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Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah Jasa saranaJasa

PelayananJumlah Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CHECK - UP 147.000 98.000 245.000

(Di, UL, GDN/S, LFT, RFT, As Urat, Cholesterol, HDL,

LDL, TG)

GENERAL CHECK - UP 210.000 140.000 350.000

(Di, UL, GDN/S, LFT, RFT, As Urat, Cholesterol, HDL,

LDL, TG, HBsAg, Anti HBsAg, DDR, RF)

I. PATOLOGI KLINIK

Glucose / Gula Darah :

1 -, Puasa 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

2 -, 2 jam PP 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

3 -, Sewaktu 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

4 -, Puasa, 2 jam PP, Reduksi I dan II 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

5 -, Blood Urea Nitrogen Creatine (BUN) 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

6 Cholesterol 12.600 8.400 21.000 12.978 8.652 21.630 13.367 8.912 22.279 13.768 9.179 22.947 14.181 9.454 23.636

7 Globulin 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

8 High Density Lipoprotein ( HDL ) 15.000 10.000 25.000 15.450 10.300 25.750 15.914 10.609 26.523 16.391 10.927 27.318 16.883 11.255 28.138

9 Low Density Lipoprotein( LDL ) 15.000 10.000 25.000 15.450 10.300 25.750 15.914 10.609 26.523 16.391 10.927 27.318 16.883 11.255 28.138

10 Liver Fungsi Test (LFT) 36.600 24.400 61.000 37.698 25.132 62.830 38.829 25.886 64.715 39.994 26.663 66.656 41.194 27.462 68.656

11 Bilirubun :

- Bilirubin Total 9.000 6.000 15.000 9.270 6.180 15.450 9.548 6.365 15.914 9.835 6.556 16.391 10.130 6.753 16.883

- Bilirubin Direct 9.000 6.000 15.000 9.270 6.180 15.450 9.548 6.365 15.914 9.835 6.556 16.391 10.130 6.753 16.883

12 Protein :

- Total Protein 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

- Albumin 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

13 SGOT 10.200 6.800 17.000 10.506 7.004 17.510 10.821 7.214 18.035 11.146 7.431 18.576 11.480 7.653 19.134

14 SGPT 10.200 6.800 17.000 10.506 7.004 17.510 10.821 7.214 18.035 11.146 7.431 18.576 11.480 7.653 19.134

15 Alkalis Phosphatase 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

16 Gamma GT 9.000 6.000 15.000 9.270 6.180 15.450 9.548 6.365 15.914 9.835 6.556 16.391 10.130 6.753 16.883

17 Renal Fungsi Test ( RFT ) 15.000 10.000 25.000 15.450 10.300 25.750 15.914 10.609 26.523 16.391 10.927 27.318 16.883 11.255 28.138

18 Ureum 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

19 Cretinine 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

20 Total Lipid 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

21 Triglyceride ( TG ) 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

22 Uric Acid / Asam Urat 8.400 5.600 14.000 8.652 5.768 14.420 8.912 5.941 14.853 9.179 6.119 15.298 9.454 6.303 15.757

B. HEMATOLOGI

23 Analisa Batu Ginjal 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

24 Analisa Meningitis 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

25 Analisa Sperma 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

26 Darah Rutin 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

27 Erithrocyt ( RBC ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

28 Golongan Darah 10.800 7.200 18.000 11.124 7.416 18.540 11.458 7.638 19.096 11.801 7.868 19.669 12.155 8.104 20.259

29 Hemoglobin ( Hb ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

30 Differensial Count (Diff ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

31 Hemoglobin Erithrocyt Rata-Rata ( MCH ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

32 Konsentrasi Hemoglobin Erithrocyt Rata-rata ( MCHC ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

33 Volume Erithrocyt Rata-rata ( MCV ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

34 Laju Endap Darah ( LED ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

35 Leucocyt ( WBC ) 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

Kelas VIP

No Jeni Pemeriksaan

LABORATORIUM RSUD JAYAPURA (9)

