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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-05-2021

COD TPTC DESCRIÇÃO PO R$ UCO R$ AUX PA PA R$ FM2 FM2 R$ INC R$

INSTRUÇÃO GERAL

Deverão ser observadas todas as instruções gerais e específicas constantes na TUSS Procedimentos Médicos

CABERGS-TPMC, que não forem conflitantes com as instruções desta Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC.

00.01 CONSULTAS

00011614 CHAMADO MEDICO EM SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA HOSPITALAR 200,57 200,57

00.10 TAXAS

00100013 Taxa de remoção de paciente s/acomp. médico dentro do perímetro urbano 111,20 111,20

00100021 Taxa de remoção de paciente s/acomp. médico fora do perímetro urbano, por km rodado, acrescido do cód. 00.10.001-3 1,49 1,49

00100030 Taxa de remoção de paciente c/acomp. médico dentro do perímetro urbano 259,49 259,49

00100048 Taxa de remoção de paciente c/acomp. médico fora do perímetro urbano, por km rodado, acrescido do cód. 00.10.003-0 2,97 2,97

00100099 Taxa fixa de material em Anuscopia 19,46 19,46

00109991 OBSERVAÇÕES:

1 - Nas taxas referentes aos códigos 00.10.003-0 e 00.10.004-8 estão incluídos todos os atos médicos que se fizerem necessários,

tais como: monitoragem, assistência respiratória, cardioversão, desfibrilação, aplicação de injeção e soro. O uso de equipamentos e

os serviços de enfermagem estão incluídos nas taxas. Materiais e Medicamentos serão ressarcidos à parte.

2 - Os valores das taxas de remoção 00.10.001-3 e 00.10.003-0 referem-se apenas a 01 (um) trajeto (ida). No caso de remoção com

ida e volta a respectiva taxa será acrescida de 50% (cinquenta porcento).

3 - Quando a remoção do paciente se der fora do perímetro urbano a taxa de remoção 00.10.001-3 ou 00.10.003-0 será acrescida de

50% (cinquenta porcento).

4 - Para contagem do quilômetro (Km) rodado referido nas taxas 00.10.002-1 e 00.10.004-8 deverá ser considerada a distância de ida

e volta. A distância será aquela indicada na Revista Quatro Rodas, da Editora Abril S.A.

5 - No caso de paciente neonatal, a taxa de remoção com acompanhamento médico (UTI Neonatal), código 00.10.003-0 será

acrescida de 100% (cem porcento).

6 - O item 13 das Instruções Gerais não se aplica as taxas de remoção.

13.01 REUMATOLOGIA

13010085 Sinovectomia química 103,82 103,82

15 NEFROLOGIA

15.02 PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL

15020100 Teste Clonidina 46,72 46,72

16 ANESTESIOLOGIA

16.02 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS, ULTRA-SOM E ENDOSCOPIAS

16020022 Broncografia bilateral 5 830,08

16020030 Angiografia carotídea unilateral (punção direta) 2 246,59

16020049 Angiografia carotídea bilateral (punção direta) 3 362,95

16020057 Angiografia carotídea unilateral (via femural) 3 362,95

16020065 Angiografia carotídea bilateral (via femural) 3 362,95

16020073 Arteriografia vertebral unilateral ou bilateral (via femural) 3 362,95

16020081 Arco aórtico e vasos do pescoço 3 362,95

16020090 Angiografia medular 3 362,95

16020103 Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisternografia 3 362,95

16020120 Pneumomielografia segmentar 3 362,95

16020138 Exames de Tomografia Computadorizada 2 246,59

16020146 Exames Ultra-sonográficos 2 246,59

16020154 Angiografia por cateter (qualquer artéria) 3 362,95

16020200 Exames de Ressonância Nuclear Magnética 3 362,95

16020219 Endoscopia digestiva 3 362,95

16020227 Endoscopia peroral (respiratória) 3 362,95

19 ALERGOLOGIA

19.01 PROCEDIMENTOS

19010060 Hipossensibilização com produtos autógenos - 30 dias - 10 aplicações 25,95 25,95

19010095 Provas de Provocação - prova 38,94 38,94

19010168 Prova imuno-alérgicas "In Vitro" 77,86 77,86

20 CARDIOLOGIA

20.01 DIAGNOSE

20010117 Fonomecanocardiografia em papel fotográfico ou em inscrição direta 55,79 55,79

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20010125 Vectocardiograma em papel fotográfico 55,79 55,79

20010257 Eletrocardiograma fetal 53,55 53,55

20010346 Programação de marcapasso (inclui ECG) 103,82 103,82

20010354 Avaliação de marcapasso (inclui ECG) 221,65 221,65

20010370 Eletrocardiograma de alta resolução (determinação de potenciais tardios) - ECG - AR 54,05 54,05

20010389 Ecodoppler vertebral com fluxo em cores (Duplex Scan) - (bilateral) 33.01.050-1 194,64 194,64

20010397 Ecodoppler vascular periférico convencional - arterial (por membro) 33.01.047-1 166,41 166,41

20010400 Ecodoppler vascular periférico convencional - venoso (por membro) 33.01.048-0 166,41 166,41

20010419 Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - arterial (por membro) 33.01.045-5 218,95 218,95

20010427 Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - venoso (por membro) 33.01.046-3 218,95 218,95

20010435 Ecodoppler convencional de aorta e seus ramos (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 33.01.039-0 166,41 166,41

20010443 Ecodoppler de aorta e seus ramos com fluxo em cores (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 33.01.041-2 218,95 218,95

20010451 Ecodoppler convencional dos vasos do pescoço (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 33.01.040-4 249,60 249,60

20010460 Ecodoppler dos vasos do pescoço com fluxo em cores (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 33.01.044-7 328,40 328,40

20010478 Ecodoppler vascular periférico convencional arterial e venoso (por membro) 33.01.051-0 249,60 249,60

20010486 Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores arterial e venoso (por membro) 33.01.052-8 328,40 328,40

20.02 CARDIOLOGIA - TERAPIA

20020090 Reavaliação do paciente em observação em unidade de emergência após 6 horas (caso ainda não tenha caracterizado internação) 41,53 41,53

21 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA

21.01 PROCEDIMENTOS

21010196 Hibridização molecular - pesquisa de uma única seqüência gênica 334,77 334,77

21010226 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para determinação de prognóstico de neoplasias 648,78 648,78

21010269 Imunoperoxidase - para anticorpo primário (por material, para 3 anticorpos ou mais) 560,52 560,52

22 ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA

22.01 PROCEDIMENTOS

22010351 Eletrococleografia 195,27 195,27

22010378 Vídeo-eletroencefalografia não invasiva - 12 horas iniciais 519,04 519,04

22010386 Eletrocorticografia intra-operatória (ECoG) 186,83 186,83

23 ENDOSCOPIA DIGESTIVA

23.02 ENDOSCOPIA CIRÚRGICA

23020156 Esvaziamento de líquido ascítico por laparoscopia 116,79 116,79

23020298 Teste de urease para pesquisa de Helicobacter pylori 18,56 18,56

23020318 Cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica 309,73 309,73

23020326 Cauterização do esôfago com argônio (inclui argônio) - por sessão 415,22 415,22

24 ENDOSCOPIA PERORAL

24.01 LARINGE

24010022 Laringoscopia direta com retirada de corpo estranho 167,39 167,39

24040010 Broncoscopia com ou sem aspirado lavado brônquico-bilateral 214,11 2 246,59 214,11

24.04 BRÔNQUIOS

24040029Broncoscopia com coleta aparelhada de material (biópsia brônquica, biópsia transbrônquica, escovado brônquico, lavado-bronco-

alveolar, punção com agulha, cateter protegido, cureta, etc.)267,78 2 246,59 267,78

24040037 Broncoscopia no auxílio de broncografia para 01 hemitórax (quando 02 hemitórax adiciona-se 50%) 214,11 2 246,59 214,11

24.05 PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

24050075 Retirada de corpo estranho endobrônquico 214,11 3 362,95 214,11

25 MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO

25.01 EXAMES FISIÁTRICOS

25010034 Eletrodiagnóstico 25,31 25,31

25010069 Teste de Heald 22,05 22,05

25.02 PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

25020072 Monoplegia 15,58 15,58

25.05 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES

25050060 Amputação unilateral (preparação do coto) - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.001-5 19,93 19,93

25050087 Contusões - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.003-1 14,96 14,96

25050109 Entorses - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.005-8 14,96 14,96

25050150 Sequela de lesões tendíneas - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.010-4 18,67 18,67

25050168 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.011-2 14,96 14,96

25050176 Queimaduras afetando mais de uma região - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.012-0 26,77 26,77

25.10 PATOLOGIAS DIVERSAS - TÉCNICAS ESPECIAIS

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25100017 Doenças urológicas 8,44 8,44

