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TABELLA DEI CODICI DI ESENZIONE PER REDDITO

Condizioni certificate da MEF o autocertificate in

ASL (2018)

CODICE ESENZIONE

MODALITÀ DI CERTIFICAZIONE

CATEGORIE DI CITTADINI CHE HANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE VALIDITÀ DEL CODICE IN AMBITO:

specialistica ambulatoriale

assistenza farmaceutica

E01 certif. da MEF/autocert.in

ASL

Cittadini con meno di 6 anni o più di 65 anni appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo lordo non superiore a 36.151,98 euro

SI - Validità nazionale e regionale

NO

E02 autocert. in ASL Disoccupati e loro familiari a carico appartenenti ad un nucleo familiare un reddito complessivo lordo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico


SI - Validità regionale


ASL

Titolari di pensione sociali e loro familiari a carico SI - Validità nazionale e regionale



ASL

Titolari di pensioni al minimo di età superiore a 60 anni – e loro familiari a carico – con reddito familiare lordo inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico



E05 autocert. in ASL Cittadini di età superiore a 65 anni appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo lordo inferiore a 38.500,00 euro


NO

E11 certificazione anagrafica

Soggetti minori di età sino a 14 anni, indipendentemente dal reddito SI - Validità regionale


E12 autocert. in ASL Disoccupati iscritti agli elenchi anagrafici dei centri per l’impiego e familiari a loro carico, con reddito complessivo familiare lordo pari o inferiore a 27.000 euro, per il periodo di durata di tale condizione (DGR n. 4380/2012)

SI - Validità regionale (dal 01.01.2013)


E13 autocert. in ASL Lavoratori in mobilità e loro familiari fiscalmente a carico, con una retribuzione lorda, comprensiva dell’integrazione salariale o indennità, non superiore ai massimali mensili previsti dalla Circolare dell’INPS n.19 del 30.1.2015 e suoi eventuali successivi aggiornamenti per il periodo di durata di tale condizione. (DGR n. 313/2013)



E13 autocert. in ASL Lavoratori in cassa integrazione straordinaria e loro familiari fiscalmente a carico, con una retribuzione lorda, comprensiva dell’integrazione salariale o indennità, non superiore ai massimali mensili previsti dalla Circolare dell’INPS n.19 del 30.1.2015 e suoi eventuali successivi aggiornamenti per il periodo di durata di tale condizione (DGR n. 313/2013)



2018

http://normativasan.servizirl.it/port/GetNormativaFile?fileName=10660_DGR2012_4380_esenzioni.pdf

http://www.inps.it/bussola/VisualizzaDoc.aspx?sVirtualURL=%2FCircolari%2FCircolare%20numero%2019%20del%2030-01-2015.htm

http://normativasan.servizirl.it/port/GetNormativaFile?fileName=10680_DGR2013_313_esenzioni_burl.pdf



Nuc

Rettangolo

CODICE ESENZIONE

MODALITÀ DI CERTIFICAZIONE

CATEGORIE DI CITTADINI CHE HANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE VALIDITÀ DEL CODICE IN AMBITO:

specialistica ambulatoriale

assistenza farmaceutica

E13 autocert. in ASL Lavoratori in cassa integrazione in deroga e loro familiari fiscalmente a carico, con una retribuzione lorda, comprensiva dell’integrazione salariale o indennità, non superiore ai massimali mensili previsti dalla Circolare dell’INPS n. 19 del 30.01.2015 e suoi eventuali successivi aggiornamenti per il periodo di durata di tale condizione (DGR n. 313/2013)



E13 autocert. in ASL Lavoratori in contratto di solidarietà difensivo ex art. 1 D.L. 30 ottobre 1984, n. 726 e loro familiari fiscalmente a carico, con una retribuzione lorda, comprensiva dell’integrazione salariale o indennità, non superiore ai massimali mensili previsti dalla Circolare dell’INPS n.19 del 30.01.2015 e suoi eventuali successivi aggiornamenti per il periodo di durata di tale condizione (DGR n. 313/2013)



E14 autocert. in ASL Cittadini di età uguale o superiore a 66 anni e appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo lordo non superiore a 18.000 euro

NO SI Validità regionale (dal 31.03.2014)

E15 autocert. in ASL Cittadini assistiti dal Sistema Sanitario Lombardo con reddito familiare fiscale annuale non superiore a Euro 18.000, e loro familiari a carico possono beneficiare dell’esenzione dal pagamento del ticket aggiuntivo (il cosidetto “super ticket”).


No

E30 autocert. in ASL/per diretti titolari anche in

farmacia

Cittadini affetti da patologie croniche e trapiantati appartenenti a nucleo familiare con reddito complessivo lordo riferito all'anno precedente, non superiore a 46.600 euro, incrementato in funzione della composizione del nucleo familiare secondo i parametri desunti dalla scala di equivalenza della tabella 2 al D.Lgs. n.109/98 e successive modifiche.

NO SI - Validità regionale

E40 autocert. in ASL/per diretti titolari anche in

farmacia

Cittadini affetti da malattie rare appartenenti a nucleo familiare con reddito complessivo lordo riferito all'anno precedente, non superiore a 46.600 euro, incrementato in funzione della composizione del nucleo familiare secondo i parametri desunti dalla scala di equivalenza della tabella 2 al D.Lgs. n.109/98 e successive modifiche.

NO SI - Validità regionale

E99 autocert. in ASL Cittadini che abbiano subito danni (abitazione/luogo di lavoro) a seguito del sisma avvenuto in Lombardia nel 2012 (DGR 4048/2012)







http://www.parlamento.it/parlam/leggi/deleghe/98109dl.htm

http://www.parlamento.it/parlam/leggi/deleghe/98109dl.htm

http://normativasan.servizirl.it/port/GetNormativaFile?fileName=10681_Pagine%20da%20DGR2012_4048_burl.pdf

LE DOMANDE PIÙ FREQUENTI

Come va calcolato il reddito complessivo del nucleo familiare?