Kelas VVIP/PaviliunKelas III Kelas II Kelas I

- 78 -

TARIF RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI PAPUA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

36 Lupus Erythomatosus ( LE Set ) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

37 Masa Pembekuan 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

38 Masa Perdarahan 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

39 Morphologi Sel 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

40 Reticulocyt 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

41 Thrombocyt 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

42 Urine Ruutin 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

43 Bilirubin Urine 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

44 Creatinine Clearance 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

45 Keton Urine 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

46 Protein Urine 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

47 Protein Bence Jones 7.200 4.800 12.000 7.416 4.944 12.360 7.638 5.092 12.731 7.868 5.245 13.113 8.104 5.402 13.506

48 Reduksi Urine 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

49 Sedimen Urine 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

50 Urea Urine 3.000 2.000 5.000 3.090 2.060 5.150 3.183 2.122 5.305 3.278 2.185 5.464 3.377 2.251 5.628

II. MIKROBIOLOGI

A. BAKTERI

1 Preparat BTA 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

2 Preparat BTA sps 28.800 19.200 48.000 29.664 19.776 49.440 30.554 20.369 50.923 31.471 20.980 52.451 32.415 21.610 54.024

3 Preparat Gram 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

4 Preparat MH 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

B. JAMUR

5 Preparat KOH 4.800 3.200 8.000 4.944 3.296 8.240 5.092 3.395 8.487 5.245 3.497 8.742 5.402 3.602 9.004

6 Preparat Native 4.800 3.200 8.000 4.944 3.296 8.240 5.092 3.395 8.487 5.245 3.497 8.742 5.402 3.602 9.004

C. PARASIT

7 Faeces Rutin 12.000 8.000 20.000 12.360 8.240 20.600 12.731 8.487 21.218 13.113 8.742 21.855 13.506 9.004 22.510

8 Filaria 4.800 3.200 8.000 4.944 3.296 8.240 5.092 3.395 8.487 5.245 3.497 8.742 5.402 3.602 9.004

9 Malaria 4.800 3.200 8.000 4.944 3.296 8.240 5.092 3.395 8.487 5.245 3.497 8.742 5.402 3.602 9.004

10 Telur cacing dalam Tanah 4.800 3.200 8.000 4.944 3.296 8.240 5.092 3.395 8.487 5.245 3.497 8.742 5.402 3.602 9.004

D. KULTUR

11 Anaerobe Culture (GO) Steril 32.400 21.600 54.000 33.372 22.248 55.620 34.373 22.915 57.289 35.404 23.603 59.007 36.466 24.311 60.777

12 Anaerobe Culture (GO) 57.000 38.000 95.000 58.710 39.140 97.850 60.471 40.314 100.786 62.285 41.524 103.809 64.154 42.769 106.923

13 Bakteri Culture 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

14 Bakteri Culture Sensitivity Test 96.000 64.000 160.000 98.880 65.920 164.800 101.846 67.898 169.744 104.902 69.935 174.836 108.049 72.033 180.081

15 BTA Culture Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

16 BTA Culture Obat Anti TBC 72.000 48.000 120.000 74.160 49.440 123.600 76.385 50.923 127.308 78.676 52.451 131.127 81.037 54.024 135.061

17 BTA Culture Sensitivity Test 90.000 60.000 150.000 92.700 61.800 154.500 95.481 63.654 159.135 98.345 65.564 163.909 101.296 67.531 168.826

18 Gaal Culture Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

19 Gaal Culture 57.000 38.000 95.000 58.710 39.140 97.850 60.471 40.314 100.786 62.285 41.524 103.809 64.154 42.769 106.923

20 Jamur Culture Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

21 Jamur Culture 57.000 38.000 95.000 58.710 39.140 97.850 60.471 40.314 100.786 62.285 41.524 103.809 64.154 42.769 106.923

22 Jamur Culture Sensitivity Test 75.000 50.000 125.000 77.250 51.500 128.750 79.568 53.045 132.613 81.955 54.636 136.591 84.413 56.275 140.689