26 GENÉTICA

26.03 EXAMES GENÉTICOS - CLÍNICOS

26030012 Cariótipo com bandas (sangue ou medula) 249,13 249,13

26030080 Cromatina X ou Y (cada) 18,67 18,67

26030179 Cariótipo simples (sangue ou medula) 124,56 124,56

26.07 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DOENÇAS GENÉTICAS

26070014Alfa-iduronidade (mucopolissacaridose I), alfa-galactosidase (doenças de Fabry), beta-glicoronidase (mucopolissacaridose VII),

hexosaminidade a e b (Tay-Sachs e Sandhoff), n-acetil glicosaminidase (mucopolis. III B) - cada54,50 54,50

26.10 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO FÍGADO

26100010 Glicose-6-fosfatase (glicogenose tipo I) 54,50 54,50

26100061 Análise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doença 467,10 467,10

26100096 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 272,49 272,49

27 HEMOTERAPIA

27.02 PROCESSAMENTO

27020037 Unidade de concentrado de leucócitos 19,46 19,46

27.04 PROCEDIMENTOS

27040119 Chagas - RFC (Machado Guerreiro) por unidade de sangue total 14,28 14,28

27040127 Chagas - RFC (Machado Guerreiro) por componente hemoterápico 7,13 7,13

27040348 Taxa de utilização de bolsa plástica por unidade hemoterápica 25,95 25,95

27040356 Taxa de utilização de descartáveis para aplicação de cada unidade hemoterápica 12,98 12,98

27040461 Taxa de deleucotização, por filtração, por componente (inclui materiais descartáveis) 83,70 83,70

27040836 TX - painel Anti-HLA 389,26 389,26

27040933 Anticorpo Anti-CMV (IGG) por unidade de sangue total 29,07 29,07

27040941 Anticorpo Anti-CMV (IGG) por componente hemoterápico 14,53 14,53

27040950 Anticorpo Anti-CMV (IGM) por unidade de sangue total 36,34 36,34

27040968 Anticorpo Anti-CMV (IGM) por componente hemoterápico 18,15 18,15

27041026 TMO - Deseritrocitação de medula óssea 519,03 519,03

28 PATOLOGIA CLÍNICA

28.01 BIOQUÍMICA

28010051 Ácido 2-3-difosfoglicérico 6,95 6,95

28010477 Cloro hemático 8,68 8,68

28010582 Curva glicêmica clássica oral ou endovenosa (5 dosagens) 25,77 25,77

28011228 Potássio Hemático 4,76 4,76

28011287 Sódio Hemático 4,76 4,76

28011538 Curva glicêmica prolongada via oral, endovenosa ou potencializada (sem fornecimento a cortisona (7 dosagens) 34,79 34,79

28011546 Curva de triglicerídios (3 dosagens), após sobrecarga 27,70 27,70

28011732 Fosfatase óssea (ELISA) 54,13 54,13

28011805Frações do colesterol (LDL, HDL, VLDL) inclui triglicerídios. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.01.173-2, CIEFAS/AMB 1996 CÓDIGO

28.01.152-023,20 23,20

28011813 Oxcarbazepina, dosagem. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.01.177-5 49,48 49,48

28011830 Izoenzimas da amilase ou alfa amilase. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.01.176-7 30,92 30,92

28.02 ESPERMA

28020030 Frutólise, determinação da (duas determinações de frutose) 9,35 9,35

28020049 Teste de aglutinação em gelatina ou teste de Kibrick 6,95 6,95

28020057 Teste de aglutinação emtubo/lâmina ou Franklin Dukes 6,95 6,95

28020065 Teste de imobilização ou Isojima 6,95 6,95

28020090 Jadressic Maira 4,82 4,82

28020103 Percoll - teste 27,84 27,84

28020111 Swin - up 27,84 27,84

28020120 Teste - mar 62,62 62,62

28.03 FEZES

28030028 Digestibilidade, (macro e microscopia) 6,95 6,95

28030036 Enzimas proteolíticas, investigação 3,80 3,80

28030168 Nitrogênio fecal dosagem 6,95 6,95

28030230 Oograma nas fezes 6,95 6,95

28.04 HEMATOLOGIA

28040015 Adenograma (não inclui hemograma) 27,84 27,84

28040384 Hemácias, contagem 3,49 3,49

28040406 Hemácias, tempo de sobrevida das 17,41 17,41

28040449 Hemoglobina, espectroscopia 9,35 9,35

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28040473 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de 4,82 4,82

28040570 Plaquetas, testes de adesividade 18,15 18,15

28040740 Tempo de recalcificação do plasma 3,49 3,49

28040805 Tempo de gelificação pelo etanol 3,80 3,80

28040813 Teste de gelificação da protamina 3,80 3,80

28040821 Teste de neutralização de heparina (protamina) 9,35 9,35

28040830 Teste de sia p/ macroglobulinas 3,49 3,49

28040864 Tromboplastina, teste de geração 13,20 13,20

28040945 Auto hemólise, teste 6,95 6,95

28040961 Hemoglobina A2, cromatografia 27,84 27,84

28040970 Creatina eritrocitária, dosagem 13,91 13,91

28041020 DNA, determinação de conteúdo por citometria de fluxo 139,16 139,16

28041038 Hematoscopia, quando isolada 4,82 4,82

28041046 Hemoglobina S (Screenine Neonatal) 13,91 13,91

28041181 Anticorpos antibloqueadores do fator intrínseco 185,53 185,53

28.05 HORMÔNIOS

28050053 AMP - cíclico nefrogênico (sangue e urina) 34,79 34,79

28050185 Curva glicêmica e insulínica (4 dosagens) 77,32 77,32

28050290 Estrogênios totais e frações (urina) 17,20 17,20

28051050 N - telopeptídeo 77,32 77,32

28051068 Prolactina (Pool três amostras) 42,53 42,53

28.06 IMUNOLOGIA

28060369 Cisticercose - HA 10,30 10,30

28062043 Chagas - ELISA total 19,35 19,35

28062060 Cisticercose - IF 20,63 20,63

28062442 Micobactéria, sorologia 34,79 34,79

28062523 Streptozyma 24,49 24,49

28062540 Sorologia para dengue 50,25 50,25

28062566 Anticorpos anti - gangliosídeos 56,70 56,70

28062574 Anticorpo anti dnase B 16,12 16,12

28062580 Anticorpo anti vírus da hepatite e (total) 74,73 74,73

28062590 Pesquisa de anticorpos HTLV2 52,84 52,84

28062701 Vírus sincicial respiratório (igG ou IgM) - cada. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.06.260-4 61,83 61,83

28062710 Anticorpo anti-endomísio. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.06.267-1 71,19 71,19

28062728 Anticorpo anti-hormônio do crescimento. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.06.268-0 190,70 190,70

28062736 CA ... outros marcadores tumorais - cada 60,57 60,57

28062744 Anticorpo anti-receptor de acetil colina 208,54 208,54

28.08 LÍQUIDO SINOVIAL E DERRAMES

28080033 Rivalta, reação 3,49 3,49

28080050 Coleta por punção (Inclui material para coleta) 32,22 32,22

28.09 LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO

28090039 Células e caracteres gerais + contagem global 4,82 4,82

28090136 Streptococcus pneumoniae - elisa 27,70 27,70

28090225 Punção - cisternal sub occiptal com manometria 51,53 51,53

28090250

LCR AMBULATORIAL ROTINA NEUROLÓGICA (aspectos cor + índice de cor + contagem global e epecífica de leucócitos e

hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforeses com concentração + IgG + reações p/ neurocisticercose (2)

+ reações neurolues (2)

180,39 180,39

28090306 Proteína mielínica básica, anticorpo anti. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.09.032-2 68,04 68,04

28.10 MICROBIOLOGIA

28100336 Herpes vírus (citologia ou imunoflorescência direta) 27,70 27,70

28100344 Inoculação em cobaio 36,08 36,08

28100387 Listeria (imunoflorescência direta), pesquisa 18,42 18,42

28100565 Vacina com alergenos hipossensibilizantes 16,12 16,12

28100832 Criptococo (Tinta da China), pesquisa de. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.10.081-6 5,16 5,16

