.III

.-,t ( lI Vt / \

Dr.hab.med. E.Gutu

srloloclA DRGLAlLo D NUR|INURllA NRALA $l PARENTERALA

Menlinerea strii adevate de nutrile a paientului este unul din le mai

impotante sopuri ale mediini linie. Chiurgii sunt preoupali de starea de

nutrilie mai mult deit mediii de a|te speialitli din mai mu|te onsiderent.

Dereglrile de nutrilie reprezinti unul din ei m?i impotanli fatoi are

influen!az rezultatuI tratamentuIui ma|adiiIor hirugiale. Numrul de

omplialii postoperatorii 9i Ietalitatea |a paienlii u difiit de mas orporal

este semnifiativ mai mare deit |a ei fr difiit de mas orporal.

Difinilia dereglriloi de nutrilie a ',difiit de substanle nutritive asoiat u ris

sporit de omp|iatii'', aetuaz aeast orelalie.

Degi cauza prinipa| a deeg|ri|or de nutilie este hiar proesu|patologi in sine, mulli paienli pierd masa orporal 9i dup spitalizare,deoaree proesul de alimentare este ?ntrerupt, din auza proeduri|or deexaminare gi n perioada post.operatorie.

n azu| paienlilo cu stare de nutrilie normal, Tn az de intervenliihirurgiale programate, suslinerea aIimentar suplimentr nu influen|eazrezu|tatu| maladiei. Astfel, pierderil limitate de mas orporal |a aegtipaienli pe parursul spitalizrii sunt admisibi|e.

APR!RA sAR|| DE NURII

Apreierea strii de nutrilie Tnepe prin ulegeea namnezei. in mrea

majoritate de cazuri despre o potenlial stare de dereg|are de nutrilie

mturisegte prezenla maladiiIor onomitente sau auzele paientului

referitor la pierderea masei orporale' De exemp|u, maladii|ie fiatului 9irinihi|or deseori sunt asoiate u difiit de proteine gi vitamine. Rezliile

IIIIIIittIItilIIilt

flrlf,iltf,IIttSI

iltl

TffiT

fl

TS

masive de intestin sunt asoiate de dereglri marat de absorblie a

substan!|or nutritive. Marea majoritate a paienliIor ono|ogii sufr din

auza difiituIui de vitamine, proteine gi alorii, provoate de maladia de bz

sau de dereglri|e d metabolism a urmare a himioterapiei sauradioteapiei.

Anamneza dieteti furnizeaz informalie prelioas referitor la supotul

alori, proti, de aminoacizi, vitamine gi miroelemente de tre paient.

Ro|u| primordial n apreierea gradului de difiit de nutrilie l dlineexmenul obietiv. Gradu| de dezvo]tare (grosimea) a stratului adipossubutanat pe obraji, membre' pereteIe aQdomina! anterior gi fese, refIetapotul alori.

Asffel pot fi determinat urmtoarele semne de difiit de nutrilie:Piete: usiune, reduerea elastiitlii (turgor), shimbarea ulorii,

eruplii gi desuamare, vindearea ntirziat a plgilor.

Unghii: frgilitate 9i deformale.

Prul: fr |uiu, usat, derea prului.

Dinli: erozia emailului, derea dinlilor, gingivita.

ohi: heratoonjuntivite, dereglri de vedere, eitate.

Buze: fisuri gi iatriii la unghiurile gurii.

Limba: u|oare rogie-apins, u papiIe aentuate (glosit), atrofiamuosei linguale.

Fa!a: u aspt de lun (rotund, edemaliat), palid.

SistemuI -musular:

atrofie, slbiiune, dureri musu|are, rampe 9iontralii musculare.

Sistemul osos: deminaralizarea gi deformarea oaselor tubulare.

Membre: atrofia musuIar 9i reduerea puterii musulare, edem alplantelor.

lnima: mrirea dimensiuni|or inimii, sufIuri ardiae.

Abdomen: hepatomegalie, tumoi paIpabile, stome, fistu|e intestinale.

flilflilIItIIIiItItIIIIIr

Ret. deegIri de saun, fistule paraeta|e.

Sistem neryos: indoln!, apatie, depresie, reduerea ref|xelor,

neuropatie periferi.

xmenul de |borator. Urmtorii indii de |aborator pot india deregl

de nutrilie.