Per reddito complessivo fiscale ai fini dell’esenzione è da intendersi il reddito del nucleo familiare fiscale (la cui definizione si trova nel seguente punto) quale risulta

dall’ultima dichiarazione dei redditi, come somma dei redditi al lordo degli oneri deducibili, della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di

quelle per carichi di famiglia.

Che cosa si intende per "nucleo familiare" ai fini dell’esenzione?

Fanno parte del nucleo familiare ai fini fiscali, quindi anche ai fini dell’esenzione dal pagamento del ticket: il dichiarante, il coniuge non legalmente ed effettivamente

separato (anche se non a carico), i figli, le altre persone conviventi e le altre persone a carico ai fini Irpef, per le quali spettano detrazioni per carichi di famiglia in quanto

titolari di un reddito non superiore a € 2.840,51. Non si considera, quindi, il nucleo anagrafico che risulta dallo stato di famiglia, ma solo il nucleo fiscale.

Quali familiari possono essere considerati "familiari a carico"?

I familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51.

Sono familiari a carico:

• il coniuge non legalmente ed effettivamente separato, i figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati con reddito non superiore a € 2.840,51, senza limiti di età

anche se non conviventi e residenti all’estero;

• altri familiari conviventi a carico:

il coniuge legalmente ed effettivamente separato;

i discendenti dei figli;

i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali;

i genitori adottivi;

i generi e le nuore;

il suocero e la suocera;

i fratelli e le sorelle, anche unilaterali.

Le persone, pur conviventi, che dispongono di redditi propri costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.

Nuc

Evidenziato

Nuc

Evidenziato

Nuc

Evidenziato

CODICE DI ESENZIONE E01

AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL’ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE PER MOTIVI DI REDDITO

ESENZIONE CON VALIDITA’ SUL TERRITORIO NAZIONALE(Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11 Dicembre 2009, DGR n. 5875 del 21.11.2007)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’(Art. 46 e 47, D.P.R. 28.12.2000, n° 445)

Il/la sottoscritto/a

nato/a a prov. il / /

residente in prov. cap. via n°



D I C H I A R A

A. Che l’interessato ha un’età superiore a 65 anni e appartiene ad un nucleo familiare fiscale con reddito lordo complessivo, riferito all'anno precedente, non superiore a 36.151,98 euro.

La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che la presente dichiarazione ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso e che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000.

IL DICHIARANTE

…...................................................../ /

(luogo e data)

Allegata: fotocopia di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445

________________________________________________________________________________________________ASL di Brescia – Sede Legale: viale Duca degli Abruzzi, 15 – 25124 BresciaTel. 030.38381 Fax 030.3838233 - www.aslbrescia.it - [email protected]

Codice Fiscale e Partita IVA: 03436310175

in qualità di diretto interessato

in qualità di tutore/amministratore di sostegno di

Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196)

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge.

In particolare La informiamo che:

• i dati forniti con la presente modulistica sono necessari all’evasione della pratica afferente l’istanza di esenzione dal pagamento del ticket per motivi di reddito e il trattamento degli stessi è diretto esclusivamente all’istruttoria dell’istanza per l’ottenimento del beneficio;

• i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di tale informazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione e saranno messi a disposizione degli operatori di questo Ente per effettuare le opportune verifiche con l’Agenzia delle Entrate;

•i trattamenti effettuati sui dati forniti riguardano la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, l’utilizzo e la comunicazione verso l’Agenzia delle Entrate per le opportune verifiche rispetto alle dichiarazioni fiscali fornite;

•il trattamento dei dati può essere effettuato sia in forma cartacea che informatica;

• in qualità di Interessato Lei gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs.196/2003 e in particolare ha il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l’integrazione e, qualora ricorrano i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi;

• il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro tempore della Giunta Regionale della Lombardia;

• il Responsabile del trattamento, designato dal Titolare, è Lombardia Informatica S.p.A.

La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.:

• tutore se l’interessato è soggetto a tutela;

• amministratore di sostegno se l’interessato ne è soggetto;

SOGGETTI BENEFICIARI

Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale i cittadini con età superiore a 65 anni, appartenenti ad un nucleo familiare

fiscale con reddito lordo complessivo non superiore a 36.151,98 euro, riferito all'anno precedente ed ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso. Ai fini dell'esenzione per motivi di reddito, è necessario prendere in considerazione il reddito complessivo del nucleo familiare (somma dei redditi dei singoli membri del nucleo), riferito all'anno precedente. Nello specifico il reddito complessivo da considerare è quello che risulta dall’ultima dichiarazione dei redditi per la quale è scaduto il termine di presentazione ovvero che risulta dall’ultima dichiarazione dei redditi presentata, che sia successiva al termine già scaduto nell'anno solare trascorso e che, al contempo, sia stata presentata prima della scadenza del termine per l'anno in corso. Ciò in quanto le norme tributarie nel loro complesso stabiliscono che lo stato fiscale del contribuente viene in relazione alla documentazione prodotta agli Uffici Finanziari (Testo unico imposte sui redditi, d.P.R. 917/86), purché nei termini previsti dalla specifica normativa. Infatti, il termine di presentazione della dichiarazione dei redditi è un termine ultimo per l'assolvimento degli obblighi dichiarativi ma lo stato fiscale dell'interessato è sancito nel momento della consegna della medesima dichiarazione se avvenuta prima della sua scadenza.

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del dichiarante medesimo.

Al fine di individuazione la categoria di appartenenza del soggetto interessato alla agevolazione, il dichiarante dovrà barrare la lettera A, relativa alla propria condizione.

Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica della sottoscrizione il dichiarante dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI

L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del DPR 445/2000.

