taleteweb cartella infermieristica - taleteweb: sistemi di ... cartella infermieristica.pdf ·...

TaleteWeb Cartella Infermieristica

1


Manuale d’uso


2

Indice

Anagrafiche ...................................................................................................................................................... 4

Lavoratori ..................................................................................................................................................... 4

Inserimento di un nuovo lavoratore ......................................................................................................... 4

Modifica dei dati di un lavoratore ............................................................................................................ 5

Funzioni ........................................................................................................................................................ 6

Inserimento di una nuova funzione .......................................................................................................... 6

Responsabile ............................................................................................................................................ 6

Turni ............................................................................................................................................................. 7

Inserimento dei turni ................................................................................................................................ 7

Reparti .......................................................................................................................................................... 7

Inserimento di un nuovo reparto ............................................................................................................. 7

Pazienti ......................................................................................................................................................... 8

Inserimento di un nuovo paziente ............................................................................................................ 8

Prontuario .................................................................................................................................................... 8

Importa farmaci aziendali ......................................................................................................................... 8

Visualizza farmaci aziendali ...................................................................................................................... 9

Dati cartella infermieristica .......................................................................................................................... 9

Schede cartella ......................................................................................................................................... 9

Scale di valutazione ................................................................................................................................ 11

Misurazioni ............................................................................................................................................. 13

ICA .......................................................................................................................................................... 13

Diagnosi .................................................................................................................................................. 13

Testi suggeriti ......................................................................................................................................... 14

Problemi ................................................................................................................................................. 15

Obiettivi .................................................................................................................................................. 15

Modalità d’intervento. ........................................................................................................................... 15

Allegati ................................................................................................................................................... 15

Degenti ........................................................................................................................................................... 17

Ricoveri ....................................................................................................................................................... 17

Modifica ................................................................................................................................................. 17

Cartelle infermieristiche ............................................................................................................................. 18

Osservazioni all’ingresso ........................................................................................................................ 19


3

Accertamento Infermieristico ................................................................................................................. 19

Pianificazione assistenziale ..................................................................................................................... 20

Programma assistenziale ........................................................................................................................ 22

ICA (Indice di complessità assistenziale) ................................................................................................. 22

Interventi infermieristici ......................................................................................................................... 24

Diario medico: ........................................................................................................................................ 25

Misurazioni ............................................................................................................................................. 25

Prescrizioni ............................................................................................................................................. 26

Somministrazioni .................................................................................................................................... 27

Pasti ........................................................................................................................................................ 28

Esami di laboratorio ............................................................................................................................... 29

Consulenze ............................................................................................................................................. 29

Referti strumentali ................................................................................................................................. 29

PTRI ........................................................................................................................................................ 30

Cartella Clinica ........................................................................................................................................ 30

Ricoveri precedenti................................................................................................................................. 30

Scheda infermieristica di dimissione ...................................................................................................... 31

Programmi terapeutici e farmacologici ...................................................................................................... 33

Reparto ................................................................................................................................................... 33

Posto letto .............................................................................................................................................. 33

Funzione, nome utente e password ....................................................................................................... 33

Nuova prescrizione ................................................................................................................................. 33

Modifica ................................................................................................................................................. 33

Somministrazioni ........................................................................................................................................ 34

Funzione, nome utente e password ....................................................................................................... 34

Reparto ................................................................................................................................................... 34

Posto letto – paziente............................................................................................................................. 34

In data .................................................................................................................................................... 34

Fasce orarie ............................................................................................................................................ 34

Imposta tipo a ‘somministrato’ .............................................................................................................. 34


4

Anagrafiche

Tramite le maschere del menù Anagrafiche si inseriscono sia le vere e proprie anagrafiche di base

dell’applicazione (lavoratori, pazienti, ecc.), sia le impostazioni di configurazione.

Lavoratori Questa maschera consente di inserire e visualizzare i dati dei lavoratori.

Solo l’amministratore può inserire e modificare i dati; gli altri utenti possono solamente visualizzare ed

eventualmente modificare i propri dati.

Inserimento di un nuovo lavoratore Per inserire un nuovo lavoratore, premere il pulsante Nuovo lavoratore. Se il pulsante è disattivato,

significa che si è già in modalità di inserimento. Se i pulsante è disattivato e anche il pulsante Salva le

modifiche, non si ha il permesso di inserire un nuovo lavoratore.

Compilare i campi. L’unico dato obbligatorio è il Cognome e nome del lavoratore. Al termine

dell’inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato finché non si preme

Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è possibile premere più volte il

pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati man mano inseriti.

Matricola

Numero di matricola del lavoratore dipendente. Se non si tratta di un dipendente, può essere omesso.

Cognome e nome, Sesso, Data di nascita, Luogo di nascita, Codice fiscale

Dati personali del lavoratore. Il campo Cognome e nome è obbligatorio.

Utente TaleteWeb

Se il lavoratore ha accesso a TaleteWeb, selezionare dall’elenco il suo nome utente. Questa associazione

consente all’utente di vedere i propri dati personali e di effettuare le operazioni che richiedono di essere

individuati come lavoratore all’interno dell’organigramma aziendale.

