Respiratory distressRespiratory distress

Dr.Rapeeporn RojsaengroengDr.Rapeeporn Rojsaengroeng

Emergency Department Emergency Department

Ramathibodi HospitalRamathibodi Hospital

การหายใจการหายใจ(respiration)(respiration) การแลกเปล� ยนแกส โดยร�บออกซิ�เจนจากการแลกเปล� ยนแกส โดยร�บออกซิ�เจนจาก

อากาศภายนอกและปล�อยคาร�บอนไดออกไซิด�อากาศภายนอกและปล�อยคาร�บอนไดออกไซิด�ซิ� งเป!นของเส�ยที่� เก�ดจากซิ� งเป!นของเส�ยที่� เก�ดจากmetabolismmetabolismออกไปออกไปจากร�างกาย จากร�างกาย

สาเหตุ%สาเหตุ% ระด�บปอด ระด�บปอด ระด�บเส&นเล'อดฝอย ระด�บเส&นเล'อดฝอยการแลกเปล� ยนระด�บเซิลการแลกเปล� ยนระด�บเซิล

Respiratory failureRespiratory failure

การร�กษาการร�กษาการด*แลระด�บปอดการด*แลระด�บปอดการด*แลแลกเปล� ยนแกสในถุ%งลมการด*แลแลกเปล� ยนแกสในถุ%งลมการด*แลระด�บเซิลการด*แลระด�บเซิล

การด*แลระด�บปอดการด*แลระด�บปอด

การด*แลแลกเปล� ยนแกสในการด*แลแลกเปล� ยนแกสในถุ%งลมถุ%งลม

การด*แลระด�บเซิลการด*แลระด�บเซิล

Case Case

ชายอาย%60ป.มาด&วยหอบเหน' อย RR=36/min

Lung- wheeze ,O2sat(RA) =80%

Hypoxic-Hypercapnic respiratory Hypoxic-Hypercapnic respiratory failurefailure

ABG- pH=7.2, PaO2=45,PaCO2=90ABG- pH=7.2, PaO2=45,PaCO2=90Hypoxic RF - open airway, O2, Hypoxic RF - open airway, O2,

ventilatorventilatorHypercapnic RF - ventilator Hypercapnic RF - ventilator

COPDCOPD

เป!นเป!น irreversible airflow obstructionirreversible airflow obstructionที่� ม�ที่� ม�ปฎิ�ก�ร�ยาอ�กเสบในปอดอย�างตุ�อเน' องปฎิ�ก�ร�ยาอ�กเสบในปอดอย�างตุ�อเน' อง

Drug Drug

Beta2 agonistBeta2 agonistAnticholinergic drugAnticholinergic drugSteroidSteroidTiotropium Tiotropium

การร�กษาที่� ลดอ�ตุราตุายการหย%ดส*บบ%หร� และให&การหย%ดส*บบ%หร� และให&long term oxygen long term oxygen

therapytherapy

Indications of LTOTIndications of LTOT

-PaO2-PaO2<< 55 /O2 SAT 55 /O2 SAT<<88%88%- PaO2 = 56-59 /O2 SAT= 89%PaO2 = 56-59 /O2 SAT= 89% + +

Cor PulmonaleCor Pulmonale

ภาวะแที่รกซิ&อนภาวะแที่รกซิ&อน PneumothoraxPneumothoraxcor pulmonalecor pulmonaleซิ� งจะม�ภาวะเล'อดข&น ม�ซิ� งจะม�ภาวะเล'อดข&น ม�

ความด�นในหลอดเล'อดด1าส*งความด�นในหลอดเล'อดด1าส*ง pulm.embolismpulm.embolism

AsthmaAsthma

AsthmaAsthma

ส�มผั�สก�บสารภ*ม�แพ้&อ�นจะกระตุ%&นให&ม�ส�มผั�สก�บสารภ*ม�แพ้&อ�นจะกระตุ%&นให&ม�การอ�กเสบของหลอดลมจนกระที่� งการอ�กเสบของหลอดลมจนกระที่� งเก�ดภาวะหลอดลมตุ�บข�4นเก�ดภาวะหลอดลมตุ�บข�4น

