tabagismo: dependência / sistema de recompensa cerebral ...€¦ · tabaco 4,1% Álcool 4%...
TRANSCRIPT
21/05/2015
Sérgio Duailibi
Professor Afiliado do Depto de Psiquiatria da UNIFESP
Doutor em Ciências da Saúde e Especialista em Dependência
Química- UNIFESP
Pesquisador do INPAD/CNPQ
» Apresentado por Dra. Lorna Lanne Castro Alves
TABAGISMO:
Dependência / Sistema de recompensa
cerebral/ Comorbidades psiquiátricas
• “Quero parar, mas não consigo.”
Modelos de entendimento e abordagem
TABAGISMO: Prevenção e tratamento
TABAGISMO: HISTÓRICO
Planta nome científico: Nicotiana tabacum = Nicotina
Uso milenar - índios americanos antes de Colombo
Difusão do uso - séc. XVI Europa, Ásia, África
Jean Nicot, estimulou o uso por acreditar nos poderes curativos da planta (1580).
Década de 60 primeiros relatórios científicos. relacionando: CIGARRO DOENÇAS.
Posteriormente = Prejuízos à saúde do fumante e do NÃO FUMANTE (exposto)
Fumo = Cultivado em todo mundo.
Tabaco: Aspectos Gerais
Cigarro (apagado):
Materiais inorgânicos e orgânicos como: folha de tabaco,
açucares, nicotina, alcatrão, água, elementos radioativos e metais.
Cigarro (em combustão):
Atinge uma temperatura de 1000°C durante a tragada. Fumaça
contém mais de 4 mil elementos, sendo que 47 tem possibilidades
cancerígenas.
PRINCIPAIS SUBSTÂNCIAS:
ALCATRÃO: MAIS DE 40 SUBSTÂNCIAS COMPROVADAMENTE CANCERÍGENAS (ARSÊNIO, NÍQUEL, BENZOPIRENO, CÁDMIO), AGROTÓXICO (DDT) E ATÉ SUBSTÂNCIAS RADIOATIVAS (POLÔNIO 210 E CARBONO 14)
MONÓXIDO DE CARBONO: DIFICULTA AOXIGENAÇÃO DO SANGUE, CAUSANDO DOENÇASCOMO ARTERIOSCLEROSE
NICOTINA: ESTIMULANTE DO SISTEMA NERVOSOCENTRAL
Principais fatores de risco e causas
de doenças
Países desenvolvidosPaíses em desenvolvimento
Alta mortalidade Baixa mortalidade
1 Desnutrição Álcool Tabaco2 DST Pressão arterial Pressão arterial3 Água poluída Tabaco Álcool4 Fumaça Desnutrição Colesterol5 Def. de Zn IMC IMC6 Def. de Fe Colesterol ↓Cons. de vegetais 7 Def. de Vit. A ↓ Cons. de vegetais Sedentarismo8 Pressão arterial Fumaça de comb. sólidos Drogas ilícitas9 Tabaco Deficiência de Fe DST
10 Colesterol Água poluída Def. de Fe11 Álcool DST Exposição ao Pb
OMS, 2012
Carga Global das Doenças
Uso de drogas: 8,9% em termos de DALY: Disability Adjusted Life Years)
Tabaco 4,1%
Álcool 4%
Ilícitas 0,8%
OMS, 2012
Em ambientes com exposição ao tabaco, o número departículas no ar expirado chega a 242 μg/m3, enquanto emambientes sem tabaco a os resultados ficam entre 10 e 50μg/m3
Repace e Lowery, 1980; First, 1984
TABAGISMO
Dificuldades Diagnósticas:
1. O que é dependência?
TABAGISMO E DEPENDÊNCIA
•Da fumaça do cigarro a nicotina vai para os alvéolos pulmonares e cai na corrente sanguínea, chegando ao cérebro em 8 A 10 segundos (+ rápida que a heroína injetável).
Nicotina = Substância causadora de Dependência. (Substância Psicoativa do Cigarro)
Proporcional ao numero de cigarros fumados. Potencial de dependencia e alto
DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Nicotina: Substância Psicoativa: Produção sensação
de prazer => Abuso e Dependência.