28.13 URINÁLISE

28130022 Ácido fenilpirúvico, dosagem 10,30 10,30

28130030 Ácido fenilpirúvico, pesquisa 5,16 5,16

28130057 Ácido homogentísico, pesquisa 5,16 5,16

28130430 Aminoácidos totais, pesquisa 10,30 10,30

28130553 Homocisteína, dosagem na urina 65,72 65,72

28130561 Catecolaminas livres urinárias 65,92 65,92

28130570 Ph urinário 2,57 2,57

28130580 Proteinúria 5,16 5,16

28130599 Glicosúria 5,16 5,16

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28.14 DIVERSOS

28140117 Curetagem nasal (para obtenção de muco nasal a nível de cornetos médios) 13,91 13,91

28140192 Imunoperoxidase - para anticorpo primário (por anticorpo, até 2 anticorpos) 98,95 98,95

28140206 Imunoperoxidase - para anticorpo primário (por anticorpo, para 3 anticorpos ou mais) 278,33 278,33

28140214 Biotinidase (teste do pezinho), atividade de 24,75 24,75

28.15 PATOLOGIA CLÍNICA OCUPACIONAL

28150341 Antioxidantes totais. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO SBPC 28.15.035-0 83,75 83,75

28.16 BIOLOGIA MOLECULAR - DNA/RNA (Técnica por PCR)

28160029 Citomegalovírus 219,04 219,04

28160085 Hepatite C - Antígeno HCV (qualitativo) 167,51 167,51

28160096 Hepatite C - Antígeno HCV (quantitativo) 386,57 386,57

28160100 Herpes simples 219,04 219,04

28160126 HIV (quantitativo) 431,66 431,66

28160134 HPV (vírus do papiloma humano) - pesquisa de uma única seqüência gênica 128,87 128,87

28160142 HPV - Subtipagem (Hibridização) - múltiplas seqüências gênicas 238,37 238,37

28160150 Mycobactéria 122,40 122,40

28160169 Outros agentes 219,04 219,04

28160223 Rubéola 206,17 206,17

28160231 Toxoplasmose 173,96 173,96

28160266 HTLV I/II 135,30 135,30

28160274 Genotipagem para Hepatite C 219,04 219,04

28160285 HLA-DR+DQ - PCR 257,71 257,71

28.99 TESTE DO PEZINHO

28990030

Teste do pezinho plus: PKU (Fenilcetonúria); Cromatografia de Aminoácidos (Fenilcetonúria e outras Aminoacidopatias); Hb S, Hb C,

Hb E e Talassemias (Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias); TSH (Hipotireoidismo Congênito); T4 (Hipotireoidismo

Congênito); 17 - OH - Progesterona (Hiperplasia Adrenal Congênita); IRT (Fibrose Cística); Galactose e Galactose -1- Fosfato

(Galactosemia); Atividade de Biotinidase (Deficiência de Biotinidase); IgM anti-Toxoplasma gondii (Toxoplasmose Congênita)

109,52 109,52

28990047

Teste do pezinho master: PKU (Fenilcetonúria); Cromatografia de Aminoácidos (Fenilcetonúria e outras Aminoacidopatias); Hb S, Hb

C, Hb E e Talassemias (Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias); TSH (Hipotireoidismo Congênito); T4 (Hipotireoidismo

Congênito); 17 - OH - Progesterona (Hiperplasia Adrenal Congênita); IRT (Fibrose Cística); Galactose e Galactose -1- Fosfato

(Galactosemia); Atividade de Biotinidase (Deficiência de Biotinidase); IgM anti-Toxoplasma gondii (Toxoplasmose Congênita);

Atividade de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase); IgM anti-Treponema pallidum (Sífilis

Congênita); IgM anti-Citomegalovírus (Citomegalovirose Congênita); Anticorpos totais anti -Trypanosoma cruzi (Doença de Chagas

Congênita); IgM anti-vírus da Rubéola (Rubéola Congênita)

154,61 154,61

29 TISIOPNEUMOLOGIA

29.02 TISIOPNEUMOLOGIA

29020018 Complacência pulmonar 129,77 129,77

30 QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER

30.01 PACIENTES INTERNADOS

30010039 Quimioterapia associada a cirurgia (pré, intra e pós-operatório) 116,79 116,79

30010080 Quimioterapia sistêmica com isolamento protetor por período de até 7 dias, no 1.º dia de tratamento 194,65 194,65

30010098 Quimioterapia sistêmica com isolamento protetor por períodos de 7 dias, do 2.º ao 7.º, por dia de tratamento 194,65 194,65

30010144Quimioterapia sistêmica endovenosa contínua, inclusive com manutenção do cronoinfusor, por período de 7 dias, no 1.º dia de

tratamento186,83 186,83

30010152 Quimioterapia sistêmica endovenosa contínua, inclusive com manutenção do cronoinfusor, do 2.º ao 7.º dia, por dia de tratamento 25,43 25,43

31 MEDICINA NUCLEAR

31.01 CARDIOVASCULAR

31010083 Hemorragias ativas 33,66 84,16 0,5700 12,37 130,19

31010091 Hemorragias não ativas 33,66 370,29 0,9500 20,62 424,57

31.05 HEMATOLÓGICO

31050034 Determinação da volemia 16,84 47,15 63,99

31.06 MÚSCULO ESQUELÉTICO

31060013 Cintilografia das articulações e/ou extremidades 33,66 117,82 0,7600 16,49 167,97

31.07 NERVOSO

31070035 Estudo do trânsito liquórico 101,00 168,31 0,9500 20,62 289,93

31.11 OUTROS

31110088 Densitometria óssea duo energética prótese fêmur 32,22 86,98 119,20

31.12 RADIOIMUNOENSAIO

31120121 Diagnóstico precoce da gravidez (EPD) 25,60 25,60

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32 RADIODIAGNÓSTICO

32.04 BACIA E MEMBROS INFERIORES

32040024 Radiopelvimetria ou bacia em 2 posições 12,80 11,44 0,2540 5,51 2 29,75

32.05 ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX

32050151 Mediastino 13,81 11,77 0,2880 6,25 4 31,83

32.06 APARELHO DIGESTIVO

32060041 Colangiografia venosa com planigrafias 67,32 35,02 0,4320 9,37 10 111,71

32.07 APARELHO GENITURINÁRIO

32070071 Útero grávido 13,46 14,82 0,3080 6,68 2 34,96

32.08 OUTROS EXAMES

32080026 Abdômen - A.P. - Lat. ou localizada 12,13 11,44 0,3080 6,68 2 30,25

32080069 Localização tridimensional de corpo estranho no globo ocular 14,82 12,13 0,1728 3,75 4 30,70

32080131 Densitometria óssea duo energética (prótese de fêmur) 32,22 86,98 119,20

32.09 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

32090030 Laringografia 28,65 25,25 0,3456 7,50 8 61,40

32.10 NEURORADIOLOGIA

32100060 Arco aórtico 178,42 144,75 1,2700 27,56 10 350,73

32100078 Angiografia medular 178,42 144,75 1,2700 27,56 10 350,73

32100086 Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisternografia 71,01 90,56 0,7200 15,62 10 177,19

32.11 INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME

32110014 Acréscimo de 20% ao valor programado ao exame mais o m² do filme consumido

32.12 ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA

32120150 Medida de pressão hepática 178,42 144,75 323,17

32120168 Cavografia inferior ou superior 178,42 144,75 1,2700 27,56 10 350,73

32120176 Aortografia abdominal retrógrada por cateterismo 178,42 144,75 1,5240 33,07 12 356,24

32120184 Arteriografia seletiva de membro superior ou inferior por cateterismo 178,42 144,75 1,5240 33,07 10 356,24

32120192 Pielografia anterógrada percutânea 101,99 22,55 0,4800 10,42 5 134,96

32120206 Hemangiografia por punção direta 101,99 22,55 0,6350 13,78 5 138,32

32.13 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

32130090 Drenagem biliar percutânea interna - externa 644,07 644,07

32130643 Esclerose percutânea de má-formações venosas 338,99 338,99

32130651 Punção direta com embolização de má-formações vasculares 949,15 949,15

32130686 Embolização percutânea de aneurisma - outra região 1.084,75 1.084,75

32139985 MAMOTOMIA - Biópsia Percutânea Aspirativa à Vácuo de Mama 270,87 1.304,44 1.575,31

33 ULTRA-SONOGRAFIA

33.01 EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS

33010196 Pélvica via abdominal para controle de ovulação (3 ou mais exames) 126,93 126,93

33010366 US translucência nucal (inclui U.S. obstétrico) 82,98 82,98

33010374 Doppler convencional transcraniano 139,16 139,16

33010390 Ecodoppler convencional de aorta e seus ramos (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 20.01.043-5 105,75 105,75

33010404 Ecodoppler convencional dos vasos do pescoço (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 20.01.045-1 158,65 158,65

33010412 Ecodoppler de aorta e seus ramos com fluxo em cores (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 20.01.044-3 139,16 139,16

33010420 Ecodoppler de carótidas - convencional (bilateral) 20.01.016-8 122,40 122,40

33010439 Ecodoppler de carótidas com fluxo em cores (Duplex Scan) - (bilateral) 20.01.018-4 161,08 161,08

33010447 Ecodoppler dos vasos do pescoço com fluxo em cores (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 20.01.046-0 208,74 208,74