Airway remodelingAirway remodelingพ้บในพ้บในchronic chronic asthmaasthma

การร�กษาการร�กษาControllerController

- steroid- steroid

-Long acting ß2 agonist-Long acting ß2 agonist

-theophylline-theophylline

- leukotriene modifier- leukotriene modifier reliever medicationreliever medication

- ß2 agonistß2 agonist- Long acting ß2 agonistLong acting ß2 agonist

Acute treatment Acute treatment

Maintenance treatmentMaintenance treatment

Community- acquired Community- acquired pneumoniapneumonia

ปอดอ�กเสบอ�นเน' องจากการตุ�ดเช'4อจ%ล�นที่ร�ย�ปอดอ�กเสบอ�นเน' องจากการตุ�ดเช'4อจ%ล�นที่ร�ย�นอกโรงพ้ยาบาลนอกโรงพ้ยาบาล

เกณฑ์�การว�น�จฉั�ยปอดอ�กเสบช%มชนน�4จะไม�รวมเกณฑ์�การว�น�จฉั�ยปอดอ�กเสบช%มชนน�4จะไม�รวมถุ�งปอดอ�กเสบในผั*&ป8วยที่� เพ้� งจ1าหน�ายจากโรงถุ�งปอดอ�กเสบในผั*&ป8วยที่� เพ้� งจ1าหน�ายจากโรงพ้ยาบาล ภายในเวลาไม�เก�นพ้ยาบาล ภายในเวลาไม�เก�น 3 3 ส�ปดาห� และย�งส�ปดาห� และย�งไม�ครอบคล%มผั*&ป8วยที่� ม�ภ*ม�ค%&มก�นบกพ้ร�องไม�ครอบคล%มผั*&ป8วยที่� ม�ภ*ม�ค%&มก�นบกพ้ร�องร%นแรงร%นแรง(immuno-compromised host) (immuno-compromised host)

การพ้�จารณาร�บผั*&ป8วยเพ้' อร�กษาตุ�วในการพ้�จารณาร�บผั*&ป8วยเพ้' อร�กษาตุ�วในโรงพ้ยาบาลโรงพ้ยาบาล มี�ดั�งนี้�� มี�ดั�งนี้��

1.1.ปอดอ�กเสบที่� ม�ภาวะแที่รกซิ&อนร�วมด&วย เช�น ม�ปอดอ�กเสบที่� ม�ภาวะแที่รกซิ&อนร�วมด&วย เช�น ม�น14าในโพ้รงเย' อห%&มปอด หร'อ ม�โพ้รงฝ.ในปอด น14าในโพ้รงเย' อห%&มปอด หร'อ ม�โพ้รงฝ.ในปอด เป!นตุ&นเป!นตุ&น

2.2.พ้บว�าอาการของโรคประจ1าตุ�วเด�มก1าเร�บมากพ้บว�าอาการของโรคประจ1าตุ�วเด�มก1าเร�บมากข�4นข�4น

3.3.ไม�สามารถุร�บประที่านยาได&สม1 าเสมอ ไม�สามารถุร�บประที่านยาได&สม1 าเสมอ 4.4.ม�ข&อบ�งช�4หลายข&อตุามเกณฑ์�การประเม�นของ ม�ข&อบ�งช�4หลายข&อตุามเกณฑ์�การประเม�นของ

PSI PSI หร'อ หร'อ CURB-CURB- 6565

PSIPSI score (pneumonia severity index score) score (pneumonia severity index score)

CURB-CURB- 6565

confusion(confusion(ส�บสนส�บสน))BUN >20 BUN >20 มกมก//ดลดล respiratory rate >30 respiratory rate >30 คร�4งคร�4ง//นาที่�นาที่� low blood pressure low blood pressure

(systolic<90 (systolic<90 มมมม..ปรอที่ปรอที่ // diastolic<60 diastolic<60 มมมม..ปรอที่ปรอที่))

age >65 age >65 ป.ป.

