. Jasper S, Vedula SS, John SS, et al. Corticosteroids as adjuvant

therapy for ocular toxoplasmosis. Cochrane Database Syst Rev2013 Apr 30; 4: CD007417

50. Jeng BH, McLeod SD. Microbial keratitis. Br J Ophthalmol 2003;87: 805–6.

51. Johnston NR. Red eye in chickenpox: varicella-related acuteanterior uveitis in a child. BMJ Case Rep 2010; 2010. pii:bcr0120102678.

52. de Jong EP, Vossen AC, Walther FJ, Lopriore E. How to use...neonatal TORCH testing. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013; 98:93–8.

53. Kaçmaz RO, Kempen JH, Newcomb C, et al. Cyclosporine for ocularinflammatory diseases. Ophthalmology 2010; 117: 576–84.

54. Kalapesi FB, Garrott HM, Moldovan C, et al. IgG4 orbitalinflammation in a 5-year-old child presenting as an orbital mass.Orbit 2013; 32: 137–40.

55. Kalina Ayuso V, van de Winkel EL, Rothova A, de Boer JH. Relapserate of uveitis post-methotrexate treatment in juvenile idiopathicarthritis. Am J Ophthalmol 2011; 151: 217–22.

56. Kalina Ayuso V, Cate THA, van dr Does P, et al. Male gender andpoor visual outcome in uveitis associated with juvenile idiopathicarthritis. Am J Ophthalmol 2010 Jun; 149(6): 987–93.

57. Kalpaklioglu F, Baccioglu A. Efficacy and safety of H1-anti -histamines: an update. Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem2012; 11: 230–7.

58. Keating GM. Moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution: in bacterial

conjunctivitis. Drugs 2011; 71: 89–99.59. Kenawy N, Cleary G, Mewar D, et al. Aba tacept: a potential therapy

in refractory cases of juvenile idiopathic arthritis-associateduveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011; 249: 297–300.

60. Kim JH, Yum JH, Lee D, Oh SH. Novel tech nique of corneal biopsy byusing a femtosecond laser in infectious ulcers. Cornea 2008; 27:363–5.

61. Kitei D, DiMario FJ Jr. Childhood orbital pseudotumor: case reportand literature review. J Child Neurol 2008; 23: 425–30.

62. de Klerk TA, Sharma V, Arkwright PD, et al. Severe vernal kera to -conjunctivitis success fully treated with subcutaneous oma lizumab.J AAPOS 2013; 17: 305–6.

63. Kodjikian L, Wallon M, Fleury J, et al. Ocular manifestations incongenital toxoplasmosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244: 14–21.

64. Kotaniemi K, Penttila H. Intraocular lens implantation in patientswith juvenile idio pathic arthritis-associated uveitis. Oph thal mic Res2006; 38: 318–23.

65. Kotaniemi K, Sihto-Kauppi K, Salomaa P, et al. The frequency andoutcome of uveitis in patients with newly diagnosed juvenileidiopathic arthritis in two 4-year cohorts from 1990–1993 and2000–2003. Clin Exp Rheumatol 2013, Dec 16 [Epub ahead ofprint].

66. Kubicka-Trzaska A, Romanowska-Dixon B. Malignant uveitis mas -querade syndromes. Klin Oczna 2008;110: 199–202.

67. Laga M, Plummer FA, Piot P, et al. Prophy laxis of gonococcal andchlamydial oph thalmia neonatorum. A comparison of silver nitrateand tetracycline. N Engl J Med 1988; 17; 318: 653–7.

68. La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, et al. Allergic conjunctivitis: acomprehensive review of the literature. Ital J Pediatr 2013; 39:18–25.

69. Lerman MA, Burnham JM, Chang PY, et al. Response of pediatricuveitis to tumor necrosis factor-a inhibitors. J Rheumatol 2013;40: 1394–403.

70. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions forchronic blepharitis. Coch rane Database Syst Rev 2012; 5:CD005556.

71. Little JA, Sen ES, Strike H, et al. The safety and efficacy of non -corticosteroid triple immunosuppressive therapy in the treat mentof refractory chronic noninfectious uveitis in childhood. J Rheu -matol 2014; 41: 136–9.

72. Liu S, Pavan-Langston D, Colby KA. Pediatric herpes simplex of theanterior segment: characteristics, treatment, and outcomes.Ophthalmology 2012; 119: 2003–8.

73. Lonsberry BB. Is herpes simplex virus keratitis a different diseasein children? Clin Exp Optom 2008; 91: 115–9.

74. Lueder GT. The association of neonatal dacryocystoceles andinfantile dacryo cystitis with nasolacrimal duct cysts (an AmericanOphthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2012;110: 74–93.

75. Magli A, Forte R, Navarro P, et al. Ada limumab for juvenile idiopathicarthritis-associated uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol2013; 251: 1601–6.

76. Majumder PD, Biswas J. Pediatric uveitis: An update. Oman JOphthalmol 2013; 6: 140–150.

77. Majumder PD, Sudharshan S, Biswas J. Laboratory support in thediagnosis of uveitis. Indian J Ophthalmol 2013; 61: 269–76.

78. McCarty ML, Wilson MW, Fleming JC, et al. Manifestations offungal cellulitis of the orbit in children with neutropenia and fever.Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 217–23.

79. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiology of pediatricorbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2007; 144: 497–501.

80. Németh J, Veres A, Bausz M. Szemészeti allergiás megbetegedések.Szerk: Temesvári E, Kárpáti S. Gyakorlati allergológia. Budapest:Semmelweis Kiadó; 2009. p. 314.

81. Nikkhah H, Ramezani A, Ahmadieh H, et al. Childhood pars planitis;clinical features and outcomes. J Ophthalmic Vis Res 2011; 6:249–54.


20


82. Okada AA, Jabs DA. The standardization of uveitis nomenclatureproject: the future is here. JAMA Ophthalmol 2013; 131: 787–9.

83. Okumus S, Coskun E, Tatar MG, et al. Cyclo sporine a 0.05% eyedrops for the treat ment of subepithelial infiltrates after epidemickeratoconjunctivitis. BMC Ophthal mol 2012; 12: 42.

84. Olitsky SE, Nelson LB, Lichtenstein SJ. Con junctiva. In: Northcott J(ed): Pediatric Cli nical Ophthalmology. A color handbook. Man sonPublishing LTD, Hong Kong 2012; 68.

85. Olsen JR, Gallacher J, Piguet V, Francis NA. Epidemiology of mollus -cum contagiosum in children: a systematic review. Fam Pract 2013Dec 2. [Epub ahead of print].

86. Painter JA, Graviss EA, Hai HH, et al. Tuberculosis Screening byTuberculosis Skin Test or QuantiFERON®-TB Gold In-Tube Assayamong an Immigrant Population with a High Prevalence ofTuberculosis and BCG Vaccination. PLoS One 2013; 8: e82727.

87. Pan J, Kapur M, McCallum R. Nonin fectious immune-mediateduveitis and ocular in flammation. Curr Allergy Asthma Rep 2014;14: 409.

88. Paroli MP, Fabiani C, Spinucci G, et al. Severe macular edema inpatients with juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Case RepOphthalmol Med 2013; 2013: 803989. Epub 2013 Aug 19.

89. Paroli MP, Abicca I, Sapia A, et al. Inter mediate uveitis: comparisonbetween child hood-onset and adult-onset disease. Eur J Ophthalmol2014; 24: 94–100.

90. Pilly B, Heath G, Tschuor P, et al. Overview and recent developmentsin the medical management of paediatric uveitis. Expert OpinPharmacother 2013; 14: 1787–95.

91. Pucci N, Caputo R, Mori F, et al. Long-term safety and efficacy oftopical cyclosporine in 156 children with vernal keratocon junc -tivitis. Int J Immunopathol Pharmacol 2010; 23: 865–71.

92. Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, et al. Role of oral corticosteroidsin orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2013; 156: 178–183.

93. Quiñones K, Cervantes-Castañeda RA, Hynes AY, et al. Outcomes ofcataract surgery in children with chronic uveitis. J CataractRefract Surg 2009; 35: 725–31.

94. Revere K, Davidson SL. Update on management of herpes keratitisin children. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24: 343–7.

95. Robinson MR, Fine HF, Ross ML, et al. Sino-orbital-cerebralaspergillosis in immuno comp romised pediatric patients. PediatrInfect Dis J 2000; 19: 1197–203.

96. Saeed MU, Raza SH, Goyal S, et al. Eta nercept in Methotrexate-Resistant JIA-Re lated Uveitis. Semin Ophthalmol 2014; 29: 1–3.

97. Saeed MU, Raza SH, Goyal S, et al. Pre sentation of suspectedpediatric uveitis. Semin Ophthalmol 2014; 29: 4–7.

98. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, et al. Sensitivity and specificityof the AdenoPlus test for diagnosing adenoviral conjunctivitis.JAMA Ophthalmol 2013; 131: 17–22

99. Sasindran V, Ravikumar A, Senthil. Orbital apex syndrome in a child.Indian J Oto la ryngol Head Neck Surg 2008; 60: 62–5.

100. Schaefer DP. Disorders of the orbit. In: Nelson LB, Olitsky SE (eds):Pediatric Ophthalmology. Lippincott Williams and Wilkins, A WoltersKluwer Company, Philadelphia 2005; 393–94.

101. Shah VM, Tandon R, Satpathy G, et al. Randomized clinical study forcomparative evaluation of fourth-generation fluoroquino lones withthe combination of fortified antibiotics in the treatment ofbacterial corneal ulcers. Cornea 2010l; 29: 751–7.

102. Shakoor A, Esterberg E, Acharya NR. Recurrence of Uveitis afterDiscontinuation of Infliximab. Ocul Immunol Inflamm 2013 Jul 22.[Epub ahead of print].

103. Sharma S, Kunimoto DY, Gopinathan U, et al. Evaluation of corneal

scraping smear examination methods in the diagnosis of bacterialand fungal keratitis: a survey of eight years of laboratoryexperience. Cornea 2002; 21: 643–7.

104. Silva RA, Berrocal AM, Moshfeghi DM, et al. Herpes simplex virustype 2 mediated acute retinal necrosis in a pediatric population:case series and review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251: 559–66.

105. Skribek Á, Sohár N, Ónozó B, et al. A juvenilis idiopathiás arthritisszemészeti vonatkozásai. Allergológia és Klinikai Immunológia 2009;11: 62–66.

106. Sohár N, Skribek Á, Hammer H. Látásélesség alakulása gyermekkoriuveitis esetében. Szemészet 2011; 140: 73–76.

107. Stern GA, Buttross M. Use of corticosteroids in combination withantimicrobial drugs in the treatment of infectious corneal disease.Ophthalmology 1991; 98: 847–53.

108. Süveges I. Az endogen uveitisek terápiája. Szemészet 2006; 143:199–203.

109. Teoh DL, Reynolds S. Diagnosis and management of pediatricconjunctivitis. Pediatr Emerg Care 2003; 19: 48–55.

110. Torres-Alvarez B, Hernandez-Blanco D, Ehnis-Perez A, et al.Cutaneous congenital candidiasis in a full-term newborn from anasymptomatic mother. Dermatol Online J 2013; 19: 18967.

111. Trittibach P, Koerner F, Sarra GM, et al. Vitrectomy for juvenileuveitis: prognostic factors for the long-term functional outcome.Eye (Lond) 2006; 20: 184–90.

112. Tugal-Tutkun I. Pediatric uveitis. J Ophthalmic Vis Res 2011; 6:259–69.

113. Verin P, Allewaert R, Joyaux JC, et al. Lodoxamide Study Group.Comparison of lodoxamide 0.1% ophthalmic solution and levo -cabastine 0.05% ophthalmic suspension in vernal keratocon -junctivitis. Eur J Oph thalmol 2001; 11: 120–5.

114. Vidqvist KL, Malin M, Varjolahti-Lehtinen T, Korpela MM. Diseaseactivity of idiopathic juvenile arthritis continues throughadolescence despite the use of biologic therapies. Rheumatology(Oxford) 2013; 52: 1999–2003.

115. Vitale AT, Graham E, de Boer JH. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: clinical features and complications, risk factorsfor severe course, and visual outcome. Ocul Immunol Inflamm 2013;21: 478–85.

116. Weinmann S, Chun C, Schmid DS, et al. Incidence and clinical cha -racteristics of herpes zoster among children in the varicellavaccine era, 2005–2009. J Infect Dis 2013; 208: 1859–68.

117. Wiese K, Heiligenhaus A, Heinz C. Trabeculectomy in uveitisassociated with juvenile idiopathic arthritis: Long-term results inpediatric secondary glaucoma. Ophthalmologe 2013 Aug 16. [Epubahead of print]

118. Willcox MD. Review of resistance of ocular isolates of Pseu do -monas aeruginosa and staphylococci from keratitis to cip -rofloxacin, gentamicin and cephalospo rins. Clin Exp Optom 2011;94: 161–8.

119. Wiswell JL, Homme JL. Images in emergency medicine. Young boywith eye pain. Herpes zoster ophthalmicus, varicella zoster stromalkeratitis, episcleritis and iritis. Ann Emerg Med 2012; 60: 554,566.

120. Wong VW, Lai TY, Chi SC, et al. Pediatric ocular surface infections: a5-year review of demographics, clinical features, risk factors,microbiological results, and treatment. Cornea 2011; 30:995–1002.

121. Zuberbuhler B, Carifi G, Leatherbarrow B. Acute dacryocystitis in a2-year old child caused by pantoea. Orbit 2012; 31: 13–4.

LEVELEZÉSI CÍMDr. Sohár Nicolette, 6720 Szeged, Korányi Fasor 10–11. E-mail: [email protected]


21

Akkreditált továbbképző tanfolyam

1. Melyek a kötőhártya- gyulladás morfológiai eltérései?

A: Pseudomembrán.B: Folliculus.C: Papilla.D: Hegesedés.E: Mindegyik.

2. Melyik baktérium a krónikus conjunctivitisleggyakoribb kórokozója?

A: Moraxella lacunata.B: Klebsiella pneumoniae.

C: Staphylococcus pneumoniae.D: Escherihia coli.

3. Melyik nem igazi allergiáskötőhártya-gyulladás az alábbiak közül?

A: Conjunctivitis vernalis.B: Atópiás conjunctivitis.C: Perennialis conjunctivitis.D: Óriássejtes conjunctivitis.

4. Melyik a leggyakoribbulcus corneae-t okozópathogén?

A: Haemophilus influenzae.

B: Staphylococcus aureus.

C: Moraxella lacunata.

D: Neisseria gonorrheae.

5. Melyik betegség nem

gyakori oka a gyermekkori

preseptalis gyulladásnak?

A: Felső légúti megbetegedés.

B: Rovarcsípés.

C: Szemhéjsérülés.

D: Bőrbetegség.

Kedves Kollégák!

A lapunkban 2012-ben indított továbbképző rovat nagy örömünkre kedvező fogadtatásra talált. A

„használata” során felmerült kérdések miatt ismét összefoglaljuk az aktív részvételükhöz fontos tud-

nivalókat.

Lapunk minden számában megjelenik egy továbbképző cikk. Ezek a cikkek egy – az Oftex által akkre-

ditált, pontszerző, továbbképző – távoktatási program részei. Minden továbbképző cikket kérdések-

ből álló teszt is követ. Ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket biztosan meg fogják tudni vá-

laszolni. Ez fontos is, mert a teszt kitöltésével és a Promenade Kiadó címére (1535 Budapest, Pf.

804) való elküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételüket. Kérjük, ne felejtsék

el, hogy a kitöltött teszten a nevüknek és a pecsétszámuknak is szerepelnie kell. A tesztek beküldési

határideje a SZEMÉSZET c. lap aktuális számának megjelenését követő hónap utolsó napja. Nem

adtuk fel azt a tervet, hogy a későbbiekben elektronikus úton is elérhetőek és kitölthetőek legyenek

a tesztek, értesítést küldünk majd, ha ezen a téren változás történik.

A távoktatási program fél éves „tanfolyamokból” áll. Mindegyik félévben két folyóirat szám jelenik

meg, mindegyikben egy továbbképző cikkel. Egy félév „tanfolyamát” az aktuális félévben megjelenő

mindkét folyóirat szám mindkét továbbképző cikkéhez tartozó teszt kitöltésével abszolválhatják. Ha

egy félévben a lehetséges kettő helyett csak az egyik tesztet töltik ki és küldik be, akkor abban a fél-

évben a távoktatási tanfolyam nem tekinthető elvégzettnek. Tudni kell azt is, hogy a „tesztvizsga”

csak akkor sikeres, ha legalább 70% a helyes válaszok aránya.

A „tanfolyamon” való részvétel díját a Magyar Szemorvostársaság tagsági díja tartalmazza. Ne

felejtsék el az éves tagdíjat befizetni (OTP 11708001-20567259)!

Reméljük, hogy továbbra is sokan élnek majd ezzel a távoktatási lehetőséggel.

Jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!Kerényi Ágnes

rovatvezető


6. Melyik nem idiopathiasorbita gyulladás forma?

A: Diffúz anterior gyulladás.B: Apexet érintő gyulladás.C: Preseptalis gyulladás.D: Myositis.

7. Milyen kritériumok alapján lehet az uveitist osztályozni?

A: Lokalizáció.B: Gyulladás típusa.

C: Gyakoriság szerint.D: Mindegyik.

8. Az alábbiak közül mi a leggyakoribb oka azanterior uveitisnek gyer-mekkorban?

A: Idiopathias.B: Reactiv arthritis.C: Juvenilis idiopathias

arthritis.D: Spondylitis ankylopoetica.

9. Mi az uveitis kezelésalappillére napjainkban?

A: Corticosteroid.B: Methotrexat.C: Adalimumab.D: Cyclosporin.

10. Mi a posterior uveitisvezető oka?

A: Toxoplasmosis.B: Toxocariasis.C: Sarcoidosis.D: Mindegyik.

22

Akkreditált továbbképző tanfolyam

A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2014. 1. szám

Név: ...................................................................................

Cím: ...................................................................................

Alá írás: ..............................................................................

Orvosi pecsétszám*:

Orvosi pecsét helye:

*A PONT SZÁM OK NYIL VÁN TAR TÁ SA A WWW.OFTEX.HU INTERNETES POR TÁ LON A PECSÉTSZÁM ALAP JÁN KE RÜL AZO NO SÍ TÁS RA. EZÉRT EN NEK MEG ADÁ SA EL MA RAD HA TAT LAN FEL TÉ TEL A MEG SZER ZETT PONT SZÁM OK IGA ZO LÁ SÁ HOZ!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A s s s s s s s s s s

B s s s s s s s s s s

C s s s s s s s s s s

D s s s s s s s s s s

E s s s s s s s s s s


Célkitűzések: VEGF-gátlóval (ranibizumab) kezelt nedves típusú időskori macula degenerációban (AMD) szen-vedő betegeknél azt vizsgáltuk, hogy életkoruk, életmódjuk, belgyógyászati betegségeik hatással vannak-e a ki-alakult CNV membrán típusára és a látóélesség javulására.Módszerek: 111 nedves AMD-ben szenvedő beteget vizsgáltunk. A látóélességre, az életmódra, a belgyógyá-szati betegségekre és a CNV-membrán típusára vonatkozó adatokat a kórlapok retrospektív áttekintésébőlnyertük. A visus vizsgálata standard ETDRS táblával történt. A betegeket a kezelés megkezdése után két évenát követtük.Eredmények: A belgyógyászati betegségek és a CNV típusa, illetve a visus változás között nem találtunk szig-nifikáns összefüggést. A sok zöldséget fogyasztók 2 év utáni visus javulása jobb volt, mint az átlagosan táplál-kozóké és a nem dohányzóknál is nagyobb mértékű javulást tapasztaltunk 2 év után, mint a dohányzóknál, dea különbség nem volt szignifikáns.Következtetések: Az életmódbeli tényezők, mint zöldségben dús táplálkozás, dohányzás, hosszú távon befo-lyásolhatják a VEGF-gátló kezelés eredményességét, de a CNV-membrán típusára nincsenek hatással

The influence of lifestyle on the effect of anti-VEGF treatment in patients with wet AMDPurpose: The effect of age, lifestyle and systemic diseases on the type of CNV membrane and on theimprovement of visual acuity in ranibizumab- treated patients suffering from wet AMD were examined.Methods: Data of 111 patients regarding the visual acuity, lifestyle, systemic diseases and the CNVmembrane subtype were gathered by reviewing medical records retrospectively. Best corrected visual acuity(BCVA) was examined with standard ETDRS chart. Follow up time was 2 years.Results: No significant correlation between the occurrence of systemic diseases, the subtype of CNVmembrane and the change in visual acuity was found. The improvement in BCVA after 2 years of anti VEGFtreatment was better in those, who consumed large amount of vegetable, compared with people who feedupon average. The non-smokers showed also more BCVA improvement after 2 years of treatment than thesmokers, however the differences were not significant.Conclusion: Vegetable consumption and smoking might have a long term influence on the efficiency of antiVEGF treatment, but they have no effect on the subtype of the CNV membrane.