VALIDITÀ: il certificato ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso. Per gli assistiti che hanno l’assistenza temporanea (es: presso azienda diversa da quella di residenza), la validità del certificato non può superare la data di scadenza dell’assistenza.

PERDE IMMEDIATA VALIDITÀ IN TUTTI I CASI IN CUI LE CONDIZIONI IN ESSA DICHIARATE NON SUSSISTANO PIÙ (ad esempio: cessato godimento della pensione sociale o minima, errata indicazione del reddito posseduto nell’anno precedente, ecc.).

IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE.

Annullamento del certificato

Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

Revoca del certificato

Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.





ESENZIONE CON VALIDITA’ SUL TERRITORIO NAZIONALE(Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11 Dicembre 2009, DGR n. 5875 del 21.11.2007)







D I C H I A R A

A. Che il minore ha un’età inferiore a 6 anni e appartiene ad un nucleo familiare fiscale con reddito lordo complessivo, riferito all'anno precedente, non superiore a 36.151,98 euro.

La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che la presente dichiarazione ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso e che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondoquanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensidell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000.

IL DICHIARANTE

…................................................../ /

(luogo e data)



















Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale i cittadini con età inferiore ai 6 anni, appartenenti ad un nucleo familiare


















AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL’ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE E FARMACEUTICA

ESENZIONE CON VALIDITA’ NAZIONALE PER L’AMBULATORIALE E REGIONALE PER LA FARMACEUTICA(Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11 Dicembre 2009, DGR n. 5875 del 21.11.2007)







D I C H I A R AA. che l’interessato è disoccupato e appartiene ad un nucleo familiare un reddito complessivo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico.B. che i propri familiari a carico, alla data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti:

Cognome Nome Comune di nascita Prov. Data di nascita Codice Fiscale


IL DICHIARANTE

…..................................................................................../ /

(luogo e data) Allegata: fotocopia di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445





Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196)Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge.In particolare La informiamo che:• i dati forniti con la presente modulistica sono necessari all’evasione della pratica afferente l’istanza di esenzione dal pagamento del ticket per motivi di

reddito e il trattamento degli stessi è diretto esclusivamente all’istruttoria dell’istanza per l’ottenimento del beneficio;• i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di tale informazione ai fini della

corretta compilazione della prescrizione e saranno messi a disposizione degli operatori di questo Ente per effettuare le opportune verifiche con l’Agenzia delle Entrate;


•il trattamento dei dati può essere effettuato sia in forma cartacea che informatica;• in qualità di Interessato Lei gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs.196/2003 e in particolare ha il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la

correzione, l’integrazione e, qualora ricorrano i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi;• il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro tempore della Giunta Regionale della Lombardia;• il Responsabile del trattamento, designato dal Titolare, è Lombardia Informatica S.p.A.




SOGGETTI BENEFICIARIPossono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e farmaceutica i cittadini disoccupati che appartengono ad un nucleo familiare un reddito complessivo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico ed i loro familiari a carico.

DEFINIZIONE DI FAMILIARE A CARICOFamiliari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51, ovvero:• coniuge non legalmente ed effettivamente separato;• figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati senza limiti di età, anche se non conviventi o residenti all’estero;• se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, i seguenti altri familiari (cosiddetti “altri familiari a carico”):a) il coniuge legalmente ed effettivamente separatob) i discendenti dei figlic) i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturalid) i genitori adottivie) i generi e le nuore;f) il suocero e la suocera;g) i fratelli e le sorelle, anche unilaterali.

N.B.: I soggetti, pur conviventi, che dispongono di redditi propri, costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE1. Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del

dichiarante medesimo.2. Al fine di individuazione la categoria di appartenenza del soggetto interessato alla agevolazione, il dichiarante dovrà barrare la lettera A, relativa alla

propria condizione.3. Relativamente alle indicazioni della lettera B il riquadro sottostante, inerente i familiari a carico, dovrà essere compilato riportando, nelle caselle dedicate:

• Il cognome e nome del familiare• Il luogo e la data di nascita del familiare• Il codice fiscale del familiare

4. Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica della sottoscrizione il dichiarante dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONIL’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del DPR 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso. Per gli assistiti che hanno l’assistenza temporanea (es: presso azienda diversa da quella di residenza), la validità del certificato non può superare la data di scadenza dell’assistenza.



Annullamento del certificatoQualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

Revoca del certificatoIl dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.












D I C H I A R AA. che l’interessato è soggetto titolare di assegno (ex pensione) sociale (ex art. 8 comma 16 della L537/1993 e sue modificazioni ed integrazioni).B. che i propri familiari a carico, alla data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti:



IL DICHIARANTE

…..........................................................

/ / (luogo e data)






Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196)Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge.In particolare La informiamo che:• i dati forniti con la presente modulistica sono necessari all’evasione della pratica afferente l’istanza di esenzione dal pagamento del ticket per motivi di reddito e il trattamento degli stessi è diretto esclusivamente all’istruttoria dell’istanza per l’ottenimento del beneficio;• i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di tale informazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione e saranno messi a disposizione degli operatori di questo Ente per effettuare le opportune verifiche con l’Agenzia delle Entrate;• i trattamenti effettuati sui dati forniti riguardano la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, l’utilizzo e la comunicazione verso l’Agenzia delle Entrate per le opportune verifiche rispetto alle dichiarazioni fiscali fornite;• il trattamento dei dati può essere effettuato sia in forma cartacea che informatica;• in qualità di Interessato Lei gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs.196/2003 e in particolare ha il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l’integrazione e, qualora ricorrano i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi;• il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro tempore della Giunta Regionale della Lombardia;• il Responsabile del trattamento, designato dal Titolare, è Lombardia Informatica S.p.A.




SOGGETTI BENEFICIARIPossono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e farmaceutica i cittadini titolari di assegno (ex pensione) sociale (ex art. 8 comma 16 della L537/1993 e sue modificazioni ed integrazioni) ed i loro familiari a carico.
























