taller de simulación para la formación continuada de los
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Taller de Simulación para
la formación continuada
de los profesionales del
paciente crítico
SIMULACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD Avanzando hacia la educación interprofesional
Coordinadores: Marta Raurell, Miguel Valdivia, Anna M. Aliberch
1
ÍNDICE
Carta presentación coordinadora y docentes 2 Presentación Laerdal® 3 Objetivo general del taller 4 Caso clínico 5 Objetivos específicos de cada taller 6
1. Simulación para entrenar la seguridad del paciente 2. Simulación para entrenar la práctica basada en la
evidencia
3. Simulación interprofesional (trabajo en equipo) Formación en simulación interprofesional y trabajo en equipo Predebriefing: roles y escenario
7
10 Pruebas complementarias caso clínico 11 Parrilla evaluación del taller 15 Bibliografía Anexo 1
16 17
© 2016 Marta Raurell Torredà. Sociedad Española Enfermería Intensiva y Unidades
Coronarias (SEEIUC)
ISBN: 978-84-608-8758-4
Licencia Creative Commons:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ Esta obra está sujeta a la licencia Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0
Internacional de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite
https://archive.org/details/TallerDeSimulacinParaLaFormaciinContinuadaDeLosProfesionalesD
elPacienteCrCtico
2
Carta presentación coordinadora y docentes
Continuamos con el taller de simulación iniciado en el congreso de Valencia con el
paciente simulado al que nombramos Sorolla en reconocimiento a tan ilustre pintor
nacido en dichas tierras.
Es la continuación de un proyecto inicial de SEEIUC que nació con la ilusión de ser
duradero y con la esperanza de que, en un futuro no lejano, podamos convertirlo en el
grupo de simulación interprofesional SEEIUC-SEMICYUC. Deseamos ver hecha
realidad la educación interprofesional, el trabajo en equipo entre enfermeras y
médicos; así esperamos la pronta incorporación de fisioterapeutas, si bien es cierto
que aún son pocos los proyectos conjuntos de dichas profesiones, a pesar de que
organizaciones como The Joint Commission, han detectado que la mayor causa de
errores centinela, aquellos que causan daño e invalidez en los pacientes, se deben a
problemas de comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinar e
interprofesional.
Nos estrenamos con profesionales formados y entrenados en la simulación, pero
esperamos poder ampliar, curso tras curso, nuestros colaboradores con el fin de poder
ofrecer a los profesionales del paciente crítico la formación en simulación cercana y
adaptada a las necesidades particulares de sus respectivas unidades de cuidados
intensivos.
Un saludo cordial Marta Raurell, RN, PhD. Universidad de Barcelona Miguel Valdivia y Nuria Martínez, MD. Hospital Puerta de Hierro Anna M. Aliberch, RN, MsC. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad Internacional de Catalunya Luis Manuel Blanco y Carlos García, PsyD. Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid Andrés Rojo, RN, PhD. Universidad Católica de Murcia (UCAM) Josep Olivet, RN, PhD. Universidad de Girona Ignacio Zaragoza, RN, PhD. Hospital 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid
3
Presentación Laerdal
Laerdal Medical es una empresa dedicada a Ayudar a Salvar Vidas desde hace
setenta y cinco años a través de los avances en resucitación, emergencias y seguridad
del paciente. La visión de Laerdal es que nadie debería morir o estar discapacitado
innecesariamente durante el parto, enfermedad repentina o traumatismo.
Laerdal se constituyó en 1940. Durante nuestras dos primeras décadas creamos
juguetes innovadores, y libros para niños. En 1958 la compañía comenzó a dedicarse
a la causa de la resucitación y la emergencia. En 1960 lanzamos nuestro primer
maniquí de RCP, Resusci Anne, y se vió la necesidad de un nuevo logo que
simbolizase la misión de ayudar a salvar vidas. Nuestro fundador Asmund S. Laerdal
eligió la imagen del Buen Samaritano. Recordando el antiguo relato en el que un
viajero llevado por su compasión, ayuda y salva la vida un desconocido. Así se
convirtió en nuestro emblema, y nuestra inspiración. Hoy Laerdal se dedica a ayudar a
salvar vidas con productos, servicios, y soluciones para ayudar a implementar la
Cadena de Supervivencia.
