tabla de comparación de cubiertas ley 95 año contrato 2018
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Planes Bronce Plata Rubí Diamante
Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios Servicios Hospitalarios
Hospitalización (Habitación semiprivada
hasta un máximo de 365 días) y
Facilidades de Cuidado Extendido /
Centro de Rehabilitación; Servicios
Ancilares
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $150.00 de copago
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $100.00 de copago
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $100.00 de copago - red
preferida
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $200.00 de copago - fuera
de la red preferida en la red participante
de Triple-S Salud
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $50 - Red Preferida (Nivel 1)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $150 - Red No Preferida en la
Red participante de Triple-S Salud (Niveles
2 y 3)
Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidado
Intermedio y Cuidado Coronario, Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátrica y
Unidad de Cuidados Neonatal
Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Habitación de aislamiento Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Sala de operaciones, Recuperación y
MaternidadCubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Medicamentos recetados por médicos
durante su estadía en el hospital, están
incluidos en per diem
Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Oxígeno y su administración Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Suplidos desechables Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Dietas Regulares y Especiales Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Servicio regular de cuidado hospitalario Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cirugía bariátrica
Cubierta al 100% de la tarifa contratada.
Aplica precertificación. Hasta uno (1) por
vida.
Cubierta al 100% de la tarifa contratada.
Aplica precertificación. Hasta uno (1) por
vida.
Cubierta al 100% de la tarifa contratada.
Aplica pre-certificación. Hasta uno (1)
por vida.
Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cirugía Ortognática (osteotomía
mandibular y maxilar)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Excluye gastos relacionados a los
materiales.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Excluye gastos relacionados a los
materiales.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Excluye gastos relacionados a los
materiales.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Excluye gastos relacionados a los
materiales.
Anestesia y su administración incluyendo
sedaciónCubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Transfusiones de sangre incluyendo los
componentes del proceso autólogo y
pruebas de compatiblidad. (Plasma y
Plasmaféresis)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
incluyendo su administración y el examen
de compatibilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
incluyendo su administración y el examen
de compatibilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
incluyendo su administración y el examen
de compatibilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
incluyendo su administración y el examen de
compatibilidad.
Ley 95 Año Contrato 2018
Tabla de Comparación de Cubiertas
Plan Medico para Empleados Públicos, Municipales y sus Dependientes al amparo de la Ley Núm. 95-1963
Pruebas de diagnóstico, radiografías y
laboratorios clínicosCubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cubierto al 100% de tarifa contratada,
luego del copago de admisiónCubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sonogramas Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Hasta uno (1) por región anatómica, por
año contrato.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Resonancia Magnética (MRI) Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Hasta uno (1) de cada tipo, por año
contrato.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Tomografía Computadorizada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Hasta uno (1) por región anatómica, por
año contrato.
Cubierto al 100% de tarifa contratada
Electrocardiograma Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Angiografía Digital y Estudios de Medicina
NuclearCubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Hasta uno (1) de cada tipo, por año
contrato.
Cubierto al 100% de tarifa contratada
Terapia física Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Radioterapia/Quimioterapia Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cirugía Reconstructiva del Seno y
Prótesis
Cubierto como resultado de una
mastectomía.
Cubierto como resultado de una
mastectomía
Cubierto como resultado de una
MastectomíaCubierto al 100% de tarifa contratada
Los servicios relacionados con cualquier
tipo de diálisis o hemodiálisis, como
cualquier complicación relacionada con la
misma y su hospital o los servicios médico-
quirúrgicos, serán cubiertos por los
primeros 90 días a partir de:
Los servicios relacionados con cualquier
tipo de diálisis o hemodiálisis, como
cualquier complicación relacionada con la
misma y su hospital o los servicios médico-
quirúrgicos, serán cubiertos por los
primeros 90 días a partir de:
Los servicios relacionados con cualquier
tipo de diálisis o hemodiálisis, como
cualquier complicación relacionada con la
misma y su hospital o los servicios
médico-quirúrgicos, serán cubiertos por
los primeros 90 días a partir de:
Cubierto al 100%, luego del copago de
admisión. Los servicios relacionados con
cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así
como de las complicaciones relacionadas a
éstas, y sus respectivos servicios
hospitalarios o médico-quirúrgicos, estarán
cubiertos por un periodo de noventa (90)
días a partir de:
a. la fecha en que el asegurado
es elegible por primera vez a esta
póliza; o
a. la fecha en que el asegurado
es elegible por primera vez a esta
póliza; o
a. la fecha en que el asegurado
es elegible por primera vez a esta
póliza; o
A. la fecha en que se hace la primera diálisis
o hemodiálisis, o
b. la fecha en que se hace la
primera diálisis o hemodiálisis.
b. la fecha en que se hace la
primera diálisis o hemodiálisis.
b. la fecha en que se hace la
primera diálisis o hemodiálisis.
B. la fecha en que el asegurado es elegible
por primera vez a esta póliza
Esto aplicará si las diálisis o hemodiálisis
subsiguientes están relacionadas a una
misma condición clínica.
Esto aplicará si las diálisis o hemodiálisis
subsiguientes están relacionadas a una
misma condición clínica.
Esto aplicará si las diálisis o hemodiálisis
subsiguientes están relacionadas a una
misma condición clínica.
Esta cláusula aplicará cuando las diálisis o
hemodiálisis subsiguientes a la primera
estén relacionadas con una misma condición
clínica.
Terapia respiratoria Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Cualquier otra instalación, servicio,
equipos o materiales proporcionados por
el hospital y autorizado por el médico
tratante y la compañía de seguros, no se
excluyen en el contrato
Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Asistente QuirúrgicoCubierto al 100% de tarifa contratada.
Sujeto a precertificación
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Sujeto a precertificación
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Sujeto a pre-certificación
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
Sujeto a pre-certificación
Tratamiento para la Condición Renal
(Diálisis y Hemodiálisis)
Procedimientos Quirúrgicos para
beneficios incluidos en la cubierta básica
durante una hospitalización.
Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada. Cubierto al 100% de tarifa contratada
Servicios y consultas de médicos
especialistas, sub-especialistas y
cirujanos
Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada Cubierto al 100% de tarifa contratada
Aplica $15.00 de copago por visita.
Cubre:
Aplica $15.00 de copago por visita.
Cubre:Aplica $15.00 de copago por visita. Cubre:
§ Servicios de Enfermería y Auxiliar
hasta un máximo de dos (2) visitas
diarias.
§ Servicios de Enfermería y Auxiliar
hasta un máximo de dos (2) visitas
diarias.
§ Servicios de Enfermería y Auxiliar hasta
un máximo de dos (2) visitas diarias. §
Terapias Físicas, Ocupacionales y del Habla
(Rehabilitativas/Habilitativas) - hasta
cuarenta (40) visitas por año.
§ Terapias Físicas, Ocupacionales y
del Habla (Rehabilitativas/Habilitativas) -
hasta cuarenta (40) visitas por año.
§ Terapias Físicas, Ocupacionales y del
Habla (Rehabilitativas/Habilitativas) -
hasta cuarenta (40) visitas por año.
Programa de Cuidado de HospicioExcluído. Cubierto a través de Gastos
Médicos Mayores.
Excluído. Cubierto a través de Gastos
Médicos Mayores.Excluido
Implantes
Válvulas, stents , marcapasos, choque
eléctrico y desfibriladores. Otros
dispositivos prostéticos están cubiertos
bajo Gastos Médicos Mayores.
Válvulas, stents , marcapasos, choque
eléctrico y desfibriladores. Otros
dispositivos prostéticos están cubiertos
bajo Gastos Médicos Mayores.
Cubierto al 100%. Cubre válvulas, stent,
marcapasos, choque eléctrico y
desfibriladores.
Válvulas, stents, marcapasos choque
eléctrico y desfibriladores. Otros
dispositivos prostéticos están cubiertos por
Gastos Médicos Mayores.
Servicios para el diagnóstico, tratamiento
del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.
Cubierto como cualquier otra enfermedad. Cubierto como cualquier otra enfermedad.
Cubierto como cualquier otra
enfermedad. Cubierto como cualquier otra enfermedad.
Cualquier otro servicio que no esté
expresamente excluido en la cubierta y
que no esté catalogado como
procedimiento nuevo o experimental y
para el cual Triple-S Salud determinó su
inclusión luego de ser evaluado como
parte de su política médica
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Facilidades de Cirugía
Ambulatoria
Facilidades de Cirugía
Ambulatoria
Facilidades de Cirugía
Ambulatoria
Facilidades de Cirugía
Ambulatoria
Facilidades de Cirugía
Ambulatoria
Cirugía ambulatoria en hospitales y
facilidades destinadas a brindar este tipo
de servicio.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $150.00 de
copago, según su necesidad médica
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $100.00, según su
necesidad médica
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $100.00, según
su necesidad médica
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $50.00 – Red
Preferida
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $150.00 – Red No
Preferida en la Red participante de Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Servicios de Médicos y Cirujanos Cubiertos al 100% de la tarifa contratada Cubiertos al 100% de la tarifa contratada Cubiertos al 100% de la tarifa contratada. Cubiertos al 100% de la tarifa contratada
Aplica 30% de coaseguro. Cubiertos
hasta un máximo de treinta (30) días por
año de cubierta, por persona asegurada.
Requieren precertificación.
Cuidado de Salud en el Hogar
Excluído. Cubierto a través de Gastos
Médicos Mayores. Requiere pre-
certificación
LitotriciaCubierto al 80% de la tarifa contratada.
Sin límite anual. Requiere precertificación
Cubierto al 80% de la tarifa contratada.
Sin límite anual. Requiere precertificación
Cubierto al 70% de la tarifa contratada.
Hasta dos (2) por año, máximo aplica a
hospital y ambulatorio. Requiere
precertificación.
Cubierto al 80% de la tarifa contratada.
Requiere precertificación
Sala de Emergencia[1] / Sala
de Urgencia
Sala de Emergencia[1] / Sala
de Urgencia
Sala de Emergencia[1] / Sala
de Urgencia
Sala de Emergencia[1] / Sala
de Urgencia
Sala de Emergencia[1] / Sala
de Urgencia
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $75.00 de copago,
sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $50.00, sujeto a
protocolo médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $75.00, sujeto a
protocolo médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $40.00. Sujeto a
protocolo médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada a
través de Teleconsulta, sujeto a protocolo
médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada a
través de Teleconsulta, sujeto a protocolo
médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $25.00 a través
de Teleconsulta, sujeto a protocolo
médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada a
través de Teleconsulta, sujeto a protocolo
médico
Para pruebas diagnósticas provistas en
salas de emergencia, que no sean
laboratorios y rayos-X, aplican los
coaseguros y/o límites correspondientes al
beneficio ambulatorio, incluyendo la
interpretación de rayos-X; según
especificado en la Tabla de Beneficios.
