KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada tim penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul Manajemen Klaim Asuransi Kesehatan. Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini. Tim penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, tim penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, tim penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. Akhirnya tim penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca. Purwokerto, Juli 2011

Penulis

1

DAFTAR ISI Cover Lembar Pengesahan Kata Pengantar ............................................................................. i Daftar Isi ..................................................................................... ii Bab I Pendahuluan ....................................................................... 1 A. Latar Belakang ......................................................................... 1 B. Tujuan ..................................................................................... 2 Bab II Pembahasan ...................................................................... 3 A. Administrasi Klaim ................................................................ 5 B. Cara Pengajuan Klaim ............................................................ 7 C. Organisasi Administrasi Klaim ............................................... 9 D. Tujuan Administrasi Klaim .................................................... 11 E. Pemeriksaan Klaim ................................................................ 12 F. Standarisasi Formulir Klaim.................................................... 14 G. Claim Prosessing .................................................................... 16 H. Coordination of Benefit .......................................................... 24 I. Claim Fraud dan Abuse .......................................................... 26 J. Kasus Manajemen Klaim ........................................................ 26 Bab III Kesimpulan ...................................................................... 30 Daftar Pustaka ............................................................................. 31

2

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Jasa produk asuransi memberikan proteksi kepada individu maupun organisasi dari kemungkinan kerugian finansial akibat terjadinya resiko yang mereka pertanggungkan pada perusahaan asuransi. Artinya, perusahaan asuransi menjual janji atau jaminan untuk membayar kerugian keuangan bila resiko tersebut terjadi pada tertanggung. Perusahaan asuransi

mempertimbangkan untuk membayar penuh klaim sesuai dengan janji yang disepakati ketika polis ditawarkan dan disepakati. Membayar segera dengan cara yang baik pada setiap klaim yang valid berefek pada kepuasan peserta yang selanjutnya berefek terhadap kesuksesan perusahaan dalam jangka panjang. Manajemen klaim merupakan fungsi yang sangat penting dalam bisnis asuransi. Unit inilah yang sangat berperan pada kehidupan perusahaan yang menentukan apakah suatu klaim harus dibayar segera, ditunda atau ditolak. Secara langsung unit ini juga berpengaruh dalam nenetukan arus kas keuangan perusahaan. Yang juga sangat penting adalah unit ini sangat berperan dalam membangun citra perusahaan. Kinerja pelaksana fungsi klaim merupakan salah satu determinan paling penting yang menetukan reputasi sebuah perusahaan asuransi dan

mempengaruhi pula kondisi keuangan perusahaan. Kinerja klaim juga berdampak langsung kepada kepuasan konsumen. Dalam suasana kompetisi yang semakin ketat antara perusahaan-perusahaan asuransi dewasa ini, maka kinerja klaim menjadi salah satu indicator kemampuan bersaing

(competitiveness) suatu perusahaan asuransi. Klaim merupakan terminologi yang sering digunakan dan menjadi jargon bisnis dunia perasuransian termasuk asuransi kesehatan. Definisi klaim dalam asuransi kesehatan tidak mempunyai perbedaan signifikan dengan arti kata yang sama yang digunakan dalam konteks bisnis asuransi lainnya. Definisi

3

klaim adalah proses dimana pertanggungan dibayarkan kepada tertanggung atau ahli waris (claim is a process by which benefits are paid to insured and beneficiaries) oleh asuradur atau perusahaan asuransi.

B. Tujuan Penyusunan makalah ini bertujuan agar kita lebih mengenal bagaimana tatacara pengajuan klaim pada asuransi yang baik dan benar, sehingga dalam pelaksanaan di lapangan kita tidak mudah dikelabui oleh pihak-pihak tertentu.

4

BAB II PEMBAHASAN

Penggunaan istilah klaim dalam kenyataan sehari-hari telah berkembang sesuai dengan perkembangan konsep dan model asuransi kesehatan. Pada asuransi kesehatan komersial (indemnity) yang ditandai dengan pembayaran fee for service kepada pelayanan kesehatan (PPK). Klaim dalam hal ini merupakan penggantian bayar (reimbursement) oleh tertanggung kepada perusahaan asuransi atas pembiayaan pelayanan kesehatan yang telah dibayarkan. Pada perkembangan berikutnya pada moel managed care yang berorientasi pada pengendalian biaya dimana diterapkan pembayaran praupaya kepada providers, klaim peserta hanya terjadi pada kondisi-kondisi tertentu, misalnya pada kasus gawat darurat atau emergency. Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian provisi polis yang disepakati bersama oleh kedua pihak. Pada manajemen klaim ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan, antara lain : 1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian. Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban. 2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua belah pihak. Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat berbentuk saling percaya, saling mengikat secara etis, secara adat, dan secara hokum. 3. Adanya informed consent. Informed artinya kedua pihak mengetahi dan memahami semua aspek yang mengikat mereka. Adapun consent adalah ikatan tersebut dilakukan

5

dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman, atau tipuan. 4. Didokumentasikan. Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua belah pihak ini diperlukan untuk mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak disengaja. Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua pihak secara tertulis. Sertifikat polis ini biasanya ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai dnegan nilai yang berlaku pada saat itu.

Dalam bisnis asuransi, klaim dilakukan kedua pihak, yaitu perusahaan asuransi dan peserta. Pihak peserta melakukan klaim sesuai dengan yang dijanjikan oleh perusahaan asuransi, misalnya mengenai : a. Kepesertaan (kartu peserta) b. Pelayanan pembayaran ganti bayar (reimbursement) c. Pelayanan kesehatan Adapun puhak perusahaan asuransi biasa mengajukan klaim dalam bentuk : a. Pembayaran premi b. Peserta mematuhi kesepakatan dalam menggunakan hak-haknya.

Manajemen klaim asuransi kesehatan pada hakekatnya adalah pengaturan atau pengelolaan proses klaim peserta asuransi (insured) dan klaim pemberi pelayanan kesehatan (provider) kepada perusahaan asuransi (asuradur). Dalam perkembangan bisnis asurasni kesehatan, klaim menjadi lebih rumit karena danya keterlibatan pihak-[ihak lain, dimana pola ikatan kedua belah pihak yang berinteraksi dapat bervariasi. Hal ini dapat terjadi pada perusahaan asuransi yang memiliki rumah sakit (PPK) atau jaringan kesehatan yang dimiliki oleh perusahaan asuransi atau kehadiran badan-badan perantara yang ikut terlibat dalam manajemen klaim.

