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TALLER ATENCION CLINICA INTEGRAL PARA LAS ENFERMEDADES CRONICAS CARDIOVASCULARES EN LA POBLACION DEL
DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA
CONVENIO INTERADMINISTRATIVO
No. SS160263 de 2010
OBJETIVO GENERAL
Contribuir a la disminución de la morbimortalidad y al
mejoramiento de la calidad de vida de la población del
Departamento de Antioquia por Enfermedades Crónicas No
Transmisibles ECNT en el periodo 2009-2011 por medio del
fortalecimiento, asesoría, seguimiento y disposición de la
información, que de razón de las actividades de
promoción y prevención y su cumplimiento por los
diferentes actores
1. Asistencia técnica en Promoción y Prevención en ECNT
Población del Departamento de Antioquia.
20 EPS del Régimen contributivo.
12 EPS del Régimen Subsidiado.
125 Entes Territoriales (DLS) y ESE.
5 IPS de tercer y cuarto nivel
30 Unidades de Cuidados Intensivos UCIS y
51 Laboratorios clínicos de cito patología
2. Diseño de campaña comunicacional para la población
sobre hábitos de vida saludables y prevención de
factores de riesgo
ALCANCE DEL PROYECTO
Desarrollo y Latencia de la Enfermedad Cardiovascular (Prevención Vs. Cura)
Clínica
Muerte
$
Preclínica
(silenciosa)
Tiempo años
Milani RV JACC 1997: 29: 49A-50A
Inicio
Desarrollo
(asintomático)
Desarrollo y Latencia de la ECV (Prevención vs. Cura)
Clínica
Síntomas $
Indentificación
INTERVENCION
Cumplimiento metas
Milani RV JACC 1997: 29: 49A-50A
Muerte
Preclínica
(silenciosa)
Tiempo añosInicio
Trombosis
Coronaria
Infarto del
miocardio
Arritmias
Muerte
súbita
Remode-
lamiento
Dilatación
Ventricular
Falla
Cardíaca
Enfermedad
Cardíaca
TerminalFactores de riesgo
Hipertensión
Colesterol elevado
Diabates mellitus
Tabaquismo
Hipertensión
Atero-
esclerosis
EAC
ISQUEMIA
MIOCARDIO
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
F. de Riesgo de Enfermedad C.V.
No modificables:
• Edad
• Género
• Herencia
Modificables:
• Lípidos ( LDLc,
HDLc, Tg, Ct )
• Tabaquismo
• Presión Arterial
• Diabetes Mellitus
• Obesidad abdominal
• Sedentarismo
• Estrés
Arch Mal Coeur Vaiss. 2007 Jan;100 Spec No 1:57-64.
ESTUDIO INTERHEART
– “...Se ha confirmado también que en vez del 50%, aproximadamente el 80% de las muertes de origen coronario son explicadas por cuatro factores de riesgo principales que incluyen: tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes”.
• El riesgo atribuible poblacional (RAP) mundial es:
– Dislipoproteinemia 49.2%
– Fumar 35.7%
– Diabetes 20.1%
– Hipertensión 17.9%
El riesgo global se puede calcular con base en
modelos de predicción obtenidos de estudios de
cohorte como la de Framingham.
En Framingham, el desenlace que se tuvo en
cuenta fue enfermedad coronaria (Hay otros como
el SCORE en Europa que tienen en cuenta
mortalidad por causa CV).
El cálculo se hace a 10 años.
Latente
Riesgo bajo
Intermedio
Alto
Clasificación del riesgo global
DLP 1as
1 FR
Equivalentes EAC
Diabetes Mellitus
S. Metabólico
EC
Riesgo global
a 10 años > 20%
Riesgo global
a 10 años 10 a 20%
Riesgo global
a 10 años 5 a 10%
Riesgo global
a 10 años < 5 %
SÍNDROME METABÓLICO
INCREMENTA LOS EVENTOS
CARDIOVASCULARES 2X
INCREMENTA LA MORTALIDAD TOTAL
1.5X
JACC 2010;56:1113–32
Equivalentes de EACEnfermedad sintomática de arteria carótida
Enfermedad arterial periférica
Aneurisma de aorta abdominal
Diabetes Mellitus
Estas entidades son consideradas como equivalentes de EAC en virtud de que la probabilidad de eventos es la misma que para la EAC establecida > 20% a 10 años.