33010455 Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - arterial (por membro) 20.01.041-9 139,16 139,16

33010463 Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - venoso (por membro) 20.01.042-7 139,16 139,16

33010471 Ecodoppler vascular periférico convencional - arterial (por membro) 20.01.039-7 105,75 105,75

33010480 Ecodoppler vascular periférico convencional - venoso (por membro) 20.01.048-0 105,75 105,75

33010498 Ecodoppler vertebral - convencional (bilateral) 20.01.017-6 105,34 105,34

33010501 Ecodoppler vertebral com fluxo em cores (Duplex Scan) - (bilateral) 20.01.038-9 123,71 123,71

33010510 Doppler vascular periférico convencional arterial e venoso (por membro) 20.01.047-8 158,65 158,65

33010528 Doppler vascular periférico com fluxo em cores arterial e venoso (por membro) 20.01.048-6 208,74 208,74

34 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

34.01 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

34010076 Tomografia Computadorizada dinâmica 67,65 238,37 1,0000 21,70 327,72

34010149 Angiotomografia 64,43 226,78 1,5000 32,55 323,76

34015019 Tomografia Computadorizada de Aparelho Urinário 96,64 340,17 3,0000 65,10 501,91

35 RADIOTERAPIA

35.02 TERAPIA CIRÚRGICA (POR TRATAMENTO)

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35020016 Moldagem em útero 317,77 317,77

35020024 Moldagem ou implante em pele 195,96 195,96

35020032 Moldagem ou implante em mucosa 275,41 275,41

36 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

36.01 EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

36015008 RM de Abdômen Total 120,80 777,95 4,0000 86,80 985,55

36015016 RM de Aparelho Urinário 120,80 777,95 4,0000 86,80 985,55

39 ANGIOLOGIA - CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA

39.02 TERAPÊUTICA MÉDICA

39020029 Injeção intra-arterial medicamentosa - honorários 33,74 33,74

39020037 Bota de Unna - honorários 51,89 51,89

39.03 CIRURGIA VENOSA

39030180 Síndrome pós-trombótica - tratamento cirúrgico bilateral 1.004,33 3 5 830,08 1.004,33

39.05 CIRURGIA DOS LINFÁTICOS

39050076 Linforragia no transplante renal - tratamento hemostático 557,95 1 4 536,61 557,95

39.10 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA

39100073 Transplante renal - cirurgia no receptor anastomoses vasculares 1.167,81 3 6 1.158,31 1.167,81

40 CIRURGIA CARDÍACA - HEMODINÂMICA

40.02 CORONARIOPATIAS

40020053 Revascularização do miocárdio com Ponte de Safena 97,32 97,32

40020061 Revascularização do miocárdio com Artérias Autológicas 162,24 162,24

40020070 Revascularização do miocárdio com Condutos Biológicos Artificiais 64,88 64,88

40.08 HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

40080293 Estudo de metabolismo miocárdio com cateterismo do seio venoso 446,37 3 362,95 446,37

40080455 Instalação de sistemas de suporte circulatório (balão intraórtico ou hemopump) 508,86 1 3 362,95 508,86

40.09 HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

40090337 Angioplastia transluminal de coronária (2 ou mais vasos) com implante de 2 ou mais endopróteses (stents) 2 5 830,08

41 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

41.02 BOCA

41020057 Operação Pull Through para tumores da boca com esvaziamento - unilateral 781,14 3 5 830,08 781,14

41020065 Operação Pull Through para tumores da boca com esvaziamento - bilateral 948,52 3 5 830,08 948,52

41020073 Operação composta com esvaziamento cervical - unilateral 781,14 3 5 830,08 781,14

41020081 Operação composta com esvaziamento cervical - bilateral 948,52 3 5 830,08 948,52

41020090 Operação composta com esvaziamento cervical unilateral e reconstrução à custa de retalhos de pele 1.060,10 3 6 1.158,31 1.060,10

41020103 Operação composta com esvaziamento cervical bilateral e reconstrução à custa de retalhos de pele 1.227,50 3 6 1.158,31 1.227,50

41020111 Operação composta com esvaziamento cervical unilateral e reconstrução à custa de retalhos osteomiocutâneos 1.673,85 4 6 1.158,31 1.673,85

41.04 GLÂNDULAS SALIVARES

41040090 Ressecção de tumor de glândula salivar com esvaziamento cervical 781,14 2 5 830,08 781,14

41040112 Ressecção de glândulas salivares menores à custa de retalhos 557,95 3 4 536,61 557,95

41.05 FARINGE

41050100Faringolaringectomia com esvaziamento cervical e reconstrução hipofaringe e esôfago (retalhos, interposição de alça de estômago,

intestino delgado ou cólon)1.673,85 4 7 1.648,04 1.673,85

41.06 LARINGE

41060024 Laringectomia fronto-lateral 613,75 2 4 536,61 613,75

41.07 PÁLPEBRA - CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS

41070070 Exenteração - parotidectomia e esvaziamento cervical 948,52 3 5 830,08 948,52

41.10 SEIOS PARANASAIS

41100042 Ressecção do maxilar superior e reconstrução a custa de retalhos 1.038,06 3 6 1.158,31 1.038,06

41.11 MANDÍBULA

41110056 Hemimandibulectomia com colocação de prótese 669,54 2 5 830,08 669,54

41110080 Mandibulectomia com reconstrução microcirúrgica 1.297,56 3 6 1.158,31 1.297,56

41.13 PESCOÇO

41130065 Escalenotomia 278,98 1 3 362,95 278,98

42 DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA

42.03 CIRURGIA

42030277 Laser cirurgia para exérese de lesão de pele - (por sessão) 238,76 1 168,48 238,76

43 CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO, ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL

43.01 ESÔFAGO

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43010059 Derivação esofágica sem toracotomia 843,42 2 5 830,08 843,42

43010067 Derivação esofágica com toracotomia 973,18 2 5 830,08 973,18

43010121 Ressecção do esôfago cervical com esvaziamento ganglionar unilateral 843,42 2 5 830,08 843,42

43010318 Tratamento cirúrgico do diverticulo esofágico 523,39 2 5 830,08 523,39

43010326 Tratamento cirúrgico do diverticulo faringoesofágico 305,17 1 4 536,61 305,17

43010350 Eletromanometria de esôfago 182,70 182,70

43.02 ESTÔMAGO

43020127 Gastrectomia com esplenectomia, pancreatectomia parcial e linfadenectomia com toracotomia 1.673,85 3 6 1.158,31 1.673,85

43.04 ÂNUS

43040373 Manometria ano-retal. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 43.04.023-3 241,35 241,35

43.08 ABDÔMEN - PAREDE E CAVIDADE

43080073 Herniorrafia crural - bilateral 557,95 1 3 362,95 557,95

43080138 Herniorrafia inguinal - bilateral 557,95 1 3 362,95 557,95

43080260 Pneumoperitonio (por sessão) 77,86 1 168,48 77,86

43080278 Laparostomia 316,07 2 246,59 316,07

43080308 Laparoscopia diagnóstica com ou sem biópsia 128,55 1 168,48 128,55

44 CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA

44.01 PARATIREÓIDES

44010079 Paratireoidectomia total com implante de paratireóides 597,90 3 3 362,95 597,90

44.02 SUPRA-RENAL

44020023 Supra-renalectomia - bilateral 843,42 3 6 1.158,31 843,42

44.03 TIMO

44030010 Biópsia do timo 194,65 1 2 246,59 194,65

44.04 TIREÓIDE

44040040 Tireoidectomia parcial - bilateral 519,04 3 4 536,61 519,04

45 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

45.01 GINECOLOGIA - DIAGNOSE

45010102 Doppler fluxo obstétrico (Dopplerfluxometria) 217,65 217,65

45.02 GINECOLOGIA - TERAPIA AMBULATORIAL

45020078 Laparoscopia cirúrgica para lise de aderência, cauterização de focos de endometriose, biópsia de ovário ou tumoral 390,58 1 4 536,61 390,58

