Seminario Numero 3

Presentación de caso Clínico

Internado de Medicina Interna

Interno: Rafael Ramírez Yáñez

A grandes rasgos…pasó un 27/05/2012

• M.A.Z.T.

• 68 años

• Sexo femenino Datos

• HTA Crónica en tto con losartan, AAS y furosemida

• LCFA en tto con budesonida y B. de ipratropio

• En estudio por Angor desde diciembre de 2011 a la espera de test de esfuerzo.

Antecedentes

• Dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución.

Motivo de consulta

Al ingreso … 9:27 am

CSV: PA 142/98 ; FC 65 lpm ; sat 02 92 %

Anamnesis: paciente presenta cuadro de 2horas de evolución caracterizado por dolorprecordial opresivo, EVA 9/10, irradiado amandíbula y EESS°, asociado a diaforesis.

Conducta inicial ECG

Entonces …

1) se hace el diagnostico de SCACEST en cara anterolateral

2) indicaciones:

• 02 por bigotera 3 l/min

• SF 1000cc ev mantención

• Enoxaparina 80 mg sc

• AAS 500mg masticable

• Atorvastatina 80 mg vo

• Clopidogrel 300 mg vo

• SF 250 cc + estreptoquinasa 1.500.00 ui ev en 1 hora

A las 10:31…

El dolor paso EVA 2/10, pero ante la escasa remisión del patrónelectrocardiográfico, los médicos del turno deciden trasladar TIM

Enzimas …

Fecha 27/05/12 28/05/12 30/05/12

Hora 09:12 12:00 18:00 24:00 06:00 18:00 22:00 08:00

Troponina-T 0,127 3,040 4,15 3,75 2,66 1,9 1,7

CK-MB 36,5 123,4 153 114,2 98,5 60 __ 24

CK total 120 713,7 904 848 801 573 __ 90

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Troponina T

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

CK-MB

0

200

400

600

800

1000

CK-total

Al ingreso en TIM 28/05/12 21:00

Han pasado ya 36 horas aprox desde la primera consulta en urgencia.

la curva enzimática de troponimasalcanzó > a 4 pero en disminución.

Al examen físico no se destaca nada positivo, esta HDM estable.

Aparece el diagnostico complementario de TRASTORNO DEL ANIMO.

Indicaciones

Reposo absoluto semisentado

Régimen liviano hiposódico

O2 para sat > 93%

Nitroglicerina 50 mg en 250cc de SF, titular según dolor y PA

Clexane 60 mg cada 12 horas

AAS 100 mg día vo

Plavix 75 mg día vo

Atorvastatina 80 mg día vo

Captopril ½ comprimido cada 8 horas vo

Carvedilol 12.5 mg ¼ cada 12 horas

Budesonida 2 puff cada 12 horas

Bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas

El 01/06/15 inicia nuevo cuadro…

El 01/06/12 paciente estando estable realiza nuevo cuadro de dolor

torácico ante lo cual se realiza una coronariografía de urgencia.

Cardiomiopatía de Takotsubo

Internado de Medicina Interna

Interno: Rafael Ramírez Yáñez

Temas

• Generalidades

• Epidemiología

• Fisiopatología

• Clínica

• Diagnostico y tratamiento

Generalidades

• Descrita en año 1990 por Sato et al. (15), quienes asemejaron lamorfología que adopta el ventrículo izquierdo en la ventriculografía aun frasco de fondo redondo y de cuello estrello utilizado en Japónpara capturar pulpos.

• Se conoce también como :

a) discinesia apical transitoria del ventrículo izquierdo

b) cardiomiopatía inducida por estrés

c) síndrome de disfunción transitoria del ventrículo izquierdo

d) síndrome del corazón roto

e) apical ballooning

Definición

• disfunción transitoria del ventrículo izquierdo

• presenta un patrón de movimiento único,anormal y no explicable por enfermedadescomo isquemia coronaria, lesión valvularaórtica, miocarditis, entre otras.

• existe una presentación clínica “atípica” queconstituye un tercio de los pacientes, en laque el trastorno de contractilidad se limita ala porción media del ventrículo izquierdo conpreservación relativa del ápice Takotsuboinvertido

• técnicas imagenológicas muestranacinesia, hipocinesia o discinesia delápice cardiaco, el cual luce redondeado ehipocontráctil durante la sístole asociadoa una base estrecha, debido ahipercinesia compensatoria de lasparedes basales con fracción de eyecciónbaja.