Adult Treatment Panel III, Executive summary JAMA 2001; 285:2486-97
Cálculo del riesgo con base en el número de FR Mayores
1. Cigarrillo
2. TA ≥ 140/90 o tto
3. cHDL < 40 mg/dl
4. EC en familiar: Hombre <55 a - Mujer <65 a (Primer
grado de consanguinidad)
5. Edad en hombres ≥ 45a o mujer ≥ 55a
≤ 1 FR R. latente
≥ 2 FR R. intermedio o alto Tabla
Un solo FR muy alterado requiere mayor atención (CT
≥320, cLDL ≥ 180, TA≥ 180/110)
≥30≥17ALTO
2516
2015
1614
1213INTERMEDIO
1012
811
610
59
48
37
26
25
14
13
12
11
LATENTE
10
bajo<1<0
Categoría
riesgo
% Riesgo
10 años
Puntaje
total
ATP III - Riesgo coronario en Hombres
1375-79110001
1270-74
1165-69321101
1060-64
855-59543203
650-54
345-4965305
040-44
-435-391197408
-920-34
≥280240-279200-239160-199<160
Puntos por colesterol total (mg/dl)Puntos
por
fumar
Puntos
por
edad
Edad
(años)
32≥160
2<4021140-159
140-4921130-139
050-5910120-129
-1≥6000<120
tratadano tratada
Puntos
por cHDL
cHDL
(mg/dl)
Puntos por TA sistólicaTA sistólica
(mmHg)
8
≥30≥25
ALTO2724
2223
1722
INTERMEDIO1421
1120
819
618
517
416
315
214
213
112
111
110
LATENTE
19
bajo<1<9
Categoría
riesgo
% Riesgo
10 años
Puntaje
total
1675-79221001
1470-74
1265-69432102
1060-64
855-59754204
650-54
345-4986307
040-44
-335-3913118409
-720-34
≥280240-279200-239160-199<160
Puntos por colesterol total (mg/dl)Puntos
por
fumar
Puntos
por
edad
Edad
(años)
64≥160
2<4053140-159
140-4942130-139
050-5931120-129
-1≥6000<120
tratadano tratada
Puntos
por cHDL
cHDL
(mg/dl)
Puntos por TA sistólicaTA sistólica
(mmHg)
10
ATP III - Riesgo coronario en Mujeres
Pacientes con riesgo alto muy alto Son casos de pacientes con enfermedad cardiovascular
establecida que tienen además: Múltiples factores de riesgo (especialmente diabetes). Factores de riesgo severos y pobremente controlados
(especialmente continuar fumando). Múltiples factores de riesgo del Síndrome Metabólico
(especialmente triglicéridos altos ≥200 mg/dl más colesterol no-HDL ≥130 mg/dl con cHDL bajo (< 40 mg/dl).
Pacientes con Síndrome coronario agudo.
Meta: cLDL ≤ 70 mg/dl si TG altos, no-HDL ≤ 100 mg/dl
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1329-1330
Muy altoDM con ECV
Evol. < 10a
Evol. ≥ 10a
Intermedio
Alto
DM tipo 1
AltoDM tipo 2
RiesgoCondición
Riesgo en Diabetes Mellitus
Importancia del Análisis de Riesgo Global en la ECV
• Aumenta la conciencia de que el riesgo es continuo y relacionado con el número global de factores de riesgo
• Permite ajustar para la severidad de los factores de riesgo individuales tales como niveles de LDL y presión arterial.
• Permite al clínico enfocarse en la importancia relativa de la diferentes fuentes de riesgo.