23 Nosokomial Culture Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

24 Nosokomial Culture 75.000 50.000 125.000 77.250 51.500 128.750 79.568 53.045 132.613 81.955 54.636 136.591 84.413 56.275 140.689

25 Air Bacteriology MPN Steril 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

26 Air Bacteriology MPN include : 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

- Test Perkiraan

- Test Penegasan (Coliform dan E. Coli)

27 Makanan / Minuman Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

No Jeni Pemeriksaan

Kelas III Kelas II

- 79 -

Kelas VIP Kelas VVIP/PaviliunKelas I



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

28 Makanan / Minuman Total include : 90.000 60.000 150.000 92.700 61.800 154.500 95.481 63.654 159.135 98.345 65.564 163.909 101.296 67.531 168.826

- Pemeriksaan Penghitungan Angka Kuman hingga

Pengenceran 10-6

- Pemeriksaan makanan dan minuman

- Test Perkiraan

- Test Penegasan (Coliform dan E. Coli)

- Pemeriksaan Culture dan Identifikasi Kuman :

a. E. Coli 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

b. Salmonella 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

c. Shigella 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

d. Staphylococcus aureus 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

e. Vibrio 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

f. Jamur dan ragi 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

29 Rectal Swab Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

30 Rectal Swab Totol include : 90.000 60.000 150.000 92.700 61.800 154.500 95.481 63.654 159.135 98.345 65.564 163.909 101.296 67.531 168.826


a. E. Coli patogen 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

b. Salmonella 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

c. Shigella 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765


e. Vibrio cholera 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

f. Kuman lain 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

31 Usap Alat Steril 30.000 20.000 50.000 30.900 20.600 51.500 31.827 21.218 53.045 32.782 21.855 54.636 33.765 22.510 56.275

32 Usap Alat Total include : 90.000 60.000 150.000 92.700 61.800 154.500 95.481 63.654 159.135 98.345 65.564 163.909 101.296 67.531 168.826

- Pemeriksaan Penghitungan Angka Kuman hingga

Pengenceran 10-6

- Pemeriksaan makanan dan minuman

- Test Perkiraan

- Test Penegasan (MPN Coliform dan E. Coli)


a. E. Coli 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

b. Salmonella 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

c. Shigella 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765


e. Vibrio 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

f. Jamur dan ragi 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

III. IMMUNOLOGI

1 Anti HBs Titer 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

2 Anti HBs 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

3 Anti Hbe 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

4 Anti HBc 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

5 Anti Ag Titer 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

6 HBs Ag 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

7 Hbe Ag 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

8 HCV 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

9 Helicobacter Pilory 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

10 Anti Streptolycin "O" (ASTO/ASO) 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

11 Alfa Feto Protein (AFP) 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

12 C Reactive Protein (CRP) 29.000 19.333 48.333 29.870 19.913 49.783 30.766 20.511 51.277 31.689 21.126 52.815 32.640 21.760 54.400

13 C E A 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

14 Ca 19-9 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

15 Ca 125 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

- 80 -

No Jeni Pemeriksaan

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas VIP Kelas VVIP/Paviliun



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

16 Chikungunya Rapid 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

17 Dengue lg G 42.000 28.000 70.000 43.260 28.840 72.100 44.558 29.705 74.263 45.895 30.596 76.491 47.271 31.514 78.786

18 Dengue lg M 42.000 28.000 70.000 43.260 28.840 72.100 44.558 29.705 74.263 45.895 30.596 76.491 47.271 31.514 78.786

19 Human Immunodeficiency Virus (HIV) 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

20 Human Immunodeficiency Virus (HIV) ELISA/ELFA 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

21 Human Chorionic Gonadotropin (HCG) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

22 Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Titer 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

23 Plano Test (PP Test) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

24 Rheumatoid Factor (RF) 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

25 TB. DOT (MTb) 24.000 16.000 40.000 24.720 16.480 41.200 25.462 16.974 42.436 26.225 17.484 43.709 27.012 18.008 45.020