El Buen Samaritano simboliza nuestro compromiso con cada profesional o voluntario
de emergencias, que ha aprendido como salvar una vida de un semejante en estado
de necesidad.
Laerdal Medical dispone de 1.400 empleados en 23 países con la oficina central
situada en Stavanger (Noruega). Laerdal dispone de representación directa en España
a través de su filial Laerdal España, con presencia en todo el territorio nacional.
Saludos
David Gallina Romera, Operations and Services Manager, South Europe
Laerdal Medical
4
Objetivo general del taller
Taller de Simulación Interprofesional (trabajo en equipo)
Organización de la sesión
Horario
1ª sesión
Horario
2ª sesión Contenido Profesorado
12:30- 12:40
15:30- 15:40
Presentación objetivos y dinámica del taller. Anna M.Aliberch
Miguel Valdivia
12:40-13:10 15:40-16:10
Taller Trabajo comunicación (Grupo 1) Sala Jardín Taller resolución conflictos (Grupo 2) Sala Neptuno
Nacho Zaragoza Andrés Rojo Anna M. Aliberch Luis Manuel Blanco Carlos García Miguel Valdivia Nuria Martínez
13:10-13:40 16:10 16:40
Taller Trabajo comunicación (Grupo 2) Sala Jardín Taller resolución conflictos (Grupo 1) Sala Neptuno
Nacho Zaragoza Andrés Rojo Anna M. Aliberch Luis Manuel Blanco Carlos García Miguel Valdivia Nuria Martínez
13:40- 14:00 16:40-
17:00
Debriefing final posterior a escenario simulado
mostrando como es la comunicación en asa
cerrada
Todos
5
Caso clínico1
El Sr. Sebastián Sorolla, de 80 años, acude a urgencias por fiebre, dolor muscular y
confusión. Como antecedentes de enfermedad consta infección por Staphylococcus
aureus (MRSA) con septicemia hace 6 meses, fibrilación auricular, hiperlipidemia,
hipertensión, insuficiencia renal con anemia secundaria , hiperplasia benigna de
próstata y osteoartritis.
Hace 10 meses fue operado de una hernia discal (L2 a L5) realizandose además una
biopsia de próstata. Justo había finalizado esta semana el tratamiento antibiótico con
Cefalexina para drenar el absceso en una herida a nivel lumbar.
Se realiza el ingreso a UCI donde presenta temperatura de 39ºC, FC de 88x’, FR de
18x’, presión arterial de 92/50 mmHg, con presión arterial media (PAM) de 64 mmHg.
Saturación de oxígeno (aire ambiente) 94%.
En la valoración se observa confusión con dificultad para cumplir con las órdenes
verbales. Herida a nivel lumbar sin signos de celulitis.
Medicación habitual: digoxina 1 comp días alternos, descanso domingo, alfuzosina
hidrocloruro 5mg/12h, diltiazem 120mg/12h, atorvastatina 40mg/noche, omeprazol 1
comp/noche, paracetamol 1g/12h
6
Posibles objetivos específicos de cada taller
Simulación para entrenar la seguridad del paciente2
CHECLISTS SEGURIDAD DEL PACIENTE
Simulación para entrenar la práctica basada en la evidencia2-5
1- Identificar los signos y síntomas que permiten reconocer de forma precoz la sepsis.
2- Describir un plan de cuidados con la taxonomía NANDA-NOC-NIC priorizando
según el modelo AREA.
