TABU

5.2001

9. vuosikerta9 årgången9th Annual volume

PääkirjoitusKatja Lindgren-Äimänen | Ulla Närhi . . . . . .

Hannu Koponen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uutta llääkkeistäPirkko Paakkari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Markku Pasanen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kimmo Malminiemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HaittavaikutuksistaHellevi Ruokonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lääkkeiden kkäyttöTinna Voipio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Timo Klaukka | Sinikka Rajaniemi . . . . . . . .

Terveydenhuollon llaitteista jja ttarvikkeistaPetri Pommelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ex ttempore

Lääkekulutustiedot kaikkien käyttöön

Masennuslääkkeiden käyttö ahdistuneisuushäiriöissä

Galantamiini

Levosimendaani

Linetsolidi

Lääkkeet ja ikenen liikakasvu

Ehkäisytablettien turvallisuutta arvioitu Euroopan lääkearviointivirastossa

Tulehduskipulääkkeiden kulutus ja itsehoitoon siirtämisenvaikutus käyttömääriin

Erityiskorvattavuus ei kiihdyttänyt statiinien käytön kasvua

Hengityshoitolaitteiden turvallinen käyttöDiatermiahoidot vakava riski aktiivisen implantin omaaville potilaille

Metadonia sisältävien lääkevalmisteiden maahantuontihenkilökohtaiseen käyttöön

Sähköiselle reseptille pelisäännöt

Uusin NLN julkaisu 55

Kuuri loppuun – opaskirja lääkeneuvontaa antaville

5

6

9

10

11

13

16

17

21

2325

26

26

27

27

Lehden artikkelien otsikot löytyvät aiheittain ryhmiteltyinä Lääkelaitoksen kotisivulta www.nam.fi tai www.laake-laitos.f i kohdassa Julkaisut ja lehdet – TABU. Hakemistossa ovat mukana artikkeliaiheet ensimmäisestä numerosta(1.93) lähtien. Vuodesta 2000 lähtien lehdet ovat kotisivuilla pdf-muodossa.

LAK0105_03-04 sisältö 15.10.2001 12:52 Sivu 3

TABU 5.2001 5

Lääkkeisiin ja lääkkeiden kulutukseen liittyvää tietoa tar-vitaan laajasti yhteiskunnassa. Erityisesti kysytään puolu-eetonta ja objektiivista tietoa, jota Lääkelaitoksella onhallussaan. Lääkkeiden turvallisuudesta huolehtimiseenkuuluu kiinteästi myös ajankohtaisin tieto lääkkeidenmyynnistä ja kulutuksesta sekä lääkealan trendeistä.

Lääkelaitos haluaa siirtyä entistä avoimempaan tie-don ja ajankohtaisen lääkeinformaation tarjontaan.Avoimuus, joustavuus sekä vuorovaikutteisuus ja aktiivi-suus viestinnässä ovat myös valtionhallinnon viestinnällelaadittuja linjauksia, jotka valmistuivat keväällä valtion-hallinnon viestintää 2000-luvulla pohtineessa työryhmäs-sä.

Lääkelaitoksen kotisivuilla (www.nam.fi) julkaistaannyt lokakuussa ensimmäistä kertaa lääkemyyntirekisterintietoihin perustuvia lääkekulutustilastoja. Lääkekulutus-tilastoja on julkaistu yhdessä Kansaneläkelaitoksen kans-sa vuosittain Suomen lääketilasto -nimisenä kirjana vuo-desta 1987 lukien. Vuoden 2000 kulutusluvut sisältäväsähköinen versio täydentää painettua kirjaa. Molemmatversiot ilmestyvät lokakuussa.

Lääkelaitoksen lääkemyyntirekisterissä on lääketuk-kukauppojen kuukausittain ilmoittamat lääkkeidenmyyntitiedot, joiden perusteella seurataan lääkkeiden ku-lutusta eri terapiaryhmissä. Lääkekulutus esitetään määri-teltyihin vuorokausiannoksiin (DDD, defined daily dose)perustuen. DDD/1 000 as. /vrk on kansainvälinen lääk-keiden kulutuksen kuvaamiseen käytettävä yksikkö, jossamyyty lääkemäärä muutetaan määriteltyjen vuorokau-siannosten lukumääräksi ja suhteutetaan väestön tuhattaasukasta ja vuorokautta kohti. Lääkeaineet on ryhmiteltyanatomis-terapeuttis-kemiallisen (ATC) luokituksen mu-kaisesti.

Lääkekulutustilastojen sähköinen julkaiseminenkäynnistyy ensimmäisessä vaiheessa tarjoamalla paine-tussa versiossa julkaistuja tietoja internetin kautta. Näis-sä taulukoissa esitetään vuosien 2000 ja 1999 kulutustie-

dot. Lääkekulutusta havainnollistetaan myös kuvina, jot-ka pohjautuvat valikoituihin taulukoihin.

Tavoitteena on kehittää kokonaisuutta tulevaisuudes-sa entistä käyttäjäystävällisemmäksi parantamalla tiedonhakumahdollisuuksia. Tilastojen laatimisessa voidaanhyödyntää alueellisia kulutustietoja sekä tietoja lääkkei-den kulutuksesta aikaisemmilta vuosilta. Lääkemyynninrakennetta seuraamalla voidaan vetää johtopäätöksiämuun muassa lääkemääräyskäytännön muutoksista ja ar-vioida muutosten rationaalisuutta. Lääkelaitos ottaa mie-lellään vastaan palautetta ja kehittämisideoita lääkekulu-tustilastoista, esimerkiksi sähköpostitse osoitteeseen salesstatistics@nam.fi.

Lääkelaitoksen kotisivujen uudistaminen on käynnis-tymässä. Syksyn aikana Lääkelaitos rakentaa sivuista erisidosryhmiä ja heidän tiedontarpeitaan palvelevan koko-naisuuden, jota voidaan hyödyntää myös aktiivisena vies-tintäkanavana ja välineenä ajankohtaisten asioiden uuti-soinnissa. Tulevaisuudessa Lääkelaitos tarjoaa yhä enem-män lääkkeisiin sekä Lääkelaitoksen toimintaan liittyväätietoa uusituilla kotisivuillaan.

Pohjoismaat julkaisevat vastaavia tietoja lääkekulu-tuksesta kotisivuillaan. Pohjoismaiseen lääkekulutukseenvoi tutustua internet-osoitteissa:

Lääkekulutustiedot kaikkien käyttöön

P ä ä k i r j o i t u s

Katja LLindgren-ÄimänenTIEDOTTAJA, VTMYleinen osasto

Ulla NNärhiYLIPROVIISORI, FATLääkeinformaatioyksikkö

Lääkelaitos

Islanti: http://brunnur.stjr.is/interpro/htr/htr.nsf/pages/lyfjanotkun-1989-1999

Norja: www.drugconsumption.nmd.no

Ruotsi: www.apoteket.se

Suomi: www.nam.fi

Tanska: www.dkma.dk

LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 5

6 TABU 5.2001

Masennuslääkkeiden käyttö ahdistuneisuushäiriöissä

Normaali ahdistuneisuus on viestivaarasta, jonka tarkoituksena onedistää yksilön kykyä selvitä uhkaa-vasta tilanteesta. Ahdistuneisuus li-sää myös yhteenkuuluvuutta ja yksi-löiden välisiä tunnesiteitä parantaensiten yhteisön selviytymiskykyä. Ah-distuneisuutta voi pitää poikkeava-na, mikäli sen kesto tai vaikeusasteovat epäsuhteessa ahdistuneisuudenaiheuttaneeseen uhkaan nähden taimikäli ahdistuneisuus esiintyy ilmanlaukaisevaa tekijää. Ahdistuneisuus-häiriöt (taulukko 1) ovat tavallisim-pia psykiatrisia häiriöitä, joista kär-sii aiempien selvitysten mukaan ai-nakin 7–10 % suomalaisista (Lehti-nen ym. 1990), joskin korkeampia-kin, yli 15 prosentin luokkaa olevialänsimaisia esiintyvyyslukuja on ku-vattu (mm. Kessler ym. 1994). Ah-distuneisuushäiriöihin liittyy merkit-tävää toimintakyvyn heikkenemistä,työkyvyn alenemista sekä mm. ma-sentuneisuuden muodossa esiintyvääsamanaikaissairastamista.

Poikkeavan ahdistuneisuudensyinä on pidetty mielensisäisiä risti-riitoja, poikkeavaa ehdollistumistatai tunnetilojen kognitiivisen käsitte-lyn häiriöitä. Viimeaikaisten tutki-musten mukaan kasvuympäristöönliittyvien tekijöiden lisäksi myös ge-neettisillä seikoilla on merkitystä(Kendler ym. 2001). Neurobiologi-selta kannalta ahdistuneisuus on ti-

la, jonka syntyyn osallistuvat aivo-runko, limbinen järjestelmä, aivo-kuoren prefrontaalialueet sekä pik-kuaivot. Aivorungon tumakkeet,mm. locus coeruleus osallistuvat vi-reystilan säätelyyn, limbinen järjes-telmä säätelee puolestaan uhkateki-jöihin liittyviä fysiologisia ja tunne-vasteita. Hippokampuksella jaamygdalalla on myös merkittäväosa tunnetiloihin liittyvän muisti-aineksen kontrolloinnissa. Prefron-taalialueet säätelevät puolestaan toi-minnanohjausta ja päätöksentekoa.Edellämainitut säätelytoiminnot vä-littyvät useiden hermovälittäjäainei-den, kuten gamma-aminovoihapon,noradrenaliinin, serotoniinin ja kor-tikotropiinia vapauttavan hormoninvälityksellä, mikä tarjoaa mahdolli-

suuden vaikuttaa lääkkeillä ahdistu-neisuusoireiden synnyssä merkittä-vien hermoverkkojen toimintaan(Noyes ja Hoehn-Saric 1998).

Serotoniinivälitteinen järjestelmäalkaa nucleus raphesta ja suuntau-tuu limbiselle ja nigrostriataalialu-eelle sekä aivokuorelle. Eri seroto-niinireseptoreja on varmuudella to-dettu ainakin 14 erilaista, joten se-rotoniinivälitteisen hermoverkonvaikutukset ahdistuneisuuteen ovatmoninaiset ja osin vastakkaissuun-taisetkin. Serotoniinijärjestelmä vai-kuttaa prefrontaalisen aivokuorenaktiivisuutta vähentävästi sekä locuscoeruleukseen vakauttaen vireysti-laa. Nämä vaikutukset vähentävätahdistuneisuutta ja selittävät seroto-niinijärjestelmään vaikuttavien lää-keaineiden ahdistuneisuutta poista-vaa vaikutusta (Shelton ja Brown2001). Masennuslääkkeillä voi ollamyös edullisia neuroprotektiivisiavaikutuksia (Raid ja Stewart 2001).

Ahdistuneisuuslääkkeet

Aiemmin ahdistuneisuuden ja uni-häiriöiden hoitoon on vaihtelevallamenestyksellä käytetty etanolia,bromideja, paraldehydiä, barbitu-raatteja sekä meprobamaattia. Nii-den käyttöön liittyi kuitenkin mer-kittäviä annostusongelmia, toksisiavaikutuksia sekä tottumusriski, jon-

Hannu KKoponenMA. PROFESSORIPsykiatrian klinikkaOulun yliopisto

YLILÄÄKÄRIPsykiatrian tulosalueLapin sairaanhoitopiiri

Taulukko 1. Neuroottiset, sstressiinli ittyvät jja ssomatoformiset häir iöt (Tautiluokitus ICD-10 1997)

• pelko-oireiset ahdistuneisuushäiriöt- julkisten paikkojen pelko- sosiaalisten tilanteiden pelko- määritetyt (yksittäiset) pelot

• muut ahdistuneisuushäiriöt- paniikkihäiriö- yleistynyt ahdistuneisuushäiriö- sekamuotoinen ahdistus- ja

masennustila- pakko-oireinen häiriö

Ahdistuneisuushäiriöt ovat tavallisia, usein ajallisesti pitkäkestoisia psykiatrisia häiriöitä, jotka vai-kuttavat oleellisesti niistä kärsivien potilaiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Niihin liittyymyös merkittävä samanaikaissairastamisen riski mm. vakavan masennustilan ja päihdeongelmiensuhteen. Ahdistuneisuushäiriöiden lääkehoidosta on viimeksi kuluneiden kymmenen vuoden aika-na kertynyt runsaasti uutta ja kliiniseen työhön sovellettavissa olevaa tietoa. Seuraavassa katsauk-sessa käsitellään ahdistuneisuushäiriöiden biologista taustaa ja paniikkihäiriön, sosiaalisten tilan-teiden pelon, pakko-oireisen häiriön ja yleistyneen tuskaisuuden lääkehoitomahdollisuuksia.

LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 6

TABU 5.2001 7

ka takia 1950-luvun lopulla kehite-tyt bentsodiatsepiinit saavuttivat no-peasti merkittävän aseman ahdistu-neisuushäiriöiden hoidossa. Osallapotilaista ja erityisesti pitkäaikais-käytössä niihin liittyy kuitenkin riip-puvuusongelmia, tehon vähenemistäja annoksen nostamistarvetta, jonkatakia myös muita psyykenlääkkeitä(aiemmin tavanomaisia psykoosi-lääkkeitä ja trisyklisiä masennus-lääkkeitä sekä 1990-luvulta lukienenenevässä määrin uusia masennus-lääkkeitä) on käytetty ahdistunei-suushäiriöiden pitkäaikaishoidossa(Lepola 1999). Ahdistuneisuushäi-riöihin on lisäksi kehitteillä uusialääkeryhmiä, joiden vaikutustavatpoikkeavat edellämainituista.

