TANDA TERIMAFORMULIR PENCALONAN

PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2012

NO JENIS FORMULIR BANYAKNYA KETERANGA

N

1.

2.

3.

4.

Formulir Pencalonan Model :B-KWK KPU, B1-KWK KPU, B2-KWK KPU (Partai Politik)Formulir Pencalonan Model :B3-KWK KPU, B4 -KWK KPU, B5-KWK KPU,B6-KWK KPU B7-KWK KPU,B8-KWK KPU, BB-KWK KPU,BB1-KWK KPU,BB2-KWK KPU,BB3-KWK KPU,BB4-KWK KPU, BB5-KWK KPU,BB6-KWK KPU,BB7-KWK KPU, BB8-KWK KPU, BB9-KWK KPU,BB10-KWK KPU, BB11-KWK KPU(Partai Politik)Formulir Laporan Harta Kekayaan PenyelenggaraNegara (LHKPN)Soft copy Formulir Laporan Harta Kekayaan PenyelenggaraNegara (LHKPN)

Rangkap 2

Rangkap 4

Rangkap 2

1 buah

Bangkalan, ………………. 2012

Yang Menyerahkan

(……………………)

TANDA TERIMAFORMULIR PENCALONAN

PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2012

NO JENIS FORMULIR BANYAKNYA KETERANGA

N

1.

2.

3.

4.

Formulir Pencalonan Model :B-KWK KPU, B1-KWK KPU, B2-KWK KPU (Partai Politik)Formulir Pencalonan Model :B3-KWK KPU, B4 -KWK KPU, B5-KWK KPU,B6-KWK KPU B7-KWK KPU,B8-KWK KPU, BB-KWK KPU,BB1-KWK KPU,BB2-KWK KPU,BB3-KWK KPU,BB4-KWK KPU, BB5-KWK KPU,BB6-KWK KPU,BB7-KWK KPU, BB8-KWK KPU, BB9-KWK KPU,BB10-KWK KPU, BB11-KWK KPU(Partai Politik)Formulir Laporan Harta Kekayaan PenyelenggaraNegara (LHKPN)Soft copy Formulir Laporan Harta Kekayaan PenyelenggaraNegara (LHKPN)

Rangkap 2

Rangkap 4

Rangkap 2

1 buah

Bangkalan, ………………. 2012

Yang Menyerahkan

(……………………)

Yang Menerima

(……………………)

Yang Menerima

(……………………)

TANDA TERIMA

PARTAI :…………………………………

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGA

N

Bangkalan, ………………. 2012

Yang Menyerahkan

(……………………)

TANDA TERIMA

PARTAI :…………………………………

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGA

N

Bangkalan, ………………. 2012

Yang Menyerahkan

(……………………)

Yang Menerima

(……………………)

Yang Menerima

(……………………)

KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN BANGKALANJl. Pemuda Kaffa No. 1 Bangkalan

Telp. (031) 3091616 – Fax. (031) 3095456

TANDA TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Belas Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten Bangkalan menyerahkan DPS Empat Kecamatan (Modung, Arosbaya,

Klampis, Geger) ke percetakan untuk dicetak.

Yang Menyerahkan

(……………………)

Yang Menerima

(……………………)

KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN BANGKALANJl. Pemuda Kaffa No. 1 Bangkalan

Telp. (031) 3091616 – Fax. (031) 3095456

TANDA TERIMA

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Belas

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bangkalan menyerahkan DPS Dua Kecamatan (Tanah Merah,

Galis) ke percetakan untuk dicetak. Untuk Kecamatan Tanah merah yang berubah Desa Padurungan

dan Petrah.

Yang Menyerahkan

(……………………)

Yang Menerima

(……………………)