Anliza general de singe: sderea hemog|obinei, hematoritului,

numruIui de eritroite 9i Ieuoit, Iifoitopenia, tromboitopenia. lndiii

hemogramei sunt dereglali 9i Tn cazu| difiitului unor vitamine 9imiroe|emnte (miroitoza _in caz de dificit de fier, maroitoza - n az d

difiit de vitamina B12, panitopnia . ?n az.de difiit de upru).

ConlinutuI eIetrolililor. Redurea onlinutului de e|tolili p|asmatii

poate fi provoat d pirderile marate ale aestora (n az de diaree),

exrelie redus (dereglarea funliei renale) sau Tn caz de supradozare u

diuretie (n az de iroz hepati).

Teste funlionale hepatice (As, ALT, fosfataza a|aIin,

biIirubina,albumina, protrombina) pot fi dereg|ate a urmare a patologiei

primare sau a urmare a administrrii uni numr sporit de alorii n az de

nutrilie parenteral ompIet (NPC). Nivelu| de lbumin plasmatii mai

mi de 30 g/I oreleaz diret u nive|ul de difiit protei.

Difiitul de nutrilie desori este asoiat u deregliri de imunitate' eea

e poate fi depistat prin urmtoare|e teste:

Hipersensibilitte de tip redus - |ipsa de rspuns norma| |a efetuarea

testetot utanate cu antigeni uzua|i.

Reduere numrului total (absolut) al limfoitelor (NL)' are este

aIulat onform urmtoarei formule:

NTL = % limfoite|or x numrul generaI de |euoite / 100

Limfoite 1.500 . .1.800 mm3 = deprimare ugoar,

900.1.500 mm3 = derimere modrt,

mal mi de 900 mm. = deprimare sever a imunittii.

*g

flnltflIIIrltrtnl;l*

Eff

tt.

DATL ANRo Porfl ERl

Datele antropometrie pot fi utilizate pntru eva|uarea dereglilor de

nutrilie. in multe cazuri est util ompararea atualei mase orporale apaientului u masa Gorporali obugnuiti a aestuia. Pentru apreierea

difiitului de mas orporal este utilizat urmtoarea formul:

Difiitul de mas corporal = masa orporal la momentul examinrii

(100y masa orporal obignuit. Reduerea aestui indie este asoiat u

regterea letalitlii la paienlii u diverse forme de eanr.

Gradul de rduere a masei orporalettrebuie apreiat Tn dependen! deperioada de timp. Deosebim pierdere pondera| moderat 9i maat.

Perioada

.t sptmin

1 lun

3 luni

6luni

Pierder pondral

moderat

1Yo-2o/o

5%

7,50/o

1Oo/o

Pierder ponderal

marat

pste 2%

peste 5%

pste 7,5o/opeste 10%

Da paientu| nu cunoagte masa orporal obignuit, alulul este

efetuat utiliznd aga.numita mas orporaI idea|.

Pierderea -ponderal bsoluti = masa orporal |a momentul

examinrii (100)/ masa orporal idal.

Determinarea masei orporale ideale este efetaut onform

urmtoarei formule:- pentru femei: 45,5 g |a ta|ia de 152 m p|us

0,9 g pentru fiare cm c depgegte ]52 m,. pentru brbali: 48,1 g la talia de 152m plus

,1 ,.1 g pentru fieare m e depgegte 152 m.

4

flfI Cel mai rspindit parametru pentru apreierea strii de nutrilie est

fl indexul masei orporale (lMc):

lndexul masei orporale = masa (g) / talia (m)2.

i Clasifiarea masei orporate onform lMC:

lM

l lnsufiient mai mi de 18,5

18,5-24,9

25,0-29,9

30,0-34,9 (grad 1) i

35,0-39,9 (grad 2)

l obezitate morbid 40 9i mai mu|t (grad 3)

l GraduI de dezvoltare al tesutului adipos subutanat este apreiat

. onform grosimii pliii utanate deasupra mughiului trieps (P).

t Pentru msurare:- membrul superior trbuie s fie amplsat liber paralel orpului;

t - misuali distanla dintre proesul aromia| aI sapulei 9i proesul ulnar,

determinali m.lj|oul ntre aeste dou punte 9i mara!i.|;

- La nivelul mijloului marat, pe patea posterioar a bralu|ui, pIiali

pie|ea u stratul subutan, perpendiulr osului. Asigurali.v ali pliat doar

pie|ea gi statul subutan, fr mughi;

. msurali grosimea pliii u ajutorul riglei;

. reptali procgdeul de trei ori 9i determinali media.