Indirizzo, CAP, Comune, Provincia, Telefono, Cellulare, Email

Dati relativi alla residenza del lavoratore.

Data di assunzione, Data di fine rapporto, Attualmente in forza

Dati relativi alla situazione lavorativa. Un lavoratore è considerato in forza ad una certa data se sono

verificate due condizioni:

Non è indicata una data di assunzione, oppure è indicata ed è anteriore alla data corrente;

Non è indicata una data di fine rapporto, oppure è indicata ed è posteriore alla data corrente.

In mancanza delle date di inizio e fine rapporto, si prende in considerazione la spunta sulla casella

Attualmente in forza.

Titolo di studio

Selezionare il titolo di studio dall’elenco. Se il titolo di studio non è nell’elenco, cliccare su Titolo di studio:

appare un elenco dei titoli di studio inseriti; inserendo il nome del titolo di studio sulla casella Aggiungi e


5

cliccando il pulsante Inserisci, il nuovo titolo di studio viene aggiunto e può essere selezionato. Cliccando di

nuovo su Titolo di studio, l’elenco si richiude.

Esperienze professionali

Questo campo consente di inserire un breve curriculum, che viene inserito nella scheda del dipendente.

Rapporto di lavoro interno

Selezionare questa voce se si tratta di un lavoratore dipendente o parasubordinato; lasciarla deselezionata

se si tratta di un collaboratore esterno.

Qualifica

Selezionare la qualifica (inquadramento contrattuale) del lavoratore, oppure scrivere una parte del nome.

Scrivendo il nome di una qualifica non presente nell’elenco, verrà aggiunta una nuova qualifica. Cliccando

su Qualifica si apre la maschera Qualifiche, dalla quale si possono inserire i dati delle qualifiche.

Tipo di rapporto

Selezionare dall’elenco il tipo di rapporto di lavoro

Modifica dei dati di un lavoratore Per modificare i dati di un lavoratore, selezionarlo nella casella Seleziona il lavoratore. Scrivendo una parte

del nome o del cognome, vengono mostrati solo i lavoratori che contengono il testo digitato. Cliccando su

un elemento, verrà selezionato e se ne potranno modificare i dati, se di dispone dell’autorizzazione.

I dati che si possono modificare sono gli stessi indicati nel paragrafo precedente. In più, compare la sezione

File allegati, che consente di allegare dei file alla scheda del lavoratore.

Mansioni svolte Dalla maschera Lavoratori è possibile visualizzare e gestire le mansioni svolte dal lavoratore.

La tabella mostra le mansioni svolte dal lavoratore, con relative date di inizio e fine, e l’eventuale

indicazione del luogo di lavoro. Nel caso di limitazioni allo svolgimento della mansione, determinate ad

esempio.

Si può aggiungere una mansione compilando i campi che compaiono dopo la tabella e premendo Salva.

Mansione, Luogo e attività escluse sono collegati a cascata: selezionando una mansione, compaiono i luoghi

in cui si svolge la mansione, e le attività previste per la mansione (con la possibilità di selezionare quelle

escluse).

Corsi di formazione Direttamente dalla maschera Lavoratori è anche possibile inserire e visualizzare i corsi di formazione

effettuati.

Nella tabella compaiono sia gli eventi formativi a cui ha partecipato il lavoratore, sia l’eventuale formazione

pregressa, per la quale non viene memorizzato un evento formativo ma solo la tipologia di corso e la data.

L’inserimento di un nuovo corso si effettua premendo Inserisci nuovo evento formativo pregresso. È

sufficiente specificare il tipo di corso, la data, i crediti e le altre informazioni, e premere Inserisci.


6

Funzioni Tramite la maschera Funzioni vengono creati i ruoli che andranno ad essere ricoperti dal personale interno.

Inserimento di una nuova funzione Per inserire una nuova funzione, premere il pulsante Nuova Funzione.

Compilare i campi seguenti; nessuno dei campi è obbligatorio, ma si consiglia di inserire almeno il nome

della funzione e la sigla. Al termine dell’inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà

salvato alcun dato finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede

molto tempo, è possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul

database i dati man mano inseriti. Alcuni campi come responsabili e alleati non saranno inseribili fino a che

non sarà salvato per la prima volta la funzione.

Tipo Funzione

Esistono due tipi di funzione e può essere selezionata solamente una delle due possibilità.

Titolo di studio richiesto

Questi due elenchi possono essere utilizzati per selezionare il titolo di studio e/o le specializzazioni richieste

per svolgere quella determinata funzione. Se un titolo o una specializzazione non è nell’elenco, cliccare su

Titolo di studio richiesto o su Abilitazioni/specializzazioni richieste: appare un elenco dei nomi già inseriti;

inserendo il nuovo nome sulla casella Aggiungi e cliccando il pulsante Inserisci, il nuovo titolo o

specializzazione viene aggiunto e può essere selezionato. Cliccando di nuovo su Titolo di studio richiesto o

su Abilitazioni/specializzazioni richieste, l’elenco si richiude.

Responsabile Dentro questa tabella saranno elencati tutti i lavoratori che hanno svolto il ruolo di responsabile di quella

determinata funzione.