Masennuslääkkeet ahdistunei-suushäiriöissä

Masennuslääkkeitä, mm. imipramii-nia, on käytetty jo 1960-luvulta läh-tien pitkäkestoisten ahdistuneisuus-häiriöiden, kuten paniikkihäiriönhoitoon. Kuitenkin 1980/90-luvuntaitteessa markkinoille tulleet pää-asiassa serotoniinivälitteiseen toi-mintaan vaikuttavat masennuslääk-keet ja 1990-luvun puolivälin jäl-keen käyttöön tulleet uudet kaksi-kanavaiset masennuslääkkeet ovatlaajentaneet niiden käyttöä eri ah-distuneisuushäiriöiden hoidossa joh-tuen mm. uusien lääkeaineiden pa-remmasta siedettävyydestä.

Masennuslääkkeiden teho perus-tuu niiden säännölliseen käyttöön jakoko hoitovasteen esilletuleminenvoi kestää useita kuukausia (tauluk-ko 2). Käytettäessä masennuslääk-keitä ahdistuneisuushäiriöiden hoi-dossa tulee hoito usein aloittaa pie-nellä aloitusannoksella, ja annoksen

suurentamisen tapahtua hitaasti al-kuvaiheen haittojen välttämiseksi.Käytetyt hoitoannokset ovat kuiten-kin samaa luokkaa kuin mielialahäi-riöiden hoidossa (Leinonen ym.2000). Ahdistuneisuushäiriöiden lää-kehoito on usein pitkäaikaista, mut-ta lääkehoidon ajallista mitoitustakäsitteleviä tutkimuksia on vähän.Kliininen kokemus kuitenkin viittaasiihen, että 6–12 kuukauden lääke-hoito on minimi useimmissa ahdis-tuneisuushäiriöissä. Masennuslääk-keiden käyttöön liittyvät haittavai-kutukset, joista tavallisimpia ovatalkuvaiheen pahoinvointi ja pidem-mässä hoidossa seksuaaliset haitta-vaikutukset ja lisääntynyt hikoilu,eivät yleensä ole osoittautuneet es-teeksi hoidon toteuttamiselle, mikäon erityisen tärkeää kun kyseessä onpitkäaikaista hoitoa edellyttävä häi-riö. Lääkehoidon lopetusvaiheessaon usein perusteltua lopettaa lääki-tys asteittain (Michelson ym. 2000).

Yleistynyt tuskaisuus

Yleistyneen tuskaisuuden keskeisiäoireita ovat ahdistuneisuus, ylihuo-lehtiminen ja niihin liittyvät erilaisetsomaattiset oireet. Sen elinaikainenesiintyminen on 5–6 prosentin luok-kaa, ja siihen liittyy usein muita sa-manaikaisia psykiatrisia häiriöitä,kuten masennusta ja päihteiden vää-rinkäyttöä. Pitkäkestoisena häiriönäsiitä on usein merkittävää haittaatoimintakyvylle. Yleistyneen tuskai-suuden lääkehoitotutkimuksia onvähemmän kuin muiden ahdistu-neisuushäiriöiden tutkimuksia, mut-ta esimerkiksi paroksetiinilla ja venlafaksiinilla suoritetuissa tutki-muksissa hoidon tehon alku on ollutnähtävissä 2–3 viikossa ja hoitovaste

on ollut parempi suuremmilla an-noksilla (Allgulander ym. 2001).

Paniikkihäiriö

Paniikkihäiriölle on tunnusomaistavoimakkaat psyykkiset ahdistunei-suuskohtaukset, joihin erilaisten so-maattisten oireiden lisäksi liittyykuolemanpelkoa tai hallinnan me-nettämisen ja hulluksi tulemisen pel-koa. Paniikkikohtauksia voi esiintyäspontaanisti tai liittyneinä erilaisiintilanteisiin. Paniikkihäiriön elinai-kaiseksi esiintyvyydeksi on arvioitunoin kolme prosenttia (SuomenAkatemia 2000). Siihen liittyy myösmerkittävä masennusriski, jolloinpotilaiden oireisto on vaikeampi jasamanaikaissairastamiseen liittyysuurempi itsemurhariski sekä enem-män elämänlaadun heikkenemistä(Roy-Byrne ym. 2000).

Paniikkihäiriön hoidossa käytet-tiin aiemmin usein bentsodiatsepii-neja, mutta nykyään selektiiviset se-rotoniinin takaisinoton estäjät ovatpaniikkihäiriön ensisijainen lääke-hoito. Kaikkien meillä käytössä ole-vien serotoniiniselektiivisten masen-nuslääkkeiden teho on dokumen-toitu paniikkihäiriön hoidossa.

Lääkehoitoa aloitettaessa tuleekäyttää pientä annosta, joka noste-taan muutaman viikon kuluessahoitotasolle. Hoitovaste saavutetaanyleensä 3–6 viikon kuluessa ja hoi-toa tulisi jatkaa vielä ainakin 6–12kuukautta toipumisen jälkeen (Lepo-la ym. 1998).

Sosiaalisten tilanteiden pelko

Sosiaalisten tilanteiden pelko on ta-vallisin ahdistuneisuushäiriö yleisvä-estössä. Epidemiologisissa tutkimuk-

Taulukko 2. Bentsodiatsepi inien, bbuspironin jja mmasennuslääkkeiden oominaisuuksien vvertai lua

Bentsodiatsepi init Buspironi Masennuslääkkeet

Kerta-annos tehokas kyllä kyllä ei

Aika täyden hoitovaikutuksen alkuun päiviä viikkoja viikkoja

Väsyttävyys kyllä ei ei

Riippuvuusmahdollisuus kyllä ei ei

Haittaa suorituskykyä kyllä ei ei

Vähentää vieroitusoireita kyllä ei ei

Kerran päivässä annostus ei ei kyllä

Teho samanaikaisessa masennuksessa ei ei kyllä

Tavallisimmat haitat väsymys, levottomuus, mahasuolikanavan oireet, muistihäiriöt hermostuneisuus seksuaaliset toimintahäiriöt

LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 7

8 TABU 5.2001

sissa sen esiintyminen on ollut noin4–8 prosentin luokkaa, ja varsinkinuseammissa suoritus- tai vuorovai-kutustilanteissa esiintyvistä oireistaon merkittävää haittaa kouluttautu-miselle, työlle ja elämänlaadulle(Stein ym. 2000). Myös sen hoidos-sa uusista masennuslääkkeistä jakäyttäytymisterapiasta on hyötyä, jaainakin vaikeimmissa oireistoissanäiden hoitomuotojen samanaikai-nen käyttö on perusteltua (Blomhoffym. 2001). Masennuslääkkeidenkäyttöä sosiaalisten tilanteiden pe-lon pitkäaikaishoidossa puoltaamyös tähän häiriöön liittyvä masen-nusriski. Masennusjaksoja esiintyynoin puolella potilaista, ja nuoruus-tai nuorella aikuisiällä alkavan so-siaalisten tilanteiden pelon katso-taan olevan myöhempien masennus-jaksojen riskitekijä (Stein ym.2001).

Pakko-oireinen häiriö

Pakko-oireista häiriötä pidettiin ai-kaisemmin harvinaisena, mutta epi-demiologiset tutkimukset ovatmuuttaneet käsityksiä sen esiintymi-sestä, koska 1–2,5 % aikuisväestös-tä kärsii tästä ahdistuneisuushäiriös-tä. Vaikka harvat potilaat toipuvathoidolla täysin, on hoidon tavoittee-na vähentää oireiden esiintymistä japäivittäiseen elämään kohdistuviahaittoja. Lääkehoidosta hyötyvienpotilaiden oireet vähenevät yleensä30–70 %, ja hoidosta hyötyneenpotilaan hoitoa tulisi jatkaa ainakinvuoden ajan, usein pitempäänkin.Pakko-oireiseen häiriöön liittyymerkittävä vakavan masennustilanriski ja noin 60 % potilaista kärsiivakavasta masennuksesta jossakinelämänsä vaiheessa. Serotoniinin ta-kaisinoton estoon perustuvat ma-sennuslääkkeet ovat tehokkaita pak-ko-oireisen häiriön hoidossa ja käy-tetyt annokset ovat usein annostus-alueen yläpäästä (Koponen ym.1997). Pakko-oireisesta häiriöstäkärsivät potilaat eivät sensijaan hyö-dy bentsodiatsepiineistä tai psykoo-silääkkeistä. Masennuslääkkeet ovattoimiva vaihtoehto myös niillä poti-lailla, joilla pakko-oireisen häiriönoireiden lisäksi esiintyy masentunei-suutta (Hoehn-Saric ym. 2000).

LopuksiAhdistuneisuushäiriöt ovat tavallisiaja niihin liittyy merkittäviä haittojasubjektiivisen kärsimyksen, työky-vyn alenemisen ja samanaikaissai-rastamisen muodossa. Erityisesti pit-käkestoisten ahdistuneisuushäiriöi-den hoitoihin on pyritty kehittä-mään aiempaa paremmin siedettyjäja tottumusta aiheuttamattomia hoi-tomuotoja, joista esimerkkeinä ovatserotoniiniselektiivisten ja uusienkaksikanavaisten masennuslääkkei-den käyttö eri ahdistuneisuushäi-riöissä. Lyhytkestoisen ahdistunei-suuden hoidossa bentsodiatsepiinittarjoavat edelleen käytetyimmänlääkehoitomahdollisuuden, joskinniiden kaltaisesti vaikuttavia, muttaniiden haittavaikutuksia omaamat-tomia lääkkeitä pyritään jatkuvastikehittämään.

Kirjallisuus

Allgulander C, Hackett D, Salinas E:Venlafaxine extended release (ER) in thetreatment of generalized anxiety disor-der. Br J Psychiatry 2001;179:15-22.

Blomhoff S, Haug TT, Hellström K,Holme I, Humble M, Madsbu HP, WoldJE: Randomized controlled generalpractice trial of sertraline, exposure the-rapy and combined treatment in genera-lized social phobia. Br J Psychiatry2001;179:23-30.

Hoehn-Saric R, Ninan P, Black DW,Stahl S, Greist JH, Lydiard B, McElroyS, Zajacka J, Chapman D, Clary C,Harrison W: Multicenter double-blindcomparison of sertraline and desiprami-ne for concurrent obsessive-compulsiveand major depressive disorders. ArchGen Psychiatry 2000;57:76-82.

Kendler KS, Myers J, Prescott CA, Nea-le MC: The genetic epidemiology of ir-rational fears and phobias in man. ArchGen Psychiatry 2001;58:257-265.

Kessler RA, McGonacle KA, Zhao Sym: Lifetime and 12-month prevalenceof DSM-III-R psychiatric disorders inthe United States. Arch Gen Psychiatry1994;51:8-19.

Koponen HJ, Lepola U, Leinonen E, Jo-kinen R, Penttinen J, Turtonen J: Cita-lopram in the treatment of obsessive-compulsive disorder. An open pilot stu-dy. Acta Psychiatr Scand 1997:96:343-346

Lehtinen V, Joukamaa M, Lahtela K,ym. Prevalence of mental disordersamong adults in Finland: Basic resultsfrom Mini Finland Health Survey. ActaPsychiatr Scand 1990;81:418-425.

Leinonen E, Lepola U, Koponen H: Ah-distuneisuuden lääkehoito. Duodecim2000;116:2855-2864.

Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV,Koponen HJ, Frazer J, Sjödin I, Pentti-nen JT, Pedersen T, Lehto HJ: A cont-rolled prospective 1-year trial of citalo-pram in treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998;59:528-534.

Lepola U: Ahdistuneisuuden lääkehoi-don kehitys. Kirjassa Kähkönen S, Par-tonen T: Mielen lääkkeet – lääkkeenmieli. Duodecim, Helsinki 1999.

Michelson D, Fava M, Amsterdam J,Apter J, Londborg P, Tamura R, TepnerRG: Interruption of selective serotoninreuptake inhibitor treatment. Br JPsychiatry 2000;176:363-368.

Noyes R, Hoehn-Saric R: The anxietydisorders. Cambridge University Press,Cambridge 1998.

Raid IC, Stewart CA: How antidepres-sants work. New perspectives on thepathophysiology of depressive disorder.Br J Psychiatry 2001;178:299-303.

Roy-Byrne PP; Stang P, Wittchen H-U,Ustuin B, Walters EE, Kessler RC: Life-time panic-depression comorbidity inNational Comorbidity Survey. Br JPsychiatry 2000;176:229-235.

Shelton RC, Brown LL: Mechanisms ofaction in the treatment of anxiety. J ClinPsychiatry 2001; 62(suppl 12):10-15.

Stein MB, Torgrud LJ, Walker JR: Socialphobia symptoms, subtypes and severi-ty. Arch Gen Psychiatry 2000;57:1046-1052.

Stein MB, Fuetsch M, Muller N, HöflerM, Lieb R, Wittchen H-U: Social anxie-ty disorder and the risk of depression.Arch Gen Psychiatry 2001;58:251-256.

Suomen Akatemia: Paniikkihäiriö. Kon-sensuslausuma. Vammalan kirjapaino,Vammala 2000.

Tautiluokitus ICD-10. Psykiatriaan liit-tyvät diagnoosit. Stakes, Rauma 1997.

LAK0105_05-16 15.10.2001 10:29 Sivu 8

TABU 5.2001 9

U u t t a l ä ä k k e i s t ä

Galantamiini on tarkoitettu Alzhei-merin taudista johtuvan lievän taikohtalaisen vaikean dementian hoi-toon. Se on asetyylikoliinia hajotta-van koliiniesteraasin estäjä eli vaiku-tusmekanismi on sama kuin muillaAlzheimer-lääkkeillä, donepetsiililläja rivastigmiinilla.

FarmakologiaAlzheimerin taudissa etuaivoista ai-vokuorelle nousevan kolinergisenhermotuksen toiminta heikkenee.Nykyisillä Alzheimerin taudin lääk-keillä pyritään parantamaan koliner-gistä toimintaa estämällä presynapti-sista hermoista vapautuvan asetyyli-koliinin hajoamista.

Asetyylikoliiniesteraasin eston li-säksi galantamiini sitoutuu nikotiini-reseptoreihin ja voimistaa nikotiner-gista neurotransmissiota.