6

Kehadiran badan-badan perantara dalam usaha asuransi dapat bermacammacam, ada yang resmi (broker dan agen) dan ada yang tidak resmi (Aanbrenger/pembawa usaha). Disamping adanya perbedaan pola ikatan karena kehadiran pihak lain, klaim juga akan berbeda karena perbedaan jenis asuransi yang dijual, yaitu asuransi tradisional (indemnity) atau managed care. Banyaknya pihak yang terlibat dan perbedaan pola ikatan kerja sama mengakibatkan dibutuhkannya tingkat komunikasi dan kordinasi kerja yang lebih tinggi, sehingga manajemen klaim menjadi lebih kompleks. Manajemen klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu administrasi klaim (claim administration) dan prosesi klaim (claim processing).

A. Administrasi Klaim Administrasi klaim menurut definisi HIAA (Health Insurance

Association of America) adalah proses pengumpulan bukti atau fakta yang berhubungan dengan kejadian sakit dan cedera, melakukan perbandingan dengan ketentuan polis dan menentukan manfaat yang dapat dibayarkan kepada tertanggung atau penagih klaim. Dalam administrasi klaim melibatkan unsur-unsur sebagai berikut : a. Tertanggung b. Pemegang polis c. Perusahaan asuransi kesehatan d. Provider pelayanan kesehatan Tertanggung Dalam hal ini tertanggung (insured) sesegera mungkin harus melaporkan atau member informasi dan mengajukan berkas klaim kepada pihak pennaggung atau perusahaan asuransi (insurer). Dalam mengajukan berkas klaim, ada beberapa hal yang harus dipenuhi oleh tertanggung, yaitu: melengkapi berkas-berkas klaim seperti: kwitansi asli, resep obat dan data lain, misalnya surat jaminan pelayamam kesehatan (presertifikasi) untul kasus rawat inap dan atau pemebedahan Pemegang polis

7

Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok (group health insurance), polis biasanya dipegang oleh divisi atau bagian personalia. Dalam hal administrsi klaim, pemegang polis harus secepatnya member informasi kepada perusahaan asuransi tentang adanya peserta yng mengajukan klaim dan memastikan bahwa pengajuan klaim atau tertanggung masih eligible. Dalam pengajuan klaim, pemegang polis juga berperan dalam melakukan skrining terhadap kelengkapan berkas klaim dan eligibilitas pengaju klaim sebelum diajukan ke perusahaan asuransi. Pemegang polis merupakan mitra kerjasama perusahaan asuransi dalam melakukan investigasi atau penyelidikan terhadap klaim-klaim yang bermasalah. Perusahaan Asuransi Dalam hal ini perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia memngembangkan prinsip-prinsip manajemen klaim yang baik dan benar dan tidak merugikan tertanggung. Prosedur kalim yang ditetapkan juga harus efektif dan efisien, disamping harus mampu melakukan penekanan biaya (cost containment). Perusahaan asuransi harus menyediakan pedoman atau petunjuk yang jelas mengenai prosedur dan proses klaim kepada setiap tertanggung terutama kepada pemegang polis untuk group helath insurance. Pemberi Pelayanan Kesehatan Dalam administrasi klaim, provider pelayanan kesehatan beik rumah sakit, klinik, apotik, ataupun dokter praktek harus memberi informasi yang jelas dan benar mengenai pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada tertanggung. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus sesuai dengan hakhak tertanggung. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus sesuai dengan hak-hak tertanggung tentang pelayanan kesehatan yang dijamin oleh perusahaan. Ada produk asuransi kesehatan yang membatasi pelayanan untuk kehamilan, melahirkan, penyakit akibat hubungan seksual, HIV, gagal ginjal, dan bedah jantung. Ada juga polis yang membatasi semua pelayanan yang berkaitan dnegan kencantikan, kebugaran, vitamin dan food supplement tidak dijamin oleh perusahaan asuransi. Pengecualian pelayanan

8

kesehatan harus diketahui olehsemua pihak secara jelas dan sadar untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman. Hal ini sering menimbulkan konflik antara perussahaan asuransi, tertanggung dan pemberi pelayanan kesehatan.

B. Cara Pengajuan Klaim Pengajuan klaim dapat dibedakan atas 3 cara, yaitu: 1) Pengajuan klaim langsung oleh tertanggung (direct submission); 2) Pengajuan klaim oleh pemegang polis dan group helath insurance (policyholder submission); 3) Pengajuan klaim oleh perusahaan pengelola administrasi (third party submission) 1) Direct submission Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan langsung klaimnya ke perushaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi atas yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada tertanggung. Direct submission dapat dilakukan dengan pendekatan calim kit, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dnegan claim kit yang mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir tersebut dan bagaimana cara melakukan pengajuan klaim. Pendekatan claim kit dikembangkan khusus untuk digunakan oleh perusahaan besar. Karena pendekatan ini sukses dilakukan, beberapa perusahaan asuransi memperluas pendekatan ini pada kelompok yang lebih kecil, yaitu kurang dari 100 jiwa dan pada peserta perorangan. Selain itu dapat diajukan dengan pendekatan card-only, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan kartu yang menjelaskan atau mengidentifikasi benefit-benefit yang diperoleh. Pendekatan kartu, baik untuk perusahaan yang besar, dengan lokasi yang terpusat dan populasi pekerja yang stabil serta menyediakan rencana pengeluaran medis dengan beberapa batasan dan pengecualian. Manfaat pengajuan klaim dnegan direct submission antara lain : Meringankan beban administrasi pemegang polis Mempermudah proses penagihan Melindungi informasi, contoh : informasi medis

9

2) Policyholder submission (group health insurance) Pengajuan klaim yang diajukan oleh pemegang polis, tertanggung menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis, baisanya kepada bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir klaim beserta intruksinya kepada tertanggung pengaju klaim. Setelah menerima bebas klaim yang lengkap dari tertanggung / insured, kemudian pemegang polis mereview kelengkapannya dan menyatakan bahwa pengaju klaim eligible untuk dijamin dan kemudian mengirimkan berkas klaim tersebut kepada perusahaan asuransi. Langkah-langkah pengajuan klaim oleh pemegang polis adalah sebagai berikut : Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta atau tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi kesehatan yang dikelola oleh pemegang polis kelompok perusahaan. Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan perlayanan yang mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan. Pemegang polis memebrikan formulir klaim kepada tertanggung beserta instruksi pemngisiannya. Formulir yan telah diisi lengkap dan telah diterima dari tertanggung tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan asuransi kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan memproses kalim dan mengirimkan pembayran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada provider. Pembayaran klaim juga dilakukan langsung ke perserta asuransi. 3) Third-Party submission Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA (Third-Party Administration) dengan memebrikan kewenangan untuk melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dnegan perusahaan asuransi.

