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Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infartode miocardio
Criterio de IM agudo, en evolución o recienteCualquiera de los dos criterios siguientes:1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y
disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosismiocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes:– Síntomas de isquemia.– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG.– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento
ST).– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria).
2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.
Criterio de IM establecido (o antiguo)Cualquiera de los dos criterios siguientes:1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede
recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdicapueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el procesoagudo.
2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology.
Tabla 2: Score
Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospechade un síndrome coronario agudo
Dolorprecordial
Dolor no cardíaco
Síndrome coronario agudo
Sin elevación del ST Con elevación del ST
Anginainestable
Infarto sinelevación del ST
Infarto conelevación del ST
Anginainestable
Infarto sinonda Q
Infarto cononda Q
Evaluación
ECG de ingreso
Marcadores séricos(TnT, CK-MB)
Evaluación alas 48 horas
Tabla 4: Factores de riesgo cardiovascularNo modificables Modificables
EdadVarones > 55 años TabaquismoMujeres > 65 años
Sexo maxulino Colesterolemia totalAntecedentes familiares de cardiopatía isquémica Colesterolemia LDLDiabetes Colesterolemia HDLPresencia de enfermedad coronaria Obesidad
SedentarismoHipertensión arterial
Tabla 5: Clasificación de KillipGrado Clínico Mortalidad a un año (%)
Grado I Sin fallo cardíaco 2Grado II Crepitantes en < 50% de campos pulmonares 5-15Grado III Crepitantes en > 50% de campos pulmonares 40
o edema agudo de pulmónGrado IV Shock cardiogénico >60
Figura 1. Pericarditis.
Tabla 6: Contraindicaciones para el tratamiento trombóticoAbsolutas1. Hemorragia activa.2. Sospecha de rotura cardíaca.3. Disección aórtica.4. Antecedente de ictus hemorrágico o de origen indeterminado.5. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.6. Neo intracraneal, fístula o aneurisma.7. Ictus no hemorrágico < 6 meses.8. Traumatismo importante < 14 días.9. Cirugía mayor, litotricia < 14 días.
10. Hemorragia digestiva < 1 mes.
Relativas1. AIT < 6 meses.2. Tratamiento con acenocumarol.3. Embarazo o posparto < 1 mes.4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).5. Punción arterial en sitios no compresibles.6. Resucitación traumática.7. Enfermedad sistémica grave.8. Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.9. Alteración de la coagulación que suponga riesgo hemorrágico.
10. Ulcus péptico activo.11. Tratamiento retiniano reciente con láser.
Figura 2. Isquemia (Ondas T).
Figura 3. Lesión (alteraciones del segmento ST).
Figura 4. Necrosis (onda Q).
Tabla 7: Criterios de ondas Q significativas• Duración (anchura) > 0,04 sg.• Mayor amplitud en relación con la R.
≥ 25% de la R en II, III, aVF.≥ 15% de la R en V4-V6.≥ 50% de la R en aVL.
• Onda Q sólo en V1 o sólo en III no tiene significado, salvo que se acompañen deotros signos en derivaciones próximas.
• Ondas Q con alteraciones ST-T son más significativas que sin ellas.
Figura 5. Aneurisma ventricular.
Figura 6. IAM antero-lateral.
Tabla 8: Localización de la lesión miocárdica y su arteriacorrespondiente
Derivaciones Localización Arteria responsableII, III, aVF Inferior CD
II, III, aVF + cambios en espejo V1-V3 Inferoposterior CD
II, III, aVF (V1-V3), V5, V6 Inferoposterolateral Cx dominante
V1-V6, I, aVL Anterior extenso DA (proximal)
V1- V4 Anteroseptal DA ( media)
V5- V6 Lateral Cx, CD
I, aVL Lateral alto Diagonal, Cx
CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior.
Figura 7. IAM inferior.
Figura 9. Patrón de tronco común.
Figura 8. IAM inferoposterior.
Figura 10. Abordaje inicial del dolor torácico.
Dolor torácico
Probabilidadclínica de
enfermedadcoronaria
Diagnósticoalternativo
ECG normaly � 2 FRCV
ECGECG
ECGECG
normalo anodino
Estratificacióndel riesgo
Manejo prehospitalario del SCA.Monitor/desfibrilador. Trasladourgente al hospital. Reducción
del tiempo de demora
Derivación a urgenciasDiagnóstico
Buscar otrascausas
Tratamientoespecífico
Descenso STo
alteracionesonda T
Baja
Media
No
No
Sí
Alta
Sí
Ascenso ST
ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.