Galantamiini imeytyy nopeasti jasen hyötyosuus on lähes 90 %. Noin75 % annoksesta eliminoituu meta-boloitumalla (CYP2D6 ja CYP3A4osallistuvat) ja noin 20 % erittyymuuttumattomana virtsaan. T 1/2on noin 8 h.

Vaikea maksan tai munuaistenvajaatoiminta ovat käytön vasta-ai-heita. Varovaisuutta on noudatetta-va potilailla, joiden sairauksia peri-feeriset kolinergiset vaikutukset saat-tavat pahentaa (mm. ulkus, sydämenjohtumishäiriöt, astma).

Voimakkaat CYP2D6:n taiCYP3A4:n estäjät (mm. paroksetiini,fluoksetiini, ketokonatsoli, erytro-mysiini) saattavat lisätä galantamii-nin hyötyosuutta ja lisätä haittoja.

TehoViidessä III vaiheen satunnaistetussatutkimuksessa galantamiinia verrat-

tiin plaseboon lievän tai kohtalaisenvaikean Alzheimerin taudin hoidos-sa. Yhden tutkimuksen kesto oli 3kk (n=386), yhden 5 kk (n=978) jakolmen tutkimuksen 6 kuukautta(n=1 843).

Lääkitysten vaikutusta kognitiivi-siin toimintoihin arvioitiin käyttäenADAS-testistöä, joka on suunniteltuAlzheimerin tautia sairastavien lää-ketehon arviointia varten. Hoitamat-tomilla potilailla ADAS-Cog-pisteetheikkenevät vuosittain keskimäärin6–8 pistettä. Aikaisemmilla lääkkeil-lä ero hoidettujen ja plaseboryhmänpotilaiden välillä on ollut n. 2–4 pis-tettä (Pirttilä ja Alhainen, TABU3.1999).

Kokonaistilannetta seurattiin CIBIC-plus-asteikolla (lääkärin poti-laasta tekemä yleisarviointi, johon si-sältyy myös potilaasta huolehtivanhenkilön antamia tietoja). Lisäksi ar-vioitiin selviytymistä päivittäisistä toi-minnoista DAD- (Disability Assess-ment in Dementia) ja ADCS/ ADL-(Alzheimer’s Disease Co-operativeStudy/Activities of Daily Living In-ventory) pisteytyksin. Kolmen ja vii-den kuukauden tutkimuksissa arvioi-tiin myös käyttäytymishäiriöitä NPI-(Neuropsychiatric Inventory) astei-kolla.

Kuuden kuukauden hoidon jäl-keen ADAS-Cog-pisteiden ero galan-tamiini- ja plaseboryhmien välillä oli3,0 annoksella 24 mg/vrk. Viidenkuukauden tutkimuksessa ero oli 2,9annoksilla 16 mg ja 24 mg/vrk. Pie-nin käytetty annos, 8 mg/vrk, ei tuot-tanut plasebosta eroavaa vastetta.

Kuuden kuukauden hoidon jäl-keen 53 % lumehoidetuista ja 66 %galantamiinilla hoidetuista potilaistaoli CIBIC-plus-asteikolla arvioituna

joko ennallaan tai parempia kuinhoitoa aloitettaessa.

Päivittäisten toimintojen arvioin-nissa merkitsevä ero galantamiininja plasebon välillä saavutettiin vii-den kuukauden tutkimuksessa. Kuu-den kuukauden tutkimusta jatket-tiin avoimena toiset 6 kuukautta, javuoden hoidon jälkeen DAD-pisteetolivat lähtötasolla.

Käyttäytymishäiriöitä mittaavaNPI-pisteluku lisääntyi lumehoidonja 8 mg/vrk galantamiinin aikana,mutta pysyi muuttumattomana ga-lantamiinia16 mg/vrk ja 24 mg/vrkkäyttäneillä potilailla. Ero saavuttitilastollisen merkittävyyden 5kuukauden hoidon jälkeen.

Turvallisuus

Kaikkiaan 2 280 potilasta sai galan-tamiinia ja 1 205 potilasta lumelää-kettä kontrolloiduissa tutkimuksissa.784 potilasta käytti galantamiiniavähintään 6 kk:n ja 319 vähintäänvuoden ajan.

Hoidon keskeytti haittavaikutus-ten takia 10 % galantamiinilla ja 7% plasebolla hoidetuista. Haitat li-sääntyivät suhteessa annokseen.Yleisimmät, hoidon alussa esiintyväthaittavaikutukset olivat pahoinvoin-ti, oksentelu ja ripuli, mitkä olivatsyynä kahteen kolmannekseen hoi-don keskeyttämisestä. Muita yleisiähaittoja olivat ruokahaluttomuus(10 %) ja huimaus (10 %). Pahoin-vointia, oksentelua ja ruokahalutto-muutta esiintyi naisilla lähes kaksikertaa useammin kuin miehillä. Ny-kyisen annossuosituksen mukainenannoksen hitaampi suurentaminen(aikaisintaan neljän viikon välein)vähensi pahoinvoinnin esiintyvyyttä.

GalantamiiniReminyl 4 mg, 8 mg, 12 mg tabl. ja 4 mg/ml oraaliliuos, Janssen-Cilag, Italia/Belgia

Pirkko PPaakkari LKT, YLILÄÄKÄRILääkeinformaatioyksikköLääkelaitos

Galantamiini on asetyylikoliiniesteraasin estäjä lievän tai kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoi-toon. Kliinisissä tutkimuksissa lääkettä on verrattu vain plaseboon, mutta vasteen yleisyys, hoidon teho ja haittavaikutuk-set näyttävät samanlaisilta kuin aikaisemmilla asetyylikoliiniesteraasin estäjillä, donepetsiilillä ja rivastigmiinilla. Kognitii-visten toimintojen paranemista nähtiin noin 5 %:lla plasebolla ja 15 %:lla galantamiinilla hoidetuista. Selvää annos-vaste-suhdetta ei osoitettu yli 16 mg annoksilla.

LAK0105_05-16 15.10.2001 12:53 Sivu 9

U u t t a l ä ä k k e i s t äMarkku PPasanenYLILÄÄKÄRIFarmakologinen osastoLääkelaitos

10 TABU 5.2001

Levosimendaani Simdax 2,5 mg/ml, infuusiokonsentraatti, Orion Oyj, Suomi

Levosimendaanin käyttötarkoituson äkillisesti pahentuneen vaikeankroonisen sydämen vajaatoiminnanlyhytkestoinen hoito. Valmistetta tu-lee käyttää lisähoitona vain silloin,kun tavanomainen lääkitys esim.diureeteilla, ACE:n estäjillä tai digi-talisglykosideilla ei riitä ja kun tar-vitaan inotrooppista tukea.

Lääke on tarkoitettu käytettä-väksi ainoastaan sairaalassa, missäon kokemusta inotrooppisten ainei-den käytöstä ja mahdollisuus poti-laan tarkkaan seurantaan.

Levosimendaanihoito aloitetaanantamalla 10 minuutin 12–24 µg/kgaloitusinfuusio, minkä jälkeen anne-taan 0,1 µg/kg/min jatkuvana infuu-siona. Potilaan vaste arvioidaan30–60 minuutin kuluttua, ja hoitoajatketaan vasteen mukaan annoksil-la 0,05–0,2 µg/kg/min.

Hemodynaamiset vaikutukset sy-dämen minuuttitilavuuteen ja keuh-kovaltimon kiilapaineeseen kestävätvähintään vuorokauden sen jälkeenkun 24 tunnin infuusio on lopetet-tu. Tästä pidempiaikaisesta hemo-dynamiikan parantumisesta vastaaelimistössä muodostuva pitkän puo-liintumisajan omaava metaboliitti,ja siksi potilaita, joiden munuais- jamaksafunktio on huonontunut, ontarkkailtava ad 5 vrk (huonontunuteliminaatio).

Levosimendaania ei tule antaavakavan maksan toimintahäiriön taimunuaisten vajaatoiminnan (kreati-niinipuhdistuma < 30 ml/min) yh-teydessä. Vaikea hypotensio ja taky-kardia ja aiemmin sairastettu kään-tyvien kärkien takykardia ovatmyös vasta-aiheita. Erityistä varo-vaisuutta on noudatettava annetta-essa levosimendaania potilaille, joil-la on samanaikainen iskeeminen sy-dän- ja verisuonisairaus ja anemia.Mahdollinen hypokalemia on kor-jattava ennen hoitoa, sillä levosi-

mendaani voi aiheuttaa hypokale-miaa.

Farmakodynamiikka

Levosimendaani lisää supistuvienproteiinien kalsiumherkkyyttä sitou-tumalla kalsiumriippuvaisesti sydä-men troponiini C:hen. Se lisää sydä-men supistusvoimaa, mutta ei vai-kuta merkitsevästi kammioiden re-laksaatioon. Levosimendaani avaalisäksi ATP:sta riippuvaisia kalium-kanavia verisuonten sileässä lihak-sessa, mikä johtaa vastussuonten ja kapasitanssilaskimoiden vasodila-taatioon. Tämä onkin tärkeää pa-rantuneen hemodynamiikan ja klii-nisen vasteen kannalta.

Sydämen vajaatoimintapotilaillalevosimendaanin positiivinen ino-trooppinen ja vasodilatoiva vaikutusjohtaa lisääntyneeseen supistusvoi-maan sekä esitäytön (preload) jajälkikuorman (afterload) vähenemi-seen ilman että sydämen diastolinentoiminta huononee.

Suuret annokset (0,4µg/kg/mintai enemmän) ja yli 24 tuntia kestä-vät infuusiot nopeuttavat sydämensyketaajuutta ja niihin on joskusliittynyt QTc-ajan pitenemistä.

Farmakokinetiikka

Levosimendaani eliminoituu pää-asiallisesti metaboloitumalla ja erit-tyy suurin piirtein yhtä paljon ulos-teeseen ja virtsaan. Noin 5 % ko-konaisannoksesta metaboloituuedelleen aktiiviseksi metaboliitiksi(OR 1896). Tämän pitkäaikaisen(T 1/2 n. 80 h) metaboliitin farma-kologisia ominaisuuksia ei ole kui-tenkaan vielä kaikilta osin tutkittu.Vajaatoimintapotilailla metaboliittipoistuu elimistöstä hitaammin kuinterveillä. Liiallisen annostuksen yh-teydessä metaboliitin määrä kasvaa,

mikä vaatii tavanomaista pidemmänseurannan.

In vitro -tutkimusten mukaan le-vosimendaani saattaa estääCYP2D6-entsyymiä.

Teho ja kliininen turvallisuus

Kaksoissokkoutettuun monikeskus-tutkimukseen osallistui 203 potilas-ta, joilla oli vaikea sydämen "lowoutput" vajaatoiminta (ejektio-fraktio ≤ 0,35, sydänindeksi < 2,5 l/min/m2, keuhkovaltimon kii-lapaine > 15 mmHg) ja jotka olivatinotrooppisen tuen tarpeessa. Poti-laat saivat joko levosimendaania (la-tausannos 24 µg/kg 10 minuutissaja tämän jälkeen jatkuvana infuusio-na 0,1–0,2 µg/kg/min) tai dobuta-miinia (5–10 µg/kg/min) 24 tunninajan. Vajaatoiminnan etiologia oliiskeeminen 47 %:lla potilaista ja45 %:lla potilaista oli idiopaattinendilatoiva kardiomyopatia. Potilaista76 %:lla oli hengenahdistusta levos-sa. Tärkeimpiä poissulkukriteereitäolivat systolinen verenpaine alle 90mmHg ja syketaajuus yli 120/min.

Ensisijainen päätetapahtuma olisydämen minuuttitilavuuden nousu≥ 30 % ja samanaikainen keuhko-valtimon kiilapaineen lasku ≥ 25 %,kun infuusio oli jatkunut 24 tuntia.Tämän saavutti 28 % levosimen-daanilla hoidetuista potilaista ja 15% dobutamiinilla hoidetuista poti-laista (p=0,025). Hengenahdistustamittaava pisteytys parani 68 %:llaoirehtivista levosimendaanihoidonja 59 %:lla dobutamiinihoidon jäl-keen. Väsyneisyyttä mittaava pis-teytys parani 63 %:lla levosimen-daanin jälkeen ja 47 %:lla dobuta-miinin jälkeen. Kaikista syistä johtu-va kuolleisuus 31 vuorokauden ku-luessa oli 7,8 % levosimendaania ja17 % dobutamiinia saaneiden jou-kossa.

LAK0105_05-16 15.10.2001 12:53 Sivu 10

TABU 5.2001 11

U u t t a l ä ä k k e i s t ä

LinetsolidiZyvoxid 2 mg/ml infuusioneste, 400 mg ja 600 mg kalvopäällys-teiset tabletit ja 20 mg/ml rakeet oraalisuspensiota vartenPharmacia & Upjohn Caribe Inc., Puerto Rico

Zyvoxid on tarkoitettu pneumoniansekä iho-ja pehmytosainfektioidenhoitoon silloin, kun niiden tiedetääntai epäillään olevan linetsolidille herk-kien mikrobien aiheuttamia. Käyttö-alue Euroopassa on suppeampi kuinUSA:ssa hyväksytty.

FarmakodynamiikkaLinetsolidi on synteettinen bakteeri-lääke, joka kuuluu oksatsolidinoni-nimiseen mikrobilääkeryhmään. Vai-kutusmekanismiltaan se on lähimpä-nä aminoglykosideja, tetrasykliinejäja kloramfenikolia. Linetsolidi estääselektiivisesti bakteerien proteiinisyn-teesiä sitoutumalla bakteerin riboso-miin. Eläintutkimuksissa linetsolidioli tehokas, kun sen pitoisuus plas-massa ylitti infektoivalle mikrobillemääritetyn MIC-arvon vähintään 40prosentin ajan koko antovälin kestos-ta.

Kliinisesti merkittävästi linetsoliditehoaa pääasiassa grampositiivisiinbakteereihin. Potilaalle on annettavayhdistelmähoitoa, jos hänellä epäil-lään olevan samanaikaista gramnega-tiivista taudinaiheuttajaa.