El síndrome coronario agudo (SCA) es su manifestación clínicacaracterística presenta alteraciones electrocardiográficas yelevación de los biomarcadores cardíacos

Epidemiología

1,7-2,2 % de los pacientes con sospecha de SCACEST

2,3 % de los diagnóstico de infarto agudo de miocardio ( 6-12 %entre las mujeres con sospecha de IAM de la pared anterior)

más común en mujeres que en hombres (el 80 y el 100 % de loscasos)

edad media de 61 a 76 años para el típico y entre los 30 y 32años de edad para el atípico.

ETIOLOGÍA Idiopática

En un 65 % a 80 % de los casos se ha identificado un factor estresante

alrededor del 50 % de éstos, es físico o emocional, mientras que el porcentaje restante no tienen desencadenantes asociados.

un episodio de estrés, el cuál predispone al 70 % de los individuos a una exposición excesiva a catecolaminas

Recientemente, se han reportado casos familiares de CTT, no se han identificadomutaciones o polimorfismos involucrados, sin embargo se ha detectado unamutación en el gen FMR1 en los pacientes que presentaron el primer episodio.

Estrés…

Asma – dolor intenso

insuficiencia respiratoria aguda

lesiones traumáticas

Anafilaxia -Sepsis

Pancreatitis - intoxicación

crisis hipertensiva- enf. tiroidea

hipertermia/ hipotermia

Muerte de un familiar

Malas noticias

Eventos de la naturaleza

Problemas legales

Cambios económicos, de residencia

Ambiente estresante

FISIOPATOLOGÍA

• 1.-Cardiomiopatía de Takotsubo clásica, cuya presentación asemeja a un SCA.

• 2.-Disfunción ventricular izquierda, asociada con enfermedad intracraneal aguda, especialmente hemorragia subaracnoidea.

• 3.-Miocardiopatía transitoria, que ocurre durante otra enfermedad crítica, especialmente la sepsis.

• 4.-Cardiomiopatía transitoria, asociada con feocromocitoma o administración de catecolaminas exógenas.

Discinesia ventricular secundaria a catecolaminas

70 % tienen niveles séricosanormalmente elevados decatecolaminas plasmáticas

casos tras la administraciónde catecolaminas, enpacientes confeocromocitoma y sureproducción en modelosanimales tras la infusión deadrenalina.

distribución de receptoresb-adrenérgicos

cardiotóxicamente causanun efecto inotrópico(-)apical

• los estrógenos pueden regular los receptores adrenérgicoscardíacos y atenuar la respuesta a su activación.

• no se ha podido comprobar la existencia de una elevadaconcentración de éstas a nivel local (miocardio apical) durante lafase aguda del evento.

• se ha determinado que en algunos pacientes los niveles sonnormales, por lo que la teoría no podría abarcarse universalmente.

Teoría de los espasmos coronarios

• Surge como idea por lo reversible delcuadro.

• espasmos coronarios oclusivos puedengenerar isquemia transmural conelevación del segmento ST en ausenciade enfermedad coronaria obstructiva .

• Se han observado espasmos multi-vasosespontáneos en 1,4 % de los pacientes yprovocables con acetilcolina en 15 a 30% de los sujetos estudiados

los resultados han variado ampliamente en las diferentes series que van desde 0 a 100 % .

Oclusión transitoria de la placaaterosclerótica

• ruptura transitoria de una placaaterosclerótica en una varianteanatómica de la arteria descendenteanterior, que se extiende hacia apicaly diafragmáticamente

• el área de miocardio afectado esmucho mayor que la distribuciónnormal de una arteria coronaria única

Teoría de la disfunción microvascular

• Existe una disminución de laperfusión miocárdica sin lesionesobstructivas coronarias.

• la función de la microvascularizacióncoronaria se afecta de forma difusainmediatamente después del iniciodel evento.

• no implica una relación decausalidad ya que puede ser efectosecundario al aumento del estrésmecánico sobre la pared ventricularcomo consecuencia a la discinesiaapical.

Teoría de la DA recurrente

Ibáñez y cols. publicaron una serie de 11 pacientes con sospecha de

IAM, arterias coronarias normales y disfunción ventricular transitoria

tipo CTT.

Estudiaron la anatomía coronaria de los pacientes, así como de 44

controles ajustados por edad y sexo: 22 con coronarias normales y 22 con

infarto agudo de miocardio, en relación con oclusión en la arteria

coronaria DA

Los 11 casos tenían una arteria con una longitud mayor y un segmento diafragmático recurrente más largo que los controles, estableciendo un índice de recurrencia. Este índice fue mayor en los pacientes con

disfunción ventricular transitoria tipo CTT, que en controles y en

pacientes con infarto.

Los pacientes control con infarto presentaban una ventriculografía idéntica a la de los enfermos con

CTT cuando su índice de recurrencia era alto

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• signos y síntomas idénticos al SCA .