Produz alterações no SNC modificando o estado
emocional e comportamental.
Uso => Abuso => Dependência.
DEPENDÊNCIA QUÍMICA
3 ou mais sintomas nos últimos 12 meses: CID X: F17
Sensação da necessidade do consumo: Forte desejo, Compulsão.
Tolerância
Abstinência
Uso da substância para alívio dos sintomas
Relevância do consumo: Início, Término e nível de consumo.
Estreitamento do Repertório: abandono progressivo de outros prazeres e interesses e necessidade de maior gasto de tempo para se recuperar dos efeitos da droga.
Para sempre: Retorno rápido dos itens acima após término do período de abstinência.
Critérios para dependênciaAmerican Psychiatric Association
• Ausência de náuseas ou tontura apesar de consumo substancial de cigarros
• Sintomas de abstinência
• Tentativas malsucedidas repetidas de parar de fumar ou de reduzir o uso de nicotina
• Redução ou eliminação de atividades sociais devido ao tabagismo
• Uso contínuo, apesar dos problemas clínicos e psicológicos
• Uso maior ou mais frequente do que o pretendido
ESTABELECIMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA
• Número médio de cigarros fumados por adolescentes: 9/dia
Tolerância
• Número médio de cigarros fumados por adultos: 18 a 20/dia
“Necessidades crescentes de nicotina para atingir o efeito desejado”
Síndrome de abstinência
Irritabilidade/agressividade
Inquietação
Depressão
Tontura
Dificuldade de concentração
Ansiedade
Aumento do apetite
Compulsão/Fissura: Dura
em média 5 minutos,
persiste por meses, porém
diminui progressivamente.
Cefaléia
Distúrbios do sono
Constipação
Úlcera boca
Craving
TABAGISMO
NEUROBIO LOGIA
NEUROBIOLOGIA
O consumo de tabaco como um processo
Fatores ambientais
• - Publicidade
• - Acessibilidade
• - Disponibilidade
Fatores sociais
• - Familia
• - Companheiros
Fatores pessoais
• - Psicológicos
• - Genéticos
Fatores farmacológicos
• - Nicotina
Fatores condicionantes
• - De hábito
• - Sensoriais
Fatores de inicio Fatores de manutenção
Neurobiologia da dependência
• Absorção (10 seg.)
• Ligação a receptores colinérgicos nicotínicos(nAChR).
• Despolarização neuronal impulsos nervosos liberam dopamina no nucleus accumbens (NA): centro de recompensa do cérebro.
• Mediadores: acetilcolina, aminobutírico, 5hidroxitriptamina, endorfina, noradrenalina.
Efeitos fisiológicos, motores e comportamentais.
Efeitos Neurobiológicos da Nicotina
Dopamina Prazer, suprime o apetite.
Norepinefrina Estimula, suprime o apetite.
Acetilcolina Estimula, intensifica o
conhecimento e cognição.
Vasopresina Melhora a memória
Serotonina Modifica o humor, suprime o apetite
Beta-endorfina Reduz a ansiedade e tensão
Anatomia do comportamento de reforço:
Sistema de Recompensa Cerebral
Ciclo da dependência
Efeitos da nicotina I
• Humor: sensação de prazer, estimulante, ansiolítico.
• Performance: atenção, melhora tarefas cognitivas
• Peso corporal: apetite, processo metabólico
• Neuroadaptação: tolerância e síndrome de abstinência.
Efeitos da nicotina II
• Outras regiões do cérebro: amigdala, lingula e lobos
frontais propriedade de despertar e manter
comportamento.
Reforço, melhora do humor e da cognição
Estágios dos receptores
• I- inativo: canal iônico fechado, agonista.
• II- ativo: abertura para corrente iônica (Na+),
despolarização.
• III- desensibilizado: canal fechado e refratário a
ativação.
upregulation
Diferentes tipos de dependência
• Fuma em intervalos regulares durante o dia
• Fuma preferentemente pela manhã, tarde ou à noite
• Acorda durante a noite para fumar
• Fuma em fases: fim de semana, férias, social
Quantificação da dependência
Teste de Fagerstrom
Teste de Fagerström
1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos = 3
Entre 6-30 minutos = 2
Entre 31-60 minutos = 1
Após 60 minutos = 0
2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc?