Linetsolidille herkkiä ovat mm.stafylokokit, ryhmien G ja C strepto-kokit, pneumokokki, enterokokit japeptostreptokokit. Vaikutus onuseimmille herkille kannoille bakte-riostaattinen. Pneumokokin kohdallase on bakterisidinen.

Indikaatioalueen infektioita ai-heuttavista resistenteistä kannoistatärkeimpiä ovat hemofilukset, neisse-riat ja pseudomonakset. Tehoa kla-mydioiden tai mykoplasman aiheut-tamiin infektioihin ei myöskään oleosoitettu.

FarmakokinetiikkaZyvoxid sisältää pääasiassa biologi-sesti aktiivia (s)-linetsolidia, jokametaboloituu inaktiivisiksi johdoksik-si. Suun kautta annettu linetsolidiimeytyy nopeasti. Enimmäispitoisuusplasmassa saavutetaan 2 tunnin ku-luessa tabletin annosta, ja imeytymi-nen on täydellistä. Ruoka ei vaikutaimeytymiseen merkitsevästi. Jakautu-mistilavuus on vakaassa tilassa keski-määrin 40–50 litraa terveillä aikuisil-la. Linetsolidi sitoutuu plasman pro-teiineihin noin 30-prosenttisesti pitoi-suudesta riippumatta.

Linetsolidi erittyy vakaassa tilassapääasiassa virtsaan muuttumattoma-na (30–35 %) ja karboksimetaboliit-teina (50 % annoksesta). Ulosteeseenerittyy vain metaboliitteja. 600 mg:nkerta-annoksen jälkeen altistus linet-solidin kahdelle päämetaboliitilleplasmassa 7–8-kertaistui potilailla,joilla oli vaikea munuaisten vajaatoi-minta.

Linetsolidin ja sen metaboliittienfarmakokinetiikka ei muutu potilail-la, joilla on lievä tai keskivaikea mak-san vajaatoiminta. Farmakokinetiik-kaa ei ole tutkittu vaikeassa maksanvajaatoiminnassa.

Lapsilla ja nuorilla (3 kk–17 v) li-netsolidin puhdistuma ruumiinpainonperusteella on suurempi kuin aikuisil-la. Kun yli 5-vuotiaille lapsille annet-tiin 10 mg/kg kahdesti vuorokaudes-sa, altistus läheni tasoa, joka saavute-taan antamalla linetsolidia aikuisille600 mg kahdesti vuorokaudessa.Myyntiluvan haltija ei kuitenkaanvielä anna annossuositusta lapsille,vaan katsoo kokemuksen olevan tois-taiseksi riittämätöntä.

Vanhuksilla linetsolidin farmako-kinetiikka ei muutu. Naisilla on pie-nempi jakautumistilavuus kuin mie-hillä, ja puhdistuma on noin 20 %pienempi ruumiinpainon suhteenkorjattuna. Erolla ei ole ollut mer-kittävää vaikutusta tehoon tai tur-vallisuuteen.

Interaktiot

Linetsolidi on monoamiinioksidaa-sien (MAO) estäjä. MAO-inhibitioon samanasteista kuin moklobemidil-lä. Koska moklobemidin valmisteyh-teenvedossa ei ole varoituksia tyra-miinipitoisista ruoista, ei niitä linetso-lidillekaan vaadittu. Lääke aiheuttikliinisesti merkitsevän systolisen ve-renpaineen nousun yhteiskäytössäpseudoefedriinin tai fenyylipropanoli-amiinin kanssa. Vaikkakaan tutki-muksissa ei havaittu interaktioitadekstrometorfaanin, paroksetiinin,petidiinin tai salbutamolin kanssa, tulisi yhteiskäyttöä näiden kanssavälttää mahdollisten haittavaikutus-ten takia. Varfariinin kanssa käytet-täessä protrombiiniaikoja tulee seura-ta.

Kliiniset tutkimukset

Linetsolidivalmisteilla on tehty 23faasin I, kymmenkunta faasin II ja 15faasin III tutkimusta, joissa lääkkeelläon hoidettu yli 3 000 potilasta. Yk-sittäisissä tutkimuksissa lääke on hy-väksytyn käyttöalueen lisäksi todettutehokkaaksi enterokokin aiheutta-massa gastroenteriitissä ja lasten väli-korvatulehduksessa.

Kimmo MMalminiemiYLILÄÄKÄRIFarmakologinen osastoLääkelaitos

LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 11

12 TABU 5.2001

Kaikissa tutkimuksissa linetsolidion ollut yhtä tehokas tai tehok-kaampi kuin ensilinjan vaihtoehtoi-hin kuuluneet vertailuhoidot. Sai-raalapneumoniassa 600 mg:n kerta-annos suun kautta oli tarpeen, eikäatstreonaamin tai aminoglykosidinkombinaatiosta ollut merkittäväähyötyä. Iho- ja pehmytosainfektiois-sa vertailuaineina oli pääasiassa an-tistafylokokkibeetalaktaameja. Osainfektioista oli kuitenkin streptokok-kien aiheuttamia. Linetsolidi oli lä-hes yhtä tehokas kuin vankomysiiniMRSA:n eradikaatiossa: 61 % vs.vankomysiini 63 %.

Linetsolidi on ensimmäinen suunkautta otettava lääke vankomysiinire-sistentin enterokokki-infektion hoi-toon, jonka teho oli yli 80 % kahdes-sa viikossa. Britannian lääkevalvon-taviranomainen oli esittänyt lääkkeenkäytön rajaamista resistenssin synnynehkäisemiseksi vain toisen linjan anti-biootiksi ja sairaalakäyttöön.

HaittavaikutuksetKliinisissä tutkimuksissa vakavat ve-renpaineen nousutapaukset ovat ol-leet harvinaisia (< 1 %). Arytmian jaflushingin esiintyvyys on ollut kolmin-kertaista plaseboon nähden. Käytän-nössä luuydintä salpaava vaikutus lie-nee merkityksellisin haittaominaisuus.Anemian, leukopenian ja trombosyto-penian esiintyminen on alle kahdenviikon hoidossa kuitenkin ollut alle 1 %. Muutoin haittavaikutusprofiilion kuin muilla laajakirjoisilla anti-biooteilla: kandidiaasi, sieni-infektiotja mahasuolikanavan oireet. Keskus-hermostohaitat (päänsärky ja seka-vuus) viittaavat siihen, että aine läpäi-see veri-aivoesteen. Verenpaineenkontrolloimattoman nousun vuoksion valmisteyhteenvedon kontraindi-kaatioihin varmuudeksi lueteltu lukui-sia tautitiloja, joissa myös esiintyy ve-renpaineen nousua. Pankreatiittia onlinetsolidilla esiintynyt enemmän kuinvertailuvalmisteilla.

Haittavaikutusten vuoksi kes-keyttäneitä on kliinisissä tutkimuk-sissa ollut n. 3 %. Mortaliteetti (5%, huonokuntoisia sairaalapotilaita)ja vakavien haittavaikutusten ylei-syys ei linetsolidiryhmissä ole ollutsuurempi kuin vertailuhoidoilla.

Rekisteröinnin jälkeen USA:ssaon arvioitu käytetyn 12 000 hoito-kuuria, joiden aikana on raportoitukaikkiaan 69 spontaania haittailmoi-tusta, joista 22 tapausta oli luokitel-tu vakaviksi.

Eläinkokeiden perusteella linetso-lidilla ei ole teratogeenista tai karsi-nogeenista vaikutusta kliinisillä an-nostasoilla. Urosrotilla se vähensi joannostasolla 50 mg/kg/vrk (neljäviikkoa) merkittävästi siittiöidenmäärää ja esti niiden kypsymistä.Epäedullinen vaikutus fertiliteettiinoli hitaasti (14 viikkoa) palautuva.

Linetsolidi on uudentyyppinen antibiootti, jolla on käyttöä tarkoin rajatulla alueella. Käyttöindikaatioiksi on hy-väksytty linetsolidille herkkien mikrobien aiheuttamat sairaalakeuhkokuume, avohoitokeuhkokuume ja iho- ja peh-mytkudosinfektiot. Resistenssiä esiintyy herkissä mikrobeissa hyvin vähän. Sen yleistymisen estämiseksi ja lääkkeentehon säilyttämiseksi on indikaatioalue syytä pitää suppeana. Vaikka lääke on hyvin siedetty, eivät ihmisellä teh-dyt selvitykset mahdollisesta siittiötoksisuudesta ole vielä perusteellisia.

LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 12

TABU 5.2001 13

Ikenen liikakasvua (ienhyperplasiaa)haittavaikutuksenaan aiheuttavistalääkkeistä merkittävimmät ovat sik-losporiini (1) ja kalsiumkanavan sal-paajat (2,3). Myös fenytoiinin onkuvattu aiheuttaneen ikenen liika-kasvua (4), (taulukko). Fenytoiininaiheuttamaa ikenen liikakasvuahammaslääkäri näkee kuitenkin yhäharvemmin, koska nykyisin epilep-sian hoidossa käytetään myös muitalääkkeitä.

Ikenen liikakasvusta on aiemminkirjallisuudessa käytetty termiä ien-hyperplasia. Ienhyperplasialla tar-koitetaan tilaa, jossa kudoksen solu-jen lukumäärä on lisääntynyt. Histo-logisesti tarkasteltuna lääkkeen ai-heuttamassa ikenen liikakasvussafibroblastien lukumäärä ei ole huo-mattavasti lisääntynyt, mutta niidentuottaman kollageenin ja soluväliai-neen määrä on kasvanut mahdolli-sesti hidastuneen metabolian vuoksi(5,6). Tästä syystä englanninkieli-sessä kirjallisuudessa nykyisin käyte-tään useimmiten termiä gingivalovergrowth tai gingival enlargementja suomenkielisessä kirjallisuudessatermiä ikenen liikakasvu.

Ikenen liikakasvu haittaa ham-paiden ja hammasvälien normaaliapäivittäistä puhdistamista ja kerääplakkia ja siten voi ylläpitää ientu-

lehdusta. Toisaalta liikakasvun ke-hittymistä edesauttaa huonoon suu-hygieniaan liittyvä ientulehdus tai jopidemmälle hampaiden kiinnitysku-doksiin edennyt tulehdussairaus,parodontiitti.

Ikenen liikakasvu alkaa usein in-terdentaaliväleistä ienpapilloista jaon yleensä prominoivampi hampai-den labiaalipinnoilla kuin palatinaa-li- tai linguaalipinnoilla. Vaikeissatapauksissa liikakasvu on yleistynytkoko hampaiston alueelle ja saattaa

ulottua jopa hampaiden okklusaali-pinnoille asti haitaten pureskelua(kuva 1 a ja b).

Usein ikenen liikakasvu on paitsikosmeettinen myös toiminnallinenhaitta. Siklosporiinin kohdalla tuleemyös ottaa huomioon, että sen hait-tavaikutuksena voi kehittyä maligni-teetteja, kirjallisuudessa on kuvattulevyepiteelikarsinoomaa ja Kaposinsarkoomaa (7,8). Tämän vuoksi lii-kakasvu tulee poistaa kirurgisesti jaottaa kudosnäyte histologista tutki-musta varten (9).

Siklosporiini

Siklosporiini on immunosupressiivi-nen aine, jota käytetään hylkimis-reaktioiden ehkäisemiseen munuai-sen-, maksan-, sydämen-, sydämen/keuhkon-, keuhkon- tai haimansiir-roissa. Sitä käytetään myös luuyti-mensiirroissa sekä käänteishyljinnän(GVH-taudin) ehkäisemiseen ja hoi-toon. Muita käyttöaiheita ovat ni-

H a i t t a v a i k u t u k s i s t a

Lääkkeet ja ikenen liikakasvu

Hellevi RRuokonenKLIINISEN HAMMASHOIDON ERIKOISHAMMASLÄÄKÄRI, HLT, MSCSuu-ja leukasairauksien klinikkaKirurginen sairaala HUS

Lääkkeitä, jjotka ssaattavat aaiheuttaa iikenen ll i ikakasvua.

• Siklosporiini Sandimmun

• Kalsiumkanavan salpaajat

Diltiatseemi Cardizem, Dilmin, Dilpral, Dilzem, Viazem

Verapamiili Chronovera, Isoptin, Vermin, Verpacor, Verpamil

Dihydropyridiinijohdannaiset- amlodipiini Norvasc- felodipiini Hydac, Plendil- isradipiini Lomir- lerkanidipiini Zanidip- nifedipiini Adalat, Nifangin, Nifdemin, Nifecor- nisoldipiini Syscor- nilvadipiini Escor

• Fenytoiini Hydantin

Kuva 1 a ja b. Sydämensi i rtopoti las, jjol la oon ssiklospori ini - jja kkalsiumka-navan ssalpaajalääkitys. Potilaalla huomattava ikenen liikakasvu, joka poistet-tiin kirurgisesti. a=ennen hoitoa, b=hoidon jälkeen.

LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 13

14 TABU 5.2001

velreuman, nefroottisen syndroo-man, endogeenisen uveiitin, vaikeanpsoriaasin ja vaikean atooppisendermatiitin hoito (10, 11).

Siklosporiini on syklinen poly-peptidi, joka koostuu 11 aminoha-posta. Se estää soluvälitteisten reak-tioiden kehittymistä inhiboimalla T-solujen proliferaatiota. Solutasollasiklosporiini estää lymfokiinien, mu-kaan lukien interleukiini-2:n tuotan-non ja vapautumisen. Siklosporiinisalpaa T-solujen aktivaation solu-syklin alkuvaiheessa estämällä lym-fokiinien vapautumista. B-solujentoimintaan sillä on vähemmän vai-kutusta eikä se haittaa hematopo-eesia tai vaikuta fagosyyttien toimin-taan (10,12,13).