26 T3 75.000 50.000 125.000 77.250 51.500 128.750 79.568 53.045 132.613 81.955 54.636 136.591 84.413 56.275 140.689

27 T4 75.000 50.000 125.000 77.250 51.500 128.750 79.568 53.045 132.613 81.955 54.636 136.591 84.413 56.275 140.689

28 Thyroid Stimulating Hormon (TSH) 75.000 50.000 125.000 77.250 51.500 128.750 79.568 53.045 132.613 81.955 54.636 136.591 84.413 56.275 140.689

29 FT3 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

30 FT4 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

31 Treponema Palladum Heam Agglutination (TPHA) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

32 TPSA 87.000 58.000 145.000 89.610 59.740 149.350 92.298 61.532 153.831 95.067 63.378 158.445 97.919 65.280 163.199

33 TORCH 420.000 280.000 700.000 432.600 288.400 721.000 445.578 297.052 742.630 458.945 305.964 764.909 472.714 315.142 787.856

34 -, Toxoplasma Ig G 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

35 -, Toxoplasma Ig M 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

36 -, Rubella Ig G 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

37 -, Rubella Ig M 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

38 -, Cytomegalo Ig G 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

39 -, Cytomegalo Ig M 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

40 -, Herpes 69.000 46.000 115.000 71.070 47.380 118.450 73.202 48.801 122.004 75.398 50.265 125.664 77.660 51.773 129.434

41 Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

42 Widal Test 18.000 12.000 30.000 18.540 12.360 30.900 19.096 12.731 31.827 19.669 13.113 32.782 20.259 13.506 33.765

IV. KIMIA KESEHATAN / KESEHATAN LINGKUNGAN

FISIKA / LAPANGAN

1 Bau 9.600 6.400 16.000 9.888 6.592 16.480 10.185 6.790 16.974 10.490 6.993 17.484 10.805 7.203 18.008

2 Daya Hantar Lsitrik (DHL) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

3 Kecerahan 9.600 6.400 16.000 9.888 6.592 16.480 10.185 6.790 16.974 10.490 6.993 17.484 10.805 7.203 18.008

4 Kekeruhan 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

5 pH 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

6 Rasa 9.600 6.400 16.000 9.888 6.592 16.480 10.185 6.790 16.974 10.490 6.993 17.484 10.805 7.203 18.008

7 Temperatur 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

8 Total Dissolved Solid (TDS) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

9 Total Suspended Solid (TSS) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

10 Warna 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

KIMIA ANORGANIK BUKAN LOGAM

11 Biochemical Oxygen Demand (BOD5) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

12 Chemical Oxygen Demand (COD) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

13 Dissolved Oxygen (DO) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

14 Acidi - Alkalinitas / CO2 Agresif 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

15 Ammonia, Free (NH3-N) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

16 Ammonia, Total (NH3-N) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

17 Chloride (Cl) 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

18 Chlorine, Free (Cl-) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

19 Chlorine, otal (Cl2) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

20 Cyanide (CN) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

21 Fluorida (F) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

22 Hardness, Calcium (Ca) 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

23 Hardness, Magnesium (Mg) 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769


- 81 -

No Jeni Pemeriksaan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

24 Hardness, Total (CaCO3) 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

25 Nitrate (NO3-N) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

26 Nitrite (NO2-N) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

27 Phosphate (PO4-P) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

28 Salinitas 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

29 Sulfate (SO4) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

30 Sulfide (H2S) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

KIMIA ANORGANIK LOGAM (TERLARUT/TOTAL)

31 Aluminium (Al) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

32 Antimony (Sb) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

33 Arsen (As) 39.600 26.400 66.000 40.788 27.192 67.980 42.012 28.008 70.019 43.272 28.848 72.120 44.570 29.713 74.284

34 Cadmium (Cd) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

35 Calcium (Ca) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

36 Chromium (Cr Val 6) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

37 Cobalt (Co) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

38 Cupper (Cu) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

39 Iron (Fe) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

40 Lead (Pb) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

41 Magnesium (Mg) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

42 Manganese (Mn) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

43 Mercury (Hg) 39.600 26.400 66.000 40.788 27.192 67.980 42.012 28.008 70.019 43.272 28.848 72.120 44.570 29.713 74.284

44 Natrium (Na) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

45 Nickel (Ni) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

46 Potasium (K) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

47 Salenium (Se) 39.600 26.400 66.000 40.788 27.192 67.980 42.012 28.008 70.019 43.272 28.848 72.120 44.570 29.713 74.284

