不整脈レクチャー〜頻脈編〜手稲渓仁会病院　循環器内科矢加部 大輔

本日の内容• 「頻脈」の診断• 上室性頻拍• 心室性頻拍

症例①• 72 歳女性。• 動悸あり、 ER を受診。• BP: 121/56 mmHg, HR: 92 bpm

心房頻拍 心房頻拍洞調律

右房左房（右肺静脈）

心房中隔に心房頻拍の再早期部位を認め、そこから巣状に心房内に伝播するFocal AT であった。通電により頻拍は停止した。

症例②• 45 歳男性。動悸発作で受診。

• シベノール 1A を静注。

モニター心電図だけでは見逃します！

心房細動と心房粗動

ヒトには元来、発生学的に心臓の繋ぎ目（分界稜； crista terminalis ）があり、伝導障壁となる部分が存在する。抗不整脈薬により不応期が延長し、マクロリエントリーが形成される。

原始心筒

原始心房静脈洞

静脈洞右角 静脈洞左角大静脈洞

sinus venarumCS心房中隔

分界稜crista terminalis

右心耳右心房

静脈洞右角 静脈洞左角静脈洞右角 静脈洞左角

RACS

SVC

IVC(S

VC) 左角の SVC に相当するものが

vein of Marshall※ 原始心房内に洞結節ができるが、胎生期は　静脈洞が洞機能を有する。　→小児の ECG は CS rhythm のときがある！

まとめ（１） 〜「頻脈」の診断〜• 正常心拍数は人によって異なる！　→発症様式、自覚症状、既往歴がヒント。• モニター心電図だけでは判断するな！　→必ず 12 誘導を取る！

頻脈性不整脈（興奮伝播パターン）リエントリー 異常興奮

頻脈性不整脈（臨床病名）• 上室性 - 発作性上室性頻拍 (PSVT) - 心房細動 (AF) 、心房粗動 (AFL)

• 心室性 - 心室頻拍 (VT) 、心室細動 (VF)

頻脈をみたら・・・

頻脈Narrow QRS

Wide QRS

Regular

Irregular

→ PSVT

→ AF

Unstable

stable

→ ACLS

→ VT (or SVT)

房室結節＝改札口「突然死から救ってくれる防衛壁」

WPW 症候群＋心房細動

発作性上室性頻拍症（ PSVT ）

RP

典型的な PSVT(AVNRT, AVRT)ATP が有効なことが多い。 AT

ATP が無効なことが多い。

心房細動• 速い心室応答• 心房機能の低下• 血栓形成

心房細動の治療• レートコントロール　薬物療法 (Ca 拮抗薬、 β 遮断薬、ジギタリス )　 Ablate and Pace( 房室ブロック作成術 )

• リズムコントロール　薬物療法 ( 抗不整脈薬 )　カテーテルアブレーション• 抗凝固療法

心房細動の Trigger となる PAC は、 90% が肺静脈（ PV ）由来。心房細動のカテーテルアブレーション≒肺静脈隔離術（ PVI ）

カテーテルアブレーションの実際・静脈麻酔・ LAM・ BIS モニター

　　穿刺部位・右内頸静脈・両側大腿静脈・動脈圧ライン

左房

左上肺静脈

左下肺静脈右上肺静脈

右下肺静脈

アブレーションによる洞調律維持率

Heart Rhythm. 2009;6:1403-1412

心房細動は「氷山の一角」

AF!

AF!

AF!!

加齢遺伝的要素背景心疾患高血圧アルコール摂取SAS

心房機能の低下血栓形成心不全発症

まとめ（２）〜上室性頻拍〜• 頻拍の鑑別を知っておく。• PSVT は、 RP を見ておく。　→後々、治療方針に関係してくる。• AF の治療は「 3つの柱」・・・だけじゃない！

本日の内容• 「頻脈」の診断• 上室性頻拍• 心室性頻拍

植込み型除細動器（ ICD ）

不整脈の検出

不整脈の治療１） 抗頻拍ペーシング２） 電気的除細動

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 …………………………..30!!

不整脈が治療できればそれで良いか？

N Engl J Med. 2008 Sep 4;359(10):1009-17.

一次予防で ICD を植え込まれた 811 人の心不全患者の観察研究。 - 観察期間は平均 45.5ヶ月。 - 269 人 (33.2%) が 1回以上の ICD ショック作動。 (適切ショックのみ： 128 人 不適切ショックのみ： 87 人 両方： 54 人 ) - 適切でも不適切でも、ショック作動が入ると死亡リスクが上昇。 - ICD 作動後も死亡リスクは上昇。

まとめ（３）• VT のときは、なるべく 12 誘導心電図をとる。　→少しでも不安定のときは治療優先！・ ICD は不整脈の「治療」ではない。　

植込み型ループレコーダー

失神の原因を、より非侵襲的に突き止める

遠隔モニタリング

リード不全や電池消耗、不整脈イベントを送信し、異常の早期発見が可能。

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皮下植込み型 ICD

バルーンアブレーション

ご静聴ありがとうございました。