Pediatría II

20- Agosto-2013 Veronica Anahy Casarez Escobar

Generalidades del tamiz neonatalHipotiroidismo congénitoHiperplasia suprarrenal congénita

Tamiz neonatal

Cuando se realiza según la OMS (criterios)1. La enfermedad da lugar a una morbilidad grave (mental y física) o

una mortalidad, si no se diagnostica en el periodo neonatal.

2. La enfermedad no se detecta clínicamente por un simple examen físico en el periodo neonatal

3. Hay un tratamiento efectivo disponible

4. La enfermedad tiene una incidencia relativamente alta (>1/10 000 – 15 000 RN).

5. Hay un procedimiento analítico de estudio rápido, fiable y de bajo costo.

IMPORTANCIA Tratamiento oportuno

Evitar complicaciones graves

TamizajeneonatalPermite identificar los EIM(Errores Innatos delMetabolismo) en lasprimeras horas o díasposteriores al nacimiento

Consiste en obtenersangre por punción deltalón o del cordónumbilical y hacer pruebaspara diagnosticar posiblesenfermedades

NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.

Mas de 80 EIM (misma muestra)

Realizarlo a las 48 Hrs de vida del bebé (ideal)

Recién nacidos en riesgo de tener un

padecimiento metabólico

Resultado anormal

confirmar para establecer el

Dx

Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal

Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal

Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal

Hipotiroidismo congénito

CONCEPTO

• La deficiencia de hormonas tiroideas, que originan graverepercusión en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo yfuncional; esta deficiencia puede ser congénita o adquirida.

• Hipotiroidismo congénito o cretinismo tiene una frecuenciaaproximada de 1 en 3000 nacimientos, de ellos la disgenesia detiroides ocupa el 75-85%

CLASIFICACIÓN

Hipotiroidismo primario

Hipotiroidismo

secundario

Hipotiroidismo terciario

Glándula tiroides

Hipófisis

Hipotálamo

PERIODO PREPATOGÉNICO

Agente

• La causa de la disgenesia no se conoce

Huésped

• Predomina en sexo femenino (2:1)

• Mayor en el Síndrome de Down 5%

• Mutaciones en los genes: TTF1, FOXE1 y PAX-8

Ambiente

• No parece influir

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Disgenesia tiroidea: aplasia, ectópico

Defecto enzimático de la síntesis de hormonas

tiroideas

Deficiencia endémica de yodo (cretinismo

endémico)

Deficiencia de hormona estimulante de tiroides

(TSH)

Deficiencia de hormona liberadora de tirotrofina

(TRH)

Fármacos provenientes de la madre: yodo

radioactivo, fármacos antitiroideos, exceso de

yoduro, amiodarona, otros

PERIODO PATOGÉNICO

La mayoría es primario Glándula tiroides Tejido este ectópico (lingual, sublingual, subhioideo) o exista aplasia o hipoplasia

Producción nula de HT

Hipotiroidismo

ACCIONES DE LAS HT

Correcto crecimiento y desarrollo

Acción calorigénicaTermorreguladora

(hipotermia)Aumentan el consumo de

O2

Estimulan la síntesis y degradación de proteínas

(aumento de mucoproteinas y retención de H2O

extracelular, mixedema, llanto ronco, macroglosia)

Actúan en la síntesis, movilización y

degradación de glucógeno y en la utilización de

glucosa (poca energía, hipoglucemia)

Son necesarias en la conversión de caroteno a vitamina A (el aumento de

caroteno o casiona el color amarillento de la

piel)

Intervienen en la normalidad del gasto

cardiaco (hipotensión, bradicardia)

Estimulan la talla y su correcta diferenciación (talla baja con cortedad

del seg. Inf.)

Condicionan en parte la acción de la hormona de

crecimiento (GH)

Son necesarias en el desarrollo del SNC:

número de neuronas, mielinización, etc. (retraso

mental)

Actúan en la presencia de peristaltismo intestinal

(constipación)

Participan en la erupción dental

Son definitivas en la maduración esquelética (edad ósea retrasada)

ETAPA CLÍNICA

Signos y síntomas que pueden

presentarse en hipotiroidismo

congénito durante el primer mes de

vida

Peso >3 500 g al nacer

Fontanela posterior > 5 mm

Ictericia prolongada > 7 días

Piel seca y/o moteada

Hernia umbilical

Distensión abdominal

Letargia

Hipotermia

Constipación

Cianosis periférica

Dificultad para alimentarse

ETAPA CLÍNICA

De manera progresiva

Dificultad para ganar peso

Lengua gruesa

Llanto ronco

Fontanelas amplias

Facies mixedematosa

Edema de parpados

Cara redonda

Pelo bajo en frente

Puente nasal deprimido

Telecanto

Arrugas frontales

Macroglosia

Desaceleración de la talla (seg. Inf)

Retraso dentario

Esferas motora e intelectual dañadas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome de Wiedemann-Beckwith

Mucopolisacaridosis

DIAGNÓSTICO

• Tamizaje en sangre de cordón o talón: una gota en papel filtro y cuantificar T4 y TSH