Inserisci nuovo responsabile

Per poter inserire un nuovo responsabile bisogna cliccare su Inserisci nuovo responsabile. Selezionare

successivamente, dalla prima lista che si presenterà, il lvoratore che si vuole indicare come responsabile.

Nella seconda lista denominata Da: Cliccare sull’immagine del calendario affianco alla casella di testo e

selezionare la data prescelta, che verrà poi automaticamente inserita nella casella e che indicherà il giorno

in cui è stato nominato responsabile. In fine nella casella A: inserire, con le stesse modalità, la data in cui è

stato rimosso da tale incarico. L’unico campo obbligatorio è la scelta del nome del responsabile. Al termine

dell’inserimento, se si vuole confermare premere su Inserisci altrimenti per annullare l’inserimento

premere su Annulla.

Inquadramento contrattuale previsto

Questo elenco può essere utilizzato per selezionare l’inquadramento contrattuale previsto dalla funzione.

Se un inquadramento non è presente nella lista, cliccare su Inquadramento contrattuale previsto: appare

un elenco di nomi già inseriti; inserendo il nuovo nome sulla casella Aggiungi e cliccando il pulsante

Inserisci; il nuovo inquadramento viene aggiunto e può essere selezionato. Cliccando di nuovo su

Inquadramento contrattuale previsto, l’elenco si chiude.

Elimina

Cancella in maniera definitiva la funzione attualmente selezionata.


7

Turni In questa pagina verranno gestiti i turni lavorativi. Con la possibilità di crearli modificarli e cancellarli.

Inserimento dei turni Per poter inserire un nuovo turno bisognerà premere sulla scritta Inserisci nuovo turno, successivamente

inserire nella casella Nome, il nome del turno, e nelle caselle di Ora inizio e Ora fine, l’intervallo del turno.

Per inserire i due orari cliccare sull’immagine dell’orologio e selezionare uno dei possibili orari, che

verranno poi automaticamente trascritti all’interno delle rispettive caselle di testo. Al termine

dell’inserimento cliccare su Inserisci per confermare l’inserimento del nuovo turno oppure su Annulla per

cancellare le modifiche.

Cancellazione turno

Per cancellare un turno dalla tabella, cliccare sulla croce rossa a lato del turno da eliminare e, dopo aver

confermato l’eliminazione, verrà ricaricata la tabella con il turno cancellato dalla lista.

Modifica del turno

Per modificare un turno cliccare su Modifica a fianco del turno da modificare, si presenterà la stessa scena

dell’inserimento con l’unica differenza che i campi saranno già caricati.

Reparti Questa maschera consente di inserire le informazioni a proposito dei reparti della clinica.

Inserimento di un nuovo reparto Per inserire una nuova funzione, premere il pulsante Nuovo reparto.

Compilare i campi seguenti; nessuno dei campi è obbligatorio, ma si consiglia di inserire almeno il nome del

reparto. Al termine dell’inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato

finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è

possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati

man mano inseriti. Alcuni campi come la tabella dei posti letto non saranno inseribili fino a che non sarà

salvato per la prima volta il reparto.

Centro di costo / Responsabile reparto

Questi due elenchi possono essere utilizzati per selezionare il centro di costo e il responsabile del reparto

da associare al reparto attuale. Se un centro di costo o un responsabile non sono presenti nelle liste,

cliccando sopra le scritte Centro di costo e Responsabile reparto si apriranno le relative pagine dalla quale

si potranno andare ad inserire le relative informazioni.

Posti letto

Nella tabella sottostante è possibile inserire il numero dei posti letto presente in quel reparto, la categoria

assistenziale di quei determinati posti letto, se sono destinati o meno ad ambo i sessi e se sono attualmente

liberi. Tutto ciò inserendo i dati nelle relative caselle e premendo sul pulsante Salva posto letto, il nuovo

inserimento verrà visualizzato direttamente sotto forma di nuova riga della tabella.


8

Report

Cliccando sul tasto report e successivamente su visualizza elenco si aprirà la finestra che contiene l’elenco

di tutte i reparti presenti nell’organizzazione con la possibilità di selezionare uno o più righe, cliccando nella

casella in fondo alla riga e premendo il pulsante Elimina a fondo pagina.

Genera dati per CdG

Il pulsante Genera dati per CdG crea un nuovo CdG(Contro di Gestione) per il reparto selezionato.

Aggiorna dati per CdG

Il pulsante Aggiorna dati per CdG aggiornata il CdG(Controllo di Gestione) già esistente per il reparto

selezionato.

Elimina

Il pulsante Elimina cancella definitivamente, dopo aver dato conferma, il reparto selezionato.

Pazienti Questa maschera consente di inserire le informazioni anagrafiche sui pazienda della clinica.

Inserimento di un nuovo paziente Per inserire un nuovo paziente, premere il pulsante Nuovo paziente.

Compilare i campi seguenti; nessuno dei campi è obbligatorio, ma si consiglia di inserire almeno il nome del

paziente. Al termine dell’inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato

finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è

possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati

man mano inseriti.

Genere

Selezionare cliccando su una delle due caselle.

Data di nascita

Data di nascita del paziente. Cliccare sull’immagine del calendario affianco alla casella di testo e selezionare

la data scorrendo il calendario, che verrà poi automaticamente inserita nella casella.

