taller Índice tobillo brazo

Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB

J Quiles 2013

Dr. Juan Quiles Granado

Manejo integral del paciente con

aterosclerosis: del diagnóstico a la

decisión clínica

El índice tobillo brazo

@juanquiles


J Quiles 2013

Enfermedades CV: principal causa de muerte y discapacidad en Europa.

Para su prevención es fundamental una adecuada estratificación del riesgo.

La detección de aterosclerosis subclínica clasifica al sujeto dentro de la categoría de muy alto riesgo (guía ESC prevención CV 2012):

• Detección de placa carotídea por ultrasonidos.

• Cuantificación del calcio coronario

• Detección de enfermedad arterial periférica

ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA


J Quiles 2013

•Dislipemia

•Hipertensión

•Diabetes

•Tabaquismo

•Obesidad visceral

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: DETECCIÓN DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA

FRCV

Daño

vascular

Enfermedad

coronaria

Isquemia

miocárdica

IAM

Arritmias y

masa

muscular

Remodelado

patológico

Dilatación

ventricular

ICC

Muerte

•Aterosclerosis

•HVI

•Insuficiencia

renal

ACV

Dzau et al. Circulation 2006;114:2850

Muerte súbita


J Quiles 2013

ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: PUNTOS CLAVE

Prevalencia elevada Diagnóstico bajo

Elevado riesgo cardiovascular

Los pacientes reciben un tratamiento menos

intensivo

La EVP es una manifestación de la aterosclerosis, caracterizada

por la oclusión arterial en MMII.

Se asocia a arterioesclerosis en otros lechos vasculares,

incluyendo las arterias coronarias


J Quiles 2013

PREVALENCIA DE EAP

Selvin and Erlinger. Circulation. 2004;110:739,

0.61.9

6.7

13.7

1.1

3.1 2.8

15

0

5

10

15

20

25

40-49 50-59 60-69 >70

Hombres

Mujeres

12-25%

3-7%

<1%

Isquemia crítica de MMII

Claudicación intermitente

EVP asintomáticaTabaquismo, diabetes, dislipemia y HTA

aumentan el riesgo


J Quiles 2013

La enfermedad arterial periférica (EAP) se asocia

con un elevado riesgo de eventos CV y mortalidad en

pacientes con o sin enfermedad coronaria

conocida, independientemente de la presencia de

otros factores de riesgo.

Un ITB bajo (<0,9) detecta enfermedad arterial

periférica y en general es un índice de aterosclerosis

generalizada, y tiene un valor predictivo para eventos

cardiovasculares.

Un ITB bajo se asocia con aproximadamente el doble

de mortalidad CV a 10 años, comparado con la

correspondiente a la categoría de Framingham.

EAP Y RIESGO CARDIOVASCULAR


J Quiles 2013

Peripheral Vascular Outcomes

Lower ExtremityBypass Surgery

7%

MajorAmputation

4%

WorseningClaudication

16%

Lim

b O

utc

om

es

Adapted from Weitz JI, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.

Other CardiovascularMorbidity/Total Mortality

Nonfatal Cardiovascular Event(MI/Stroke, 5-yr Rate)

20%

5-yr Mortality 30%

Cardiovascular Cause 75%

Red

uce C

V R

isk

Intermittent

Claudication

5%

Population

>55 yr

Outcomes in Patients with Intermittent Claudication


J Quiles 2013

Supervivencia libre de enfermedad CV

Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-545.

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

— ITB 1.0<1.5 (n=3323)

— ITB0.9<1.0 (n=536)

— ITB0.8<0.9 (n=196)

— ITB<0.8 (n=213)

Años

Su

pe

rviv

en

cia

(%)

1 3 5 6420 Ptrend .001

Ptrend .001

% I

AM

% A

CV

N= 5084 65 años

0

5

10

15

20

25

1.0 a <1.50.9 a <1.00.8 a <0.90.8

RR = 2.7

RR = 2.0

RR = 1.3

0

2

4

6

8

10

1.0 a <1.50.9 a <1.00.8 a <0.90.8

RR = 1.0

RR = 3.6

RR = 2.6

Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845. Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.