10

Namun ada beberapa kerigian bila menggunakan jasa TPS (ThirdParty Administration), antara lain : Third-Party Administrator cenderuang menggunakan sistem yang mereka kembangkan sendiri. Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek administrasi. Menambah biaya. Di awal tahun 1980, beberapa perusahaan asuransi telah memulai melakukan administrasi pengajuan klaim secara elektronik dengan memanfaatkan teknologi informasi yang disebut dengan electronic claim submission. Sistem pembayaran klaim ini merupakan suatu sistem yang memungkinkan pemberi pelayanan kesehatan (PPK) melakukan pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi secara elektronik (komputerisasi), sehingga menghilangkan fungsi berkas klaim. Sistem ini membutuhkan keseragaman formulir penagihan klaim sehingga dapat diproses secara baik oleh sistem computer. Untuk itu, Asosiasi Ahli Asuransi Kesehatan Amerika bekerja sama dengan asosiasi rumah sakit, perusahaan asuransi dan pihak-pihak provider telah mengembangkan suatu bentuk formulir pengajuan klaim yang seragam untuk semua perusahaan asuransi kesehatan di Amerika. Penerapan sistem ini memungkinkan untuk dapat melakukan pengajuan klaim yang lebih efisien dan cepat serta meminimalisasikan kesalahan.

C. Organisasi Administrasi Klaim Organisasi administrasi kalim dapat berbentuk: 1) Home Office Claim Administration atau 2) Field Office Claim Administration. 1) Home Office Claim Administration Penanganan dan pembayaran kalim dilakukan terpusat (centralized) dan biasanya ada bagian khusus yang mengelola dan bertanggung jawab terhadap kebenaran klaim. Dengan manajemen klaim terpusat, dapat

11

memudahkan terjadinya komunikasi antar unit. Ada beberapa keuntungan yang didapatkan dengan klaim yang dikelola oleh kantor pusat : Penanganan klaim dapat cepat dan segera, efisien, dan konsisten karena konsentrasi petugas klaim pada satu lokasi dan tersedianya orang yang profesional seperti dokter dan pengacara. Kemudahan dalam pencatatan oleh staf klaim mengenai perubahan yang dapat mempengaruhi pembayaran klaim dan formulir-formulir baru. Kemudahan dalam pelatihan untuk staf baru yan gmelakukan klaim. Pengelolaan klaim dari kantor pusat seringkali diorganisir dalam satu atau dua cara, yaitu single department yang menangani semua klaim atau separate department yang menangani klaim individual terpisah dengan klaim kelompok. 2) Field Office Claim Administration Mekanismenya sama dengan home office, namun jalur hubungan dengan peserta dan pemegang polis lebih dekat sehingga pelayanan lebih bersifat personal. Ada beberapa keuntungan yang diperoleh dengan Field Office Claim Administration antara lain : Pelayanan yang diterima pemegang polis atau tertanggung lebih cepat. Pengawasan terhadap fraud dan abuse lebih mudah. Penyelesaian terhadap masalah lebih mudah. Beberapa perusahaan asuransi juga melakukan desentralisasi pengelolaan klaim dengan memberikan otoritas kepada kantor cabang untuk memproses klaim. Pengelolaan klaim di kantor cabang dilakukan berdasarkan

pertimbangan kondisi geografi dan jumlah peserta, namun mekanismenya sama dengan apa yang diterapkan di kantor pusat. Jumlah dan lokasi kantor cabang pengelola klaim, tergantung dari distribusi geografi pemegang polis dan populasi peserta asuransi, tipe asuransi kesehatan komersial atau managed care ayng ditawarkan oleh perusahaan dan kebutuhan kompetitif utnuk pelayanan klaim di daerah tersebut. Derajat kewenangan yang dimiliki kantor cabang biasanya sesuai dengan volume klaim yang ditangani.

12

Dalam mengelola administrasi klaim diperlukan penanganan yang sungguh-sungguh dan kerja sama yang baik antara pihak-pihak yang terkait. Health Insurance Association of America (HIAA) emnerangkan bahwa dalam melakukan tugasnya departemen klaim berpedoman pada filosofi manajemen klaim, yaitu dnegan berlaku adil, efisien, dan tepat waktu dalam setiap penyelesaian klaim. Sudah seharusnya, departemen klaim harus aktif dalam memelihara komunikasi dan kordinasi yang baik dnegan departemen lain. Sebagai contoh, hubungan departemen medis untuk menilai kelayakan klaim dan penanganan kasus-kasus/ Case Management dan Utilization Review Unit. Seperti halnya dengan komunikasi internal, komunikasi eksternal dengan pihak-pihak yang terkait diluar perusahaan asuransi juga penting dilakukan oleh departemen klaim seperti : rumah sakit, perusahaan asuransi, dan lain-lain. Selain komunikasi dan koordinasi yang baik, dalam mengelola klaim perusahaan asuransi memerlukan fasilitas-fasilitas yang memadai seperti sumber daya manusia yang handal, teliti dan jujur, kesiapan sistem, prosedur dan penataan yang baik, juga didukung oleh teknologiyang cepat dan canggih. Menurut The International Claim Association (ICA), 1994, untuk mengelola klaim yang efektif dibutuhkan personil, sistem dan prosedur yang handal. Personil klaim harus mempunyai pengetahuan, keahlian dan professional dalam bidang administrasi klaim, sedangkan prosedur untuk dapat mencegah kesalahpahaman tentang isi polis, menghindari kesenjangan pengertahuan antara peserta dan perusahaan asuransi dan menjaga keakuratan dan kerahasiaan data/klaim.