D I C H I A R AA. che l’interessato è titolare di pensione al minimo di età superiore a 60 anni con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico.B. che i propri familiari a carico, alla data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti:



IL DICHIARANTE

…............................................................./ /

(luogo e data) Allegata: fotocopia di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445





Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196)Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge.In particolare La informiamo che:• i dati forniti con la presente modulistica sono necessari all’evasione della pratica afferente l’istanza di esenzione dal pagamento del ticket per motivi di reddito e il trattamento degli stessi è diretto esclusivamente all’istruttoria dell’istanza per l’ottenimento del beneficio;• i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di tale informazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione e saranno messi a disposizione degli operatori di questo Ente per effettuare le opportune verifiche con l’Agenzia delle Entrate;• i trattamenti effettuati sui dati forniti riguardano la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, l’utilizzo e la comunicazione verso l’Agenzia delle Entrate per le opportune verifiche rispetto alle dichiarazioni fiscali fornite;• il trattamento dei dati può essere effettuato sia in forma cartacea che informatica;• in qualità di Interessato Lei gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs.196/2003 e in particolare ha il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l’integrazione e, qualora ricorrano i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi;• il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro tempore della Giunta Regionale della Lombardia;• il Responsabile del trattamento, designato dal Titolare, è Lombardia Informatica S.p.A.




SOGGETTI BENEFICIARIPossono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e farmaceutica i cittadini titolari di pensione al minimo con più di 60 anni che appartengono ad un nucleo familiare con un reddito complessivo inferiore a €8.263,31, incrementato a €11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori €516,00 per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 della L537/1993 e sue modificazioni ed integrazioni) ed i loro familiari a carico.

















ESENZIONE CON VALIDITA’ SUL TERRITORIO REGIONALE(Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11 Dicembre 2009, DGR n. 5875 del 21.11.2007)







D I C H I A R A

A. che l’interessato ha un’età superiore a 65 anni e appartiene ad un nucleo familiare fiscale con reddito lordo complessivo, riferito all'anno precedente, non superiore a 38.500,00 euro.


IL DICHIARANTE

…................................................../ /

(luogo e data)




















Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale i cittadini con età superiore a 65 anni, appartenenti ad un nucleo familiare


















ESENZIONE CON VALIDITA’ SUL TERRITORIO REGIONALE (Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11.12.2009, DGR n. 5875 del 21.11.2007)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 46 e 47, D.P.R. 28.12.2000, n° 445)

Il/la sottoscritto/a ……..……………………………………………………………………………………………………………….……

nato/a a ………………………….………………………….……………………………. prov. (……) il ……/……./……….…..

residente in ………………………… prov. (……) cap ……………….. via …….………………………………..…… n° .…....

� in qualità di diretto interessato

� in qualità di tutore / amministratore di sostegno di ……………………….………………………………………….

nato/a a ………………………….………………………….……………………………. prov. (……) il ……/……./……….…..


DICHIARA

A. Che l’interessato è disoccupato ed appartiene ad un nucleo familiare con un reddito complessivo

(reddito riportato nell’ultima dichiarazione dei redditi) superiore a 8.263,31 euro (incrementato a

11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico) ed

inferiore o pari a 27.000,00 euro.

B. Che i propri familiari a carico, alla data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti: Cognome Nome Comune di nascita Provincia di nascita Data nascita Codice Fiscale

La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle

sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, nonché alla revoca del

beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000.

IL DICHIARANTE

(luogo e data)


CODICE ESENZIONE

E12

Codice Fiscale Assistito

Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196) Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge. In particolare La informiamo che:



• i trattamenti effettuati sui dati forniti riguardano la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, l’utilizzo e la comunicazione verso l’Agenzia delle Entrate per le opportune verifiche rispetto alle dichiarazioni fiscali fornite;

• il trattamento dei dati può essere effettuato sia in forma cartacea che informatica;




La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.: • tutore se l’interessato è soggetto a tutela; • amministratore di sostegno se l’interessato ne è soggetto;


Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e farmaceutica i cittadini disoccupati ed i familiari a carico che appartengono ad un

nucleo familiare fiscale con un reddito complessivo superiore a 8.263,31 euro (incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46

euro per ogni figlio a carico ed i loro familiari a carico) ed inferiore o pari a 27.000,00 euro.

DEFINIZIONE DI FAMILIARE A CARICO Familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51, ovvero: o coniuge non legalmente ed effettivamente separato; o figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati senza limiti di età, anche se non conviventi o residenti all’estero; o se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, i

seguenti altri familiari (cosiddetti “altri familiari a carico”): a) il coniuge legalmente ed effettivamente separato b) i discendenti dei figli c) i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali d) i genitori adottivi e) i generi e le nuore; f) il suocero e la suocera; g) i fratelli e le sorelle, anche unilaterali.


ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del

dichiarante medesimo. 2. Al fine di individuazione la categoria di appartenenza del soggetto interessato alla agevolazione, il dichiarante dovrà barrare la lettera A, relativa alla propria

condizione. 3. Relativamente alle indicazioni della lettera B il riquadro sottostante, inerente i familiari a carico, dovrà essere compilato riportando, nelle caselle dedicate: o Il cognome e nome del familiare o Il luogo e la data di nascita del familiare o Il codice fiscale del familiare

4. Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica della sottoscrizione il dichiarante

dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.