Pentru apeiee a rezeNe|or de proteine, majoritatea crora se afl Tn

mughii she|etali, este determinat6 lungimea irumferinlei bralului

(LB), sdem indiii pliii utanate deasupra mughiului trieps (P) 9i

determinm Iungimea irumferinlei mugchilor bralului (L]t,lB).

Pentru detrminarea lungimea irumferinlei bralului (LcB):.:.

.estutil izatmetruIdinmaterialinextensibi|;

. membrul superior trbuie s fie amplasat liber paralel orpu|ui;

r :ffiJI obezitate

JIIItrllttr

g

trilffiililtItiltflf,ililf,IIItf,

- msurali distanla dintre proesul aromial a| sapulei gi proesu| ulnar,

dtrminali mijIou| Tntre aeste dou punte gi marali-I;- msurali irumferinla bralului |a nivelul puntului mijloiu, fr a

omprima lesuturi|e moi.

LvlB = LCB - () (P) / 10

Datele oblinute sunt omparate u va|oriIe normale, orespunztoare

vrstei 9i sexului paientu|ui, 9i asffel este deteminat gradul de subnutrilie.

NcEslA1ll NRGTI AL PAINULU!

Unitatea de msur a energiei estei aloria. Cloria _ antitatea de

energie, neesar pentru a mri u 1.C temperatura a 1 gram de ap lapresiunea de ,| atmosfer. o kiloalorie este egaI u 1000 alorii.

Determinarea exat a neesitlilor energetie ale organismu|ui esteimpotant pentru apeierea apotului energeti a insufiient sau exesiv.Cheltuielile energetie pot fi apreiate prin metode alorimetrie direte gi

indirete, unde neesitlile energetie sunt ca|ulate Tn baza neesit!]lor deoxigen gi eliminrii de bioxid de arbon (formula Weir). ns aeast metod

ste destuI de ompliat 9i laborioasi. Mai mult a atit, nu reflet

neesitlile reale, deoarece rezultatele pot fi oblinute doar in stare de repaus.

Determinarea neesitlilor energetie poate fi fetuat 9i u ajutorul

formulelor. Cheltuielile energetie pot fi calulate in depnden! de nllime,

mas, virst 9i sexul paientului u ajutorul eualiei Harris.Benedit.

Pentru brbali = 66,5 + 13,8 (masa g) + 5 (talia m).6,8 (vrsta ani).

Pentru femei = 66,5 + 9,8 (masa g) + 1,8 (talia m) . 4,7 (vrsta ani).

De exemplu, brbat u masa 70 g gi talia .170 m, virst medie (40 ani)

neesit: 66,5 + 966 (.13,8 x 70) + 850 (5 x .170) - 272 (6,8 x 40) = 1610

kcallzi.

6

flt*titiIIItI{

ItItIIIIT

Prezenta eualie este utiIizat pentru alularea neesitlilor energetie

baza|e. Neesitlile energetie reale pot fi seminifiativ mai mari det e|

bazale.

Cheltuie|ile energetie baza|e aproximative pot fi estimate doar n baza

masei orporale paientului. Degi nesitti|e mtabolie depind de

virst 9i sex, aegti fatori nu sunt determinanli.

Neesitlile energetie bazale aproximtive l maturi

Neesitlile energetie bza|e

Masa (kg)

50

60

70

80

90

100

(kaI/zi)

1300

I 450'1600

150't900

2050

NeesitliIe energetie la paienlii hirurgia|i sunt sporite, 9i le

depges semnifiativ pe ele baza| n diferite stri pato|ogie. Coifiientu|

de orelie pntru formula Harris-Benedit n perioada postoperati

neompliat, dup intervenliile hiurgiale programate, onstituie 1.1, ?n

az de sepsis - 1.2.1.5, in caz de traume - 1.4-1.6 (fiind semnifiativ mai

mari n caz de ventiIare artifiiaI prelungit), fiind el mai mare n az de

ombustii extinse - 1.5.1.9. Astfe| un matur u ombustii extinse nesit mai

mult de 3500 kcalzi.