ITB basalI*

(%)

0

20

40

60

70

50

30

10

Mortalidad total

Mortalidad Cardiovascular

*Mean participant follow-up 8.3 years

RELACIÓN ENTRE ITB Y MORTALIDAD

5.888 adultos >65 años. Seguimiento: 6 años

Cardiovascular Health Study


J Quiles 2013

Estudio CAPRIE:ITB: Predictor de eventos isquémicos

ITB

Relación Inversa entre ITB y

Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años

1

1.5

2

2.5

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Resgo R

ela

tivo a

IT

B =

1

10.2% de Incremento en el Riesgo Relativo

por cada 0,1 de descenso del valor del ITB

(P = 0.039)

Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9:1–128.


J Quiles 2013

Saw et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567–72

19,867 patients undergoing PCI


J Quiles 2013


J Quiles 2013

94 hospitales participantes

1410 pacientes con SCA ≥40 años y supervivientes a las primeras 48h.

Evaluación de la presencia de EVP con el ITB entre el 3º y 7º día

Bertomeu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:189-96

Estudio PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en el paciente con Síndrome Coronario Agudo)


J Quiles 2013

1410 pacientes

1397 pacientes

13 muertes hospitalarias

RESULTADOS

PAMISCA

Sep-Dic 2005

EAP

previamente

conocida

Nuevo

diagnóstico

(n=1.410 pacientes)

561

(39,8%)NO EVP

849

EVP

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

%

Prevalence of PAD in patients with acute coronary syndrome

100

(7,1%)

461

(32,7%)

Aumento del riesgo de mortalidad

intrahospitalaria y de complicacioens

cardiovasculares


J Quiles 2013

1410 pacientes

1397 pacientes


RESULTADOS

PAMISCA

Sep-Dic 2005

J. Hypertens 2009;27:341-7

Int J Clin Pract. 2009;63:1314-9

Rev Esp Cardiol 2010;63:54-9


J Quiles 2013

1410 pacientes

1397 pacientes

1156 pacientes


23 investigadores (241 pacientes) no

participaron en la fase de

seguimiento

PAMISCA

Sep-Dic 2005

PAMISCA

Seguimiento

(1 año)

1054 pacientes

102 pérdidas de seguimiento

RESULTADOS


J Quiles 2013

RESULTADOS

Seguimiento medio: 382 días.

Prevalencia de DM: 36%

Prevalencia de EVP: 39,9%

• EVP fue superior en pacientes diabéticos: 40,4%

vs. 33%; p = 0,02

Mortalidad global: 5,6% (59 pacientes)

Mortalidad cardiovascular: 4,5% (47 pacientes)


J Quiles 2013


J Quiles 2013

Tanto en DM como No DM, la presencia de

EVP se asoció a un incremento del riesgo

de mortalidad, principalmente por

aumento de la mortalidad cardiovascular.


J Quiles 2013

MORTALIDAD GLOBAL

HR: 7,52 (IC95% 3,52-16,06)

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR


J Quiles 2013

AJUSTE MULTIVARIADO

MORTALIDAD GLOBAL

* FEVI disponible en 923 pacientes

** FG disponible en 995 pacientes

DM, No EVP

EVP, No DM

DM y EVP

Edad

Infarto previo

Revasc previa

FEVI<40%*

Filtrado Glomerular**

HR (IC 95%)

1 2 4 80,50,25

1,56 (0,63-3,85)

1,82 (0,78-4,24)

4,05 (1,86-4,24)

1,06 (1,03-1,09)

2,07 (1,23-3,51)

0,53 (0,30-0,94)

2,23 (1,24-4,20)

0,99 (0,98-1,01)MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

DM, No EVP

EVP, No DM

DM y EVP

Edad

Infarto previo

Revasc previa

FEVI<40%*

Filtrado Glomerular**

1 2 4 80,50,25

1,66 (0,50-5,47)