Siklosporiinin aiheuttama ikenenliikakasvu kuvattiin ensimmäisenkerran vuonna 1983 (1). Elinsiirto-potilailla liikakasvun vallitsevuusvaihtelee laajasti eri tutkimustenmukaan (8 %–70 %), mikä toden-näköisesti johtuu erilaisista potilas-ryhmistä (11,14). Lapsilla sen pre-valenssiksi on raportoitu jopa 80 %(15,16). Lapsella fibroottinen paksuien voi ehkäistä pysyvien hampaidennormaalia puhkeamista (kuva 2 a jab). Hampaattomilla alueilla ei olekirjallisuudessa kuvattu siklosporii-nin aiheuttamaa liikakasvua.

Liikakasvu alkaa tyypillisestiienpapilloista. Kasvamaan päässytylimääräinen kudos on usein poistet-tava kirurgisesti ennen kuin potilaannormaali suuhygienian ylläpito onedes mahdollista (kuva 3 a ja b).

Kalsiumkanavan salpaajat

Ensimmäinen tapausselostus kal-siumkanavan salpaajan aiheuttamas-ta ikenen liikakasvusta liittyi nifedi-piiniin (2). Myös verapamiilin (3),amlodipiinin (17), felodipiinin (18)ja diltiatseemin (19) haittavaikutuk-sena on raportoitu ikenen liikakas-vua. Kliinisesti kalsiumkanavan sal-paajien aiheuttama ikenen liikakas-vu on samankaltainen kuin siklospo-riinin tai fenytoiinin aiheuttama, ku-va 4 a ja b.

Munuaisensiirtopotilailla käyte-tään usein kalsiumkanavan salpaajiakohonneen verenpaineen hoitoon.Siklosporiinin lisäksi nifedipiiniäsaavilla munuaisensiirtopotilailla onsuurempi riski liikakasvun kehitty-miselle (9,20). Munuaisensiirtopoti-

lailla tutkimuksen mukaan liikakas-vun laajuus ja vaikeusaste korreloimerkittävästi siklosporiinipitoisuu-teen plasmassa (21).

FenytoiiniFenytoiinin aiheuttama ikenen liika-kasvu kuvattiin lääketieteellisessäkirjallisuudessa ensimmäisen kerranyli 60 vuotta sitten (4). Tutkimuk-sissa on havaittu korrelaatio baktee-riplakin ja hammaskiven sekä feny-toiinin aiheuttaman ikenen liikakas-vun välillä (22,23). Liikakasvu al-kaa tyypillisesti ienpapilloista ja lo-kalisoituu usein etuhammasalueelle.Liikakasvua voi olla koko hampais-ton alueella. Myös hampaattomillaalueilla on kuvattu fenytoiinin ai-heuttamaa liikakasvua (24).

HoitoIkenen liikakasvun hoitona on senkirurginen poisto. Liikakasvu voi-daan poistaa tekemällä gingivekto-miatoimenpide tai parodontaalinenläppäleikkaus (25). Gingivektomia-toimenpiteen yhteydessä haavapintakäsitellään usein CO2-laserilla. La-serin käytön etuna on hyvä hemos-taasi, postoperatiivisen kivun ja tur-votuksen väheneminen sekä laserinhaavapintaa steriloiva vaikutus. Po-tilaalle tulee laatia koko hampaistonhoitosuunnitelma siten, että ennus-teeltaan huonot hampaat poistetaanja tehdään parodontologinen perus-hoito, minkä yhteydessä poistetaanpaikka- ja kruunuylimäärät sekähammaskivi, ja opastetaan potilaalleoikea hampaiden puhdistustekniik-ka. Lisäksi plakkia retentoivat ka-

Kuva 2 a ja b. 7-vuotias mmunuaisensi i r topoti las, jjol la oon ssiklospori ini lää-k i tys. Yläetuhammasalueella ienkudos on fibroottisen paksu ja ehkäisee pysyvienhampaiden puhkeamista (a). Potilaalle tehtiin yleisanestesiassa ienleikkaus, jossapaljastettiin pysyvät yläetuhampaat. Kuva (b) 2 viikkoa toimenpiteestä.

Kuva 3 a ja b. Sydämensi i rron jja mmunuaisensi i rron ssaanut ppoti las, jjol laon ssiklospori ini - jja kkalsiumkanavan ssalpaajalääkitys. Marginaalinen ienon tulehtunut ja ienpapillat kasvaneet, estäen hampaiden normaalia kotihoitoa (a).Liikakasvu poistettiin kirurgisesti, hammaskivi ja bakteeripeitteet poistettiin, ja poti-laalle opastettiin hampaiden oikea kotihoito. b=hoidon jälkeen.

Kuva 4 a ja b. Poti laal la ffelodipi ini lääkitys, jjonka hhaittavaikutuksena kke-hitty i iikenen ll i ikakasvua. Lisäksi potilaalla hoitamaton hampaiden kiinnitysku-dossairaus, parodontiitti. a= ennen hoitoa, b= hoidon jälkeen.

LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 14

TABU 5.2001 15

riesmuutokset paikataan. Liikakas-vun ehkäisyssä on välttämätöntähampaiden huolellinen kotihoito jaammattimainen puhdistus hammas-lääkärin tai erikoishammashoitajantoimesta yksilöllisesti arvioidun yllä-pitohoitovälin mukaisesti, joidenkinpotilaiden kohdalla jopa muutamankuukauden välein.

Siklosporiinia saavan elinsiirto-potilaan tulee saada mikrobilääke-profylaksia verenvuotoa aiheuttavis-sa hammashoitotoimenpiteissä. Li-säksi kun siklosporiinia saavalle po-tilaalle suunnitellaan mikrobilääke-hoitoa, on otettava huomioon mik-robilääkkeen ja siklosporiinin mah-dollinen interaktio. Esimerkiksierytromysiini, doksisykliini ja fluko-natsoli nostavat siklosporiinin pitoi-suutta plasmassa.

Kirjallisuudessa on kuvattu ta-pausselostuksia atsitromysiinin käy-töstä siklosporiinin indusoiman ike-nen liikakasvun hoidossa (26,27).Atsitromysiini on atsalidien ryh-mään kuuluva makrolidiantibiootti.Lääkeaine sitoutuu voimakkaastikudoksiin; farmakokineettisissä tut-kimuksissa on voitu kudoksista mi-tata huomattavasti korkeampia pi-toisuuksia kuin plasmasta. Atsitro-mysiinin ja siklosporiinin yhteisvai-kutuksista ei ole kuitenkaan tutki-muksia, minkä vuoksi hoitoa tuleemiettiä perusteellisesti ennen kuinnäitä lääkkeitä käytetään samanai-kaisesti (10).

Yhteenveto

Siklosporiinin, kalsiumkanavan sal-paajien ja fenytoiinin aiheuttamanikenen liikakasvun patogeneesia eitunneta. Kyseessä on ilmeisesti mo-nen eri tekijän yhteisvaikutus. Näillelääkkeille on yhteistä, että ne vai-kuttavat solukalvolla kalsiumioniensisäänvirtaukseen estävästi. Aina eiole mahdollisuutta vaihtaa lääkettätoiseksi. Sen vuoksi hoitovaihtoeh-doksi jää ikenen liikakasvun kirur-ginen poisto, parodontiumin hoitoja huolellinen potilaan oma kotihoi-to, koska liikakasvun kehittymistäedesauttavat huonoon suuhygieni-aan liittyvä plakki ja sen aiheutta-mat tulehdukselliset muutokset.

Kirjallisuus

1. Rateitchak-Plüss EM, Hefti A,Lörtscher R, Thiel G. Initial observationthat cyclosporin-A induces gingival enlar-gement in man. J Clin Periodontol 1983;10: 237-246.

2. Lederman D, Lumerman H, Reuben S,Freedman PD. Gingival hyperplasia asso-ciated with nifedipine therapy. Oral Surg1984; 57: 620-622.

3. Mehta AV, Chidambaram B, O´RiordanAC. Verapamil-induced gingival hyperpla-sia in children. Am Hearth J 1992, 124:535-536.

4. Kimball OP. The treatment of epilepsywith sodium diphenyl hydantoinate. JA-MA 1939; 112: 1244-1245.

5. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Nife-dipine-induced gingival hyperplasia. Ahistochemical and ultrastructural study. J Periodontol 1985; 56: 211-215.

6. Tipton DA, Fry HR, DabbouS MKh.Altered collagen metabolism in nifedipine-induced gignival overgrowth. J Periodon-tol Res 1994; 29: 401-409.

7. Varga E, Tyldesley WR. Carcinoma ari-sing in cyclosporin-induced gignival hy-perplasia. Br Dent J 1991; 171: 26-27

8. Qunibi WY, Akhtar M, Ginn E, SmithP. Kaposi´s sarcoma in cyclosporine-indu-ced gingival hyperplasia. Am J Kidney Dis1988; 11: 349-352.

9. Morgan JD; Swarbrick MJ, EdwardsCM, Donnelly PK. Cyclosporin, nifedipi-ne and gingival hyperplasia: a randomizedcontrolled study. Transpl Int 1994; 7,Suppl 1:S320-321.

10. Pharmaca Fennica 2001; 1764-1767.

11. Rees TD, Levine RA. Systemic drugsas a risk factor for periodontal disease ini-tiation and progression. Compendium1995; 16: 20-42.

12. Borel JF. The history of cyclosporin Aand its significance. In D.J.G.White (ed),Cyclosporine A (pp.5-17). New York1982, Elsevier Biomedical.

13. Larsson EL. Cyclosporin A and dexa-methasone suppress T cell response by se-lectively acting at distinct sites of the trig-gering process. J Immunol 1980; 128: 2828-2833.

14. Daley TD, Wysocki GP, Day C. Clini-cal and pharmacologic correlations incyclosporine-induced gingival hyperplasia.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62: 417-421.

15. Allman SD, McWhorter AG, Seale NS.Evaluation of cyclosporine induced gingi-val overgrowth in the pediatric transplantpatients. Pediatr Dent 1994; 16: 36-40.

16. Karpinia AK, Matt M, Fennell III SF,Hefti FA. Factors affecting cyclosporine-induced gingival overgrowth in pediatricrenal transplant recipients. Pediatr Dent1996; 18: 7: 450-455.

17. Seymour RA, Ellis JS, Thomason JM,Monkman S, Idle JR. Amlodipine-inducedgingival overgrowth. J Clin Periodontol1994; 21: 281-283.

18. Lombardi T, Fiore-Donno G, Belser U,DiFelice R. Felodipine-induced gingivalhyperplasia: a clinical and histologic stu-dy. J Oral Pathol Med 1991; 20: 89-92.

19. Bullon P, Machuca G, M-SahuquilloA. Clinical assessment of gingival sizeamong patients treated with diltiazem.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra-diol Endod 1995; 79: 300-304.

20. O´Valle F, Mesa F, Aneiros J, Gómez-Morales M, Lucena MA, Ramirez C, Re-velles F, Moreno E, Navarro N, CaballeroT, Masseroli M, Garcia del Moral R. Gin-gival overgrowth induced by nifedipineand cyclosporin A. Clinical and morpho-metric study with image analysis. J ClinPeriodontol 1995; 22: 591-597.

21. Thomas DW, Baboolal K, Subrama-nian N, Newcombe RG. Cyclosporin A-induced gingival overgrowth is unrelatedto allograft function in renal transplant re-cipients. J Clin Periodontol 2001; 28:706-709.

22. Addy V, McElnay JC, Eyre DG,Campbell N, D'Arcy PF. Risk factors inphenytoin-induced gingival hyperplasia. JPeriodontol 1983; 54: 373-377.

23. Penarrocha-Diago M, Bagan-SebastianJV, Vera-Sempere F. Diphenylhydantoin-induced gingival overgrowth in man: Aclinicopathological study. J Periodontol1990; 61: 571-574.

24. Bredfeldt GW. Phenytoin-induced hy-perplasia found in edentulous patients. JAm Dent Assoc 1992; 123: 61-64.

25. Pilloni A, Camargo PM, Carere M,Carranza FA Jr. Surgical treatment ofcyclosporine A- and nifedipine-inducedgingival enlargement: gingivectomy versusperiodontal flap. J Periodontol 1998, 69:791-797.

26. Nash MM & Zaltzman JS. Efficacyof azithromycin in the treatment of cyclos-porine-induced gingival hyperplasia in re-nal transplant recipients. Transplantation1998; 65(12): 1611-1615.

27. Nowicki M, Kokot F & Wiecek A.Partial regression of advanced cyclosporin-induced gingival hyperplasia after treat-ment with azithromycin. A case report.Ann Transplant 1998; 3: 25-27

LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 15

16 TABU 5.2001

Ehkäisytablettien turvallisuutta arvioitu Euroopan lääkearviointivirastossa

Asiaa on selvitelty perusteellisestivuoden 1995 jälkeen muun muas-sa Euroopan lääkearviointiviras-ton (EMEA) lääkevalmistekomi-teassa (CPMP). EMEA on julkais-sut viimeisimmän kannanottonsa29.9.2001 ja asiaa koskevan ar-viointilausunnon kotisivuillaanwww.emea.eu.int.

Laskimoveritulpan vaara vähäinen

Kaikkien oraalisten estrogeenia jakeltarauhashormonijohdoksia (esim.gestodeenia, desogestreelia ja le-vonorgestreelia) sisältävien ehkäisy-valmisteiden käyttöön liittyy tunne-tusti lisääntynyt laskimoveritulpanvaara. Julkaistujen väestötutkimus-ten perusteella gestodeenia tai deso-gestreelia sisältävien yhdistelmäval-misteiden, niin kutsuttujen kolman-nen polven ehkäisyvalmisteidenkäyttöön voi liittyä lievästi lisäänty-nyt laskimoveritulpan vaara levo-norgestreelia sisältäviin eli toisenpolven valmisteisiin verrattuna. Suh-teellinen riski vaihtelee eri tutki-muksissa, mutta on keskimäärinkorkeintaan kaksinkertainen. Kaikkitutkimukset eivät ole osoittaneetsuurentunutta vaaraa. Tulokset kos-kevat pelkästään sellaisia valmistei-ta, joissa etinyyliestradiolin (estro-geenin) annos on 20 µg tai enem-män. Ei ole varmuutta, voidaankotuloksia yleistää sellaisiin valmis-teisiin, joissa on estrogeenia15 µg.