L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che nel sottoscrivere l’autocertificazione il cittadino dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto dall’art 76 del DPR 445/2000, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fino all’eventuale variazione dello stato di diritto che il cittadino è tenuto ugualmente ad autocertificare. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

CERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE E FARMACEUTICA


La presente certificazione esenta dalla compartecipazione di cui sopra i seguenti cittadini: Cognome Nome Codice Fiscale

__________________ _______________ _______________________________ __________________ _______________ _______________________________ __________________ _______________ _______________________________ __________________ _______________ _______________________________ __________________ _______________ _______________________________ __________________ _______________ _______________________________ __________________ _______________ _______________________________ La presente certificazione ha validità fino ad eventuale variazione dello stato di diritto _________________________ luogo e data

----------------------------------------------------

timbro e firma del Responsabile ASL

CODICE ESENZIONE

E12




Il/la sottoscritto/a ……..……………………………………………………………………………………………………………….…………………

nato/a a ………………………….………………………….……………………………. prov. (……) il ……/……./……….………………..

residente in …………………………… prov. (……) cap ……………….. via …….………………………………..………………. n° .…....


� in qualità di tutore / amministratore di sostegno di ……………………….……………………………………………………….

nato/a a ………………………….………………………….………………………………………... prov. (……) il ……/……./……….…..

residente in …………………………… prov. (……) cap ……………….. via …….…………………………………………..…… n° .…....

DICHIARA

A. Che l’interessato recepisce una retribuzione, comprensiva dell’integrazione salariale, non superiore ai

massimali previsti dalla Circolare n. 14 ell’INPS del 30.01.2013 e suoi eventuali successivi

aggiornamenti, ed è in una delle seguenti condizioni:

1. lavoratore/rice in mobilità

2. lavoratore/rice in cassa integrazione straordinaria dall’Azienda ……………………….………… comune di

………………….., prov……………

3. lavoratore/rice in cassa integrazione in deroga dall’Azienda …………………………………… comune di

………………….., prov…………….

4. Lavoratore/rice in Contratto di Solidarietà Difensivo (ex art. 1 D.L. 30 ottobre 1984, n. 726)

dall’Azienda ……………….…………………….. comune di ………………….., prov…………….

B. Che i suoi familiari a carico, alla data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti: Cognome Nome Comune di nascita Provincia di nascita Data nascita Codice Fiscale


sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, nonché alla revoca del


IL DICHIARANTE

(luogo e data)


CODICE ESENZIONE

E13












Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e farmaceutica i cittadini appartenenti alle categorie di cui alla lettera A ed i loro familiari a carico.

DEFINIZIONE DI FAMILIARE A CARICO Familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51, ovvero: o coniuge non legalmente ed effettivamente separato; o figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati senza limiti di età, anche se non conviventi o residenti all’estero; o se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, i

seguenti altri familiari (cosiddetti “altri familiari a carico”): a) il coniuge legalmente ed effettivamente separato b) i discendenti dei figli c) i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali d) i genitori adottivi e) i generi e le nuore; f) il suocero e la suocera; g) i fratelli e le sorelle, anche unilaterali.


ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del dichiarante

medesimo. 2. Al fine di individuazione la categoria di appartenenza del soggetto interessato alla agevolazione, il dichiarante dovrà barrare la lettera A, relativa alla propria

condizione. 3. Relativamente alle indicazioni della lettera B il riquadro sottostante, inerente i familiari a carico, dovrà essere compilato riportando, nelle caselle dedicate:

o Il cognome e nome del familiare o Il luogo e la data di nascita del familiare o Il codice fiscale del familiare

4. Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica della sottoscrizione il dichiarante

dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.


L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che nel sottoscrivere l’autocertificazione il cittadino dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto dall’art 76 del DPR 445/2000, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fino all’eventuale variazione dello stato di diritto che il cittadino è tenuto ugualmente ad autocertificare. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL’ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA FARMACEUTICA

ESENZIONE CON VALIDITA’ SUL TERRITORIO REGIONALE (Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11 Dicembre 2009, DGR n. 5875 del 21.11.2007)


Il/la sottoscritto/a ……..……………………………………………………………………………………………………………….……

nato/a a ………………………….………………………….……………………………. prov. (……) il ……/……./……….…..



� in qualità di tutore / amministratore di sostegno di ……………………….………………………………………….

nato/a a ………………………….………………………….……………………………. prov. (……) il ……/……./……….…..


DICHIARA

A. Che l’interessato ha un’età uguale o superiore a 66 anni e appartiene ad un nucleo familiare fiscale con reddito lordo complessivo non superiore a 18.000 euro, riferito all'anno precedente.

La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che la presente dichiarazione ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso e che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal

Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al

risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000.

(luogo e data)

IL DICHIARANTE

...........………………………………………..

Allegata: fotocopia di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R.

28.12.2000, n° 445

CODICE ESENZIONE

E14












Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di farmaceutica i cittadini con età uguale o superiore a 66 anni, appartenenti ad un nucleo familiare fiscale con reddito lordo complessivo non superiore a 18.000 euro, riferito all'anno ed ha validità fino ad eventuale variazione dello stato di diritto. Ai fini dell'esenzione per motivi di reddito, è necessario prendere in considerazione il reddito complessivo del nucleo familiare (somma dei redditi dei singoli membri del nucleo), riferito all'anno precedente. Nello specifico il reddito complessivo da considerare è quello che risulta dall’ultima dichiarazione dei redditi per la quale è scaduto il termine di presentazione ovvero che risulta dall’ultima dichiarazione dei redditi presentata, che sia successiva al termine già scaduto nell'anno solare trascorso e che, al contempo, sia stata presentata prima della scadenza del termine per l'anno in corso. Ciò in quanto le norme tributarie nel loro complesso stabiliscono che lo stato fiscale del contribuente viene in relazione alla documentazione prodotta agli Uffici Finanziari (Testo unico imposte sui redditi, d.P.R. 917/86), purché nei termini previsti dalla specifica normativa. Infatti, il termine di presentazione della dichiarazione dei redditi è un termine ultimo per l'assolvimento degli obblighi dichiarativi ma lo stato fiscale dell'interessato è sancito nel momento della consegna della medesima dichiarazione se avvenuta prima della sua scadenza.