Modificado de Mosca L.AmJ Med 1999;107 (2A):75-95
Importancia del Análisis de Riesgo Global en la ECV
Enfatiza que el clínico debe acercarse al paciente como un todo y no exclusivamente distraído por factores de riesgo individuales, cuando múltiples factores coexisten.
Promueve el desarrollo de estrategias reductoras de riesgo basadas en múltiples componentes de riesgo de un individuo.
Es una herramienta motivacional para aumentar la adherencia del paciente al tratamiento.
Modificado de Mosca L.AmJ Med 1999;107 (2A):75-95
Flujograma de Evaluación de RCVEvaluación de Riesgo CardiovascularHistoria personal y familiarExamen FísicoLaboratorio
Evaluación de Riesgo Cardiovascular usando score de riesgo, tablas o algoritmos
Riesgo bajo o moderado< 10% en 10 años
Riesgo intermedio10 a 20% en 10 años
Riesgo alto> 20% en 10 años
SeguimientoCada 1a 2 años (si no modifica riesgo)
Cambios en el estilo de vida
Cambios en el estilo de vida, Ttofarmac. Si require
Cambios en el estilo de vida, Ttofarmac. si require
SeguimientoCada 5 años (si no modifica el riesgo)
SeguimientoCada 3 a 6 meses
Aproximación Clínica a la Prevención Primaria
• Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV)
• Disminución de ingesta de grasas saturadas y colesterol
• Incremento de la actividad Física
• Control del peso corporal
• No fumar
• Control al alcohol
DIABETES
ECVMORBILIDAD
& MORTALIDAD
“DIABESITY”(DIABESIDAD)
Factores
Genéticos
Enormes costos
socioeconómicos
(individuales &
sociedad)
OBESIDAD
RESISTENCIA INSULINA
Síndrome Metabólico: La epidemia que llegaGlobalización
Modernización
Migración
Estilo de vida
“Occidental”
Número de Personas
<5,000
5,000 – 74,000
75,000 – 349,000
350,000 – 1,500,000
>1,500,000
Sin información Una proyección de 300 millones de personas
con diabetes en el planeta para el 2025
WHO. The World Health Report 1998; 91;
King H, et al. Diabetes Care 1998; 21:1414–1431.
Prevalencia Mundial Estimada de Diabetes en 2025
Estadíos Metabólicos del desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2
Resistencia
Periférica a
la Insulina
Intolerancia
a la Glucosa
Diabetes
Diabetes
Establecida
Hiperinsulinemia
Defecto de Glucorreconocimiento
Fallo de la célula b
Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661 - 1669
Inicial
Identificación Clínica del Sindrome Metabólico
FACTOR DE RIESGO DEFINICION
Obesidad abdominal
hombre
mujer
Circunferencia abdominal
>90 cm
>80 cm
Triglicéridos >150 mg/dl
HDL hombre
mujer
<40 mg/dl
< 50 mg/dl
Presión arterial =>130/85 mmHg
Glucosa de ayuno > 100 mg/dl
Diabetes tipo 2 Asociada a Severas Complicaciones a la hora del Dx
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20
Retinopatía,
glaucoma o
cataratas
Nefropatía
Neuropatía
Microvasculares Macrovasculares
Enfermedad
Cerebrovascular
Enfermedad
Coronaria
Enfermedad
vascular periférica
Lecciones del UKPDS
– Mejorar el control glucémico reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares pero tiene menos efecto sobre las complicaciones macrovasculares.