45020086 Laparoscopia cirúrgica para miomectomia, salpingectomia, ooforectomia 474,26 1 4 536,61 474,26

45.04 VAGINA

45040109 Culdoscopia 162,20 2 246,59 162,20

45040206 Incontinência urinária com retocistocele e rotura perineal - tratamento cirúrgico 648,76 2 5 830,08 648,76

45040214 Incontinência urinária por suspensão com fita de prolene 311,41 1 3 362,95 311,41

45.05 ÚTERO

45050104 Histeropexia (qualquer via e técnica) 356,82 1 3 362,95 356,82

45050155 Traqueloplastia 194,65 2 2 246,59 194,65

45.09 MAMA

45090041 Extirpação de mamilo 97,30 1 1 168,48 97,30

45090130 Adenomastectomia subcutânea (uni/bilateral) 506,03 1 4 536,61 506,03

45090181 Punção de cisto de mama 40,48 40,48

45090238 Mastectomia com reparação de perda cutânea 885,82 2 5 830,08 885,82

46 MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

46.09 OUTROS PROCEDIMENTOS DE MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

46090029 Auto-transplante de dois testículos 1.167,81 3 6 1.158,31 1.167,81

47 CIRURGIA DE MAMA

47.01 PROCEDIMENTOS

47010010 Adenomastectomia subcutânea - uni/bilateral 557,95 1 4 536,61 557,95

47010231 Mastectomia com reparação de perda cutânea 976,42 2 5 830,08 976,42

48 CIRURGIA DA MÃO

48.01 PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO, FASCIA

48010243 Abcessos superficiais acima do punho 32,44 1 168,48 32,44

48.02 SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR

48020230 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 77,86 77,86

49 NEUROCIRURGIA

49.01 CRÂNIO

49010123 Drenagem ventricular contínua 58,40 58,40

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49010514 Craniectomia para tumores cerebelares ou cerebrais 838,01 2 6 1.158,31 838,01

49010573 Ventrículo - cisternostomia 778,55 2 4 536,61 778,55

49010654 Revisão cirúrgica de ventriculoatriostomia - ventriculoperitoniostomia 570,91 1 4 536,61 570,91

49010778 Microcirurgia do tumor cerebral c/ aspirador ultrassônico 1.307,91 6 1.158,31 1.307,91

49010786 Microcirurgia do tumor cerebral com laser 1.307,91 6 1.158,31 1.307,91

49010794 Microcirurgia intracraniana com auxílio de ultrassom 1.307,91 6 1.158,31 1.307,91

49.02 CIRURGIA VASCULAR

49020013 Anastomose hipoglosso-facial 519,04 1 4 536,61 519,04

49020048 Enxerto arterial 778,52 2 4 536,61 778,52

49020102 Tratamento cirúrgico fístula carótido-cavernosa 1.251,72 2 7 1.648,04 1.251,72

49.03 COLUNA VERTEBRAL

49030316 Tração cervical tipo Crutchifield 124,56 124,56

49030324 Artrodese da coluna por via anterior 749,45 2 5 830,08 749,45

49030332 Artrodese da coluna por via posterior 749,45 2 6 1.158,31 749,45

49030375 Artrodese da coluna c/ instrumentação - via posterior 937,08 2 6 1.158,31 937,08

49.04 NERVOS PERIFÉRICOS

49040332 Anastomose hipoglosso-facial 809,40 2 6 1.158,31 809,40

49040340 Anastomose espino-facial 809,40 2 6 1.158,31 809,40

50 OFTALMOLOGIA

50.01 DIAGNOSE

50010174 Tonografia - monocular 32,44 32,44

50010352 Topografia de nervo ótico/papila (análise de fibras nervosas - GDX) - monocular 42,96 42,96

50010360Teste de sensibilidade de contraste e/ou de ofuscamento (Glare) - monocular. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 50.01.029-8 e Tabela

CIEFAS 1996 50.01.040-941,53 41,53

50.04 CÓRNEA

50040081 Ceratotomia Radial 390,56 390,56

50040103 Preparação e preservação de córnea - doador 195,27 195,27

50040111 Ceratopigmentação (por sessão) - monocular 89,53 89,53

50040120 Ceratotomia refrativa radial e astigmática 704,37 3 362,95 704,37

50040200 Ablação corneana (Excimer Laser) - monocular 742,63 742,63

50040219 Ceratomileuses (Lasik) - monocular 1.068,74 1.068,74

50049011

Pacote de Ablação Corneana (Excimer Laser) - Monocular - Inclui: exame de acuidade visual, refração computadorizada, ceratometria

computadorizada, medida de pressão ocular, exame de fundo de olho, paquimetria ultrassônica, ceratoscopia computadorizada, taxa

de sala, excimer laser, material e medicamentos cirúrgicos.

685,84 685,84

50049020

Pacote de Ceratomileuses (Lasik) - Monocular - Inclui: exame de acuidade visual, refração computadorizada, ceratometria

computadorizada, medida de pressão ocular, exame de fundo de olho, paquimetria ultrassônica, ceratoscopia computadorizada, taxa

de sala, excimer laser, microcerátomo, material cirúrgico, lâmina descartável do microcerátomo, material e medicamentos cirúrgicos.

902,89 902,89

50.08 ESCLERA

50080105 Biópsia 129,77 1 168,48 129,77

50.14 RETINA

50140043 Retinopexia com introflexão escleral + vitrectomia + endofotocoagulação 1.115,91 6 1.158,31 1.115,91

51 OTORRINOLARINGOLOGIA

51.01 DIAGNOSE

51010496 Video-Deglutograma - inclui equipamento de vídeo 136,19 2 246,59 136,19

51010500 Processamento auditivo central 144,50 144,50

51010518 Fibro-naso-faringo-laringoscopia para exame, colheita de material ou biópsia 66,82 66,82

51.06 LARINGE

51060302 Laringectomia com esvaziamento cervical e reconstrução por retalhos regionais ou a distância 1.362,42 3 7 1.648,04 1.362,42

52 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

52.01 COLUNA VERTEBRAL

52010090 Fratura de cóccix - tratamento cirúrgico 194,65 1 2 246,59 194,65

52010163 Descompressão medular associada com artrodese 973,18 2 5 830,08 973,18

52.04 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR

52040127 Lesão do manquito rotador - tratamento cirúrgico 324,49 1 3 362,95 324,49

52040178 Lesões músculo tendinosas - tratamento não-cirúrgico 160,90 1 168,48 160,90

52.05 BRAÇO (ÚMERO)

52050050 Fraturas viciosamente consolidadas - tratamento cirúrgico 648,78 2 3 362,95 648,78

52.06 COTOVELO

52060047 Artrorrise do cotovelo 227,08 2 2 246,59 227,08

52060195 Liberação cirúrgica do cotovelo 227,08 1 2 246,59 227,08

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52060216 Lesões ligamentares - tratamento não-cirúrgico 160,90 1 168,48 160,90

52.09 MÃO

52090434 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico 194,65 1 2 246,59 194,65

52.13 JOELHO

52130100 Contratura em flexão do joelho - manipulação para correção e gesso 162,20 1 1 168,48 162,20

52130118 Cisto de Baker ou poplíteo - ressecção 259,50 1 1 168,48 259,50

52.14 PERNA

52140121 Fratura da fíbula - (inclui descolamento epifisários) - tratamento não-cirúrgico 97,31 97,31

52140156 Fratura da fíbula - (inclui descolamento epifisários) - tratamento cirúrgico 162,20 162,20

52.21 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE

52210073 Próteses de substituição de grandes e médias articulações 713,67 2 5 830,08 713,67

52.22 TUMORES ÓSSEOS

52220087 Tumor ósseo - curetagem ou ressecção com deslizamento 713,66 2 4 536,61 713,66

52.26 ARTROSCOPIA

52260062Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão (para diagnóstico com

ou sem biópsia sinovial)207,59 2 246,59 207,59

52260100Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão, tratamento de luxação

recidivante493,05 1 4 536,61 493,05

53 CIRURGIA PEDIÁTRICA

53.03 TRATO DIGESTIVO

53030419 Obstrução por bridas - tratamento cirúrgico 446,37 2 4 536,61 446,37

53.04 TRATO UROGENITAL

53040180 Reimplante ureteral por via combinada - bilateral 1.115,91 2 5 830,08 1.115,91

53040228 Reimplante ureteral por via transvesical - bilateral 725,32 2 5 830,08 725,32

53040279 Uretrocistoscopia com ou sem biópsia 167,39 2 246,59 167,39

53040287 Uretro-útero anastomose 530,07 1 4 536,61 530,07

53.05 TÓRAX

53050088 TU parede torácica - exérese 809,03 2 3 362,95 809,03

53.06 ONCOLOGIA

53060059 Teratoma cervical 613,75 2 5 830,08 613,75

53.07 PAREDE, PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO

53070070 Hemangiomas profundos - tratamento cirúrgico 725,32 2 5 830,08 725,32

54 CIRURGIA PLÁSTICA

54.01 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO E COURO CABELUDO

54010357 Correção de hemangioma com laser 278,98 278,98

54.02 CAVIDADE ORAL

54020093 Palato-labioplastia 613,75 1 4 536,61 613,75

54020115 Perda de substância rotação de retalho de mucosa 291,95 1 3 362,95 291,95

54020166 Excisão de tumor e sutura 306,86 1 2 246,59 306,86

54020174 Excisão de tumor e rotação de retalho 446,37 1 3 362,95 446,37

54.03 COURO CABELUDO

54030110 Alopecia - correção com auxílio de expansores de tecidos (por estágio) 390,58 2 3 362,95 390,58

54.05 GENITÁLIA (MASCULINO E FEMININO)

54050073 Perda cutânea peno-escrotal - correção cirúrgica 502,16 2 4 536,61 502,16

54.07 MEMBROS (BRAÇOS, ANTEBRAÇO, COXA E PERNA)

54070040 Escaras ou úlceras - tratamento cirúrgico 389,27 1 3 362,95 389,27

54.08 MÃO

54080100 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples - com emprego de expansor (por estágio) 446,37 1 4 536,61 446,37

