TARIF INA – CBG UNTUK JKN 2014

PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013

Bambang Wibowo National Casemix Center Kemenkes

POKOK BAHASAN

• Sistem casemix

• Proses pembentukan tarif INA-CBG

• Besaran tarif JKN

• Hasil simulasi tarif JKN

• Konsep mutu dan biaya

• Kekurangan casemix

• Kesimpulan

CASEMIX

• Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien

dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan

dengan biaya pelayanan

• Ciri setiap satu kelompok

Ciri klinis yang sama/mirip

Pemakaian sumber daya / biaya perawatan

sama/mirip

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi penyakit

Costing

CASEMIX

CLINICAL PATHWAY

Clinical pathways: effects on

professional practice, patient outcomes,

length of stay and hospital costs

Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)

Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)

Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)

Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)

Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94) The Cochrane Library 2010, Issue 7

5

PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX

• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan

kesehatan

• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit

• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa

rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan

yang dihasilkan dan biaya

• National data base Benchmarking

IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA

Okt 2010 INA-DRG INA-CBG 2006

Awal pembangunan casemix

Sept 2008 Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Juli 2008 Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

Jan 2009 Diimplementasikan seluruh PPK

Jamkesmas

Januari 2014 Metode pembayaran RS era JKN

Proses Pengembangan Tarif INA-

CBGs

• Persiapan • Sosialisasi

• Pengumpulan data • Evaluasi

Data Analysis

• Draft tarif • Simulasi

• Sosialisasi • Pelaporan

• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem

pembayaran paket prospektif rumah sakit yang

memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN

• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah

sakit terpilih

• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),

dengan 3 tingkat keparahan

• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM

(7.500 kode)

• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

INA-CBG Indonesia Case Base Groups

PROSES PEMBENTUKAN TARIF

• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan

berbasis pada jenis pelayanan

• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang

mengacu pada biaya RS

• Melibatkan semua pemangku kepentingan

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX

HOSPITAL BASE RATES

PRELIMINARY: CBG

TARIFF

ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

Berbasis pada

data coding dan

costing rumah

sakit

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

Formula tarif:

PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012

TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta

Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG dr

data koding terkumpul 759

(IPD 604, OPD 155)

833

(IPD 635, OPD 198)

851

(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-

DRG/INA-CBG 1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6

Besaran Tarif yg

diimplementasikan 75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skala

Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang

lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan

• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual

cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan

meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan

yang diberlakukan

• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan

medis yang diperlukan dan dapat memberikan

reward terhadap RS yang memberikan pelayanan

dengan outcome yang baik

KONTRIBUTOR DATA COSTING

Kontributor Data Kosting th 2011

RS Pemerintah RS SWASTA

A BP BNP C D Khusus

Jmlh B C D Khusus

Jmlh A B C A B C

Dipakai 137 10 11 13 28 10 14 5 0 91 10 22 11 0 2 1 46 Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36

Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8

Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2

Regional 4 4 1 3 4 0

Tidak terpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36

Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33

Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2

Regional 3 6 2 2 1 5 1 1

Regional 4 1 1 1 0

Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46

Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29

Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6

Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5

Regional 4 16 7 3 10 6 6

Jumlah 325 14 13 47 62 30 16 12 3 197 16 53 55 0 2 2 128

KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG

• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen

biaya RS

• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang

dibangun dari data lokal

• Berbasis pada belanja operasional RS

• Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan

• Rencana tarif JKN: special CMG

ADJUSTMENT

• Bed Occupancy Rate (70 %)

• 6 kelompok tarif

• Tarif regional (5 skala)

• Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak

(15 CBG)

• Special CMG (menggunakan CCR)

• Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3

-

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

A B C D

2014 (ADJ)

2014 (UN-ADJ)

ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK

DI RS KLS C

KLS RS

NO INACBGs DESKRIPSI A - REG.1 B - REG.1

TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %

MEDICAL

1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43

2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN

3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79

3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)