NeesitliIe energetie pot fi substituite u apot de g|uoz 9i lipide. La

metabo|izarea (oxidarea) a 1g g|uoz sunt e|iminate 3,4 ka|, iar la

metabolizarea 1g Iipide .9,2 ka|. Cel pulin Yzdin a|orii neesit a fi pe baza

aportuIui de g|uoz, deoaree gluoza este neesar stimulrii serliei de

insuluin, are, la rindul su inf|uenleaz sinteza de proteine. Mai mu|t ca

xtItr

t{

III

att, n caz de difiit alori n z de insufiien! de gluoz, spogt

sem n ifiativ ata bolism u I protei nelor musu lare.

NURITIA NRALA

Nutrilia enteraI ste preferabil e|ei parenterale gi nesit a fi metoda

inilia|i de alimentare. Nutrili entera| . simpl, fiziologi, relativ ieftin 9ibine toIerat de mjoritatea paienlilor. Nutrilia enteral permit de a pstra

itoarhittonia gi integritatea.muoasei tratului gastriontestinal, funlia de

absorblie 9i miroflora uzual a aestuia. !

Nutrilia enteral est indiati paqienlilor u trat gastrointestinal

funlionaI, are, ins nu se pot a|imenta adevat per/os.

Nutrilia enteral este ontraindiati paienliolr u oluzie sau parez

intestina|, hemoragii gastiontestinale, diaree sevr, vom, enteroolite,

fituIe al intestinului sublire. ns n maea majoritate de cazuri

ontraindialiile tre nutrilia entera| sunt reIative sau temporare. Algerea

metodei, tehniii gi ompoziliei adevate a amesteului de alimentare pot

so|ufiona majoritatea aestor pobIeme.

Sonde pentru alimentare enteral. Pentru alimntare enteral sun

utiIizate sondele nasogastraIe, nasojejunale, sondle amplasate prin

gastrostomie 9i jejunostomie. Sonda gastrostomi poate fi ap|iat

endosopi sau |aparosopi. Jejunostomia este preferabi| n caz de

utilizare de lung durat.

Amesteiiri pentru nutrilie enterali. xist o multitudine de

amesteuri speial preparate pentru alimentare enteral. Amsteul standat

online ,l kaI/ml. xist 9i amesteuri onentrate alori (, ,l kal/ml)

pentru paienlii la are vo|umul administrat trebuie s fie |imitat. Amesteuri|e

pentru nutrilie entera| pot fi divizate n:

tIttilil

;

Erfl

I

- Amesteuri limentare naturale (blenderized diets) sunt preparatedin oriare produse, are pot fi mrunlite gi mstate. Valoarea energetia aestor amesturi orespunde produselo din are ste altuit'

- Amesteuri enterale standrd balnste (standard enteal diets)sunt altuit din proteine, gluide, l ipide. Amesturile standat suntomode, sterile gi sunt indiate paienlilor u funlie intestinal nealterat.

- Amesteuri modifiate himi (hemially defined formulas)numite 9i diete e|emental (elemental diets). Substanlele nutritive dinaest amesteuri sunt deja pre|urate 9i ugor,se asimi|eaz de paint.Proteinle onlinute n ele sun n forr de aminoaizi. Amesteuri|eelmentale sunt ugor asimilat hir gi de paienlii u funlie intestinalderegIat.

- Amesteurile modulate (modular formulas) sunt destinate utilizriin cazu| sitaliilor linie speifie (insufiien! respiratorie, renal sauhepati, dereglri imune).

xist dou metode de alimentare enterl:. Alimentarea fralionat utilizat la paientii u sonde nazogastra|e

sau gastrostome. Amesteurile alimentare sun administrate u seringa de la50.100 m] la fiare 4 ore, sporind antitatea lor u 50 mt pin |a vo|umuldorit (de obii 240-360 m| |a fieare 4 ore).

- Alimentarea ontinue este efetuati infuziona|, u ajutoru| pompe|orspia|e, la painlii u sond nasojejunale, gastrojejunale sau sondejejunale. Amesteul alimentar este administrat u viteza de 2o-5o ml/h,sporind volumu| de infuzie u 10.20 ml/h. Sonda de alimntare trebuiesplat u 30 ml ap la fieare 4 ore.