– Muy pocos pacientes logran la meta de niveles de HbA1c, y la progresión hacia la terapia combinada es inevitable
Lecciones del UKPDS
– Después de 3 años de monoterapia, 50% de los pacientes requirieron terapia combinada
– La progresión de la diabetes tipo 2 se asocia con un deterioro del control glucémico
– Ninguna de las terapias estudiadas retardó la progresión de la enfermedad
DIABETES MELLITUS
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Síntomas de diabetes + glucemia ≥ 200 mg/dl
Glucemia en ayunas (#2) ≥ 126 mg/dl
Prueba de tolerancia oral-2 horas (75g) ≥ 200 mg/dl
Hemoglobina glicada ≥ 6.5 %
ADA 2011DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
RIESGO INCREMENTADO DE DIABETES
• Glucemia en ayunas: 100 - 125 mg/dl
Hiperglicemia de ayuno
• Prueba de tolerancia oral - 2 horas 140 -199 mg/dlIntolerancia a Carbohidratos
Hemoglobina glicada 5.7% - 6.4%
Micrometodo solo para tamizaje
ADA 2011
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
Objetivos Y Manejo Del DiabéticoControl de la glucemia
• Hemoglobina glicada < 7.0 %• (Control cada 3 a 6 meses. <6% riesgo de hipoglicemia)
• Glucemia en ayunas 90-130
• Glucemia postprandial < 180
ADA
Objetivos y Manejo del Diabético
• Presión arterial <130/80
• Lípidos:
– LDL < 100
– TRIGLICÉRIDOS < 150
– HDL > 40 (H)> 50 (M)
ADA 2005
Manejo del Riesgo
Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida (CTEV)
Farmacoterapiacontrol de Presión arterial
control de Lípidos
Tratamiento farmacológico• Hipoglucemiantes orales
• Insulina
• DM tipo 1 siempre se utiliza la Insulina para controlar la glucemia.
• DM tipo 2 están indicados los H.O. y/o la insulina cuando no se logran alcanzar metas del control metabólico acordado.
Tratamiento farmacológicoHipoglucemiantes orales:
– A. insulino secretores:
sulfonilúreas (Glibenclamida)
metiglinidas
– B. insulino sensibilizadores:
biguanidas (metformina). ELECCION
tiazolidinedionas (glitazonas)
– C. inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos: inhib. glucosidasas intestinales
D. análogos de las incretinas
Agonistas GLP-1
Inhibidores DPP-4
Insulina
Tejido
Adiposo
MúsculoHígado
Páncreas
PRINCIPALES LUGARES Y MECANISMOS
DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Sulfonilureas y
Meglitinidas
aumentan la liberación de
insulina en el páncreas
Metformina
reduce la
producción
hepática de
glucosa
Inhibidores
-glucosidasa
retrasan la absorción
de hidratos de
carbono
Glitazonas reducen la resistencia a la insulina:
• aumentan la captación de glucosa en músculo
• reducen producción hepática de glucosa
• reducen la lipólisis y los ácidos grasos libres
• mejoran la función de la célula ß
Claves al Definir Objetivos de la Glucemia
• Los objetivos deben ser individuales
• Consideraciones especiales en: ancianos, niños, embarazadas
• Hipoglucemias grave o frecuentes: objetivos menos estrictos
ADA 2005
Claves al Definir Objetivos de la Glucemia
• Nivel estricto de glucemia reduce complicaciones microvasculares pero > hipoglucemias
• Solicitar glucemia postprandial si en ayunas es normal y Hb glucosilada es anormal
ADA 2005
Control del Paciente Diabético• La reducción de la Hb glicada <
complicaciones microvasculares y neuropáticas
• Elaborar o ajustar el manejo para conseguir Hb glicosilada < 7 con glucemia normal
• Algunos pacientes requieren objetivos más estrictos
Control del Paciente Diabético• La reducción de la Hb glicada puede < el
riesgo de IM y muerte cardiovascular
• Tratamiento agresivo con insulina < mortalidad con cuadro agudo grave, una cirugía o infarto de miocardio
ADA 2005
Manejo de Diabetes Mellitus Tipo 2
• Factores a considerar al intensificar un régimen terapéutico
• Expectativa de Vida
• Riesgo para hipoglucemia
Diabetes Care, 2006
Resumen de Intervenciones Antidiabéticas Como Monoterapia
INTERVENCIÓN
DISMINUCIÓN
AIC (%) VENTAJAS DESVENTAJAS
PASO 1: INICIAL
ESTILOS DE VIDA
PARA DISMINUIR
PESO Y AUMENTAR
ACTIVIDAD FÍSICA 1-2
BAJO
COSTO,
MUCHOS
BENEFICIOS
FALLAS PARA LA
MAYORÍA AL
AÑO
METFORMINA
(DOSIS 500/2550MG
DIA CON COMIDAS) 1.5
PESO
NEUTRAL,
BARATO
EFECTOS
INTESTINALES
A. LÁCTICA , NO
EN FALLA RENAL
TFG <60ML/MIN,
HEPATICA,
IC,EPOC,
DNT,DHTDiabetes Care, 2006
Resumen de Intervenciones Antidiabéticas Como Monoterapia
INTERVENCIÓN
DISMINUCIÓN
AIC (%) VENTAJAS DESVENTAJAS
INSULINA.