Sim = 1
Não = 0
Teste de Fagerström
3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
O primeiro da manhã= 1
Outros = 0
4) Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10 = 0
De 11 a 20 = 1
De 21 a 30 = 2
Mais de 31 = 3
5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
Sim = 1
Não = 0
Teste de Fagerström
6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama?
Sim = 1
Não = 0
Grau de Dependência:
0 - 2 pontos = muito baixo
3 - 4 pontos = baixo
5 pontos = médio
6 - 7 pontos = elevado
8 - 10 pontos= muito elevado
Situações Potenciais para o Uso
do Apoio Medicamentoso
Fumantes de 20 ou mais cigarros por dia;
Quem fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fuma, no mínimo 10 cigarros por dia;
Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5;
Quem tentou parar com abordagem cognitivo-comportamental, e não conseguiu devido aos sintomas de abstinência insuportáveis;
COMORBIDADES
Dificuldades Terapêuticas:Comorbidades
Clinicas e Psiquiatricas
Principais doenças
associadas
ao Tabagismo
O tabagismo já está comprovadamente relacionado a 50 tipos de doenças...
As 4 doenças que
mais matam nos
EUA estão ligadas
ao tabagismo
DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR
Fumo aumenta as chances de: infarto, AVC, mortesúbita, doença vascular periférica.
20% das mortes atribuídas a DC é devido ao fumo.
Estreitamento dos vasos sanguíneos.
Outros fatores: vaso oclusão coronariana, CO.
Agravamento da hipertensão arterial.
Aumento do nível de colesterol.
DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR
Fumar um único cigarro pode causar diminuiçãosignificativa no fluxo coronário em pacientes comangina e doença coronariana.
Expectativa de vida: Antes 1 em 5 atingia > 70 anos.Hoje somente 1 em 5 morrem antes (excetofumantes)
Fumar aumenta o risco de insuficiência vascularperiférica
Má circulação nas pernas e impotência sexual.
Doença coronariana
O risco de fumantes
desenvolverem doença
coronariana é 2 a
4x maior do que
os não-fumantes
Infarto agudo
do miocárdio
O tabagismo é
responsável por
45% das mortes
por infarto agudo
do miocárdio
Inc
idê
nc
ia d
e d
oe
nç
a
co
ron
ari
an
a/1
.00
0 h
ab
.
Nenhum Tabagismo Tabagismo +1
0
50
100
150
200
Tabagismo +2
Fatores de risco
para doenças
coronarianas:
• Tabagismo
• Colesterol alto
• Hipertensão
2x
4x
8x
Doença cerebrovascular
O tabagismo é responsável por 25% das doenças
cerebrovasculares (principalmente derrame cerebral)
Acidente vascular cerebral
(AVC) isquêmico
AVC hemorrágico
Doença vascular periférica
O risco de fumantes
desenvolverem doença
vascular periférica é
10x maior do que
os não-fumantes
Doença de Buerger
Tromboangeíte obliterante
O tabagismo aumenta
o risco de úlcera
gástrica e duodenal
em até 10 vezes
Úlcerapéptica
Doença periodontal
Catarata
O tabagismo aumenta o
risco de desenvolvimento
de Catarata em 2,5 vezes
DPOCDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• Bronquite Crônica
• Enfisema
O tabagismo é
responsável por
85% dos casos
de DPOC
FUMO E CÂNCER
85% dos Ca de pulmão. Além disso associação comCa de: boca, faringe, laringe, esôfago, estômago,pâncreas, colo útero, rim e bexiga.
30% de todas as mortes por câncer. Fumantesmorrem até 4 X mais de câncer.
3000 mortes por Ca/ano devido ao fumo passivo.
Associação com álcool. 75% dos Ca de faringe temesta combinação
93% tumores orais relacionados ao fumo.
TABAGISMO EM MULHERES
Dobrou número de mulheres fumantes nas últimas
duas décadas.