Stato, Regione, ASL e Comune

Queste 4 liste hanno un funzionamento particolare, se scegli uno Stato che non è quello Italiano le altre tre

liste verranno automaticamente bloccate. Se invece lo stato selezionato è lo stato Italiano si avrà la

possibilità di compilare anche la regione, l’ASL e il comune. Alla selezione della regione si apriranno

automaticamente le liste dei comuni e delle ASL sottostanti quella determinata regione. Non è possibile

attuare il procedimento inverso. Nel caso in cui si voglia cambiare la regione verranno automaticamente

resettate, nel caso in cui fossero state selezionate, il comune e l’ASL.

Prontuario Gestione dei farmaci presenti in azienda

Importa farmaci aziendali Questa sezione serve ad importare nuovi farmaci nella lista di quelli aziendali.


9

Principio attivo

Selezionare il principio attivo per ricercare i farmaci che lo possiedono.

Farmaci

Selezionare il farmaco da importare.

Salva come farmaci aziendali

Per aggiungere dei farmaci alla lista dei farmaci aziendali bisogna selezionare la casella a destra del nome

de farmaco e in fine premere sul pulsante Salva come farmaci aziendali. È Possibile selezionare più farmaci

alla volta, sempre se presenti nella stessa tabella, se si deve cambiare filtro salvare prima.

Visualizza farmaci aziendali Questa sezione serve a visualizzare tutti i farmaci attualmente nella lista dei farmaci aziendali.

Principio attivo

Selezionare il principio attivo per ricercare i farmaci che lo possiedono.

Farmaci

Selezionare il farmaco da importare.

Visualizza i farmaci importati

Cliccando su questo pulsante verranno visualizzati i farmaci presenti nella lista dei farmaci aziendali,

filtrando i risultati per Principi attivi e/o Farmaci.

Svuota filtri

Cliccando su questo pulsante verranno azzerati i valori selezionati dentro Principi attivi e Farmaci, e gli

eventuali risultati precedenti.

Dati cartella infermieristica Tramite la maschera Dati cartella infermieristica è possibile gestire e creare le schede di utilità

infermieristica, scale di valutazione ed inserimento nuove diagnosi infermieristiche applicabili alla persona

assistita.

Schede cartella La maschera Schede cartella consente di gestire le schede configurabili della cartella infermieristica. Le

schede configurabili appariranno (all’utente) in cartella infermieristica subito dopo la prima scheda, che

riporta i dati anagrafici, e saranno seguite dalle altre schede previste dal software. Le schede cartella

configurabili possono essere utilizzate per raccogliere qualsiasi informazione relativa al ricovero.

Ogni scheda ha un codice, un nome ed i reparti in cui viene utilizzata. Il codice è utilizzato solo ai fini

dell’ordinamento. Il nome della scheda è quello che comparirà nella cartella infermieristica. Infine, per

ciascuna scheda è possibile selezionare in quali reparti può essere utilizzata; nelle altre unità la scheda non

sarà visibile. Per creare una nuova scheda cliccare su Crea nuova scheda ed inserire i dati richiesti dal

sistema, cliccare su Inserisci se si vuole confermare la nuova scheda oppure su Annulla se l’inserimento non

è corretto.


10

Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare una scheda cartella cliccare sul

pulsante di cancellazione .

Una volta creata una nuova scheda cartella possiamo personalizzarla aggiungendo dei campi o degli item da

valutare o da rilevare. Cliccare sulla scheda Campi e selezionare dal menu a tendina Schede e modelli la

nuova scheda creata.

A questo punto possiamo aggiungere dei campi, come vedremo nel dettaglio nel successivo esempio

relativo all’accertamento infermieristico.

Il sistema permette di caricare i campi con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in Excel

presente nella scheda Campi. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le

indicazioni riportate nel capitolo Funzionalità trasversali: come importare i dati mediante foglio di Excel.

È possibile scaricare i campi già inseriti cliccando su Esporta file Excel dei campi.

Esempio: Accertamento Infermieristico

Vediamo un esempio di configurazione di una scheda riferito all’Accertamento infermieristico, che è una

scheda personalizzabile. Per modificare l’accertamento infermieristico, aprire la maschera Dati cartella

infermieristica, cliccare sulla scheda Campi, selezionare Accertamento infermieristico. A questo punto

compare la maschera che ci permette di apportare delle modifiche (aggiungere o rimuovere dei dati relativi

ai bisogni assistenziali).


11

Per aggiungere un nuovo campo es. modalità di respirazione, cliccare su aggiungi nuovo campo alla scheda.

A questo punto possiamo aggiungere un nuovo campo secondo le indicazioni riportate nel capitolo Cartelle

Mediche – Dati cartelle Mediche – Campi cartelle (campo di testo, elenco a tendina, campo a crocetta ecc.).

Per eliminare un campo esistente cliccare sul pulsante di cancellazione .

Scale di valutazione Le scale di valutazione sono l’insieme dei questionari necessari alla valutazione complessiva dell’assistito. Il

sistema contiene un insieme di scale di valutazione pronte per l’utilizzo. E possibile inserirne altre o

modificare quelle esistenti. Per visualizzare le scale di valutazione caricate sul sistema cliccare sulla scheda

Scale di valutazione.