AccidenteCubierto al 100% de la tarifa contratada,
sujeto a protocolo médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
sujeto a protocolo médico
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $75.00 de copago. Sujeto a
protocolo médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Para pruebas diagnósticas provistas en
salas de emergencia, que no sean
laboratorios y rayos-x, aplican los
coaseguros y/o límites correspondientes al
beneficio ambulatorio, incluyendo la
interpretación de rayos-x; según
especificado en la Tabla de Beneficios.
Para pruebas diagnósticas provistas en
salas de emergencia, que no sean
laboratorios y rayos-x, aplican los
coaseguros y/o límites correspondientes al
beneficio ambulatorio, incluyendo la
interpretación de rayos-x; según
especificado en la Tabla de Beneficios.
Para pruebas diagnósticas provistas en
salas de emergencia, que no sean
laboratorios y rayos-x, aplican los
coaseguros y/o límites correspondientes
al beneficio ambulatorio, incluyendo la
interpretación de rayos-x; según
especificado en la Tabla de Beneficios.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Para pruebas diagnósticas provistas en
salas de emergencia, que no sean
laboratorios y rayos-x, aplican los
coaseguros y/o límites correspondientes al
beneficio ambulatorio, incluyendo la
interpretación de rayos-x; según
especificado en la Tabla de Beneficios.
Si es Admitido Aplica copago de Hospital Aplica copago de Hospital Aplica copago de Hospital Aplica copago de Hospital
Servicios Médicos para
Pacientes no Hospitalizados
(Servicios Profesionales)
Servicios Médicos para
Pacientes no Hospitalizados
(Servicios Profesionales)
Servicios Médicos para
Pacientes no Hospitalizados
(Servicios Profesionales)
Servicios Médicos para
Pacientes no Hospitalizados
(Servicios Profesionales)
Servicios Médicos para
Pacientes no Hospitalizados
(Servicios Profesionales)
GeneralistaCubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $10.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $10.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $10.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada para
visitas a médicos generalistas, médicos de
familia, internistas, pediatras y ginecólogos
en los Grupos Médicos.
Enfermedad
Cuando los rayos-x / laboratorios no son
parte de la tarifa de sala de emergencias
EspecialistaCubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $18.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $15.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $20.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $10.00
Sub EspecialistaCubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $18.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $15.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $20.00
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $15.00
Endoscopía / Colonoscopía (Facilidades
para pacientes no hospitalizados)
Cubierto al 50% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico
Cubierto al 60% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada.
Sujeto a protocolo médico.
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida. Sujeto a protocolo médico
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal) Sujeto a protocolo médico
Cuidado Post-Operatorio / Visitas (Oficina
del Médico)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Segunda Opinión
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable.
PodiatraCubierto al 100%. Aplica copago de
especialista.
Cubierto al 100%. Aplica copago de
especialista.
Cubierta al 100%. Aplica $10.00 de
copago
Cubierto al 100%. Aplica copago de
especialista de $10.00 por visita y
procedimiento.
Tratamiento de Autismo
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
La cubierta para el tratamiento del
autismo, incluye, pero sin limitación:
Pruebas genéticas, Exámenes
neurológicos, Inmunología,
Gastroenterología, Nutrición, Psicología,
Terapia ocupacional y Terapia física
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
La cubierta para el tratamiento del
autismo, incluye, pero sin limitación:
Pruebas genéticas, Exámenes
neurológicos, Inmunología,
Gastroenterología, Nutrición, Psicología,
Terapia ocupacional y Terapia física
Cubierto al 100% de tarifa contratada.
La cubierta para el tratamiento del
autismo, incluye, pero sin limitación los
siguientes servicios sujeto a copago y
coaseguros aplicables.
a. Pruebas genéticas – 25% de
coaseguro
b. Exámenes neurológicos – 40% de
coaseguro
c. Inmunología – 25% de coaseguro
d. Gastroenterología – 40% de
coaseguro
e. Nutrición – $10 de copago
f. Psicología – $10 de copago
g. Terapia ocupacional – $10 de
copago
h. Terapia física – $10.00 de copago
Cubierto al 100% de tarifa contratada. La
cubierta para el tratamiento del autismo,
incluye, pero sin limitación:
a. Pruebas genéticas
b. Exámenes neurológicos
c. Inmunología
d. Gastroenterología
e. Nutrición
f. Psicología
g. Terapia ocupacional y del habla
h. Terapia física
Pruebas de Alergias Aplica 30% de coaseguro Aplica 30% de coaseguroAplica 30% de coaseguro. Hasta 50
pruebas y vacunas por año, combinado.Aplica 30% de coaseguro
Cuidado rutinario de los pies Cubierto CubiertoAplica 30% de coaseguro. Hasta 50
pruebas y vacunas por año, combinado.
Cubierto. Aplica $10.00 por visita y
procedimiento.
Inyecciones (Vacunas) para Alergia Aplica 30% de coaseguro Aplica 30% de coaseguro Cubierto. $10.00 por visita Aplica 30% de coaseguro
Quimioterapia inyectable y oral
Cubierto al 100%. Quimioterapia oral está
cubierta a través de la cubierta de
Farmacia.
Cubierto al 100%. Quimioterapia oral está
cubierta a través de la cubierta de
Farmacia.
Cubierto. Aplica 10% de coaseguro.
Quimioterapia oral está cubierta a través
de la cubierta de Farmacia.
Cubierto al 100%. Quimioterapia oral está
cubierta a través de la cubierta de Farmacia.
Radioterapia, cobalto, radioisótopos y
braquiterapiaCubierto al 100%
Cubierto al 100%. Quimioterapia oral está
cubierta a través de la cubierta de
Farmacia.
10% de coaseguro Cubierto al 100%
Inyecciones Intra-articulares
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Máximo de dos (2) inyecciones diarias,
hasta doce (12) por año contrato.
Cubierto al 100%Cubierto al 70% de la tarifa contratada.
Hasta quince (15) por año
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Máximo de dos (2) inyecciones diarias,
hasta doce (12) por año contrato.
Outpatient – Rehabilitación a
corto plazo y medicina física
Outpatient – Rehabilitación a
corto plazo y medicina física
Outpatient – Rehabilitación a
corto plazo y medicina física
Outpatient – Rehabilitación a
corto plazo y medicina física
Outpatient – Rehabilitación a
corto plazo y medicina física
Terapia ocupacionalCubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $10.00 de
copago. Hasta un máximo de 30 terapias
por año combinado con terapia física y
terapia del habla.
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas,
después de $7.00 de copago
Terapia física
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago,
hasta veinte (20) terapias por año
combinadas con servicios quiroprácticos
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago,
hasta veinte (20) terapias por año
combinadas con servicios quiroprácticos
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $10.00 de
copago. Hasta un máximo de 30 terapias
por año combinado con terapia
ocupacional y terapia del habla.
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas,
después de $7.00 de copago hasta veinte
(20) terapias por año combinadas con
servicios quiroprácticos
Servicios de Habilitación
Al menos 20 visitas para terapias físicas o
manipulaciones cubiertos por un límite
combinado por año. Con excepción de los
contemplados en el beneficio de atención
médica en el hogar. Aplica copago según
servicio brindado.
Al menos 20 visitas para terapias físicas o
manipulaciones cubiertos por un límite
combinado por año. Con excepción de los
contemplados en el beneficio de atención
médica en el hogar. Aplica copago según
servicio brindado.
Al menos 30 visitas para terapias físicas
o terapias rehabilitativas cubiertos por un
límite combinado por año, con terapia
ocupacional y terapia del habla, con
excepción de los contemplados en el
beneficio de atención médica en el hogar.
Aplica copago según servicio brindado.
Al menos 20 visitas para terapias físicas o
manipulaciones cubiertos por un límite
combinado por año. Con excepción de los
contemplados en el beneficio de atención
médica en el hogar
Terapia respiratoriaCubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de
copago. Hasta veinte (20) sesiones por
año
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas,
después de $7.00 de copago
Terapia del hablaCubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $7.00 de copago
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después de $10.00 de
copago. Hasta un máximo de 30 terapias
por año combinado con terapia
ocupacional y terapia física.
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas,
después de $7.00 de copago
Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios Servicios Ambulatorios
Laboratorios Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 75% de la tarifa contratada
Cubierto al 80% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S.
(Requiere referido del Médico Personal)
Rayos-X Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 75% de la tarifa contratada
Cubiertos al 80% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S. (Requiere referido del Médico
Personal)
Examen de pre-admisión en una
Institución Hospitalaria
Cubierto como cualquier otro
procedimiento de diagnóstico
Cubierto como cualquier otro
procedimiento de diagnóstico
Cubierto como cualquier otro
procedimiento de diagnóstico
Cubierto como cualquier otro procedimiento
de diagnóstico
CT Scan Aplica 50% de coaseguro Aplica 40% de coaseguroAplica 40% de coaseguro. Hasta dos (2)
por año
Aplica 30% de coaseguro – Red Preferida
Aplica 40% de coaseguro – Red No
Preferida en la Red participante de Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, preventiva.
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, Preventiva
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, preventiva
Cubierta al 50% de las tarifas contratadas,
no preventiva.
Cubierto al 60% de las tarifas contratadas,
no preventiva
Cubierto al 60% de las tarifas
contratadas, no preventiva
Un procedimiento por año contrato Un procedimiento por año contrato Un procedimiento por año contrato
Criocirugía del Útero
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas. 1 procedimiento por año
contrato
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas. 1 procedimiento por año
contrato
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas. Un procedimiento por año
contrato
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas.
Un procedimiento por año contrato
Pruebas diagnósticas oftalmológicas 30% de coaseguro 30% de coaseguro 40% de coaseguro 30% de coaseguro
Ecocardiograma Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratada
Cubierto al 70% de la tarifa contratada
(Requiere referido del Médico Personal).
Procedimientos diagnósticos invasivos:
Cardiovasculares y no-invasivos
Cubierto al 50% de la tarifa contratada.
Electromiogramas está cubierto hasta 2
procedimientos por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada.
Electromiogramas está cubierto hasta 2
procedimientos por año contrato
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
Cardiovasculares invasivas.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
cardiovasculares no-invasivos. Hasta
uno (1) de cada tipo, por año
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Electromiogramas cubierto hasta 2
procedimientos por año
Electrocardiograma Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratada
Cubierto al 70% de la tarifa contratada
Electrocardiograma de 24 horas requiere
referido del Médico Personal
Electroencefalograma (EEG)Cubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal).
Hasta uno (1) por año contrato
Cubierta al 100% de las tarifas contratadas.
No preventiva:
Cubierta al 70% de las tarifas contratadas –
Red Preferida
Cubierta al 60% de las tarifas contratadas –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal).
1 procedimiento por año contrato
Densitometría ósea (prueba de la
densidad del hueso)
MRACubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S.