Complialii

Metabolie. Alterarea nive|uIui de eltrolili ai p|asmei poate fi prevenitprin monitorizarea strit a aestora. Hiperg|iemia se poate insta|a |a unii

itflflilntIiIilf,nt*tflflfiBIf,l

paienli, prepondernt-ns la ei u diabet. Din aeste onsiderente ste

important de a monotoiza gliemia gi de a orija administrarea insulini.

Aspiarlia traheobronhia|i omplialie potenfia|-grav la painli i

patologie a SNC gi sedali mediamentos. Cu sop de profi|axie a aestei

ompliali i apul paientului trebuie ridiat la 30.45 grade n timpul a|imentrii

9i 1'2 ore dup aeasta.

Diarea apare |a 1o%-2o% paienli ae benefiiaz de alimentare

enteral. Cauzel diareii sunt regterea rapid a voIumuIui alimentrii,

onentralia sporit de Iipide sau prezenla de omponnli individuaI

intolerabili de tre paient. n asemenea situalii se impune reduerea

volumului sau vitezei de administrare, shimbarea amsteului, preum

admi nistrarea preparatelor antid iareie (|operam id ).

NURITA PARNRALA

ste indiat paienli|or are nesit suport alimentar, dar are nu se

pot alimenta pe ale onvenlional, pe-oral. Din punt de vedere

hirurgial, n dependen! de starea tratului GI, exist urmtoarele indialiipentru alimentarea parentera|.

. obstol al tratului GI. Paienli cu tumori ale esofagului sau

stomului, ar neesit pregtire preoperatorie nutrilional.. rat Gl scurt. Paienli are au supotat rezelie vast de intestin.

tuni nd paientul dispun de mai pulin de 3 m de intestin sublire -

dereglri|e metabo|ie are apar, pot fi orijate prin dietin caz lungimea

intestinului este mai mi de 2 m - mjoritatea paienlilor neesit alimentare

parentera| temporar, are este treptat exlus; n caz c lungimea

intestinului e mai mi de 1 m paientul nu poate supravielui fr

aIimentare parenteral permanent, ar este efetuat la domiiliu.- Atuni ind este dereglat integritatea tratului Gl. Paienlii u

fistuIe gastrie gi intestina|e nalte totdeauna neesit alimntare parenteal.

10

iIIitItIIt

il

t

t-

tffi

- lnflamalii a|e tratului Gl. A|imentarea parenteral este un omponent

obIigator al pregtirii preoperatorii la paienlii u boala Crohn 9i olite

u Ieroase nspeifie'. Cind tratul Gl nu funlioneaz adevat. Paienlii u o|uzi

intestinal dinami a urmare a proeselor inflamatorii sevee

intraabdominale, um ar fi panreatita.

Nutrilia parentera| poate fi divizat Tn (1) nutrilie parentar| pa(iali

9i (2| nutrilie parenterali totali (NPT), asigurAnd toate neesittiteI

alimentare ale paientu|ui. i:,

So|uliile pentru NP sunt administrate ub forma aga numitor soIulii ,,3 n

unul' ', are inlud:

1. proteine in form de aminoaizi (10%; 4 kal/g),

2. gluide Tn formi de dextrozi (50o/o.70o/o; 3,4 ka|/g)

3. lipide n form de emulsie (20%;9 kal/g)

n caz de NPC neesitlile energetie sunt asiguate omp|et prin

metabolizarea 50/o.6oo/o gluide, 25o/o-30o/o lipide 9i 15% proteine.

Alte elemente trebuies a fi administare onomitent u soluliile de baz.

|etrolili (natriu, aliu, lor, aIiu, magneziu), miroe|emente (upru, rom,

zin, fier) 9i vitamine (A, B, , K 9.a.) sunt adugate soluliilor pentru NP

ziIni.

Galea de administrare. Soluliile pentru nutrilie parenteral trebuies

administrate prin ateter venos entral, amplasat de obiei n vena

sub|aviular. Administrarea solulii|or pentru NP trebuie efetuat treptat:

in prima zi se administreaz 1.000 kal, ulterior, mind antitatea u 500

kca|lzi pin la oblinerea apotu|ui energeti neesar. Din cauza

hiperosmolaritlii solulii|or, aestea trebuis administrate prin sisteme u

|umen larg, pentru a preveni sIerozarea venelor.

11

Complialiile n utriliei parenterale

xist tri tipuri de omplialii: meanie, metabo|ie gi infefioase.