Vaikka suhteellinen riski kol-mannen ja toisen polven valmistei-den välillä voi vaikuttaa merkittä-vältä, absoluuttinen ero riskissä onpieni. Laskimoveritulpan ilmaantu-vuus hedelmällisessä iässä olevillanaisilla, jotka eivät käytä ehkäisy-tabletteja, on noin 5–10 tapausta

100 000 naisvuotta kohden. Toisenpolven valmisteita käyttävillä naisil-la ilmaantuvuus on noin 20 tapaus-ta 100 000 naisvuotta kohden. Vas-taavasti kolmannen polven valmis-teiden käyttöön voi liittyä 10–20laskimoveritulppatapausta enem-män 100 000 naisvuotta kohdenverrattuna toisen polven valmisteitakäyttäviin naisiin. Riski on käyttä-jälle suurin ensimmäisen vuoden ai-kana. Laskimoveritulpan kompli-kaatioihin liittyvä kuolleisuus on al-

hainen, noin 1–2 %. Suomessa eh-käisytabletteja käyttää n. 220 000naista. Haittavaikutusrekisteriin on1970-luvun alusta lähtien raportoituehkäisytablettien käytön yhteydessä10:stä laskimoveritulppaan meneh-tyneestä henkilöstä.

Laskimoveritulpan vaara otettuhuomioon

Ehkäisytablettien käyttöön liittyväs-tä lisääntyneestä laskimoveritulpanvaarasta kerrotaan Suomessa myyn-tiluvan saaneiden ehkäisytablettienvalmisteyhteenvedossa ja pakkausse-losteessa, minkä kautta seikka onlääkkeitä määräävien lääkäreiden jamyös käyttäjien tiedossa.

Kolmannen polven ehkäisyval-misteiden käyttöön liittyvät haitta-vaikutukset nousivat julkisuudessaesille vuoden 1995 aikana. Tämänjälkeen Suomessa valmisteiden val-misteyhteenvetoihin lisättiin aikai-sempaa tarkempia tietoja mahdolli-sista haittavaikutuksista.

Kolmannen polven ehkäisy-tabletteja ei aihetta vaihtaa

Lääkelaitos seuraa myyntiluvan saa-neiden lääkkeiden aiheuttamia hait-tavaikutuksia eikä eri valmisteidenkesken ole voitu havaita merkittäviäeroja. Edellä mainittujen tutkimus-tulosten ja haittavaikutuksista ke-rättyjen tietojen perusteella gesto-deenia tai desogestreelia sisältävänehkäisytabletin vaihtaminen muu-hun suun kautta otettavaan ehkäisy-tablettiin ei siten ole aiheellista.

Ehkäisyvalmisteiden käyttöönliittyvistä kysymyksistä tulee kes-kustella ensisijaisesti hoitavan lää-kärin kanssa.

Kolmannen polven ehkäisytablettien eli etinyyliestradiolia (estrogeenia) ja gestodeenia tai deso-gestreelia sisältävien yhdistelmävalmisteiden käyttöön on julkisuudessa liitetty lisääntynyt laski-moveritulpan vaara. Tiedossa oleva ehkäisytablettien käyttöön liittyvä lisääntynyt laskimoveritul-pan vaara on vähäinen ohjeiden mukaisessa käytössä ja pienempi kuin raskauteen liittyvä laski-moveritulpan vaara. Tutkimusten mukaan riskien ero myös toisen ja kolmannen polven ehkäisy-tablettien välillä on pieni.

Suomessa mmyynti luvan ssaaneetyhdistelmäehkäisytablet i t

• Etinyyliestradiolia ja levonorgestree-lia sisältävät valmisteet (ns. toisen polven ehkäisytabletit)

Loette, Loette 28MicrogynonMiranovaTrikvilarTrinordiol

• Etinyyliestradiolia ja gestodeenia taidesogestreelia sisältävät valmisteet(ns. kolmannen polven ehkäisytabletit)

FemodenGracialHarmonetLaurina, Laurina 28MarvelonMercilonMelianeMinesseMinuletMirelleTri-FemodenTri-Minulet

• Muut yhdistelmäehkäisytabletitCilest, Cilest 28CyprindiolDiane NovaFemilarYasmin

LAK0105_05-16 15.10.2001 13:38 Sivu 16

TABU 5.2001 17

Asetyylisalisyylihappo ja sitä sisältä-vät lukuisat yhdistelmävalmisteet se-kä parasetamoli ovat perinteisestiolleet ilman reseptiä saatavia kivunja kuumeen hoitoon tarkoitettujavalmisteita Suomessa. Uudemmattulehduskipulääkkeet ibuprofeeni jaketoprofeeni siirrettiin myöhemminnäiden rinnalle itsehoitoon. Tuleh-duskipulääkkeiden kulutuksesta onkäyty paljon keskustelua. Itsehoi-toon siirron on oletettu lisäävän val-misteen myyntiä mm. helpommansaatavuuden ja yleisölle sallitunmarkkinoinnin vuoksi. Tulehduski-pulääkkeiden itsehoitoon siirronvaikutuksista niiden kulutukseen ontehty katsaus (1). Tässä artikkelissaon katsauksen lukuja täydennettyvuoden 2000 kulutustiedoilla. Tar-kastelun kohteena on tulehduskipu-lääkkeiden sekä parasetamolin kulu-tus (DDD/1 000 as/vrk) vuosina1989–2000.

Tulehduskipulääkevalikoima

Vuonna 1989 reseptillä myytävientulehduskipulääkkeiden valikoimakoostui 17 lääkeaineesta/aineyhdis-telmästä. Vuonna 2000 näistä oliyhä käytössä 13, lisäksi markkinoil-le on vuosien varrella tuotu 7 uuttalääkeainetta ja 2 uutta lääkeaineyh-distelmää. Uusimpana lisänä vali-koimaan ovat tulleet COX-2-selek-tiiviset tulehduskipulääkkeet.

Itsehoidossa lääkevalikoima onviime vuosina selkiytynyt, ja tällähetkellä tulehduskipulääkkeeksi onsaatavilla ketoprofeenia ja deksibu-profeenia sellaisenaan sekä asetyy-lisalisyylihappoa, ibuprofeenia japarasetamolia sekä yksinään että

Tulehduskipulääkkeiden kulutus ja itsehoitoonsiirtämisen vaikutus käyttömääriin

Tinna VVoipioTUTKIJALääkeinformaatioyksikköLääkelaitos

yhdistelmävalmisteina, joissa muinavaikuttavina aineina on C-vitamiini,kofeiini ja/tai yskänlääke. Vuonna1998 särkylääkkeiden myyntilupienuudistamisten yhteydessä arvioitiin,että fenatsonia, kahta tai useampaasalisyylihapon johdannaista tai ko-deiinin ja kofeiinin yhdistelmiä sisäl-tävät yhdistelmävalmisteet eivät olenykypäivänä teholtaan ja turval-lisuudeltaan tarkoituksenmukaisia,eikä niiden myyntilupia ei enääuusittu.

Ibuprofeeni ja ketoprofeeni itsehoitoon

Ibuprofeenin 200 milligramman 20tabletin pakkausten ensimmäiset it-sehoitovalmisteet tuotiin kauppaanvuonna 1987 ja 400 milligramman10 tabletin pakkauskoko kesäkuus-sa 1989. Koska itsehoitovalmisteeton tarkoitettu pääasiassa tilapäiseenkäyttöön, on ibuprofeenin koko-naismäärä itsehoitopakkauksissa ra-jattu neljään grammaan. Näin to-teutettuna ibuprofeenin itsehoito-käytössä ei ole havaittu erityisiä tur-vallisuusriskejä. Vuonna 2000ibuprofeenin osuus itsehoitokipu-lääkkeiden vähittäismyynnin arvostaoli 55 % ja kulutuksesta 59 %.

Ketoprofeenin itsehoitotaival onollut ongelmallisempi. Ketoprofee-nin 50 milligramman pienet pak-kauskoot (15 kapselia ja 10 tablet-tia) siirrettiin itsehoitoon kesäkuus-sa 1992 ja tuotiin markkinoillesyyskuussa 1992. Pian tämän jäl-keen käynnistyi keskustelu ketopro-feenin tehosta ja turvallisuudestasuurilla annoksilla. Tiedon kertyessäkävi ilmi, että useissa tapauksissa

riittävä teho saavutetaan jo 25 mil-ligramman kerta-annoksella ja ettätehon lisäys annosta nostettaessa eiole enää niin merkittävää. Haitta-vaikutukset sen sijaan lisääntyvätselvästi annosta nostettaessa (2). Tä-män vuoksi ei ollut tarkoituksenmu-kaista pitää 50 milligramman vah-vuutta itsehoidossa. Se siirrettiin ta-kaisin reseptille heinäkuussa 1996,jolloin itsehoitoon jäivät ketoprofee-nin 25 milligramman vahvuistenvalmisteiden pienet pakkauskoot.

Tulehduskipulääkkeiden kokonaiskulutus

Viimeisten 12 vuoden aikana tuleh-duskipulääkkeiden kokonaiskulutus(DDD/1 000 as/vrk) on kasvanut 16% (itsehoitolääkkeet 3 % ja resepti-lääkkeet 26 %, kuva 1). Kasvu eiole ollut tasaista, vaan tarkastelu-jakson aikana kulutus on vuosittainsekä vähentynyt että lisääntynyt.

Reseptillä saatavien tulehdus-kipulääkkeiden kulutus

Ketoprofeenin ja ibuprofeenin ku-lutuksissa on tapahtunut suurimmatmuutokset (kuva 2). Ketoprofeeninkulutus tavoitti huippunsa vuonna1994, jolloin se oli 11,86 DDD/1 000 as/vrk. Sittemmin käyttö onvähentynyt ja kulutus oli 5,07DDD/1 000 as/vrk viime vuonna.

Ibuprofeenin kulutuksen kasvuajoittuu tarkastelujakson jälkipuo-liskolle. Tällä hetkellä se on käyte-tyin tulehduskipulääke Suomessa.

Naprokseenin kulutus kasvoitarkastelujakson alussa tasaisesti jasaavutti huippunsa vuonna 1996

L ä ä k k e i d e n k ä y t t ö

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 17

18 TABU 5.2001

(9,12 DDD/1 000 as/vrk), jolloin seoli käytetyin tulehduskipulääke. Sit-temmin sen käyttö on hiljalleen vä-hentynyt.

Parasetamolin kulutus on kasva-nut tasaisesti vaatimattomasta lähtö-tilanteestaan. Vuonna 1997 markki-noille tulleen nimesulidin kulutus onkasvanut jyrkästi ja se oli viimevuonna jo kolmanneksi eniten käy-tetty tulehduskipulääke 6,24 DDD/1 000 as/vrk kulutuksellaan.

Diklofenaakin kulutus on pysy-nyt tasaisena koko tarkastelujaksonajan. Tolfenaamihapon, indometasii-nin ja piroksikaamin kulutuksetovat pienentyneet jatkuvasti.

Itsehoitolääkkeiden kulutus

Itsehoitolääkkeiden kulutus on kas-vanut ainoastaan 3 % viimeisten 12vuoden aikana ja samalla kulutuk-sessa on siirrytty yhdistelmävalmis-teista yhtä vaikuttavaa lääkeainettasisältäviin valmisteisiin. Yhtä vaikut-tavaa ainetta sisältävien valmisteidenkulutus on kasvanut 29 % ja yhdis-telmävalmisteiden kulutus vähenty-nyt 65 % (kuva 3).

Itsehoitovalmisteiden kulutuk-sessa suurimmat muutokset ovat yh-distelmävalmisteiden ja asetyylisali-syylihapon kulutuksen väheneminensekä ibuprofeenin kulutuksen kasvu(kuva 4).

Asetyylisalisyylihappo (ASA) oliaikaisemmin käytetyin särkylääke it-sehoidossa. Viimeisten kymmenenvuoden ajan sen kulutus on vähenty-nyt jatkuvasti. ASAn kulutus onpienentynyt 62 % (DDD/1 000as/vrk) 12 vuodessa. Lasku on olluttasaista lukuun ottamatta vuoden1993 nousua.

Ibuprofeenin itsehoitovalmistei-den kulutus on lisääntynyt kokoajan. Vuonna 1995 ibuprofeenin ku-lutus tavoitti asetyylisalisyylihaponkulutuksen ja vuodesta 1996 se onollut käytetyin tulehduskipulääke it-sehoidossa (kuvat 4 ja 5).

Ketoprofeeni tuli itsehoitoonvuonna 1992. Aluksi sen kulutusnousi voimakkaasti vuoteen 1993,notkahti vuonna 1994 ja kääntyitaas laskuun vuonna 1996 (kuvat 4ja 5).

Kuva 1. Tulehduskipulääkkeiden kkokonaiskulutus ((DDD/1 0000 aas/vrk)

Kuva 2. Yleis impien ttulehduskipulääkkeiden rreseptivalmisteiden kkulutus(DDD/1 0000 aas/vrk).

Kuva 3. I tsehoitovalmisteiden kkulutus ((DDD/1 0000 aas/vrk).

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 18

TABU 5.2001 19

Mikä vaikuttaa lääkkeen valintaan?

Laajan kirjallisuuskatsauksen ana-lyysiin perustuvassa selvityksessä ontodettu, että tulehduskipulääkkeidenvälillä ei ole osoitettavissa merkittä-viä eroja niiden tehossa. Valmistei-den haittavaikutusprofiilit sen sijaaneroavat selkeämmin toisistaan (3).Tulehduskipulääkkeiden käyttöönon todettu liittyvän lisääntynyttäruuansulatuskanavan vuotojen ris-kiä. On arvioitu, että ruuansulatus-kanavan vuotojen määrä voisi vä-hentyä jopa 70 %, jos siirryttäisiinkäyttämään sellaisia tulehduskipu-lääkkeitä, joilla riski on matalin (4).