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del dichiarante medesimo. Al fine di individuazione la categoria di appartenenza del soggetto interessato alla agevolazione, il dichiarante dovrà barrare la lettera A, relativa alla propria condizione. Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica della sottoscrizione il dichiarante dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del DPR 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fino all’eventuale variazione dello stato di diritto che il cittadino è tenuto ugualmente ad autocertificare. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL’ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET AGGIUNTIVO PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE


DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)

Il/la sottoscritto/a ……..………………………………………………………………………………………….……………........................................

nato/a a ………………………….……………………………………………………………..………………..………. prov. (……) il ……/……./………….

cod. fisc. ………………………………………………………………………………………………………….

residente in ……………………………………… prov. (……) cap ………………. via ………………………………………..………..…… n° .…....


in qualità di tutore / curatore / amministratore di sostegno con relativo potere di rappresentanza, di

……………………….…………………………………………….……………………

nato/a a ………………………….…………………………………………………………..….………………………. prov. (……) il ……/……./………….

cod. fisc. ………………………………………………………………………………………………………….

residente in ……………………………………… prov. (……) cap ………..……. via …….……………………………………………..…… n° .…...

DICHIARA

A. Che l’interessato appartiene ad un nucleo familiare fiscale con reddito complessivo non superiore a 18.000

euro, riferito all'anno precedente.

B. Che i propri familiari a carico, alla data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti:

Cognome Nome Comune di nascita Provincia di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale

La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e/o di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle

sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, secondo quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre

Codice fiscale assistito CODICE ESENZIONE E15

2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art.

75 del citato D.P.R. n° 445/2000 IL DICHIARANTE

(luogo e data) ………………………………………..

La presente dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla (che ha accertato l’identità del dichiarante), ai sensi dell’art. 38, 3° comma, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445.

Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196) I dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente esclusivamente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali perseguiti e nel pieno rispetto delle vigenti disposizioni di legge. In particolare La informiamo che:

i dati forniti con la presente modulistica necessari saranno trattati per le finalità connesse all’evasione della pratica afferentel’istanza di esenzione dal pagamento del ticket per motivi di reddito e, in particolare, nell’ambito dell’istruttoria dell’istanzaper l’ottenimento del beneficio. Il conferimento dei dati è obbligatorio. Il mancato conferimento dei dati comportal’impossibilità di processare la sua istanza;

i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di taleinformazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione e, degli operatori di questo Ente, appositamente nominatiincaricati del trattamento, per effettuare le opportune verifiche presso l’Agenzia delle Entrate. I dati potranno esserecomunicati all’Agenzia delle Entrate per le opportune verifiche rispetto alle dichiarazioni fiscali fornite. I dati non saranno maioggetto di diffusione;

il trattamento dei dati potrà essere effettuato sia in forma cartacea che informatica;

in qualità di Interessato Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003;

Titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro tempore della Giunta Regionale della Regione Lombardia;

Responsabile del trattamento, designato dal Titolare, è Lombardia Informatica S.p.A., Via T. Taramelli, 26, 20124 Milano, laquale è anche il soggetto designato per rispondere alle richieste di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, agli indirizzi e-mail [email protected] e [email protected], oppure al numero di fax: 02.39331534.


Possono beneficiare dell’esenzione (ticket aggiuntivo) per le prestazioni di specialistica ambulatoriale i cittadini ed i loro familiari a

carico che appartengono ad un nucleo familiare fiscale con un reddito complessivo non superiore a 18.000 euro, riferito all'anno

precedente.

DEFINIZIONE DI FAMILIARE A CARICO

Familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51, ovvero: o coniuge non legalmente ed effettivamente separato;o figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati senza limiti di età, anche se non conviventi o residenti all’estero;o se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da

provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, i seguenti altri familiari (cosiddetti “altri familiari a carico”):a) il coniuge legalmente ed effettivamente separatob) i discendenti dei figlic) i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturalid) i genitori adottivie) i generi e le nuore;f) il suocero e la suocera;g) i fratelli e le sorelle, anche unilaterali.



1. Compilare, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del dichiarante e dell’eventuale soggettobeneficiario dell’esenzione.

2. Al fine di individuazione la categoria di appartenenza del soggetto interessato alla agevolazione, il dichiarante dovrà barrare lalettera A, relativa alla propria condizione.

3. Relativamente alle indicazioni della lettera B il riquadro sottostante, inerente i familiari a carico, dovrà essere compilatoriportando, nelle caselle dedicate:

o Il cognome e nome del familiare

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

o Il luogo e la data di nascita del familiare o Il codice fiscale del familiare

4. Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica

della sottoscrizione il dichiarante dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.


L’ASL, ai sensi dell’art. 71 e ss. del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate. Si ricorda che nel sottoscrivere l’autocertificazione il cittadino dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e/o di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, secondo quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000 VALIDITÀ: il certificato ha validità fino all’eventuale variazione dello stato di diritto che il cittadino è tenuto ugualmente ad autocertificare. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato: Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui verrà in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica qualora il reddito risulti superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato: Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.




Il/la sottoscritto/a ……..…………………………………………………………………………….…………………………......

nato/a a ………………………….………………………….…………………………………………………. prov. (……) il ……/……./………….

residente in …………………………………………… prov. (……) cap ………. via …….……………………………………..…… n° .…...


� in qualità di tutore / amministratore di sostegno di ……………………….…………………………………………

nato/a a ………………………….………………………….…………………………………………………. prov. (……) il ……/……./………….


DICHIARA di essere soggetto:

• esente per patologia o condizione individuata dai Decreti del Min. della Sanità 329/1999 e 296/2001,

• ed appartenente a nucleo familiare con reddito complessivo riferito all'anno precedente, non superiore a 46.600 euro, incrementato in funzione della composizione del nucleo familiare secondo i parametri desunti dalla scala di equivalenza della tabella 2 al D.Lgs. n.109/98 e successive modifiche e indicato nella tabella esplicativa di seguito riportata;




IL DICHIARANTE (luogo e data) ………………………………………..