KÖLKEDI ZSÓFIA, HORVÁTH ADRIENN, TÓTH-KOVÁCS KATALIN, PÁMER ZSUZSANNA,BIRÓ ZSOLT

Befolyásolják-e életmódbeli tényezők a VEGF-gátló kezeléseredményességét nedves AMD-benszenvedő betegeknél?

23

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. Dr. Biró Zsolt egyetemi tanár)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

AMD, CNV-membrán, dohányzás, életmód, táplálkozás

AMD, CNV membrane, lifestyle, nutrition, smoking


A z időskori macula dege ne -ráció (age-related maculardegeneration=AMD) prog-

resszív, degeneratív betegség, amelya 60 év feletti vakság vezető oka afejlett országokban (8, 9).A multifaktoriális betegség kialaku-lásában demográfiai, környezeti ésgenetikai faktorok egyaránt szere-pet játszanak. A demográfiai éskör nyezeti faktorok között szerepela kor, a nem, a rassz, a dohányzás,az étrend, az iskolai végzettség és akardiovaszkuláris betegségek. Kuta -tások bizonyították, hogy ezekközül a kor, a dohányzás, a vita-minhiányos, telített zsírsavakbangazdag étrend és a rassz a legfonto-sabb rizikófaktorok (5).Tanulmányunkban azt vizsgáljuk,hogy a klinikánkon nedves AMDmiatt legalább 2 éve VEGF-gátló ke-zelésben részesülő betegeknél aszisztémás betegségek, életmódi té-nyezők és a betegek életkora hatás-sal vannak-e a CNV-membrán típu-sára és a kezelés eredményességére.

BETEGEK ÉS

MÓDSZEREK

Vizsgálatunk során 111 nedvesAMD-vel kezelt beteg dokumentáci-óját tekintettük át. Nedves AMDmiatt valamennyien intravitreálisVEGF-gátló injekciós kezelésben ré-szesültek, és legalább 2 éve gondoz-zuk őket. Minden betegünkkel agondozásba vételkor kitöltettünkegy adatlapot, amelyen a belgyógyá-szati betegségekre, szedett gyógy-

szerekre, vitaminszedésre, test ma -gasságra, testsúlyra, dohányzásra,alkoholfogyasztásra, nőknél a meno-pauza utáni hormonpótlásra és atáplálkozási szokásokra kérdeztünkrá. Az étkezési szokások kérdésnélbetegeink az átlagos, a zsír dús, a ve-getáriánus, a zöldségekben gazdag ésa halban gazdag, illetve az egyéb ka-tegóriák közül választhattak. A vi -sus vizsgálata standard, ETDRS-táb-lával történt.Dolgozatunkban összevetettük alátóélesség változását a betegekéletkorával, életmódbeli szokásai-val, belgyógyászati betegségeivel.Vizsgáltuk az életkor és az életmódkülönböző CNV-membrán típusokkialakulásával való összefüggéseit,valamint a visusváltozás és a CNV-

membrán típus kapcsolatának ösz-szefüggését.A statisztikai analízishez egymin-tás Student-féle t-próbát, Spearmankorrelációs analízist használtunk,valamint variancia-analízist végez-tünk (analysis of variance, ANOVA),ahol a páronkénti összehasonlítás-hoz az LSD-tesztet használtuk.

EREDMÉNYEK

A betegek átlagéletkora a vizsgálatvégzésekor 74,73 év volt (51–90 év).A nemek szerinti megoszlás 44 férfi(39,6%) és 67 nő (60,4%) volt.A kezelés előtt 4 méterről ETDRS-táblán olvasott átlagos betűszám51,72±19,86 betű volt, ez a Snellen-táblán 0,2-nek felel meg. Egy évután az ETDRS-táblán olvasott át-lagos betűszám 61,14±16,90 betűvolt, amely a Snellen-táblán 0,32 ér-téket jelent. Két év után az olvasottátlagos betűszám 56,57±17,54 betűvolt, amely a Snellen-táblán 0,25-ötjelent. Egy év után 7,18±11,70, 2 évután 2,78±15,26 átlagos betűjavu-lást észleltünk (1. táblázat).A férfiak és a nők visusváltozásaközött szignifikáns különbségnincs, azonban a nők visus javulásamind az 1 éves, mind pedig a 2 évesadatoknál meghaladta a férfiakét(2. táblázat).A betegek átlagos BMI (body massindex) értéke 28,04±4,41 kg/m2 volt.A BMI és a visusváltozás között nemtaláltunk összefüggést sem az 1 évutáni, sem pedig a 2 év utáni visus -változások tekintetében (1. ábra).

24

The influence of lifestyle on the treatment of web AMD

1. táblázat: A lá tó -éles ség változása

ETDRS Snellen

Kezelés előtt 51,72 betű(±19,86) 0,20

Kezelés kezde-te után 1 évvel

61,14 betű(±16,90) 0,32

Kezelés kezde-te után 2 évvel

56,57 betű(±17,54) 0,25

2. táblázat:Visusváltozás és anem kapcsolata

Visusváltozás (betű)

1 év után 2 év után

Nők +8,96 +5,00

Férfiak +5,54 +1,97

1. ábra: A BMI és a visusváltozás kapcsolata


A vizsgált betegek közül 10 betegetkezeltünk az időskori macula de -generáción kívül glaukómával is.Bár a glaukómával kezelt betegekvisus javulása nem volt szignifikán-san rosszabb, de a visus javulás mér-téke elmaradt a zöld hályoggal nemkezelt betegekéhez képest.Iszkémiás szívbetegségben betege-ink 34,8%-a, hipertóniában 70,4%-aszenved, szívinfarktuson 4,3%-ukesett már át. Ateroszklerózis11,3%-ukat, a cukorbetegség16,5%-ukat érintette. Valamilyentrombózisos eseményen 11,3%,stroke-on 3,5% esett már át.Studen-féle t-próbával végzett szá-mításaink során szignifikáns ered-ményt a fent említett szisztémásbetegségek és a visusváltozás kap-csolatában nem találtunk (3. táblá-zat).Betegeink közül 34,8% nyilatkozottúgy, hogy rendszeresen szedi az ál-talunk az első vizsgálatkor javasoltvitaminokat. Azonban a vitaminfo-gyasztás és a visus javulás közöttnem találtunk szignifikáns kapcso-latot (4. táblázat).A betegek 17,4%-a vallotta dohá-nyosnak magát. Két év után a nemdohányzók átlagos olvasott betű-száma 4,18, a dohányzóké 1,78

betűt javult. Szignifikáns különb-ség nincs, de a nem dohányzók lá-tása nagyobb mértékben javult. Abetegek bevallása szerint is 21,7%rendszeres alkoholfogyasztó. A vi -susváltozással kapcsolatban itt semtaláltunk szignifikáns összefüg-gést.A táplálkozással kapcsolatos kérdé-seknél 77,4% nyilatkozott úgy,hogy átlagosan táplálkozik, 15,7%fogyaszt sok zöldséget és 14,8%rendszeres halfogyasztó. Zsíros éte-leket fogyasztónak, illetve vegetári-

ánusnak senki sem vallotta magát.A táplálkozással összefüggő adatokés a visusváltozás között nem talál-tunk szignifikáns összefüggést, dea 2 éves visus adatok alapján a sokzöldséget fogyasztók olvasott betű-száma nagyobb mértékben javult.Az átlagosan táplálkozók visus ja-vulása (8,05 betű) az első évben na-gyobb mértékű volt, mint a sokzöldséget fogyasztóké (4,79 betű),azonban 2 év után az arány megfor-dult. A sok zöldséget fogyasztókvisus javulása 4,46 betű volt, míg azátlagosan táplálkozók átlagos olva-sott betűszáma 3,6 betűvel javult.A dohányosok visus javulása 1 évután 10,72 betű volt, 2 év után 1,78betű. Bár a nem dohányzók visusjavulása 1 év után csak 6,7 betűvolt, 2 év után már a nem dohány-zók visus javulása volt nagyobbmértékű (4,18 betű).Posztmenopauzális hormonkeze-lésben csupán 3 beteg részesült, aző látásélességük nagyobb mérték-ben javult, mint a hormont nemszedőké, de a kevés adat miatt azeredmények statisztikailag nemvizsgálhatók.Vizsgáltuk a CNV-membrán típu-sok megoszlását is: 29,6% klasszi-kus, 27,8% minimálisan klasszikusés 42,6% okkult CNV-membránvolt. A CNV-membránok 11,3%-ajuxtafovealis és 88,7%-a subfovealiselhelyezkedésű volt.A membrántípusok és az életmód

25

Életmód befolyása a nedves AMD kezelése

3. táblázat: VEGF-gátló kezelés mellettivisusváltozás a krónikus betegségek tükrében



Glaukómával kezeltek (8,7%) 1,20 –2,60Glaukómával nem kezeltek 7,87 3,40

ISZB az anamnézisben (34,8%) 5,77 3,41

ISZB nem ismert 7,82 2,51Hipertónia az anamnézisben (70,4%) 7,49 3,90Hipertónia nem ismert 6,37 0,17AMI az anamnézisben (4,3%) 3,50 9,67

AMI nem volt 7,34 2,56

Ateroszklerózis az anamnézisben (11,3%) 5,00 0,60

Ateroszklerózis nem ismert 7,46 3,03

Diabétesz az anamnézisben (16,5%) 10,06 6,18Diabétesz nem ismert 6,06 2,06

Trombózis az anamnézisben (8,7%) 5,50 4,90Trombózis nem volt 7,37 2,54Stroke az anamnézisben (3,5%) 6,50 6,25Stroke nem volt 7,21 2,63

4. táblázat: VEGF-gátló kezelés mellettivisusváltozás az életmód tükrében



Vitamint szedők (34,8%) 5,78 2,65

Vitamint nem szedők 8,02 2,87

Dohányosok (17,4%) 10,72 1,78Nem dohányzók 6,70 4,18Sok zöldséget fogyasztók (15,7%) 4,79 4,46Átlagosan táplálkozók 8,05 3,60Halevők (14,8%) 3,80 0,33Halat nem fogyasztók 8,29 4,40Alkoholt fogyasztók (21,7%) 6,65 3,43Alkoholt nem fogyasztók 7,73 3,79Posztmenopauzális hormonpótlásban részesülők (2,6%) 7,67 4,33

Posztmenopauzális hormonpótlásban nem részesülők 6,00 –2,60


összehasonlításakor kapott ered-ményeink alapján az alkoholt leg-alább kis mennyiségben fogyasz-tóknál szignifikánsan gyakoribb aklasszikus membrán kialakulása,mint az alkoholt egyáltalán nem fo-gyasztóknál. Vizsgálataink során azegyéb életmódbeli adatok, a belgyó-gyászati betegségek és a CNV-membrán típusa között kapcsolatotnem találtunk.A klasszikus csoport szignifikánsanfiatalabb (71±9,2 év), mint az ok-kult (77±8,1év) csoport, azonbankortól nem függött a visusváltozás.A minimálisan klasszikus csoportátlagéletkora 74,9±8,5 év volt. Alegjobb visus javulást 1 év után aklasszikus (10,7±13,02 betű), 2 évután a minimálisan klasszikus(7,43±12,08 betű) csoportbanértük el. Az okkult CNV-membrán-nal rendelkezőknél 1 év után csu-pán 2,61±10,47 betűt javult avisus, 2 év után pedig 2,39±16,38betűt romlott.

MEGBESZÉLÉS

Az AMD incidenciájának korhozkötött növekedése valószínűleg aretina oxidatív stressz által okozottegyre halmozódó károsodásainak akövetkezménye (5).Az AMD prevalenciája a korralgyorsan nő (8), de beteganyagunk-ban a kor és a kezelés hatására bekö-vetkezett visusváltozás közöttnincs korreláció.Eredményeink alapján a nőknéljobb volt a visus javulás.Mind a magas zsírbevitel, mindpedig az elhízás növeli az AMDincidenciáját. A sok telített zsírsav-bevitel növeli a késői AMD pre -

valenciáját, míg a magas W3 zsírsav-bevitel fordítottan arányos vele. Azolívaolaj fogyasztása csökkenti akorai AMD előfordulását (3). Egyestanulmányok a vörös húsok fo-gyasztása és az AMD között is ösz-szefüggést mutattak ki (4).A magasabb BMI növeli az előreha-ladott AMD progressziójának esé-lyét. A relatív kockázat a 30-at elérővagy azt meghaladó BMI-nél 2,35,25–29 közötti BMI esetén 2,32(12). A vizsgált betegeink BMI-jemagas volt, de ez látszólag nem be-folyásolta a visust.Az alacsony antioxidáns/lutein be-vitel kétszeresére növeli a betegségkialakulásának esélyét (8). Vanolyan tanulmány, amely szerintazoknál a személyeknél, akiknélalacsony antioxidáns – C-vitamin,E-vitamin, zeaxantin és cink –szint mérhető, szignifikáns össze-függés mutatható ki a kék fény ex-pozíció és a neovaszkuláris AMDkialakulása között (6).Az Age-Related Eye Disease Study(AREDS) Group bebizonyította,hogy antoxidáns és cink szupp le -mentációval 30%-kal csökkenthetőaz előrehaladott AMD rizikója, sőtegyes típusok progressziója is (8).A lutein és a zeaxantin a makulárispigmentek fő komponensei és csök-kentik az előrehaladott AMD kiala-kulásának az esélyét. Bár közvetlenbizonyíték nincs a neuroprotektívhatásra, de feltételezhető, hogy amacula xantofil festék molekuláifontos alkotórészei a sejtmembrán-nak, szabályozó szerepet töltenekbe az intra- és extracelluláris reduk-ciós-oxidációs egyensúly fenntartá-sában és kiszűrik a rövid hullám-hosszúságú fénysugarakat, amelyekkárosíthatják a retina szövetét (7).Vizsgálatunk során a vitaminfo-gyasztás, a táplálkozás és a visus -változás között nem találtunk szig-nifikáns összefüggést, de a 2 évesadatok azt mutatják, hogy a sokzöldséget fogyasztóknak hosszútávon jobb esélyük van a visus javu-lására, a látásélesség megtartására.A dohányzás és az AMD közöttikapcsolatot számos tanulmány bi-zonyította már. A lehetséges me-

chanizmusok között szerepel a re-aktív oxigén szabad gyökök képző-dése, a hypoxia indukálása és achorioidalis véráramlás megválto-zása is (5). Egereken végzett kísérle-tek szerint a krónikus dohányfüstexpozíció korai AMD kialakulásá-hoz vezet. Cigarettafüstnek kitettegerek retinalis pigment epi theljénés Bruch-membránján oxidatív ká-rosodás és strukturális degenerációjelei mutatkoztak (2). A 10q26-oskromoszóma tartalmazhat egy gya-kori AMD-gént, a LOC387715-ösgént. Az AMD legfontosabb rizikó-faktorait figyelembe vevő felmérésszerint a LOC 387715-ös gén, azY402H genotípus és a dohányzásegyüttes jelenléte 61%-os populáci-ós járulékos kockázatot (PAR) je-lent az AMD-re nézve, míg a do-hányzás önmagában 20%-os, azY402H genotípus 43%-os és aLOC387715-ös gén jelenléte 36%-os PAR-t jelent. A nem dohányzó,Y402H-genotípussal rendelkező ésLOC387715-ös génre nézve hetero-zigóta egyéneknél az AMD esély-hányadosa (odds ratio) 5,7, míg adohányosoknál 11,3. A LOC387715-ös génre nézve homozigó-táknál az odds ratio a nem dohány-zóknál, 10,2, a dohányosoknál34,5. Tehát a dohányzás heterozi-gótáknál kétszeres, míg homozigó-táknál háromszoros esélyhányadosnövekedést jelent (11).A dohányzás és a visus javulás kö-zött nem találtunk szignifikánsösszefüggést, de a nem dohányzókvisus javulása jobb eredményeketmutatott két év után.A hipertónia és az ateroszklerózisis összefüggésbe hozható az AMDkialakulásával. A renin–an gioten -zin-rendszer (RAS) szerepet játsz-hat a chorioidealis neovasz kula -rizáció (CNV) exacerbációjában,mivel a vérnyomást szabályozóangio ten zin intraocularisan is jelenvan, és receptorai expresszálódnaka cho rio idealis neovasz kula rizá -cióval érintett szövetekben (10).Vizsgá latunk során a belgyógyá-szati betegségek és a visus javulásközött összefüggést nem talál-tunk.

26

The influence of lifestyle on the treatment of web AMD

5. táblázat: A visusvál -tozás és a CNV-memb-rán típus kapcsolata

Visusváltozás(betű)

1 évután

2 évután

Klasszikus 10,7 5,71

Min. klasszikus 10,5 7,43

Okkult 2,61 –2,39


Betegeink az első év végéig átlago-san 4,6, a második év végéig átlago-san 5,9 intravitreális Lucentis injek-ciót kaptak. Az első évben a jóvalnagyobb számú injekció befolyásol-hatta a betegség lefolyását, így azéletmódbeli szokásoknak nem voltakkora jelentősége. A második év -ben a betegség spontán lefolyásanagyobb szerephez juthatott, így ér-

vényesülhetett a dohányzás negatívés a zöldségfogyasztás pozitív hatá-sa is.

KÖVETKEZTETÉS

Dolgozatunk eredményei alapján 2éves kezelés után a legjobb visuseredmény a minimálisan klasszikusés a klasszikus CNV-membrán tí -

pus mellett értük el, de ezt nem be-folyásolta sem az életkor, sem aszisztémás betegségek jelenléte,sem a betegek magas BMI-értéke.Két év terápia után nem szignifi-kánsan, de jobbak voltak az ered-mények a sok zöldséget fogyasztóés nem dohányzó betegeknél, ami ekét utóbbi tényező befolyásoló ha-tását jelezheti.

Életmód befolyása a nedves AMD kezelése

1. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supp -lementation with vitamin C and E, beta carotene, and zinc for age-related ma cular degeneration and vision loss: AREDS Re ports No. 8Age-related Eye Disease Study Research Group. Archives ofOphthalmology 2001; 119: 1417–1436.

2. Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, et al. Cigarette smoking,oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 sig naling,and age-related macular dege ne ration. Vision Research 2009; 50:652–664.

3. Chong EWT, Robman LD, Simpson JA, et al. Fat consumption and itsassociation with age-related macular degeneration. Archive ofOphthalmology 2009; 127: 674–680.

4. Chong EWT, Simpson JA, Robman LD, et al. Red meat and chickenconsumption and its association with age-related maculardegeneration. American Journal of Epidemio logy 2009; 169: 867–876

5. Ding X, Patel M, Chan Ch. Molecular Pa thology of age-related maculardege neration. Progress in Retinal and Eye Research 2009; 28: 1–18.

6. Fletcher AE, Bentham GC, Agnew M, et al. Sunlight exposure,antioxidants and age-related macular degeneration. Archives of

Ophthalmology 2008; 126: 1396–1403.7. Hubschman JP, Reddy S, Schwartz SD. Age-related macular

degeneration: current treat ments. Clinical Ophthalmology 2009; 3:155–166.

8. Lucentis in the treatment of neovascular AMD. Novartis ophthalmics2007.

9. Nowak JZ. Age-related macular degeneration (AMD): Pathogenesisand therapy. Phar macological Reports 2006; 58: 353–363.

10. Ozawa Y, Susumu I, Kazuo T. Age-related macular degeneration(AMD); From patho genesis and approved therapies to proposedtreatments for prevention. Anti-Aging Medicine 2008; 5: 87–92.

11. Schmidt S, Hauser MA, Scott WK, et al. Cigarette smoking stronglymodifies the association of LOC387715 and age-related maculardegeneration. The American Journal of Human Genetics 2006; 78:852–864.