Voisi olettaa, että haittavaikutus-ten merkitys olisi keskeinen tekijälääkevalintaa tehtäessä. Kun on sel-vitetty lääkevalinnan perusteita luo-kittelemalla tulehduskipulääkkeitäruuansulatuskanavan haittavaiku-tusten suhteen matalariskisiin jakorkeariskisiin valmisteisiin, on to-dettu, että Tanskan, Italian ja Ruot-sin välillä lääkkeen valinta vaihtelimaittain siinä määrin, että haitoistakertynyt tieto ei näyttänyt ohjaavanvalintaa (5). Suomessa kulutus näyt-tää siirtyneen vähemmän ruuansula-tuskanavan haittoja aiheuttavienlääkkeiden suuntaan.

Itsehoitoon siirtojen vaikutusRuotsissa tehdyn selvityksen perus-

teella todettiin vuosina 1980–1994tehtyjen itsehoitoon siirtojen lisän-neen näiden lääkkeiden kulutustakeskimäärin 36 % kahden vuodenkuluttua siirrosta. Yksittäisten lää-kevalmisteiden osalta esiintyi kui-tenkin suurta vaihtelua. Samojenvalmisteiden reseptikulutus vähenisamanaikaisesti 26 % (6). Selvityskoski kaikkia itsehoitoon siirrettyjävalmisteita eikä se kohdentunut esi-merkiksi kipulääkkeisiin.

USA:ssa tehdyssä tutkimuksessaselvitettiin H2-salpaajien itsehoitoonsiirron vaikutusta kirjoitettujen re-septien määrään. Tutkimuksessa to-dettiin, että H2-salpaajien reseptilu-ku väheni tilastollisesti merkitseväs-ti. Samaan aikaan ei kuitenkaanruuansulatuskanavan sairauksienvuoksi lääkärissä käyntien määrä li-sääntynyt (7). Epäsuorasti voitiinolettaa potilaiden siirtyneen itselää-kintään, kun se siirron myötä olitullut mahdolliseksi. Myös Suomes-sa H2-salpaajien myynti reseptillä

Kuva 6. Ketoprofeenin kkulutus yyksittäisinä aannoksina vvuosina 11992–2000.

Kuva 5. Ibuprofeenin jja kketoprofeenin kkulutus ((DDD/1 0000 aas/vrk) vvuosi-na 11984–2000.

Kuva 4. Yleis impien ttulehduskipulääkkeiden ii tsehoitovalmisteiden kkulu-tus ((DDD/1 0000 aas/vrk).

väheni, kun osa pakkauksista siirret-tiin itsehoitoon (8).

Ibuprofeenin reseptipakkaustenkulutus notkahti 1990-luvun alussa,mutta kääntyi nousuun vuonna

1993. Ajallisesti tämä kulutuksenväheneminen liittyy ibuprofeeninsiirtymiseen itsehoitoon. On mah-dollista, että reseptipakon poistumi-nen vei osan valmisteen plasebovai-

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 19

20 TABU 5.2001

kutuksesta, ja lääkärit siirtyivätmääräämään reseptillä muita lääke-valmisteita. Tämä voi osin selittääsamaan aikaan havaittavissa olevanketoprofeenin reseptikulutuksen voi-mistumisen.

Vuoden 1993 ketoprofeenin ku-lutuksen näennäinen kasvu selittyysillä, että vuonna 1992 ketoprofeenioli ainoastaan osan vuotta myynnis-sä itsehoitolääkkeenä. Mahdollinenselitys vuoden 1994 notkahdukseenon se, että apteekeille markkinoitiinvoimakkaasti uutta itsehoitolääket-tä, jolloin ne ostivat varastot täy-teen vuoden 1993 aikana. Tätä va-rastoa myytiin edelleen kuluttajillevielä vuoden 1994 aikana, eikä va-rastoja täydennetty sitä mukaan,kun tavaraa siirtyi kuluttajille.

Ketoprofeenin reseptipakkaustenkulutuksen nopea kasvu tasaantuivuosiksi 1992–1994. Tämä kulutuk-sen taantuma ajoittuu samaan ai-kaan ketoprofeenin pienten pak-kausten itsehoitoon siirron kanssa.Tässä näyttää toistuneen samanlai-nen reseptikulutuksen taantumakuin ibuprofeenin itsehoitoon siir-ron yhteydessä havaittiin.

Ketoprofeenin 50 milligrammanvahvuiset valmisteet todettiin itse-hoitoon sopimattomiksi ja ne siirret-tiin takaisin reseptille heinäkuussa1996. Tämä ja tapahtumaa edeltä-nyt keskustelu saattoivat olla syynäketoprofeenin suosion laskuun.

Tarkastelu DDD/1 000 as/vrk -arvoilla antaa ketoprofeenin 50milligramman pakkausten reseptilletakaisin siirrosta hieman harhaan-johtavan kuvan. Kulutus (DDD/1 000 as/vrk) laski 68 % vuodesta1995 vuoteen 2000. Osa on käytönvähenemistä, mutta osa voidaan se-littää siirtymisellä pienemmän vah-vuuden käyttöön. Itsehoitoon myy-tyjen annosten (tabletti, kapseli)määrä on vähentynyt vain 27 %(kuva 6). Itsehoidossa käytettyjenlääkeannosten määrä ei siis laskenutniin paljon kuin tarkastelu DDD-ar-voilla (150 mg) antaa ymmärtää.Aiemman 50 mg sijasta siirryttiin it-sehoidossa käyttämään 25 mg vah-vuutta. Itsehoidossa ketoprofeeninkulutus on pysynyt melko vakaanavuodesta 1996 lähtien.

Johtopäätöksiä

Varsinkin ketoprofeenin kohdallatarkastelujaksolla on ollut useita eritapahtumia ja tekijöitä, jotka saatta-vat selittää sen tämänhetkisen ase-man tulehduskipulääkemarkkinoil-la. On mahdotonta sanoa tämänkatsauksen tietojen perusteella, mi-kä tekijöistä on kulloinkin ollut rat-kaiseva. Alkuvuosien sahaavanmyynnin nousun ja laskun jälkeenketoprofeeni näyttää saavuttaneentasaisen kulutuksen itsehoidossa.

Ibuprofeenin myynti ja kulutuson ollut noususuuntaista koko ajan.Ainoastaan 1990-luvun alussa senreseptimyynti hieman notkahti. Tä-mä saattaa olla yhteydessä sen itse-hoitoon siirtoon. Jatkossa tilannemuuttui, ja ibuprofeeni on käytetyintulehduskipulääke sekä itsehoidossaettä reseptillä. Itsehoidossa kulutuson siirtynyt asetyylisalisyylihapostaja sen yhdistelmävalmisteista ibu-profeeniin.

Selvityksen perusteella voidaantodeta, että

• tulehduskipulääkkeiden koko-naiskulutus on pysynyt melkovakaana koko tarkastelujaksonajan.

• siirtymistä lääkkeestä toiseentapahtuu. Samalla kun ibupro-feeni on saavuttanut suurensuosion, on muiden tulehduski-pulääkkeiden käyttö vähenty-nyt.

• itsehoitoon siirtäminen ei auto-maattisesti lisää kulutusta,vaan kulutukseen vaikuttavatuseat seikat. Tämän voi havai-ta ketoprofeenin myynnin ke-hityskaarta tarkasteltaessa.

• itsehoitoon siirto näyttää aina-kin tilapäisesti vähentävän ky-seisen lääkeaineen kulutustareseptivalmisteena.

Kirjallisuus

1. Voipio T (2001) Itsehoitoon siirretyttulehduskipulääkkeet – vaikutuksetkäyttömääriin ja kustannuksiin. Loppu-työ, Helsingin yliopisto, sosiaalifarmasia

2. Henry D, Lim LL, Garcia RodriguezLA, Perez Gutthann S, Carlson JL, Grif-fin M ym. (1996) Variability in risk ofgastrointestinal complications with indi-vidual non-steroidal anti-inflammatorydrugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 7046:1563-1566

3. Gøtzsche P (2000) Extracts from”Clinical Evidence”: Non-Steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 7241:1058-1061

4. Langman MJ (2001) Ulcer complica-tions associated with anti-inflammatorydrug use. What is the extent of the dise-ase burden? Pharmacoepidemiol DrugSaf 10 (1):13-19

5. Bergman U, Andersen M, Vaccheri A,Bjerrum L, Wettermark B, Montaro N(2000) Deviations from evidence-basedprescribing of non-steroidal inflammato-ry drugs in three European regions. EurJ Clin Pharmacol 56(3):269-272

6. Carlsten A, Wennberg M, BergendalL (1996) The influence of Rx-to-OTCchanges on drug sales. Experiences fromSweden 1980–1994. J Clin Pharm Ther22(2):155-156

7. Andrade SE, Gurwitz JH, Fish LS(1999) The effect of an Rx-to-OTCswitch on medication prescribing pat-terns and utilization of physician servi-ces: the case of H2-receptor antagonists.Med Care 37(4):424-430

8. Martikainen J, Voipio T (2000) Ma-hahaava- ja närästyslääkkeiden käyttö1990-luvulla, TABU–Lääkeinformaatio-ta Lääkelaitokselta 6:17-18

Suomen LLääketi lasto 22000 on il-mestynyt, ja postitus alkaa viikolla 43.Lisäkappaleita voi tilata lääkeinformaa-tioyksiköstä, puh. (09) 4733 4289.

2 0 0 0

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 20

TABU 5.2001 21

Timo KKlaukkaLÄÄKÄRITUTKIJA, DOSENTTITimo.klaukka@kela.memonet.fi

Sinikka RRajaniemiYLIPROVIISORI, FARMASIAN LISENSIAATTISinikka.rajaniemi@kela.memonet.fi

Kansaneläkelaitos

Erityiskorvattavuus ei kiihdyttänyt statiinien käytön kasvua

Lipidilääkkeiden ja niistä erityisestistatiinien kulutus on kasvanut kokoviime vuosikymmenen ajan nopeas-ti. Vauhti kiihtyi 1990-luvun puoli-välissä, kun simvastatiinin edut tiet-tyjen verenkiertoelinsairauksien hoi-dossa tulivat esiin ns. 4S-tutkimuk-sessa.

Lääkeryhmän suosio on näkynytselvästi myös Kelan korvaustiedois-sa. Vuoden 2000 aikana sai lipidi-lääkkeistä korvausta kaikkiaan 222 000 henkilöä. Heistä valtaosaeli 216 000 potilasta oli käyttänytstatiineja. Fibraattien vastaava lukuoli vähän yli 7 000 ja resiinien 2 600 henkilöä. Statiinien käyttäjiäoli saman verran kuin esimerkiksikalsiumkanavan salpaajista kor-vausta saaneita.

Vuoden 2000 heinäkuun alustaalkaen lipidilääkitystä tarvitsevillesepelvaltimotautipotilaille tuli mah-dollisuus saada näistä lääkkeistäalemman erityiskorvausluokan (75 %) korvaus. Sitä ennen erityis-korvaus oli mahdollinen vain melkoharvinaisia perinnöllisiä rasva-ai-neenvaihdunnan häiriöitä sairasta-ville henkilöille.

Erityiskorvauksen tuoma helpo-tus sepelvaltimotautipotilaiden mak-suosuuteen ei lisännyt merkittävästilipidilääkkeiden käyttäjämäärää,vaan käyttö jatkoi kasvuaan jo pit-

kään vallinneella vauhdilla (kuva 1). Sairausvakuutuksen ja potilaiden

maksuosuudet sen sijaan ovat muut-tuneet. Päätöstä edeltäneen vuosi-neljänneksen (huhti–kesäkuu 2000)aikana lipidilääkkeet maksoivatkorvausta saanutta käyttäjää kohtikeskimäärin 665 markkaa. Tästäpotilaiden osuus oli keskimäärin356 markkaa ja sairausvakuutuksenmaksama summa siis 309 markkaaeli 47 %. Kelan osuus alkoi kasvaajo heinä–syyskuussa, jolloin se oli

tasan 50 %. Sama kehitys on jatku-nut: vuoden 2001 huhti–kesäkuussaosuus oli 53,4 % kustannuksista, eli6,7 prosenttiyksikköä suurempikuin ennen päätöksen tuloa voi-maan.

Rahana tämä merkitsee sitä, ettäsairausvakuutus maksoi päätöksenjälkeisten 12 kuukauden aikanakorvauksia statiinilääkityksestä noin27 miljoonaa markkaa enemmänkuin mitä se olisi ilman päätöstämaksanut.

Heinäkuun 2000 alussa sepelvaltimotautipotilaille tuli mahdollisuus saada statiiniryhmän lääk-keistä erityiskorvausta. Menettelyn oltua nyt yli vuoden käytössä sen vaikutuksia statiinien käyt-töön ja kustannuksiin voidaan arvioida. Näitä lääkkeitä käyttäneiden määrä on jatkanut useitavuosia kestänyttä kasvuaan, mutta vauhti ei ole korvattavuuspäätöksen jälkeen nopeutunut. Sai-rausvakuutuksen osuus hoidon kustannuksista sen sijaan on suurentunut.

Kuva 1. L ipidi lääkkeiden ((ATC-luokka CC10 AA) kkäyttäjämäärät vvuosinel jän-neksittäin vvuoden 22000 aalusta vvuoden 22001 hhuhti–kesäkuuhun.