(INICIO 10 UNID
BASAL NOCHE -0.3-
0.5U/KG, NPH, >30 U
REPARTIR 20-10.
CRISTALINA SI >50U,
INICIO 3-5UNI) 1.5 - 2.5
SIN LÍMITES DE
DOSIS, BARATA
INYECCIONES,HIPO
GLUCEMIA, > PESO
SULFONILÚREAS
(DOSIS 2.5/15 MG
DIA, EN AYUNAS) 1.5
BARATAS,
RAPIDEZ
> PESO,
HIPOGLUCEMIA (+S
GLIBENCLAMIDA),
EFECTO
ACOMULATIVO,
DISMINUIR DOSIS
EN IRC, RIESGO EN
FALLA HEPATICA Y
TIROIDEA
Diabetes Care, 2006
Resumen de Intervenciones Antidiabéticas Como Monoterapia
INTERVENCION
DISMINUCIÓN
AIC (%) VENTAJAS DESVENTAJAS
TERAPIAS MENOS
BIEN VALIDADAS
AGONISTAS GLP-1 0.5 - 1.0
PÉRDIDA DE
PESO
EFECTOS
INTESTINALES, 2
INYECCIONES/ DÍA,
COSTOSOS, NO HAY
DATOS A LARGO PLAZO
PIOGLITAZONA 0.5 - 1.4
MEJORA PERFIL
LIPÍDICO
RETENCIÓN LÍQUIDOS,
AUMENTO DE PESO,
ICC, PÉRDIDAÓSEA
Diabetes Care, 2006
Resumen de Intervenciones Antidiabéticas Como Monoterapia
INTERVENCIONE
S
DISMINUCIÓN
AIC (%) VENTAJAS DESVENTAJAS
Otros Medicamentos
INHIBIDORES α-
GLUCOSIDASA 0.5 - 0.8 PESO NEUTRAL
EFECTOS
INTESTINALES, 3
DOSIS DÍA, COSTOSO
INHIBIDORES DPP-4 0.5 – 0.8 PESO NEUTRAL
COSTOSOS, NO HAY
EXPERIENCIA A LARGO
PLAZO
GLINIDAS 1 - 1.5
CORTA
DURACIÓN
3 VECES DÍA,
COSTOSAS ,
HIPOGLUCEMIA
Diabetes Care, 2006
Manejo de Diabetes Tipo 2• Combinaciones específicas seleccionadas
– Buscar sinergia
– Insulina + Metformina
– Metformina + Pioglitazona
– Sulfonilúrea + Metformina
– Metformina + Agonista GLP-1Diabetes Care, 2006
•
Guías de Manejo de Diabetes ADA• Adquirir y mantener metas de glucemias
normales
• Terapia inicial CTEV y Metformina
En bajo peso inicio glibenclamida
En marcada perdida de peso o acidosis insulina
• Rápida adición de medicamentos y tránsito a nuevo régimen si no se consiguen metas
• Pronta adición de insulina si no se logran metas
• Reduccion gradual de H.O si insulina, suspender Glibenclamida si insulina cristalina
Prevalencia de hipertensión arterial en personas de 18-69 años según edad en el ámbito nacional (ENS 2006-
2007)
EdadHombres Mujeres Total
Normal Hipertensos Normal Hipertensos Normal Hipertensos
18 - 29 86,2% 13,8% 95,8% 4,2% 91,7% 8,3%
30 - 39 76,2% 23,8% 88,7% 11,3% 83,5% 16,5%
40 - 49 70,6% 29,4% 79,3% 20,7% 75,5% 24,5%
50 - 59 60,0% 40,0% 61,1% 38,9% 60,6% 39,4%