Figura 11. Unidad de dolor torácico.
Paciente con dolor torácico
Anamnesis, exploración, ECG
10 min
20 min
30 min
6-9 h
9-24 h
Ingreso
Prueba de esfuerzo
Ingreso Alta
Ingreso
Repetición ECG, CK-MB, Tn
CK-MB, Tn
Serviciode urgencias
Unidad de dolortorácico
Alta de la UDTValorar otros diagnósticos
Evaluacióninicial
Observación
Evaluación prealta
Circuitotraumatológico
Dolor típico/atípico*
Rx
Sí (-)
CK-MB o Tn (+)o ECG patológicoo recidiva angina
CK-MB y TN (-)y ECG normal/ND
Sí (+)
Sí (-)Sí (+)
↑ST ↓ST, T negativas
Dolor de origentraumático
Dolor de origenno traumático
ECG patológico ECG normal/ND
Repetir ECG
Dolor no coronario**
Protocolo propuesto por la SEC para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgenciascon dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG:electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn: troponinas; UC: unidadcoronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de sercoronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugíacoronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica ytromboembolismo pulmonar.
Figura 12. Esquema general de actuación.
Identificación
¿Tieneenfermedad
vascularconocida?
SíNo
Estimacióndel riesgo
Intervenciones preventivas
Seguimiento
Riesgobajo
Riesgoalto
� 20%
Riesgomoderado
< 20%
¿Tienefactores de
riesgo vascularmayores?
SíNo
Prevención primaria
Riesgoalto
� 20%
¿Tienefactores de
riesgo vascularmayores?
Prevención secundaria
Tabla 9: Personas con riesgo cardiovascular alto y moderado: recomendacionespreventivas/terapéuticas
Factores de riesgo Objetivos terapéuticos
Tabaco Cese completo del hábito
Lípidos Prevención secundaria cLDL < 100 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL � 130 mg/dl
Prevención primaria RCV alto cLDL < 130 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL � 160 mg/dl
Prevención primaria RCV moderado cLDL < 160 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL � 190 mg/dl
HTA En general, PA < 140/90 mm HgExcepciones:
• Diabetes: PA < 130/80 mm HgConsiderar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA � 140/80 mm Hg
• Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg
Diabetes Hb A1c < 7% (1% más del valor normal de referencia del Laboratorio)Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%.
Obesidad Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año.
Tabla 10: Ejemplo de buenas prácticas (PAPPS)Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es unproyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria(semFYC) y asumido por su Red de Centros Investigadores. El PAPPS es un programacuyo ámbito de aplicación es el Estado español y se puso en marcha en 1989 con lossiguientes objetivos:
1) Estimular la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria del Estadoespañol, integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de lasalud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas deAtención Primaria.
2) Generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos, enbase a las pruebas científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponiblesy los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos deAtención Primaria.
3) Promover la investigación sobre la prevención en Atención Primaria.
El PAPPS se estructura en tres subprogramas:
a) Subprograma infantil, en el que se agrupan las actividades a aplicar a los niñoshasta los 14 años de edad, inclusive.
b) Subprograma del adulto, en el que se agrupan las actividades a desarrollar en lapoblación mayor de 15 años, tanto sana asintomática como de alto riesgo. En estesubprograma, se incluyen las recomendaciones específicas del Grupo de Trabajo dePrevención Cardiovascular.
c) Subprograma de salud mental.
Actualmente están adscritos al PAPPS un total de 627 centros de salud.
Fuente: www.papps.org
Tabla 11: Intervenciones recomendadas en prevenciónsecundaria de la cardiopatía isquémica y nivelesde evidencia para reducción de la mortalidad
Intervención Nivel de evidencia
Dejar de fumar Clase IControl de la hipertensión arterial Clase IProgramas de rehabilitación cardíaca Clase ITratamiento antiagregante (AAS) Clase ITratamiento antiagregante (clopidogrel) Clase IIaTratamiento con estatinas Clase ITratamiento con bloqueadores beta Clase ITratamiento con IECA (DVI o IC clínica) Clase ITratamiento con IECA (todos los pacientes) Clase IIaDieta hipolipemiante Clase IIaEjercicio físico regular Clase IIaControl metabólico de la diabetes mellitus Clase IIa
IECA: enzima de conversión de la angiotensina; DVI: disfunción ventricular izquierda;IC: insuficiencia cardíaca.