Hasta uno (1) por año contrato
MRICubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Requiere pre-certificación para MRI de Seno
Hasta uno (1) por año contrato
Estudios de Medicina Nuclear Cubierto al 50% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) de cada tipo, por año
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal)
Cubierto al 50% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta una de cada tipo, por año
Electroencefalograma cubierto hasta uno
(1) por año contrato
Electroencefalograma cubierto hasta uno
(1) por año contrato
Electroencefalograma cubierto hasta uno
(1) por año
PET/CT Scan
Cubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato. Requiere
precertificación.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato. Requiere
precertificación.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato. Requiere
pre-certificación.
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal)
Gamma KnifeCubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal)
Hasta un (1) estudio por año contrato
Estudio del Sueño (Polisomnografía)Cubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal)
Hasta un (1) estudio por año contrato
Sonogramas Cubierto al 50% de la tarifa contratada. Cubierto al 60% de la tarifa contratada
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por región anatómica, por
año. Sonogramas obstétricos cubiertos
hasta 3 por año.
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal)
Electroencefalograma cubierto hasta uno (1)
por año contrato
Estudio Neurológico (Periférico, Cerebral,
Vascular No Invasivo y
Electroencefalograma)
Pruebas de Velocidad de Conducción
Nerviosa
Cubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta dos (2) procedimientos por año
contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta dos (2) procedimientos por año
contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico
Personal)
SPECTCubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Un (1) estudio por año contrato y requiere
pre-certificación
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S Requiere referido del Médico
Personal)
Audiólogo $10.00 de copago $10.00 de copago $10.00 de copago $8.00 de copago
TimpanometríaCubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta un (1) estudio por oído por año
contrato
Cubierto al 30% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Un (1) estudio por año contrato
Stress Test Cubierto al 50% de la tarifa contratada Cubierto al 60% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido)
Centro de Enfermería Especializada60 días por año póliza, aplica $150.00 de
copago. Requiere precertificación.
60 días por año póliza. $100.00 de
copago. Requiere precertificación.
60 días por año póliza, por persona
asegurada. Aplica 30% de coaseguro.
Requieren precertificación.
Sesenta (60) días por año contrato.
$50 de copago – Red Preferida
$150 de copago – Red No Preferida en la
Red participante de Triple-S (Requiere
referido)
Equipo Médico Duradero (DME)
$10,000 máx; luego 40% coaseguro.
Cubierto a través de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores
$10,000 máx; luego 40% coaseguro.
Cubierto a través de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores
$3,000 máx; luego 50% coaseguro.
Aplica 25% coaseguro hasta un máximo
de $3,000 por año póliza. Una vez
acumule hasta la cantidad inicial, aplicará
un 50% de coaseguro. Requiere
precertificación.
$10,000 máx; luego 40% de coaseguro.
Cubierto a través de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores. Requiere precertificación.
Aparatos ortopédicos y ortóticos
$5,000 por año póliza, luego 40%
coaseguro. Cubierto a través de la
cubierta de Gastos Médicos Mayores
$5,000 por año póliza, luego 40%
coaseguro. Cubierto a través de la
cubierta de Gastos Médicos Mayores
No cubierto.
$5,000 por año póliza; luego 40% de
coaseguro. Cubierto a través de la cubierta
de Gastos Médicos Mayores. Requiere
precertificación.
HospicioCubierto a través de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores, no tiene límite.
Cubierto a través de la cubierta de Gastos
Médicos MayoresNo cubierto.
Cubierto a través de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores, no tiene límite. Requiere
precertificación.
Pruebas especializadas tales
como"nuclear magnetic resonance ";
"ambulatory blood pressure monitoring ";
"esophageal ph monitoring "; "topographic
brain mapping "; "24 hour EEG
monitoring "; "esophagic manometry ";
"color flow doppler "; o en su lugar
servicios que técnicamente y
médicamente sustituyen el propósito de
los mencionados anteriormente y cuya
eficiencia ha sido comprobada.
50% de coaseguro, hasta una (1) prueba
de cada una de éstas por persona
asegurada, por año contrato.
40% de coaseguro, hasta una (1) prueba
de cada una de éstas por persona
asegurada, por año contrato.
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta una (1) prueba de cada una de
éstas por persona asegurada, por año
contrato. Una (1) prueba de cada una de éstas por
persona asegurada, por año contrato.
30% de coaseguro – Red Preferida
40% de coaseguro – Red No Preferida en la
Red participante de Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
TonographyCubierto al 50% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Cubierto al 60% de la tarifa contratada,
hasta uno (1) por año contrato
Uno (1) por año contrato
30% de coaseguro – Red Preferida
40% de coaseguro – Red No Preferida en la
Red participante de Triple-S
(Requiere referido del Médico Personal)
Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad Beneficio de Maternidad
Visita Inicial para confirmar el embarazo
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Todas las visitas prenatales
subsiguientes, visita postnatal y gastos
por parto (Tarifa de maternidad)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita de oficina
aplicable
HospitalizaciónCubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del $150.00 de copago
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del $100.00 de copago
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $100.00 copago - red
preferida
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $200.00 copago - fuera de la
red preferida en la red participante de
Triple-S Salud
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del $50 de copago - Red Preferida
(Nivel 1)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del $150 de copago - Red No
Preferida en la Red participante de Triple-S
(Niveles 2 y 3
Parto, incluyendo Cesárea Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sala de parto y Recuperación Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Incubadora y “Nursery” Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Unidades de Cuidados Intensivos,
Intermedio, Coronario y de Cuidado
Intensivo Neonatal (NICU)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Monitoreo fetal en paciente hospitalizado
(producción e interpretación)Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Monitoreo fetal en paciente no
hospitalizado (producción e interpretación)
y medicación (progesterona, Hormona
17p) para embarazo de alto riesgo
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Requiere precertificación para 17-alfa-
hidroxiprogesterona
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Requiere precertificación para 17-alfa-
hidroxiprogesterona
Cubierto al 60% de la tarifa contratada.
17-alfa-hidroxiprogesterona, requiere
precertificación.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Requiere pre-certificación para 17-alfa-
hidroxiprogesterona
Amniocentesis GenéticaAplica 30% de coaseguro, hasta un (1)
procedimiento por embarazo
Aplica 30% de coaseguro, hasta un (1)
procedimiento por embarazo
Aplica 40% de coaseguro, hasta un (1)
procedimiento por embarazo
30% de coaseguro, hasta un (1)
procedimiento por embarazo
Esterilización concurrente con el Parto
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
cuando es en facilidad. Hasta un (1)
procedimiento de por vida
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
cuando es en facilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
cuando es en facilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
cuando es en facilidad. Hasta un (1)
procedimiento de por vida
Aborto involuntario Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Cuidado del bebé Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Prueba Universal Neonatal de
Cernimiento Auditivo según Ley 311 con
fecha del 19 de diciembre de 2003
Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Circuncisión y la dilatación Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Sonogramas obstétricos Cubierto al 65% de la tarifa contratada Cubierto al 70% de la tarifa contratadaCubierto al 60% de la tarifa contratada.
Hasta tres (3) por año
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 60% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido del Médico)
Vacuna RhogamCubierto al 100% de la tarifa contratada,
sujeto a necesidad médica
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
sujeto a necesidad médica
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
sujeto a necesidad médica
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
sujeto a necesidad médica
Cargos de Recién NacidosCubierto al 100% de la tarifa contratada,
mientras la madre esté en la facilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
mientras la madre esté en la facilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
mientras la madre esté en la facilidad.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
mientras la madre esté en la facilidad.
Maternidad para los hijos de dependientes
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
(solamente el primer hijo), luego del
copago de admisión
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
(solamente el primer hijo), luego del
copago de admisión.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
(solamente el primer hijo). Servicios
hospitalarios cubiertos al 100%, luego del
copago de admisión.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
(solamente el primer hijo), luego del copago
de admisión.
Beneficios detallados para la Maternidad
de Dependientes
Se cubrirán los servicios de maternidad
para el primer hijo (a) de la dependiente;
limitado a una hospitalización de 48 horas
en caso de parto natural sin
complicaciones y 96 horas en caso de
parto por cesárea, según establecido en la
Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los
servicios para el recién nacido serán
cubiertos mientras la madre está en
facilidad (hospitalización). Servicios
hospitalarios cubiertos al 100%, luego del
copago de admisión.
Se cubrirán los servicios de maternidad
para el primer hijo (a) de la dependiente;
limitado a una hospitalización de 48 horas
en caso de parto natural sin
complicaciones y 96 horas en caso de
parto por cesárea, según establecido en la
Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los
servicios para el recién nacido serán
cubiertos mientras la madre está en
facilidad (hospitalización). Servicios
hospitalarios cubiertos al 100%, luego del
copago de admisión.
Se cubrirán los servicios de maternidad
para el primer hijo (a) de la dependiente;
limitado a una hospitalización de 48
horas en caso de parto natural sin
complicaciones y 96 horas en caso de
parto por cesárea, según establecido en
la Ley #248 del 15 de agosto de 1999.
Los servicios para el recién nacido serán
cubiertos mientras la madre está en
facilidad (hospitalización). Servicios
hospitalarios cubiertos al 100%, luego del
copago de admisión.
Se cubrirán los servicios de maternidad para
el primer hijo (a) de la dependiente; limitado
a una hospitalización de 48 horas en caso
de parto natural sin complicaciones y 96
horas en caso de parto por cesárea, según
establecido en la Ley #248 del 15 de agosto
de 1999. Los servicios para el recién nacido
serán cubiertos mientras la madre está en
facilidad (hospitalización). Servicios
hospitalarios cubiertos al 100%, luego del
copago de admisión.
Perfil biofísicoCubierto al 80% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por embarazo.
Cubierto al 80% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por embarazo.
Cubierto al 50% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por
embarazo.
Cubierto el 80% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por embarazo.
Bomba de Lactancia Manual (no incluye
suplidos)
Cubierto hasta un máximo de $140 por
año contrato.
Cubierto hasta un máximo de $140 por
año contrato.
Cubierto al 100% a través de
proveedores participantes.
Cubierto hasta un máximo de $140 por vida,
a través de los proveedores de Equipo
Médico Duradero.
Visitas para el cuidado preventivo de
recién nacidos durante el primer año de
vida del niño asegurado o suscriptor
Cubierto hasta una (1) visita por mes.
Aplica copago según especialista o
servicio prestado.
Cubierto hasta una (1) visita por mes.
Aplica copago según especialista o
servicio prestado.
Cubierto hasta una (1) visita por mes.
Aplica copago según especialista o
servicio prestado.
Cubierto al 100% y hasta una (1) visita por
mes.
Servicio Preventivo /
Bienestar
Servicio Preventivo /
Bienestar
Servicio Preventivo /
Bienestar
Servicio Preventivo /
BienestarServicio Preventivo / Bienestar
Orientación de salud disponible 24 horas. Orientación de salud disponible 24 horas. Orientación de salud disponible 24 horas. Orientación de salud disponible 24 horas.