48 Zinc (Zn) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

KIMIA ORGANIK

49 Detergen as MBAS 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

50 Minyak / Lemak 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

51 Organik, Matter (KMnO4) 22.800 15.200 38.000 23.484 15.656 39.140 24.189 16.126 40.314 24.914 16.609 41.524 25.662 17.108 42.769

52 Phenols 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

PESTISIDA

Golongan Carbamat :

53 Aldicard 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

54 Carbaril 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

55 Carbofuran 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

56 Dichlorfosh 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

57 Profoksur, dll 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

Golongan Organochlorine :

58 Chlordan 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

59 DDT 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

60 Endrin 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

61 Lindan, dll 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

Golongan Organophosphat :

62 Carbopention 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

63 Diazinon 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

64 Malation 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

65 Penitrotion 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

- 82 -

No Jenis Pemeriksaan

Kelas III Kelas II Kelas VVIP/PaviliunKelas I Kelas VIP



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

66 Pention 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

67 Pentoat, dll 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

KEBSINGAN

68 Kebisingan 24 jam 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

UDARA AMBIEN

70 Ammonia (NH3) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

71 Carbon Dioksida (CO2) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

72 Carbon Monoksida (CO) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

73 Nitrogen Dioxide (NO2) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

74 Sulfur Dioxide (SO2) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

75 Oxide (O3) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

76 Partikulat 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

77 TSP (Debu) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

78 Lead (Pb) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

79 Hydrogen Sulfida (H2S) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

UDARA EMISI

Bukan Logam :

80 Ammonia (NH3) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

81 Chlorine (Cl2) 26.400 17.600 44.000 27.192 18.128 45.320 28.008 18.672 46.680 28.848 19.232 48.080 29.713 19.809 49.522

82 Hydrogen Sulfide (H2S) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

83 Hydrogrn Chlorida 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

84 Hydrogen Fluorida 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

85 Nitrogen Oxide (NOx) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

86 Partikulat 27.000 18.000 45.000 27.810 18.540 46.350 28.644 19.096 47.741 29.504 19.669 49.173 30.389 20.259 50.648

87 Sulfur Dioxide (SO2) 33.000 22.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

88 Opasitas 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

Logam :

89 Arsen (As) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

90 Cadmium (Cd) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

91 Mercury (Hg) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

92 Zinc (Zn) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

93 Lead (Pb) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

TANAH (KESEUBURAN TANAH)

Bau yang dapat dipertukarkan :

94 Aluminium (Al) 39.000 39.000 40.170 - 40.170 41.375 - 41.375 42.616 - 42.616 43.895 - 43.895

95 Cobalt (Co) 39.000 39.000 40.170 - 40.170 41.375 - 41.375 42.616 - 42.616 43.895 - 43.895

96 Kalium (K) 39.000 39.000 40.170 - 40.170 41.375 - 41.375 42.616 - 42.616 43.895 - 43.895

97 Magnesium (Mg) 39.000 39.000 40.170 - 40.170 41.375 - 41.375 42.616 - 42.616 43.895 - 43.895

98 Natrium (N) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

99 Berat Jenis 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

100 Carbon Organik 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

101 Kadar Air 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

102 K2O dalam HCl 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

- 83 -


Kelas I Kelas VIP Kelas VVIP/PaviliunKelas III Kelas II



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Logam :

103 Aluminium (Al) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

104 Iron Total (Fe) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

105 Copper (Cu) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

106 Lead (Pb) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

107 Magnese (Mn) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

108 Zinc (Zn) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

109 Nitrogen Total 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

110 Permeabilitas Test 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

111 pH 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

112 di-Phosphorus pentoxide (P2O5) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