เกณฑ์�เกณฑ์�- 0-1 - 0-1 ข&อ สามารถุให&การร�กษาข&อ สามารถุให&การร�กษาแบบผั*&ป8วยนอกโรงพ้ยาบาลได&แบบผั*&ป8วยนอกโรงพ้ยาบาลได&

2 2 ข&อ ร�บตุ�วไว&ในหอผั*&ป8วยของโรงข&อ ร�บตุ�วไว&ในหอผั*&ป8วยของโรงพ้ยาบาลพ้ยาบาล

33 ข&อ ร�บตุ�วไว&ในหอผั*&ป8วยไอซิ�ย*ข&อ ร�บตุ�วไว&ในหอผั*&ป8วยไอซิ�ย*

การพ้�จารณาร�บผั*&ป8วยเพ้' อร�กษาตุ�วในการพ้�จารณาร�บผั*&ป8วยเพ้' อร�กษาตุ�วในหอผั*&ป8วยไอซิ�ย*หอผั*&ป8วยไอซิ�ย*

การร�กษาการร�กษา

แพ้ที่ย�ควรให&ยาตุ&านเช'4อแก�ผั*&แพ้ที่ย�ควรให&ยาตุ&านเช'4อแก�ผั*&ป8วยปอดอ�กเสบโดยไม�ตุ&องรอป8วยปอดอ�กเสบโดยไม�ตุ&องรอผัลเพ้าะเช'4อเพ้ราะม�กเพ้าะเช'4อผัลเพ้าะเช'4อเพ้ราะม�กเพ้าะเช'4อไม�ข�4นและใช&เวลานานกว�าจะไม�ข�4นและใช&เวลานานกว�าจะที่ราบผัลที่ราบผัล

ระยะเวลาการให&ยาระยะเวลาการให&ยาควรเร� มให&ยาตุ&านเช'4อภายในควรเร� มให&ยาตุ&านเช'4อภายใน4-84-8ช� วโมงแรกในห&องช� วโมงแรกในห&อง

ฉั%กเฉั�นฉั%กเฉั�น พ้บว�าการร�บให&ยาจะช�วยลดระยะเวลาการพ้�กพ้บว�าการร�บให&ยาจะช�วยลดระยะเวลาการพ้�ก

ร�กษาตุ�วในโรงพ้ยาบาลแตุ�ไม�ลดความร%นแรงร�กษาตุ�วในโรงพ้ยาบาลแตุ�ไม�ลดความร%นแรงของโรค ของโรค

ด�งน�4นที่างสมาคมจ�งระบ%ว�าควรให&ยาเร9วที่� ส%ดเที่�าที่� ด�งน�4นที่างสมาคมจ�งระบ%ว�าควรให&ยาเร9วที่� ส%ดเที่�าที่� ว�น�จฉั�ยโรคได&และควรตุ�ดส�นใจเร� มให&ยาตุ&านเช'4อที่� ว�น�จฉั�ยโรคได&และควรตุ�ดส�นใจเร� มให&ยาตุ&านเช'4อที่� ห&องฉั%กเฉั�น โดยที่� วไปม�กให&ยานานห&องฉั%กเฉั�น โดยที่� วไปม�กให&ยานาน7–107–10ว�นหร'อว�นหร'อจนกว�าไข&ลดลงมากกว�า จนกว�าไข&ลดลงมากกว�า 2-32-3ว�นว�น

HemoptysisHemoptysis

Massive hemoptysis Massive hemoptysis หมายถุ�ง อาการไอม�หมายถุ�ง อาการไอม�เล'อดออกเล'อดออก>600>600มลมล././ว�น หร'อ ว�น หร'อ 200200มลมล././คร�4ง คร�4ง

การร�กษาการร�กษาในภาวะในภาวะmassive hemoptysismassive hemoptysisควรร�บผั*&ควรร�บผั*&

ป8วยไว&ในโรงพ้ยาบาลโดยให&อย*�ในหอป8วยไว&ในโรงพ้ยาบาลโดยให&อย*�ในหอICUICU ถุ&าม�ถุ&าม�active massive hemoptysisactive massive hemoptysisและและ