En caso de que se sienta enfermo, llame a
Teleconsulta al 1-800-255-4375 y
nuestros profesionales de enfermería le
ofrecerán asesoramiento para que decida
si debe:
En caso de que se sienta enfermo, llame a
Teleconsulta al 1-800-255-4375 y nuestros
profesionales de enfermería le ofrecerán
asesoramiento para que decida si debe:
En caso de que se sienta enfermo, llame
a Teleconsulta al 1-800-255-4375 y
nuestros profesionales de enfermería le
ofrecerán asesoramiento para que decida
si debe:
En caso de que se sienta enfermo, llame a
Teleconsulta al 1-800-255-4375 y nuestros
profesionales de enfermería le ofrecerán
asesoramiento para que decida si debe:
· hacer una cita médica, · hacer una cita médica, · hacer una cita médica, · hacer una cita médica,
· visitar una sala de emergencia, · visitar una sala de
emergencia,
· visitar una sala de
emergencia,
· visitar una sala de
emergencia,
Teleconsulta 24/7
· o le darán indicaciones para que
pueda aliviar de forma segura y confiable
los síntomas que presente, en la
comodidad de su hogar.
· o le darán indicaciones para
que pueda aliviar de forma
segura y confiable los síntomas
que presente, en la comodidad
de su hogar.
· o le darán indicaciones
para que pueda aliviar de
forma segura y confiable los
síntomas que presente, en la
comodidad de su hogar.
· o le darán indicaciones para
que pueda aliviar de forma segura
y confiable los síntomas que
presente, en la comodidad de su
hogar.
Teleconsulta le ofrece como beneficio que
si la recomendación del profesional de la
enfermería en caso de enfermedad es:
“visitar una Sala de Emergencia” se le
dará un número; el cual le exonerará o
reducirá el pago del deducible de la Sala
de Emergencia (disponible solo en Puerto
Rico). No aplica a accidentes.
Teleconsulta le ofrece como beneficio que
si la recomendación del profesional de la
enfermería en caso de enfermedad es:
“visitar una Sala de Emergencia” se le
dará un número; el cual le exonerará o
reducirá el pago del deducible de la Sala
de Emergencia (disponible solo en Puerto
Rico). No aplica a accidentes.
Teleconsulta le ofrece como beneficio
que si la recomendación del profesional
de la enfermería en caso de enfermedad
es: “visitar una Sala de Emergencia” se
le dará un número; el cual le exonerará o
reducirá el pago del deducible de la Sala
de Emergencia (disponible solo en
Puerto Rico). No aplica a accidentes.
Teleconsulta le ofrece como beneficio que si
la recomendación del profesional de la
enfermería en caso de enfermedad es:
“visitar una Sala de Emergencia” se le dará
un número; el cual le exonerará del
deducible de la Sala de Emergencia
(disponible solo en Puerto Rico). No aplica
a accidentes.
Examen anual (Laboratorios/Rayos-X)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago o coaseguro de visita
aplicable. Para adultos y niños, según
definido por el United States Preventive
Services Task Force .
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago o coaseguro de visita
aplicable. Para adultos y niños, según
definido por el United States Preventive
Services Task Force .
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago o coaseguro de
visita aplicable. Para adultos y niños,
según definido por el United States
Preventive Services Task Force .
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago o coaseguro de visita
aplicable. Para adultos y niños, según
definido por el United States Preventive
Services Task Force .
Todos los servicios preventivos según
definido por el United States Preventive
Services Task Force y requeridos por las
leyes federales Patient Protection and
Affordable Care Act, Public Law No. 111-
148 (PPACA) y la Health Care and
Education Reconciliation Act de 2010,
Public Law No. 111-152 (HCERA)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Favor refiérase a la Parte 20 de
Notificaciones Importantes para el
detalle de sus servicios.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Favor refiérase a la Parte 20 de
Notificaciones Importantes para el
detalle de sus servicios.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Favor refiérase a la Parte 18 de
Notificaciones Importantes para el
detalle de sus servicios.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Favor refiérase a la Parte 20.
Notificaciones Importantes al Asegurado
para el detalle de los servicios cubiertos.
Mamografías Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada
Prueba Anual “Pap Smear” Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada
Prueba Anual del Papanicolau (PAP) [2] Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada
Examen Anual de Próstata (PSA)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
por asegurado con edad de 40 años o
más, o pacientes de alto riesgo.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 75% de la tarifa contratada
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
Preventivo
No preventivo:
Cubierto al 80% de la tarifa contratada –
Red Preferida
Cubierto al 70% de la tarifa contratada –
Red No Preferida en la Red participante de
Triple-S (Requiere referido)
Por asegurado con edad de 40 años o más,
o pacientes de alto riesgo
Examen del Seno/Pélvico (Oficina del
Médico)Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada Cubierto al 100% de la tarifa contratada
NutricionistaAplica $10.00 de copago, hasta doce (12)
visitas por año contrato.
Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12)
visitas por año contrato.
Aplica $10.00 de copago, hasta doce
(12) visitas por año contrato.
Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12)
visitas por año contrato.
Servicios de Planificación
Familiar
Servicios de Planificación
Familiar
Servicios de Planificación
Familiar
Servicios de Planificación
Familiar
Servicios de Planificación
Familiar
Teleconsulta 24/7
Vasectomía
Cubierto al 100%. Aplica copago de
visita. Hasta un (1) procedimiento por
vida
Cubierto al 100%, aplica copago de visita.
Hasta un (1) procedimiento por vida Cubierto al 100%, aplica copago de visita
Cubierto al 100%. Aplica copago de visita.
Hasta un (1) procedimiento por vida
Esterilización ambulatoriaCubierto al 100% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por vida.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por vida.Cubierto al 100% de la tarifa contratada
Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
Hasta un (1) procedimiento por vida.
Contraceptivos Orales
Cubierto al 100% a través de la cubierta
de farmacia, según establece la Ley
Federal PPACA.
Cubierto al 100% a través de la cubierta
de farmacia, según establece la Ley
Federal PPACA.
Cubierto al 100% a través de la cubierta
de farmacia, según establece la Ley
Federal PPACA.
Cubierto al 100% a través de la cubierta de
farmacia, según establece la Ley Federal
PPACA.
Vacunas Vacunas Vacunas Vacunas Vacunas
Vacunas aprobadas bajo el itinerario del
Departamento de Salud de Puerto Rico
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después de $0 copago por vacuna
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago $0 por vacuna
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del $0 de copago por vacuna
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del $0 copago por vacuna. Favor
refiérase a la Parte 20. Notificaciones
Importantes al Asegurado para el detalle
de los servicios cubiertos.
Influenza tipo BCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Hepatitis ACubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Hepatitis BCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Human Papillomavirus (HPV)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Inactive PoliovirusCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Influenza (Flu Shot)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
SarampiónCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
MeningococoCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
VaricelaCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
PediarixCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Vacunas para menores de 18 años
PrevnarCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
PCV (pneumococcal conjugate)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100%, después del copago
de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
RotavirusCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Vacuna para el Virus Respiratorio SincitialCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubierto al 80% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Requiere precertificación.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Hepatitis ACubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Hepatitis BCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Herpes ZosterCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Human Papillomavirus (HPV)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Influenza (Flu Shot)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
MeningococoCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
NeumococoCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap)Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
VaricelaCubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Cubiertas al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de visita médica.
Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia Servicios de Ambulancia
Vacunas para adultos
Las vacunas preventivas sin copago aplican de acuerdo a las disposiciones del United States Preventive Services Task Force .
Ambulancia Aérea
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
hasta un (1) servicio por año, por
asegurado, según los protocolos
establecidos
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
hasta un (1) servicio por año, por
asegurado, según los protocolos
establecidos
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
hasta un (1) servicio por año, por
asegurado, según los protocolos
establecidos
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
hasta un (1) servicio por año, por
asegurado, según los protocolos
establecidos
Ambulancia Terrestre[3]Cubierto a través de reembolso. Máximo
de $80.00 por cada emergencia médica.
Cubierto a través de reembolso. Máximo
de $80.00 por cada emergencia médica.
Cubierto a través de reembolso. Máximo
de $80.00 por cada emergencia médica.
Cubierto a través de reembolso. Máximo de
$80.00 por viaje
Servicios para Condiciones
Mentales, Uso y Abuso de
Sustancias Controladas
Servicios para Condiciones
Mentales, Uso y Abuso de
Sustancias Controladas
Servicios para Condiciones
Mentales, Uso y Abuso de
Sustancias Controladas
Servicios para Condiciones
Mentales, Uso y Abuso de
Sustancias Controladas
Servicios para Condiciones
Mentales, Uso y Abuso de
Sustancias Controladas
Pacientes de Salud Mental
Hospitalización Regular
Cubierto, después de $150.00 de copago
por hospitalización.
Cubierto, después de $100.00 de copago
por hospitalización.
Cubierto, después de $100.00 copago
por hospitalización - red preferida
Cubierto, después de $200.00 copago
por hospitalización - fuera de la red
preferida en la red participante de Triple-
S Salud
Cubierto, después de $50 de copago por
hospitalización - Red Preferida (Nivel 1)
Cubierto, después de $150 de copago por
hospitalización - Red No Preferida en la Red
participante de Triple-S (Niveles 2 y 3)
Tratamiento de Buprenorfina
Cubierto al 100% de la tarifa contratada, a
través de la cubierta de farmacia sujeto al
copago o coaseguro aplicable. Paciente
hospitalizado o no hospitalizado, de
acuerdo con el Instituto Nacional de la
Salud Mental y el Instituto nacional de
Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo
establecido.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada, a
través de la cubierta de farmacia sujeto al
copago o coaseguro aplicable. Paciente
hospitalizado o no hospitalizado, de
acuerdo con el Instituto Nacional de la
Salud Mental y el Instituto nacional de
Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo
establecido.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
a través de la cubierta de farmacia sujeto
al copago o coaseguro aplicable.
Paciente hospitalizado o no
hospitalizado, de acuerdo con el Instituto
Nacional de la Salud Mental y el Instituto
nacional de Abuso de Drogas y siguiendo
el protocolo establecido.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada, a
través de la cubierta de farmacia sujeto al
copago o coaseguro aplicable. Paciente
hospitalizado o no hospitalizado, de acuerdo
con el Instituto Nacional de la Salud Mental y
el Instituto nacional de Abuso de Drogas y
siguiendo el protocolo establecido.