• T4 <6.5 µg/dL

• TSH >20 µU/mL

• Si existe duda repetir el estudio

• Para confirmar:

• Perfil tiroideo

• Gammagrafía de tiroides: con 131I confirma la variante:

• Ultrasonido

• Radiografía de rodillas, lateral de pie y carpos

Hipotiroidismo por disgenesia de la glándula tiroides: laboratorio

Edad T4 TSH

Nacimiento (sangre de cordón)

3-5 días

2-6 semanas

<6.5 µg/dL

<7.0 µg/dL

<6.5 µg/dL

>20 µU/mL

>10 µU/mL

> 7 µU/mL

En edades posteriores la diferencia es mínima

Ausencia de epífisis femoraldistal en un lactante de 3meses de edad que nació atérmino. Éste es un signo delinicio del estado hipotiroideodurante la vida fetal.

Tratamiento

• Consiste en administras Hormonas Tiroideas

• Levo-tiroxina T4

• 10-15 µg/kg/día hasta los 11 meses de edad

• 4-5 µg/Kg/día de 1 a 5 años

• 3-5 µg/Kg/día de 5 a 10 años

• 2-3 µg/Kg/día en etapas posteriores

• En una sola toma al día por la mañana y no interrumpirse cuando haya episodios deenfermedad

• Mantener T4 en la mitad del rango normal durante los primeros 3años de vida

El tratamiento es una

urgencia: se pierden 3-5

puntos de coeficiente

intelectual por mes de

retraso.

LIMITACIÓN DE DAÑO

Seguimiento básico: monitorear T4 o T4L y TSH cada 45 días durante los

primeros 6 meses, después cada 2 meses hasta los 18

meses, cada 3 meses hasta los 3 años, después 1 o 2

veces al año hasta el final de la adolescencia

Mantener:

T4 entre 10-16µg/dL y

TSH < 6.5µU/mL

Valorar el crecimiento y desarrollo, el área

psicológica y sobre todo la desaparición de la

sintomatología, edad ósea.

El pronostico dependerá del momento en que se inicie la

terapéutica

A cara edematosa, expresión tristey el hirsutismo en la frente. Laspruebas mostraron una captacióninsignificante de yoduro radiactivo.El desarrollo óseo era propio de unrecién nacido.

B Tras cuatro meses detratamiento, obsérvese ladisminución del edema facial, ladisminución del hirsutismo de lafrente y la expresión de alerta.

HC Lactante de 6 meses

de edad, comía poco en

el período neonatal y

tenía estreñimiento.

Presentaba rinorrea

persistente y una lengua

de gran tamaño; estaba

muy letárgica; no tenía

sonrisa social ni control

cefálico.

Hiperplasia suprarrenal congénita

Concepto Conjunto de trastornos o bloqueos enzimáticos determinadosgenéticamente que dan por resultado la carencia o disminución decortisol en la síntesis de los corticoesteroides, lo que permitesuspender el mecanismo de retroalimentación negativo y liberar enforma exagerada adrenocorticotropina (ACTH), con la consiguientehiperplasia de la suprarrenal.

hipoproducción o hiperproducciónde hormonas sexuales y de

mineralocorticoides.

Entidades

20, 22 desmolasa

3ß-hidroxiesteroide-deshidrogenasa

17-α-hidroxilasa21-hidroxilasa

11-α-hidroxilasa

No afectan la síntesis de cortisol pero pueden producir hipoandrogenismo17,20-desmolasa (17,20 des) 17,20-hidroxiesteroide-desmolasa (17-BHSD)

Cada una originada por la deficiencia de una enzima especifica

Agente

• Deficiencia especifica de la enzima (21-OH) en la síntesis de los esteroides corticosuprarrenales, carencia que se ha producido por una mutación del gen CYP21

Huésped

• En todas las variantes de HCS interviene para su presencia la mutación doble deun gen autosomico resesivo (AR) que se ha heredado de los padres, los que sonportadores obligados. Se ha informado en todas las razas: en México sedesconoce su cuantía. Se presenta por igual en ambos sexos, pero se diagnosticamas en la mujer

Ambiente

• No parece influir

21-hidroxilasa o citocromo p450 o p450c21

Mas común

Impedimento parcial o total en la síntesis de cortisol y de aldoesterona

-Clásica

variante simple

• Carencia parcial de la enzima

• Solo virilización

Variante completa o total

• Carencia total de la enzima

• Virilización y pérdida de sal que conlleva a deshidratación

-Forma No Clásica

• Con carencia leve de la enzima

• Cuadro clínico de androgenismo

FORMAS

Periodo patogénico Síntesis de esteroides corticosuprarrenales, a partir de colesterol

Se realiza gracias a la presencia de enzimas gobernadas por genes, lo que conduce a la formación final de hormonas: aldosterona, cortisol, andrógenos y estrógenos

Correcto funcionamiento del organismo

Optima diferenciación sexual

Homeostasis corporal

Las personas con hiperplasia suprarrenal congénita carecen deuna enzima que la glándula suprarrenal necesita para producir lashormonas (cortisol, aldosterona…)

Al mismo tiempo, el cuerpo produce más andrógenos, un tipo dehormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparición temprana(o inapropiada) de características masculinas.