2,79 (0,97-7,99)

6,61 (2,47-17,72)

1,06 (1,02-1,09)

2,29 (1,27-4,13)

0,51 (0,27-0,97)

3,50 (1,84-6,66)

0,99 (0,98-1,01)

HR (IC 95%)


J Quiles 2013

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL PERIFÉRICA


J Quiles 2013

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

• Utilidad limitada

• Sensibilidad 80%

CUESTIONARIO EDIMBURGO CUESTIONARIO ROSE


J Quiles 2013

Índice tobillo-brazo¿A quién, cómo y cuándo?


J Quiles 2013

ÍNDICE TOBILLO BRAZO

Método no invasivo, accesible, rápido y reproducible.

Sensibilidad: 95 % y Especificidad: 99% para el diagnóstico

de EVP (ITB ≤ 0.90 ).

Permite la estratificación de la severidad de la EVP.

Permite monitorizar la progresión de la enfermedad.

Predice eventos cardiovasculares y cerebrovasculares

Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 2306-2314

PAS tobillo

PAS brazoITB =


J Quiles 2013

PAS brazo derecho

• Arteria humeral

PAS brazo izquierdo

• Arteria humeral

PAS tobillo derecho:

• Arteria Pedia

• Arteria Tibial posterior

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO:

Dcho: PAS máxima pierna dcha

PAS máxima brazos

Izqdo: PAS máxima pierna izqda

PAS máxima brazos

PAS tobillo izquierdo:

• Arteria Pedia

• Arteria Tibial posterior

Hiatt W. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621

NORMAL: 0,91 –1,30

≤ 0,90: DIAGNÓSTICO DE EVP

• LIGERA: 0,71- 0,90

• MODERADA: 0,41-0,7

• SEVERA: ≤ 0.4

No compresible: > 1,3


J Quiles 2013

Determinación del índice tobillo-brazo:

Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino.

BRAZO:

- Esfingomanómetro + Doppler portátil (5-10 MHz) para medir la

presión de las arterias braquiales y tibiales anterior y posterior de

cada brazo y pie

- Colocar el manguito en la parte superior del brazo

- Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo

- Colocar la sonda Doppler sobre art. Braquial

- La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo

- PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales

y seleccionar la mayor (brazo derecho o izquierdo).


J Quiles 2013

TOBILLO:

- Colocar el manguito en el tobillo.

- PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores

- Seleccionar la mayor de cada pierna.

- Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media

Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo

El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente

PAS tobillo

PAS brazoITB =


J Quiles 2013

MÉTODO OSCILOMÉTRICO

EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)


J Quiles 2013

En personas sanas, el ITB es > 1

• ITB < 0,90 (≤ 0,9 en guía americana) define EAP

(S: 79%; E: 96%)

• ITB >1,4: arterias no compresibles. mortalidad.

• Para el diagnóstico en atención primaria:

– Un ITB < 0,8 o la media de tres ITB < 0,9

tuvieron un VPP ≥ 95%

– Un ITB > 1,1 o la media de tres ITB > 1

tuvieron un VPN ≥ 99%

EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)


J Quiles 2013

El índice tobillo-brazo debería realizarse en pacientes con:

Edad > 70 años.

Edad 50-69 años fumadores o diabéticos.

< 50 años diabéticos con otro FRCV (tabaco, DL, HTA)

Pulsos anormales en MMII

Síntomas sugestivos de claudicación intermitente o

dolor isquémico en reposo

Historia de enfermedad vascular en otro territorio

(coronario, carotídeo o renal).

ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;113:e463-e465.


J Quiles 2013

Contraindicaciones:

Flebitis

Linfangitis

Sospecha de una trombosis venosa superficial o profunda

En heridas abiertas localizadas en la zona de colocación del transductor

En inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.).


J Quiles 2013

taller Índice tobillo brazo

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