Hospitalización por abuso de
Alcohol/Substancias
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $150.00 de copago por
hospitalización.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $100.00 de copago por
hospitalización.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $100.00 copago - red
preferida
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $200.00 copago - fuera de la
red preferida en la red participante de
Triple-S Salud
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $50 de copago - Red Preferida
(Nivel 1)
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $150 de copago - Red No
Preferida en la Red participante de Triple-S
(Niveles 2 y 3)
Cubierto al 100% después de $18.00 de
copago para siquiatra y sicólogo, según
requerido por ley de salud mental federal
Cubierto al 100% después de $15.00 de
copago para siquiatra y sicólogo, según
requerido por ley de salud mental federal
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $100.00 copago - red
preferida
Cubierto al 100% después de $10.00 de
copago para trabajador social, según
requerido por ley de salud mental federal
Cubierto al 100% después de $10.00 de
copago para trabajador social, según
requerido por ley de salud mental federal
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de $200.00 copago - fuera de la
red preferida en la red participante de
Triple-S Salud
Outpatient – Servicio de Hospital
(Terapias de Grupo)
Cubierto al 100% después de $10.00 de
copago, según requerido por ley de salud
mental federal
Cubierto al 100% después de $10.00 de
copago, según requerido por ley de salud
mental federal
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después del copago de $10.00, según
requerido por ley de salud mental federal
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
después del copago de $10.00, según
requerido por ley de salud mental federal
Outpatient - Visitas médicas
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
después del copago de $10.00, según
requerido por ley de salud mental federal
Tratamiento para cesar de fumar
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
hasta un máximo de $400 por asegurado,
a través de la cubierta de farmacia, con
justificación médica. Servicios educativos
grupales y presenciales a través del
Programa de Educación “Viviendo sin
Humo”.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
hasta un máximo de $400 por asegurado,
través de la cubierta de farmacia, con
justificación médica. Servicios educativos
grupales y presenciales a través del
Programa de Educación “Viviendo sin
Humo”.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada
hasta un máximo de $400 por asegurado,
a través de la cubierta de farmacia, con
justificación médica. Servicios educativos
grupales y presenciales a través del
Programa de Educación “Viviendo sin
Humo”.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
hasta un máximo de $400 por asegurado, a
través de la cubierta de farmacia con
justificación médica. Servicios educativos
grupales y presenciales a través del
Programa de Educación “Viviendo sin
Humo”.
Servicios de Hospitalización ParcialCubierto, después de $150.00 de copago
por hospitalización.
Cubierto, después de $100.00 de copago
por hospitalización.
Cubierto, después de $100.00 de copago
por hospitalización.
Cubierto, después de $50 de copago- Red
Preferida (Nivel 1)
Cubierto, después de $150 de copago - Red
No Preferida en la Red participante de Triple-
S (Niveles 2 y 3)
Visitas y servicios de tratamientos
residenciales
Cubierto al 100%. Requiere pre-
certificación. Disponible en facilidades en
Puerto Rico.
Cubierto al 100%. Requiere
precertificación. Disponible en facilidades
en Puerto Rico.
Cubierto al 100%. Requiere pre-
certificación. Disponible en facilidades
en Puerto Rico.
Cubierto al 100%. Requiere pre-certificación.
Disponible en facilidades en Puerto Rico
Medicina Alternativa Medicina Alternativa Medicina Alternativa Medicina Alternativa Medicina Alternativa
Quiropráctico
20 sesiones por año. Aplica $18.00 de
copago. Servicio cubierto en combinación
con terapia física.
20 sesiones por año combinadas con
terapia física. Aplica $15.00 de copago de
especialista
20 sesiones por año. Aplica $15.00 de
copago.
20 sesiones por año. Aplica $10.00 de
copago de especialista
$15.00 de copago por cada visita
El programa está disponible solo a través
de las facilidades participantes del
Programa e incluye los siguientes tipos de
terapia:
· Salud integral y
complementaria
· Salud integral y
complementaria
· Acupuntura médica · Acupuntura médica
· Masaje terapéutico · Masaje terapéutico
· Medicina naturopática · Medicina naturopática
· Medicina bioenergética · Medicina bioenergética
· Hipnoterapia · Hipnoterapia
· Medicina tradicional china · Medicina tradicional china
· Reflexología · Reflexología
· Nutrición clínica · Nutrición clínica
· Medicina botánica · Medicina botánica
· Aromaterapia · Aromaterapia
· Musicoterapia · Musicoterapia
Se cubren 6 visitas por año póliza, por
persona asegurada
Se cubren 6 visitas por año póliza, por
persona asegurada
Naturópatas
$8.00 de copago, cubierto por reembolso
hasta cuatro (4) visitas por año y un
máximo de $20.00 por visita luego de
descontar el copago
$8.00 de copago, cubierto por reembolso
hasta cuatro (4) visitas por año y un
máximo de $20.00 por visita luego de
descontar el copago
No cubierto.
$8.00 de copago, cubierto por reembolso
hasta cuatro (4) visitas por año y un máximo
de $20.00 por visita luego de descontar el
copago
Acupuntura por médico$8.00 de copago, hasta treinta (30)
sesiones por condición
$8.00 de copago, hasta treinta (30)
sesiones por condiciónNo cubierto.
$8.00 de copago, hasta treinta (30) sesiones
por condición
Servicios Fuera de Puerto
Rico
Servicios Fuera de Puerto
Rico
Servicios Fuera de Puerto
Rico
Servicios Fuera de Puerto
RicoServicios Fuera de Puerto Rico
$15.00 de copago por cada visita. El
programa está disponible solo a través de
las facilidades participantes del Programa
e incluye los siguientes tipos de terapia:
$15.00 de copago por cada visita
El programa está disponible solo a través
de las facilidades participantes del
Programa e incluye los siguientes tipos
de terapia:
· Salud integral y complementaria
· Acupuntura médica
· Masaje terapéutico
· Medicina naturopática
· Medicina bioenergética
· Hipnoterapia
· Medicina tradicional china
· Reflexología
· Nutrición clínica
· Medicina botánica
· Aromaterapia
· Musicoterapia
Se cubren 6 visitas por año póliza, por
persona asegurada
Terapias alternativas (Triple-S Natural)
$15.00 de copago por cada visita, hasta 6
visitas por año contrato por persona
asegurada
El programa está disponible solo a través de
las facilidades participantes del Programa e
incluye los siguientes tipos de terapia:
· Salud integral y complementaria
· Acupuntura médica
· Masaje terapéutico
· Medicina naturopática
· Medicina bioenergética
· Hipnoterapia
· Medicina tradicional china
· Reflexología
· Nutrición clínica
· Medicina botánica
· Aromaterapia
· Musicoterapia
Hospitalización ElectivaCubierto a través de Gastos Médicos
Mayores
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores
Hospitalizaciones en Estados Unidos por
servicios no prestados en Puerto Rico
estarán cubiertos sujeto a la
precertificación de Triple-S Salud y hasta
un máximo de $50,000 por año contrato.
Luego que Triple-S Salud pague, el
asegurado o suscriptor pagará al
proveedor el restante veinte por ciento
(20%) de la tarifa establecida hasta el
máximo establecido por la cubierta.
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores. Requiere pre-certificación.
Cualquier otro servicio que no esté
expresamente excluido en la cubierta y
que no esté catalogado como
procedimiento nuevo o experimental y
para el cual Triple-S Salud determinó su
inclusión luego de ser evaluado como
parte de su política médica
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el servicio
prestado
Trasplante de Órganos y
Tejidos
Trasplante de Órganos y
Tejidos
Trasplante de Órganos y
Tejidos
Trasplante de Órganos y
Tejidos
Trasplante de Órganos y
Tejidos
Trasplante de órganos (Médula ósea,
Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón,
Páncreas, Corazón-Pulmón, Páncreas-
Riñón, Venas y Arterias e Intestino
Delgado)
Cubierto por Gastos Médicos Mayores
hasta un máximo de $1,000,000.00 por
año, por asegurado para todos los
servicios cubiertos
Cubierto por Gastos Médicos Mayores,
hasta $1,000,000.00 por año, por
asegurado para todos los servicios
cubiertos
Primer Nivel de Cubierta por Año por
Persona: $500,000.00. Luego aplica un
20% de coaseguro luego de acumular el
primer nivel de cubierta hasta llegar a $1
millón.
Cubierto por Gastos Mayores, hasta un
máximo de $1,000,000.00 por año, por
asegurado para todos los servicios
cubiertos,
Coaseguro
20% de coaseguro para todos los
servicios cubiertos, excepto los gastos por
transportación, comida y alojamiento.
20% de coaseguro para todos los servicios
cubiertos, excepto los gastos por
transportación, comida y alojamiento.
20% de coaseguro para todos los
servicios cubiertos, luego de acumular el
primer nivel de cubierta hasta llegar a
$1 millón por año, por asegurado.
(Excepto los gastos por transportación,
comida y alojamiento)
20% de coaseguro para todos los servicios
cubiertos, excepto los gastos por
transportación, comida y alojamiento.
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores. Cubierto al 100% de cargos
usuales y acostumbrados, sólo para
emergencias serias y súbitas. Los
servicios cubiertos por razones de
emergencia que requieren equipo,
tratamiento e instalaciones no disponibles
en Puerto Rico. Los servicios están
sujetos a la autorización previa del plan,
excepto en casos de emergencia. Se
requiere notificación a Triple-S Salud
dentro de las setenta y dos (72) horas
siguientes a la emergencia o tan pronto
como sea razonablemente posible.
Triple-S Salud pagará directamente
este servicio al proveedor. Aplican los
deducibles y coaseguros de la cubierta de
Gastos Médicos Mayores.
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores. Cubierto al 100% de cargos
usuales y acostumbrados, sólo para
emergencias serias y súbitas. Los
servicios cubiertos por razones de
emergencia que requieren equipo,
tratamiento e instalaciones no disponibles
en Puerto Rico. Los servicios están
sujetos a la autorización previa del plan,
excepto en casos de emergencia. Se
requiere notificación a Triple-S Salud
dentro de las setenta y dos (72) horas
siguientes a la emergencia o tan pronto
como sea razonablemente posible.
Triple-S Salud pagará directamente este
servicio al proveedor. Aplican los
deducibles y coaseguros de la cubierta de
Gastos Médicos Mayores.
20% coaseguro de la tarifa establecida
para un proveedor no participante del
plan local de la Blue Cross and Blue
Shield Association
Cuidado de Emergencia
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores. Cubierto al 100% de cargos
usuales y acostumbrados, sólo para
emergencias serias y súbitas. Los servicios
cubiertos por razones de emergencia que
requieren equipo, tratamiento e instalaciones
no disponibles en Puerto Rico. Los servicios
están sujetos a la autorización previa del
plan, excepto en casos de emergencia. Se
requiere notificación a Triple-S Salud dentro
de las setenta y dos (72) horas siguientes a
la emergencia o tan pronto como sea
razonablemente posible. Triple-S Salud
pagará directamente este servicio al
proveedor. Aplican los deducibles y
coaseguros de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores.