อาการที่างคล�น�คไม�คงที่� ให&ใส�ที่�ออาการที่างคล�น�คไม�คงที่� ให&ใส�ที่�อET ET tubetubeขนาดตุ�4งแตุ�เบอร�ขนาดตุ�4งแตุ�เบอร�88ข�4นไปหร'อข�4นไปหร'อใส�ใส�double lumen endotracheal tube double lumen endotracheal tube

pneumothoraxpneumothorax

Spontaneous pneumothoraxSpontaneous pneumothorax

--primary primary และและsecondarysecondary traumatic pneumothoraxtraumatic pneumothorax

primary spontaneous primary spontaneous pneumothoraxpneumothorax

ม�กพ้บในผั*&ชายอาย%น&อยและร*ปร�างส*ง ม�กพ้บในผั*&ชายอาย%น&อยและร*ปร�างส*ง อาจม�ป:จจ�ยเส� ยงค'อ ส*บบ%หร� อาจม�ป:จจ�ยเส� ยงค'อ ส*บบ%หร� ,marfan’s ,marfan’s

syndromesyndromeหร'อหร'อ mitral valve prolapsemitral valve prolapse เก�ดจาก เก�ดจาก subpleural bullasubpleural bullaที่� ที่� lung apexlung apexจนม�จนม�

ลมร� วเข&าส*�โพ้รงเย' อห%&มปอดลมร� วเข&าส*�โพ้รงเย' อห%&มปอด

secondary spontaneous secondary spontaneous pneumothoraxpneumothorax

เก�ดในผั*&ป8วยที่� ม�โรคปอดอย*�เด�มเช�น เก�ดในผั*&ป8วยที่� ม�โรคปอดอย*�เด�มเช�น COPDCOPD ,,อาจเก�ดในมะเร9งที่� ม�การกระจาอาจเก�ดในมะเร9งที่� ม�การกระจายมาส*�ปอดยมาส*�ปอด เป!นตุ&นเป!นตุ&น

อาการอาการ

เจ9บหน&าอกแปล;บโดยเฉัพ้าะขณะเจ9บหน&าอกแปล;บโดยเฉัพ้าะขณะหายใจเข&า ขณะพ้�ก เหน' อยง�าย หายใจเข&า ขณะพ้�ก เหน' อยง�าย

ถุ&าสงส�ยถุ&าสงส�ยpneumothoraxpneumothoraxแตุ� แตุ� CXRCXR --APAPไม�ไม�พ้บความผั�ดปกตุ�ให&ที่1าพ้บความผั�ดปกตุ�ให&ที่1า

-expiratory CXR-expiratory CXR

-lateral decubitus -lateral decubitus ((เอาข&างที่� ลมร� วข�4นข&างเอาข&างที่� ลมร� วข�4นข&างบนบน))

การค1านวณปร�มาณลมในโพ้รงเย' อห%&มการค1านวณปร�มาณลมในโพ้รงเย' อห%&มปอดม� ปอดม� 22แบบ ด�งน�4แบบ ด�งน�4

การร�กษาการร�กษาprimaryprimary spontaneous spontaneous pneumothoraxpneumothorax

<20%<20%ของของhemithoraxhemithoraxให&เฝ<าส�งเกตุให&เฝ<าส�งเกตุอาการอย�างเด�ยว อาการอย�างเด�ยว --อ�ตุราการด*ดซิ�มลมหายไปว�นละอ�ตุราการด*ดซิ�มลมหายไปว�นละ1-2%1-2%แตุ�ถุ&าแตุ�ถุ&าใช&ใช&O2100%O2100%จะที่1าให&อ�ตุราการด*ดซิ�มเพ้� มจะที่1าให&อ�ตุราการด*ดซิ�มเพ้� มเป!นเป!น44เที่�า ควรเฝ<าด*อาการนานเที่�า ควรเฝ<าด*อาการนาน66ช� วโมงช� วโมงและและCXRCXRก�อนกล�บก�อนกล�บ

>> 20% 20% ให&ใช&เข9มเจาะออก แล&วด*ให&ใช&เข9มเจาะออก แล&วด*อาการอาการ66ช� วโมงจากน�4น ช� วโมงจากน�4น CXRCXRก�อนกล�บก�อนกล�บ