3- Aplicar las intervenciones recomendadas en la guía clínica de la sepsis durante las
3 primeras horas de inicio de los síntomas
4- Aplicar las intervenciones recomendadas en la guía clínica de la sepsis durante las
6 primeras horas de inicio de los síntomas
5- Manejo de la resucitación con líquidos (beneficio-riesgo de cristaloides versus
coloides)
6- Interpretar adecuadamente las pruebas de laboratorio
7- Reconocer el uso adecuado de vasopresores
Simulación interdisciplinar e interprofesional (trabajo en equipo)2
1. Aumentar el conocimiento del propio rol y el de los otros miembros del equipo
2. Expresar el propio conocimiento y opiniones a los otros miembros del equipo con
seguridad, claridad y respeto (seguridad psicológica)
3. Asegurar el conocimiento común de la información en la toma de decisiones
4. Mejorar las relaciones entre distintas profesiones, dañadas a causa de la
estructura jerárquica de las instituciones sanitarias
7
Formación en simulación interdisciplinar e interprofesional (trabajo en equipo)6-7
Adquisición de habilidades no técnicas: aprendizaje basado en el entrenamiento del
equipo (Simulation-Based Team Training, SBTT)
- TeamSTEPPS®7
Es un sistema de trabajo en equipo desarrollado por el departamento de defensa de
EEUU en colaboración con Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para
integrar el trabajo en equipo en la práctica profesional, con el objetivo de mejorar la
calidad y seguridad de la atención al paciente. Diferentes estudios han mostrado que
la formación con este método puede tener impacto en la cultura de seguridad, trabajo
en equipo y comunicación.
TeamSTEPPS es el acrónimo de Team Strategies and Tools to Enhance Performance
and Patient Safety7, modelo educativo que define cuatro habilidades para el trabajo en
equipo:
- Liderazgo: capacidad de dirigir y coordinar los miembros del equipo, evaluar su
comportamiento, asignar tareas, motivar los subordinados, planificar y organizar el
trabajo para conseguir un buen ambiente.
8
- Soporte mutuo: dar feedback para mejorar el comportamiento de los miembros o
cuando se detecta un lapsus; asistir a un compañero a tiempo y completar la tarea de
otro compañero cuando está sobresaturado.
- Monitorear la situación: evaluar el comportamiento de los miembros del equipo para
asegurar que el trabajo se está haciendo conforme a lo planeado y se van siguiendo
los procedimientos previstos.
- Comunicación: enviar mensajes al equipo, comprobar que el receptor los recibe y
comprende adecuadamente.
TeamSTEPPS® propone entrenar los equipos para que practiquen la comunicación de
asa cerrada (closed-loop communication), modelo de comunicación en el que el
feedback es el elemento clave. El líder debe asegurarse de que los miembros del
equipo comprendan el estado del paciente y puedan preguntar sus dudas en relación
a ello.
Son formas de comunicación de asa cerrada:
- Mirar directamente a los ojos cuando se habla.
- Asentir con la cabeza para mostrar que se comprenden las órdenes.
- Verificación (Check-back), repetir por parte del receptor la información recibida para
asegurar que se ha recibido y comprendido de la forma adecuada.
- Llamar en voz alta (Call-out), técnica utilizada durante situaciones de emergencia que
consiste en expresar en voz alta información que se considera importante para que
todos los miembros del equipo oigan y entiendan la información presentada.
De acorde a las cuatro habilidades que TeamSTEPPS®7 define para el trabajo en
equipo, propone diferentes estrategias y recursos para minimizar el error asociado a
factores humanos, de la organización y comunicativas.