Médula ósea, Corazón, Riñón, Hígado,
Pulmón, Páncreas, Corazón-pulmón,
Páncreas-Riñón, Venas y Arteria e
Intestino delgado. Incluye:
Médula ósea, Corazón, Riñón, Hígado,
Pulmón, Páncreas, Corazón-pulmón,
Páncreas-Riñón, Venas y Arteria e
Intestino delgado. Incluye:
Médula ósea, Corazón, Riñón, Hígado,
Pulmón, Páncreas, Corazón-pulmón,
Páncreas-Riñón, Venas y Arteria e
Intestino delgado. Incluye:
Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón,
Páncreas, Corazón-pulmón, Páncreas-
Riñón, Venas y Arteria e Intestino delgado.
Incluye:
· Recipiente – Se cubrirán los
gastos directamente relacionados con el
procedimiento, incluyendo el cuidado post-
quirúrgico y las drogas inmunosupresoras.
· Recipiente – Se cubrirán los gastos
directamente relacionados con el
procedimiento, incluyendo el cuidado post-
quirúrgico y las drogas inmunosupresoras.
· Recipiente – Se cubrirán los
gastos directamente relacionados con el
procedimiento, incluyendo el cuidado
post-quirúrgico y las drogas
inmunosupresoras.
· Recipiente – Se cubrirán los gastos
directamente relacionados con el
procedimiento, incluyendo el cuidado post-
quirúrgico y las drogas inmunosupresoras.
· Obtención de órganos – se
cubrirán los gastos relacionados a la
obtención de los órganos a utilizarse en el
trasplante cubierto.
· Obtención de órganos – se
cubrirán los gastos relacionados a la
obtención de los órganos a utilizarse en el
trasplante cubierto.
· Obtención de órganos – se
cubrirán los gastos relacionados a la
obtención de los órganos a utilizarse en
el trasplante cubierto.
· Obtención de órganos – se cubrirán
los gastos relacionados a la obtención de los
órganos a utilizarse en el trasplante cubierto.
RetrasplantesHasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en la
cubierta
Servicios post-trasplanteHasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en la
cubierta
InmunosupresoresHasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en
la cubierta
Hasta el beneficio máximo establecido en la
cubierta
Transportación y gastos de comida y
alojamiento
Cubre gastos de transportación desde y
hasta el lugar de la cirugía para el
paciente y un acompañante (dos
acompañantes en caso de un menor de
edad) y los gastos de comida y
alojamiento a razón de ciento cincuenta
dólares ($150.00) diarios para el paciente
y un acompañante y doscientos dólares
($200.00) diarios para el paciente y dos
acompañantes (padres o personas que
tienen la custodia legal del paciente que
es menor de 19 años de edad). Se
establece un límite de diez mil dólares
($10,000.00) por año de cubierta y sujeto
al beneficio máximo establecido por vida
para cubrir todos estos gastos.
Cubre gastos de transportación desde y
hasta el lugar de la cirugía para el
paciente y un acompañante (dos
acompañantes en caso de un menor de
edad) y los gastos de comida y
alojamiento a razón de ciento cincuenta
dólares ($150.00) diarios para el paciente
y un acompañante y doscientos dólares
($200.00) diarios para el paciente y dos
acompañantes (padres o personas que
tienen la custodia legal del paciente que es
menor de 19 años de edad). Se establece
un límite de diez mil dólares ($10,000.00)
por año de cubierta y sujeto al beneficio
máximo establecido por vida para cubrir
todos estos gastos.
Cubre gastos de transportación desde y
hasta el lugar de la cirugía para el
paciente y un acompañante (dos
acompañantes en caso de un menor de
edad) y los gastos de comida y
alojamiento a razón de ciento cincuenta
dólares ($150.00) diarios para el paciente
y un acompañante y doscientos dólares
($200.00) diarios para el paciente y dos
acompañantes (padres o personas que
tienen la custodia legal del paciente que
es menor de 19 años de edad). Se
establece un límite de diez mil dólares
($10,000.00) por año de cubierta y sujeto
al beneficio máximo establecido por vida
para cubrir todos estos gastos.
Cubre gastos de transportación desde y
hasta el lugar de la cirugía para el paciente y
un acompañante (dos acompañantes en
caso de un menor de edad) y los gastos de
comida y alojamiento a razón de ciento
cincuenta dólares ($150.00) diarios para el
paciente y un acompañante y doscientos
dólares ($200.00) diarios para el paciente y
dos acompañantes (padres o personas que
tienen la custodia legal del paciente que es
menor de 19 años de edad). Se establece
un límite de diez mil dólares ($10,000.00)
por año de cubierta y sujeto al beneficio
máximo establecido por vida para cubrir
todos estos gastos.
Cubre, obtención, incluye donación y
almacenaje de médula ósea, tratamiento
de quimioterapia o de radiación antes de
efectuarse el trasplante de médula.
Cubre, obtención, incluye donación y
almacenaje de médula ósea, tratamiento
de quimioterapia o de radiación antes de
efectuarse el trasplante de médula.
Se cubren los trasplantes mediante
donación o auto-donación (alogeneicos,
autólogos y singeneicos).
Se cubren los trasplantes mediante
donación o auto-donación (alogeneicos,
autólogos y singeneicos).
Cubre, obtención, incluye donación y
almacenaje de médula ósea, tratamiento
de quimioterapia o de radiación antes de
efectuarse el trasplante de médula.
Se cubren los trasplantes mediante
donación o auto-donación (alogeneicos,
autólogos y singeneicos).
Cubre, obtención, incluye donación y
almacenaje de médula ósea, tratamiento de
quimioterapia o de radiación antes de
efectuarse el trasplante de médula.
Se cubren los trasplantes mediante
donación o auto-donación (alogeneicos,
autólogos y singeneicos).
Trasplantes
Médula Ósea
Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores Gastos Médicos Mayores
Coaseguro 20% de coaseguro 20% de coaseguro N/A 20% de coaseguro
Deducible Anual (familia) $200 individual / $400 familia $100 individual / $300 familia N/A $100 individual / $300 familia
Desembolso Máximo Anual
$6,350 individual / $12,700 familia.
Referirse a la Parte 6.13 para mayor
detalle.
$6,350 individual / $12,700 familia.
Referirse a la Parte 6.13 para mayor
detalle.
N/A $6,350 individual / $12,700 familia
Equipo Médico Duradero (DME)
Cubierto al 80% de las tarifas contratadas,
después del deducible y coaseguro de
Gastos Médicos Mayores, sujeto a
protocolo y pre-certificación hasta $10,000
por año póliza. Una vez acumule hasta la
cantidad inicial, aplicará un 40% de
coaseguro.
Cubierto al 80% de las tarifas contratadas,
después del deducible de Gastos Médicos
Mayores, sujeto a protocolo y
precertificación hasta $10,000 por año
póliza. Una vez acumule hasta la cantidad
inicial, aplicará un 40% de coaseguro.
N/A
Cubierto al 80% de las tarifas contratadas,
después del deducible y coaseguro de
Gastos Mayores. Sujeto a protocolo médico
y precertificación. Hasta $10,000 por año
póliza. Una vez acumule hasta la cantidad
inicial, aplicará un 40% de coaseguro.
Equipo Ortopédico y Ortótico
Cubierto al 80% de coaseguro de las
tarifas contratadas, después del deducible
y coaseguro de Gastos Médicos Mayores,
sujeto a protocolo y pre-certificación hasta
$5,000 por año póliza. Una vez acumule
hasta la cantidad inicial, aplicará un 40%
de coaseguro.
Cubierto al 80% de las tarifas contratadas,
después del deducible de Gastos Médicos
Mayores, sujeto a protocolo y
precertificación hasta $5,000 por año
póliza. Una vez acumule hasta la cantidad
inicial, aplicará un 40% de coaseguro.
N/A
Cubierto al 80% de las tarifas contratadas,
después del deducible y coaseguro de
Gastos Mayores. Sujeto a protocolo médico
y pre-certificación. Hasta $5,000 por año
póliza. Una vez acumule hasta la cantidad
inicial, aplicará un 40% de coaseguro.
Equipo Tecnológico – Ventilador
Mecánico
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, sujeto a protocolo y
precertificación. Cubierta para equipo
tecnológico para mantener al usuario con
vida, un mínimo de un (1) turno diario de
ocho (8) horas de cambio de servicios de
enfermería, los suministros necesarios
para operar el equipo tecnológico y la
terapia física y ocupacional para las
personas menores de 21 años de edad.
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, sujeto a protocolo y
precertificación. Cubierta para equipo
tecnológico para mantener al usuario con
vida, un mínimo de un (1) turno diario de
ocho (8) horas de cambio de servicios de
enfermería, los suministros necesarios
para operar el equipo tecnológico y la
terapia física y ocupacional para las
personas menores de 21 años de edad.
N/A
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas,
sujeto a protocolo médico y pre-certificación.
Cubierta para equipo tecnológico para el
ventilador mecánico para mantener al
usuario con vida, un mínimo de un (1) turno
diario de ocho horas de cambio de servicios
de enfermería, los suministros necesarios
para operar el equipo tecnológico y la
terapia física y ocupacional a estos
pacientes.
$10,000 máximo; luego 40% de
coaseguro.$10,000 máx; luego 40% coaseguro. N/A $10,000 máx; luego 40% de coaseguro.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta
y hasta un máximo de $10,000 por año
póliza. Una vez acumule hasta la
cantidad inicial, aplicará un 40% de
coaseguro. Requiere precertificación.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta
y hasta un máximo de $10,000 por año
póliza. Una vez acumule hasta la cantidad
inicial, aplicará un 40% de coaseguro.
Requiere precertificación.
N/A
Aplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta y hasta un
máximo de $10,000 por año póliza
(combinado). Una vez acumule hasta la
cantidad inicial, aplicará un 40% de
coaseguro. Requiere precertificación.
Mamoplastías
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas sujeto a protocolo médico y
pre-certificación.
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, sujeto a protocolo médico y
precertificación.
N/ACubierto al 80% de las tarifas contratadas,
sujeto a pre-certificación de Triple-S Salud.
Prótesis e Implantes
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores.
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores.
Servicios para aquellos casos donde se
requiere equipo, facilidades, o tratamiento
médico-quirúrgico u hospitalario que no
están disponibles en Puerto Rico
requieren obtener una precertificación de
Triple-S Salud antes de la prestación de
los servicios.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta
Trasplante de Órganos
20% de coaseguro hasta $1,000,000.00
por año, según Parte 8 de este contrato.
Requiere precertificación.
20% de coaseguro hasta $1,000,000.00
por año, según Parte 8 de este contrato.
Requiere precertificación.
N/AAplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
Tratamiento dental de quijada fracturada
o por daños a dientes naturales
incluyendo reemplazo de los mismos
dentro de los seis meses siguientes a un
accidente.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta.N/A
Aplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
Terapia física
Cubre exceso de la cubierta básica.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta.
Cubre exceso de la cubierta básica.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta.
N/AAplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
Servicios de Hiperalimentación
20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta. Hasta un
máximo de $5,000.00 por año de cubierta,
por persona asegurada. Requiere
precertificación.
20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta. Hasta un
máximo de $5,000.00 por año de cubierta,
por persona asegurada. Requiere
precertificación.