Allegato: copia fotostatica di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445









Codice Fiscale Assistito CODICE ESENZIONE

E30


Soggetti beneficiari

Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di farmaceutica i cittadini appartenenti alle condizioni dichiarate.

Istruzioni per la compilazione

1. Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del dichiarante medesimo.


3. Per avere diritto all'esenzione in questione il totale del reddito familiare annuo deve essere inferiore o uguale al limite massimo di reddito relativo alla propria tipologia di famiglia. Per individuare quale è il limite massimo di reddito corrispondente alla propria tipologia di famiglia, il richiedente deve individuare, nella tabella sottostante, la casella corrispondente al proprio caso. In altre parole il richiedente deve incrociare la riga corrispondente al numero dei componenti della propria famiglia (1. se un solo componente, 2 se famiglia con due componenti ecc.) con la colonna che individua la tipologia della propria famiglia.

TABELLA LIMITI MASSIMI DI REDDITO IN EURO

TIPOLOGIA DI FAMIGLIA

NUMERO COMPO-

NENTI FAMIGLIA

famiglia generica non rientra in nessuna delle

altre tipologie)

famiglia con figlio minore e

genitori lavoratori

famiglia con

figlio minore e un solo

genitore

famiglia con una persona con

handicap grave o invalidità superiore

al 66%


handicap grave o invalidità

superiore al 66% + presenza di figlio minore e genitori

lavoratori



superiore al 66% + presenza di figlio

minore e di un solo genitore

famiglia con 2 persone con


al 66%

1 46.600,00 69.900,00

2 73.162,00 82.482,00 96.462,00

105.782,00 119.762,00

3 95.064,00 104.384,00 104.384,00 118.364,00 127.684,00 127.684,00 141.664,00

4 114.636,00 123.956,00 123.956,00 137.936,00 147.256,00 147.256,00 161.236,00

5 132.810,00 142.130,00 142.130,00 156.110,00 165.430,00 165.430,00 179.410,00

6 149.120,00 158.440,00 158.440,00 172.420,00 181.740,00 181.740,00 195.720,00

7 165.430,00 174.750,00 174.750,00 188.730,00 198.050,00 198.050,00 212.030,00

8 181.740,00 191.060,00 191.060,00 205.040,00 214.360,00 214,360,00 228.340,00

Ad esempio una famiglia composta da una sola persona con handicap grave o invalidità superiore al 66% (l'unico componente della famiglia è

invalido), per avere diritto all'esenzione in questione deve possedere un totale reddito familiare annuo inferiore o uguale a quello indicato nella

corrispondente casella, ovvero a 69.600,00 euro.

La tabella sopra esposta copre molte situazioni familiari ma non è possibile stamparne una completamente esaustiva.

Se il richiedente appartiene ad una famiglia con più di 8 componenti e verifica che il totale del reddito familiare annuo è inferiore o uguale a quello

individuato nella tabella per la famiglia con 8 componenti nella colonna relativa alla propria tipologia di famiglia, potrà evitare di effettuare ulteriori

verifiche: il richiedente, in questo caso ha diritto all'esenzione, in quanto il limite di reddito aumenta all'aumentare del numero dei componenti.

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. . Si ricorda che nel sottoscrivere l’autocertificazione il cittadino dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e di

dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fino all’eventuale variazione dello stato di diritto. che il cittadino è tenuto ugualmente ad autocertificare. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato: Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato: Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

CERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA FARMACEUTICA


La presente certificazione esenta dalla compartecipazione di cui sopra: Cognome Nome Codice Fiscale

______________________ ______________________________ _______________ La presente certificazione ha validità fino ad eventuale variazione dello stato di diritto. _______________________ luogo e data timbro e firma del Responsabile ASL

CODICE ESENZIONE

E30





nato/a a ………………………….………………………….…………………………………………………. prov. (……) il ……/……./………….



� in qualità di tutore / amministratore di sostegno di ……………………….…………………………………………

nato/a a ………………………….………………………….…………………………………………………. prov. (……) il ……/……./………….


DICHIARA di essere soggetto:

• che rientra nelle categorie affette da malattie rare individuate dal Decreto del Min. della Sanità 279/2001,

• ed appartenente a nucleo familiare con reddito complessivo riferito all'anno precedente, non superiore a 46.600 euro, incrementato in funzione della composizione del nucleo familiare secondo i parametri desunti dalla scala di equivalenza della tabella 2 al D.Lgs. n.109/98 e successive modifiche e indicato nella tabella esplicativa di seguito riportata;




IL DICHIARANTE (luogo e data) ………………………………………..







Codice Fiscale Assistito CODICE ESENZIONE

E40





Soggetti beneficiari

Possono beneficiare dell’esenzione per le prestazioni di farmaceutica i cittadini appartenenti alle condizioni dichiarate.

Istruzioni per la compilazione

1. Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati anagrafici e di residenza del dichiarante medesimo.


3. Per avere diritto all'esenzione in questione il totale del reddito familiare annuo deve essere inferiore o uguale al limite massimo di reddito relativo alla propria tipologia di famiglia. Per individuare quale è il limite massimo di reddito corrispondente alla propria tipologia di famiglia, il richiedente deve individuare, nella tabella sottostante, la casella corrispondente al proprio caso. In altre parole il richiedente deve incrociare la riga corrispondente al numero dei componenti della propria famiglia (1. se un solo componente, 2 se famiglia con due componenti ecc.) con la colonna che individua la tipologia della propria famiglia.