ICDICD

ด*ดลมได&มากกว�า ด*ดลมได&มากกว�า 2.52.5ล�ตุรล�ตุร//ปอดไม�ขยายตุ�วปอดไม�ขยายตุ�วหล�งเจาะปอดก9ควรใส�หล�งเจาะปอดก9ควรใส�ICDICDที่� ม�เส&นผั�าที่� ม�เส&นผั�าศ*นย�กลางเล9กศ*นย�กลางเล9ก ((ขนาด ขนาด 7F-14F) 7F-14F)

Primary spont pneumothoraxPrimary spont pneumothoraxม�ม�โอกาสเก�ดซิ14าโอกาสเก�ดซิ14า1/3(16-50%)1/3(16-50%) ด�งน�4นอาจรอด�งน�4นอาจรอแตุกคร�4งที่� แตุกคร�4งที่� 22ค�อยพ้�จารณาใส�ค�อยพ้�จารณาใส�ICDICD

Secondary spont pneumothoraxSecondary spont pneumothorax

ม�โอกาสเก�ดซิ14าม�โอกาสเก�ดซิ14า39-47% 39-47% ซิ� งอาจเป!นซิ� งอาจเป!นอ�นตุรายตุ�อช�ว�ตุ จ�งแนะน1าให&อ�นตุรายตุ�อช�ว�ตุ จ�งแนะน1าให&ใส�ใส�ICD(ICD(ขนาด ขนาด 20-28F)20-28F)ที่%กราย ตุ�4งแตุ�ที่%กราย ตุ�4งแตุ�แตุกคร�4งแรกและที่1าแตุกคร�4งแรกและที่1าpleurodesispleurodesis

ถุ&าลมร� วจากถุ&าลมร� วจากICDICDนานมากกว�านานมากกว�า4-74-7ว�นแสดงว�นแสดงว�า ตุ&องได&ร�บการผั�าตุ�ดตุ�อไปว�า ตุ&องได&ร�บการผั�าตุ�ดตุ�อไป

Pleural fluidPleural fluid TransudateTransudateและและExudates Exudates

Transudative pleural effusionTransudative pleural effusionเก�ดจากเก�ดจากเพ้� มเพ้� มhydrostatic pressurehydrostatic pressureหร'อลดหร'อลดoncotic oncotic pressurepressureของหลอดเล'อดที่� เย' อห%&มปอดของหลอดเล'อดที่� เย' อห%&มปอด

Exudative effusionExudative effusionม�โปรตุ�นมากในน14าในโพ้รงม�โปรตุ�นมากในน14าในโพ้รงเย' อห%&มปอดซิ� งเก�ดจากเย' อห%&มปอดอ�กเสบจ�งเก�ดเย' อห%&มปอดซิ� งเก�ดจากเย' อห%&มปอดอ�กเสบจ�งเก�ดการร� วของสารน14าเข&าโพ้รงเย' อห%&มปอด การร� วของสารน14าเข&าโพ้รงเย' อห%&มปอด

Light’s criteriaLight’s criteria

ม�ความไวในการว�น�จฉั�ย ม�ความไวในการว�น�จฉั�ย 98% 98% โดยถุ&าม�ข&อบ�งช�4โดยถุ&าม�ข&อบ�งช�4ด�งน�4ด�งน�4>> 1 1 ข&อแสดงว�าเป!นข&อแสดงว�าเป!นexudateexudateค'อ ค'อ

Protein-pl/ protein-se >0.5Protein-pl/ protein-se >0.5 LDH-pl/ LDH-se >0.6LDH-pl/ LDH-se >0.6 LDH-pl > 2/3 upper limit of normal LDH-seLDH-pl > 2/3 upper limit of normal LDH-se

Amylase Amylase ส*งในส*งในpleural effusionpleural effusionแสดงว�าแสดงว�าม�ม�esophageal ruptureesophageal ruptureหร'อ ตุ�บอ�อนอ�กเสบ หร'อ ตุ�บอ�อนอ�กเสบ หร'อพ้บในมะเร9งปอดหร'อพ้บในมะเร9งปอด((พ้บได& พ้บได& 10%)10%)เป!นตุ&น เป!นตุ&น