Il sistema visualizza tutte le scale presenti ed utilizzabili. Per inserire una nuova scala cliccare su inserisci

nuova scala di valutazione:

A questo punto si inseriscono i dati relativi alla scala di valutazione.

Il passaggio successivo è l’inserimento degli item (il testo che corrisponde alla domanda che la scala pone

per valutare quella specifica funzione esempio: condizioni, stato mentale ecc. e le risposte relative) con i


12

relativi punteggi. Il sistema permette di selezionare se la somministrazione è obbligatoria, la frequenza e i

reparti.

Cliccare su Valutazioni, poi su aggiungi nuovo elemento, inserire eventuale categoria, codice e testo e poi

cliccare su inserisci se si vuole confermare l’inserimento oppure su annulla se l’inserimento non è corretto.

Il passo successivo è l’inserimento delle risposte, e dei valori corrispondenti: cliccare su aggiungi nuova

riposta ed inserire codice, risposta e valore. Il processo si chiude cliccando su inserisci per confermare o su

annulla se l’inserimento non è corretto.

Le fasi sopraindicate vanno ripetute per ogni Item che compone la scala di valutazione.

Il sistema permette di caricare le scale di valutazione con un altro metodo: scaricando il modello

predefinito in Excel presente nella pagina Valutazioni. Una volta completato è possibile caricarlo dalla

stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Funzionalità trasversali come importare i dati

mediante foglio di Excel. E’ presente anche un link da dove è possibile scaricare le scale di valutazione già

inserite nel sistema.


13

Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare degli Item o delle risposte cliccare sul


Misurazioni Attraverso la scheda Misurazioni è possibile inserire nuovi parametri vitali da misurare, es. pressione

venosa centrale. Il sistema riporta i parametri vitali più frequentemente utilizzati. Per inserire un nuovo

parametro cliccare Misurazioni, successivamente su inserisci nuova misura. Il processo termina cliccando

su inserisci per confermare o su annulla se il dato inserito è errato.

ICA Indice di complessità assistenziale. L’indice di complessità assistenziale è una scala che permette di valutare

il peso assistenziale della persona assistita. Cliccando sul link è possibile variare gli items e le valutazioni.

Tuttavia contenendo una scala validata, prima di modificarne i contenuti è preferibile prendere contatto gli

amministratori di sistema.

Diagnosi Da qui è possibile inserire l’insieme delle diagnosi Infermieristiche associabili al paziente. Per l’inserimento

di una nuova diagnosi cliccare sulla scritta Aggiungi nuova diagnosi, è possibile introdurre in prima parte

solo il codice della diagnosi, la sua descrizione e il reparto. Per salvare le modifiche cliccare su Inserisci

altrimenti Annulla.

1)

2)


14

Una volta inserita la diagnosi si procede con l’inserimento di obiettivi, valutazioni e azioni. Cliccare su

Aggiungi nuovo obiettivo, inserire l’obiettivo, per confermare cliccare su inserisci o annulla se l’inserimento

non è corretto. Il procedimento è identico per inserire valutazioni e azioni.

Il sistema permette di caricare le diagnosi Infermieristiche con un'altra modalità: scaricando il modello

predefinito in Excel presente nella pagina Diagnosi. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa

pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Funzionalità trasversali come importare i dati mediante

foglio di Excel. È presente anche un link da dove è possibile scaricare le diagnosi Infermieristiche già inserite

nel sistema.

Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare una diagnosi infermieristica cliccare sul


Testi suggeriti I testi suggeriti sono delle descrizione relative agli interventi infermieristici per descrivere il processo in

maniera standard e omogenea. Cliccare sul menù a tendina Campo e selezionare interventi infermieristici

per visualizzare i testi suggeriti.


15

Inserisci un nuovo suggerimento

Per inserire un suggerimento cliccare sulla scritta Inserisci nuovo suggerimento, compilare il campo Testo e

al termine dell’inserimento premere su Inserisci per confermare l’inserimento o Annulla per annullarlo.

Il sistema permette di caricare i testi suggeriti con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in

Excel presente nella pagina testi suggeriti. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina

secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Funzionalità trasversali come importare i dati mediante foglio

di Excel. E’ presente anche un link da dove è possibile scaricare i testi suggeriti già inseriti nel sistema.

Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare dei testi suggeriti cliccare sul pulsante di

cancellazione .

Problemi

Obiettivi

Modalità d’intervento.

Allegati La sezione Allegati viene utilizzata per inserire file utili alla cartella infermieristica.


16

Sezione

Indica a quale sezione appartiene un determinato file caricato o da caricare, cliccare sulla casella di testo

per modificare la selezione della sezione. Verranno automaticamente caricati i file legati a quella sezione.

Inserire un nuovo allegato

Per inserire un nuovo file, selezionare per prima cosa la sezione corretta dall’elenco Sezione dopo di che

premere sul pulsante Seleziona che aprirà una finestrella dalla quale indicare il proprio file all’interno del

computer, scegliendo la directory corretta. Al termine di ciò premere sul pulsante Upload per inserire

definitivamente l’allegato nella sezione corrente.