12. Seddon JM, Cote J, Rosner B. Progression of age-related maculardegeneration: asso ciation with body mass index, waist cir cum -ference, and waist-hip ratio. Archives of Ophthalmology 2003; 121:785–792.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Kölkedi Zsófia, PTE KK Szemészeti Klinika, 7624 Pécs, Nyár u. 8.E-mail: [email protected]


Célkitűzés: Maculát is érintő subretinalis vérzés esetének bemutatása.Beteg és módszerek: Egy 56 éves myopiás nőbeteg bal szemén kialakult hirtelen látásromlás (V: 2 mou) hát-terében maculát érintő, subretinalis vérzést találtunk. A látásromlást követő 4. napon phacoemulsificatióvalkombinált 20 G-s pars plana vitrectomiát végeztünk, amelynek során szöveti plazminogén-aktivátort (rt-PA)25 mikrogramm mennyiségben fecskendeztünk a retina alá, majd a bulbust 14%-os C3F8 gázzal töltöttük fel.Eredmények: Zavartalan posztoperatív időszakot követően, a gáz felszívódása után a beteg látóélessége fo-lyamatosan javult, a vérzés felszívódott. A műtétet követően intravitreális anti-VEGF (ranibizumab) terápiábanrészesült. Látóélessége jelenleg korrekcióval: 1,0 (követési idő 18 hónap).Következtetés: A maculában kialakult subretinalis vérzések spontán felszívódása után ritkán várhatunk lá-tásjavulást. A pars plana vitrectomia során alkalmazott szöveti plazminogén-aktivátor (rt-PA) alkalmazásamegfontolható a subretinalis vérzés kezelésében.

Surgical treatment of subretinal hemorrhage – Case reportAim: To report a surgical treatment of submacular hemorrhage.Patient and methods: A 56-year-old female patient with myopia presented with sudden vision loss on herleft eye. Slitlamp biomicroscopy revealed massive submacular hemorrhage. On the 4th day after her vision lossvitrectomy combined phacoemulsification and intraoperative fibrinolysis with subretinal tissue plasminogenactivator (25 μg) and gas tamponade (C3F8) were performed.Results: The hemorrhage was removed postoperatively, and anti-VEGF (ranibizumab) intravitreal therapy forthe treatment of chorioidal neovascularization was received. The visual acuity became better (V: 1.0) 18months postoperatively.Conclusion: Spontaneous visual improvement following large submacular hemorrhage is rare. Vitrectomywith subretinal tissue plasminogen activator (rt-PA) can be useful for the treatment of submacularhemorrhages.

SZEPESSY ZSUZSANNA, RÉCSÁN ZSUZSANNA


28

Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)

A maculában kialakuló sub -re tinalis vérzések jelentő-sen és hirtelen megrontják

a látóélességet. A vérzés spontánfelszívódása után ritkán várhatunklátásjavulást (1–2. ábra) (4). Asubretinalis vérzés fotore cepto rok -

ra kifejtett hatását klinikai, humánvizsgálatokkal, illetve állatkísérle-tekben is vizsgálták. A retina -toxicitás okaiként a hypoxiát, a vasdirekt retinakárosító hatását és afotoreceptorok fibrotikus károsodá-sát tartják (4, 5, 29).

A subretinalis vérzéseket nagysá-guk alapján csoportosíthatjuk. Kiskiterjedésű, ha fél papillányi terü-letnél kisebb; közepes, ha fél és kétpapillányi nagyságú, illetve nagykiterjedésű, ha két papillányi terü-letet meghalad a nagysága (1, 21).


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

subretinalis vérzés, szöveti plazminogén-aktivátor (rt-PA)

subretinal hemorrhage, tissue plasminogen activator (rt-PA)


Leggyakrabban (72%-ban) nagy ki-terjedésű subretinalis vérzés nedvestípusú időskori macula degenerációtalaján alakul ki. Létrejöhet azon-ban retinalis macroaneurisma rup -tura, nagy myopia („lakk” repedé-sek), áthatoló szemsérülés, chorioi -dea ruptura, polipoidális chorioida -lis vasculopathia, chorioretinitis kö-vetkeztében is (1, 13, 29). Bel gyó -gyászati rizikótényezők közé sorol-hatjuk az antikoaguláns terápiát,hipertóniát, véralvadási zavarokat(11). Nagyobb számban alakulhatki subretinalis vérzés magas pig -menthám leválásnál alkalmazottintravitreális anti-VEGF-kezelésután is (1).

ESETISMERTETÉS

Egy 56 éves myop nőbeteg bal sze-mén kialakult hirtelen látásromlásmiatt került intézetünkbe. Szemé -szeti anamnézisében sérülés, műtétnem szerepelt. Ismert belgyógyá-szati betegsége nem volt.Vizsgálatakor a jobb szem távolivisusa korrekcióval (–5,5 Dsph)

1,0, bal szemen (korrekció: –5,75Dsph) 2 méter ujjolvasása volt.Szem nyomása a normál tarto-mányban (14 Hgmm). Réslámpásvizsgálat során békés elülső szeg-mentet láttunk. A szemlencse ésaz üvegtest tiszta volt. Biomik -roszkópos (su perfield Volk-len-cse) szemtükrözés során bal olda-lon a látásromlás hátterében ahátsó póluson a foveát is magábafoglaló nagy kiterjedésű subre -tinalis vérzést találtunk. Ekkor amegfigyelés, obszerváció mellettdöntöttünk. A beteg azonban kétnap múlva ismét jelentkezett,hogy a látása tovább romlott (V: 1mou). Ekkor üvegtesti vérzéstláttunk, a szemfenék pedig nemvolt vizsgálható. Így pars planavitrectomia elvégzése mellettdöntöttünk, és a subretinalisvérzés megoldására az irodalom-ban leírt szöveti plaz minogén-aktivátor sub re tinalis alkalmazá-sát javasoltuk. (A beteg részletesfelvilágosítás után beleegyezett aműtétbe, a látásjavulás biztos ígé-rete nélkül.)

A látásromlását követő 4. naponphacoemulsificatióval kombináltpars plana vitrectomiát végeztünk,amelynek során az üvegtestet be-domborítás mellett kitisztítottukés szöveti plazminogén-aktivátort(rt-PA) 25 mikrogramm mennyiség-ben (korábban subretinalis manipu-lációhoz kifejlesztett hajlított ka -nüllel) fecskendeztünk a retina alá.A bulbust 14%-os C3F8 gázzal töl-töttük fel. Zavartalan poszt operatívidőszakot követően, a gáz felszívó-dása után a beteg látóélessége folya-matosan javult, a vérzés felszívó-dott (3. ábra). A műtétet követőena posztoperatív 3. héten FLAG (4.ábra), ICG (5. ábra) és OCT-felvé-teleken (6. ábra) a foveától supero -temporálisan juxta foveolárisan ¼papillányi subretinalis érújdonkép -ződést mutattunk ki. Ezután abeteg három alkalommal (4 héttel,9 héttel, 14 héttel a műtét után)

29

Surgical treatment of subretinal hemorrhage

2. ábra: Fundusfoto ma - culát érintő subre tinálisvérzésről (A) és a vér-zés spontán felszívódá-sa utáni állapotról (B)2. B ábra: A vérzésspontán felszívódásaután a látóélesség nemjavult, a foveában ala-kult ki subretinális heg

3. ábra: Fundusfoto aposztoperatív 3. hétena gáz felszívódását kö-vetően; a vérzés meny-nyisége jelentősen csök -kent

4. ábra: FLAG felvétel aposztoperatív 3. héten,amelyen a vérzésnekmegfelelően festékblok-kolás és a foveától su -perotemporálisan jux -tafoveolárisan festék-szivárgás látható

A

B

A

B

1. A ábra: Maculát é -rin tő nagy kiterjedésűsubretinalis vérzés(A)1. B ábra: A vérzésspon tán felszívódásaután a látóélesség ja-vult, a foveától super o -nasalisan alakult ki sub -retinalis heg


intravitreális anti-VEGF (ranibi -zumab) terápiában részesült. Lá -tóélessége jelenleg korrekcióval: 1,0(7. ábra).

MEGBESZÉLÉS

A szöveti plazminogén-aktivátor(tissue plasminogen actvator, tPA)egy szerin proteáz enzimfehérje,amely katalizálja a plazminogénplazminná alakulását a vér fib ri -nolízisének folyamatában. Ez az át-alakulás döntő fontosságú a vérrög-képződés megakadályozásában. Aklinikumban thrombusok oldásáratöbb szakterület (kardiológia, pul-monológia) rendszeresen alkalmaz-za ezen fehérje rekombináns gén-technológiával előállított formáját(rt-PA). Szemészetben a subre ti -nalis vérzések kezelésében lehet lét-jogosultsága (21, 29).A hatásos dózisban alkalmazott rt-PA-kezelés mellékhatásként vérzé-seket okozhat. Használata előtt abeteg belgyógyászati kivizsgálásaszükséges. Kontraindikációját ké-

pezi cerebrovaszkuláris vagy gaszt -ro intesztinális vérzéses anamnézis,trauma, illetve agyi műtétek (12,28, 30).A subretinalis vérzések természe-tes lefolyásakor, a vérzés spontánfelszívódása után ritkán várha-tunk látásjavulást. Azokban azesetekben csak, ahol a vérzés vi-szonylag gyorsan felszívódik és ahegesedés a foveát megkíméli (1.ábra). Ez az esetek kevesebb, mint1%-át érinti (1, 29). A subretinalisvérzés foto re ceptorokra kifejtetthatását először állatkísérletekbenvizsgálták (4). A retina károsodá-sának okaiként a hypoxiát, a vasdirekt hatását és a retina fibrotikusátalakulását tartják (4, 5). A ma -culát érintő subre tinalis vérzésekspontán felszívódásakor a látóéles-ség általában nem javul; a betegségtermészetes lefolyása rossz prog-nózisú (1).

Az 1990-es évektől kezdődően többlehetőséget kipróbáltak a maculátis érintő subretinalis vérzés kezelé-sére. Eleinte csak gáz intravitreálisinjektálását (SF6, C3F8) végezték(3, 28), majd ezt szöveti plaz mi -nogén-aktivátor (rt-PA) intravit re -ális alkalmazásával kombinálták (2,6, 22, 28). Későbbiekben pars planavitrectomiákkal együtt kezdtékadni az rt-PA-t intravitreálisan(50 μg/ml) (8), vagy subretinalisan(25-125 μg/ml) (7, 8, 10, 13, 16, 19).A szöveti plazminogén-aktivátorjótékony hatását több tanulmány isalátámasztotta. (Az eddigi tanul-mányok eredményei a kis esetszámmiatt nem mindig megbízhatóak.)Az eredményeket az 1. táblázatfoglalja össze.2010-ben Hillenkamp és munkatársaia pars plana vitrectomia során al-kalmazott intravitreális és subre -tinalis rt-PA használatát hasonlítot-ták össze, amelyben a subretinalishasználatot 6 hónapos nyomon kö -vetés során eredményesebbnek ta-lálták (8). Esetünkben ezért alkal-maztuk mi is subretinalisan a szö-veti plazminogén-aktivátort.A terápia hatásosságát azonbantöbb tényező befolyásolja, többekközött a vérzés vastagsága, nagy-sága és a retina elemelkedésénekmértéke (1, 29). A beavatkozásszövődményei, komplikációi a kö-vetkezők lehetnek a szemgolyó-ban: subre ti nalis vérzés növekedé-se, üvegtesti vérzés, hyphaema,hematocornea kialakulása; ideg-hártya sérülése, ideghártya-leválás;maculalyuk; pig menthám-rup tu -ra, papilla keringészavar; gyulladá-sos reakció, en doph thalmitis (1,12, 27, 28, 29). Az rt-PA leggyako-ribb belgyógyászati szövődményeia vérzéses stroke és a gasztro -intesztinális vérzések (12, 30). Azállatkísérleti vizsgálatok azt mu-tatták, hogy a sub retinalis vérzésbekövetkezése utáni 7-14. naponmár progresszív, irreverzibilis dege-nerációk jönnek létre a retinalispigmenthámban és a külső retina-rétegekben. Így a szöveti plaz -minogén-aktivátor a vérzés (látás-romlás) bekövetkezte utáni első

30

Subretinalis vérzés műtéti megoldása

5. ábra: ICG felvétel aposztoperatív 3. héten,amelyen sup ero tem po -rálisan forró pont rajzo-lódik ki

6. ábra OCT felvétel aposztoperatív 3. héten,amelyen a foveoláris be-húzottság elsimult, apigmenthám-cho rio ka -pilláris komplex megvas-tagodása látható diffúzödémával. FV: 301 mik-ron

7. ábra: Fudusfoto (A)és OCT felvétel (B) anti-VEGF kezeléseket köve-tően.A Fundusfotón a sub re -tinalis nagy kiterjedésűvérzés felszívódott, su -perotemporálisan, jux -tafoveolárisan fél papil-lányi subretinalis heglátható.B OCT felvételen a fo -veoláris behúzottságmegtartott, supero tem -porálisan a chorioi deafelé fokozott ref lektivitás(heg) látható. FV: 245mikron

A

B


héten alkalmazható nagyobb haté-konysággal (29).A pars plana vitrectomiák térhódí-tásával az ún. „maculaforgatás”,macula-transzlokáció is elterjedttévált submacularis vérzések kezelé-sében. A műtét célja, hogy a retinamobilizálásával, a macula áthelye-zésével ép pigmenthámmal rendel-kező retina kerül az éleslátás helyé-re. Több műtéti technika vált is-mertté, ezek közül először a ma -cula-transzlokációt 360 fokos reti -notomiával végezték, majd izom-műtétekkel egészítették ki, illetvea limitált (180 fokos) macu la -forgatás is tért hódított. A bonyo-lult műtéti technika során azon-ban nagy számban szövődményekalakultak ki: retinaleválás, macula -re dő, sub re tinalis vérzés, macu -lalyuk, proli feratív vitreoretino pa -thia, cho rioi dea vérzés, neovasz -kuláris membrán a retinotomia he-lyén, látótérszűkület, diplopia. Azirodalmi adatok alapján a sikeresentranszlokált betegek 34%-ában a

műtétet követő első évben ismétel-ten neo vasz kuláris membrán, sub -re tinalis vérzés alakult ki (18, 25,26). Az anti-VEGF anyagok megje-lenésével ezek a műtétek háttérbeszorultak.Az anti-VEGF molekulák elterjedé-sével a szöveti plazminogén-ak -tivátor mellett intravitreálisan anti-VEGF-terápiát (ranibizumab, beva -cizumab) is használni kezdtek asubmacularis vérzések gyógyításá-ban (5, 15, 16, 24, 27).2013-ban megjelent irodalmi ada-tok alapján az anti-VEGF-terápiajelen van több subretinalis vérzés-sel foglalkozó tanulmányban.Nayak cikkében intravitreális gázés be vacizumab terápia együttes si-kerességéről számol be (17), mígIacono és Shienbaum a ranibizumabmono terápia eredményességét írjale (9, 22). Papavasileiou és Lumiintra vit reális gáz, szöveti plaz mi -nogén-aktivátor és anti-VEGF-terá-pia együttes alkalmazásával ért ellátóélesség-javulást (20, 14). Kap -

ran pedig esetünkhöz hasonlóanpars plana vitrectomiával kombi-nált subretinalis szöveti plaz mi -nogén-aktivátort használt sikere-sen (11).

KÖVETKEZTETÉSEK

Összegzésképpen elmondhatjuk,hogy a mai napig kérdéses a sub -retinalis vérzés terápiája. Komplexkezeléssel, ami magában foglalhatjaa pars plana vitrec tomiát, az anti-VEGF intravitreális valamint a szö-veti plazminogén-aktivátor intra -vitreális/subretinalis alkalmazását;elősegíthetjük a betegek látóéles-ség-javulását. A szöveti plaz mino -gén-aktivátor használata megfonto-landó a maculát érintő, a foveát ismagába foglaló subretinalis vérzé-sek kezelésében akkor, ha a látás-romlás és a műtét napja között leg-feljebb 5-6 nap telik el és belgyógyá-szati ellenjavallata a szöveti plaz -minogén-aktivátor alkalmazásánaknem áll fenn.

31

Surgical treatment of subretinal hemorrhage

1. táblázat: Maculát érintő subretinalis vérzés kezelését vizsgáló tanulmá-nyok és eredményeik

Munkacsoport Betegszám Követési idő Eredmény (látóélesség-javulás ETDRS szerint)

Intravitreális gáz Daneshver et al. 1999 (3)

6 szem 6 hónap 3 betűnyi javulás

Intravitreálisgáz+intravitreális rt-PA

Hassan et al. 1999 (6)

Chen et al. 2007. (2)

15 szem

104 szem

10,5 hónap

12 hónap

67%-ban több mint 2 sor látásjavulás

64%-ban több mint 2 sor látásjavulás

PPV+intravitreális rt-PA

Hillenkamp et al. 2010 (8) 18 szem 6 hónap logMAR :0,14 látásjavulás

PPV+subretinális rt-PA

Olivier et al. 2004 (13)Kamei et al. 2009 (9)

Haupert et al. 2001 (7)Hillenkamp et al. 2010 (8)

29 szem 12 szem

11 szem 29 szem

3 hónap 6.9 év

6.5 hónap 6 hónap

60%-ban 2 sor látásjavulás83%-ban 1 sor látásjavulás17%-ban nem változott

73%-ban 2 sor látásjavuláslogMAR: 0,32 látásjavulás

PPV+subretinális rt-PA+anti-VEGF

Treumer et al. 2010 (18) 12 szem 3 hónap logMAR: 0,96 látásjavulás

Intravitreális gáz+intravitreálisrtPA+intravitreálisanti-VEGF

Mayer WJ. et al. 2011 (12) Meyer et. al. 2008 (13)

45 szem 19 szem

12 hónap 3 hónap

2 sor látásjavulás 3,7 sor látásjavulás


1. Baeteman C, Hoffart L, Galland F, et al. Subretinal hemorrhage afterintravitreal injection of anti-VEGF for age-related macular dege -neration: a retrospective study. J Fr Ophtalmol 2009; 32: 309–313.

2. Chen CY, Hooper C, Chiu D, et al. Management of submacularhemorrhage with intravitreal injection of tissue plasminogenactivator and expansile gas. Retina 2007; 27: 321–328.

3. Daneshvar H, Kertes PJ, Leonard BC, Peyman GA. Management ofsubmacular hemorrhage with intravitreal sulfurhexafluoride: a pilotstudy. Can J Ophthalmol 1999; 34: 385–388.

4. Glatt H, Machemer R. Experimental subretinal hemorrhage in rabbits.Am J Ophthalmol 1982; 94: 762–773.

5. Guthoff R, Guthoff T, Meigen T, et al. Intravitreous injection of beva -cizumab, tissue plasminogen activator, and gas in the treatment ofsubmacular hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina2011; 31(1): 36–40.

6. Hassan AS, Johnson MW, Schneiderman TE, et al. Management ofsubmacular hemorrhage with intravitreous tissue plasminogenactivator injection and pneumatic displacement. Ophthalmology1999; 106: 1900–1906.

7. Haupert CL, McCuen BW, Jaffe GJ, et al. Pars plana vitrectomy, sub -retinal injection of tissue plasminogen activator, and fluid-gasexchange for displacement of thick submacular hemorrhage in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2001; 131:208–215.

8. Hillenkamp J, Surguch V, Framme C, et al. Management of submacularhemorrhage with intravitreal versus subretinal injection of re -combinant tissue plasminogen activator. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2010; 248: 5–11.

9. Iacono P, Parodi MB, Introini U, et al. Intravitreal ranibizumab forchoroidal neo vascularization with large submacular in age-relatedmacular degeneration. Retina 2013 Jul 11. [Epub ahead of print]

10. Kamei M, Tano Y. Tissue plasminogen acti vator-assisted vitrectomy:surgical drainage of submacular hemorrhage. Dev Ophthalmol 2009;44: 82–88.

11. Kapran Z, Ozkaya A, Uyar OM. Hemorrhagic age-related maculardegeneration managed with vitrectomy, subretinal injection of tissueplasminogen activator, gas tam ponade, and upright positioning.Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2013; 44 (5): 471–6.

12. Kiernan DF, Hariprasad SM, Rusu IM, et al. Epidemiology of theassociation between anticoagulants and intraocular hemorrhage inpatients with neovascular age-related macular degeneration. Retina2010; 30: 1573–1578.

13. Lewis H. Intraoperative fibrinolysis of sub macular hemorrhage withtissue plas minogen activator and surgical drainage. Am J Ophthalmol1994; 118: 559–568.

14. Lumi X, Sulak M. Treatment of submacular haemorrhage in patientswith neovascular age related macular degeneration. Coll Antropol2013 Apr; 37 (Suppl 1): 223–6.

15. Mayer WJ, Hakim I, Haritoglou C, et al. Efficacy and safety of recom -binant tissue plasminogen activator and gas versus bevacizumab andgas for subretinal haemorrhage. Acta Ophthalmol 2011 Sep 22. doi:10.1111/j.1755–3768.2011.02264.x.

16. Meyer CH, Scholl HP, Eter N, et al. Combined treatment of acute

subretinal hemorrhages with intravitreal recombined tissue plas -minogen activator, expansile gas and beva cizumab: a retrospectivepilot study. Acta Ophthalmol 2008; 86: 490–494.