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Herramienta o estrategia
Habilidad de trabajo en equipo
Definición breve
Brief Liderazgo Antes de iniciar: sesión corta para compartir el plan del equipo, discutir la información, asignar roles y responsabilidades, determinar objetivos esperados
Huddle Ad hoc, en escenario: reunión para valorar la situación y reforzar el plan a seguir, adecuándolo a las necesidad de cambio si existen
Debrief Intercambio informal de información para mejorar la actuación en equipo y consolidar los cambios positivos en algunos comportamientos
STEP Monitorizar la situación -evaluar el estado del paciente -comprobar cómo actúan los miembros del equipo -evaluar el entorno
Proceso de atención al paciente: S (status del paciente) T (team members, miembros del equipo) E (environment, entorno) P (progress toward goal, avanzar hacia el objetivo)
I’M SAFE Checklist
Aspectos que debo tener controlados para que sea seguro durante la atención al paciente I = Illness, enfermedad __M = Medication, medicación __S = Stress, estrés __ A = Alcohol and Drugs, alcohol y drogas __ F = Fatigue, cansancio __ E = Eating and Elimination, hambriento o sin poder haber ido al baño
Cross monitoring
Soporte mutuo: Ofrecer asistencia para completar tareas a otro miembro del equipo Comunicarse asertivamente y manejar el conflicto
Evaluar las acciones de los otros miembros (“Watching each other’s back”) para detectar rápidamente el error y poder disminuir sus consecuencias
Feedback Información entre miembros del equipo para mejorar la actuación en curso
Advocacy and assertion
Mostrar desacuerdo en la decisión de un miembro de forma asertiva (explicar la diferencia de forma abierta y proponiendo una solución)
Two-challenge rule
Para manejar el conflicto entre miembros del equipo
CUS Para manejar el conflicto entre miembros del equipo
DESC Script Para manejar el conflicto entre miembros del equipo
- Regla de los dos desafíos (Two challenge Rule), herramienta que intenta asegurar
una comunicación adecuada en situaciones en las que la información inicial ha sido
ignorada por cualquier motivo. Se trata de responsabilizar al emisor de que
10
asertivamente diga en voz alta y clara como mínimo dos veces lo que quiere decir para
asegurarse de que ha sido recibido. El miembro del equipo al que se dirige debe
sentirse interpelado y si el desenlace no es aceptable obliga al emisor a utilizar un
curso de acción más fuerte o recurrir a la cadena de mando (consultar a un superior).
Esta herramienta trata de capacitar a todos los miembros del equipo para parar el
curso de la acción si alguno de ellos opina que existe una brecha de seguridad que
pueda afectar al paciente.
Predebriefing: roles y escenario
MIEMBROS DEL EQUIPO
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ROLES DE LAS ENFERMERAS
SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS:
Nombre: SEBASTIAN SOROLLA Servicio: Facultativo: Diagnóstico: Shock séptico Observaciones:
NHC: 0332246 Sexo: H Localización: Data extracción: Data emisión:
Número analítica: Edad: 80
HEMOGRAMA Eritrocitos 3.2 X106/μL 3.8-5.2
Hemoglobina 8.3 g/dL Mujer:12-16/Hombre:14-18
Hematocrito 24.9 % Mujer:36-48/Hombre:40-52
Plaquetas 150 X103/μL 135-450
Leucocitos 12.9 X103/μL 4-12
Fórmula leucocitaria: Neutrófilos (segmentados) Neutrófilos (bandas) Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos
66 15 10 1 1 2
% 40-75% 0 20-50% 1-10% 0-6% 0-2%
HEMOSTASIA Protrombina: Índice de protrombina Tiempo de protombina (INR)
125 1.3
%
70-120 0.9-1.2
Tromboplastina parcial activada: Tiempo de tromboplastina parcial TTPa (ratio) Fibrinógeno
40 1.4 720
segundos mg/dL
25-38 0.7-1.3 200-500
Continua siguiente página
12
BIOQUÍMICA GENERAL
Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina Aspartato aminotransferasa (AST) Alanina aminotransferasa (ALT)
234 52 2 1.1 108 42
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL UI/L UI/L
70-100 13-50 0.3-1.4 0-1.3 5-36 5-35
EQUILIBRI HIDROELECTROLÍTICO
Calcio Calci iónico Fosfato esterificado Potasio Sodio Lactato Magnesio
9 1.2 En curso 4.2 140 2.5 En curso
mg/dl mmol/L mg/dl mEq/L mEq/L mmol/L mg/dl
8.2-10.2 1.17-1.32 2.6-4.7 3.6-5.2 135-145 0.7-2.1 1.8-2.6
GASOMETRIA ARTERIAL