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 21

22 TABU 5.2001

Sepelvaltimotautiepidemia?Vuoden 2000 loppuun mennessäerityiskorvausoikeus oli myönnetty44 000:lle sepelvaltimotautipotilaal-le, eli 24 prosentille niistä, joilla olierityiskorvausoikeus numerolla 206.Sepelvaltimotaudin suurimmasta ris-kiryhmästä eli keski-ikäisistä mies-puolisista sepelvaltimotautipotilaistaosuus oli 36 %. Hoitotutkimustenperusteella on arvioitu, että koro-naaritautipotilaista noin 60 % hyö-tyisi statiinilääkityksestä (Pyörälä jaKlaukka 2001). On siis odotettavis-sa, että erityiskorvausoikeutettujenmäärä tulee vuoden 2001 aikana jasen jälkeenkin olennaisesti kasva-maan samalla kun sairausvakuutuk-

sen maksuosuus kustannuksista kas-vaa.

Lipidilääkkeiden tulolla erityis-korvattaviksi oli mielenkiintoinenoheisvaikutus. Saadakseen statiineis-ta suuremman korvauksen sepelval-timotautia sairastavalla tuli ensin ol-la erityiskorvaus numerolla 206.Vuonna 2000 ilmenikin eräänlainensepelvaltimotautiepidemia, silläuusia erityiskorvausoikeuksia tuli tä-män sairauden vuoksi useita tuhan-sia enemmän kuin edellisinä vuosina(kuva 2). Taudin todellisesta yleisty-misestä ei siis kuitenkaan ole kyse –itse asiassa uudet tapaukset ovat ol-leet laskussa, kuten kuvakin osoit-taa. Osalla sepelvaltimotautia sairas-

tavista on ilmeisesti ollut käytössäänpelkkä nitraattilääkitys, jonka kus-tantaminen on sujunut hyvin pelkäl-lä peruskorvauksellakin. Toinen pii-lossa ollut ryhmä lienee se, jolla onollut myös verenpainetauti ja samatlääkkeet näihin kahteen sairauteen.

Kirjallisuus

Pyörälä K, Klaukka T. Sepelvaltimotau-ti-, diabetes- ja verenpainepotilaiden lipi-dilääkkeiden käyttö Suomessa vuosina1996-99. Suomen Lääkärilehti 2001; 56: 21-28.

Kuva 2. Sepelvalt imotaudin ((Kelanumero 2206) uuudet eerityiskorvaus-oikeudet.

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 22

TABU 5.2001 23

Hengityshoitolaitteiden turvallinen käyttöVentilaattori (hengityskone) on monelle potilaalle elämää ylläpitävä laite, jonka toimintahäiriötvoivat aiheuttaa potilaalle terveydellisen vaaran. Akuutissa hengitysvajauksessa sisäänhengitysil-man happipitoisuus on pystyttävä nopeasti nostamaan turvalliselle tasolle lisähapen avulla. On-nistunut lopputulos on käytännössä usean tekijän summa.

Ventilaattoreita käytetään erityisestikroonisen hengitysvajauksen hoi-dossa joko ei-invasiivisesti tai inva-siivisesti trakeastoomaputken avul-la. Ventilaattorit voivat olla painetu-kea antavia kaksoispaineventilaatto-reita, painesäätöisiä tai tilavuussää-töisiä ventilaattoreita. Kahta vii-meksi mainittua käytetään myös ko-tiventilaattorihoidossa.

Akuutissa hengitysvajauksessakäytetään ventilaattorin ohella yli-painehengityshoitolaitteita (CPAP-laite). CPAP-laitetta käytetään myösobstruktiivisen uniapnean ylipaine-hoidossa. Keuhkoahtaumatauti ontavallisin pitkäaikaishappihoitoonjohtava sairaus. Happirikastin onensisijainen hapen säännölliseen japitkäaikaiseen kotiympäristössä ta-pahtuvaan annostukseen tarkoitet-tu laite.

Oma ryhmänsä ovat lääkkeidenannostukseen tarkoitetut laitteet (in-halaattorit). Kaikkiin hengityshoito-laitteisiin liittyy melkoinen joukkoerilaisia tarvikkeita, kuten happi-viikset, nenäkatetrit, happimaskit,trakeaputket, happiletkut, kostutti-met, suodattimet ja venttiilit.

Käyttöön liittyvien vaarojen tunnistaminen

Hengityshoidossa käytetään jo var-sin vakiintuneita menetelmiä. Hen-gityshoitolaitteista erityisesti venti-laattorit sisältävät automaattisia hä-lytystoimintoja, jotka avustavathenkilökuntaa potilaan hoidossa.

Hyvään lopputulokseen vaikuttavatuseat tekijät. Hoitotoimenpiteenhallitseminen myös poikkeavissa ti-lanteissa on erityisen tärkeää. Poik-keava tilanne syntyy, kun suunnitel-tuun hoitoon tulee yllättävä muutos.Potilaan terveydentila voi äkillisestimuuttua, mutta ventilaattorin häly-tystoiminto ei laitevian vuoksi va-roitakaan hoitohenkilökuntaa. Ti-lanteen hallinta edellyttää käytän-nössä laitteen toimintaperiaatteenymmärtämistä ja toimenpiteeseenliittyvien vaarojen tunnistamista.

Ohessa on kuvattu Lääkelaitok-selle ilmoitettujen vaaratilanteiden[1] selvityksissä paljastuneita ongel-matilanteita.

Riskien arvioinnista riskien hallintaan

Terveydenhuollon yksiköillä on käy-tössään sekä toimintayksikkö- ettäerikoisalakohtaisia menettelyohjeita,jotka liittyvät myös laitteiden käyt-töön. Nämä ohjeet voivat olla osaterveydenhuollon yksiköiden laa-dunhallintakäytäntöjä. Menettelyta-pojen toimivuutta ja oikeellisuuttatulisi arvioida säännöllisesti ja eri-tyisesti silloin, kun uusia laitteita jatarvikkeita otetaan käyttöön. Val-mistajien toimittamat käyttöohjeetovat aina ensisijaisia.

Arvioinnin yhteydessä on tarkas-teltava myös käytössä olevaa laite-kannan ikää sekä menettelytapojalaitteiden toimintakuntoisuuden var-mistamiseksi. Kun eri valmistajien

Petri PPommelinYKSIKÖN PÄÄLLIKKÖTLT-yksikköLääkelaitos

Te r v e y d e n h u o l l o n l a i t t e i s t a j a t a r v i k k e i s t a

Ventilaattorihoidossa ollut potilas me-nehtyi sydänleikkauksen jälkeen. Selvi-tyksissä todettiin, että kuolemaan myö-tävaikuttavina tekijöinä oli vaikeankeuhkoahtauman ohella hengitystie-suodattimen mekaaninen tukkeumi-nen.

Ventilaattorihoitoon osallistuneet hen-kilöt olivat toimineet laitteen käyttö-ohjeen ja kyseisellä osastolla olleensuodattimen käyttöä ventilaattorissakoskeneen ohjeen mukaisesti. Käytös-sä ollut ohje kuitenkin poikkesi valmis-tajan Lääkelaitokselle toimittamastaohjeesta, mikä sisälsi suodatinvalmis-tajien yhteisen suosituksen, ettei suo-dattimia tule käyttää lääkesumutustenyhteydessä.

Tutkittaessa tapausta tarkemmin selvi-si, että kyseisen suodattimen valmista-jalla oli käyttöohjeesta kaksi toisistaanpoikkeavaa versiota; sairaalassa käy-tössä olleessa käyttöohjeessa ei ollutmainintaa lääkesumutuksen kiellostasuodattimen käytön yhteydessä. Erovoi liittyä käyttöohjeiden eri versioidenpuutteelliseen hallintaan terveyden-huollon yksikössä.

laitteisiin yhdistetään lisälaitteita(esim. kostuttimet) ja erilaisia tar-vikkeita, tulee yhteensopivuus ja toi-mintakuntoisuus varmistaa ennenyhdistelmän käyttöä. Erityisen huo-lellinen on oltava saman tuotteen erimallien sopivuuden varmistamises-

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 23

24 TABU 5.2001

sa. Käyttäjille tarkoitettujen ohjei-den on aina vastattava käytössä ole-via malleja. Ohjeiden ajantasaisuu-den voi tarkistaa valmistajalta/maa-hantuojalta.

Ratkaisevin lenkki ketjussa onhoitohenkilökunnan tiedot ja taidot.Laitteiden peruskoulutuksella voi-daan turvata rutiinitoimenpiteidenonnistuminen. Tämä ei kuitenkaanvielä riitä, sillä poikkeavassa käyttö-tilanteessa ei ole varaa harjoitellapotilaan turvallisuuden kustannuk-sella. Terveydenhuollon yksiköidenon huolehdittava kaikkien työnteki-jöiden ohjatusta opastuksesta ja val-votusta koulutuksesta. Koulutukseen

tulisi aina sisältyä laitteen käyttöönliittyvien riskien tunnistaminen jamerkityksen arviointi, sillä ne ovatavaimia riskien hallintaan.

Viitteet1. Laki terveydenhuollon laitteista jatarvikkeista (1505/94, muutettu lail-la 345/2000)

2. Hämäläinen P. Hengityshoitolait-teet kotikäytössä 1997. Suomenhengityshoitolaitekanta, laitehuolto,laiterekisterit ja terveydenhuollonlaitteita koskevan lainsäädännöntuntemus. Lääkelaitoksen julkaisu-sarja 5/1998

Lääkelaitos teki vuonna 1997 selvityk-

sen kotikäyttöön tarkoitetuista hengi-

tyshoitolaitteista [2]. Julkaisussa on

mm. yhteenveto kyselytutkimuksesta,

jossa kotiympäristössä ventilaattoria

käyttävät potilaat ilmoittivat koke-

muksiaan laitteiden toimintahäiriöis-

tä.

Kyselyyn vastanneista 24 % (16 henki-

löä) oli kokenut laitteen toimintahäi-

riöitä. Syitä olivat laitteen rikkoutumi-

nen, puutteellinen ylläpito, happilet-

kun tai maskin rikkoutuminen tai sopi-

mattomuus käyttöympäristöön. Yh-

dessä tapauksessa välinehuolto oli

koonnut venttiilin väärin, mikä aiheut-

ti ilmavirtauksen väärään suuntaan.

Terveydenhuollon yksikön vuodeosas-tolla tapahtui potilaan menehtymiseenjohtanut tapahtumasarja käytettäessäylipainehengityshoitolaitetta

(CPAP-laite).

Tapahtumasta tehtiin turvallisuusana-lyysi käytetyn ylipainehengityshoito-laitteen väärinkytkentää koskevan ris-kin selvittämiseksi. Turvallisuusanalyy-si perustui tapahtumapaikalla tehtyyntapauksen rekonstruointiin, kirjallistendokumenttien tutkimiseen ja käytetynhoitolaitteen tekniseen tarkastukseen.Käytettävissä olevien tietojen perus-teella ei voitu varmuudella selvittää si-tä, oliko CPAP-laite koottu oikein taiväärin ennen tapahtumaa tai tapahtu-man aikana. Selvityksessä kuitenkintodettiin, että CPAP-laitteen maahan-tuojan laatimissa käyttöohjeissa ja ter-veydenhuollon yksikön järjestämässäkäyttökoulutuksessa oli puutteita.

CPAP-laitteen toimintaan tutustumi-nen oli osittain omaehtoisuuteen pe-rustuvaa ja työajan ulkopuolella ta-pahtuvaa ohjaamatonta toimintaa. Tä-män lisäksi kaikkia maahantuojan ter-veydenhuollon yksikölle lähettämiäerillisohjeita ei oltu saatettu koko hoi-tohenkilökunnan tietoon. Toisaaltamaahantuojan toimittamasta käyttö-ohjeesta puuttuivat kohta kohdalta ku-vatut CPAP-laitteen asennus- ja käyttö-ohjeet. Käytössä olleen happimaskinpakkauksessa oli mukana välikappalevanhemman maskimallin kytkemiseksipotilasletkuun. Tämän välikappaleenavulla voitiin saada aikaan väärinkyt-kentä virtausgeneraattoriin.

LAK0105_17-27 15.10.2001 13:40 Sivu 24

TABU 5.2001 25

Lääkelaitoksen tietoon on tullutkaksi tapausta, joissa diatermiahoi-tolaitteella annettu hoito oli aiheut-tanut vakavan ja pysyvän kudos-vaurion potilaille, joille oli asennettuhermostimulaattori. Molemmissa ta-pauksissa diatermiahoitolaitteellaannettu lyhytaaltoenergia aiheutti ai-vokudoksen lämpenemistä stimu-laattorin elektrodin kosketuspinnal-la, minkä seurauksena oli vakava japysyvä kudosvaurio.

Diatermiahoitolaitteen käytönyhteydessä syntyy merkittävä määräsähkömagneettista energiaa hoito-alueen lisäksi myös hajakenttinälaitteen ympärille. Nämä saattavatsynnyttää implantoituihin johtimiinjännite-eroja ja virtoja. Koska aktii-visen implantin stimulointi- ja tun-nistuselektrodit ovat pinta-alaltaanpieniä, voi elektrodin ja kudoksenkosketuspintaan kohdistua suuri vir-rantiheys. Tämä voi nostaa kudok-sen lämpötilaa niin, että kudos vau-rioituu.

Vaurion vakavuus riippuu im-plantoidun elektrodin sijainnista po-tilaassa (esim. aivot, selkäydin, her-

mo, sydänlihas, muut lihakset) sekädiatermiahoidolle altistumisen laa-juudesta. Diatermiahoito voi aiheut-taa vaurion riippumatta siitä mihinkohtaan diatermiahoito potilaassakohdistetaan. Kudos- ja hermovau-rio voi syntyä vaikka diatermiahoi-tolaite olisi asetettu teholle, joka eituota ns. syvälämpöä. Diatermiahoi-tojen aiheuttama kudoksen liiallinenkuumeneminen on mahdollista kaik-kien aktiivisten implanttien yhtey-dessä.

Vaikka implantoitujen lääke-pumppujen kanssa ei käytetä johti-mia ja elektrodeja, voi diatermiahoi-tolaitteen käytön aikana syntyväenergia lämmittää lääkepumppua jasen sisältöä, mikä voi johtaa lääk-keen ali- tai yliannostukseen.

Eräät aktiivisten implanttien val-mistajat ovat ilmoittaneet tarkista-vansa lait