Evidências que as mulheres jovens fumam mais
Nos EUA Ca pulmão (56.000) superou a mortalidade
de Ca de mama nos EUA (46.000).
Maior risco associado com contraceptivos orais
Osteoporose, pele, fertilidade, AVC
Comorbidade Psiquiátrica
Presença conjunta de transtorno
por uso de spa e outras patologias
psiquiátricas que coexistem num
determinado momento ou fazem parte da
história clínica da pessoa
Hipóteses de comorbidade
Transtorno mental abuso de substância
Abuso de substância Transtorno mental
Duplo diagnóstico primário (sem relação causal)
Mesmo fator causal (transtorno e abuso)
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
Esquizofrenia. Associação 3x maior que na
população geral. Melhora os sintomas negativos.
Transtornos Ansiosos: ¼ pacientes ansiosos
fumam e as patologias mais comuns sao as fobias
e o TAG .
Depressão
Abuso e Dependência de álcool
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
Depressão: Estão entre as cinco principais causas
de morbidade no mundo.
A prevalência de tabagismo é maior em pessoas
com depressão do que na população.
Mecanismos ainda controversos. Fatores
genéticos e ambientais comuns.
Pacientes deprimidos tendem a aumentar o
consumo de tabaco como automedicação. Humor
depressivo durante a abstinência de nicotina é
preditivo de recaída.
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
Dependentes de álcool: A maioria é fumante
pesada e entre aqueles que fumam consomem
mais álcool do que os não fumantes.
Receptores nicotínicos estão relacionados a
comportamentos induzidos por álcool e este
aumenta os efeitos reforçadores da nicotina.
Os mesmos genes estão envolvidos com o abuso
de tabaco e/ou álcool.
a nicotina aliviaria as manifestações de abstinência
do álcool. Os alcoolistas experimentam maior
desconforto na abstinência da nicotina.
duailibi@ uol.com.br
Dificuldades
Custo-Benefício de parar de fumar:
BENEFÍCIOS DE PARAR DE FUMAR
Os ganhos são substanciais.
Quem parar entre os 35 e 39 anos adiciona 5
anos de vida
aos 60 – garante 3 anos;
aos 50 ... 6 anos ;
aos 40 ... 9 anos;
aos 30 anos ... 10 anos a mais de
expectativa de vida.
Estudos mostram a importância de deixar o
hábito mesmo em idade mais avançada.
O QUE SIGNIFICA PARAR DE FUMAR? BENEFÍCIOS
melhora da capacidade física,
melhora do gosto pelos alimentos,
melhora do olfato,
redução do risco de câncer,
redução do risco de doenças cardiovasculares e respiratórias.
aumento da expectativa de vida,
término do hálito do tabaco,
redução dos gastos com saúde,
economia por não comprar cigarro,
um grande exemplo para amigos, familiares, em especial filhos e netos.
O QUE ACONTECE APÓS O ÚLTIMO CIGARRO?
20 minutos: a pressão arterial e os batimentos cardíacos retornam ao normal,
8 horas - os níveis de oxigênio no sangue retornam ao normal,
1 dia - redução do risco de ataque cardíaco,
2 dias – o olfato e paladar já melhoram,
3 dias - relaxamento dos brônquios e aumento da capacidade respiratória.
2 a 12 semanas - melhora da circulação,
1 a 9 meses – redução da tosse e infecções da vias aéreas, melhora da respiração e da capacidade física,
1 ano – redução do risco de doença coronariana em 50%,
10 a 15 anos - o risco de morte por doença coronariana se iguala ao de uma pessoa que nunca fumou,
15 a 20 anos - o risco de câncer se aproxima do risco de uma pessoa que nunca fumou.
Obrigada, Lorna
SMS GESTOR: RECAP/SMS/SAÚDE
2011 Versão: Agosto / 2011
Informação Corporativa
TRATAMENTO
• Terapia cognitiva
• Reposição de nicotina
• Bupropriona
• Vareniclina
•Apoio de amigos, familiares e
profissionais da saúde.