N/AAplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
Medicina Deportiva
20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta, por
recomendación Médica
20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta, por
recomendación médica.
N/A
No cubierto.
Hospicio
20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta, requiere
precertificación.
20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta, requiere
precertificación.
N/AAplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
Cualquier otro servicio que no esté
expresamente excluido en la cubierta y
que no esté catalogado como
procedimiento nuevo o experimental y
para el cual Triple-S Salud determinó su
inclusión luego de ser evaluado como
parte de su política médica. Aplica copago
o coaseguro según el servicio prestado.
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubierta
Aplica 20% de coaseguro luego de
acumular el deducible anual de la cubiertaN/A
Aplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
N/A20% de coaseguro luego de acumular el
deducible anual de la cubierta. Servicios
para aquellos casos donde se requiere
equipo, facilidades, o tratamiento médico-
quirúrgico u hospitalario que no están
disponibles en Puerto Rico. Es necesario
obtener la precertificación de Triple-S
Salud antes de la prestación de los
servicios.
Cubierto a través de Gastos Médicos
Mayores. Servicios para aquellos casos
donde se requiere equipo, facilidades, o
tratamiento médico-quirúrgico u hospitalario
que no están disponibles en Puerto Rico
requieren obtener una precertificación de
Triple-S Salud antes de la prestación de los
servicios.
Aplica 20% de coaseguro luego de acumular
el deducible anual de la cubierta
Hospitalización Electiva – Servicios Fuera
de Puerto Rico
Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia Cubierta de Farmacia
Despacho a través de la Red Preferida
de Farmacias
$0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica y medicamentos de quimioterapia
oral.
$10 en medicamento genérico por
medicamento.
20% en medicamento de marca preferido
por medicamento, mínimo de $20.00 por
medicamento.
30% en medicamento de marca no
preferido por medicamento, mínimo de
$30.00 por medicamento.
Todo medicamento cuyo costo total
sea menor de $8.00, no estará cubierto.
Despacho a través de la Red de
Farmacias Especializadas (CVS
Caremark Specialty Pharmacy y Axium
Healthcare PR Pharmacy )
30% hasta un máximo de $200.00 para
productos especializados.
ContraceptivosCubierto, aquellos aprobados por la FDA
según requiere la Ley Federal
Cubierto, aquellos aprobados por la FDA
según requiere la Ley Federal
Cubierto, aquellos aprobados por la FDA
según requiere la Ley Federal Cubierto, aquellos aprobados por la FDA
según requiere la Ley Federal
Uso de medicamentos “Off Label”
Medicamentos con leyenda federal, los
cuales serán cubiertos al ser prescritos de
manera médicamente apropiada y que
además el uso “off label” esté reconocido
en literatura médica o referencia médica
standard.
Medicamentos con leyenda federal, los
cuales serán cubiertos al ser prescritos de
manera médicamente apropiada y que
además el uso “off label” esté reconocido
en literatura médica o referencia médica
standard.
Medicamentos con leyenda federal, los
cuales serán cubiertos al ser prescritos
de manera médicamente apropiada y que
además el uso “off label” esté reconocido
en literatura médica o referencia médica
standard.
Medicamentos con leyenda federal,
los cuales serán cubiertos al ser prescritos
de manera médicamente apropiada y que
además el uso “off label” esté reconocido en
literatura médica o referencia médica
standard.
· Treinta (30) días de medicación
para las drogas psicoterapéuticas.
· Treinta (30) días de medicación
para las drogas psicoterapéuticas.
· Treinta (30) días de medicación
para las drogas psicoterapéuticas.
· Treinta (30) días de medicación para las
drogas psicoterapéuticas.
· Treinta (30) días de medicación
para las vitaminas prenatales con leyenda,
no tienen repeticiones.
· Treinta (30) días de medicación
para las vitaminas prenatales con leyenda,
no tienen repeticiones.
· Treinta (30) días de medicación
para las vitaminas prenatales con
leyenda, no tienen repeticiones.
· Treinta (30) días de medicación para las
vitaminas prenatales con leyenda, no tienen
repeticiones.
Despacho
Despacho a través de la Red Preferida de
Farmacias
$0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica y medicamentos de quimioterapia
oral.
$0 copago para medicamentos genéricos
bajo las siguientes categorías: anti-
hipertensivo, anti-diabético, anti-depresivo,
hiperlipidemia, fallo cardiaco crónico, anti-
convulsivo, anti-sicótico.
$5.00 en medicamento genérico por
medicamento.
15% en medicamento de marca preferido
por medicamento, mínimo de $15.00 por
medicamento.
· 25% en medicamento de marca no
preferido por medicamento, mínimo de
$25.00 por medicamento.
Todo medicamento cuyo costo total sea
menor de $8.00, no estará cubierto.
Despacho a través de la Red de
Farmacias Especializadas (CVS
Caremark Specialty Pharmacy y Axium
Healthcare PR Pharmacy)
30% hasta un máximo de $200.00 para
productos especializados.
Despacho a través de la Red Preferida
de Farmacias
$0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica y medicamentos de
Nivel 1 – Medicamentos genéricos: $5.00
Nivel 2 – Medicamentos preferidos: 15%
de coaseguro o $15, lo que sea mayor
Nivel 3 – Medicamentos no preferidos:
30% de coaseguro o $30, lo que sea
mayor
10% coaseguro quimioterapia oral
Todo medicamento cuyo costo total sea
menor de $8.00, no estará cubierto.
Todo medicamento cuyo costo total sea
menor de $8.00, no estará cubierto.
Despacho a través de la Red de
Farmacias Especializadas (CVS
Caremark Specialty Pharmacy y Axium
Healthcare PR Pharmacy)
Nivel 4 – Productos especializados
preferidos: 30% de coaseguro hasta un
máximo de $200
Nivel 5 – Productos especializados no
preferidos: 40% de coaseguro hasta un
máximo de $500
Copago
Despacho a través de la Red Preferida de
Farmacias·
$0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica y medicamentos de quimioterapia
oral.
$5.00 en medicamento genérico por
medicamento.·
15% en medicamento de marca preferido
por medicamento, mínimo de $15.00 por
medicamento.
15% en medicamento de marca no
preferido por medicamento, mínimo de
$15.00 por medicamento.
Todo medicamento cuyo costo total sea
menor de $8.00, no estará cubierto.
Despacho a través de la Red de Farmacias
Especializadas (CVS Caremark Specialty
Pharmacy y Axium Healthcare PR
Pharmacy)
30% hasta un máximo de $200.00 para
productos especializados.
· En los medicamentos de
mantenimiento el despacho será de treinta
(30) días de medicación por vez y para
éstos se cubrirán repeticiones autorizadas
por escrito hasta tres (3).
· En los medicamentos de
mantenimiento el despacho será de treinta
(30) días de medicación por vez y para
éstos se cubrirán repeticiones autorizadas
por escrito hasta tres (3).
· En los medicamentos de
mantenimiento el despacho será de
treinta (30) días de medicación por vez y
para éstos se cubrirán repeticiones
autorizadas por escrito hasta tres (3).
· En los medicamentos de mantenimiento
el despacho será de treinta (30) días de
medicación por vez y para éstos se cubrirán
repeticiones autorizadas por escrito hasta
tres (3).
· Los medicamentos tranquilizantes
incluidos en la familia de las
benzodiacepinas (Ejemplo: Xanax®,
Tranxene® y Halcion®) estarán cubiertos
cuando sean recetados por psiquiatras.
Los medicamentos psicoterapéuticos
estarán cubiertos con abastecimiento para
30 días con repeticiones si son recetados
por psiquiatras o neurólogos. Si son
recetados por otras especialidades se
cubrirá el abastecimiento para 15 días sin
repeticiones.
· Los medicamentos tranquilizantes
incluidos en la familia de las
benzodiacepinas (Ejemplo: Xanax®,
Tranxene® y Halcion®) estarán cubiertos
cuando sean recetados por psiquiatras.
Los medicamentos psicoterapéuticos
estarán cubiertos con abastecimiento para
30 días con repeticiones si son recetados
por psiquiatras o neurólogos. Si son
recetados por otras especialidades se
cubrirá el abastecimiento para 15 días sin
repeticiones.
· Los medicamentos tranquilizantes
incluidos en la familia de las
benzodiacepinas (Ejemplo: Xanax®,
Tranxene® y Halcion®) estarán cubiertos
cuando sean recetados por psiquiatras.
Los medicamentos psicoterapéuticos
estarán cubiertos con abastecimiento
para 30 días con repeticiones si son
recetados por psiquiatras o neurólogos.
Si son recetados por otras
especialidades se cubrirá el
abastecimiento para 15 días sin
repeticiones.
· Los medicamentos tranquilizantes
incluidos en la familia de las
benzodiacepinas (Ejemplo: Xanax®,
Tranxene® y Halcion®) estarán cubiertos
cuando sean recetados por psiquiatras. Los
medicamentos psicoterapéuticos estarán
cubiertos con abastecimiento para 30 días
con repeticiones si son recetados por
psiquiatras o neurólogos. Si son recetados
por otras especialidades se cubrirá el
abastecimiento para 15 días sin
repeticiones.
Medicamento por correo (Farmacia
Expreso) o Suministro de 90 días a través
de la red de farmacias participantes de
este programa (Flex90®) (90 días)
· Cubierto. · Cubierto· Nivel 1 – Medicamentos genéricos:
$10.00· Cubierto.
· $30.00 en medicamento genérico
por medicamento.
· $15.00 en medicamento genérico
por medicamento.
· Nivel 2 – Medicamentos
preferidos: 12% de coaseguro o $30, lo
que sea mayor
· $15.00 en medicamento genérico por
medicamento.
· 20% en medicamento de marca
preferido por medicamento, mínimo de
$60.00 por medicamento.
· 15% en medicamento de marca
preferido por medicamento, mínimo de
$45.00 por medicamento.
· 25% en medicamento de marca no
preferido por medicamento, mínimo de
$75.00 por medicamento.
· Nivel 3 – Medicamentos no
preferidos: 30% de coaseguro o $90, lo
que sea mayor
· $0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica
Para recibir información y registrarse en el
programa de medicamentos por correo
llame al 1-866-881-6221.
· 15% en medicamento de marca
preferido por medicamento, mínimo de
$45.00 por medicamento.
· 30% en medicamento de marca no
preferido por medicamento, mínimo de
$90.00 por medicamento.
· 15% en medicamento de marca no
preferido por medicamento, mínimo de
$45.00 por medicamento.
· $0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica
· $0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica
· $0 copago para anticonceptivos
requeridos por Ley Federal con receta
médica
Los productos especializados no
aplican para el despacho de 90 días
Los productos especializados no
aplican para el despacho de 90 días
Los productos especializados no
aplican para el despacho de 90 días
Los productos especializados no aplican
para el despacho de 90 días ni los OTC.