3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91

SURGICAL

4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42

5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10

CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

NO INACBGs DESKRIPSI C - REG.1 D - REG.1

TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %

MEDICAL

1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98

2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN

2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151

3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)

2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138

SURGICAL

4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29

5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

MEDICAL

SURGICAL

SURGICAL+MEDICAL

RATA-RATA KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1

MEDICAL 34% 61% 112% 116%

SURGICAL 27% 27% 44% 52%

SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%

Kelompok kelas rumah sakit

1. RS kelas A

2. RS kelas B

3. RS kelas C

4. RS kelas D

5. RSUPN

6. RS Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah

KELOMPOK KELAS PERAWATAN

DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %

• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah

perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik

habis pakai

• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5

skala/index. Dasar IHK dari BPS

• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes

Special CMG

• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan

• Ditambahkan pada tarif dasar

• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG

• Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS

• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi

BPJS maupun RS

Formula pembayaran top up

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,

pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu

saja

• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=

cost to charge ratio)

Procedures & Prostheses

In-Patient

Unbundled Components: Compilations

Core

CBG +

Special

Procedures

+

Special

Investigations

+

Special

Prosthesis

+ Special

Drugs

Sub-Acute

Group

+

Chronic

Group

/

Special Procedure

No Kode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisien top up

Kode INA-CBG sbg

tarif dasar

A Regional 1

B Regional 1

C Regional 1

D Regional 1

1 YY02 Hip Replacement / knee replacement

8151,8152,8153,8154,8155

0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

2 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis

3550,3551,3552,3553,3555

1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662

3 YY10 Lobektomi / bilobektomi

3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

Special Prosthesis

No Kode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisien top up

Kode INA-CBG sbg

tarif dasar

A Regional 1

B Regional 1

C Regional 1

D Regional 1

1 RR01 Subdural grid electrode

0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015

2 RR05 Hip Implant/ knee implant

8151,8152,8153,8154,8155

1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

• Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42

Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103

Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif

Fase Akut : Paket INA CBG’s

Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS

Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien

Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment

Schedule (DAS) 2.0

SIMULASI KLAIM RS

DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012

(regional 1)

A B C D

PROSENTASI KENAIKAN

37 38 56 53

JML RS 27 103 147 126

-

200,000,000,000

400,000,000,000

600,000,000,000

800,000,000,000

1,000,000,000,000

1,200,000,000,000

1,400,000,000,000

1,600,000,000,000

1,800,000,000,000

2,000,000,000,000

A B C D

2014

2012

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

• Mendorong peningkatan mutu

• Mendorong layanan berorientasi pasien

• Mendorong efisiensi

• Tidak memberikan reward thd provider yang

melakukan overtreatment, undertreatment

maupun melakukan adverse event

• Mendorong untuk pelayanan tim

(Miller 2007)

PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

• Perubahan cara pandang & cara mengelola rs

serta pelayanan pasien

• Perubahan proporsi penerimaan rs

• Perubahan beban risiko keuangan dan mutu

pelayanan

Medical Record

CBG Group Coding

Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS

PADA OUTPUT

KLAIM KE P2JK

PULANG

Cost

Quality

Co

st o

r V

alu

e (

S)

Q

Value

Cost and Quality – The Efficient Production Frontier

Cost

Quality

B

C

A

DR

G R

ate

(S)

Rate Setting – Its Effect on the Market

KEKURANGAN CASEMIX

• Code creep • Under provide services discharge prematurely • Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

KESIMPULAN

• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif

yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.

• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk

berbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayanan RS,

performa RS dll.

• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran

dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan

data yang makin baik dan melakukan adjustment

dengan melibatkan pemangku kepentingan.

• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah

kesetaraan antara pasien - BPJS – RS

• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang

baik

Terima kasih

Era baru

metoda pembayaran rumah sakit