17

Degenti

Ricoveri In questa pagina si possono visualizzare tutti i ricoveri della clinica utilizzando dei filtri, solo il reparto e il

posto letto sono obbligatori.

Reparto

Cliccare sulla casella di testo e selezionare il reparto della quale si vogliono visualizzare i ricoveri.

Categoria assistenziale

Cliccare sulla casella di testo e selezionare la categoria assistenziale.

Posto letto

Il posto letto si carica una volta selezionato un reparto, selezionarne poi uno per vederne i ricoveri.

Terapie somministrazioni

Cliccando sulla scritta Terapie somministrazioni verrà scaricato il file delle somministrazioni di quel relativo

paziente.

Cartella clinica

Cliccando sulla scritta Cartella clinica verrà scaricato il file della cartella clinica di quel relativo paziente.

Cartella infermieristica

Cliccando sulla scritta Cartella infermieristica verrà scaricato il file della cartella infermieristica di quel

relativo paziente.

Modifica Per modificare una riga dei ricoveri premere su Modifica, si aprirà cosi la lista di tutti i campi della riga

modificabili. Al termine della compilazione cliccare su Salva per salvare le modifiche e o Annulla per

annullarle.

Paziente

Selezionare il paziente dalla lista.

Data accettazione

Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e successivamente

sul pulsante a forma di orologio per scegliere l’ora.

Diagnosi d’ingresso

Inserire testualmente la diagnosi d’ingresso del paziente.

Data dimissione prevista



Data dimissione




18

Allegati

Per inserire un allegato premere sul tasto Seleziona , si aprirà una finestra di ricerca del file da allegare ed

una volta selezionato premere su Upload per inserirlo nella lista degli allegati.

Cartelle infermieristiche Dal menù Degenti cliccare su Cartella Infermieristica.

Reparto

Cliccare sulla casella di testo e selezionare il reparto per poter filtrare i posti letto e i pazienti.

Posto letto – Nome paziente

Cliccare sulla casella di testo e selezionare il posto letto con il relativo paziente per caricare la cartella

infermieristica.

Anagrafica

La prima scheda che compare riporta i dati anagrafici della persona assistita, inseriti in fase di accettazione

(i dati anagrafici vengono inseriti solo una volta).


19

Osservazioni all’ingresso In questa maschera bisogna inserire i dati riguardanti le condizioni di base all’ingresso.

Il paziente arriva:

E’ possibile selezionare una sola delle scelte sottostanti.

Disorientamento

Selezionare premendo sulla casella una delle possibilità.

Udito

Selezionare lo stato uditivo del paziente premendo sulla casella una delle possibilità.

Vista

Selezionare lo stato visivo del paziente premendo sulla casella una delle possibilità.

Respiro

Selezionare lo stato respiratorio del paziente premendo sulla casella una delle possibilità.

Accertamento Infermieristico L’accertamento consiste nella raccolta e classificazione dei dati e conduce alla fase successiva che è la

formulazione della diagnosi. In questa maschera sono rilevati i bisogni assistenziali secondo il modello delle


20

prestazioni Infermieristiche. Inserire tutti i dati utilizzando i campi a tendina, i campi di testo, o le caselle a

scelta multipla o singola.

Compilata la scheda, è possibile eseguire un salvataggio provvisorio o definitivo. Il salvataggio provvisorio è

utile quando non si è sicuri dei dati raccolti, quando mancano delle informazioni o quando la persona è

giunta sola e non è in grado di riferire notizie utili alla rilevazione dei dati necessari.

Pianificazione assistenziale In questa pagina è possibile scegliere le diagnosi infermieristiche con i relativi obiettivi, azioni di assistenza

infermieristica e valutazione corrispondente alla persona assistita in oggetto.


21

Aggiungi nuova diagnosi

Per aggiungere una diagnosi cliccare su Aggiungi nuova diagnosi e selezionare sulla casella di testo la

diagnosi corretta. Per salvare cliccare su Inserisci per confermare la scelta o su Annulla per cancellarla. Una

volta creata saranno automaticamente visualizzati gli obiettivi e le azioni associabili a quella determinata

diagnosi.

1)

2)

Obiettivi/Azioni

Si possono selezionare più obiettivi contemporaneamente dalla lista di obiettivi presenti per ogni diagnosi,

al contrario delle azioni in cui soltanto una delle possibilità può essere selezionata. Per salvare le modifiche

premere sul pulsante Salva situato in fondo alla pagina, altrimenti le modifiche non saranno considerate.

1)

2)


22

Inserisci nuova valutazione

Ad ogni diagnosi possono essere associate più valutazioni. Per fare ciò bisogno cliccare su Inserisci nuova

valutazione sotto la diagnosi. Al termine delle modifiche cliccare su Inserisci per confermare o Annulla per

eliminarla. Le valutazioni possono essere create ex novo dall’Infermiere, utilizzando quelle predefinite o

con le scale di Likert (su richiesta).

Data valutazione



Valutazione

Cliccare sulla casella di testo e selezionare la valutazione richiesta.