17. Nayak S, Padhi TR, Basu S, Das T. Pneumatic Displacement and Intra-vitreal Bevacizumab in Management of Sub-retinal and Sub-retinalPigment Epithelial Hemorrhage at Macula in Polypoidal ChoroidalVasculopathy (PCV): Rationale and Outcome. Semin Ophthalmol 2013Aug 15.

18. Ninomiya Y, Lewis JM, Hasegawa T, Tano Y. Retinotomy and foveal trans -location for surgical management of subfoveal choroidal neovascularmembranes. Am J Ophthalmol 1996 Nov; 122 (5): 613–21.

19. Olivier S, Chow DR, Packo KH, et al. Subretinal recombinant tissueplasminogen activator injection and pneumatic displa cement of thicksubmacular hemorrhage in Age-Related macular degeneration. Oph -thalmology 2004; 111 (6): 1201–8.

20. Papavasileiou E, Steel DH, Liazos E, et al. Intravitreal tissueplasminogen activator, perfluoropropane (C3F8), and ranibizumab orphotodynamic therapy for submacular hemorrhage secondary to wetage-related macular degeneration. Retina 2013 Apr; 33(4): 846–53.

21. Peyman GA, Nelson NC, Jr, Alturki W, et al. Tissue plasminogenactivating factor assisted removal of subretinal hemorrhage.Ophthalmic Surg 1991; 22: 575–582.

22. Ratanasukon M, Kittantong A. Results of intravitreal tissueplasminogen activator and expansile gas injection for submacularhemorrhage in Thais. Eye (Lond) 2005; 19: 1328–1332.

23. Shienbaum G, Garcia Filho CA, et al. Management of submacularhemorrhage secondary to neovascular age-related ma cular dege -neration with anti-vascular endothelial growth factor monotherapy.Am J Ophthalmol 2013 Jun; 155 (6): 1009–13.

24. Stifter E, Michels S, Prager F, et al. Intravitreal bevacizumab therapyfor neo vascular age-related macular degeneration with largesubmacular hemorrhage. Am J Ophthalmol 2007; 144: 886–892.

25. Szurman P. Subretinal surgery for massive hemorrhage Ophthal -mologe. 2012 Jul; 109 (7): 657–64.

26. Takeuchi K, Kachi S, Iwata E, et al. Visual function 5 years or moreafter macular translocation surgery for myopic choroidalneovascularisation and age-related macular degeneration. Eye (Lond)2012 Jan; 26 (1): 51–60.

27. Treumer F, Klatt C, Roider J, et al. Subretinal co-application ofrecombinant tissue plasminogen activator and bevacizumab forneovascular age-related macular degeneration with submacularhemorrhage. Br J Ophthalmol 2010; 94: 48–53.

28. Yang PM, Kuo HK, Kao ML, et al. Pneumatic displacement of a densesubmacular hemorrhage with or without tissue plasminogenactivator. Chang Gung Med J 2005; 28 (12): 852–859.

29. van Zeeburg EJT, et al. Literature Review of Recombinant TissuePlasminogen Activator Used for Recent-Onset SubmacularHemorrhage Displacement in Age-Related Macular DegenerationOphthalmologica 2013; 229: 1–14.

30. Whiteley WN, Slot KB, Fernandes P, et al. Risk factors for intracranialhemorrhage in acute ischemic stroke patients treated withrecombinant tissue plasminogen activator: a systematic review andmeta-analysis of 55 studies. Stroke 2012; 43 (11): 2904–9.

IRODALOM

32

Subretinalis vérzés műtéti megoldása

LEVELEZÉSI CÍMDr. Szepessy ZsuzsannaE-mail: [email protected]


Súlyos fertőzéses eredetű szaruhártya-gyulladás kezelése során előfordul, hogy megfelelően alkalmazott kon-zervatív terápia ellenére a folyamat progrediál. Egy olyan esetet mutatunk be, ahol a bakteriális keratitis gyó -gyulásának elősegítésére cross-linking kezelést alkalmaztunk. Betegünknél a gyulladásos tünetek megszűn-tek, a szaruhártya 4 hét alatt behámosodott, a stroma hegesen gyógyult. Saját tapasztalatunk és az irodalmiadatok alapján azt mondhatjuk, hogy megfelelő indikációval végezve a cross-linking kezelés nagy segítségetnyújthat súlyos bakteriális eredetű szaruhártya-gyulladások kezelésében.

Cross-linking therapy of severe bacterial keratitis – Case historyWhen we treat severe infective keratitis it can happen that in contrast to proper conservative therapy theinflammatory condition deteriorates. We present a case where cross-linking therapy was applied for helpingthe healing of bacterial keratitis. The inflammatory signs ceased rapidly, the cornea reepithelized in 4 weeks,the stroma healed with scar. According to our own experience and the literature data we can say that appliedwith the proper indications cross-linking therapy can be a real help in severe bactarial keratitis.

FÜST ÁGNES, SÜVEGES ILDIKÓ, TÓTH JEANNETTE, IMRE LÁSZLÓ, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Súlyos bakteriális keratitis gyógyítása cross-linking kezeléssel– Esetismertetés

33

Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)

BEVEZETÉS

A szaruhártya bakteriális fekélyeaz esetek túlnyomó többségébenhelyi antibiotikum-kezeléssel sike-resen gyógyítható. Előfordul azon-ban, hogy megfelelően alkalmazottterápia ellenére a gyulladásos folya-mat tovább progrediál. Ennek többoka lehet. Elképzelhető, hogy min-den lehetséges erőfeszítés ellenérenem találtuk meg az összes kór-okozót, pl. gombát vagy acantha -moebát. Lehet, hogy rendkívül vi-rulens kórokozók által fenntartottgyulladásról van szó, vagy a szerve-zet ellenálló képessége gyengült.Társulhatnak egyéb szemfelszíni

betegségek, például szárazszemű-ség vagy a szaruhártya beidegzésizavara. Ilyen esetekben kerülhe-tünk olyan helyzetbe, hogy a gyul-ladás gyors progressziója és acornea szövetének kifejezett fella-zulása mellett nem tudunk konzer-vatív módszerekkel javulást elérni,ezért műtéti beavatkozásra kell el-szánni magunkat. A szaruhártya-átültetés kézenfekvő megoldásilyenkor, gyakran alkalmazzuk is.Azonban az akut gyulladásbanvégzett keratoplasztika rossz prog-nózisú, és ha a szaruhártya perifé-riája, illetve a szomszédos ínhártyais infiltrált, felpuhult szerkezetű,nincs hova rögzíteni a transz -

plantátumot. Saját esetünkbenebben a helyzetben alkalmaztunkcross-linking kezelést.

ESETISMERTETÉS

A 45 éves egészséges férfibeteg jobbszemén 1996-ban intracap sularishályogkivonás és elülső csar nok mű-lencse-beültetés történt. A műtétután látása megromlott. 2010-re azoperált szemén másodlagos zöld há -lyog alakult ki. 2010-ben egy újabbműtét során az elülső csarnoki mű-lencsét hátsó csarnoki műlencsérecserélték. Az igen magassá váltszem nyomás kompenzálódását semkonzervatív, sem műtéti úton nem le-


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

bakteriális szaruhártya-gyulladás, szaruhártyafekély, cross-linking kezelés

bakterial keratitis, corneal ulcer, cross-linking treatment


hetett elérni, és 2011-re a szem fény-érzés nélkülivé vált.A szaruhártya dekompenzációja2010-ben kezdődött, majd fokozato-san bullosus keratopathia alakult ki.2012 márciusában és októberében ajobb szemen bakteriális fekély kelet-kezett, ami konzervatív kezelésremindkét alkalommal meggyógyult.2013 májusában ismét a jobb szemfényérzékenységével, fájdalmával,bepirosodásával jelentkezett klini-kánkon. A jobb szemen heves vegyesinjekció mellett csaknem az egészcornea területén festődést, a stromateljes vastagságú infiltrációját, astromaszer kezet fellazulását, többponton jelentős elvékonyodást talál-tunk. Mind a kötőhártyáról, mind aszaruhártya felszínéről vett leoltásnegatív lett, sem baktérium, sem gom -ba nem tenyészett ki. A cornea felszí-néről nyert kaparék mikroszkóposvizsgálata során gom bát nem talál-tunk, viszont nagy mennyiségűneutrofil granu locita mellett baktériu-

mok voltak láthatók (1. ábra). Akeratitis kezelésére az első választottszer ami kacin csepp volt órás adago-lásban. Mivel a szaruhártya állapo-ta emellett tovább romlott, kezeléstváltottunk, óránként erősített tob ra -mycin+ceftazidim szemcsepp adá samellett döntöttünk. Miután ezzel semértünk el javulást, ismét megváltoz-tattuk a kezelést vanko mycin éslevofloxacin cseppekre. Mind ezek el-lenére a gyulladásos tünetek nemmérséklődtek, a hámosodás nem ha-ladt előre, és a stroma továbbra is erő-sen beszűrt és mállékony szerkezetűvolt (2. A ábra). Mivel konzervatívterápiával nem tudtunk előrejutni,műtéti kezelésről kezdtünk gondol-kozni. Tekto nikus szaruhártya-átül-tetés jött szóba, azonban csaknemkörben a perifériáig tartott a cornea-infiltráció, ezért félő volt, hogy a lim-buson is túlterjed és nem lesz hovarögzíteni a transzplanátumot. Felme -rült az enuc leatio lehetősége is, amibea beteg nem egyezett bele. Ezért agyulladás kezdete utáni tizedik na -pon cross-linking kezelés mellett dön-töttünk.A cross-linking kezelést steril körül-mények között, műtőben végeztük. Aszemet oxybuprocain-hyd rochlorid 4mg/ml szemcseppel érzéstelenítettük.A maradék hámot a centrális 9 mm-es területen lekapartuk, hogy előse-gítsük a ribo flavin bejutását a stro -mába. A besugárzás előtt 20 percig 5percenként 0,1%-os riboflavin oldatot(10 mg riboflavin-5-foszfát 10 ml20%-os dextrán oldatban) csepegtet-tünk. A besugárzást 1 cm távolságrólvégeztük 20 percen keresztül 370 nmhullámhosszúságú ultraibolya-A dup -

la dióda lézerrel 8 mm-es átmérőjűterületen, a besugárzott teljesítmény3 mW/cm2 volt (ez megfelel 5,4 J/cm2-es besugárzottságnak).Három nappal a kezelést követőenkis javulást tapasztalunk: a hámoso-dás megindult, a stroma szerkezeteszilárdabb lett (2. B ábra). 17 nap-pal a kezelés után már csak kis hám-hiány maradt (2. C ábra), 1 hónap-pal a kezelést követően a gyulladásostünetek megszűntek, a szaruhártyabehámosodott, a stroma hegesen gyó -gyult.

MEGBESZÉLÉS

A cornealis cross-linking (CXL) akeratoconus kezelésére alkalmazotteljárás, az 1990-es években fejlesz-tették ki. A módszer lényege, hogykeresztkötéseket hoz létre a stro -mában a kollagénrostok között. Ahám lekaparása után riboflavin ol-datot csepegtetünk a szembe, addig,amíg 80-95%-os mélységig átitatjaa szaruhártyát. Ezután ultraibolya-Abesugárzásnak tesszük ki a cor neát.A besugárzás hatására a ribo flavinexcitálódik, szinglet és triplet álla-potba kerül, ami szabad gyökökképződéséhez vezet. A szabad gyö-kök kovalens keresztkötések létre-jöttét indukálják a stro mában akollagénrostok között, illetve a pro -teoglikánok között. En nek követ-keztében megerősödik a szaruhár-tya szerkezete, jelentősen nő a rigi -ditása, és ez gátolja a kera toconusprogresszióját (5, 6).Az ötlet, hogy a kollagén cross-link-ing kezelést cornealis infekciókbanalkalmazzák, korábbi tapasztala-tokból ered, ahol különböző kór-

34

Cross-linking therapy of severe bacterial keratitis

1. ábra: Kaparék a cor -nea felszínéről (PAS-festés, 40×). A nyilakbaktériumokra mutat-nak, amelyek a neutrofilgranulociták között lát-hatók

2. ábra: Első esetünk. A: Cross-linking kezelés előtt. B: A kezelés után 4 nappal.C: A kezelés utáni 17. napon. A vonallal határolt terület a hámhiányt mutatja

A B C


1. Ferrari G, Iuliano L, Viganò M, Rama P. Impending corneal perforationafter collagen cross linking for herpetic keratitis. J Cataract RefractSurg 2013; 39: 638–641.

2. Iseli H, Thiel M, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler T. Ultraviolet A/riboflavincorneal cross-linking for infectious keratitis associated with cornealmelts. Cornea 2008; 27: 590–594.

IRODALOM

okozókat sikerült inaktiválni. Az1960-as években Tsugita és munka-társai azt találták, hogy a riboflavinés az azt követő UV-A fény alkal-mazása a dohánymozaik vírusRNS-ét inaktiválja (15). Azóta szé-les körben használják aszepszis el-érésére: víz, felszínek, étel és vérké-szítmények sterilizálására (4, 8). Afertőzéses eredetű keratitisekben across-linking kezelés hatásosságatöbb tényezőn alapulhat. Egyrészttudjuk, hogy a kezelés során szabadgyökök képződnek. A szabad gyö-kökről ismert, hogy baktericid tu-lajdonságúak: hatásukra jellemzőkárosodások érik az extracelluláristeret, a biológiai membránt és amitokondriumokat is. Az is bizo-nyítást nyert, hogy cross-linkingkezelés során nemcsak az extra -celluláris elemekben jönnek létrekeresztkötések, hanem a sejtek bel-sejében a DNS- és RNS-molekulák-ban is, ezzel működésképtelennétéve azokat, és ez a sejtek pusztulá-sához vezet (5). Ha ez a fertőzéstoko zó baktériumokban történik,meg ölve azokat, a cross-linking ke-zelés segíteni fog az antibiotikum-oknak a hatásuk elérésében. Amásik előnyös hatás, ami a szövetfellazulását és annak elvékonyodá-sát akadályozhatja, az a szöveti el-lenállás növekedése a könnyben ta-lálható kollagént emésztő enzimek-kel szemben (11).Mint minden újonnan bevezetetteljárásnál, a keratitisben alkalma-zott cross-linking kezelésnél is fon-tos vizsgálni, hogy milyen mellék-hatásokkal járhat. Ismert, hogy across-linking kezelés a szaruhártyasaját sejtjeire, a keratocitákra is ha-tással van: csökken az életképessé-gük, a proliferációs képességük, ésfokozott az apoptosis általi pusztu-lás (16). Az, hogy a keratociták nö-

vekedési faktor termelését és inter -leukin szekrécióját hogyan befolyá-solja, és így hogyan változik a kör-nyezetére gyakorolt hatása, jelenlegmég vizsgálatok tárgya (12, 13).2009 óta több esetriport és kisebb-nagyobb esetszámú tanulmány je-lent meg szaruhártya-gyulladásosbetegek CXL kezeléséről. A tanul-mányok nagy arányban arról szá-molnak be, hogy sikerült elérni a ki-tűzött célt (2, 3, 9, 14). Price és mun-katársai pl. 40 betegről írnak, ahol85%-ban értek el gyógyulást (7).Egyik saját esetünkben – tudomá-sunk szerint az első magyarországieset – CXL segítségével gyó gyulástértünk el egy olyan cor neán, ahol asúlyos gyulladás korábban a szak-ma szabályai szerint alkalmazottantibiotikum-kezelésre egyáltalánnem reagált. Így elkerülhettük asürgős szaruhártya-átültetést, ami-nek a prognózisa gyulladásos sze-men jóval rosszabb, mint akkor,amikor a szem már megbékült. Ami esetünkben az a nehezítő ténye-ző is fennállt, hogy a szaruhártyaegész a limbusig infiltrált, felpuhultvolt, ezért a műtétet ki kellett volnaterjeszteni a sclera limbus mellettisávjára is, ez pedig tovább fokoztavolna az immunológiai kilökődésveszélyét.Esetünkben a kimutatottan bakteri-ális fertőzés által okozott szaruhár-tya-gyulladás intenzív antibioti-kum-kezelés ellenére sem gyógyultmeg. Ebben több tényező is szerepetjátszhatott. A szemfelszín igenmegviselt állapotban volt a sokfajtaglaukóma-ellenes szemcsepp toxi-kus hatása, valamint a többszörösműtéti beavatkozás miatt. Emelletta szaruhártya-vizenyő miatt ahámban bullák alakultak ki. E bul-lák felrepedése eróziók kialakulásá-hoz vezetett, a károsodott szemfel-

szín következtében ezek gyógyulá-sa lassan zajlott. Ez okozhatta azt,hogy a corneán egy éven belül több-ször is bakteriális keratitis alakultki, a legutóbbi alkalommal pedignyilván hozzájárult az igen rosszgyógyhajlamhoz. Másrészt a koráb-bi fertőzésekre alkalmazott több-szöri antibiotikum-kúra következ-ményeként rezisztencia alakulha-tott ki az adott antibiotikumokra.A cross-linking kezelés esetünkbensegített legyőzni a fenti súlyosbítótényezőket: a szövetekbe beférkő-zött kórokozók egy részét elpusz-títva és a szövetbontó enzimek mű-ködését gyengítve kiegészítette azantibiotikumok hatását, így hozzá-járult a gyógyuláshoz.Beszámolnak az irodalombanugyan akkor sikertelen esetekről is.Sorkhabi és munkatársai (10) 10 eset-ből 8-ban gyógyulást értek el cross-linking kezelésben konzervatív te-rápiára nem reagáló fertőzéses ere-detű szaruhártya-gyulladásban, 2esetben azonban a gyulladás to-vább súlyosbodott. Ezt a szerzőkannak tulajdonították, hogy a gyul-ladás a cornea hátsó rétegeit is érin-tette, ahova már nem jutott elégriboflavin, így nem érvényesült aterápiás hatás. Ferrari és munkatársaibetegénél herpeszes anamnézismel lett végeztek a cross-linking ke-zelést, ami szintén állapotromlás-hoz és a szaruhártya súlyos elvéko-nyodásához vezetett (1).

KÖVETKEZTETÉSEK

Összefoglalva saját tapasztalatunkés az irodalmi adatok alapján aztmondhatjuk, hogy megfelelő indi-kációval végezve a cross-linking ke-zelés nagy segítséget nyújthat sú-lyos bakteriális eredetű szaruhár-tya-gyulladások kezelésében.

35

Súlyos bakteriális keratitis gyógyítása cross-linking kezeléssel


LEVELEZÉSI CÍMDr. Füst ÁgnesE-mail: [email protected]

36

Cross-linking therapy of severe bacterial keratitis

3. Makdoumi K, Mortensen J, Sorkhabi O, Malmvall B, Crafoord S. UVA-riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study.Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2012;250: 95–102.

4. Marschner S, Goodrich R. Pathogen reduction technology treatmentof platelets, plasma, and whole blood using riboflavin and UV light.Transfus Med Hemother 2011; 38: 8–18.

5. Meek KM, Hayes S. Corneal cross-linking – A review. Ophthalmic andPhysiological Optics 2013; 33: 78–93.

6. Nagy ZZ. A cornealis crosslinking szerepe a keratoconus kezelésében:előzetes eredmények. Szemészet 2008; 145: 85–88.

7. Price M, Tenkman L, Schrier A, et al. Photoactivated riboflavin treat -ment of infectious keratitis using collagen cross-linking tech nology. JRefract Surg 2012; 28: 706–713.

8. Russell AD, Russell AG, Hugo WB, et al. Editors. Radiation sterili -zation. Principles and practice of disinfection, preservation and ste -rilization. Oxford: UK: Blackwell Science; 1999.

9. Schnitzler E, Spörl E, Seiler T. Irradiation of cornea with ultravioletlight and riboflavin administration as a new treatment for erosivecorneal processes, preliminary results in four patients. Klin MonblAugenheilkd 2000; 217: 190–193.

10. Sorkhabi R, Sedgipoor M, Mahdavifard A. Collagen cross-linking forresistant corneal ulcer. Int Ophthalmol. 2013; 33: 61–66.

11. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of crosslinkedcornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res 2004; 29: 35–40.

12. Stachon T, Wang J, Eppig T, et al. KGF, FGFb, VEGF, HGF and TGFβ1secretion of human keratocytes following photodynamic inactivation(PDI) in vitro. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251:1987–1993.

13. Stachon T, Wang J, Langenbucher A, et al. IL-1a, IL-1ß, IL-6, and IL-8secretion of human keratocytes following photodynamic inactivation(PDI) in vitro. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251:2585–2590.