60 - 69 40,5% 59,5% 41,6% 58,4% 41,1% 58,9%
Total 72,2% 27,8% 80,9% 19,1% 77,2% 22,8%
La Hipertensión es altamente prevalente, y cuando es tratada inadecuadamente, aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular
El VII JNC y el WHO–ISH han puesto metas claras para disminuir PAS y PAD en pacientes hipertensos
Los resultados del NHANES indican que una minoría de pacientes hipertensos están en las metas de presión arterial del VI JNC y WHO–ISH
Los datos del NHANES han mostrado adicionalmente que la PAS elevada es más común que la PAD alta en pacientes con hipertensión no controlada, particularmente en individuos mayores
La PAD y PAS elevadas, ambas, aumentan el riesgo cardiovascular, riesgo deECV, Insuficiencia cardiaca, IRC, Enfermedad vascular periferica, demencia vascular; sin embargo, la PAS alta es un mejor predictor de morbilidad y mortalidad
PAD y PAS Elevadas: Epidemiología, Riesgo y Necesidad para un Tratamiento Efectivo
100
80
0
60
40
20
0 1Tiempo (años)
Adhere
ncia
(%
)
100
80
0
60
40
20Adhere
ncia
(%
)
1/día 2/día 3/día 4/día
Frecuencia de dosis prescrita
McCombs JS. Med Care 1994;32:214.
Greenberg RN. Clin Ther 1984;6:592.
Adherencia al
tratamiento
JNC 7: Clasificación y Manejo de la PA en Adultos
Clasificación
PA Sistólica*
mm Hg
PA Diastólica*
mm Hg
Normal <120 <80
Pre-hipertensión 120-139 o 80-89
Hipertensión
Estadío 1
140-159 o 90-99
Hipertensión
Estadío 2
160 o 100
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
JNC 7 Report. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
JNC 7 recomienda:
Si PAS >20 mmHg, PAD >10 mmHg encima de la meta,
Considere iniciar con al menos una combinación de 2
fármacos la terapia o adicionar medicacion
<130/80 mm Hg en
diabetes o
insuficiencia renal
<140/90
mm Hg
JNC 7
Metas
PA
Puntos Claves Para el Manejo Óptimo de la Hipertensión
Nefropatía (proteinuria 1 gr) < 125/75
Enfermedad coronaria < 120/80
NHANES III
27.5% de pacientes controlados con meta de 140/90
Metas de Presión Arterial
58
33
25
19
139
Riesgo de EAC en 10 años para un hombre con 50 años de edad. De Kannel, W.B. y Gordon, T. 1976. Depto. de Salud, Educación y Bienestar de los E.E.U.U.