Programma assistenziale

ICA (Indice di complessità assistenziale) Questa sezione permette di calcolare l’Indice di complessità assistenziale. La misurazione, attraverso

indicatori dell’assistenza basati su criteri oggettivi, riproducibili e verificabili consente di: valutare la

complessità di ogni singolo malato e l’evoluzione delle sue condizioni nel tempo; determinare le risorse, il

tempo e le competenze necessarie per assistere. Con questo strumento andiamo a pesare da un punto di

vista assistenziale la persona assistita. Clicchiamo sul link ICA e poi su Nuovo ed inseriamo la data di

valutazione. Dal campo a tendina Valutazione possiamo visualizzare le precedenti rilevazioni.


23

A questo punto dobbiamo selezionare gli indicatori che rappresentano lo stato del paziente per ogni

sezione analizzata (respiro, alimentazione, ecc,).

Una volta completata la tabella cliccare su Calcola il punteggio e poi su Salva.

Il sistema calcola punteggio e in relazione a questo classifica il paziente per complessità

assistenziale:

1 Criticità/Gravità molto lieve punteggio 0-10

2 Criticità/Gravità lieve punteggio 11-21

3 Criticità/Gravità moderata punteggio 22-32

4 Criticità/Gravità elevata punteggio 33-43


24

5 Criticità/Gravità molto elevata punteggio 44-53

Interventi infermieristici Questa sezione corrisponde al diario infermieristico, dove si rileva il decorso assistenziale. Il sistema

contiene una serie di testi predefiniti che l’infermiere potrà utilizzare nella totalità, utilizzarli in parte

oppure scrivere un testo nuovo nella specifica casella di testo.

Aggiungi nuovo intervento

Per aggiungere un nuovo intervento cliccare su Aggiungi nuovo intervento e al termine della compilazione

dei campi premendo su Inserisci si salverà l’intervento altrimenti su Annulla per eliminarlo.

Data

Il campo verrà precompilato con la data e l’ora attuale. Per selezionare un’altra data cliccare sul pulsante a

forma di calendario per scegliere la data e in seguito sul pulsante a forma di orologio per scegliere l’ora.

Turno

Il campo è compilato automaticamente. E’ possibile modificare il turno.

Intervento

Cliccare sulla casella di testo e selezionare uno degli interventi disponibili, modificarne uno esistente o

inserire un intervento nuovo. E’ possibile mettere in evidenza gli interventi.


25

Una volta inserito avviene il salvataggio e non è più possibile modificare quanto scritto. Se si è

commesso un errore è possibile cancellare con l’apposito tasto di cancellazione, la frase cancellata

compare nel diario con una barra trasversale come a norma di legge.

Diario medico: Cliccando sul link è possibile visualizzare il diario medico senza poterlo modificare.

Misurazioni In questa maschera vengono inseriti i parametri vitali.

Aggiungi nuova misurazione

Per aggiungere delle nuove misurazioni cliccare su Aggiungi nuova misurazione. Dopo aver compilato i

campi cliccare su Inserisci per confermare la creazione altrimenti su Annulla per annullarla.

Data

Per selezionare un’altra data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e

successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l’ora.


26

E’ possibile cancellare i parametri vitali attraverso il pulsante di cancellazione, una volta cancellati i

parametri vitali già inseriti rimangono comunque visualizzati in cartella con una riga di cancellazione come

prescritto dalle norme vigenti.

Prescrizioni Da questa scheda è possibile visualizzare le prescrizioni terapeutiche di farmaci per ogni assistito.


27

Somministrazioni Da questa scheda è possibile eseguire la somministrazione dei farmaci prescritti e visualizzare le

somministrazioni precedenti, direttamente dalla cartella Infermieristica per ogni paziente. La

somministrazione sarà effettuata secondo le stesse modalità riportate nel capitolo del foglio unico di

terapia informatizzato.

Indicare la fascia oraria o lasciare il campo bianco per visualizzare tutti gli orari e selezionare il tipo di azione

effettuata (se somministrato, non somministrato ecc.).

È possibile inserire delle note del somministratore.

Compilati tutti i campi salvo le somministrazioni. Il sistema dà la possibilità di impostare

automaticamente le azioni dell’Infermiere qualora si somministrino tutti i farmaci cliccando su “Imposta

tipo somministrato”. Per salvare cliccare su Salva somministrazioni.


28

Nella parte inferiore della pagina si visualizzano tutte le somministrazione effettuate in ordine cronologico.

È possibile cancellare le somministrazioni attraverso il pulsante di cancellazione, una volta cancellati ile

somministrazioni già inserite rimangono comunque visualizzate in cartella con una riga di cancellazione

come prescritto dalle norme vigenti .

E possibile scaricare tutte le somministrazioni in formato Word cliccando sul link presente in fondo alla

pagine “Somministrazioni”.

Pasti Da questa scheda è possibile visualizzare la dieta prescritta dal medico o personalizzarla.


29

Esami di laboratorio In questa sezione si possono visualizzare gli esami ematici prescritti dal medico, inserire gli eventuali esami

ematici di routine al ricovero o nuove prescrizione del medico. I referti saranno visualizzati o scaricati da

questa maschera. Per inserire gli esami di laboratorio cliccare su “Aggiungi nuova richiesta di esami”.