Ansiedade,Insônia,
Nervosismo,Irritabilidade“Depressão”
Sintomas-alvo
Triagem – consulta de avaliação clínica
• avaliação da história clínica atual;
• avaliação da história tabagística;
• avaliação clínica, peso, altura e monóxido de carbono;
• avaliação do grau de motivação;
• avaliação do grau de dependência;
• plano de tratamento
Objetivos:
PRÉ-CONTEMPLAÇÃOnão pensa em parar de fumar
CONTEMPLAÇÃOreconhece que precisa parar de fumar
PRONTO PARA AÇÃO considera seriamente parar de fumar
AÇÃO -pára de fumar
MANUTENÇÃO - sem fumar - prevenir a recaída
RECAÍDA - voltou a fumar
ESTÁGIOS DE MOTIVAÇÃO
Terapia Comportamental Cognitiva
Tratamento
• A TCC é a base do tratamento
• Quando essa abordagem é insuficiente
– Maior grau de dependência
• Associar medicamentos
BUPROPRIONA
Dificuldades Terapêuticas:
O que esperar da medicação e das sessões terapêuticas?
Medicamentos
• Nicotínicos– Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)
• Goma de mascar
• Adesivos transdérmicos
• Spray nasal
• Inalador
Medicamentos
• Não nicotínicos
–Antidepressivos
•Bupropiona – 1ª linha
•Nortriptilina – 2ª linha
Critérios de uso da medicação
• Fumantes 10 cigarros/dia
• Consumo menor com sintomas de abstinência importante
• Fumar 1 cigarro < 30 min acordar
• Fagerström 5
• Insucesso com TCC isolada
Objetivos da medicação
• Reduzir a fissura
• Diminuir os sintomas de abstinência
• Paciente tolera melhor a fase inicial do abandono
Síndrome de Abstinência
ADESIVOS E GOMA
DE MASCAR
Dificuldades Terapêuticas:
Quais as bases farmacológicas da ação destes medicamentos?
TRN
Força de
vontade
sozinha
Uso de
TRN
Uso da TRN pode dobrar chances de sucesso1
1.Hughes JR. Risk-benefit assessment of nicotine preparations in smoking
cessation. Drug Saf 1993; 8:49-56
2 x
TRN
Como usar ?
• Parar de fumar completamente ao iniciar a TRN
• No Brasil
– Goma de 2mg
– Adesivos com 21, 14 e 7mg
Goma de Nicotina
• Goma 2mg de nicotina
– Liberada quando mascada
– Usar por 30-45 minutos cada
– 10-15 unidades/dia
– Até 12 semanas
Goma de Nicotina
Vantagens
• Alivia fissura
quando ela
aparece
• Ato mascar alivia
fissura
Desvantagens
• Gosto ruim
• Varias gomas por
dia
• Dor garganta
• Náuseas
Adesivos de Nicotina
Adesivos de Nicotina
• 21mg, 14mg e 7mg
• Aplicar 1 adesivo por dia
• Braços, ombros e peitoral
• 4 + 4 + 2 semanas
– Não existe posologia exata
– Pode reduzir dose precocemente
Adesivos de Nicotina
Vantagens
• Confortável
• Reduz fissura
antes de ocorrer
• 1 x dia
Desvantagens
• Método passivo
• Eritema pele
• Salivação
• Insônia
• Pesadelos
Bupropiona• Como funciona
– Inibidor da recaptação da norepinefrina, serotonina e dopamina
– Via da recompensa (nucleus accumbens) e sintomas da abstinência (locus
ceruleus)
• Efeitos da Bupropiona– Aumento da taxa abstinência, reduz sintomas da síndrome de abstinência,
evita aumento de peso1
• Medicação V.O., 2 doses diárias, não nicotínica
1.Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release
bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91
FARMACOTERAPIA II: Bupropiona
- Antidepressivo atípico: recaptação de
norepinefrina, serotonina, dopamina
- Reduz sintomas da abstinência
- Iniciar 1 semana antes do Dia D