FiO2 (%) pH Dióxido de carbono (paCO2) Oxígeno (paO2) Hidrogencarbonato (HCO3) Dióxido de carbono total (TCO2) Exceso de base Saturación de oxigeno
21 7.37 36 80 18 29 -5.5 95
% mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L %
7.35-7.45 32-45 60-100 21-28 24-31 -3 a 3 94-100
PROTEÏNES Proteína total Albúmina Proteína C reactiva (PCR) Procalcitonina
4.8 2.9 297.9 9.15
g/dL g/dL mg/L ng/mL
5.5-8 3.3-4.5 0-10 <0.5
13
Electrocardiograma del paciente:
Análisis de sangre al finalizar escenario:
SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS:
Nombre: SEBASTIAN SOROLLA Servicio: Facultativo: Diagnóstico: Shock séptico Observaciones:
NHC: 0332246 Sexo: H Localización: Data extracción: Data emisión:
Número analítica: Edad: 80
HEMOGRAMA
Hemoglobina 6.9 g/dL Mujer:12-16/Hombre:14-18
Hematocrito 20.7 % Mujer:36-48/Hombre:40-52
Plaquetas 150 X103/μL 135-450
Leucocitos 12.9 X103/μL 4-12
Fórmula leucocitaria: Neutrófilos (segmentados) Neutrófilos (bandas) Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos
66 15 10 1 1 2
% 40-75% 0 20-50% 1-10% 0-6% 0-2%
Continúa siguiente página
14
HEMOSTASIA
Protrombina: Índice de protrombina Tiempo de protombina (INR)
138 1.6
%
70-120 0.9-1.2
Tromboplastina parcial activada: Tiempo de tromboplastina parcial TTPa (ratio) Fibrinógeno
44 1.4 780
segundos mg/dL
25-38 0.7-1.3 200-500
BIOQUÍMICA GENERAL
Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina
249 61 2 1.1
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
70-100 13-50 0.3-1.4 0-1.3
EQUILIBRI HIDROELECTROLÍTICO
Potasio Sodio Lactato Magnesio
4.2 140 2.4 En curso
mEq/L mEq/L mmol/L mg/dl
3.6-5.2 135-145 0.7-2.1 1.8-2.6
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Parrillas de evaluación del taller
Verificación (Check-back), repetir por parte del receptor la información recibida para asegurar
que se ha recibido y comprendido de la forma adecuada
1a Comunicación de asa cerrada (en general el equipo)
0-No repetían órdenes 1-Daban respuesta a la orden recibida con un “si” o “de acuerdo” 2-Claramente repetían con detalle las órdenes recibidas
1b Comunicación estructurada 0- La enfermera no chequea la dosis adecuadamente 1- La enfermera pide más concreción en la orden de medicación 2- La enfermera usa un lenguaje estructurado cuando recibe órdenes verbales para administrar medicación
1c Confirmar 0- La enfermera administra la dosis prescrita 1-La enfermera expresa sus dudas una o dos veces y chequea la prescripción con otra enfermera o médico 2-La enfermera expresa sus dudas como mínimo dos veces y busca otra fuente de información antes de administrar la droga
16
REFERENCIAS
1. Lehman KD, Thiessen K. Sepsis guidelines: Clinical practice implications. Nurse
Pract. 2015; 40(6):1-6
2. Raurell-Torredà M, Sarrià-Guerrero JA, Hidalgo-Blanco A, Uya-Muntañà J,
González-Pujol A. La simulación en ciencias de la salud. Barcelona: Ediciones UB;
2017 (en prensa).
3. Raurell-Torredà M, Romero Collado A. Simulated-Based Learning as a tactic for
teaching Evidence-Based Practice. Worldviews On Evidence-Based Nursing. 2015;
12(6):392-394.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016 Intensive Care Med 2017:doi:10.1007/s00134-017-4683-6
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801–810
6. King HB, Battles J, Baker DP, et al; TeamSTEPPSTM: team strategies and tools to
enhance performance and patient safety. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et
al, eds. Advances in patient safety: new directions and alternative approaches.
Vol.3 Performance and Tools. Assessment. AHRQ Publication No 08-0034-1.
Rockville,MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2008:5e20.
7. TeamSTEPPS®: Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
[Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Disponible en:
http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps/index.html
8. Wright MC, Segall N, Hobbs G, Phillips-Bute B, Maynard L, Taekman JM. Standardized
assessment for evaluation of team skills: validity and feasibility. Simul Healthc. 2013;
8(5):292-303
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ANEXO
RESUMEN: Guía Clínica Sepsis Recomendaciones Grupo Internacional Sepsis (GIS)
201611. (publicadas en marzo 2017) y Protocolo Sepsis-3.(Singer M, y cols 2016)12
Guía clínica sepsis 2016.