D. Tujuan Administrasi Klaim Secara garis besar, adminitrasi klaim mempunyai tiga tujuan yaitu : Membayar seluruh klaim yang telah diverifikasi dan tepat sesuai dengan polis. Mengumpulkan dan mengelola data klaim yang tersedia untuk akuntan/laporan, statistik, analisa dan penyelidikan terhadap

13

data yang meragukan dan data yang diperlukan untuk pembayaran. Melakukan penekanan biaya (cost containment) dalam rnagka mencapai tujuan perusahaan dalam memperoleh profit yang maksimal. Secara singkat, adminitrasi klaim merupakan proses yang terdiri dari : Penerimaan klaim, merupakan pengumpulan data yang

berhubungan dengan kesakitan serta biaya yang dikeluarkan. Pemeriksaan klaim (verifikasi klaim), dilakukan dnegan cara membandingkan klaim peserta dengan provisi polis. Menetukan tertanggung. Melakukan pembayaran klaim. E. Pemeriksaan Klaim Pemeriksaan klaim meripakan simpul yang sangat penting dari administrasi klaim, karena simpul ini sangat menentukan kinerja dari departemen klaim. Peran dari pemeriksa klaim sangat kritis dalam melakukan penilaian klaim, apakah suatu berkas klaim sahih untuk dibayar. Pemeriksaan klaim, yang juga disebut verivikator klaim atau spesialis klaim, kaitannya dengan atasan mereka, bertanggung jawab untuk menetukan kewajiban perusahaan untuk membayar setiap tagihan klaim. Setiap pemeriksaan klaim meneliti setiap klaim untuk meyakinkan bahwa klaim itu sahih dan menolah klaim yang cacat atau klaim yang curang (fraudulent). Umumnya perusahaan membayar segera proporsi terbesar klaim yang ditunda karena dibutuhkan informasi lebih lanjut. Akhirnya, hanya sebagian kecil proporsi klaim yang ditolak karena tidak sesuai dengan perjanjian polis atau curang. Pada proses pemeriksaan klaim, verifikator klaim mempunyai 3 tujuan : Sensitif terhadap posisi setiap penagih klaim, yang memungkinkan telah menderita kerugian. jumlah klaim yang akan dibayar kepada

14

Membayar setiap klaim secepat mungkin, dengan tetap melakukan investigasi secara adekuat. Meminimalkan biaya proses manajemen klaim. Pemeriksa klaim dilatih untuk santun dan ramah keitka komunikasi langsung maupun tertulis dengan penagih klaim. Walaupun pada situasi kemungkinan tertundanya pembayaran rutin klaim; pemeriksa klaim harus bersikap kooperatif untuk meyakinkan penagih klaim untuk sedikit bersabar dan tidak mengajukan keluhan pada perusahaan. Perusahaan asuransi mempunyai tanggung jawab untuk membayar segera dan adil setiap klaim kepada tertanggung. Di Amerika, kewajiban ini dituntut oleh undang-undang bahwa setiap perusahaan harus membayar klaim pada periode tertentu (15 hari), apabila tidak dibayar tepat waktu, sedangkan perusahaan telah menerima bukti klaim secara lengkap, maka perusahaan wajib membayar bunga sesuai dengan keterlambatan waktu pembayaran, mayoritas Negara bagian di Amerika memeberlakukan undang-undang yang menjatuhkan denda atau pinalti kepada perusahaan asuransi yang gagal melaksanakan pemabayaran klaim dengan segeradan adil. The National Insurance Commisioners (NAIC) model Unfair Claim Settlement Practices Act, digunakan oleh banyak Negara bagian Amerika sebagai basis undang-undang untukmencegah praktek manajemen klaim yang tidak baik. Tentunya, kecepatan membayar klaim harus disertai dengan kehati-hatian dalam menentukan apakah klaim sahih dan layak segera dibayar, karena ada sejumlah kecilklaim yang tidak harus dibayar akibat salah interpretasi dari provisi polis atau kemungkinan klaim yang curang. Untuk dapat melakukan fungsinya dengan baik, pemeriksa klaim banyak tergantung dari pelatihan professional yang didapatkan oleh pemeriksa klaim dan manajemen klaim departemen. Suatu cara untuk meningkatkan

professional antara personel departemen klaim, banyak perusahaan asuransi mengembangkan prinsip umum untuk proses manajemen klaim. Prinsip umum tersebut dapat tertulis maupun tidak berupa konvensi yang selama ini berlaku pada perushaan. Suatu pedoman yang dapat dipakai oleh perusahaan dalam

15

menegmbangkan prinsip tersebut adalah yang telah dikembangkan oleh Asosiasi Klaim Internasional (International Claim Association / ICA). Untuk tidak mengurang arti dan maksud yang hendak disampaikan oleh ICA, penulis sengaja mengutip bahasa aslinya sehingga pembaca dapat menarik pengertian lebih baik.

F. Standarisasi Formulir Klaim Sering terjadi konflik antara PPK dengan asuradur oleh karena bervariasinya formulir klaim yang digunakan. Tidak seragamnya formulir klaim tentunya menyebabkan kesulitan yang harus dihadapi oleh personel klaim PPK untuk menagih pelayanan kesehatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Dapat dibayangkan kesulitan semakin meningkat, bila suatu PPK melakukan kontrak kerja sama dengan banyak asuradur. Setiap asuradur menggunakan formulir klaim yang berbeda dan menuntut perlakuan yang berbeda pula. Petugas klaim PPK sering mendapat kesulitan untuk mengisi formulir yang harus sesuai dengan tuntutan asuradur. Sering dijumpai klaim PPK ditolak oleh asuradur karena formulir klaim tidak diisi sesuai dengan standar asuradur. Tidak standarnya formulir klaim menimbulkan konflik antara PPK dengan pihak asuradur. PPK merasa dirugikan karena telah melaksanakan fungsi dan tanggung jawabnya (melayani pasien), tetapi pihak asuradur menolak atau menunda pembayaran klaim segera yang menjadi hak mereka. Timbulnya konflik antara kedua belah pihak yang bekerja sama ini dapat dimngerti. Dari aspek finansial, PPK merasa dirugikan karena terganggunya cash flow dan meningkatnya cost of money bila menggunakan dana bank. Disamping itu, tidak standarnya formulir klaim juga berefek sulitnya pihak PPK untuk memperkirakan beban kerja personel untuk mengelola klaim pada pihak asuradur. Dipihak lain, asuradur juga mendapat kesulitan untuk membayar klaim segera karena tidak dapat melakukan verifikasi klaim. Kelengkapan dan