- Dose: 150mg 2X/dia / 12 semanas
- Associação com TRN
TRATAMENTO DO TABAGISMO
Contra indicações:
- História de convulsão
- Abuso de álcool
- Trauma craniano importante
- Bipolar, anorexia, bulimia
- Gravidez, amamentação
TRATAMENTO DO TABAGISMO
Nortriptilina• Antidepressivo não inibidor da MAO
• Amina tricíclica secundária
– Derivada N-desmetilato da amitriptilina
• Bloqueia a recaptação de catecolaminas
• Inibe a atividade de várias substâncias
– Histamina
– Serotonina
– Acetilcolina
Sandoz, 1994
Nortriptilina• Como funciona
– Antidepressivo tricíclico, inibidor da recaptação de noradrenalina,
histamina, serotonina, acetilcolina
• Efeitos da Nortriptilina– Aumento da taxa abstinência, reduz sintomas da síndrome de abstinência
1
• Medicação V.O., não nicotínica– dose 75 – 100 mg/dia, aumentar gradualmente, parar após 2 semanas de
medicamento (?) 2
1.Hall SM, Reus VI, Muños RF et al. Nortriptyline and cognitive behavioral therapy in the treatment of cigarrete smoking. Arch
Gen Psychiatry 1998; 55:683-90
2. Prochzka AV, Weaver MJ,Keller RT et al. A randomized trial of nortriptyline for smoking cessation. Arch Intern Med 1998;
158:2035-2039.
Antidepressivo
tricíclico• Mínima sedação diurna
• Não interrompe o sono
• Poucos efeitos anticolinérgicos
• Raramente hipotensão postural
• Dose única diária
J Clin Psychiatry, 1985;46:418-24
Novas Medicações
Vareniclina
• Agonista parcial receptores nicotinicos 42
• Alta afinidade e seletividade
• Estimula receptor
• Bloqueia nicotina
44
29 30
2217,5
11,5
0
10
20
30
40
50
% a
bsti
nê
ncia
Vareniclina Bupropiona Placebo
12 semanas 52 semanas
Duplo-cego, randomizado
Placebo controlado
Vareniclina 2 mg/dia
Bupropiona 300 mg/dia
12 semanas
N=2045
Conclusões
• TCC é a base do tratamento
• Farmacoterapia é adjuvante
– Aliviar sintomas de abstinência
– Aumenta % abstinência
• Drogas aprovadas
– TRN, Bupropiona, Vareniclina
– Nortriptilina (2a linha)
PREVENÇÃO DE
RECAÍDA
Dificuldades Terapêuticas:A Recaída
GANHO DE PESO AO PARAR DE FUMAR
Barreira para cessação (Mulheres)
Fator de Recaída: 27% o “ganho de peso” é razão
para recaída ...22% a “possibilidade de ganho de
peso” é razão para recaída
Mecanismos: 1- Aumento na ingestão de
alimentos Recuperação do paladar
Hábito de colocar algo na boca
Recompensa
2- Mudanças nas taxas metabólicas :
Nicotina
GANHO DE PESO
É temporário
A maior parte ocorre nos primeiros meses.
Após 1 ano retorna para níveis normais.
O QUE FAZER:
• Atividade Física
• Água
• Alimentação Balanceada
• Opções de baixa caloria
• Medicamento: Bupropriona
• Adoção de estilo saudável de Vida; substituição do
prazer
RECAÍDA
Pensar que parar de fumar foi muito fácil e que a
qualquer hora poderá fazê-lo;
PEDIR “UNS TRAGUINHOS”;
FUMAR “SÓ UM”;
FUMAR “ SÓ QUANDO BEBE”;
FUMAR CIGARRO DE CRAVO E SIMILARES;
FUMAR CIGARROS DE BAIXOS TEORES;
ACENDER O CIGARRO DO AMIGO
FUMAR COM PITEIRA...
CONTEÚDO DAS SESSÕES
SESSÃO 1Entender por que se fuma e como
isso afeta a saúde
SESSÃO 2Os primeiros
dias sem fumar
SESSÃO 3Como vencer os obstáculos para permanecer sem
fumarSESSÃO 4
Benefícios obtidos após parar de fumar
“ Os genes carregam a arma.
O estilo de vida puxa o gatilho.”
Elliot Joslin
Sérgio Duailibi
Modelos de Abordagem