54.11 PAVILHÃO AURICULAR

54110041 Reconstrução do lóbulo da orelha 356,80 1 3 362,95 356,80

54.12 PÉ

54120020 Hiperqueratose plantar 227,08 1 2 246,59 227,08

54.18 QUEIMADURAS

54180015 Atendimento Isolado - uma UT 51,89 51,89

54180023 Atendimento Isolado - duas UT 84,33 84,33

54180031 Atendimento Isolado - três UT 123,26 123,26

54180040 Atendimento Isolado - quatro UT 181,65 181,65

54180058 Atendimento Isolado - cinco UT 259,50 259,50

54180066 Atendimento Isolado - seis UT 259,50 259,50

54180074 Atendimento Isolado - sete UT 259,50 259,50

54180082 Atendimento Isolado - oito ou mais UT 259,50 259,50

54180090 Atendimento Integral - uma UT 259,50 259,50

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54180104 Atendimento Integral - duas UT 389,26 389,26

54180112 Atendimento Integral - três UT 519,05 519,05

54180120 Atendimento Integral - quatro UT 648,78 648,78

54180139 Atendimento Integral - cinco UT 778,52 778,52

54180147 Atendimento Integral - seis UT 908,28 908,28

54180155 Atendimento Integral - sete UT 1.038,05 1.038,05

54180163 Atendimento Integral - oito UT 1.167,80 1.167,80

54180171 Enxertia de pele - uma UT 324,39 324,39

54180180 Enxertia de pele - duas UT 421,73 421,73

54180198 Enxertia de pele - três UT 519,05 519,05

54180201 Enxertia de pele - quatro UT 551,48 551,48

54180210 Enxertia de pele - cinco UT 616,34 616,34

54180228 Enxertia de pele - seis UT 648,78 648,78

54180236 Enxertia de pele - sete UT 648,78 648,78

54180244 Enxertia de pele - oito ou mais UT 778,52 778,52

55 CIRURGIA TORÁCICA

55.01 PULMÃO

55010024 Biópsia de pulmão a céu aberto 616,34 1 4 536,61 616,34

55010083 Lobectomia alargada (lobectomia associada à ressecção de estruturas contíguas) 1.115,91 2 6 1.158,31 1.115,91

55010105 Pneumonectomia alargada (ressecção associada de estruturas contíguas) 1.115,91 2 6 1.158,31 1.115,91

55010156 Ressecção em cunha 616,34 1 4 536,61 616,34

55010164 Ressecção pulmonar associada a anastomose brônquica (broncoplastia) 1.115,91 3 6 1.158,31 1.115,91

55010172 Retirada de corpo estranho intrapulmonar por toracotomia 616,34 1 4 536,61 616,34

55010245 Nodulectomia de precisão (nódulo central à tomografia computadorizada) 625,41 1 3 362,95 625,41

55.02 PLEURA

55020070 Pleuro-pneumectomia 1.115,91 2 6 1.158,31 1.115,91

55020127 Lavagem com repleção pleural para empiema crônico 446,37 1 446,37

55020160 Retirada de corpo estranho do espaço pleural 331,54 1 1 168,48 331,54

55020178 Coagulectomia pleural precoce 260,50 1 3 362,95 260,50

55020186 Eletrocoagulação de doença pleural 473,60 1 3 362,95 473,60

55020194 Drenagem transpleural de abcesso subfrênico 473,60 2 4 536,61 473,60

55020216 Pneumotórax artificial para diagnóstico ou terapêutico (na instalação ou por sessão) 56,83 1 168,48 56,83

55.03 TRAQUÉIA

55030114 Laringotraqueoplastia para correção de estenose subglótica 817,45 2 6 1.158,31 817,45

55030122 Traqueostomia de cânula longa para moldagem ou suporte traqueal 181,65 1 2 246,59 181,65

55030149 Traqueoscopia para dilatação traqueal, cauterização e/ou retirada de granuloma e/ou corpos estranhos pós-operatórios 122,61 1 2 246,59 122,61

55030157 Traqueoscopia para volatilização a laser de anormalidades parietais traqueais ou traqueobrônquicas 227,06 1 2 246,59 227,06

55030165 Desobstrução traqueal a laser 227,06 1 2 246,59 227,06

55030203 Correção de estenose traqueal por cérvico-toracotomia e tráque-iloplastia 1.044,51 3 6 1.158,31 1.044,51

55030246 Desobstrução de oclusão tumoral traqueal, por infiltração de necrotizantes tissulares 272,49 1 3 362,95 272,49

55.04 BRÔNQUIOS

55040047 Ressecção de tumor brônquico (sem ressecção pulmonar) 681,19 2 6 1.158,31 681,19

55040080 Colocação endobrônquica de molde brônquico 386,01 1 4 536,61 386,01

55.05 MEDIASTINO

55050107 Mediastinostomia superior e inferior para instalação e irrigação com drenagem 519,04 1 4 536,61 519,04

55050115 Drenagem do mediastino via toracotomia dupla 613,75 2 4 536,61 613,75

55050140 Punção - biópsia de massa mediastinal 45,41 1 168,48 45,41

55.06 PAREDE TORÁCICA

55060021 Costopleuropneumonectomia 1.297,56 2 7 1.648,04 1.297,56

55060099 Toracostomia com drenagem aberta 454,17 1 3 362,95 454,17

55060277 Tratamento radical da ostecondrite do rebordo costal 519,03 1 3 362,95 519,03

55060293 Ressecção de tumor de partes moles abaixo da fascia superficiales, sem necessidade de reconstrução 311,41 2 3 362,95 311,41

55060307Ressecção de tumor de partes moles abaixo da fascia superficiales, com reconstrução por rotação de retalhos complexos mais

superficiais519,03 2 4 536,61 519,03

56 UROLOGIA

56.01 DIAGNOSE

56010010 Cistometria simples 51,89 51,89

56010028 Cistometria com cistômetro 64,88 64,88

56010214 Pressão arterial peniana 33,74 33,74

56.03 RIM, BACINETE E SUPRA RENAL

56030045 Capsulectomia 356,82 1 3 362,95 356,82

56030118 Nefrectomia bilateral (inclusive por via laparoscópica) 843,42 2 5 830,08 843,42

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56030576 Ligadura de veia ovariana (inclusive por via laparoscópica). OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.03.007-0 371,88 1 3 362,95 371,88

56.04 URETER

56040040 Desbloqueio endoscópico bilateral 194,65 2 246,59 194,65

56040067 Dilatação endoscópica bilateral 259,50 2 246,59 259,50

56040083 Fístula uretero-vaginal bilateral - tratamento cirúrgico 616,34 2 4 536,61 616,34

56040121 Meatotomia endoscópica bilateral 291,95 2 246,59 291,95

56040270 Ureterostomia cutânea bilateral 530,07 1 4 536,61 530,07

56040318 Ureteroileocistostomia bilateral 836,94 2 6 1.158,31 836,94

56040423 Implante de prótese ureteral transureteroscópica 725,32 1 4 536,61 725,32

56040539 Cateterismo ureteral bilateral 249,13 1 1 168,48 249,13

56040571 Ureterosigmoidostomia bilateral 1.180,76 2 6 1.158,31 1.180,76

56040830 Ureterorrenolitotomia. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.04.080-6 776,65 4 536,61 776,65

56040849 Ureterorrenolitotripsia. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.04.072-5 776,65 4 536,61 776,65

56.05 BEXIGA

56050356 Cistolitotomia transcistoscópica 223,18 3 362,95 223,18

56.09 TESTÍCULO

56090021 Biópsia - bilateral 162,20 1 1 168,48 162,20

56090048 Hidrocele bilateral - correção cirúrgica 227,08 1 2 246,59 227,08

56090072 Orquiectomia - bilateral (laparoscópica ou não) 259,50 1 2 246,59 259,50

56090099 Orquidopexia - bilateral 454,17 1 4 536,61 454,17

56090145 Varicocele bilateral - correção cirúrgica (laparoscópica ou não) 324,39 1 2 246,59 324,39

56090153 Hidrocele - escleroterapia 27,90 2 246,59 27,90

56090161 Implante de prótese unilateral. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.09.005-6 132,36 1 168,48 132,36