16

kebenaran pengisian formulir klaim menjadi persyaratan utama untuk menentukan validitas klaim oleh asuradur. Pada akhirnya, pihak yang paling dirugikan dari situasi konflik ini adalah pasien (pemegang polis). Biasanya, pelayanan terhadap pasien menjadi kurnag bermutu. Malahan, pada beberapa pasien tidak dapat dilayani oleh PPK sebelum masalah kali mini dibereskan oleh pihak asuradur. Kalau konflik terus berlanjut, kemana pemegang polis harus mengadu dan siapa yang harus melindungi hak mereka? Sedangkan, kebutuhan pelayanan pasien bersifat segera malah kadang-kadang bersifat darurat. Untuk mencegah terjadinya konflik antara PPK dan asuradur sudah saatnya juga dipikirkan untuk membuat komitmen bersama penggunaan formulir klaim standar pada industri asuransi kesehatan di Indonesia. Di Amerika, masalah ini telah ditanggulangi dengan menghunakan formulir klaim standar. Formulir ini dirancang sederhana, tetapi cukup lentur untuk digunakan pada variasi yang besar danmemenuhi kebutuhan PPK dan asuradur. Contoh dari permasalahan ini adalah Health Insurance Claim Form (HC FA-1450) dan Uniform Billing Form (UB 92). Formulir ini digunakan oleh rumah sakit dan institusi kesehatan lain. Formulir menyediakan informasi standar seperti diagnosa penyakit,

pengobatan, pelayanan, dan suplai serta biaya pelayanan. UB 92 telah digunakan oleh asuradur medicare dan medical dari mayoritas asuradur. Adapun HC FA-1450 telah disetujui oleh Asosiasi Dokter Amerika sebgai usaha untuk mengurangi dan menyederhanakan administrasi klaim oleh PPK. (HIAA, Health Insurance Nets & Bolts, Washington DC, 2001). Meningkatnya perkembangan industri kesehatan dimasa depan menuntut kebutuhan untuk standarisasi klaim. Masalahnya, siapa yang seharusnya bertanggung jawab untuk mengembangkan formulir klaim ini? Badan pemerintah yang bertanggung jawab untuk mengatur masalah ini sebenarnya adalah Direktorat Asuransi Departemen keuangan dan Direktorat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI. Sudah waktunya kedua direktorat ini bekerja sama dengan Asosiasi Rumah

17

Sakit, Bapel, Asuransi Kesehatan dan Persatuan Ahli Manajemen Jaminan Kesehatan Indonesia (PAMJAKI) mengembangkan formulir standar yang dapat digunakan oleh industri asuransi kesehatan di Indonesia. Bila rancangan formulir kalim telah disepakati, perlu pijakan legal untuk mewajibkan semua pihak untuk menggunakan formulir ini. Bila mungkin, dapat diterbitkan Peraturan Pemerintah atau setidak-tidaknya Keputusan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri Kesehatan RI yang memutuskan, mewajibkan, dan mengatur penggunaan klaim standar di Indonesia.

G. Claim Processing (Prosesi Klaim) Prosesi klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan membuktikan bahwa telah terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta melakukan pembayaran yang sesuai pada waktu yang telah ditetapkan. Prosesi klaim merupakan kegiatan yang kompleks, mulai dari klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau ditolak. a. Tujuan Prosesi Klaim Tujuan prosesi klaim adalah untuk : Membayar semua klaim yang valid. Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan, baikyang disengaja (fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam melakukan klaim. Memenuhi peraturan pemerintah. Menghindari atau mencegah tuntutan hukum. Mengkoordinasikan benefit. Melakukan control terhadap biaya klaim (claim cost). b. Syarat Pengajuan Klaim Prosesi klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi

(pembayaran) serta melakukan investigasi bila dicurigai ada kecurangankecurangan, baik yang disengaja (fraud) ataupun yang tidak disengaja (abuse).

18

Sebelum klaim diajukan, ada beberapa syarat yang harus dilengkapi, baik untuk klaim rawat jalan maupun klaim rawat inap. Dari pengamatan penulis, hampir seluruh perusahaan asuransi di Indonesia masih menggunakan klaim kit yang terdiri dari sejumlah formulir, identitas diri, dan bukti transaksi yang telah terjadi. Berikut adalah syarat yang biasanya harus dipenuhi pada prosesi klaim manual, dimana penagih klaim harus menyerahkan klaim kit secara lengkap kepada asuradur, antara lain : 1. Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku. 2. Formulir keterangan medik, yang berupa : Identitas pasien. Tanggal pemeriksaan. Diagnosa. Tindakan yang dilakukan / tindakan khusus. Rincian biaya. Tanda tangan dokter yang memeriksa dan tanda tangan pasien. 3. Fotokopi resep 4. Formulir-formulir penunjang diagnostic yang dilakukan. 5. Kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari PPK yang mengajukan klaim. Adapun beberapa syarat pengajuan klaim rawat inap adalah sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku 2. Kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari PPK yang mengajukan klaim. 3. Rincian biaya/billing rumah sakit 4. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, jenis obatobatan dan tindakan khusus. 5. Resume medik dari dokter yang merawat, yang menggambarkan riwayat penyakit selama dalam perawatan.

19

6. Surat jaminan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi (presertifikasi). c. Jenis Klaim Berdasarkan sudut pnadnag pihak yang mengajukan penggantian biaya maka klaim dapat dibedakan menjadi dua, yaitu: 1. Klaim Perorangan Klaim perorangan adalah suatu penggantian biaya (reimbursement) yang terjadi pada asuransi indemnitas. 2. Klaim Provider Klaim dari provider terjadi pada asuransi produk managed care dimana ada ikatan kerjasama antara perusahaan asuransi atau Bapel IPK dengan provider yang dibayar secara praupaya. Klaim dapat dilakukan oleh: klinik, dokter spesialis, rumah sakit, apotik, dan optik d. Personel Prosesi Klaim Pada unit prosesi klaim terdapat dua jenis personel yang berperan sesuai dengan tugas dan fungsi dari unit tersebut. Biasanya, personel prosesi dibagi pada dua kelompok personel yaitu klaim register atau klaim analis. 1. Claim register Menerima pengajuan klaim dari penagih klaim (claimant) baik peroranganmaupun perusahaan ataupun klaim dari provider. Melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen pengajuan klaim. Melakukan registrasi dokumen klaim yang diajukan dengan cara memasukkan data tersebut ke dalam sistem informasi asuransi kesehatan yang telah dikembangkan. 2. Claim analist Menerima dokumen pengajuan klaim yang sudah diregistrasi.

20

Menganalisis dokumen penagihklaim dengan kesesuaian jaminan yang tertera pada polis. Memasukkan keputusan analis, baik medis maupun non medis ke dalam program dengan membuat kode (coding). Menyerahkan dokumen penagih klaim yang telah selesai dianalisis kemudian disahkan oleh manager bagian / unit klaim untuk dilakukan pembayaran.

e. Audit Klaim

Membuat laporan claim ratio.