Despacho
Máximo Anual
Hasta $900, aplican los copagos y
coaseguros establecidos en la cubierta.
Luego de esta cantidad, aplica un 40% de
coaseguro, excepto para los
anticonceptivos según requeridos por la
Ley Federal y quimioterapia oral que
aplica $0 copago.
Hasta $1,312.00, aplican los copagos y
coaseguros establecidos en la cubierta.
Luego de esta cantidad, aplica un 40% de
coaseguro, excepto para los
anticonceptivos según requeridos por la
Ley Federal y quimioterapia oral que aplica
$0 copago.
Hasta $1,500, aplican los copagos y
coaseguros establecidos en la cubierta.
Luego de esta cantidad, aplica un 40%
de coaseguro, excepto para los
anticonceptivos según requeridos por la
Ley Federal
$1,500, aplican los copagos y coaseguros
establecidos en la cubierta. Una vez haya
excedido esta cantidad, aplica un 40% de
coaseguro para la compra de los
medicamentos, excepto para los
anticonceptivos según requeridos por la Ley
Federal y quimioterapia oral que aplica $0
copago.
Terapia Escalonada Permitido. Permitido Permitido Permitido
Mandatorio Genérico/Bioequivalente Si Si Si Si
Incluye el medicamento Buprenorfina
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de aplicar el copago o coaseguro
según el nivel del medicamento en el
formulario.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de aplicar el copago o coaseguro
según el nivel del medicamento en el
formulario.
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de aplicar el copago o
coaseguro según el nivel del
medicamento en el formulario. De
acuerdo al Instituto Nacional de la Salud
Mental y el Instituto Nacional de Abuso
de Drogas
Cubierto al 100% de la tarifa contratada,
después de aplicar el copago o coaseguro
según el nivel del medicamento en el
formulario.
Medicamentos para el tratamiento de
hábito de fumar
Cubiertos hasta un máximo de $400
anuales por asegurado o suscriptor
Cubiertos hasta un máximo de $400
anuales por asegurado o suscriptor
Cubierto hasta un máximo de $400
anuales por asegurado o suscriptor
Cubiertos hasta un máximo de $400 anuales
por asegurado o suscriptor
Permitir que el proveedor obvie la regla
GenéricaNo No No No
Incluye Nuevos Medicamentos Si Si Si Si
Coordinación de Beneficios en Farmacia
“no pay” rule (Y/N)COB No se aplica la regla de pago COB No se aplica la regla de pago COB No se aplica la regla de pago COB No se aplica la regla de pago
Psicotrópicos bajo el Programa de 90 días No No No No
Cubierta de Visión Cubierta de Visión Cubierta de Visión Provisiones Provisiones
Examen de la Vista (Refracción)
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas después del copago de
$10.00. Hasta uno (1) por año, cubierto a
través de Ivision International.
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después del copago de
$10.00. Hasta uno (1) por año, cubierto a
través de Ivision International.
Cubierto al 100% de las tarifas
contratadas, después del copago de
$10.00. Hasta uno (1) por año, cubierto
a través de Ivision International.
Cubierto al 100% de las tarifas contratadas
después del copago de $10.00. Hasta uno
(1) por año, cubierto a través de Ivision
International.
Espejuelos o Lentes de contactos
Una montura de la Colección Preferred y
un par de lentes a través de Ivision
International, o un par de lentes de
contacto en vez de espejuelos, por año
póliza, hasta un valor de $150.00
Una montura de la Colección Preferred y
un par de lentes a través de Ivision
International, o un par de lentes de
contacto en vez de espejuelos, por año
póliza, hasta un valor de $150.00
Una montura de la Colección Preferred y
un par de lentes a través de Ivision
International, o un par de lentes de
contacto en vez de espejuelos, por año
póliza, hasta un valor de $150.00
Una montura de la Colección Preferred y un
par de lentes a través de Ivision
International, o un par de lentes de contacto
en vez de espejuelos, por año póliza, hasta
un valor de $150.00
Servicio: Servicio: Servicio: Servicio:
Visión sencilla - $18.00 de copago Visión sencilla - $18.00 de copago Visión sencilla - $18.00 de copago Visión sencilla - $18.00 de copago
Bifocales - $20.00 de copago Bifocales - $20.00 de copago Bifocales - $20.00 de copago Bifocales - $20.00 de copago
Lentes de contacto - $36.00 de copago Lentes de contacto - $36.00 de copago Lentes de contacto - $36.00 de copago Lentes de contacto - $36.00 de copago
Monturas* - $18.00 de copago Monturas* - $18.00 de copago Monturas* - $18.00 de copago Monturas* - $18.00 de copago
Dental Dental Dental Dental Dental
DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO
In-Network Plan - Proveedores
contratados por Ivision International
D0150 Examen oral inicial Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
D0120 Examen oral periódico Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses. Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses. Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses. Cubierto al 100%. Uno cada 6 meses.
D0140 Examen oral Emergencia Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
D0180 Evaluación periodontal
comprensivaCubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
D1110 Profilaxis - adulto Cubierto al 100%. Uno cada seis (6)
meses, 12 años en adelante.
Cubierto al 100%. Uno cada seis (6)
meses, 12 años en adelante.
Cubierto al 100%. Uno cada seis (6)
meses, 12 años en adelante.
Cubierto al 100%. Uno cada seis (6) meses,
12 años en adelante.
D1120 Profilaxis - niños Cubierto al 100%. Uno cada (6) meses.
Hasta los 12 años.
Cubierto al 100%. Uno cada (6) meses.
Hasta los 12 años.
Cubierto al 100%. Uno cada (6) meses.
Hasta los 12 años.
Cubierto al 100%. Uno cada (6) meses.
Hasta los 12 años.
D1208 Aplicación de FluoruroCubierto al 100%. Menores de 19 años,
uno cada seis (6) meses.
Cubierto al 100%. Menores de 19 años,
uno cada seis (6) meses.
Cubierto al 100%. Menores de 19 años,
uno cada seis (6) meses.
Cubierto al 100%. Menores de 19 años, uno
cada seis (6) meses.
D1351 Sellantes de Fisura por diente
Cubierto al 100%. Hasta los 14 años, por
diente, por vida, en premolares y molares
permanentes.
Cubierto al 100%. Hasta los 14 años, por
diente, por vida, en premolares y molares
permanentes.
Cubierto al 100%. Hasta los 14 años,
por diente, por vida, en premolares y
molares permanentes.
20% de coaseguro. Hasta los 14 años, por
diente, por vida, en premolares y molares
permanentes.
RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS RADIOGRAFÍAS
D0210 Serie completa de Radiografías
Intraorales
Cubierto al 100%. Uno cada tres (3)
años.Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) años.
Cubierto al 100%. Uno cada tres (3)
años.Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) años.
D0220 Radiografía Periapical Intraoral Cubierto al 100%. Uno (1) por año
contrato.
Cubierto al 100%. Uno (1) por año
contrato.
Cubierto al 100%. Uno (1) por año
contrato.Cubierto al 100%. Uno (1) por año contrato.
D0230 Radiografía Periapical adicionalCubierto al 100%. Hasta cinco (5) por año
contrato
Cubierto al 100%. Hasta cinco (5) por año
contrato
Cubierto al 100%. Hasta cinco (5) por
año contrato
Cubierto al 100%. Hasta cinco (5) por año
contrato
D0270 Radiografía de Mordida Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
D0272 Radiografía de Mordida - two filmsCubierto al 100%. Un (1) set por año
contrato.
Cubierto al 100%. Un (1) set por año
contrato.
Cubierto al 100%. Un (1) set por año
contrato.
Cubierto al 100%. Un (1) set por año
contrato.
D0330 Radiografía Panorámica Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) años Cubierto al 100%. Uno cada tres (3) añosCubierto al 100%. Uno cada tres (3)
añosCubierto al 100%. Uno cada tres (3) años
D0460 Prueba de vitalidad Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
Códigos D0210 y D0330 uno es
excluyente del otroCubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
MANTENEDORES DE
ESPACIOS
MANTENEDORES DE
ESPACIOS
MANTENEDORES DE
ESPACIOS
MANTENEDORES DE
ESPACIOS
MANTENEDORES DE
ESPACIOS
D1510 Mantenedores de espacio fijos –
bilateral
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
D1515 Mantenedores de espacio fijos –
unilateral
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
Cubierto al 100%. Uno (1) por área, por
vida, sólo para molares deciduos que se
pierdan prematuramente
RESTAURATIVO RESTAURATIVO RESTAURATIVO RESTAURATIVO RESTAURATIVO
Amalgamas Amalgamas Amalgamas Amalgamas Amalgamas
D2140 Amalgama 1 superficie 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2150 Amalgama 2 superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2160 Amalgama 3 superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2161 Amalgama 4 ó más superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
RESINAS RESINAS RESINAS RESINAS RESINAS
D2330 Resina (1) una superficie 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2331 Resina (2) dos superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2332 Resina (3) tres superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2335 Resina (4) cuatro superficies 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2391 Resina posterior permanente, una
(1) superficie30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2392 Resina posterior permanente, dos
(2) superficies30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D2393 Resina posterior permanente, tres
(3) superficies30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
RESTAURACIONES RESTAURACIONES RESTAURACIONES RESTAURACIONES RESTAURACIONES
D2940 Restauración sedativa 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA ENDODONCIA
D3220 Pulpotomía (Root Canal de niño) 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D3310 Endodoncia anterior permanente,
(Root Canal de adulto)30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D3320 Endodoncia en pre-molar, (Root
Canal de adulto)30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D3330 Endodoncia en molares
permanentes30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA PERIODONCIA
D4341; D4342 Curetaje gingival por
cuadrante con reporte30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D4910 Mantenimiento Periodontal 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL CIRUGIA ORAL
D7140 Extracciones sencillas/raíz
expuesta30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7210 Extracción quirúrgica de dientes
impactados la cual requiere colgajo y
remoción de hueso
30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7220 Remoción quirúrgica de dientes
impactados en tejido blando30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7230 Remoción quirúrgica de dientes
parcialmente impactados en tejido blando30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7240 Remoción quirúrgica de dientes
completamente impactados en hueso30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7250 Remoción de raíces
quirúrgicamente mediante remoción de
hueso y colgajo
30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7510 Tejido Intraoral 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D7960 Cirugía de frenillo 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES SERVICIOS GENERALES
D9910 Aplicación de desensitizante 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
D9930 Complicación post-cirugía 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro
Cualquier otro servicio que no esté
expresamente excluido en la cubierta y
que no esté catalogado como
procedimiento nuevo o experimental y
para el cual Triple-S Salud determinó su
inclusión luego de ser evaluado como
parte de su política médica
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el
servicio prestado
Aplica copago o coaseguro según el servicio
prestado
Máximo anual No aplica a niños menores de 19 años No aplica a niños menores de 19 años No aplica a niños menores de 19 años No aplica a niños menores de 19 años