14. Tayapad JB, Viguilla AQ, Reyes JM. Collagen cross-linking and cornealinfections. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24: 288–290.

15. Tsugita A, Okada Y, Uehara K. Photosensitized inactivation of ribo nuc -leic acids in the presence of riboflavin. Biochim Biophys Acta 1965;103: 360–363.

16. Wang J, Stachon T, Eppig T, et al. Impact of photodynamic inactivation(PDI) using the photosensitizer chlorin e6 on viability, apoptosis, andproliferation of human keratocytes in vitro. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2013; 251: 2725–2731.

Felhívás Neuro-Ophthalmologiai licenc vizsgára való jelentkezésre

A licenc a szakorvosok által vizsgával záruló egészségügyi szakirányú szakmai továbbképzés keretébenmegszerezhető tanúsítvány, amely a szakorvost a szakképesítésre épülő szakmai tevékenységre jogo-sítja.Az interdiszciplináris licenc két vagy több szakterület határterületét képező, speciális ismeretet igénylő,egyetlen szakképzés által le nem fedett szakmai területben történő tevékenységre jogosító licenc.Licenc képzést egyetemek szervezhetnek és évente legalább egy alkalommal meghirdetésre kell kerüljön.A szakorvosnak a jelentkezését az illetékes egyetemnek kell benyújtania (részletesen a feltételeket a23/2012 IX. 14 EMMI rendelet tartalmazza).A Magyar Szemorvos Társaság Neuro-Ophthalmologiai Szekciója kidolgozta a licenc vizsga tananyagát, aképzés és a vizsga feltételeit. Az illetékes minisztérium a kérvényünket elfogadta.A képzés időtartama 12 hónap. Neurológus szakképesítéssel rendelkezőknek 1 hónap gyakorlati időtírnak elő a szemészeti klinikák szakambulanciáin, a szemész szakorvosoknak 1 hónap gyakorlatot neuro-lógiai klinikák sürgősségi ambulanciáin, illetve neuro-radiológiai szakrendelésen.

A képzés és a vizsga feltételeit részletesen a Neurológiai és Szemészeti Társaságok honlapjain ismertetjük.További információért Prof. Dr. Janáky Mártához (SZTE Szemészeti Klinika, E-mail: [email protected], illetve Dr. Varsányi Balázshoz (Pécsi Tudomány Egyetem Szemészeti Klinika, E-mail:[email protected]) lehet fordulni.

Szeged, 2014. január 21.Prof. Dr. Janáky Márta

egyetemi tanár,az MSZT Neuro-Ophthalmologiai szekciójának elnöke


A LEOPARD-szindróma (OMIM 151100) ritka, autoszomális domináns öröklődésű betegség, amelynek főbbjellemzői a hypertelorismus, faciális dysmorphia, szívfejlődési rendellenességek, multiplex lentigo a bőrön, illet-ve esetenként a halláscsökkenés. A tirozin-foszfatáz fehérjét kódoló PTPN11-gén számos, betegségokozó mu-tációját leírták LEOPARD-szindrómában. Közleményünkben egy 19 éves férfi beteg esete kerül bemutatásra aszemészeti tünetek és a mutációanalízis eredményének ismertetésével.

Mutational analysis in sporadic LEOPARD syndrome – a case reportLEOPARD syndrome (OMIM 151100) is a rare autosomal dominant disease with the characteristics ofhypertelorism, facial dysmorphism, cardiac anomalies, multiple lentigines on skin, and occasional hearing loss.Disease-causing mutations in the PTPN11 gene encoding a protein tyrosine phosphatase are discribed inLEOPARD syndrome. In our paper we report a case of a 19-year-old male patient discussing the ocularfindings and the result of mutational analysis.

SZABÓ VIKTÓRIA1, SZENTMÁRY NÓRA1, PAPP ANDRÁS1, MICHAEL KUTSCHE2,SÜVEGES ILDIKÓ1, NÉMETH JÁNOS1

Mutációanalízis sporadikus előfor-dulású LEOPARD-szindrómában –Esetismertetés

37

1Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)2Peters Molekuláris Genetikai Laboratórium, Hamburg, Németország (Igazgató: Prof. Dr. Christoph Peters)

BEVEZETÉS

A LEOPARD-szindrómát elsőkéntGorlin írta le 1969-ben, a betűszóaz alábbi klinikai tünetekből tevő-dik össze: Lentigo, EKG-eltérések,Ocularis hypertelorismus, Pulmo -na lis stenosis, Abnormális genitáli-ák, növekedési Retardáció és süket-ség (Deafness) (7).LEOPARD-szindrómában szenve-dő betegeknél számos szemészetitünet is előfordulhat: ptosis, epi -canthus, strabizmus, hyper met -ropia, astigmatismus, cornea ho -mály, sclerocornea, iris és chorio -retinalis coloboma, foltos elválto-

zás a retinalis pigmentepithe lium -ban, illetve 30 éves kor körül mul-tiplex, pontszerű corticalis lencse-homályok megjelenését is leírták(11). Choi és munkatársai bilateráliscornealis choristoma esetét ismer-tették LEOPARD-szindrómás bete-güknél (4). A szemészeti tünetekmegjelenése nagyfokú variabilitástmutat, amelyről elsőként Rudolphés munkatársai számoltak be egyanya és monozigóta ikrei kapcsán(12). A LEOPARD-szindrómábanszenvedő betegek 85%-ában a 12.kromoszóma hosszú karján talál-ható PTPN11-gén mutációit azo-

nosították. A gén egy foszfoti ro -zin-fosz fatáz enzimet kódol, amelya fehérjék foszforilálásában játszikszerepet. A PTPN11-gén 15 exon -ból áll, szerkezete és funkcionálisrégiói a 2. B ábrán láthatóak. To -vábbi LEOPARD-szindrómábanelő forduló mutációkat írtak le aRAF1- és BRAF-génekben (9, 13,15).

ESETISMERTETÉS

2004-ben egy 19 éves férfi betegvizsgálatára került sor klinikánkon,a beteg alacsony növésű, arányos


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

LEOPARD-szindróma, szemészeti tünetek, PTPN11-gén, mutációanalízis

LEOPARD syndrome, ocular findings, PTPN11 gene, mutational analysis


testalkatú, bőrén testszerte sötétpigmentált foltok voltak láthatók.Faciális dysmorphia jellemezte:• mélyen ülő fülek,• hypertelorismus,• valamint széles orrgyök és orr-

hegy (1. A ábra).Korábbi anamnézisében hipertrófi-ás cardiomyopathia és pul mo nalisstenosis szerepeltek, gyermekkorá-ban testicularis beavatkozás tör-tént. Családjában sem a nagyszü-lők, sem a szülők, illetve testvéreesetében sem fordult elő hasonlótünet, illetve tünetcsoport.Szemészeti vizsgálata során nagy-fokú hypermetropiát, bilaterális iriscolobomát (1. A ábra) és a jobbszem chorioidealis atrófiáját (1. Bábra) figyeltük meg. Korrigálatlanlátóélessége mindkét szemen 3 mé -ter ujjolvasás volt. Automata refrak-tometriával (Canon, auto ref-kera -tometer RK-3) mért töréshibájamindkét oldalon +9.0 dioptria volt,astigmatismusa a jobb szemen +3.0D cyl 15°, a bal szemen +2.0 D cyl175° volt. A cornea topográfiás vizs-gálata (TMS-2; TOMEY) szerintjobb oldali astigmatismusa a szaru-hártya töréshibájából származott.Bár hypermetropiája és astigmatis -musa már iskolás kora előtt, kora-gyermekkorban felismerésre került,szemüvegét csak olvasáskor viselte.Mindkét szeme amblyop lett, leg-jobb korrigált látóélessége a jobbszemen 0,4, a bal szemen 0,6 volt aSnellen tábla szerint. Strabizmusanem volt. A páciens hypermet ro -piás töréshibájának javítására 2004márciusában és júliusában kerültsor klinikánkon saját kérésére. A

műtét során mindkét oldali lencseeltávolítása (clear lens extraction)és intraocularis műlencse-beültetéstörtént (+30,0 D, „Akreos fit”,Bausch & Lomb). A beavatkozás ésa posztoperatív szak szövődmény-mentesen zajlott. A posztoperatívkorrigálatlan látóélesség mindkétszemen 0,3; a jobb szem refrakcióshibája +3,0 D, a bal szemé +6,0 Dlett. A legjobb korrigált látóélességnem változott. A beteg törési as -tigmatismusa a jobb szemen válto-zatlan maradt, viszont a bal sze-men 2,0 D-ról 0,75 D-ra csökkent,miközben a cornea topográfia egyikszemen sem mutatott változást apreoperatív topográfiás vizsgálat-hoz képest.

Molekuláris genetikai vizsgálatA beteg perifériás véréből izoláltlimfocitákból kivontuk a DNS-t(Wizard Genomic DNA PurificationKit, Promega, Madison, USA), majdspecifikus rövid DNS-láncokkal(oligonukleotid primerek) mindenfehérjekódoló DNS-szakaszt meg-sokszoroztunk a polimeráz láncre-akció (PCR, polymerase chain re -action) révén egy ciklikus hőmér-sékletváltozásra alkalmas automataPCR-készülékben (PxE Thermo -Hybaid thermal cycler, Franklin,USA). Ezt követően meghatároztuka 200-300 bázispár hosszú DNS-szakaszok pontos bázissorrendjétdirekt automata szekvenálással(ABI PRISM 310, Applied Bio -systems, Foster City, USA). A pri-merek és a PCR-kondíciók részletesleírása megtalálható a közleményelső szerzőjénél.

Molekuláris genetikai eredményekA szekvenálás során megtaláltuk aPTPN11-gén 7. átíródó szakaszá-ban (exonjában) már több szerzőáltal leírt Tyr279Cys heterozigótamutációt (2. A ábra) (egybetűs jelö-léssel: Y279C, Y=tirozin, C=cisz-tein) (5, 6, 10, 14). Tehát az egyikkromoszómán a normális adenin -tar talmú génváltozat (allél) szere-pel, a mutáns kromoszómán pedigegy betűcsere következtében gua-nin áll. Ez az adenin/guanin csereérinti a gén fehérjét kódoló részét a836. nukleotidban, ezért a fosz -fotirozin-foszfatáz fehérje amino-sav-sorrendje is megváltozik: a 279.pozícióban tirozin helyett ciszteintalálható. Ez a missense (amino -savcserét okozó) mutáció a foszfo -tirozin-foszfatáz fehérje konzerváltrégióját nagymértékben érinti,mert egy poláros aminosav helyettegy hidrogénhíd-kötésre képes kén-tartalmú aminosav épül be a fehér-jeláncba, amely a fehérje feltekere-désében, ezáltal harmadlagos szer-kezetében jelentős változást hozlétre. E szerkezeti változás követ-keztében az enzimként működő fe-hérje funkciója is megváltozik.

MEGBESZÉLÉS

Betegünk esetében megtaláltuk aLEOPARD-szindróma major tüne-teit: a lentigót, hipertrófiás car -dio myopathiát, ocularis hyperte -lo ris must, pulmonalis stenosist,növekedésbeli elmaradást és a ge-nitáliák fejlődési rendellenességét,azonban süketség a megfigyelttünet együttesben nem fordult elő.A LEOPARD-szindróma diagnózi-sa molekuláris genetikai vizsgálatrévén bizonyítást nyert, mert amutációanalízis során azonosítot-tuk a LEOPARD-szindrómábanelőforduló második leggyakoribbTyr279Cys mutációt. A betegségújonnan keletkezett (de novo) mu-táció eredménye, az autoszomálisdomináns öröklődést mutató tü -net együttes nem fordult elő abeteg közvetlen felmenői között.Az irodalomban leírt szemészeti tü-

38

Mutational analysis in sporadic LEOPARD syndrome – a case report

1. A ábra: Hypertelorismus bilateralis congenitalisiris colobomával. B ábra: A beteg jobb szeménekfundusán chorioideális atrophia látható

A B


1. Ahlbom BE, Dahl N, Zetterquist P, et al. Noonan syndrome with cafe-au-lait spots and multiple lentigines are not linked to theneurofibromatosis type 1 locus. Clin Genet 1995; 48: 85–9.

2. Allanson JE, Hall JG, Van Allen MI. Noonan fenotype associated withneurofibromatosis. Am J Med Genet 1985; 21: 457–62.

3. Colley A, Donnai D, Evans DGR. Neurofib ro matosis/Noonan

phenotype: a variable fea ture of type I neurofibromatosis. Clin Genet1996; 49: 59–64.

4. Choi WW, Yoo JY, Park KC, et al. LEOPARD syndrome with a newassociation of con genital corneal tumor, choristoma. PediatrDermatol 2003; 20: 158–60.

5. Digilio MC, Conti E, Sarkozy A, et al. Grouping of multiple-len ti -

IRODALOM

netek közül iris colobomát, hyper -metropiát és astigmatismust figyel-tünk meg a fiatal férfi betegen. Balszemének astigmatismusa főkéntlencse eredetűnek bizonyult, merta lencseeltávolítás után nagymér-tékben csökkent.A LEOPARD-szindróma differenci-áldiagnózisa során fontos a Peutz–Je -ghers-szindrómától, a neu rofibro ma -to sistól, a cardiofa ciocu tan szindró-mától és a Noonan-szindrómától valóelkülönítése, mi vel a bőreltérésekhasonlóak (2, 3, 6, 15, 16).Peutz–Jeghers-szindrómában nagyszá-mú hamartosus polip fordul elő agasztrointesztinális traktusban, va-lamint a bőr és a nyálkahártyákpigmentálódnak. A pato gene zisé -ben a STK11/LKB1-gén mutációitírták le (8). Egy LEOPARD-szindró-más esetben találtak egy missensemutációt a neurofibromatosis génjé-ben (NF-1) (19), azonban ismétlődőrégiók vizsgálatával (mikroszatellitaanalízis) végzett kapcsoltsági vizs-

gálatok egyértelműen kizárták azNF-1-gén szerepét a LEOPARD-szindrómában (1).Noonan-szindrómában a kardiális el-térések, az alacsonynövés, len tigo,hypertelorismus, ptosis, mentálisretardáció átfedő klinikai tünetek aLEOPARD-szindróma tüneteivel.Gyakrabban fordulnak elő azonbanNoonan-szindrómában az alábbi tü-netek: alacsony hátsó hajhatár, pte -rygium colli, fogfejlődési rendelle-nességek, pulmonalis bil len tyűste -nosis, pigmentált nae vusok és café-au-lait foltok (2, 3, 5, 13, 14, 15, 17).A pulmonalis bil lentyűstenosis el-sősorban Noonan-szindrómában for-dult elő a PTPN11-gén 8. exon mu-tációjával asszociáltan, a hipertrófi-ás cardio myopathia főkéntLEOPARD-szind rómában volt gya-kori (az esetek kb. 70%-ában) aPTPN11-gén 7. és 12. exonjainakmutációival, míg a pitvari septum -defektusok a 3. exon mutációivalasszociáltan (13, 14, 15, 17).

A Noonan-szindrómás betegek kö zel50%-ában sikerült bizonyítani aPTPN11-gén mutációját, amelyekzöme missense mutáció a 3., 8. és13. exonban. A fehérje SH-2 funkci-onális egységében (SH-2 domén)(2. B ábra) előforduló mutációk azenzim aktivitásának növekedésé-hez vezetnek (gain of function).Noonan-szindrómában a foszfo ti -rozin-foszfatáz egység (PTP do -mén) csak kb. 30 százalékban érin-tett, míg LEOPARD-szindrómábana PTP-domén érintettsége 100 szá-zalékos, tekintve hogy az eddig leírtmutációk mind a 7., 12. és 13. exon -ban találhatóak, amelyek az enzimPTP doménjét kódolják (5, 6). Azáltalunk azonosított Tyr279Cysmutáció specifikus a LEOPARD-szindrómára (5, 10, 18), a patogénmutáció a 7. exont érintette és azáltala létrehozott fe notípusbanegyaránt megjelent a hipertrófiáscardiomyopathia és a pulmonalisbillentyűstenosis, míg a LEOPARD-szindrómára kb. 20%-ban jellemzősüketség nem fordult elő.Több kutatócsoport foglalkozott agenotípus-fenotípus korreláció ta-nulmányozásával, s megállapítot-ták, hogy a Noonan-szindróma, aneu rofibromatosis, a cardiofacio cu -tan szindróma és a LEOPARD-szindróma tünetei között tapasz-talt fenotípusos átfedés rámutatarra, hogy a korábban külön klini-kai entitásnak tartott tünet -együttesek valójában allélikus be-tegségek (20).

KöszönetnyilvánításA munkát az OTKA támogatta(OTKA T 037452).

39

Mutációanalízis sporadikus előfordulású LEOPARD-szindrómában

2. A ábra: A PTPN11-gén 7. exonjának szekve ná -lási képén látható a nyíllal jelölt heterozigóta mis -sense (A®G) mutáció (Tyr279Cys), amely tiro -zin/cisztein cseréhez vezet a 279. aminosavnál.B ábra: A foszfotirozin-foszfatáz gén (phos pho -tyrosine phosphatase=PTPN 11) szerkezete ésfunkcionális egységei: SH-2, PTP domének. A ké -pen feltüntettük az aminosavpozíciót, exon-intronhatárokat, és a tirozin/cisztein (Tyr279Cys) mutá-ció helyét

A B


gines/LEOPARD and Noonan syndromes on the PTPN11 gene. Am JHum Genet 2002; 71: 389–394.

6. Froster UG, Glander HJ, Heinritz W. Mole cular genetic mutationanalysis of the PTPN11 gene in the multiple lentigines (LEOPARD)syndrome. Hautarzt 2003; 54: 1190–1192.

7. Gorlin AJ, Anderson RC, Blaw M. Multiple lentigines syndrome.Complex comprising multiple lentigines, electrocardiographic ab -normalities, ocular hypertelorism, pulmonary stenosis, abnormalitiesof genitalia, re tardation of growth, sensorineural deafness, andautosomal dominant hereditary pattern. Am J Dis Child 1969; 117:652–662.

8. Hernan I, Roig I, Martin B, et al. De novo germline mutation in theserine-threonine kinase STK11/LKB1 gene associated with Peutz-Jeghers syndrome. Clin Genet 2004; 66: 58–62.

9. Koudova M, Seemanova E, Zenker M. Novel BRAF mutation in apatient with LEOPARD syndrome and normal intelligence. Eur J MedGenet 2009; 52: 337–40.

10. Legius E, Schrander-Stumpel C, Schollen E, et al. PTPN11 mutations inLEOPARD synd rome. J Med Genet 2002; 39: 571–574.

11. London Medical Database, Winter R, Barait ser M, Polyhedron Soft -ware, Version 1.0, Oxford University Press, 2003.www.lmdatabases.com

12. Rudolph G, Haritoglou C, Kalpadakis P, et al. LEOPARD syndrome withiris-retina-choroid coloboma. Discordant findings in mono zygotictwins. Ophthalmologe 2001; 98: 1101–3.

13. Pandit B, Sarkozy A, Pennacchio LA, et al. Gain-of-function RAF1mutations cause Noonan and LEOPARD syndromes with hy per trophiccardiomyopathy. Nat Genet 2007; 39: 1007–12.

14. Sárközy A, Conti E, Seripa D, et al. Correlation between PTPN11 genemutations and congenital heart defects in Noonan and LEOPARDsyndromes. J Med Genet 2003; 40: 704–708.

15. Sarkozy A, Carta C, Moretti S, et al. Germ line BRAF mutations inNoonan, LEOPARD, and cardiofaciocutaneous synd romes: mole culardiversity and associated phenotypic spectrum. Hum Mutat 2009; 30:695–702.

16. Schepsis C, Greco D, Siragusa M, et al. An intriguing case of LEOPARDsyndrome. Pe diatr Dermatol 1998; 15: 125–128.

17. Tartaglia M, Kalidas K, Shaw A, et al. PTPN11 Mutations in NoonanSyndrome: Molecular Spectrum, Penotype-Phenotype Correlation,and Phenotypic Heterogeneity. Am J Hum Genet 2002; 70:1555–1563.

18. Yoshida R, Nagai T, Hasegawa T, et al. Two novel and one recurrentPTPN11 mutations in LEOPARD syndrome. Am J Med Genet 2004;130A: 432–434.

19. Wu R, Legius E, Robberecht W, et al. Neuro fibromatosis type I genemutation in a patient with features of LEOPARD syndrome. HumMutat 1996; 8:51–56.

20. Pagon RA, Adam MP, Bird TA, et al. GeneReviews. University ofWashington, Seattle; 1993–2013 http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/

LEVELEZÉSI CÍMDr. Szabó Viktória, 1085 Budapest, Mária utca 39.E-mail: [email protected]

40

Mutational analysis in sporadic LEOPARD syndrome – a case report

Felhívás!