Allegati

Per inserire un allegato premere sul tasto Seleziona, si aprirà una finestra di ricerca del file da allegare ed


Consulenze In questa sezione si andranno ad inserire le eventuali richieste di consulenze. Per inserire una nuova

consulenza cliccare su “Aggiungi nuova consulenza”

Allegati



Referti strumentali In questa sezione si andranno ad inserire eventuali richieste di esami strumentali.

Allegati




30

PTRI

Cartella Clinica Da questa sezione è possibile visualizzare tutta la cartella clinica compilata sino al momento della

visualizzazione. E’ possibile esportarla in diversi formati. Cliccare su Cartella clinica e poi sul pulsante di

esportazione.

1)

2) Sotto sono indicati i pulsanti per muovere le pagine avanti o indietro e il pulsante per esportare la

cartella in diversi formati.

Ricoveri precedenti In questa sezione è possibile visualizzare la cartelle relativi ai ricoveri precedenti.


31

Scheda infermieristica di dimissione In questa sezione si compilano i dati che si riferiscono alla scheda di dimissione Infermieristica del paziente.

La scheda è personalizzabile.

Rapporti con la famiglia

Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare il familiare di riferimento.

Mobilizzazione

Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare gli ausili utilizzati.

Eliminazione urinaria

Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare quali presidi utilizzare.

Eliminazione intestinale

Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare quali presidi utilizzare.

Alimentazione

Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare il tipo di dieta.

Sonno

Indicare una sola delle possibilità

Cura di sé


Irritabilità e ostilità


Stato di malinconia e tristezza


Socializzazione Indicare una sola delle possibilità


Esiti processo assistenziale



32

Diagnosi infermieristiche principali

Selezionare una o più risposte.

Riepilogo valutazioni

Il sistema riporta anche gli esiti delle scale di valutazione

Salva

Per confermare la scheda Infermieristica di dimissione cliccare su salva in fondo alla pagina.

Produrre la scheda Infermieristica di dimissione

Per produrre la scheda di dimissione compilata cliccare su report, sulla parte superiore della pagina e poi su

scheda infermieristica di dimissione

La scheda Infermieristica di dimissione può essere esportata in diversi formati (PDF ecc.) per stamparla o

salvare in file per la consegna alla persona assistita al momento della dimissione.

Con l’esportazione termina il processo.


33

Programmi terapeutici e farmacologici

Reparto Selezionando un reparto si filtrerà in automatico la lista dei posti letto - pazienti disponibili in base al

reparto scelto.

Posto letto Selezionando un posto letto o il suo paziente verranno caricate le informazioni riguardanti quest’ultimi.

Funzione, nome utente e password Per poter modificare i programmi terapeutici sarà necessario essere il responsabile di una determinata

funzione. In tal caso selezionare la propria funzione e inserire il proprio nome utente e password, in fine

premere il pulsante Autentica.

Nuova prescrizione Per inserire una nuova prescrizione premere sul pulsante Nuova Prescrizione, tutti i campi presenti si

resetteranno e si svuoteranno per permettere un nuovo inserimento. Al termine della compilazione cliccare

sul pulsante Salva le modifiche per creare la prescrizione.

Modifica Per modificare i dati di una prescrizione cliccare sul testo Modifica. I dati correnti si caricheranno

automaticamente nei campi sottostanti alla tabella, al termine delle modifiche cliccare su Salva le

modifiche.


34

Data della prescrizione

La data della prescrizione verrà automaticamente valorizzata con la data attuale, ciò non toglie che potrà

essere modificata semplicemente cliccando sul bottone a forma di calendario e selezionare la data corretta.

Tipo farmaco

Selezionare una delle due possibilità, non si possono selezionare entrambe.

Farmaco

Per scegliere un farmaco cliccare sulla casella di testo e selezionarne uno dalla lista, se il farmaco non è

presente nella lista cliccare sulla scritta Farmaco per poterne aggiungere altri. Una volta salvati si potranno

andare a selezionare.

Data inizio trattamento

Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario e successivamente sul pulsante a forma di

orologio per scegliere l’ora.

Data fine trattamento

Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario e successivamente sul pulsante a forma di

orologio per scegliere l’ora.

Somministrazioni Da questa pagina si possono visualizzare i farmaci da somministrare e decidere se sono stati o meno

somministrati ad uno o più pazienti.

Funzione, nome utente e password Per poter modificare le somministrazioni sarà necessario essere il responsabile di una determinata

funzione. In tal caso selezionare la propria funzione e inserire il proprio nome utente e password, in fine

premere il pulsante Autentica.

Reparto Selezionare il reparto della quale si vogliono visualizzare i posti letto e pazienti.

Posto letto – paziente Selezionare il posto letto e paziente di cui si vuole visualizzare le somministrazioni.

In data Inserire una data per filtrare la ricerca delle somministrazioni

Fasce orarie Inserire una fascia oraria per filtrare la ricerca delle somministrazioni.

Imposta tipo a ‘somministrato’ Premendo questo pulsante si confermerà l’avvenuta somministrazione dei farmaci.

taleteweb cartella infermieristica - taleteweb: sistemi di ... cartella infermieristica.pdf ·...

Documents