La guía 2016 del GIS, añade determinados aspectos sobre las recomendaciones
previas de 201210. Esta nueva guía se centra en determinados aspectos terapéuticos
si bien, no atiende a las modificaciones diagnósticas de la Sepsis o Shock Séptico.
Igualmente, el Protocolo Sepsis-3 cuestiona el uso del SRIS como categoría
diagnóstica en el manejo del paciente séptico. En su lugar acuña el uso del termino,
“Disfunción Orgánica que amenaza a la vida”,
Criterios diagnósticos de sepsis:
1. Según el GIS-2016, Sepsis y shock séptico son emergencias médicas y estas nuevas Guías recomiendan que el tratamiento y la resucitación comiencen inmediatamente (“best practice statements” BPS).
2. Para el Sepsis-3, Sepsis se entiende como la presencia de una infección con una puntuación SOFA (Sepsis--‐related Organ Failure Assessment) ≥ 2 puntos,
sobre el estado previo del paciente.
3. Igualmente, el Sepsis-3 determina una herramienta de diagnóstico rápido para la valoración del paciente a pie de cama, el qSOFA (quick SOFA). Cuando al menos 2 de 3 criterios están presentes, el qSOFA presenta una validez similar al SOFA para detectar aquellos pacientes con sospecha de infección. Estos criterios son:
a. Alteración del nivel de conciencia, definido por puntuación GSC≤13 b. TAS ≤100 mmHg c. Frecuencia Respiratoria ≥ 22 rpm.
18
4. La determinación de los qSOFA y SOFA, determinan la categorización diagnóstica de “Sepsis”. Factores como el nivel de lactato y en uso de vasopresores para mantener PAM>65 mmHg, determinará la etiqueta de “Shock Septico.
Criterios clínicos: Para establecer la identificación de Disfunción Multiorgánica, y establecer el criterio de Sepsis o Shock Septico, se recomienda el uso de la escala SOFA (una varaciación de 2 o mas puntos),12. No obstante siguen vigentes los signos clínicos tales como:
Fiebre (>38.3ºC) o hipotermia (<36ºC) Taquicardia (FC>90x’)
Taquipnea (FR ≥ 22rpm. qSOFA 2016)
Presión arterial sistólica (PAS)< 100 mmHg (qSOFA 2016) o presión arterial
media (PAM)< 65 mmHg en ausencia de otras causas de hipotensión
Alteración del estado mental (Glasgow ≤13. qSOFA 2016)
Hiperglucemia (glucosa en plasma >140mg/dL) en ausencia de diabetes
Oliguria (<0,5mL/Kg/h durante al menos 2h a pesar de administrar líquidos)
Saturación Venosa de oxígeno en vena cava central del 70% o mixta del 65%.
Criterios analíticos: Lactato sérico ≥2mmol/l (18 mg/dl) Daño pulmonar agudo con PaO2/FiO2 <250 en ausencia de neumonía como
causa de la infección
19
Daño pulmonar agudo con PaO2/FiO2 <200 con diagnóstico de neumonía como
causa de la infección
Creatinina >2 mg/dL (176.8 µmol/L)
Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 µmol/L)
Plaquetas < 100000 µL
Coagulopatía, INR> 1,5
A REALIZAR DURANTE LAS 3 PRIMERAS HORAS:
Objetivo inicial PAM>65 mmHg
Reposición de volemia: administrar 30mL/Kg de cristaloides por hipotensión
y/o lactato>4mmol/L (1B)
o No se recomienda el uso de coloides (no se ha demostrado su beneficio
respecto los cristaloides y son mucho más caros) (1B)10, 11
o No se recomienda un cristaloide en particular; ahora bien, la estrategia
de reposición debe tener en cuenta el nivel de cloro del plasma,
evitando la hipercloremia.11
o Se puede administrar albúmina para disminuir la carga de cristaloides
(2C)10, 11
o Por añadidura al desuso de los coloides, se desaconseja expresamente
el uso de Hydroxyethyl (HESs) 6% (Volulite 6%), para el reemplazo de
volumen, dado el aumento en la mortalidad.11
o Tras esta resucitación inicial, manejo del volumen en base a estado hemodinámico.