56090218 Ligadura laparoscópica de vasos espermáticos unilateral 506,03 2 4 536,61 506,03

56090226 Ligadura laparoscópica de vasos espermáticos bilateral 759,04 2 5 830,08 759,04

56.10 EPIDÍDIMO

56100043 Epididimectomia - bilateral 389,27 1 3 362,95 389,27

56100060 Exérese de cisto - bilateral 259,50 1 2 246,59 259,50

56100086 Epididimovasoplastia - bilateral (com ou sem uso de microscópio) 583,92 1 4 536,61 583,92

56.11 CORDÃO ESPERMÁTICO

56110014 Biópsia unilateral de cordão 77,86 1 1 168,48 77,86

56110022 Biópsia bilateral de cordão 97,31 1 1 168,48 97,31

56110049 Espermatocelectomia bilateral 259,50 1 2 246,59 259,50

56110065 Exploração cirúrgica do deferente bilateral 259,50 1 2 246,59 259,50

56110081 Punção exploradora do deferente bilateral 129,77 129,77

56110111 Vasectomia bilateral 194,65 1 194,65

56110138 Vaso-vasostomia bilateral (com ou sem uso de microscópio) 583,92 1 4 536,61 583,92

PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS POR RN DO CNHM

10106065Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira

Nacional de Habilitação)71,68 71,68

10106111Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda

Estadual, a que fazem jus portadores de mobilidade reduzida , com necessidade de adaptação veicular.71,68 71,68

10106120Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo

órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor.71,68 71,68

10106138Prova de direção veicular em banca especial – Avaliação Clínica durante a prova prática de direção veicular procedida por dois

Médicos simultaneamente.150,24 150,24

30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 150,24 150,24

30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 1.154,09 2 5 830,08 1.154,09

30912296 Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) 2.424,27 3 7 1.648,04 2.424,27

31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 580,45 3 362,95 580,45

31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 273,16 3 362,95 273,16

31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 478,02 1 2 246,59 478,02

31205070 Cirurgia Esterilizadora Masculina 628,26 1 628,26

40901580 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino). 225,35 120,47 0,3400 7,38 2 353,20

40901599 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) 150,24 120,47 0,5100 11,07 3 281,78

31205992 OBSERVAÇÕES

Referente ao código 31205070:

A esterilização masculina é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais

deferentes é apenas uma das etapas.

O procedimento cirúrgico de esterilização masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo

com o previsto na Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996 e somente 60 (sessenta) dias depois da manifestação de vontade.

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A manifestação de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrados em prontuários.

O médico que se propõe a realizar um procedimento de esterilização masculina deve estar habilitado para proceder a sua reversão.

PACOTES CABERGS

OBESIDADE MÓRBIDA

90.01.001-9 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Aberta, em Apartamento Semiprivativo, incluindo toda a equipe médica, inclusive

anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os materiais especiais,

para até 05 (cinco dias) de internação.

90.01.002-7 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Aberta, em Apartamento Privativo, incluindo toda a equipe médica, inclusive

anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os materiais especiais,

para até 05 (cinco dias) de internação.

90.01.003-5 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Videolaparoscópica, em Apartamento Semiprivativo, incluindo toda a equipe

médica, inclusive anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os

materiais especiais, para até 05 (cinco dias) de internação.

90.01.004-3 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Videolaparoscópica, em Apartamento Privativo, incluindo toda a equipe médica,

inclusive anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os materiais

especiais, para até 05 (cinco dias) de internação.

90.01.050-7 Cirúrgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda equipe médica, inclusive anestesistas,

a céu aberto ou laparoscópica, para até 07 (sete) dias de internação.

90.01.051-5 Cirúrgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Semiprivativa. Incluído: Honorários médicos de toda equipe médica, inclusive

anestesistas, a céu aberto ou laparoscópica, para até 07 (sete) dias de internação em acomodação semitivativa.

90.01.053-1 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Privativa. Incluído: HM de toda equipe médica, a céu aberto ou

laparoscópica, para até 07 (sete) de internação. Não Incluído: Despesas Hospitalares (materiais, medicamentos, diárias e

equipamentos) e honorários do Anestesiologista.

90.01.054-0 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Semiprivativa. Incluído: HM de toda equipe médica, a céu aberto ou

laparoscópica, para até 07 (sete) de internação. Não Incluído: Despesas Hospitalares (materiais, medicamentos, diárias e

equipamentos) e honorários do Anestesiologista.

90.01.055-8 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Videolaparoscópica – Acomodação Semiprivativa - Incluído: HM’s de toda equipe

médica/cirúrgica, inclusive Anestesiologista, acompanhamento da Equipe Multidisciplinar e todas OPMES utilizadas no procedimento

cirúrgico, para até 03 (três) de internação. Não Incluído: Despesas Hospitalares (materiais, medicamentos, diárias e equipamentos).

90.01.056-6 Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Videolaparoscópica – Acomodação Privativa - Incluído: HM’s de toda equipe

médica/cirúrgica, inclusive Anestesiologista, acompanhamento da Equipe Multidisciplinar e todas OPMES utilizadas no procedimento

cirúrgico, para até 03 (três) de internação. Não Incluído: Despesas Hospitalares (materiais, medicamentos, diárias e equipamentos).

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

90.01.005-1 Artrocentese, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.006-0 Bloqueio anestésico nervos sem finalidade cirurgica, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.007-8 Bloqueio anestésico simpatico (por ponto), incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.008-6 Bota corretiva, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.009-4 Bota de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.010-8 Colar de schantz gessado, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.011-6 Colar de Schantz, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.012-4 Colete de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.013-2 Contenção elástica (joelho e perna), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.014-0 Contenção elástica (pé e tornezelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.015-9 Contenção elástica (tórax), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.016-7 Drenagem, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.017-5 Gesso axilo palmar ou pendente, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.018-3 Gesso cruro podálico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.019-1 Gesso pelve podálico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.020-5 Infiltração articular tecidos moles ou agulhamento a seco membro inferior e coluna (por ponto), incluindo material, medicamento, taxa

de sala e honorários médicos

90.01.021-3 Infiltração articular tecidos moles ou agulhamento a seco membro superior e dorso (por ponto), incluindo material, medicamento, taxa

de sala e honorários médicos

90.01.022-1 Infiltração/punção articular, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.023-0 Luva de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.024-8 Pinça de confeiteiro/axilo palmar ou pendente, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.025-6 Recolocação tala de gesso tipo axilo palmar (antebraço e cotovelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.026-4 Recolocação tala gesso tipo bota (tornozelo, perna e pé), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.027-2 Recolocação tala gesso tipo luva (mão, punho e antebraço), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.028-0 Recolocação tala gesso tipo tubo (perna, joelho e coxa), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

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90.01.029-9 Reforço de gesso colete, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.030-2 Reforço de gesso cruro podalico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.031-0 Reforço de gesso pelve podalico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.032-9 Reforço de gesso tipo axilo palmar ou pendente, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.033-7 Reforço de gesso tipo bota, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.034-5 Reforço de gesso tipo luva, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.035-3 Reforço de gesso tipo tubo inguino maleolar, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.036-1 Retirada de fios, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.037-0 Spica gessada, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.038-8 Spica não gessada, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.039-6 Sutura, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos

90.01.040-0 Tala de zimer, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.041-8 Tala gesso tipo luva (mão, punho e antebraço), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.042-6 Tala gesso tipo axilo palmar (antebraço e cotovelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.043-4 Tala gesso tipo bota (tornozelo e pé), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.044-2 Tala gesso tipo cruro, tubo, ingno (perna, joelho e coxa), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.045-0 Tubo de gesso inguino maleolar, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.046-9 Velpeau de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.047-7 Velpeau, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

90.01.048-5 Contenção Elástica (mão, dedos, punho e cotovelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos

LITOTRIPSIA

90.01.100-7 Litotripsia - Tratamento Inicial - Incluído: honorários médicos, materiais, medicamentos e as taxas de sala, monitorização,

equipamentos e recuperação.

90.01.101-5 Litotripsia – retorno até 60 dias - Incluído: honorários médicos, materiais, medicamentos e as taxas de sala, monitorização,


90.01.102-3 Litotripsia – retorno até 90 dias - Incluído: honorários médicos, materiais, medicamentos e as taxas de sala, monitorização,


URODINÂMICA

90.01.150-3 Urodinâmica Completa

OFTALMOLGIA

90.01.200-3 Fotocoagulação - Incluído: honorários médicos, uso de equipamento, materiais, medicamentos e taxas.

90.01.201-1 Angiografia - Incluído: honorários médicos, uso de equipamento, materiais, medicamentos e taxas.

90.01.202-0 Retinografia - Incluído: honorários médicos, uso de equipamento, materiais, medicamentos e taxas.