Szemészeti Szakosztályülések újraindítása!Kedves Szemész Kollégák és kedves Rezidensek!

A Magyar Szemorvostársaság Elnökségének döntése értelmében idén januárban újra indítottuk a koráb-bi években sikeresen működő Szemészeti Szakosztályüléseket.

A Szakosztályülések időpontja: minden hónap utolsó péntek, délután 3-tól 5 óráig.

A Szakosztályülések helyszíne: SOTE Szemészeti Klinika Tanterme, Budapest, Mária utca.

Az Szakosztályülések két órásak. Az első másfél órában tudományos előadások vannak, az utolsó fél órában pedig nehéz, érdekes, megol-datlan esetek fórumát tartjuk. Erre a fórumra a társaság valamennyi tagja hozhat olyan esetismerte-tést, amit röviden – akár egy-két szöveges dia, illetve ábrák segítségével pár percben – demonstrál, is-merteti az eddigi kezelést és megfogalmazza kérdését. Ezeket az eseteket így közösen tudjuk vélemé-nyezni és remélhetőleg javaslattal tudunk szolgálni a további terápiát illetően.Ezúton is hívok mindenkit, tisztelje meg jelenlétével a hó végi Szakosztályüléseket, jelentsen be arra tudo-mányos előadásokat, illetve bátran hozza el magával nehéz, érdekes, megoldatlan eseteit, hogy azokatközösen megvitathassuk. A hó végi összejövetelek baráti találkozásokra, szakmapolitikai kérdések megvitatására is alkalmat ad-hatnak. Szeretettel várok minden érdeklődőt:

Prof. Dr. Biró Zsolt egyetemi tanár, az MSZT elnöke


Georg Joseph Beer neve nemcsak a kataraktasebészet 19. századi fejlődésével forrott szorosan össze, de aszemészet szakma önállósodását is neki köszönhetjük Európában. Beer karrierjét kizárólag a szemészet mű-velésének szentelte és áldozatos munkája nyomán nyílhatott szemészeti klinika a bécsi egyetemen. Életénekés a szemészet terén kifejtett munkásságának összefoglalójával emlékezünk születésének 250. évfordulójára.

To the 250th anniversary of Georg Joseph Beer’s birthThe name of Georg Joseph Beer has been strongly attached not only to the evolution of the cataract surgerybut to the establishment of the ophthalmology as an independent scientific specialty in Europe. He was thefirst medical professional who dedicated his entire life to the ophthalmology and also the founder of the firstophthalmological clinic at the University of Wien. This article is a review of his life and contribution to hischosen subject, the ophthalmology and a tribute to the 250th anniversary of his birth.

MARSOVSZKY LÁSZLÓ1, SZIKLAI PÁL2

Georg Joseph Beer születésének250. évfordulójára

41

1Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)2Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika,Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár)

Georg Joseph Beer (1. ábra)neve egyet jelent a szemé-szeti szakma 19. század

eleji önállósodásával, annak elfo-gadtatásával, hogy a szemészet azorvosképzésben önálló diszciplína-ként szerepeljen. Ő volt az elsőorvos, aki 1802-ben kizárólag sze-mészorvosként habilitált és őt te-kinthetjük az első modern szemé-szeti iskola alapítójának Euró pá -ban. Szívesen emlékezünk rá azértis, mert tanítómestere volt a miFabini Theofil János szemész profesz-szorunknak, aki Beer évtizedes har-cának gyümölcsét – orvostörténetikuriózumként – egy évvel koráb-ban aratta le, mint mestere. Fabiniugyanis már 1817-ben rendes egye-

temi tanári kinevezést kapott apesti orvosi fakultás szemkliniká-ján, míg Beer még egy évig „csak”extraordináriusi címmel rendelke-zett Bécsben (14).Beer 1763. december 23-án szüle-tett Bécsben, a József Palotában,Königin-Kloster-ben. Apja császáriadminisztrátor volt. A kis Beer márgyermekkorában feltűnő érdeklő-dést tanúsított a zene és a festészetiránt, és tudományos érdeklődésselvizsgálta a természet alapvető tör-vényszerűségeit. A művészeteksze retetétől vezérelve jelentkezetta Szépművészeti Akadémia festé-szet szakára, de végül a természet-tudományok iránti érdeklődése azorvosi pálya felé irányította (1).


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

Beer, Bécs, szemészet, fejlődés

Beer, Wien, Ophthalmology, Evolution

1. ábra: Georg JosephBeer arcképe. J. Lan ze -delli litográfiája


Beer 1786-ban, 23 évesen Bécsbenbefejezte egyetemi tanulmányait,ahol Joseph Barth (1743–1818) mel-lett, mint anatómiai illusztrátor te-vékenykedett. A szemészet iránti el-kötelezettségét jól példázza, hogymég ugyanebben az évben saját la-kásának két szobájában privát sze-mészeti rendelést indított, ahol sajátköltségén ápolta a szegény szembe-tegeket. Beer tanulmányai befejezté-vel tovább folytatta illusztrátori te-vékenységét az egyetemen abban areményben, hogy Barth viszonzásulszemészetre oktatja (1). Barth-nak,aki Mária Terézia utasítására az ad-digra európai hírnévvel bíró vándor-szemész, Baron Michael de Wenzeltől(1724–1790) a szemészetet, elsősor-ban a Daviel-féle hályogsebészetetelsajátította, a tudás továbbadásáranem volt kedve. Azt hangoztatta,hogy Bécs számára egy szemorvoselegendő (12). Beer később azt írta:Barth vezetőként elviselhetetlenvolt. Arroganciája, despotizmusamindazon kollégák elidegenedésétokozta, akik nem voltak hajlandókcsizmáját csókolni (1, 9, 11).Barth később, már II. József rendel-kezésének megfelelően Joseph Ehren -rittert, Johann Adam Schmidtet(1759–1809) és Georg P. Prochaskat(1749–1820) is kénytelen volt sze-mészetre oktatni (1, 11), de Beert el-utasította. Schmidt 1788-tól az ana-tómia és a sebészet társprofesszoravolt a József Akadémián (Jose phi -num) és Barth tanítása nyomán aszemészorvosi képesítést is meg-szerezte (10, 11).Mielőtt egy új szakma, mint a sze-mészet önállósága, különálló tan-tárgyként való taníthatósága elfo-gadást nyert volna, annak hasznos-ságát és értékét a szegények ingye-nes kezelésén keresztül kellett bizo-nyítani (11). Beer ezt az utat jártabe az említett cél elérése érdekében.Pályájának első éveiben kizárólagmagánrendelést folytatott, és bete-gein keresztül kényszerből, önmagatanítója lévén a tapasztalás útjátválasztotta legjobb mesteréül. Fel -jegyzései szerint az első öt évben1587 beteget kezelt, és 154 műtétjeközül 124 sikerrel zárult (1). Kora

orvosaitól eltérően orvosi tevékeny-ségének centrumába egy szakmát,a szemészetet állította. Már ez ön-magában ellenérzéseket válthatottki ellenfeleiben, hiszen a kor szelle-mének megfelelően a gyógyításmű vészének, az orvosnak többszakmán átívelő tudást szükségel-tetett felmutatnia, melynek az álta-lános anatómia és sebészet kellett,hogy alappilléreit képezze. Más -részről pedig a sarlatánok és vándorokulisták táborába alacsonyodha-tott könnyen az, ki csak egy terüle-ten jeleskedett (9, 10, 11).Az emberi gyarlóságnak és törté-nelmi rövidlátásnak Barth, Schmidt,majd később Prochaska is emblema-tikus példáivá váltak, amikor meg-próbálták a fiatal tehetséges Beertmind szakmailag mind emberilegellehetetleníteni. Beernek mindenigyekezetére és tudására szükségevolt, hogy elhárítsa azon támadáso-kat, amelyek orvosi tekintélyének,praxisának végét jelenthették vol -na. Ehhez szüksége volt arra, hogykezdetben a kétséges kimenetelűeseteket elhárítsa és gyógyító tevé-kenységét a gyógyulásra esélyesebbbetegekre korlátozza.Beernek azonban nemcsak szemésztársaival, de Andreas Joseph vonStiffttel (1760–1836) is meg kellettküzdenie, aki mint udvari orvos,Protomedicus tevékenykedett, és azorvosi fakultás állami szintű igaz-gatása volt feladata (1, 6). Albert,Beerről írt munkájában Beer ádáz el-lenfelei közt említi Stifftet, akinekhathatós tevékenysége miatt hiú-sult meg Beer önálló tanszék felállí-tására tett számtalan kísérlete(1797, 1805, 1807 években) (1).Érdekes, hogy hazánkban éppenStifft törekvéseinek eredményekép-pen nyílt meg 1801-ben az első ön-álló szemészeti osztály a pesti egye-temen (12) és későbbiekben, 1817-ben, a bécsi egyetemi szemklinikátmegelőzve a szemészet önálló tan-széki rangra emelkedhetett (5, 13).Győry szerint Stifft a pesti fakultásvezetőinek ellenérzéseivel szembenvalósította meg törekvéseit, követ-kezésképpen nem a szemészet fej-lődését gátolta, hanem személyes

ellenszenvtől átitatva magánakBeernek állított a bécsi egyetemenáthatolhatatlan falakat (8).Barth korai, 1791-es visszavonulásaután a korábban Prágában működőProchaska vette át Bécsben a szemé-szet oktatását, amelyet az élettantanításával párhuzamosan végzett(1, 9, 10, 11). Prochaska azért semtámogatta egy önálló szemészetitanszék létrehozását, mert az a sze-mészet oktatásának elvesztését je-lenhette volna számára.Beer egyre növekvő népszerűsé gé -nek nehezen lehetett gátat szabni,melyet jól jellemez, hogy az 1790-esévektől már a bécsi közkórházban(Allgemeines Krankenhaus) is vé-gezhette műtéteit (1). Számos dol-gozata is megjelent a kilencvenesévek elején, amelyek közül kiemel-kedő a szisztémás kórképek kap-csán kialakuló szembetegségek, va-lamint a katarakta és cornea beteg-ségével foglalkozó munkái. Sze mé -szet történeti jelentőséggel bír aBibliotheca Ophthalmica (Re perto -rium) című összefoglalója, ahol ko-rának 1797-ig elérhető publikációitrendszerezte (1, 2, 3, 9, 10, 11).Lehre der Augenkrankheiten című1792-ben megjelent munkájábanmár számos kórképről ad pontos le-írást: a myopia lehetséges okairól, akatarakta sebészi kezeléséről, azon-ban könyvét Hirschberg még koraikiforratlan munkaként értékelte (4,10, 11). Kétség kívül az utókor szá-mára legértékesebb mű ve a kétköte-tes Lehre von den Augenkrank -heiten (1813, 1817) (2. ábra), ame-lyet angol nyelvre is lefordítottak.Könyvében Beer a szem betegségekosztályozásában még az oph thal -mia in ter na és ex terna felosztástköveti. Vizsgáló mód szer ként a lupeelőnyeit hangsúlyozza. Hirschberg –feltehetően a gyulladásos kórképekrészletes ismertetése és kiváló il-lusztrációi folytán – Beer könyvétkorának legkitűnőbb tudományosmunkájaként értékeli (2, 9, 10, 11).Beer elsőként írta le könyvében,hogy uveitishez glaukóma társulhatés ilyen tárgyú közlemények ma ishivatkoznak rá. Beer a szemészetminden ágában értékeset alkotott.

42

To the 250th anniversary of Georg Joseph Beer’s birth


1. Albert DM, Blodi FC. Georg Joseph Beer: A review of his life andcontributions. Doc Ophthalmol 1988; 68: 79–103.

2. Beer Georg J. Lehre von den Augenkrank heiten, als Leitfaden zuSeinem Oeffent lichen Vorlesungen entworten. Vienna: Camesina,

1813 (volume 2; Huebner und Volke, 1817.)3. Beer GJ. A Manual of the disease of the Human Eye, C.H. Weller,

Editor, G.C. Mon teath, Translator. Glasgow: Read and Hen derson1821.

IRODALOM

Az is igaz, hogy terápiás eszköztáraa kor lehetőségeinek, farmakológiaiismereteinek megfelelően szerényvolt, amelynek gerincét még a vér-lecsapolás, piócázás, rózsavizes ke-zelés, scarificatio jelentették (1, 7).Beer szemészeti tudása végül talál-kozott a birodalmi érdekekkel, ami-kor 1802-ben Prochaska mellé társ-professzornak nevezték ki a bécsiegyetemen (1). Négy év elteltével,1806-ban a bécsi közkórházbankülön szemészeti járóbeteg-ellátásindult, amelynek élére szintén Beerttalálták a legalkalmasabbnak. To -vábbi hat év után, 1812-ben Beererőfeszítései annyiban célt értek,hogy önálló szemészeti osztályt ka-pott, amely klinikai ranggal ugyannem rendelkezett, de oktatói és ku-tatói feladatokat is ellátott (1, 12).A betegellátás 1813 januárjábankezdődött, és kezdetben három na-

gyobb szoba állt rendelkezésre, me-lyekben a tanítás mellett a műtétekvégzése folyt (1). Beer 1816-ban írtközleménye szerint közel egy évalatt a kórházban 106 beteg felvéte-lére került sor, és emellett 158 am-buláns beteget is kezeltek (1). Beer,Barth-tal ellentétben a tudás egye-temességének égisze alatt számta-lan tanítványt nevelt, akik közültöbben intézetvezető professzorok-ká váltak (Friedrich Jaeger, AntonRosas, Karl Ferdinand von Graefe,Maximilian Chelius, William Mac -ken zie, Fabini Teofil János). Egyre nö-vekvő hírneve pedig nemcsak az eu-rópai, de az Egyesült Államok terü-letén élő orvosokat is Bécsbe von-zotta, akik számos gyakorlati ta-nács mellett katarakta műtétjénektechnikáját tanulhatták. Így Beernéltanult George Frick (1793–1870), akikésőbb Baltimore-ban praktizált ésmegírta 1823-ban az első amerikaiszemészeti kézikönyvet, amely szá-mos fejezetében Beer munkáin ala-pult (14).Beer műtéteinek jelentős részébenaz általa kifejlesztett zárt tokos há-lyogkivonást alkalmazta, melyhezsaját, háromszögletű kését szer-kesztette. Ismerte, és érdemeinekmegfelelően méltatta a Daviel-féleműtétet, azonban a lencserészek iz-gató hatásából, a másodlagos szürkehályog megjelenéséből adódó szö-vődményeket fontosabbnak gon-dolta az intrakapszuláris operáció-val gyakran párosult üvegtesti elő-esésnél és következményes szövőd-ményeinél (1, 2, 9, 10, 11). Egy ko-rábbi munkájából eredményeit is is-merhetjük: 58 műtétje közül 43 tel-jes sikerrel zárult, amelyekhez kitű-nő látóélesség párosult (1).Beer tudományos értelemben vettelőrelátását dicséri, hogy abban akorban tette le voksát az intra kap -

szuláris hályogoperálás mellett,amikor Európában az Antonio Scar -pa (1752–1832) által népszerűsítettreklináció (1785) ismét reneszán-szát élte. Beer nem vetette el teljesegészében a reklináció gondolatát,hanem tudományos megfigyeléseksorozatán keresztül fektette le aműtét alkalmazhatóságának felté -teleit.Az elülső csarnok irrigációja szin-tén Beer nevéhez köthető, amelyeta szövődmények (intraoperatív vér-zés) elhárítására alkalmazott. Pu -pillaképzésre kifejlesztett iridecto -miája pedig változások nélkül érhe-tett meg számos évtizedet. Érde-kesség, hogy bár korában az anesz-tézia némi kezdetleges formájátmár alkalmazták, Beer műtéteit ér-zéstelenítő használata nélkül vé-gezte (1, 2).Beer 1818-ban felért a csúcsra, ami -kor birodalmi rendelettel biztosítot-ták a szemészet számára az önállótanszéket, Beer számára a teljes jog-körrel bíró professzori címet, és osz-tályát egyetemi klinikai rangra emel-ték. A szemészet oktatása kötelező-vé vált az egyetemen, ahol az ötöd-éveseknek egy szemeszterben kellettszemészetet hallgatniuk (1, 12).Életútjának nyugodtabb és gyümöl-csöző korszakát azonban 1819-benbekövetkezett agyvérzése félbesza-kította (1, 9, 10, 11). Betegségébőlmár nem tudott győztesen kikerül-ni, és két év csöndes szenvedés utánkollégáit, tanítványait, betegein ke-resztül az egész emberiséget hagyvahátra csendesen távozott.Anton Rosas írta róla: fáradhatatlanszorgalma, becsvágya, szeretettszakmájának odaadó szolgálata alegalázatosabb tiszteletet, és a leg-őszintébb hálát biztosítják számáranemcsak kortársai, hanem az eljö-vendő nemzedék részéről is (1).

43


2. ábra: Lehre von denAu g e n k r a n k h e i t e n1813-as b écsi kiadásá-nak címlapja


4. Beer Georg J. Lehre der Augenkrankheiten, Vienna: (Christian Fried -rich Wappler 1792.)

5. Bíró I. A magyar szemészet fejlődése a XIX. században. Orvos tör té -neti Közlemények 1959; 15–16: 63–80.

6. Bynum WF. Science and the Practice of Medicine in the NineteenthCentury Cambridge University Press 1994.

7. Grossmann Th. A pioneer of Opthalmology: Georg Joseph Beer XI.Zusammenkunft der Julius-Hirschberg-Gesellschaft 1997; 16–18.Oktober Nuntia Documenta Anno tationes 1997; 1: 34–37.

8. Győry T. Az orvostudományi kar története 1770–1935. Bp. 1936. p. 842.9. Hirschberg J. The history of Ophthalmology. Volume III. The

Renaissance of Ophthal mology in the Eighteen Century. (Part 1) F.C.Blodi Translator. Bonn: JP Wayenborgh, 1984.

10. Hirschberg J. The history of Ophthalmology. Volume IV. TheRenaissance of Ophthalmology in the Eighteen Century. (Part 1) F.C.Blodi Translator. Bonn: JP Wayenborgh, 1984.

11. Lesky E. The Vienna Medical School of the Nineteenth Century.Baltimore, MD. The John Hopkins Press; 1976. p. 60–65.

12. Slezak H. Az európai szemészet csírái. Szemészet 1999; 136: 53–56.13. Szállási Á. A magyar szemészet szemész történészei. Orvosi Hetilap

1994; 755–757.14. Zajácz M. Történelem szemorvosoknak 1993; 50.

LEVELEZÉSI CÍMDr. Marsovszky László, 1085 Budapest, Mária utca 39.E-mail: [email protected]

44

To the 250th anniversary of Georg Joseph Beer’s birth

Felhívás HARVO Travel Grant 2015

Pályázat Fiatal Kutatók részére az ARVO 2015. évi kongresszusi részvétel támogatására

A Hungarian Association for Research in Vision and Ophthalmology (HARVO) és a Magyar Szemorvostársaság ismételten kongresszusi támogatási pályázatot hirdet meg.

A pályázat lehetőséget biztosít az ARVO 2015. évi kongresszusán való részvételre (2015. május 3–7.,Denver, Colorado, USA). A támogatás a szállás és utazási költségeket fedezi, felső határa 250000 Ft).

A kongresszusra az absztrakt végső beküldési határideje 2014. decemberére várható.

Azok pályázhatnak, akik korábban sem HARVO Travel Grant, sem más ARVO Travel Grant támogatást nem nyertek.

A pályázat anyagát kérjük e-mail mellékletben juttassa el a HARVO Steering Committee vezetőjének címére: [email protected] és titkárának címére: [email protected]

Határidő: 2014. október 15. este 8 óra

Korhatár: 35 év (a beadási határidőig nem tölti be a 35. évét)

Mellékelendő: • absztrakt tervezet (szerzői utasítások a www.arvo.org címen)• rövid életrajz magyarul• publikációs lista (impakt faktor megjelölésével)

A határidő után érkező pályázatokat sajnos nem áll módunkban elfogadni. A pályázat elbírálását bizottság végzi, eredményének kihirdetése e-mailen történik majd.

Budapest, 2014. március 10.

Prof. Dr. Németh János HARVO Steering Commitee vezetője


A Magyar Szemorvostársaság 2013. december 13-i tisztújító közgyűlésén elhangzott főtitkári beszámoló

45

Tisztelt Közgyűlés!Tisztelt Kollégák!