Probabilidad (%) deevento EAC/10 años
Riesgo de EAC según la PAS y los factores de riesgo asociados
PAS (150–160mm Hg) + + + + + +
Nivel de colesterol total (240–262mg/dL) – + + + + +
Nivel de HDL (33–35mg/dL) – – + + + +
Diabetes – – – + + +
Tabaquismo – – – – + +
Evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda – – – – – +
• El VII JNC defiende la terapia para la hipertensión, incluyendo PAS aislada
• Es necesario el incremento del reconocimiento de la importancia de tratar la PAS elevada
• Un rango amplio de agentes disminuyen efectivamente la presión arterial, incluyendo PAS en pacientes ancianos
• La hipertensión debe ser tratada rápida y agresivamente
Tratar la Presión Arterial Alta, Particularmente PAS Alta, Rápida y
Agresivamente
Modificaciones en estilo de vida para prevenir y manejar la HTA
Modificación Recomendación Reducción promedio TAS
Reducción de peso Mantener IMC entre 18.5 – 24.9
Kg/m2
5 – 20 mm Hg/10 Kg
Adopción dieta DASH Consumir dieta rica en frutas,
vegetales y productos bajos en
grasas (saturadas y totales)
8 – 14 mm Hg
Reducción de sodio en dieta Reducir ingesta de sodio a no más de
2.5 gr de sodio ó 6 gr de cloruro de
sodio
2 – 8 mm Hg
Actividad física Actividad física aeróbica regular
(caminar por lo menos 30 minutos
diarios)
4 – 9 mm Hg
Consumo moderado de alcohol No más de 2 bebidas por día en
hombres y de 1 en mujeres (24 0nzas
de cerveza, 1 copa de vino, 3 onzas
de whisky)
2 – 4 mm HG
Tomado del VII JNC. Hypert. 42:1206, 2003
JNC 7: Clasificación y Manejo de la PA en Adultos
Clasificación
de la PA
PA
sistólic
a* mm
Hg
PA
diastólica
* mm Hg
Modificació
n del estilo
de vida
Terapia medicamentosa inicial
Sin indicación
apremiante
Con
indicaciones
obligatorias
Normal <120 and <80 ESTIMULE
Pre-
hipertensión
120-
139
or 80-89 Sí Sin medicamento
antihipertensivo
indicado
Medicamento(s)
para indicaciones
obligatorias ‡
Hipertensión
Etapa 1
140-
159
o 90-99 Sí Diuréticos tiazidicos
Considerar IECA
(como eleccion), BRA,
BB, CCB, o
combinación
Medicamento(s)
para las
indicaciones
obligatorias‡
Hipertensión
Etapa 2
160 o 100 Sí Combinación de dos
medicamentos para la
mayoría† (usualmente
diurético tiazidico e
IECA, or ARB, or BB,
or CCB)
Otros
medicamentos
antihipertensivos
(diuréticos, IECA,
BRA, BB, CCB)
según necesidad
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
• Diuréticos. Tiazidicos elecccion si mas de 3 antihipertensivos, max 25mg.
furosemida solo en IRC o FC
• Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA)
preferir Enalapril (10-40mg), Captopril menor vida media, requiere 3 dosis. (25-150mg)
• Bloqueadores de receptores de angiotensina II (ara II)
Combinacion con IECA solo en proteinuria masiva refractaria, empeoran TFG (estudio origen).
Losartan no mas de 100mg/dia, no en creatinina >3mg/dl, riesgo hipercalemia.
Tratamiento De HTA
• Bloqueadores de canales de calcio
VRPM acción central, mayor riesgo de bradicardia (40-240mg)
Nifedipina siempre de liberacion prolongada.(30-90mg)
Amlodipino no mas de 10mg dia.
Combinacion de 2 calcioantagonistas solo en HTA refractaria con mas de 4 medicamentos.
• β-adrenérgicos
Elecccion Metoprolol ( 50-200mg)
Tratamiento De HTA
Propanolol solo en cefaleas y taquicardias (40-160mg)
No combinar con VRPM, Aumento de riesgo de bloqueo AV, contraindicado en asma y EPOC, Aumenta resistencia a insulina (ojo en DM y S. Metabolico)
• Acción central (alfametildopa-Clonidina) en HTA refractaria, efectos sedantes, edema.
• Alfaadrenergicos
Prazocina solo en HTA refractaria o prostatismo, Mayor riesgo de hipotensión postural, ppalmente ancianos.