• motivo de consulta más común dolor torácico en 67,8 % (disnea en 17,8 %)

• instauración rápida, que ocurre generalmente después de un episodio de estrés emocional (27 % ), estrés físico (39 %).

• Un 34 % no posee un factor de estrés asociado .

• La severidad de los síntomas varía desde los más leves previamente enunciados hasta la necesidad de soporte inotrópico en 20 % de los pacientes.

• Las manifestaciones clínicas más graves shock cardiogénico (4,2 %) y la fibrilación ventricular en (1,5 %).

DIAGNÓSTICO

debe sospecharse al tener un inicio súbito dedolor torácico o disnea, precipitado por unestrés físico o emocional, con cambioselectrocardiográficos sugestivos de infartoagudo, asociado a elevación leve o moderada delos biomarcadores cardiacos, observación de lamorfología típica en olla de pulpo (Takotsubo)del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía oventriculografía, sin evidencia de obstruccióncoronaria al cateterismo cardiaco y resolucióncompleta de la disfunción ventricular izquierdaen las próximas semanas

Hallazgos electrocardiográficos

• El hallazgo más común elevación del segmento ST en lasderivaciones precordiales (81%), acompañado de la inversiónprofunda de la onda T (64,3 %)

• Característicamente, la ausencia de cambios recíprocos en lasderivaciones inferiores muestra una alta sensibilidad yespecificidad para diferenciar CTT del IAM

• Otros prolongación del intervalo QT dentro de las

primeras 48 horas

ondas Q en 31,8 % de los casos

debe ser el examen inicial a realizar en el servicio de urgencias

Cateterismo cardiaco y ecocardiografía

• Aproximadamente, el 80,6 % de los pacientes no presentan obstruccionesateroescleróticas, el resto suelen tener una leve estenosis luminal inferioral 50 %.

• La función ventricular puede ser evaluada mediante la ventriculografía presentan una fracción de eyección (FE) de 20 a 49 % , que mejora tras unperiodo de días a semanas, logrando una fracción de eyección entre el 60y el 76 %

Criterios diagnósticos

• 1. Discinesia o acinesia transitoria de los segmentos apicales ymedios del ventrículo izquierdo de distribución vascularcorrespondiente a más de una arteria epicárdica.

• 2. Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia deruptura aguda de placa en la angiografía.

• 3. Nueva aparición de anomalías en el trazado electrocardiográfico,como elevación del segmento ST o inversión de la onda T.

• 4. Ausencia de traumatismo craneoencefálico reciente o hemorragiasubaracnoidea, feocromocitoma, miocarditis, miocardiopatíahipertrófica o aturdimiento miocárdico.

TRATAMIENTO

1. clínicamente indistinguible de un SCA incluye elmanejo de la isquemia coronaria.

2. diagnosticado el síndrome, el tratamiento esprincipalmente de apoyo debido a que la funcióncardiaca se recupera en pocas semanas.

3. El tratamiento conservador con la hidratación y lasupresión de la tensión física o emocional, por logeneral da lugar a una rápida resolución de lossíntomas y cambios en el electrocardiograma.

4. la recuperación es completa sin necesidad detratamiento

bloqueadores β o agonistas α-adrenérgicos,añadidos a IECAs, ya que disminuyen o anulan elgradiente dinámico que se genera en el tracto desalida del ventrículo izquierdo durante la faseaguda; esto, junto a la no administración deagonistas β adrenérgicos, facilita la recuperación .

COMPLICACIONES

• poco frecuentes, debido a que el síndrome es reversible y el daño no es permanente.

• La tasa de complicaciones es alrededor del 19 % y gran parte de estas ocurren durante la fase aguda de la enfermedad.

insuficiencia cardíaca izquierda con o sin edema agudo de pulmón

choque cardiogénico

regurgitación mitral por movimiento anterior sistólico del aparato valvular mitral

arritmias ventriculares

formación de trombos intramurales en el ventrículo izquierdo

Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo

PRONÓSTICO

sin secuelas a largo plazo una vez que la fase aguda ha pasado.

recuperación de la función cardíaca en cuatro a ocho semanas en 95 % de los pacientes

mortalidad de 1 hasta 3,2 % .

La reincidencia se considera poco común y ha sido reportada en el 3,5 al 10 % de los casos

Conclusiones

Es poco frecuente y requiere un alto índice

de sospecha para diagnosticarlo de

manera inicial

Faltan estudios que muestren la incidencia

de cada teoría para definir las principales

causas.

se recupera en su totalidad en un mes

aproximadamente, por lo que su pronóstico es

excelente.

Bibliografía