ถุ&าพ้บถุ&าพ้บadenosine deaminase adenosine deaminase ส*งส*ง>45 IU/L- >45 IU/L- TB pleuraTB pleura

ส1าหร�บส1าหร�บcytologycytologyในในpleural effusionpleural effusionพ้บเซิลพ้บเซิลมะเร9งได&ถุ�งมะเร9งได&ถุ�ง40- 87%40- 87%

ถุ&าม�ถุ&าม�HctHct ของของpleural fluid >50%pleural fluid >50%ของในเล'อดของในเล'อดแสดงว�าเป!นแสดงว�าเป!นhemothoraxhemothorax

การร�กษาการร�กษา ถุ&าม�การเจาะเอาน14าออกถุ&าม�การเจาะเอาน14าออก>1500>1500มลก9ม�โอกาสมลก9ม�โอกาส

เก�ดเก�ดPostexpansion pulm. EdemaPostexpansion pulm. Edemaได& ได& ถุ&าเป!นถุ&าเป!นloculated effusionloculated effusionก9ควรก9ควร

ใช&ใช&streptokinase streptokinase หร'อหร'อurokinaseurokinaseฉั�ดเข&าโพ้รงฉั�ดเข&าโพ้รงเย' อห%&มปอดเย' อห%&มปอด

Pleural fluidPleural fluidที่��มี�ที่��มี� pH<7.0,LDHpH<7.0,LDHสู�ง และนี้��าตาลสู�ง และนี้��าตาล< < 5050มีกมีก//ดัลดัล. . แสูดังว่�าเป็�นี้แสูดังว่�าเป็�นี้parapneumonic parapneumonic effusioneffusionที่��จำ�าเป็�นี้ต�องให้�การร�กษาดั�ว่ยการใสู�ที่��จำ�าเป็�นี้ต�องให้�การร�กษาดั�ว่ยการใสู�ICDICD

Before Valentine’s dayBefore Valentine’s day

Pulm. embolismPulm. embolism

อาการอาการไอเป!นเล'อด หอบเหน' อย เจ9บหน&าอกซิ� งม�กไอเป!นเล'อด หอบเหน' อย เจ9บหน&าอกซิ� งม�ก

เป!นอาการของโรคอ' นได&ด&วยเป!นอาการของโรคอ' นได&ด&วยDVT +hypoxia + wide A-a gradient DVT +hypoxia + wide A-a gradient

การตรว่จำสู!บค้�นี้การตรว่จำสู!บค้�นี้1.D-dimer1.D-dimerเพื่!�อเพื่!�อrule out rule out 2.CXR2.CXR มี�กพื่บว่�าป็กต%มี�กพื่บว่�าป็กต% 3.V/Q scan3.V/Q scan 4.pulmonary angiography 4.pulmonary angiography ถื!อเป็�นี้ถื!อเป็�นี้gold gold

standardstandardในี้การว่%นี้%จำฉั�ยโรค้ในี้การว่%นี้%จำฉั�ยโรค้5.5. spiral CT angiogram spiral CT angiogram6. ECG6. ECGมี�กพื่บห้�ว่ใจำเต�นี้เร)ว่ และมี�กพื่บห้�ว่ใจำเต�นี้เร)ว่ และ nonspecific nonspecific

ST-T wave abnormalitiesST-T wave abnormalities การพื่บการพื่บ S1-Q3-S1-Q3-T3T3ไมี�จำ�าเพื่าะต�อโรค้ไมี�จำ�าเพื่าะต�อโรค้

การร�กษาการร�กษาThrombolytic therapyThrombolytic therapy ใช้�เมี!�อมี�ใช้�เมี!�อมี�massive PEmassive PE

ที่��มีาดั�ว่ยค้ว่ามีดั�นี้โลห้%ตต��าห้ร!อที่��มีาดั�ว่ยค้ว่ามีดั�นี้โลห้%ตต��าห้ร!อ right ventricular right ventricular dysfunctiondysfunction สูามีารถืลดัอ�ตราตายลงไดั�สูามีารถืลดัอ�ตราตายลงไดั�50% 50%

LMW-heparinLMW-heparinHeparin IV dripHeparin IV drip