Gompliali i le menie inlud: pneumotoraele, embo|ia gazoas,

tromboza atterului 9i venei sublavie. Smnele linie a|e trombozei

edmul membruIui superior u regtrea n vo|um a ven|or olaterale.

Cea mai frevent omp|icalie metaboIi este hipergliemia.

Hipergliemia poate fi cauza omei sau hia a deesului paientului. Cu sop

de prevenire a aestei ompliqalii este neesar monitorizarea gliemiei, iar

in gaz d hiprgliemie este neesar administrarea d insuluin subutan.

comp|ialiile infelioase sunt reprezentate de infeara ateterului

sub|aviular. Infetarea ateterului este nsolit de fbr are nu poate fi

argumentat prin alte auze. n az de infetare aterul trbuie shimbat sau

reamplasat. Cateterul vehi trebuie investigat n vedera prezenlei florei

bacteriene.

oBZITAA

Paienlii u obezitate morbid sunt aei bolnavi masa rora depgegte

de el pulin 2 ori masa orpoal ideaI sau 6nd IMC depgegte 40. Acestgrad de obezitate este denumit obezitate morbid deoaree situatia n

cauz pune in priol sntatea gi hiar viala paientu|ui.

complialiile obezitlii morbide sunt semnifiative. Risul letalitlii

la paienlii tineri u obezitate morbid este de 10 ori mai mare decit la

paienlii u rnasa orporaI normal. Complialiile tipie arateristie

obezitlii morbide:

Dereglri ardiovasulre gi respiratorii. Boa|a hipetoni - ea mai

frevent omplialie a obezitlii morbide. Aterosleroza oronarian e

remarat de .10 ori mai frecvent la pacienlii u obezitate. Reduerea

exursiei toraelui provoa hipoventilare, hipoxie gi acidoz.

Diabetul. n az de reduerea masei orporale diabetul dispare |a 2l3

din paienli.

t2

GJIIlIitiIt

ItirltIll,rlt

AfecliuniIe aiulaliilor sunt povoat de supraso|iitarea meani aastora eea e are a rezultat degnerarea mmbranei sinovial.inflamalie gi atrit'

Litiaza biliar ste remarat de 3 ori mai frvent la subietii uobzitate.

Distrofia lipidii a ficatului poate fi rezultatu| hiperlipidmiei.Dereglrile tromboembolie sunt cauza insuficienlei venoase, stazi gi

trombozei vene]or. Tromboflebitele sunt destul de frevente, iar risu| detromboembolie pulmonar este mare.

Dereglirile endorine. Femeile u. obezitat deseoi sufer deamenoree gi menometroragie, iar brbalii - prezint semne de feminizare.

Probleme de ordin psihosoial. Subapreiere gi depresie.Prati toate omplialiile obezitlii morbide sunt reversibi|e 9i pot

dispare in caz de s|bire.ratment

ratamentul obezitlii totdeauna nepe u diete restritive. ns aestemetode prati totdeauna sunt inefiae la painlii u obezitate morbid.Pierderea pondera| deseori este tranzitorie, iar masa orporal este rapidredobindit. Din aeste considerente u rol important Ti revine tratamentuluihirurgial.

Anastamoza ileojejuna|i. Prima intervenlie hirurgial Tn ,az deobezitate u apli-are larg a fost anastam ozarea po(iunii proxima;e ajejunuIui u po(iunea distal a ileonului. Pierderea ponderal era provoatde ma|absorblie n intestinuI sutiruitat.

lns ap|iarea anastamoze|or ntre anse|e intestinului subtire esteompliat de omp|iafii metabolie grave: (1) difiit protei, (2) cirozhepati, (3) litiaz renal. Din aeste onsiderente aest tip de operalii numai este utilizat.

1

Gastopalsti. in tratamentuI obezitlii sunt utilizate trei tipuri de

intervenlii r!urgiale pe stoma: (1) gastrop|astia orizonta|, (2)

gastrolpasti vertial6 9i (3) anastamoza gastri. SopuI omun a| astor

intevenlii hirurgiale este rearea ,,stomaului mi'' (30-50 ml) n arteaproximal 9i a unui nal ngust (1 cm) pentru pasajul alimentar. Urna

gastroplastiilor, pe parursul primi|or 2 ani paienlii pierd pin |a 30?l, din

masa orpoal. Ulterior msa orporal rmne stabil.

t4