90.01.203-8 Implante de Anel Intra-Estromal (um segmento). Estão incluídos : Honorários médicos, anestesista, taxas de sala e equipamentos,

medicamentos e material cirúrgico.

90.01.204-6 Implante de Anel Intra-Estromal (dois segmentos). Estão incluídos : Honorários médicos, anestesista, taxas de sala e equipamentos,

medicamentos e material cirúrgico.

90.01.205-4 Pacote de Estéreo-Foto de Papila - monocular. Incluído: Honorários médicos, equipamentos, materiais, medicamentos e taxa de sala.

90.01.206-2 Infiltracao Sub-Conjuntival. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.207-0 Pterigio. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.208-9 Sutura de Conjuntiva. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.209-7 Transplante de Cornea. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos

(cirurgiao, auxiliar e anestesista).

90.01.210-0 Facectomia sem Implante. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos


90.01.211-9 Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificacao. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa,

equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista) e lente intra-ocular.

90.01.212-7 Implante Secundario de Lente Intra-Ocular. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e

honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista) e lente intra-ocular.

90.01.213-5 Vitrectomia Via Pars Plana. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos


90.01.214-3 Epilacao. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.215-1 Ptose. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e

anestesista).

90.01.216-0 Sutura de Palpebra. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos

(cirurgiao e auxiliar).

90.01.217-8 Cirurgia Fistulizantes Antiglaucomatosas (qualquer tecnica). Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,

medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).

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90.01.218-6 Estrabismo Horizontal (inclusive bilateral). Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e

honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).

90.01.219-4 Retinopexia com Introflexao Escleral (qualquer tecnica). Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,


90.01.220-8 Reconstituicao de Vias Lacrimais com Veia Safena ou Outro Material. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos,

materiais, medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).

90.01.221-6 Sondagem das Vias Lacrimais - com ou sem lavagem. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,


90.01.222-4 Tratamento Ocular Quimioterapico com Antiangiogenico. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,

medicamentos (incluido o Lucentis) e honorarios medicos.

90.01.223-2 Cirurgia Refrativa Monocular - PRK. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.224-0 Vitrectomia Anterior. Incluído: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.225-9 Recobrimento Conjuntival. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.226-7 Cirurgia Refrativa Monocular - LASIK. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.227-5 Calazio-Exerese. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.228-3 Tumor de Conjuntiva-Exerese. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.229-1 Ressecção de Tumores Palpebrais. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

90.01.230-5 Autotransplante Conjuntival. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.

HEMODIÁLISE

90.01.300-0 Pacote para Hemodiálise de pacientes crônicos, excluíndo pacientes agudos e pacientes portadores de vírus HIV. Incluíndo: Materiais

e medicamentos, taxa de sala. equipamentos e honorários médicos.

90.01.301-8 Colocação de Cateter Venoso Central para Hemodiálise. Incluído: honorários médicos, kit para implante de cateter venoso,

medicamentos (heparina) e orientações ao paciente.

90.01.302-6 Hemodialise Convencional Sessão-Paciente internado, casos agudos-crônicos. Incluído: taxas, equipamentos, materiais,

medicamentos e honorários médicos.

90.01.304-2 Hemodepuração de Casos Agudos-Paciente Internado sob cuidados intensivos até 12h.

OLHOS

90.01.350-6 Pacote para Implante intravitreo de polímero farmacológico de liberação controlada. Incluído: Taxa de sala, MatMed (Ozurdex) e

HM´s.

MAMAS

90.01.351-4 Reconstrução Parcial de Mama. Incluído: HM do cirurgião e auxiliares.

90.01.960-1 Mastectomia Radical ou Radical Modificada. Incluído: HM cirurgião, auxiliar e anestesista.

90.01.961-0 Mamotomia sem clipe marcador. Incluido HM´s, materiais, medicamentos e exame Mamografia

90.01.962-8 Mamotomia com clipe marcador. Incluido HM´s, materiais, medicamento, exame Mamografia e Clip marcador

90.01.963-6 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia. Incluído: HM´s, c/ anestesista e auxiliares

ENDOSCOPIA

90.01.400-4 Videocolonoscopia c/ Sedação - Incluído: Honorários médicos, taxa de sala, equipamentos, materiais e medicamentos. Obs: a

cobrança do procedimento de Polipectomia (cód. 23.02.009-1), se realizado, deverá ser cobrado separadamente do valor acordado do

pacote. Enviar em anexo ao documento de cobrança a justificativa da realização do procedimento. O envio do laudo do exame é

imprescindível para efetuarmos o pagamento.

90.01.401-2 Videoendoscopia Digestiva Alta c/ Sedação - Incluído: Honorários médicos, taxa de sala, equipamentos, materiais e medicamentos.

Obs: a cobrança do procedimento de Biópsia (cód. 23.02.014-8), se realizado, deverá ser cobrado separadamente do valor acordado

do pacote. Enviar em anexo ao documento de cobrança a justificativa da realização do procedimento. O envio do laudo do exame é

imprescindível para efetuarmos o pagamento.

90.01.402-0 Retossigmoidoscopia com ou sem Biópsia - Incluído: Honorários médicos, taxa de sala, equipamentos, materiais e medicamentos.

Obs: O envio do laudo do exame é imprescindível para efetuarmos o pagamento.

90.01.403-0 Pacote de Ecoendoscopia Digestiva - Incluído: Honorários médicos e custo operacional, equipamentos, uso de materiais comuns e

especiais, medicamento e taxa de sala)

90.01.404-9 Videocolonoscopia com ou sem Biópsia com Sedação Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos,

materiais e medicamentos.

90.01.405-7 Videocolonoscopia com ou sem Biópsia com Assistência do Anestesista. Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e serviços,

equipamentos, materiais e medicamentos.

90.01.406-5 Videoendoscopia Digestiva Alta com ou sem Biópsia com Sedação. Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e serviços,

equipamentos, materiais e medicamentos.

90.01.407-3 Videoendoscopia Digestiva Alta com ou sem Biópsia com Assistência do Anestesista. Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e

serviços, equipamentos, materiais e medicamentos.

90.01.408-1 Polipectomia Colon-Incluido: Colonoscopia, honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos, materiais e medicamentos.

90.01.409-0 Endoscopia Digestiva Alta e/ou Citologia Testes de Urease-Incluido: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos,


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90.01.410-3 Colonoscopia-Incluido: Retossigmoidoscopia, honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos, materiais e

medicamentos.

90.01.411-1 Retosigmoidoscopia com ou sem Biópsia com Anestesia-Incluido: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos,


90.01.412-0 Polipectomia com ou sem Biópsia com Anestesia-Incluido: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos, materiais e

medicamentos.

90.01.413-8 Endoscopia Alta com Polipectomia do Esôfogo, Estômago ou Duodeno com Sedação-Incluido: Endoscopia, HM, taxas de salas e

serviços, equipamentos, materiais e medicamentos.

90.01.414-6 Ecoendoscopia com Punção por Agulha-Incluido: taxas, materiais e medicamentos com OPME, HM com anestesista.

90.01.415-4 Olangiopancreatografia Retrogada Endoscopica-CPRE-Incluido: HM´s, taxas, materiais e medicamentos.

90.01.416-2 Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscopica-Incluido: taxas, materiais e medicamentos, honorários médicos.

90.01.417-0 Retossigmoidoscopia Flexivel com Biópsia e/ou Citologia-Incluido: taxas, materiais e medicamentos, honorários médicos.

90.01.418-9 Dilatação Instrumental do Esofago, Estomago ou Duodeno-Incluído: taxas, materiais e medicamentos, honorários médicos.

POLISSONOGRAFIA

90.01.500-2 PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA - Incluído: Honorários médicos, ECG, teste de latências multiplas do sono, oximetria e 01 (uma)

diária.

90.01.501-0 PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA - Incluído: Honorários médicos, EEG, 01 diária, materiais,

medicamentos e demais serviços necessários para a relização do exame.

TC PARA PET ONCOLÓGICO

90.01.600-9 TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO - PACOTE - Obs.: 1) inclui honorários médicos, custo operacional, filme, medicamentos,

materiais e contrastes; 2) verificar com auditoria médica indicação para o exame.

CIRURGIA CARDÍACA

90.01.700-5 Revascularização do Miocárdio - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e

instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.

90.01.701-3 Revascularização do Miocárdio + Cirúrgia Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a

equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.

90.01.702-1 Correção Cirúrgica da Comunicação Interatrial - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe

médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.

90.01.703-0 Ressecção (Infundíbulo, Septo, Menbranas, Bandas) Em defeitos Cardíacos Congênitos - Acomodação:

tabela provisória tuss cabergs - tptc, vigência 01-11-2020 ... · tabela provisória tuss cabergs...

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