SI MAS DE 4 ANTIHIPERTENSIVOS SIN MEJORIA REMITIR A MEDICINA INTERNA
Tratamiento De HTA
Clase Condiciones favorables
de uso
Contraindicaciones
absolutas
Contraindicaciones
relativas
Diuréticos TZD Falla Cardiaca, ancianos
Sistólica Aislada, Negros
Gota Embarazo
Diuréticos de ASA Falla Renal
Falla Cardiaca
Díuréticos (antagonistas de la aldosterona) Falla Cardíaca, Post IAM Falla Renal, Hipercalemia
Betabloqueadores Angina, Post IAM, Falla
cardiaca, Embarazo,
Taquiarritmias
Asma, EPOC, Bloqueo AV
de 2 y 3 grado
Enf Vascular periferica,
intolerancia a la glucosa
Calcioantagonistas (DHP)
Amlodipino
Ancianos, Sistólica aislada,
angina, enf vascular
periférica, aterosclerosis
carótidea, embarazo
Taquiarritmias, Falla
cardiaca
Calcioantagonistas (No DHP)
Verapamilo, diltiazem
Angina, Taquicardia
supraventricular pero no en
WPW, dislpidemias.
Bloqueo AV de 2 ó 3 grado,
Falla cardiaca
IECAS Falla cardiaca, Disfuncion
VI, PostIAM, Nefropatia no
diabética, Nefropatia
Diabetica tipo 1, proteinuria
Embarazo, hipercalemia,
estenosis renal bilateral
ARA Nefropatia diabetes tipo 2,
microalbuminuria diabetica,
hipertrofia VI, intolerancia a
IECAs
Embarazo, hipercalemia,
estenosis renal bilateral
Alfabloqueadores Hipertrofia prostatica,
hiperlipidemia
Hipotension ortostatica Falla cardiaca
J Hypertens. 2007;21:1011-1053.
ESH 2007: Medicamentos Recomendados
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Braunwald et al, eds. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2001:981.
xxxxxDiabetes
xxxxE.Coronaria Alto riesg
xxPacientes Mayores
xxFalla renal crónica
xxAngina
xxPrevención de ECV
recurrente
xxHTA Sistólica
xxxPost-IAM
xxxxxFalla Cardiaca
ANTAldoBCCARAIECABBDiureticosIndicación
Medicamentos Recomendados
JNC 7 Indicaciones y Medicamentos Recomendados
JNC 7
• Si la PA se encuentra más 20/10 mm Hg por encima de la meta de la PA, se debe considerar la posibilidad de iniciartratamiento con 2 agentes, 1 de los cuales usualmente es un diurético tiazídico
• WHO/ISH
• Hasta un 30% requerirán 3 o más medicamentos
• El diurético debe ser un componente de la terapia combinada
En Todas las Guías se Destaca la Terapia Combinada
SEC/ SEH 2009 J Hypertension 2009;25:1105-1187
Combinaciones De Antihipertensivos
Diureticos Thiazidicos
IECAs
Calcio Antagonistas
ARA2B Bloqueadores
Alfa Bloqueadores
No se logra la meta de la PA (<140/90 mm Hg)
(<130/80 mm Hg para quienes sufren diabetes o enfermedad renal crónica)
Elecciones de medicamento inicial
Medicamento(s) para las indicaciones
obligatorias
Otros medicamentos antihipertensivos
(diuréticos, IECA, BRA, BB, CCB)
según necesidad
Con indicaciones obligatorias
Modificaciones del estilo de vida
No se logra la meta de la
PA
Optimizar las dosis o añadir medicamentos
adicionales hasta alcanzar la meta de la PA.
Considerar consulta con especialista en hipertensión
Hipertensión Etapa 2
(PA sistólica 160 o PA diastólica 100 mm
Hg)
Combinación de 2 medicamentos para la
mayoría (usualmente diurético tiazídico e
IECA, o BRA, o BB, o CCB)
Hipertensión Etapa 1
(PA sistólica 140-159 o PA diastólica 90-99 mm
Hg)
Diuréticos tiazídicos para la mayoría
Se puede considerar IECA, BRA, BB, CCB,
o combinación
Sin indicaciones
obligatorias
JNC 7: Algoritmo de Tratamiento
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.