Monitorización Diagnóstica del paciente. o Uso de variables dinámicas (elevación pasiva de piernas), frente a
estáticas para valoración del aporte de volemia.
o Determinación de GC,y ecocardiografía.
o Se recomienda la colocación de un catéter intra-arterial (arteria radial), para determinación de PA, dada la falta de precisión de la PANI automatizada en pacientes chocados11.
o Medir nivel de lactato (>4mmol/L indica hipoperfusión) (2C)10. El
aclaramiento del lactato en las primeras horas se asocia una mayor supervivencia11
Uso de Drogas Vasoactivas, tras reposición hídrica y PAM<65mmHg
o Se recomienda el uso de Nor-adrenalina (Nor-epinefrina), como primera DVA para revertir la hipotensión, tras reposición de volemia adecuada.
o Se puede usar Vasopresina y/o Epinefrina, como añadida a la NA, para conseguir el objetivo de PAM>65 mmHg.11
o Se puede recurrir a la infusión de Dopamina, para corregir la PAM,
en caso de situación refractaria a NA; si bien tiene elevado riesgo arritmogénico, por lo que se debe limitar su uso en pacientes con este compromiso.11
20
o No se recomienda el uso de Dopamina a dosis diuréticas10-11.
o Se puede recurrir a la infusión de Dobutamina, en situaciones de
hipotensión refractaria a volumen y a NA10-11. .
Obtención de cultivos microbiológicos. o Obtener hemocultivos aerobios y anaerobios, así muestras de otros
líquidos corporales (orina, secreciones bronquiales y/o LCR) previos al inicio de antibióticos (1C)10,11
o Administrar antibióticos de amplio espectro lo antes posible (durante la
primera hora después de recoger hemocultivos) (1C)10. Retrasos en
este tiempo, aumentan la tasa de mortalidad.
o En pacientes con catéter venoso central de más de 48 horas de
duración, se determinará la posibilidad del catéter como causante. Se
insta a reemplazar el catéter y cultivar su punta.11.
Uso de Antibioterapia precoz.
o Se recomiendan antibióticos empíricos de amplio espectro como
betalactamicos: imipenem; cefepime; ceftriaxona11.
o Se recomiendan usar antibioterapia múltiple (más de un antibiótico)
para cubrir espectro patogénico en base a historia del paciente, estado
clínico y epidemiología, (zona anatómica de infección; prevalencia;
resistencia gérmenes comunidad, etc).11
o No se recomienda profilaxis antibiótica en pacientes con estados
inflamatorios severos, de origen no infeccioso.11
.
A REALIZAR DURANTE LAS PRIMERAS 6 HORAS:
Medir PVC y saturación central venosa mixta (ScvO2) si persiste hipotensión o
niveles altos de lactato a pesar de la administración de líquidos (1C)
Revalorar niveles de lactato si el valor inicial era alto (2C)
No se recomienda administrar corticoides (1D). Si se considera necesario, de
elección la hidrocortisona en perfusión continua (2D)10-11
Uso de Hemoderivados11
o Se recomienda la transfusión sanguínea cuando los niveles de
hemoglobina sean inferiores a 7 mg/dl, excepto en isquemia
miocárdica, hipoxia severa o hemorragia aguda.11
o No se recomienda la infusión de Plasma Fresco Congelado para
corregir las anormalidades de coagulación en ausencia de sangrado o
procedimientos invasivos planificados.11
o Se recomienda la transfusión de plaquetas cuando su recuento sea >
10.000/ mm3, en ausencia de sangrado; cuando sea >20.000/ mm3,
cuando tenga riesgo significativo de sangrado; cuando sea >50.000/
mm3, cuando el paciente se vaya a someter a cirugía programada11.
21
Técnicas de Depuración Sanguinea.11
o Se recomienda el uso de TRR, continuas o intermitentes, cuando se
evidencie daño renal agudo.