113 Titanium (IV) oxide (TiO2) 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

114 Texture (Pasir, Debu, Clay) % 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

115 Total basah yang dapat dipertukarkan 39.000 26.000 65.000 40.170 26.780 66.950 41.375 27.583 68.959 42.616 28.411 71.027 43.895 29.263 73.158

NAPSA

116 Amphetamine 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

117 Barbiturate 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

118 Benzodiazepine 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

119 Coccaine 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

120 Marijuana 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

121 Mehamphetamine 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

122 Methadone 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

123 Morphine 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

124 Amphetamine 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

125 Barbiturate 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

126 Benzodiazepine 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

127 Coccaine 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

128 Marijuana 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

129 Mehamphetamine 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

130 Methadone 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

131 Morphine 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

132 Identifikasi Bahan (Reaksi Warna) 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

133 Identifikasi Bahan ( KLT ) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

FORENSIK

134 Golongan Darah (Aglutinasi) 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

135 Golongan Darah (Pengenceran) 33.000 22.000 55.000 33.990 22.660 56.650 35.010 23.340 58.350 36.060 24.040 60.100 37.142 24.761 61.903

136 Identifikasi Darah 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

137 Identifikasi Sperma 16.200 10.800 27.000 16.686 11.124 27.810 17.187 11.458 28.644 17.702 11.801 29.504 18.233 12.155 30.389

Identifikasi Obat Golongan Alkohol

138 Ethanol 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

139 Methanol 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

140 Identifikasi Obat Chloroquin 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

141 Identifikasi Formaldehyde 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

142 Identifikasi Cyanide 19.800 13.200 33.000 20.394 13.596 33.990 21.006 14.004 35.010 21.636 14.424 36.060 22.285 14.857 37.142

-

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tambahan : -

1 Biaya Preparasi per sampel Air Bersih 75.000 50.000 125.000 77.250 51.500 128.750 79.568 53.045 132.613 81.955 54.636 136.591 84.413 56.275 140.689

2 Biaya Preparasi per sampel Air Limbah 200.000 133.333 333.333 206.000 137.333 343.333 212.180 141.453 353.633 218.545 145.697 364.242 225.102 150.068 375.170

3 Biaya sewa alat include alat udara sekali pemakaian 1.500.000 1.000.000 2.500.000 1.545.000 1.030.000 2.575.000 1.591.350 1.060.900 2.652.250 1.639.091 1.092.727 2.731.818 1.688.263 1.125.509 2.813.772

4 Biaya sewa alat tanpa alat udara sekali pemakaian 1.000.000 666.667 1.666.667 1.030.000 686.667 1.716.667 1.060.900 707.267 1.768.167 1.092.727 728.485 1.821.212 1.125.509 750.339 1.875.848

- -

1 MDR 200.000 133.333 333.333 206.000 137.333 343.333 212.180 141.453 353.633 218.545 145.697 364.242 225.102 150.068 375.170

2 DNA 250.000 166.667 416.667 257.500 171.667 429.167 265.225 176.817 442.042 273.182 182.121 455.303 281.377 187.585 468.962

3 RNA 250.000 166.667 416.667 257.500 171.667 429.167 265.225 176.817 442.042 273.182 182.121 455.303 281.377 187.585 468.962

4 Viral Load 300.000 200.000 500.000 309.000 206.000 515.000 318.270 212.180 530.450 327.818 218.545 546.364 337.653 225.102 562.754

- -

- -

Salinan sesuai dengan aslinya

Plt. KEPALA BIRO HUKUM,

CAP/TTD

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas VIP

- 85 -

ABNER KEHEK, SH., M.Hum

NIP. 19750421 200112 1 006


GUBERNUR PAPUA,

LUKAS ENEMBE, SIP, MH

Kelas VVIP/Paviliun

tarif restribusi pelayanan kesehatan …...jasa sarana jasa pelayanan jumlahjasa sarana jasa...

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