Audit klaim dibedakan menjadi tiga bentuk audit : 1. Large Amount Audit Biasanya perusahaan asuransi mengembangkan kebijakan untuk setiap klaim yang melebihi jumlah tertentu atau mahal (dengan diagnosa tertentu). Klaim ini wajib diserahkan kepada personel yang ditunjuk untuk melakukan pemeriksaan klaim tersebut. Setelah dilakukan pemeriksaan dan seksama dan hati-hati atas kebenaran klaim, kemudian disahkan pembayarannya. 2. Random Sample Audit Metode audit ini biasanya dilakukan secara rutin dalam waktu tertentu dengan mengambil sampel klaim secara acak, kemudian dikirimkan oleh administrator klaim kepada perusahaan asuransi untuk di-review. Pengkajianklaim bertujuan untuk melihat apakah penilaian dilakukan dengan tepat; pemeriksaan klaim sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Metode ini digunakan untuk memastikan bahwa semua arsip terjaga dengan baik, bukti-bukti dalam jumlah dan kualitas yang cukup. Klaim dibayarkan tepat waktu dan proses klaim dijalankan sesuai dengan tata cara yang berlaku. 3. Onsite Audit Dengan onsite audit, perusahaan asruansi secara random meriview dokumen tertutup dan dokumen aktif dikantor administrator

21

perusahaan peserta kelompok pemegang polis. Hal ini penting untuk melihat dan mengetahui perilaku personel yang memproses klaim. Apakah mereka memahami benefit dengan baik; dan melihat apakah klaim diproses dengan cara yang sesuai dengan pelaksanaan dan prosedur klaim yang telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi dan konsistensi dalam melakukan prosesi klaim. f. Langkah-langkah Prosedur Klaim Tahapan dari prosesi klaim pada setiap perusahaan asuransi dapat bervariasi, tetapi perbedaannya relatif kecil. Secara umum langkahlangkah prosedur klaim adalah sebagai berikut : 1. Penerimaan dan perampungan laim. Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas-berkas yang

diajukan. Hal yang perlu ditanyakan adalah Apakah berkas-berkas klaim tersebut sesuai dengan syarat-syarat yang diberlakukan dan disepakati oleh kedua belah pihak? 2. Telaah dan verifikasi klaim Klaim yang telah diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan untuk dibayar perlu ditelaah secra cermat lebih dahulu. Untuk itu ada langkah-langkah baku yang biasanya dilakukan oleh

perusahaan asuransi. Tahapan yang harus dilakukan biasanya dikerjakan secara berurutan agar tidak terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan yang harus dilakukan. Disamping itu, tahapan tersebut harus dilakukan secara konsisten dan cermat. Beberapa tahapan yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut : Keabsahan pihak yang mengajukan klaim. Kelengkapan formulir klaim, termasuk didalamnya ada tantda tangan dokter yang memeriksa dan peserta. Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak atau polis, khususnya mengenai : Batasan pelayanan

22

Batasan biaya Pengecualian tindakan

Batas waktu pengajuan klaim. Kewajaran klaim, yaitu kewajaran antara diagnosa, jenis obat yang diberikan dan tindakan yang dilakukan.

g. Penyelesaian Klaim Pada prakteknya, dalam menyelesaikan klaim, perusahaan asuransi selalu berpatokan pada dkumen legal yang menjadi kesepakatan bersama antara asuradur dengan tertanggung atau PPK. Dokumen yang paling penting sebagai basis prosesi klaim adalah : 1. Manfaat (benefit) polis 2. Kontrak / perjanjian kerja sama dnegan PPK Sebagai contoh : (pada suatu perusahaan asuransi di Indonedia) untuk klaim yang diajukan peserta, pada kasus emergency, peserta diperbolehkan mendapat pelayanan dari PPK diluar jaringan, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Masa pelaporan 1 x 24 jam (kecuali hari libur). 2. Bila dirawat inap diluar jaringan, maka pasien tidak ditanggung. Dan jika pasien tidka mau pindah kerumah sakit jaringan, maka yang ditanggung oleh perusahaan asuransi hanya biaya untuk pelayanan gawat daruratnya saja. Penyertaan klaim dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : Penyelesaian klaim PPK dan peserta. 1. Tahapan penyelesaian klaim PPK a. Telaah isi klaim/kontrak dengan polis. b. Periksa isi kontrak Cakupan hak dan kewajiban. Eksklusi (hal-hal yang tidka dijamin). Limitasi. Hal-hal yan gboleh atau tidak (terms and condition). Keabsahan mengenai kepesertaan dan waktu peserta.

23

Cara pembayaran.

2. Tahapan penyelesaian klaim peserta a. Telaah isi klaim/kontrak dan polis b. Periksa isi kontrak : Cakupan hak dan kewajiban. Eksklusi (hal-hal yang tidka dijamin). Limitasi. Hal-hal yan gboleh atau tidak (terms and condition). Keabsahan mengenai kepesertaan dan waktu peserta. Cara pembayaran dapat dilakukan secara tunai, yang dapat diambil langsung oleh PPK atau peserta atau dapat juga diambil langsung oleh PPK atau peserta atau dapat juga di transfer melalui bank. h. Pembuatan Keputusan Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan terhadap klaim. Bentuk dari keputusan dapat bervariasi, tergantung temuan yang telah di validasi oleh personel dan pimpinan unit klaim. Keputusan unit klaim dapat berupa : 1. Klaim ditolak seluruhnya Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidak wajaran dalam pengajuan klaim. Kebanyakan penolakan klaim terjadi karena pelayanan kesehatan yan gditerima tidak tercakup dalam polis. 2. Klaim diterima sebagian Apabila ada sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam polis atau terkait dengan berbaghai pengaturan seperti : pengecualian, coordination of benefit, limitasi, dan pengaturan lainnya. 3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya

24

Biasanya pada klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan penyelesaian dari kedua belah pihak. 4. Klaim diterima secara keseluruhan Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah dipenuhi. i. Teknologi Prosesi Klaim Kemajuan teknologi informasi juga membawa dampak bagi kemudahan dalam prosesi klaim. Sebagian besar perusahaan asuransi telah melakukan prosesi klaim secara komputerisasi. Berikut bentuk

perkembangan kemajuan dalam prosesi klaim : 1. Imaging system Teknologi imaging adalah suatu teknologi prosesi dokumen dengan menggunakan peralatan khusus, dimana data klaim dapat direkam kemudian mesin canggih ini membandingkan klaim dengan benefit, kontrak, dan kemungkinan adanya kecurangan klaim. Teknologi imaging memungkinkan untuk melakukan prosesi klaim tnapa menggunakan kertas. 2. Scanning system Teknologi scanning adalah proses merekam data dari dokumen yang berupa formulir kertas kemudian merubahnya menjadi data elektronik. Tujuan utama scanning adalah untuk memudahkan pengentrian data serta membuat otomatisasi data klaim. Sistem scanning menggunakan piranti lunak khusus, dengan melakukan scanning terhadap formulir klaim. Sistem ini akan mengeluarkan variabel informasi dan karakter yang meurpakan data yang akan digunakan dalam sistem administrasi klaim. Teknologi scanning juga menyediakan fungsi pre audit dengan mengedit data dari berkas klaim dan mengatur pengecualian atau pembatasan benefit. 3. Fraud Detector Alat ini digunakan untuk mendeteksi penipuan dan

mengidentifikasi kemungkinan adanya resiko terjadinya penipuan

25

klaim. Alat ini juga dapat dengan efektif mengidentifikasi instansi atau penagih klaim yang potensial melakukan penipuan.

H. Coordination of Benefit (COB) Coordination of benefit atau pengkoordinasian santuan adalah salah suatu proses koordinasi pelayanan kesehatan diantara dua tau lebih asuradur yang menjamin orang yang sama. Tujuan dari COB adalah untuk mencegah terjadinya pembayaran yang berlebihan dari biaya yang harusnya dibayarkan kepada PPk atau tertanggung. Artinya asuradur hanya mengganti biaya yang benar-benar dikeluarkan tertanggung atau PPK, tetapi tertanggung tidak boleh mendapatkan keuntungan denganmenagih baiaya yang sama kepada beberapa asuradur yang ikut program COB. Pengkoordinasian santunan digunakan terutama dalam kontrak asuransi kesehatan kelompok, namun kadang-kadang juga digunakan juga dalam kontrak asuransi kesehatan perorangan. COB dikembangkan karena terjadinya peningkatan cakupan ganda atau over insurance. Over insurance terjadi apabila seseroang dicakup oleh dua tau lebih polis asuransi kesehatan dan dapat mengumpulkan total benefit yang melebihi resiko finansial yang ditanggung oleh PPK mupun peserta. Sumbersumber yang meungkinkan terjadinya over insurance adalah : 1. Baik suami maupun istri adalah pekerja yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan cakupan asuransi kesehatan dan pada setiap cakupan, baik istri maupun suaminya, tercakup dalam cakupan asuransi ditempat kerjanya masing-masing. 2. Seseorang yang bekerja di dua perusahan, dimana kedua perusahaan tersebut memberikan cakupan asuransi kesehatan. 3. Seseorang profesional yang tercakup dalam polis asuransi kesehatan ditempat kerja dan mempunyai polis dalam keanggotaan asosiasi profesi, miesalnya seorang dokter, selain dijamin asuransi kesehatan pada perusahaan juga dijamin dalam polis asuransi kesehatan yang dimiliki oleh IDI (Ikatan Dokter Indonesia).

26

Pengaturan koordinasi benefit cukup beraneka ragam. Biasanya, polis asuransi utama membayar benefit sampai batas tertentu dan polis yang kedua membayar perbedaan antara benefit sampai batas tertentu dan polis yang kedua membayar perbedaan antara benefit penanggung utama dengan pengeluaran modal yang diijinkan. Tindakan pertama yang dilakukan adalah penentuan polis utama. Jika hanya satu polis yang memiliki perlengkapan COB, maka polis yang tidak menjadi anggota COB harus membayar benefit pertama, sedangkan polis yang menjadi anggota COB akan membayar sisa biaya benefit yang dibayar oleh polis asuransi pertama. Namun apabila keduanya dilengkapi oleh COB, maka pengaturannya disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh masing-masing perusahaan asuransi. Berdasarkan analisa dan perhitungan yang telah dilakukan, penggunaan koordinasi benefit dapat menghemat tiga sampai delapan persen pengeluaran asuransi untuk membayar klaim (Fundamental Health Insurance part B, 1997).

Bagaimana implementasi COB di Indonesia? Konsep COB sampai saat ini belum dikembangkan di Indonesia. Hal ini mungkin belum dirasakan kepentingannya sebagai instrumen manajemen untuk efisiensi biaya oleh industri asuransi kesehatan. Penulis berpendapat COB sudah waktunya untuk diimplementasikan dengam melibatkan 3 perusahaan asuransi pemerintah yaitu PT Askes, PT Jamsostek, dan PT Jasa Raharja. PT Askes dapat berperan sebagai inisiator utnuk bekerja sama dnegna kedua perusahaan asuransi lainnya. COB dapat dilaksanakan antar PT Askes dnegan PT Jasa Raharja dan PT Jamsostek utnukmemberikan perlindungan bersama terhadap kasus-kasus kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja. Pada peserta yng memiliki dua polis asuransi seperti PT Askes dan PT Jamsostek atau PT Askes dan PT Jasa Raharja,konsep COB dapat diterapkan. Pada kasus keselakaan lalu lintas, bila ada COB antara PT Jasa Raharja dengan PT Askes, maka sebagai pembayar pertama adalah PT Jasa raharja, bila kemudia biaya tak lagi dapat dijamin oleh PT Jasa Raharja maka dapat

27

dilindungi oleh PT Askes. Pada kasus kecelakaan kerja, COB dapat dilakukan antara PT Jamsostek dan PT Askes. Pada kasus ini sebagi pembayar pertama adalah PT Jamsostek. Selanjutnya bila masih dibutuhkan biaya untuk pelayanan kesehatan bagi peserta dapat diberikan jaminan oleh PT Askes. COB diantara ketiga BUMN ini akan bermanfaat sebagai berikut : Meningkatkan kepuasan peserta. Meningkatkan image positif terhadap perusahaan. Efisiensi biaya dapat dilakukan dengan mengurangi kemungkinan terjadinya duplikasi pembayaran pelayanan. Mencegah terjadinya kecurnagan oleh pihak-pihak yang sebenarnya tidak berhak terhdapa menfaat pelayanan kesehatan yang dijamin oleh ketiga BUMN ini.