A Magyar Szemorvostársaság jelenlegi vezetőségét a2010. évi tisztújító közgyűlés választotta meg. Mandá -tumának megkezdése óta a társaság elnöke, főtitkára éstitkára szinte végig, heti-kétheti rendszerességgel tartottelnöki megbeszéléseket a rövid és középtávú tervek össze-állításának és kivitelezésének gördülékenységét biztosí-tandó. Több alkalommal tartottunk elnökségi ülést, a fo-lyamatosan felmerülő és gyors döntést igénylő kérdések-ben pedig elektronikusan egyeztettünk az elnökség va-lamennyi tagjával. A három év során tartott vezetőségiüléseken áttekintettük a társaság aktuális működését,mód nyílt az aktuális problémák megvitatására. Engedjékmeg, hogy a továbbiakban összefoglaljam az elmúlt há -rom év eseményekben igen gazdag történéseit. A társaság összesen három alkalommal tartott éves kong-resszust. A 2011. évi kongresszus helyszínének eleinteBudapestet gondoltuk, ám az Európa KongresszusiKözpont tavaszi csődje miatt hirtelen kellett új helyszíntkeresnünk, így végül Siófokon a Hotel Azúrra esett a vá-lasztás. A helyszín utólag kitűnő választásnak bizonyulta könnyű megközelíthetőség, a kitűnő infrastruktúra, va-lamint a Balaton turisztikai értéke miatt. Erre a sikerre te-kintettel az elkövetkező két évben is visszatértünkSiófokra, az Azúr Hotelbe. A kongresszusokon kiemelke-dően magas volt a résztvevők száma.Mindhárom kongresszus a társaság valamennyi szekciójá-nak, valamint a Magyar Gyermekszemészek és Stra bo -lógusok Társasága, valamint a Magyar KontaktológiaiTársaság részvételével zajlott. A kongresszusok témavá-lasztásánál igyekeztünk aktuális, széles érdeklődési körreszámot tartó címeket találni. A beérkező absztraktokattémák szerint válogattuk külön és úgy küldtük ki az egyesszekciók elnökeinek elbírálásra és beosztásra. Az angolnyelvű összefoglalókat a társaság fiatal, nyelvvizsgával, il-letve képesítéssel rendelkező fiatal tagjai lektorálták. A 2011. évi kongresszus témája az „Idősödő nemzedék sze-mészeti problémái” volt. Összesen 539 regisztrált résztvevőmellett a program 3 szekcióba beosztva 119 előadást és 26posztert ölelt fel és 12 kurzusból állt. Összesen 4 cégesszimpózium is bekerült a programba. A társasági programkeretében felszabadult hangulatú Beach-partit rendeztünk,amit az eleinte esősnek ígérkező idő sem zavart meg.A társaság tiszteletbeli tagja Szlovéniából prof. dr. MarkoHawlina lett, az Imre-Blaskovics-emlékérmet prof. dr. BertaAndrás, a Hirschler Ignácz-emlékérmet dr. Vastag Oszkár, aSchulek Vilmos-emlékérmet prof. dr. Rácz Péter és dr. Bögi

Júlia kapták. A HARVO Szimpóziumon Bostonból prof.Fiser József, valamint Bonnból prof. Boris Stanzel tartottakelőadást meghívott vendégként.A rákövetkező évben, 2012-ben a kongresszus központitémája az „Interdiszciplináris kutatás és betegellátás aszemészetben” volt. A kongresszuson 538 regisztráltrésztvevő volt, 3 szekcióban 129 előadás hangzott el és 12kurzust tartottunk. 5 céges szimpózium kapott helyet aprogramban. A társasági program keretében pedig prof. dr.Szollár Lajos tartott előadást az alkoholfogyasztás tudo-mányos alapjairól. Az Imre–Blaskovics-emlékérmet prof. dr. Hammer Helga, aHirschler Ignácz-emlékérmet prof. dr. Zajácz Magdolna, azAlberth Béla-emlékérmet prof. dr. Follmann Piroska kapta.A társaság tiszteletbeli tagjává prof. Martine Jagert válasz-totta Hollandiából. A HARVO szimpóziumon az osztrák ARVO társszervezet,az A-ARVO hat küldötte adott elő hat magyar előadóvalegyütt. A tudományos ülés a 2011. évi, Ausztriában tar-tott nagy sikerű hasonló rendezvény hazai folytatása volt.A 2013-as évben a kongresszus témája a „Szembetegségekprevenciója” volt, és már elektronikus rendszeren keresz-tül is lehetett leadni a jelentkezéseket. A kongresszusrésztvevői száma idén is meghaladta az 500 főt, mindeneddiginél több, 138 előadást és 10 posztert jelentettek be,8 kurzust tartottunk és 6 céges szimpóziumra került sor a3 szekcióban zajló programban. Az Imre–Blaskovics-díjat Németországból prof. dr. RudolfGuthoff kapta, aki a HARVO szimpóziumon tartott elő-adást prof. Dennis M. Levyvel (USA) és prof. dr. VidnyánszkyZoltánnal együtt. A társasági program estéjének apropóját idén a Szemészetújság 150 éves jubileuma adta, ahol a társaság JubileumiPályázatának a díjait osztottuk ki a remek pályaművekszerzőinek, valamint előadásokat hallhattunk a Szemé -szet újság történetéről. A kiállítás igen színvonalas anya-gának összeállításáért a Semmelweis OrvostörténetiMúzeumnak, valamint a múzeum munkatársának, dr.Kótyuk Erzsébetnek jár külön köszönet. Ugyanitt került sora Hirschler Ignácz-emlékérem átadására a Szemészetújság főszerkesztőjének, prof. dr. Sziklai Pálnak.A társaság szekciói is aktívak voltak az elmúlt 3 év folya-mán. A Retina Szekció 2011-ben és 2013-ban, a Glau comaSzekció minden évben tartott üléseket, ezek minden eset-ben nagy érdeklődés mellett zajlottak. Az egyes szekciókminden évben külön szimpóziumot tartottak a társaságéves kongresszusának a keretein belül. A Cornea szekció-nak is volt külön találkozója, valamint a szekció aKontaktlencse Társaság éves kongresszusain is rendszere-


A MAGYAR SZEMORVOSTÁRSASÁG HÍREI


sen megjelenik, A szekciók vezetői a közgyűlés során a ké-sőbbiekben röviden beszámolnak 3 éves tevékenységükről.Fontos esemény a társaság életében, hogy 2012-ben meg-alakult az Orbita, Plasztikai Sebészeti és KönnyutakSebészete Szekció, majd 2013-ban a Genetikai Szekció, ez-által az egyes szubspecialitások szinte teljes spektrumaképviseletet kap a társaságon belül, vagy a társtársaságo-kon keresztül.A Szemészet újság életében fontos változást hozott a2012-es év. Az új elnökség szívügyének tekintette aSzemészet újság rendszeres és megbízható kiadásánakügyét, ezért 2011-ben aktív egyeztetésbe kezdett a tár -saság vezetőségével a jövőbeni igények felmérése érdeké-ben. Hosszas tárgyalások és megfontolás után 2012-benúgy döntöttünk, hogy a több mint egy évtizedes közösmunka után a Tudomány Kiadótól átvisszük az újság ki-adását a Promenade Kiadóhoz, aki a modern kor szellemé-nek inkább megfelelő formátumot és technikai feltételekettudott biztosítani ahhoz, hogy a jövőben nemzetközileg isjegyzett, indexált újsággá válhasson a társaság hivataloslapja. A Tudomány Kiadótól addigi lelkiismeretes munká-jukat és a Szemészet újság kiadásával elért közös eredmé-nyeket megköszönve váltuk el. A korábbi főszerkesztő, prof. dr. Hatvani István halálával afőszerkesztői megbízatást dr. Sziklai Pál főorvos úr kapta atársaság vezetőségétől. A társaság nevében külön köszö-net illeti a Szegedi Szemészeti Klinikát és annak újonnankinevezett igazgatóját, prof. dr. Facskó Andreát, amiért a kli-nikai falai közé befogadta a szerkesztőséget és infrastruk-turális hátteret biztosított annak működéséhez. Ahogy az már korábban említésre került, a 2013-as év aSzemészet újság 150 éves jubileumának jegyében telt,amit a társaság egy Jubileumi Különszám kiadásával ün-nepelt. A különszámban a Szemészet hasábjain megjelentkorábbi cikkekből válogattunk olyanokat, amik az elmúlt150 év korszakaiba adnak egy-egy jellemző bepillantást. Amegjelentetésre a Magyar Tudományos Akadémiától ispályáztunk támogatást, de végül a nagyszámú jelentkezőmiatt a társaság pályázata nem járt sikerrel és a kiadásköltségeit a társaság állta.Nagy öröm, hogy az újság hasábjain Kerényi főorvosnő szer-vezésével elindult a továbbképző rovat, a megjelent cikkekpedig elérhetők a társaság honlapján. Fontos távlati cél azújság professzionális, 21. századi elvárásoknak megfelelőonline felületének a megteremtése, ami kapcsolódik a jö-vőbeli indexálás elvárásához is. A Szemészet újság 3 éves időszakát részletesebben a fő-szerkesztő, Sziklai Pál professzor úr fogja összefoglalni aközgyűlés következő programpontjai között. Szintén történelmi előrelépést jelentett, hogy a korábbivezetőségi ciklus alatt elindított, de számottevő tarta-lommal még nem megtöltött társasági honlapot aProme nade Kiadó jóvoltából, az újság kiadóváltásánakapropóján 2012. februárjától átköltöztettük awww.szemorvostarsasag.hu címre és sikerült új írott ésmultimédiás tartalommal feltölteni. A honlaphoz kapcso-lódóan a társaság rendszeres hírleveleket tud küldeni atagság tagjainak, ugyanitt lehetséges a tagok adatainak ésa tagdíjak befizetésének folyamatos és naprakész nyilván-tartása. A honlapon a társaság életével kapcsolatos, illetvenemzetközi kitekintést is adó hírek olvashatók, elérhetőka társasággal kapcsolatos legfontosabb információk, pályá-

zati felhívások. Nagy örömünkre szolgál, hogy a kiküldötthírlevelekben szereplő információkat nagy számban ol-vassák a honlapon, aminek a látogatottsága stabil, havi3-4000 oldal megtekintést mutat. A társaság még messzenem használja ki a honlapot működtető Promenade Kiadóáltal kínált összes lehetőséget, a jövőben tervezzük a valósidejű és rögzített online tartalmak jelentős bővítését.Külön cél a vidéki tagság szélesebb körű elérése, ugyanisjelenleg az olvasótábor több mint fele Budapestről kerül ki.A digitális kor beköszöntével várható, hogy a honlap és azazáltal adott elektronikus tartalmak jelentősen előtérbekerülnek és a tagsággal szorosabb kapcsolattartást, de akárfokozatosan növekedő hirdetési bevételt is lehetővé teszmajd. Középtávú cél a külföldről elérhető angol változatkidolgozása is. A társaság az eddigiekhez hasonlóan évente meghirdette aMárcius 15-i pályázatot, a bejövő pályamunkák közül2011-ben 11 díjat, 2012-ben 8 díjat, 2013-ban 2 díjat osz-tottunk ki, némelyik pályamű azóta a Szemészet hasáb-jain is megjelent. A pályamunkák elbírálásáért külön kö-szönet illeti a bíráló bizottság elnökét, dr. Sziklai Pál pro-fesszor urat, valamint dr. Farkas Ágnes és dr. Dégi Rózsa do-cens asszonyokat.Az éves kongresszusok megnyitóin minden évben átadás-ra került az Alapítvány a Tudományos Szemészetért díja.A 2011-es kongresszuson a Pfizer cég jóvoltából kiosztásrakerült egy legjobb fiatal előadó díj, és ugyanebben az évbenindult útjára az Alcon, majd a 2012-es évtől már aNovartis Csoport által kiírt Spes Futuri pályázat. Ez utób-bi keretében tehetséges, fiatal kutatók pályamunkáit érté-kelte a szakmai zsűri, és kiosztásra került több millió fo-rintnyi támogatás, amit a nyertesek tudományos célokrahasználhattak fel. Biztosíthatom a tagságot arról, hogy atársaság a jövőben is üdvözölni és támogatni fogja a cégekilyen irányú törekvéseit, különös tekintettel a jelenleginehéz helyzetben lévő gazdasági környezetet jellemzőszűkös kutatási forrásokra.A szakmapolitika terén is igen sok minden történt a társa-ság háza táján 2010 és 2013 decembere között. ANeuroophthalmológiai szekció aktivitásának köszönhető-en 2012-ben Budapesten került sorra az Európai Neuro -ophthalmológiai Társaság (EUNOS) első Update Course-a,amire minden várakozást felülmúlóan, több mint 400résztvevő érkezett a világ minden tájáról.Büszkék vagyunk arra is, hogy a Szekció előkészítő mun-kájának köszönhetően 2014-ben Budapesten rendezik azEurópai Plasztikai és Rekonstrukciós Sebészeti Társaságkongresszusát. Az EUNOS kurzus sikerének is köszönhe-tően 2017-ben Budapesten lesz az EUNOS éves kongresz-szusa.Büszkék vagyunk rá, hogy az alaposan előkészített pályá-zati anyaggal a 2012-es Abu Dhabi-i Világkongresszuson atársaság csak kevéssel maradt le a nyolc jelölt közül a2018-as Világkongresszus rendezési jogáról (Barcelonaután a 2. helyet értük el a rendezés jogát tekintve). A 2011-es SOE kongresszuson, majd a 2012-es SHIOLkongresszuson a társaság felvette a kapcsolatot az AAO ve-zetőségével, így nyílt lehetőség szakmapolitikai kérdések-ben történő egyeztetésre, valamint az AAO bizonyosszakmai anyagainak az elérésére. Ugyanennek az erőfeszí-tésnek volt köszönhető, hogy 2012-ben segíthettük azAAO Basic Clinical and Science Course 13 kötetes kiadvá-

46


nyának a kiemelten kedvezményes beszerzésében a hazaiklinikákat és érdeklődő főorvosokat.A társaság a korábbi éveknek megfelelően minden év októ-berében megrendezte a Látás Világnapja tudományos ren-dezvényét, amin az egészségügyi államtitkáron, dr. Szócs kaMiklóson, valamint a szociális ügyekért felelős államtitkár-ságon kívül számos szakmapolitikai szereplő megjelent,emelve ezzel a rendezvények szakmai értékét és média-visszhangját is. A társaság a későbbiekben is kiemelt cél-ként tekint ennek a hagyománynak a gondozására és üze-netének a társadalom széles rétegeihez való eljuttatására.Ehhez kapcsolódó szakmai előrelépés, hogy a társaság aMagyar Diabetes Társasággal, valamint az Első MagyarOptikus Zrt.-vel karöltve elindított egy TelemedicinálisDiabeteses Retinopathia Szűrőprogamot, amit a jövőbenországos szintre szeretnénk emelni. Ennek elérése nemegyszerű, az első lépések megtétele után még hosszú útelőtt állunk. A Szemészet újság kiadóváltásával párhuzamosan a társa-ság közgyűlése 2012. júniusában a vezetőség javaslatáradöntött arról, hogy az újság fenntartásának, valamint ahonlap működtetésének biztosítására emelt tagdíjat vezetbe. A megemelt tagdíj tartalmazza a megújult Szemészetújság éves előfizetési díját, a szakorvosoknak a kreditszer-ző továbbképzés éves regisztrációs díját, a kedvezményeskongresszusi regisztrációt, valamint a hozzáférést a társa-ság www.szemorvostarsasag.hu honlapjának zárt részei-hez és annak szolgáltatásaihoz. A honlaphoz tartozó szolgáltatásokat képezik a rendszereshírlevelek, a társasági hírek, kongresszusi beszámolók, aszakmai referátumok, az aktuális szakmai irányelvek, ha-marosan a Szemészet újság tartalma és a továbbképzésonline változata, valamint a tagnyilvántartás és tagdíjbefi-zetés.A társaság székhelyét adó Semmelweis Egyetem Szem -klinika Tömő utcai részlege 2013 tavaszán a Mária utcaiépület felújításának befejeztével a felújított Mária utcábaköltözött át. Ezzel párhuzamosan, a 2013. júniusi köz-gyűlés döntése értelmében a társaság székhelye is átkerülta Mária utcába.Nem csupán a Semmelweis Egyetem, de a társaság törté-nelmében is fontos mérföldkő a magyar szemészet bölcső-jének számító Mária utcai épület 2 milliárd forintot fel-emésztő, teljes, történelmileg és építészetileg is hű, mégisa 21. századi elvárásoknak is megfelelő felújítása. Ezt is bi-zonyítja a 2011-ben Budapesten rendezett ESCRS WinterMeeting, a 2012-es bécsi ESCRS, valamint több hazai ren-dezvény élő sebészeti közvetítésének a hibátlan lebonyolí-tása a felújított és modernizált műtőblokkból, valamint ajelen közgyűlés legmodernebb multimédiás megoldások-kal támogatott lebonyolítása a klinika megújult tantermé-ben. A felújításról és annak történetéről gazdagon illuszt-rált könyv jelent meg a szerkesztésemben, a Mária utcaiSzemklinika történetéről pedig dr. Bögi Júlia tollából jelentmeg könyv 2013-ban.Az új tagdíjbefizetésekkel és az új nyilvántartási rendszer-rel a tagság létszáma a korábbi, lazán ellenőrzött és a befi-zetések elmaradása miatt nem szankcionált ezer körülilétszámról 2012-ben 800 tagra csökkent. Ez a létszám reá-lisan tükrözi a Magyarországon aktívan praktizáló, vala-mint nyugdíjas kollégák létszámát. Szomorú kötelességem a 2010 és 2013 között elhalálozotttagtársaink nevét felolvasnom. Az elmúlt tisztújító köz-

gyűlés óta dr. Balla László, dr. Bánkuti Hedvig, dr. BencsikRózsa, prof. dr. Brooser Gábor, dr. Dózsa György, dr. GalliLóránt, dr. Halmai Ottó, prof. dr. Hatvani István, prof. dr. ImreGyörgy, dr. Lenkefi Ferenc, dr. Lovász Sára, dr. Móri Edit, dr.Nádrai Ágnes, dr. Pámer Zsuzsa, dr. Polgár József, dr. RigóGyula, Rozgonyi Jenőné dr. Gloner Bernadett, dr. VárhegyiZoltán, prof. dr. Zajácz Magdolna távoztak az élők sorából.Kérem a közgyűlést, hogy emléküknek egy perces némafelállással adózzunk.A korábbiakhoz hasonlóan a társaság minden évben gon-doskodik a Grósz és Blaskovics sírok látogatásáról és fenn-tartásáról a Fiumei úti Sírkertben, ilyenkor a FarkasrétiTemetőben nyugvó kollégák sírjait is meglátogatjuk. Örömmel tájékoztatom a tagságot arról, hogy a korábbiévekhez hasonlóan megőriztük a társaság stabil pénzügyihátterét és a következő ciklusnak is jelentős tartalékokkalindulunk neki. A társaság pénztárosa hosszas egyeztetésután igyekezett a legstabilabb, de mégis legmagasabb hoza-mot adó lekötésekben tartani közös vagyonunkat. A társaság az eddigiekhez hasonlóan nagy hangsúlyt he-lyez a fiatal kollégák konferencia utazásainak, valamintnemzetközi szakvizsgáinak a támogatására. Ennek kö-szönhetően 2011-ben összesen 10 fő, 2012-ben 16 fő ICOvizsgáját fizette ki a társaság, ahol a vizsgázók mindkétesetben szépen teljesítettek. A HARVO Travel Grantnekköszönhetően 2011 és 2013 között az ARVO kongresszu-sán 12 fiatal kutató képviselhette hazánkat, ezen felül 7 főkonferencia utazását támogattuk, aminek az összértékeegyüttesen meghaladja az 5 millió forintot. Amint azt ko-rábban említettem, az ICO és az UEMS éves tagdíjait isrendszeresen fizetjük, ami 3 év alatt közel 2 millió forint-ba kerül a társaságnak. A fenti kiadások hátterét a tagdíj-bevételek, valamint a sikeres konferenciák teremtik elő,amiről hamarosan részletes beszámolót hallhatnak apénztáros részéről. Külön köszönet illeti a társaság életében évtizedek óta ki-emelkedően precíz és odaadó munkát végző könyvelő ésmindenes, Krizsa Lajos munkáját. Szintén kiemelendő aSemmelweis Egyetem Szemklinika két titkárnőjénekZaláni Kiss Eszternek, valamint Legény-Tóth Ágnesnek mun-kája, akik a társaság napi adminisztratív tevékenységénekelvégzésében nyújtottak nélkülözhetetlen segítséget.Itt köszönöm meg dr. Németh János professzor úrnak azegyüttműködést és az együtt gondolkodást, amelyet min-dig a társaság tudományos értékeinek megőrzése vezetett,illetve dr. Somfai Gábor titkár úrnak a folyamatos segítségétés azt a hátteret, amellyel az adminisztrációs dolgokat ha-tékonyan tudtuk végezni és a beszámoló elkészítésébennyújtott elévülhetetlen segítségét.Amint az látszik, az elnökség egy eseményekben gazdagcikluson van túl, ahol az idők sok újdonságot hoztak, re-mélhetőleg a tagság megelégedésére és hasznára. Beszá -molóm végén szeretném megköszönni megtisztelő figyel-müket, egyben kérem, hogy fogadják el beszámolómat.