Niña: clitoromegalia, el orificio uretral desemboca junto con el orificio vaginal (hay seno urogenital), sinequia de labios menores y labios mayores con piel plegadiza semejando escroto, área genital y aréolas mamarias pigmentadas, ausencia de menstruaciones.

Varón: macrogenitosomia discreta, hiperpigmentación en pezones y aréolas; testículos de tamaño y características normales

Ambos: Virilización mayor: vello púbico, mayor musculatura, acné, talla baja por el cierre precoz de las epífisis.

FORMA CLÁSICA Manifestaciones clínicas de virilización

DEFICIENCIA DE LA ENZIMA 21-OH

Normal ♀ I II III IV V Normal ♂

CARENCIA TOTAL DE LA ENZIMA VARIANTE PERDEDORA DE SAL

6 -16 días de nacido:

• Detención de la curva de peso,

• Postración,

• Hipovolemia con signos graves de deshidratación, acompañada de vómito

Varones

• No se establece el Dx Muerte

Manifestaciones de virilización

Déficit de síntesis de aldosterona y aumento

de la actividad de renina plasmática

FORMA NO CLÁSICA DEFICIENCIA ENZIMATICA LEVE

Cuadro clínico de androgenismo tenue tardío:

(> 6 años, posible a cualquier edad)

Cuadro clínico variable: desde asintomático sólo

con alteraciones bioquímicas, hasta pubertad

precoz, hirsutismo (predomina), vello púbico y axilar, acné, irregularidades menstruales, infertilidad, enfermedad de ovarios poliquísticos y otros.

DIAGNÓSTICO

Signos clínicos Antecedentes

Sangre:

• Elevación de los corticoesteroides

• 17-OHP

• 300 y 1000 ng/dL dudoso

• >1000 ng/dL

• >1300 ng/dl prematuroz

Títulos hormonales

Tetosterona total o libre

Androstenediona

Dehidroepiandoesteronasulfato

Prueba con ACTH sintética IV 0.25 mg se mide 17-OHP basal, 60seg. Después..

Cromatina nuclear niñas

Positiva

XX

Cariotipo

Uretrocistograma

(seno urogenital)

Normograma de New

a) Clásica 1 200- 100 000 ng/dL

b) No clásica 2 000 – 10 000 ng/dL

c) Portadores 200 – 1 000 ng/dL

TRATAMIENTO

Restaurar el desequilibrio hormonal

Introducir glucocorticoides

Prednisona o prednisolonaVO 5 a 7 mg/m²/día

C/ 8 h o 12 h

Variante perdedora de Sal

Liquidos IV 100-125mL/Kg/día (según el estado de deshidratación)25% las primeras 2 hrsFisiologica 9g/1000 ¾ partes de solunción fisiologica y ¼ parte de solución glucosada al 10%Hidrocortizona IV 15-40mg/m²/día cada 6 a 8 hrs Por 24 a 48 hrsVigilar K+

ESQUEMA

No clásica VO 0.5 mg de Dexametasona por la noche

A, Niña de 6 años de edad conhiperplasia suprarrenal congénitavirilizante. La edad para la talla era8,5 años; la edad ósea era 13 años.

B, Obsérvese el aumento detamaño del clítoris y la fusiónlabial.

C, Su hermano, de cinco años deedad, era considerado normal porlos padres. La edad para la tallaera de 8 años; la edad ósea era de12,5 años.

Variantes de Hiperplasia suprarrenal congénita

Déficit Cortisol Aldosterona Virilizaciónen la mujer

Virilización en el varón

Esteroide secretado

Comentario

21-hidroxilasa parcial, virilizante simple

Grave con perdida de sal

11-ßHidroxilasa

3ß Hidroxiesteroidedeshidrogenasa/isomerasa

17α-Hidroxilasa

20,22 desmolasa

Normal

↓

↓

↓

↓

↓

↑

↓

↓

↓

↓

↓

++++

++++

++++

+

--

++

++

++

-

-Femenino o débilmente masculinizado

17-OH

17-OH

11-desoxicortisol11-desoxicorticoesterona

Compuestos Δ⁵3β-OH dehidroepiandrosterona

Corticoesterona y 11 desoxicorticoesterona

_

75%

25%

Hipertensión

Habitualmente se presenta con perdida de sal

Falta de feminización en la mujer

Deficiencia hormonal globalMuy pocos sobreviven aun con tratamiento

BIBLIOGRAFÍAPediatría MartínezSalud y Enfermedad del Niño y del Adolescente7ª edición

Nelson Tratado de Pediatría18ª ediciónhttp://www.uptomed.ir/Digimed.ir/nelson-textbook-of-pediatrics-18th-edition/Nelson_Textbook_of_Pediatrics__18th_Edition/HTML/1284.htm

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/034ssa202.html

http://diclim.com/tamiz-neonatal/67-enfermedades-del-tamiz-neonatal/

NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.