Estrategias de Ventilación Mecánica Protectora11
o Se recomienda en uso de un Volumen Tidal bajo (entre 4-6 mL/kg)
o Se recomienda el uso de un límite de presión plauteau de 30 cmH2O,
como medida de protección pulmonar.
o Se sugiere el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar en
pacientes con Sepsis y evidencia de SDRA.
o Se sugiere el uso de PEEP elevadas frente a las bajas, en pacientes
con Sepsis y evidencia de SDRA asociado.
o Se recomienda el uso del Decubito Prono sobre el D.Supino, en
pacientes con Sepsis y evidencia de SDRA asociado, con ratio
PaO2/FiO2<150 mmHg.
o En caso de situaciones de hipoxia mantenida y refractaria se puede
plantear la oxigenación extracorpórea ECMO.
o Se desaconseja, el uso de Ventilación de Alta Frecuencia
o Se desaconseja el uso de VMNI en pacientes con Sepsis y evidencia de
SDRA.
Establecimiento de pautas de Sedación y Analgesia.
o Se recomienda el empleo de un nivel de sedación (continua o no)
mínima, para asegurar el confort del paciente y el manejo terapeútico,
con el fin de evitar la sobre-sedación.
o Se recomienda el uso de opioides y sedantes de corta
duración(propofol y dexmetomidina), sobre el uso de benzodiacepinas
(midazolam).
o Se recomienda la minimización del empleo de relajantes musculares (<
48h), en pacientes que requieren relajación en pacientes con Sepsis y
SDRA asociado.
Control Glucemia11.
o Se recomienda el uso de controles de glucemia protocolizados.
o Se recomienda usar determinaciones sanguíneas directas (muestras
arterial o venosa), evitando tomar muestras capilares directas, si es
posible.
o Se recomienda el uso infusiones de insulina IV cuando se evidencien
dos determinaciones consecutivas de glucemia > 180 mmg/dL.
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o Se recomienda el mantenimiento de glucemia en pacientes con infusión
de insulina IV, entre 80-110 mg/dL.
o Vigilar las desconexiones de la NE continua, en pacientes con infusión
de insulina IV.
Terapia Profilactica Tromboembolismo Venoso11
o Se recomienda el uso de Heparina de Bajo Peso Molecular o de
Heparina no Fraccionada (la primera sobre la segunda), como
estrategia para minimizar el riesgo de evento trombótico.
o Se sugiere el uso de terapias mecánicas (terapia compresiva), de forma
complementaria al uso de heparinas.
Profilaxis Ulceras Gastrointestinales por Estrés.11
o Uso de inhibidores de la bomba de protones, o alfa 2-antihistamínicos.
Nutrición del paciente con Sepsis11.
o Se debe iniciar la NE lo antes posible.
o La continuidad y pautas de NE se realizará en base a la tolerancia del
paciente.
o Se recomienda medidas de los residuos gástricos en pacientes que
presentan intolerancia o riesgo de intolerancia a la alimentación enteral
o con riesgo de broncoaspiración.
o Se entiende por residuo peligroso aquel superior a 250 cc en 6 horas.
o Se sugiere el uso de procineticos en pacientes con intolerancia a la NE.
o Se sugiere la colocación de Sondas Post-pilóricas en pacientes con
altos residuos gástricos a pesar de procineticos.
o No se recomiendan el uso de arginina o/y glutamina, como suplementos
nutricionales en pacientes sépticos con NE.
Objetivos de Cuidado.11
o Se recomienda que los objetivos de cuidado, tratamiento y pronóstico,
sean tratados con los pacientes y/o familiares.
o Se debe hacer partícipe a la familia de las decisiones terapeúticas
sobre el paciente, incorporando los deseos en el final de la vida de
estos pacientes y usando los cuidados paliativos en el caso apropiado.
o
o Se recomienda replantear los objetivos de tratamiento tan pronto como
sea posible, pero nunca más allá de las 72 horas.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
PAM ≥65 mmHg y diiuresis horaria ≥0,5ml/Kg/h
PVC 8-12 mmHg (12-15mmHg si el paciente está con ventilación mecánica) y/o
SCVO2 ≥70%