I. Claim Fraud dan Abuse Dalam pengajuan klaim, sring ditemui adanya indikasi kecurnagn yang dilakukan baik oleh peserta, PPK ataupun keduanya, baik disengaja (fraud) maupuntidak sengaja (abuse). Beberapa bentuk fraud dan abuse yang biasa ditemu dalam klaim asuransi kesehatan, misalnya : Tidak adanya tanda tangan dari dokter yang memeriksa pada formulir klaim. Pemalsuan formulir asli dan bukti pembayaran atau kwitansi. Adanya bagian-bagian dari berkas klaim yang hilang / tidak disertakan. Kesalahan dalam penulisan istilah medis dan juga kesalahan dalam penggunaan atau penyingkatan istilah medis. Tidak konsisten antara umur pasien dengan diagnosa. Tagihan dari dokter menunjukkan banyaknya kunjungan daan pelayanan, tapi tidak didukung oleh bukti-butki lain, seperti resep atau keterangan-keterangan lain yang berhubungan dengan tagihan yang diajukan.

28

Provider tidak dapat menemukan / tidak memiliki catatan medis pasien. Pasien dan provider beralamat sama. Intensistas perawatan melebihi normal. Rujukan tidak pada hari yang sama. Tindakan multispesialistik. Tagihan dari provider terhadap tindakan medis yang sebenarnya tidak begitu diperkukan, berdasarkan kondisi diagnosa penyakit pasien. Dalam mengantisipasi kemungkinan terjadinya fraud dan abuse dalam klaim, maka diperlukan ketelitian dari tenaga verifikator dan diperlukan kerjasama dengan bagian atau unit lain seperti para agen, bagian pemasaran, bagian kepesertaan dan unit utilization review.

J. Kasus Manajemen Klaim Berikut ini contoh kasus klaim perorangan yang ditemui pada suatu perusahaan asuransi kesehatan swasta yang menjual paket jaminan kesehatan perorangan. Paket jaminan mempunyai manfaat rawat jalan dan rwat inap dengan penggantian biaya (reimbursement) bila terjadi resiko pada pemegang polis. Pada tanggal 5 April 2001 terjadi pengjuan klaim perorangan atas nama Tn. X, usia 36 tahun dengan program yang diikuti RJ20 dan nomor polis 12101456 yang disampaikan kepada PT JamKes dengan rincian biaya dan kejadian sebagai berikut : Biaya dokter umum : Rp. 20.000, Biaya obat-obatan : Rp. 90.000, Tanggal berobat : 1 April 2001 Diagnosa : Epigastric Pain Obat-obatan terdiri dari : Gelucil MPS, Rantin, Pharmaton formula Klaim tersebut telah diproses dan dibayarkan dengan nomor kwitansi 10001423 sebesar Rp. 96.000,- pada tanggal 7 April 2001. Tanggal 10 April 2001 terdapat klaim dari Tn. X kembali dengan perincian sebagai berikut :

29

Biaya dokter spesialis penyakit dalam : Rp. 40.000, Biaya obat-obatan sebesar : Rp. 100.000, Diagnosa : Gastritis dengan tanggal berobat 1 April 2001 Obat-obatan terdiri dari : Zantac, Polysilane, dan spasmium Klaim tersebut diterima oleh klaim register dan di-entry dengan nomor klaim 10001551, kemudian diserahkan kepada klaim analis. Pada saat verifikasi ditemukan kejanggalan sebagai berikut : Tanggal berobat sama dengan tanggal berobat sebelumnya. Diagnosa penyakit pun sama, hanya penggunaan istilah saja yang berbeda. Jenis obat-obatan yang diberikan pun relatif sama (obat untuk tukak lambung). Perbedaannya hanya pada pemberi pelayanan kesehatan dan jumlah klaim. Kemudian dilakukan pengecekan (investigasi) kepada pemberi pelayanan kesehatan (klinik spesialis) yang memberikan pernyataan, dan didaptkan hasil bahwa peserta memang menggunakan jasa pelayanan tersebut dengan jumlah biaya seperti yang tercantum pada kwitansi. Peserta merupakan pasien baru yang belum memiliki data riwayat kesehatan pada klinik tersebut serta tidak ada catatan bahwa pada hari yang sama juga telah berobat pada tempat lain atau telah mendapatkan perawatan untuk keluhan yang sama. Kemudian dilakukan investigasi ulang untuk klaim sebelumnya dengan meminta informasi kepada dokter umum yang merawat dan kemudian didapatkan bahwa Tn.X merupakan pasien lama yan gtelah menjadi pasien sejak tahun 1998 dengan keluhan utama : Epigastric Pain dan telah dilakukan pemeriksaan diagnostic (Gastroscopy) dengan hasil gastritis kronis. Kesimpulan untuk kasus ini : Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak lazim dan wajar serta tidak sesuai dengan kebutihan medis dan polis. Klaim untuk biaya dokter spesialis dan biaya obat (resep dokter spesialis) tidak dapat diganti.

30

Berikut ini, bagan alur proses klaim yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi diatas :

31

BAB III KESIMPULAN

Dari pembahasan yang telah diurai diatas, dapat disimpulkan bahwa manajemen klaim pada asuransi kesehatan merupakan sebuah sistem manajemen yang cukup kompleks namun dibuat sesederhana mungkin agar mempermudah pelaksanaannya dilapangan. Jika tidak berhati-hati dalam penanganan sebuah klaim, bukan tidak mungkin akan timbul kesalahan yang dapat merugikan baik itu pihak provider maupun pihak tertanggung, yang dapat berujung pada sebuah tuntutan hukum di kemudian hari. Karena seperti kita ketahui sebuah perjanjian dapat mengandung unsure kekuatan hukum di dalamnya. Yang perlu diimplementasikan di Indonesia adalah pemberlakukan penyeragaman formulir asuransi, agar format pengajuan klaim menjadi lebih mudah karena mengikuti satu jenis format yang dapat diberlakukan untuk semua perusahaan asuransi seperti yang telah berjalan di Amerika. Dan juga perlu pengintegrasian antar perusahaan asuransi baik milik Negara maupun swasta, sehingga tidak timbul beban ganda atau over utilization saat terjadi pengjuan klaim dari tertanggung.

32

DAFTAR PUSTAKA

Sumber: Proteksi, No.184/Mei 2006/Tahun XXVII http://www.fiskal.depkeu.go.id/webbkf/kajian.pdf http://www.claimant-insurance.net/2008/08/ http://www.asuransi-manajemen.com/ http://detiker.com/financial-news/insurance/fraud-and-abuse-on-healtinsurance.html http://klaimasuransi.blog.gunadarma.ac.id/2010/03/02/jenis-klaimasuransi/

33