TABELLA LIMITI MASSIMI DI REDDITO IN EURO

TIPOLOGIA DI FAMIGLIA

NUMERO COMPO-

NENTI FAMIGLIA

famiglia generica non rientra in nessuna delle

altre tipologie)

famiglia con figlio minore e

genitori lavoratori

famiglia con

figlio minore e un solo

genitore



al 66%



superiore al 66% + presenza di figlio minore e genitori

lavoratori



superiore al 66% + presenza di figlio

minore e di un solo genitore

famiglia con 2 persone con


al 66%

1 46.600,00 69.900,00

2 73.162,00 82.482,00 96.462,00

105.782,00 119.762,00

3 95.064,00 104.384,00 104.384,00 118.364,00 127.684,00 127.684,00 141.664,00

4 114.636,00 123.956,00 123.956,00 137.936,00 147.256,00 147.256,00 161.236,00

5 132.810,00 142.130,00 142.130,00 156.110,00 165.430,00 165.430,00 179.410,00

6 149.120,00 158.440,00 158.440,00 172.420,00 181.740,00 181.740,00 195.720,00

7 165.430,00 174.750,00 174.750,00 188.730,00 198.050,00 198.050,00 212.030,00

8 181.740,00 191.060,00 191.060,00 205.040,00 214.360,00 214,360,00 228.340,00

Ad esempio una famiglia composta da una sola persona con handicap grave o invalidità superiore al 66% (l'unico componente della famiglia è

invalido), per avere diritto all'esenzione in questione deve possedere un totale reddito familiare annuo inferiore o uguale a quello indicato nella

corrispondente casella, ovvero a 69.600,00 euro.

La tabella sopra esposta copre molte situazioni familiari ma non è possibile stamparne una completamente esaustiva.

Se il richiedente appartiene ad una famiglia con più di 8 componenti e verifica che il totale del reddito familiare annuo è inferiore o uguale a quello

individuato nella tabella per la famiglia con 8 componenti nella colonna relativa alla propria tipologia di famiglia, potrà evitare di effettuare ulteriori

verifiche: il richiedente, in questo caso ha diritto all'esenzione, in quanto il limite di reddito aumenta all'aumentare del numero dei componenti.

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. . Si ricorda che nel sottoscrivere l’autocertificazione il cittadino dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fino all’eventuale variazione dello stato di diritto. che il cittadino è tenuto ugualmente ad autocertificare. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato: Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato: Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

CERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA FARMACEUTICA

ESENZIONE CON VALIDITA’ SUL TERRITORIO REGIONALE (Applicazione Leggi Finanziarie 1995 / 1996 e successive modifiche e integrazioni, D.M. 11 Dicembre 2009, DGR 18475 del 30.07.2004)

La presente certificazione esenta dalla compartecipazione di cui sopra: Cognome Nome Codice Fiscale

______________________ ______________________________ _______________ La presente certificazione ha validità fino ad eventuale variazione dello stato di diritto. _________________________ luogo e data timbro e firma del Responsabile ASL

CODICE ESENZIONE

E40



DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)


nato/a a ………………………….………………………….…………………………………………………. prov. (……) il ……/……./………….



in qualità di tutore / amministratore di sostegno di ……………………….…………………………………………

nato/a a ………………………….………………………….…………………………………………………. prov. (……) il ……/……./………….


DICHIARA Che l’interessato è residente/domiciliato in un Comune della Lombardia (come da elenco di cui all’art. 1 comma 1 del

Decreto Legge n. 74 del 6.6.2012 e successive modificazioni e integrazioni) e si trova in una delle seguenti condizioni:

1. in situazione di particolare disagio a seguito di ordinanza comunale di inagibilità/sgombero del proprio luogo

di abitazione ( Ordinanza Comunale n. ……………..) e che i residenti/domiciliati presso la sua abitazione, alla

data di presentazione della presente dichiarazione, sono i seguenti: Cognome Nome Comune di nascita Provincia di nascita Data nascita Codice Fiscale

La/Il sottoscritta/o dichiara di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000.

2. il proprio luogo di lavoro è sito nel Comune di :…………………………………… ritenuto inagibile a seguito di

Ordinanza Comunale n. ……………………. .

IL DICHIARANTE

(luogo e data) ………………………………………..


CODICE ESENZIONE E99


Informativa relativa al trattamento dei dati personali (ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.196) Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali da Lei forniti saranno trattati da questo Ente nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge. In particolare La informiamo che: • i dati forniti con la presente modulistica sono necessari all’evasione della pratica afferente l’istanza di esenzione dal

pagamento del ticket per motivi di reddito e il trattamento degli stessi è diretto esclusivamente all’istruttoria dell’istanza per l’ottenimento del beneficio;



• il trattamento dei dati può essere effettuato sia in forma cartacea che informatica; • in qualità di Interessato Lei gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs.196/2003 e in particolare ha il diritto di accedere ai propri

dati, chiedendone la correzione, l’integrazione e, qualora ricorrano i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi;

• il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente pro tempore della Giunta Regionale della Lombardia; • il Responsabile del trattamento, designato dal Titolare, è Lombardia Informatica S.p.A. La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.: • tutore se l’interessato è soggetto a tutela; • amministratore di sostegno se l’interessato ne è soggetto;

Istruzioni per la compilazione 1. Ai fini dell’individuazione del soggetto dichiarante dovrà essere compilato, in ogni sua parte, il riquadro relativo ai dati

anagrafici e di residenza del dichiarante medesimo e dei residenti/domiciliati presso l’abitazione interessata. 2. E’ obbligatorio indicare il Numero dell’Ordinanza Comunale di inagibilità/sgombero 3. Compilare i campi relativi alla data e luogo nonché provvedere alla sottoscrizione della dichiarazione. Ai fini della autentica

della sottoscrizione il dichiarante dovrà allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Si evidenzia che le dichiarazioni prive di sottoscrizione o della copia del documento di identità del dichiarante non potranno essere accettate dai competenti uffici.

ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI L’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del DPR 445/2000. VALIDITÀ: il certificato ha validità fintanto che il cittadino autocertifichi l’eventuale variazione del suo stato di diritto. IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Revoca del certificato: Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

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