Mindenkinek békés karácsonyi ünnepeket és boldog, sikeres újesztendőt kívánok.

Budapest, 2013. december 13.

Prof. dr. Nagy Zoltán Zsoltfőtitkár

47


Prof. Dr. Biró Zsolt egyetemi tanár Beiktatásibeszéde (2013. december 13.)

48

Tisztelt Professzor Asszonyok és Professzor Urak!Tisztelt Kolléganők és Kollégák!

Nagy öröm, megtiszteltetés és felelősség itt állnom Önökelőtt a Magyar Szemorvostársaság (MSZT) megválasz-tott, és újonnan hivatalba lépő elnökeként. Az MSZT jövőre alapításának 110 éves évfordulóját ün-nepli, hiszen 1904-ben alakult meg a jogelőd, a Magyar -ország Szemorvosainak Egyesülete 30 taggal, és BlaskovicsLászló vezette 9 tagú Végrehajtó Bizottsággal.A társaság 1922-től viseli a Magyar Szemorvostársaság(MSZT) nevet.A társaságnak korábban elnöke volt többek között: GrószEmil (1905–1920), Blaskovics László (1920–25), id. ImreJózsef (1925–1930), ismét Blaskovics László, majd ifj. ImreJózsef. Utánuk olyan nevek szerepelnek az elnökök névso-rában, mint Horay Gusztáv, Csapody István, Radnót Magda,Boros Béla, Kettesy Aladár, Kukán Ferenc, Weinstein Pál,Nónay Tibor. Ezután ismét Radnót Magda lett a társaság el-nöke, majd Kahán Ágost, Alberth Béla, Süveges Ildikó,Kovács Bálint, Hatvani István, Kolozsvári Lajos, Berta Andrásés Németh János professzorok. Ők mind a Magyar Szemészet jó hírének öregbítésén, amagyarországi eredmények megismertetésén dolgoztak atöbbi magyar szemorvos és valamennyi magyar szembe-teg érdekében. Nekik valamennyiüknek köszönettel tar-tozunk mi mindannyian azért, hogy ma az MSZT egynagy múltú, patinás, világszerte elfogadott és méltánnagyra tartott társaság. Az MSZT-t vezetni megtiszteltetés és nagy felelősség is,hiszen az elődök a mércét igen magasra tették.Pápaválasztás után szokás, hogy a pápa egy jelszót, jel-mondatot, „pápai mottót” választ, ahogy tette azt Ferencpápa is megválasztásakor: az ő mottója: „MISERANDOATQUE ELIGENDO” vagyis „megkönyörült és kiválasz-totta” (mármint Jézus meglátta a vámost, megkönyörültrajta, kiválasztotta és azt mondta neki: kövess engem).Arra gondoltam, az MSZT elnökeként én is választok egymottót, és mi is lehetne erre jobb, mint amit itt a Máriautcai Szemklinika előadójában fent olvashatunk Hippok -ratész esküjéből: „SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO” vagyis, hogy abeteg érdeke a legfőbb törvény. Eddigi pályafutásom során is ezt tartottam szem előtt, ésezután is ennek szellemében kívánok tevékenykedni, azelnöki funkciót szolgálatnak tekintve; a magyar szemor-

vosok, szemészeti szakdolgozók és a szembetegek érdeké-ben végzett szolgálatnak.Az MSZT egyik jelentős értéke a „SZEMÉSZET” című fo-lyóirat. Nagy öröm számomra, hogy az elmúlt évek nehéz-ségei után az újság kiadása Sziklai Pál professzor úr vezeté-sével új lendületet vett. Ezúton is köszönöm az ő munká-ját, és kérek mindenkit, hogy tekintse szívügyének a fo-lyóirat sorsát, és értékes közleményekkel javítsuk továbbannak színvonalát. Sajnos az utóbbi években egyre több nehézséggel kell aszakmában szembe nézni, ami első sorban anyagi okokra,gazdasági problémákra vezethetőek vissza. A HBCS bevezetése, a TVK, a „zárt” OEP-kassza, a kórhá-zak eladósodása elsősorban a kis szakmákat érinti, és ezencsak szoros összefogással tudunk javítani. Nem szabad hagyni, hogy az egészségügyi vezetés az„oszd meg és uralkodj” elv alapján szembe állítsa a klini-kákat és kórházi osztályokat, az egyetemi vezetőket és afőorvosokat, a pesti és vidéki szemészeteket, és a cégeketegymással. Össze kell fognunk, mert közös a célunk! Nem szabad hagynunk, hogy a pénz, az anyagi szemléletfelülkerekedjen a szakmai szemléleten, hogy az elért ered-ményeinket feladjuk, hogy a szakma fejlődését rövid távúérdekekért feláldozzuk.A Szakmai Kollégiumot elsorvasztották, Facskó Andreaprofesszor asszony a megmondhatója, hogy a szakma véle-ményét a szemészetet érintő kérdésekben vagy ki semkérik, vagy ha látszólag igen, akkor sem veszik azt figye-lembe. Kis szakma vagyunk, kb. 900 tagot számlálunk (az adat-egyeztetés éppen most zajlik), minden ellenségeskedéscsak árt nekünk, gyengít bennünket. Összefogás kell!A Magyar Szemészet jelenleg európai, sőt világszínvonalú. Büszkének kell lennünk mindannyiunknak, hogy ennek atársaságnak tagjai vagyunk, mint ahogy én is büszke va-gyok arra, hogy a társaság elnöke lehetek.

Köszönöm, hogy meghallgattak.

Budapest, 2013.december 13.

Prof. Dr. Biró Zsoltegyetemi tanár, az MTA doktora

az MSZT elnöke

SZEMÉSZET 151. évfolyam, 2014; 1. szám 48.

Szemesz_1401_szemeszet 3/19/2014 12:00 PM Page 48

A Magyar Szemorvostársaság újraválasztottElnöksége és Vezetősége (2014–2016)

49

MSZT ALAPSZABÁLYÁBÓL

A TÁRSASÁG VEZETŐSÉGÉRE

VONATKOZÓ PARAGRAFUSOK

17. §A vezetőség a társaság 23. § /l/ bekezdésében felsorolt ve-zető tisztségviselőiből, az állandó bizottságok elnökeiből,a területi szervezetek és szekciók vezetőiből és a közgyű-lés által meghatározott létszámú választott tagságból áll,amely utóbbi a társasági taglétszám 5%-át nem haladhat-ja meg. A vezetőségi tagsági funkció megüresedése eseténa vezetőség új vezetőségi tagot kooptálhat, aki funkciójátteljes jogkörrel látja el a legközelebbi közgyűlésig, amikora közgyűlés megerősíti, vagy másik vezetőségi tagot vá-laszt.

23. § A társaság 6 tagú elnöksége a közgyűlés által választottalábbi vezető tisztségviselőkből áll:• 1 elnök;• 1 főtitkár;• 1 titkár;• 1 pénztáros;• 2 alelnök (amelyek közül az egyik a volt elnök, a másik

a jövőbeni elnök)

Állandó bizottságok: Ellenőrző bizottság és Tudomány -etikai bizottság

Elnök: Prof. dr. Biró ZsoltLeendő elnök, egyben alelnök: Prof. dr. Facskó AndreaVolt elnök, egyben alelnök: Prof. dr. Németh JánosFőtitkár: Prof. dr. Nagy Zoltán ZsoltTitkár: Dr. Somfai Gábor MárkPénztáros: Dr. Bátor György

Tudományetikai BizottságElnök: Dr. Győry JózsefTagok: Dr. Dégi Rózsa

Dr. Récsán Zsuzsa

Ellenőrző BizottságElnök: Dr. Bausz MáriaTagok: Dr. Vastag Oszkár

Dr. Szalczer Lajos

A Vezetőség választott tagjaiProf. dr. Berta AndrásDr. Cseke IstvánDr. Damjanovich JuditDr. Dégi Rózsa

Dr. Entz BertalanDr. Ferencz Mária ÉvaDr. Futó GáborDr. Füst ÁgnesDr. Hidasi VandaProf. dr. Holló Gábor (Glaukóma Szekció elnök)Dr. Imre LászlóProf. dr. Janáky Márta (NeuroophthalmológiaiSzekció elnök)Dr. Kemény-Beke ÁdámDr. Kerek AndreaDr. Kerényi ÁgnesProf. dr. Kolozsvári LajosProf. dr. Kovács BálintDr. Kovács IllésDr. Lukáts Olga (Orbita-, Plasztikai Szebészeti és

Könnyutak Sebészete Szekció társelnök)Dr. Milibák Tibor (Retina Szekció elnök,

2016 decemberig megválasztva)Prof. dr. Módis László (Cornea Szekció elnök)Dr. Őri ZsoltDr. Papp AndrásDr. Pelle ZsuzsaDr. Pregun TamásDr. Radó GáborProf. dr. Rácz PéterDr. Récsán ZsuzsaDr. Resch MiklósProf. dr. Salacz GyörgyDr. Sényi KatalinDr. Seres AndrásProf. dr. Süveges IldikóDr. Szalczer LajosProf. dr. Sziklai PálDr. Tóth JenőDr. Tóth KárolyDr. Tsorbatzoglou AlexisDr. Vastag OszkárDr. Vámosi PéterDr. Varsányi Balázs (Genetikai Szekció elnöke)Dr. Végh Mihály (Orbita-, Plasztikai Szebészeti és

Könnyutak Sebészete Szekció társelnök)Dr. Vogt Gábor



Beszámoló a Magyar Szemorvostársaság Retina Szekciója 2013. november 22–23-án Velencén rendezett kongresszusáról

50

AMagyar Szemorvostársaság Retina Szekciója2013. no vember 22–23-án Velencén a VelenceResort & Spa Ho telben tartotta meg kongresz-

szusát. A konferencián mintegy 200 regisztrált résztve-vő, 10 kiállító vett részt. A résztvevők az ország valam-ennyi részéről érkeztek. A kongresszust Németh Jánosprofesszor úr, a Magyar Szemor vostársaság elnöke nyi-totta meg. A kongresszust hagyományainknak megfelelően egy szek-cióban rendeztük, így mindenki az összes előadást végig-hallgathatta. A kongresszuson 4 felkért, 32 szabad előadás hangzott el,három posztert mutattak be. Céges szimpóziumok kere-tében további 4 referátumot hallgathattunk meg. A kong-resszus programjának zárásaként problémás esetek meg-vitatására került sor. A rendkívül élvezetes macula degene-rációs, illetve tudománytörténeti referátumon kívül akongresszus egyik csúcspontja volt a Monika Gajdosovaszlovák kolléganő előadása, aki a diabeteses maculopathiaszlovákiai kezelésének tapasztalatairól beszélt. A szom-szédos országban a Diabetes Társaság és a SzemészetiTársaság összefogásának eredményeként sikerült elérni,hogy megfelelő diagnosztikus kritériumok teljesülése ese-tén, azok a betegek, akik nagy valószínűséggel profitálhat-nak a drága intravitreális kezelésekből, azt állami finan-szírozással meg is kaphatják. A problémás esetek élénk vitái arra utalnak, hogy nagyigény van arra, hogy a tudományos bizonyítékok ismerte-tésén túl a napi problémákat, és meg nem oldott eseteketis szélesebb körben vitassuk meg.

Bár a helyszín számos egyéb elfoglaltságra is lehetőségetbiztosított, a kongresszus egész ideje alatt nagy volt az ér-deklődés, az előadóteremben kevés hely maradt szabadon.Az előadásokat legtöbbször élénk vita követte. A tudományos programot kulturális programok egészí-tették ki: a résztvevők Víz alatt, víz felett kiállítás kereté-ben megtekinthették Pék György hajómodelljeit ésMilibák Tibor fotókiállítását, pénteken este pedig meg-hallgathatták immáron hagyományosan Seres András gi-tárjátékát. A péntek esti bankettet fergeteges hangulatú buli zárta. A Magyar Szemorvostársaság vezetőségének döntése ér-telmében idén került sor a Retina Szekció kongresszusá-nak keretein belül a vezetőség megválasztására. A köz-gyűlés az eddigi vezetőségnek ismételten bizalmat sza-vazott. Ennek értelmében Milibák Tibor és Papp Andráslett további három évre a Retina Szekció elnöke, illetvetitkára. A Retina Szekció idén először írt ki pályázatot fiatal kollé-gák számára a legjobb előadás díjazására. A bíráló bizott-ság döntése eredményeként támogatásunkkal B. TóthBarbara vehet részt az EURETINA 2014. évi kongresszu-sán. A szervező Expert-Quality Kongresszusi és Utazási Irodamindent megtett a program sikerének biztosításáért.Helyszín kiválasztásuk rendkívül szerencsésnek bizo-nyult, nem volt olyan kívánságunk amelyet akár a szerve-zés, akár a kongresszus ideje alatt nem teljesítettek volna.

dr. Milibák TiborUzsoki Kórház, Szemészeti Osztály, Budapest



Rövidített tájékoztatás a szerzőknek

51

A Szemészet folyóiratba elsősorbanszembetegségekkel, szemészettel kap-csolatos klinikai vonatkozású eredetimunkákat várunk közlésre. Emellettszívesen adunk helyet szemészeti tár-gyú alapkutatási és kísérletes munkák-nak, klinikopatológiai tanulmányok-nak, eset ismer te téseknek, új műtétitechnikát, műszert, újítást bemutatóközléseknek, határterületekkel foglal-kozó írásoknak. A „Historia Ophthal -mologica” rovatban szakmatörténetiírásokat közlünk. Összefoglaló irodal-mi referátum, szerkesztőségi közle-mény vagy oktatási anyagok megje-lentetésére csak szerkesztőségi felké-rés alapján kerül sor.A szakmapolitikai rovat célkitűzése,hogy lehetőséget adjon a szemészet-tel, látással kapcsolatos szakmapoliti-kai cikkek, szakmai állásfoglalások,statisztikai és egyéb felmérések, mód-szertani levelek közlésére. A cél az ol-vasók, elsősorban a magyar szemé-szek tájékoztatása, tájékozódásánakkönnyítése. Ezek a közlések – mód-szertani levelek kivételével – a tudo-mányos cikkek szokásos formai sza-bályait követik, és elfogadás előtt lek-torálásra kerülnek. Levelezési rova-tunkba várunk új tudományos ered-ményekre vonatkozó és a klinikai gya-korlathoz szorosan kapcsolódó kérdé-seket, válaszokat, kritikai írásokat,észrevételeket, javaslatokat, társaságihíradásokat, tervezett rendezvényekelőrejelzéseit, kongresszusi beszámo-lókat. A könyv- és folyó iratreferátum-rovatban magyar és idegen nyelvűkönyvek és idegen nyelvű tudomá-nyos közlemények ismertetését éskommentárját ad juk közre.A közlemények magyar, német ésangol nyelvűek lehetnek, mindenesetben magyar és angol nyelvű ösz-szefoglalóval. A kéziratot elektronikusformában vagy a Szemészet Szer -kesztőbizottság ([email protected]) vagy közvetlenül a főszer-kesztő címére ([email protected])küldje el.

A KÉZIRAT

A szerkesztőbizottság címére küldöttkéziratot a főszerkesztő a bíráló kije-lölése után beviszi az elektronikuskéziratkezelő rendszerbe.

A kéziratot A/4 nagyságú lap egyik ol-dalára kettes sorközzel írjuk, mindenoldalon legalább 2,5 cm-es margóval.Betű: Times New Roman 12 pont.Az első oldal tartalmazza a fejlécet,amelyben fel kell tüntetni a szerző(k)munkahelyét, zárójelben az intézet(osztály) vezetője nevét és beosztá-sát, a közlemény címét és a szerzőkteljes nevét, tudományos vagy szak-mai címek nélkül. Kézi ratot csak amunkahelyi vezető ellenjegyzésévelfogad el a szerkesztőség.A magyar nyelvű összefoglalás nem ha-ladhatja meg a 250 szót. Az összefog-lalás – kivéve a kau zisztikát – a követ-kező alcímek alapján tagozódjon: cél-kitűzés, beteg(ek)/ anyag(ok) és mód-szer(ek), eredmények, következteté-sek. A kulcsszavak utaljanak a közle-mény lényegére, számuk legfeljebb 5legyen.A második oldal tartalmazza angolnyelven a közlemény címét, az össze-foglalást és a kulcsszavakat. (Angolvagy német nyelvű közlemény eseténmagyar nyelvű összefoglalót is ké-rünk.)A harmadik oldaltól következik a szö-veg, az alábbi alcímek szerinti tagolás-ban: bevezetés, betegek (vagy anyag)és módszerek, eredmények, megbe-szélés, következtetés. Az eredeti köz-lemény szövege (összefoglaló, táblá-zatok és irodalom nélkül) legfeljebb 10gépelt oldal, az esetismertetés ésrövid közlemény 5 oldal lehet.Köszönetnyilvánítás a közleményszövege után következik.Irodalom: a kézirat végén; a dolgozat-ban hivatkozott munkák száma 25lehet. A hivatkozások az irodalom-jegyzékben arab számokkal, különsorban kezdve, névsor szerint kerül-nek listára. A hivatkozás módja a szö-vegben: zárójelben a hivatkozott köz-lemény jegyzékben szereplő száma.Idézett közlemény (a Medline/Pubmed) szerint: szerző(k) neve (ve-zetéknév, keresztnév kezdőbetűje,vessző, utolsó név után pont), a köz-lemény teljes címe, pont, folyóiratcíme (nemzetközi rövidítés szerint),megjelenés éve, pontosvessző, a kötetszáma, kettőspont, az első és utolsóoldal száma, pont. Pl.: Hammer H,Németh J, Andriska M. Idézett cikkcíme. Szemészet 1989; 126 :7–9.

Idézett könyv: szerző(k) neve, utolsószerző után pont, fejezet címe, pont,szerkesztő(k) neve, (ed. vagy szerk.): akönyv címe, kötetszám, a kiadó neve,a kiadás helye, kiadás éve, pontosvesz-sző, a hivatkozott oldalszámok, pont.Pl.: Miller NR. Sparing of the macula.In: Miller NR (ed.): Walsh and Hoyt’sClinical Neuroophthalmalogy. 4th ed.Vol. 4. Williams & Wilkins, Baltimore1991; 145–147.A kézirat végén az első szerző teljesneve, levelezési és e-mail címe közlen-dő.Táblázatok: az irodalom után arab szá-mokkal jelölve, mindegyik táblázatkülön lapra készüljön. A táblázat le-gyen könnyen áttekinthető és a szö-veges részt pótolja. A táblázat címétés a megértéséhez szükséges magya-rázatot a táblázat fölé, a táblázat sor-száma után gépeljük (Pl.: 1. táblázat.A szaruhártya-átültetések számaévenként).Ábrák szövege: a kézirat végén, kü lönlapon szerepel. Az ábra címe és leírásarövid és kifejező legyen. Az ábrák szá-mozása arab számmal történik.

FORMAI KÖVETELMÉNYEK

• A szövegszerkesztés egyféle betűtí-pussal történjen. Szimbó lu mok,speciális karakterek: megkötés nincs.

• Táblázatok formája: MS Word benkészített.

• Grafikonok formája: JPG formá-tum.

• Képek formája: 300 dpi/inch felbon-tásban készült JPG formátum.

Az ábrák és táblázatok pontos elhelye-zését kérjük a kéziratban megjelölni.

LEKTORÁLÁS

Minden cikket két lektor bírál el; sta-tisztikai elemzés esetén statisztikuslektor véleményét is kikéri a szerkesz-tőség.A lektori vélemények alapján átjaví-tott kéziratokat ismételten be kellnyújtani (vagy on-line fel kell tölte-ni), mellékelve egy részletes listát,amely a lektorok véleménye szerintisorrendben válaszol a lektorok általfelvetett kérdésekre, és tételesen közlia kéziratban tett változtatásokat.Kefelenyomatot javítás céljára az elsőszerzőnek küldünk.


A Szemészet szerkesztőbizottsága


szemesz 1401 szemeszet 3/24/2014 2:01 pm page 222szemorvostarsasag.hu/lapszamok/671.pdf · kaptam,...

Documents